Manejo espacio pleural

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Manejo espacio pleural

  1. 1. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 1
  2. 2. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 2
  3. 3. Descripción general
  4. 4. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 6
  5. 5. LÍQUIDO PLEURAL NORMAL Volumen 5 – 15 ml Células (mm3) 1000 - 5000 % mesoteliales 3 – 70 % % linfócitos 2 – 30% % granulocitos 10% Proteínas 1 – 2 g/dl Glucosa 60% plasma DHL 50% plasma Renovación: 1 – 2 litros / dia
  6. 6. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 11
  7. 7. Neumotorax  Es la acumulación de aire en el espacio pleural.  Puede ser espontáneo, traumático, o por un procedimiento invasivo como la inserción de una vía central en subclavia.  La perdida de la presión negativa intrapleural hace que el pulmón se colapse. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 12
  8. 8. DEFINICION  El neumotórax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 13
  9. 9. NEUMOTORAX 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 14
  10. 10. NEUMOTORAX
  11. 11. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 16 NEUMOTORAX GRADOS
  12. 12. Hidroneumótorax
  13. 13. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 18
  14. 14. NEUMOTORAX A TENSION 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 19
  15. 15. FISIOPATOLOGIA  El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de:  el parenquima pulmonar  el árbol traqueobronquial  el esófago  los órganos intraabdominales  del exterior a través de la pared torácica  en ocasiones puede ocasionarse por una combinación de estas fuentes 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 20
  16. 16. FISIOPATOLOGIA  Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax depende de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado de la función cardiopulmonar del paciente.  El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresión del pulmón al hacerce positiva la presión intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 21
  17. 17. NEUMOTORAX A TENSION  Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada de aire, el mediastino se desvía hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmón, comprimiendo además los grandes vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock hemodinámico, además de insuficiencia respiratoria. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 22
  18. 18. Neumotórax a tensión.  Este tipo de neumotórax pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera inmediata, mediante la evacuación del aire de la cavidad pleural.  Clínicamente se caracteriza por disnea severa, ausencia de murmullo vesicular y timpanismo del lado afectado con el paciente hipotenso y la tráquea desviada hacia el lado contralateral. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 23
  19. 19. Neumotórax a Tensión  EMERGENCIA MEDICA  Mecanismo de valvula con atrapamiento aéreo  Desviación traqueal, compresion pulmonar  Compromiso hemodinámico  El dx debe ser clínico, no radiológico
  20. 20. Neumotórax a Tensión  Descompresión con aguja en tórax
  21. 21. CLASIFICACION  Existen varias clasificaciones del neumotórax. Etiológicamente se clasifica en:  Espontáneo, que puede ser primario o secundario  Traumáticos 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 26
  22. 22. Clasificación
  23. 23. El neumotórax espontáneo primario  Aparece usualmente en una persona joven, en quien no se encuentra una patología pulmonar de base y generalmente resulta de la ruptura de una bulla subpleural. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 28
  24. 24. Neumotorax espontaneo/ primario  Suele deberse a la ruptura de las bullas pleurales apicales, espacios quísticos pequeños que encuentran dentro o inmediatamente debajo de la pleura visceral.  Es casi exclusivo de los fumadores. lo que indica una enfermedad subclínica.
  25. 25. El neumotórax espontáneo secundario  Es la complicación de una enfermedad pulmonar de base como asma bronquial, enfisema pulmonar, tuberculosis, absceso pulmonar, tumores y, actualmente con creciente frecuencia, en pacientes VIH positivos e infección por Pnemocystis Earinii. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 30
  26. 26. El neumotórax por trauma  Puede ser producido por amplio espectro de lesiones del pulmón o las vías aéreas: trauma penetrante del tórax, trauma cerrado del tórax, el barotrauma y lesiones iatrogénicas.  La punción venosa central es causa frecuente de nemotórax iatrogénico, así como las toracentesis. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 31
  27. 27. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 32
  28. 28. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 33
  29. 29. El neumotórax también se puede clasificar de acuerdo a las características de su presentación  Abierto  A tensión  Estable  El neumotórax estable es aquel que no cambia en su magnitud y que no causa creciente alteración respiratoria o hemodinámica. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 34
  30. 30. DIAGNOSTICO  Se basa en la historia clínica, el examen físico, la situación clínica de presentación y la radiografía del tórax.  El síntoma más frecuente del neumotórax espontáneo es el dolor torácico. La disnea y la tos son menos comunes. El grado de disnea dependerá tanto de la magnitud del neumotórax como del estado funcional de base del paciente. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 35
  31. 31. Al examen físico  Se encuentra disminución del murmullo vesicular y timpanismo en el hemitórax afectado.  Pueden hallarse otros signos como taquipnea, tiraje intercostal, taquicardia e hipotensión, según el grado de insuficiencia respiratoria que ocasione el neumotórax. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 36
  32. 32. Examen Físico Al examen físico podemos encontrar:  Disminución del murmullo pulmonar.  Aumento del timpanismo e hipersonoridad a la percusión del hemitórax afectado.  Al igual que una leve disminución de la expansión torácica ipsilateral.  A esto se debe agregar que en el neumotórax espontáneo secundario, se agregaran todos los síntomas y signos propios de la enfermedad pulmonar de base.
  33. 33. En los neumotórax de causa traumática  Se verán los signos externos del trauma, desde equímosis hasta la palpación de fracturas costales en casos de trauma cerrado.  Signos de punción de venas centrales y toracentesis hasta heridas por armas cortantes o pérdida de la pared del tórax en casos de trauma penetrante. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 38
  34. 34. La radiografía simple del tórax es confirmatoria.  En casos de neumotórax pequeños, una radiografía tomada en espiración realza el neumotórax.  No hay una manera precisa de cuantificar la magnitud del neumotórax desde el punto de vista radiológico y, por lo tanto, las decisiones terapéuticas deben fundamentarse más en la clínica que en la cuantificación radiológica del volumen del neumotórax. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 39
  35. 35. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 40
  36. 36. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 41
  37. 37. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 42
  38. 38. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 43
  39. 39. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 44
  40. 40. TRATAMIENTO  El tratamiento del neumotórax consiste en la extracción del aire de la cavidad pleural y en lograr la expansión del pulmón y el adosamiento de las pleural parietal y visceral. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 45
  41. 41. Las posibilidades terapéuticas incluyen:  Observación.  Toracentesis por aspiración con aguja.  Toracostomía.  Toracostomía con pleurodesis química posterior. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 46
  42. 42.  La toracentesis (pleurocentesis o toracocentesis) se refiere a la inserción de una aguja, trócar o catéter en la cavidad pleural con el fin de extraer aire o líquido de la misma.  La toracostomía se refiere al ingreso a la cavidad pleural a través de un espacio interscostal (toracostomía cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla (toracostomía abierta).  La toracostomía cerrada o toracostomía de tubo se refiere a la inserción percutánea de un tubo, y generalmente se la conoce como la "inserción o colocación de un tubo de tórax".  TORACOTOMIA
  43. 43. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 48
  44. 44. Toracocentesis Punción diagnóstica o terapeutica de la cavidad pleural  Preferiblemente a ser realizada con catéter.  Las toracocentesis seriadas deben realizarse en periodos de 24 hrs o menos.  Valorar la citología, química y cultivo del material obtenido.  Algunos autores prefieren las toracocentesis seriadas para el manejo del derrame pleural no complicado, otros prefieren el manejo con sonda pleural evitando las múltiples punciones.
  45. 45. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 50
  46. 46. DRENAJE DEL TORAX  El drenaje pleural se hace mediante tubos que se colocan en la cavidad torácica al final de una intervención operatoria, o luego de una toracentesis o una toracostomía cerrada (toracostomía por tubo de tórax) para evacuar un neumotórax o un hemotórax de origen traumático 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 51
  47. 47. VIDEO: chest-tube insertion
  48. 48. FISIOPATOLOGIA En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural de no más 10-15 ml en cada hemitórax, que lubrica y dificulta el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural. Existe un trasiego fisiológico de líquido que se filtra para la Cuando hay un desequilibrio otro la formación y la reabsorción se produce el derrame pleural.
  49. 49. DEFINICION Es una acumulación de líquido entre las capas de tejido que recubren los pulmones y la cavidad torácica.
  50. 50. Tanto la pleural visceral como la parietal tiene la irrigación sanguínea dependiente de la circulación sistémica, pero difieren en el retorno venoso, los capilares de la pleura visceral absorben en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava.
  51. 51. CAUSAS  El cuerpo produce líquido pleural en pequeñas cantidades para lubricar las superficies de la pleura, el tejido delgado que recubre la cavidad torácica y rodea los pulmones.  Un derrame pleural es una acumulación anormal y excesiva de este líquido.
  52. 52. Acumulación anormal de líquido en el espacio pleural Derrame pleural TRASUDADOS EXUDADOS EMPIEMA HEMOTÓRAX DERRAME QUILOSO / QUILIFORME
  53. 53. Exudado. Líquido resultante de mayor permeabilidad capilar Transudado. Líquido que se forma por incremento de ultrafiltración al nivel capilar, por aumento de presión hidrostática o disminución de presión coloido-osmótica intracapilar. TIPO DE DERRAME PLEURAL
  54. 54. VALORACION DEL LIQUIDO PLEURAL TRASUDADO EXUDADO Aspecto Claro Claro, turbio o sanguinolento Proteínas: Valor absoluto < 3.0 g/dl 3.0 g/dl Relación líquido pleural/suero < 0.5 0.5
  55. 55. EFUSION PLEURAL : DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TBC EMPIEMA NEOPLASIA COLAGENOPATIA PH 7.3 < 7.0 <7.2 <7.2 DHL >200 >1000 >200 >200 Glucosa 40-60 <40 <40 <20 PMN N P N N LMN P N N N Alt c/n N N S N
  56. 56. ¿Por qué ocurre? 5% de los pacientes con cirrosis y ascitis Derrames pleurales neoplásicos Mesoteliomas malignos Infecciones víricas Etiologias
  57. 57.  TRASUDADOS  1. AUMENTO DE LA PRESION CAPILAR  Insuficiencia cardíaca congestiva  2. DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA  Síndrome nefrótico  3. PASO DE TRANSUDADO O LIQUIDO PERITONEAL  Cirrosis hepática con ascitis*  4. MECANISMOS NO PRECISADOS  Embolia  Mixedema CAUSAS DE DERRAME PLEURAL  EXUDADOS  1. Aumento de la permeabilidad capilar y/o bloqueo linfático  A.- INFECCIONES  Infecciones bacterianas*  Tuberculosis*  B.- NEOPLASIAS  C.- EMBOLIA PULMONAR*  D.- EXTENSION DE ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO  E.-ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES  F.- DROGAS  G.- EXUDADOS MISCELANEOS  H.- HEMOTORAX  I.- QUILOTORAX
  58. 58. Presion Hidrostatica Capilar Permeabilidad capilar Presion Pleural Mecanismos y causas del derrame pleural
  59. 59. DERRAME PLEURAL Pared toracica Pulmon Espacio pleural Capilar sistémico Capilar pulmonar Presion coloidosmotica (cmH2O) Presion Hidrostatica (cmH2O) 8 8 34 34 2626 30 11 5 5 35 16 109
  60. 60. Liquido Pleural
  61. 61. DERRAME PLEURAL 1. Incremento en la presión hidrostática capilar 2. Disminución de la presión oncótica capilar 3. Disminución de la presión del espacio pleural (clínicamente ocurre sólo ante colapso pulmonar total)
  62. 62. DERRAME PLEURAL 4. Incremento en la permeabilidad vascular 5. Compromiso del drenaje linfático, y 6. Movimiento de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos (orificios) del diafragma Cecil tratado de Medicina Interna,1994. 19 Edicion
  63. 63. “La primera causa de derrame pleural es la falla cardiaca congestiva” Light, RW. N Engl J Med. 2002;346
  64. 64. Se pueden presentar dos tipos diferentes de derrames:  Los derrames pleurales trasudativos son causados por líquido que se filtra hacia el espacio pleural, lo cual es provocado por presión elevada o contenido bajo de proteínas en los vasos sanguíneos. La causa más común es la insuficiencia cardíaca congestiva.  Los derrames pleurales exudativos son el resultado de vasos sanguíneos permeables, causados por inflamación (hinchazón e irritación) de la pleura. Esto a menudo es ocasionado por enfermedad pulmonar. Los ejemplos abarcan: cáncer pulmonar, infecciones pulmonares como neumonía y tuberculosis, reacciones a fármacos y asbestosis.
  65. 65. Empiema pleural - Rescate y tipo de gérmen n = 122 - aislados = 40.6% (CONARPE 2003) 70% 6% 3% 2% 1% 6% 12% S. Pneumo Stafilo aureus Hem.inf. B Strep. C Strept. pyog. Pseudo. Aer. otros
  66. 66. Los síntomas suelen estar en relación directa con la enfermedad de base que provoca el derrame, aunque no es infrecuente que un derrame pleural sea un hallazgo en un paciente que no tiene ningún síntoma. Hay tres síntomas propios del derrame pleural: la tos.  la disnea el dolor torácico.
  67. 67. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 73
  68. 68. HEMOTORÁX  Es la acumulación de sangre y liquido en la cavidad pleural entre la pleura parietal y visceral, puede producirse por la ruptura de vasos sanguíneos por neumonía o tuberculosis. El paciente presenta disnea y dolor, puede producir signos y síntomas de shock si la perdida de sangre es grave. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 74
  69. 69. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 75
  70. 70. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 76
  71. 71. Hemotórax Hemoneumotórax
  72. 72. Toracocentesis  Es el drenaje de sangre o aire por medio de una sonda torácica sirve para descomprimir la cavidad pleural y que el pulmón se expanda de nuevo 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 81
  73. 73. VIDEO: Toracocentesis
  74. 74. Toracostomía cerreda:  Consiste en introducir un tubo dentro de la cavidad pleural a través de un espacio intercostal de la pared torácica y conectarlo a una trampa de agua con o a succión pleural permanente.  Está indicada en el neumotórax grande, el cual arbitrariamente se define como aquel mayor del 30%, del volumen de la cavidad pleural, o el que separa todo el pulmón de la pared lateral del tórax en la radiografía. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 83
  75. 75. Indicaciones toracostomía  Neumotórax con o sin tensión  Hemotórax  Efusión pleural masiva que no sede a tratamiento con toracocentesis seriadas– líquido/seroso/sero purulento  Empiema  Prevención de líquido/aire ~ ej.: después de toracotomía  Profiláctica en pacientes con fracturas costales que seran intervenidos bajo anestesia general con ventilación y presiones pulmonares positivas
  76. 76. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 86
  77. 77. Procedimiento  Comprobar la localización del material pleural mediante la exploración clínica y radiológica para localizar el lugar de punción.
  78. 78. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 90
  79. 79. SISTEMAS DE DRENAJE TORÁXICO. Debe tener la capacidad suficiente para extraer lo que se acumule en el espacio pleural, de modo que éste sea normal y se pueda restaurar y conservar la función cardiopulmonar normal. El sistema que se decida instalar lo indica el medico y dependerá del contenido a extraer. Simple (1 frasco) Drenaje torácico simple con recolector.
  80. 80. Drenaje torácico con aspiración central. Drenaje torácico con aspiración central y recolector
  81. 81. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 97
  82. 82. Material para colocación de toracostomía  Yodopovidona  Campo esteril perforado  Guantes esteriles  Lidocaína 1-2%  Jeringas 10ml,  Agujas= verde 18G y naranja 25G, azul 24G  Bisturí no. 15  Suturas seda o nylon (1-0) aguja cortante  2 forceps (clamps de Kelly’s)  Tijeras y portaagujas  Sonda pleural  Botellas y agua esteril (sello de agua)  Esparadrapo (Z-O) Apósitos y gasas  1 asistente
  83. 83. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 101
  84. 84. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 103
  85. 85. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 104
  86. 86. EQUIPO  GASAS ESTERILES  ANTISEPTICO  GUANTES ESTERILES  LIDOCAINA  JERINGAS  AGUJAS 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 107
  87. 87. EQUIPO  COMPRESAS SIMPLES Y FENESTRADAS  TUBOS DE DRENAJE  FRASCOS CON SELLO BAJO AGUA  PINZAS HEMOSTATOS  TELA ADHESIVA ANCHA 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 108
  88. 88. CUIDADOS ENFERMEROS EN PACIENTES CON TUBOS TORÁCICOS  El paciente debe encontrarse siempre con una vía periférica o central  Se debe administrar analgesia antes de la realización de esta practica, en caso de no realizarse en quirófano 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 109
  89. 89. Técnica drenaje torácico  1º: Infiltrar anestésico local  2º: Incisión con el bisturí  3º: Disección roma  4º: Apertura de pleura  5º: Introducir drenaje torácico  6º: Dirigir drenaje  7º: Conectar a sello  8º: Fijar drenaje
  90. 90.  POSICIÓN DEL PACIENTE EN EL NEUMOTORAX  SEMI FOWLER: PERMITE EL DRENAJE DEL AIRE, YA QUE ESTE SUBE A LA PARTE MAS ALTA DEL TÓRAX.  LOS TUBOS SE COLOCAN EN LA PARTE ANTERIOR EN LA LINEA MEDIOCLAVICULAR EN EL SEGUNDO O TERCER ESPACIO INTERCOSTAL. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 111
  91. 91. El procedimiento quirúrgico de toracostomía cerrada:  Debe ser realizado con todas las medidas de asepsia y antisepsia.  El paciente se coloca semisentado y levantando el brazo detrás de la cabeza.  Se infiltra la piel con lidocaina al 2% sin epinefrina, a nivel del quinto espacio intercostal con la línea axilar anterior y se practica una incisión sobre la piel que cubre el borde superior de la sexta costilla.  Mediante divulsión roma y cortante se separa el tejido celular subcutáneo y los músculos intercostales hasta alcanzar la pleura parietal.  Esta es incidida en forma cortante y se pasa el tubo de tórax suavemente, dirigiéndolo hacia el ápice de la cavidad pleural.  Se conecta el tubo a una trampa de agua o a succión y se verifica su adecuada colocación y funcionamiento.  Luego se fija el tubo a la piel con una sutura gruesa. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 112
  92. 92. INSTALACIÓN DE CATETER PLEURAL PROCEDIMIENTO MÉDICO Se utiliza el 4º espacio intercostal con la línea media axilar como punto de inserción del catéter. El médico limpia el área con la solución de Povidona yodada
  93. 93. Cubre el área con campo estéril e infiltra la solución de anestésico local Realiza una incisión con un bisturí, inserta una pinza curva cerrada dentro de incisión, luego separa las ramas de ésta, perforando los músculos intercostales y la pleura parietal.
  94. 94. Luego se retira la pinza y el médico introduce un dedo para asegurar el paso del tubo a la cavidad pleural. Por último el médico introduce el catéter pleural por el orificio y procede a suturar. (para mantener una buena fijación del tubo a la piel).
  95. 95. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA •Se conecta el catéter pleural pinzado al sistema de drenaje pleural •Conecte el segundo frasco con el sistema de aspiración. •Asegure la hermeticidad de todas las conexiones. •Deje los frascos en un cajón para evitar caídas accidentales.
  96. 96. •Disponga los tubos de manera que no obstaculicen los movimientos del paciente y no hayan desconexiones accidentales. •Despince el tubo de toracotomía. •Verifique el funcionamiento del sistema pidiendo al paciente que respire profundo o tosa, y observe la oscilación del agua dentro de la varilla. • Acomode al paciente, manteniéndolo semi-sentado. •La posición semi-sentado facilita la reexpansión toráxica. Si es necesario, realice curación en el sitio de inserción del tubo. Fije el tubo de silicona, para evitar la desconexión accidental. Mantenga dos pinzas cerca del paciente para ocluir rápidamente el tubo de toracotomía en caso de desconexión accidental
  97. 97. •Registros •Observar y mantener la permeabilidad del sistema. •Mantener al paciente en posición adecuada. •Cambiar el frasco recolector al menos una vez cada 24 horas. •Utilizar siempre técnica aséptica CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA •Observar y registrar oportunamente cantidad y características de lo drenado. •Mantener frascos bajo el nivel del tórax del paciente. •Observar continuamente la zona de inserción del catéter. •Evaluar signos y síntomas de complicaciones Mantener los niveles de liquido en ambos frascos rellenar Si es necesario cada 24 horas Verificar que tenga la varilla sumergida para que se mantenga la Presion de aspiracion indicada.(frasco c) (Presion aspiracion fluctua entre -5 y -20 cm agua)
  98. 98. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 119
  99. 99. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 120
  100. 100. • El posicionamiento del paciente y la técnica de punción es igual a la anterior. • Se apreciaran unos signos clínicos característicos y repercusión hemodinámica y respiratoria. • Se introduce a nivel del 2º espacio intercostal en la línea media clavicular una aguja gruesa o catéter sobre aguja gruesa unida a una llave de tres pasos y a una jeringa que permita aspirar aire
  101. 101. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 122
  102. 102. Toracotomía  Se realiza la apertura de la pared torácica, cuando mas de 1500 cm. de sangre o liquido son aspirados mediante toracocentesis, o cuando se debitan mas de 500 ml durante 1hora. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 123
  103. 103. Toracotomía
  104. 104. El tubo debe ser retirado  Cuando se logra la expansión completa del pulmón, comprobada por radiografía del tórax.  El adosamiento de las dos hojas de la pleura se comprueba clínicamente cuando la columna hidrostática dentro del tubo de tórax no exhibe una movilización mayor de 2 cm. con los movimientos respiratorios. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 125
  105. 105. LECTURAS RECOMENDADAS  De Meester TR, Lafontaine E. Management of spontaneus pneumothorax. En: Sabiston and Spencer (eds). Surgery of the Chest.  WB Saunders Co. Philadelphia, 1990  Liss H. Treatment of spontaneous pneumothorax Chest 98:779, 1990  Patiño JF. Guía para la práctica de toracentesis y de toracotomía cerrada. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 126
  106. 106. CUIDADOS DE ENFERMERIA  OBJETIVOS  SABER VALORAR EL ESTADO DEL PACIENTE CON DRENAJE TORÁCICO  CONTROLAR Y MANTENER LA PERMEABILIDAD DEL DRENAJE TORÁCICO.  PREVENIR POSIBLES COMPLICACIONES  VALORACION DEL PACIENTE  Evaluacion periódica de signos vitales tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria.  Color de la piel y mucosas  Sudoración ó signos de perfusión  Nauseas  Ansiedad ó imsomio  Síntomas como dolor torácico, disnea, fiebre, tiraje , etc.. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 127
  107. 107. SEMIOLOGIA DEL DRENAJE PLEURAS  OSCILACIÓN  BURBUJEO  DEBITO:  CANTIDAD  CALIDAD  APÓSITO Y CURACIÓN.  FIJACIÓN DEL TUBO.  RADIOGRAFÍA DIARIA.  SATUROMETRIA.  SIGNOS VITALES.  CONEXIÓN A ASPIRACIÓN CENTRAL CONTINUA
  108. 108. CUIDADOS ENFERMEROS EN PACIENTES CON TUBOS TORÁCICOS Observar:  Que el tubo este permeable  Vendaje de los tubos toráxicos  Los tubos deben estar por debajo del lugar de la inserción  Que no haya fuga de aire  Para vaciar o cambiar el recipiente bajo agua, se deben tener todos los elementos preparados antes de pinzar el tubo, para que la transferencia sea rápida y se restablezca el drenaje. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 129
  109. 109. CUIDADOS ENFERMEROS EN PACIENTES CON TUBOS TORÁCICOS  Observar las fluctuaciones del sello de agua, con la inspiración debe elevarse y con la espiración debe bajar  La ventilación del sello de agua debe estar sin oclusión  Drenaje: entre 50 a 300ml/hora en el posoperatorio inmediato, 500 ml en las primeras 24 hs. De color rojo oscuro, que se vuelve seroso al transcurrir los días. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 130
  110. 110. CUIDADOS ENFERMEROS EN PACIENTES CON TUBOS TORÁCICOS  Registrar el tipo y cantidad de liquido drenado, FR, FC y color de la piel  La oscilación del liquido dentro del tubo puede ser superior a 5 cm. Los primeros días, luego decrece y cuando se encuentra en 2 cm. Se puede pinzar el tubo para retirarlo  Indicar la cantidad de liquido y la hora de cambio del frasco 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 131
  111. 111. CUIDADOS ENFERMEROS EN PACIENTES CON TUBOS TORÁCICOS  MANTENER EL TUBO DE CONEXIÓN ENTRE EL TORÁX Y LOS TUBOS DE DRENAJE SELLADOS  PARA VALORAR SI EL PACIENTE ESTA PREPARADO PARA RETIRAR EL TUBO, SE LO DEBE VIGILAR, OBSERVANDO SI HAY PRESENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AUMENTO DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA O CARDIACA. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 132
  112. 112.  No pinzar los tubos cuando los pacientes deben deambular o ser trasladados a otro lugar  Pinzar el tubo puede ocasionar un neumotórax a tensión, es una urgencia respiratoria, porque sale aire del pulmón desgarrado, pasa a la cavidad pleural, el aire que entra al tórax queda atrapado y no puede expulsarse lo que genera el colapso del pulmón y desplaza al corazón y los grandes vasos hacia el lado sano del tórax  La respiración como la circulación se ven afectadas, a causa de la presión intratoracica, se compromete el retorno venoso hacia el corazón y se produce reducción del gasto cardiaco con deterioro de la circulación periférica  El paciente presenta disnea, agitación, cianosis e hipotensión  Si el tubo se desconecta, se debe hacer expirar lo máximo posible y toser, esto elimina la mayor cantidad de aire del espacio pleural 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 133
  113. 113. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 134
  114. 114. CUIDADOS DIARIOS  -ASEO DEL PACIENTE se realizara como cualquier paciente encamado entre la enfermera y auxiliar responsable y, con la ayuda del celador, se tendrá cuidado con los tubos para que no se desconecten y nunca se pinzaran.  APÓSITO se cambiara diariamente ( turno de mañana ), se utilizaran guantes estériles se limpiara con suero fisiológico y luego iodo povidon, a la vez se inspeccionara la zona por si hubiera edema, inflamación, exudado, crepitaciones, etc...La herida quirúrgica se tapara con apósito quirúrgico, si no hay complicaciones a los tres días se retirara el apósito. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 135
  115. 115. CUIDADOS DIARIOS  EQUIPO DE DRENAJE comprobar diariamente el nivel del sello de agua.  Cuandos se tenga que cambiar el frasco se cerrara la el tubo pleural para realizarlo.  MEDICIONES todos los días a la misma hora, se marcara en el equipo de drenaje la cantidad de liquido que ha salido .  También se anotara en el libro de enfermeria en la casilla de otros cuidados tanto la cantidad como el aspecto, presencia o ausencia de burbujeo y fluctuaciones 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 136
  116. 116. CUIDADOS DIARIOS  DIETA se recomienda dieta rica en fibra, aumento de ingesta de líquidos y si precisa laxantes para evitar estreñimiento y mantener la función intestinal.  MOVILIDAD se intentara levantar al sillón lo antes posible para evitar complicaciones posteriores.  Cuando se realice un traslado a otro servicio nunca se pinzaran los tubos. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 137
  117. 117. •Valorar •Aumento distres respiratorio y dolor torácico •Disminución de ruidos respiratorios •Cianosis •Enfisema subcutáneo alrededor del sitio de inserción del tubo, en el cuello •Hipotensión y taquicardia •El tipo y cantidad de liquido drenado •Valorar dolor 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 138
  118. 118. EL PINZAMIENTO DE LOS TUBOS DEBE QUEDAR LIMITADO A:  Cuando se cambie el equipo.  Para intentar localizar una fuga aérea.  Para valorar la retirada del tubo torácico (en caso de neumotorax) " NO SE DEBE PINZAR EN NINGUN OTRO CASO" 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 139
  119. 119. CUIDADOS POR TURNO  APOSITO vigilar que no este sucio, en caso contrario, ó necesario se cambiara.  TUBO DE TORAX comprobar que el tubo no este acodado y esté permeable.  En caso de salirse de la zona de inserción se tapara inmediatamente con gasas impregnadas en vaselina.  Si la desconexión es con el sistema de drenaje se conectara lo mas rápidamente posible o se creara un sello de agua con una botella de agua bidestilada y se le hará al paciente toser y exhalar profundamente para sacar lo antes posible el aire que le ha podido entrar 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 140
  120. 120. TUBO DE CONEXIÓN  El tubo de conexión es el que conecta el tubo de tórax con el equipo de drenaje.  Este tubo debe estar siempre libre de liquido de drenado para evitar disminuciones en la aspiración. Vigilar la posible aparición de coágulos en el tubo de drenaje e intentar evacuarlos.  El ordeño no es aconsejable porque crea un exceso transitorio de presión negativa en la cavidad torácica.  En caso de necesitar tener una muestra del liquido drenado se sacara del tubo de conexión lo mas cerca posible del tubo torácico y nunca de la cámara colectora. Comprobar que el tubo no este acodado ni quede en U descendente 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 141
  121. 121. SISTEMA DE DRENAJE  Comprobar que este vertical siempre por debajo del tórax del paciente , observar la presencia o ausencia de fluctuaciones en la cámara de sello de agua la ausencia de liquido en la cámara colectora y la no fluctuación puede significar la obstrucción.  Vigilar la cantidad drenada ya que si es superior a 150 ml hora de sangre se avisara al medico, también se observara las características de liquido drenado ej. sangre, serosanguinolento,seroso etc... 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 142
  122. 122. FISIOTERAPIA  Será importante insistir al paciente para que realice todos los ejercicios para evitar complicaciones posteriores. Para ello deberá realizar:  Inspirómetro volumétrico. Deberia instruirse por el fisioterapeuta antes de la intervención y realizarle una medición basal para tenerla de referencia. Despues de la intervención es conveniente que realice entre 5 ó 10 inspiraciones cada hora. El Inspirómetro volumétrico esta indicado solo en neumectomias.  Inspirometros de flujo El resto de pacientes con drenaje torácico utilizaran los inspirómetros de flujo( bolitas)  Levantara los brazos en dos ángulos diferentes todo lo posible lo realizara varias veces por turno y desde el primer día.  Ejercicios respiratorios de proyección de aire sobre distintos puntos donde se va poniendo la mano.  Este ejercicio se realizara dos veces por turno. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 143
  123. 123. REGISTRO  Al terminar el turno se anotara en libro de enfermeria en el apartado de otros cuidados todo lo referente al drenaje torácico como color y aspecto.  Si burbujea o fluctúa sello de agua etc.. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 144
  124. 124. Empiema Es la acumulación de liquido infectado o pus en el espacio pleural. Hemoneumotorax: ambas entidades  Posición Fowler alta para drenar líquido  Esta posición permite el drenaje optimo del líquido.  Estos tubos se colocan en la línea medioaxilar, en el IV y VI espacio intercostal. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 145
  125. 125. RETIRADA DEL DRENAJE  Los tubos de drenaje torácico se deben retirar cuando el drenado disminuye hasta una cantidad mínima o nula y las fluctuaciones en la cámaras de sello de agua cesan, el paciente respira fácilmente y la RX muestra que se ha reexpandido el pulmón (siempre por indicación medica).  Generalmente tiene una sutura en bolsa de tabaco para ser traccionada a la vez que se retira el tubo. En su defecto se valorara el poner algún punto de seda. En cualquier caso debe colocarse una gasa con vaselina ó Furacin pomada sobre el punto de inserción al retirar el catéter.  Mientras se retira el paciente debe mantenerse en inspiración completa ó ejecutar la maniobra de Valsalva (espiración forzada con la glotis cerrada ) 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 146
  126. 126. CUIDADOS DEL PACIENTE TRAS LA RETIRADA DEL DRENAJE  Durante la primera hora se controlara cada 15 minutos la respiración del paciente por si apareciese un neumotórax cuyos síntomas y signos son respiraciones rápidas ó trabajosas, dolor torácico y descenso de los sonidos respiratorios a la auscultación  Luego los controles puede ir espaciándose.  Si sospechamos de que se ha producido un neumotorax se avisara al medico y se pedirá RX portátil urgente. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 147
  127. 127. BIBLIOGRAFIA  Erickson, Roberta(1990); " DOMINE LOS DETALLES DEL DRENAJE TORÁCICO"."NURSING". Volumen 8. Número 2. Pág 24-33  Erickson, Roberta(1990); " DOMINE LOS DETALLES DEL DRENAJE TORÁCICO II "." NURSING".Volumen 8. Número 3.Pag.30-33.  Mergaert,Sharon(1994);" UN SISTEMA MAS FACIL DE VALORAR LOS DRENAJES TORÁCICOS ". "NURSING". Volumen 12. Número8.Pág 40-41.  Enrique Torné Perez;" DRENAJE TORÁCICO TRAS NEUMECTOMÍA". "ENFERMERIA CLINICA. Volumen 6. Numero 5. Pág 45-47.  Mª Jesús torres, Ana Marcos: "CUIDADOS AL PACIENTE CON DRENAJE TORÁCICO ". "ENFERMERIA CLINICA".Volumen 5. Número 5. Pág 51-53.  Enrique Torné(1999)."TÉCNICAS DE ENFERMERÍA EN UCI, DRENAJE TORÁCICO". http: // www. arrakis. es/-ectorrep/tdrenaje.htm.  "CAMBIO DE APOSITO DEL DRENAJE TORÁCICO" "NURSING"(1997ENERO)  G.Varela,M.F.Jimenez López(1996); "CIRUGIA TORÁCICA". Protocolos clinicos y guía para residentes. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 148
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  134. 134.  http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0370- 41062008000500012&script=sci_arttext  http://www.separ.es/publicaciones/normativa/normativa_049.html  http://www.umm.edu/esp_ency/article/000086trt.htm  Harrison medicina interna 17 edición tomo II pag 1660 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 155
  135. 135. PUNCION MEMBRANA CRICOTIROIDEA PARA VENTILACION JET DE EMERGENCIA - Membrana cricotiroidea - Ubicar laringe y tràquea - 15 lit/min a conector en Y o en T - Insuflación intermitente 1:4 - 45 min - Canula 12-14 gauge - (16-18) en niños
  136. 136. 17/04/2014 www.unpa-aa.blogspot.com 158

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