hemorragia gastrointestinal

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Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape
de sangre hacia el lumen del tubo digestivo, entre el
esófago alto y el ángulo de Treitz. Es una causa
frecuente de consulta y de hospitalización en Servicios de
Urgencia y uno de los principales motivos de ingreso con
elevada mortalidad.

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hemorragia gastrointestinal

  1. 1. Es toda perdida de sangreEs toda perdida de sangre intraluminal que tiene comointraluminal que tiene como origen el tubo digestivo.origen el tubo digestivo.
  2. 2.  El tratamiento tiene como finalidad estabilizar los parámetros hemodinámicos, detener la hemorragia activa y prevenir la recurrente.  La pérdida de sangre se manifiesta de cinco maneras:  HEMATEMESIS  MELENA  HETOQUEZIA  OCULTA  SIMTOMAS DE PERDIDA DE SANGRE
  3. 3.  100 hospitalizaciones por 100,000 adultos por añ o  Mortalidad: › 0.6% en menores de 60 añ os › 14% general
  4. 4. Topográfica: >Hem. Digestiva Alta:Hem. Digestiva Alta: HHemorragia intraluminal delemorragia intraluminal del T.D. cuyo origen se encuentraT.D. cuyo origen se encuentra entre el EES y el ángulo deentre el EES y el ángulo de Treitz.Treitz. >Hem. Digestiva Baja:Hem. Digestiva Baja: Hemorragia intraintestinalHemorragia intraintestinal cuyo origen se encuentra porcuyo origen se encuentra por debajo del ángulo de Treitzdebajo del ángulo de Treitz >De origen oscuroDe origen oscuro Evolutiva:Evolutiva: > Aguda:Aguda: Hemorragia de gran cantidadHemorragia de gran cantidad e importante velocidad dee importante velocidad de sangrado.sangrado. > Crónica:Crónica: Hemorragia sostenida por un tiempo prolongado, de menor cantidad y velocidad, capaz de permitir compensación hemodinámica.
  5. 5. ALTA RELACIONADA NO RELACIONADA A HTP A HTP HEMATEMESIS MELENA HEMATOQUEZIA BAJA HEMATOQUEZIA MELENA RECTORRAGIA Con o sin COMPROMISO HEMODINAMICO
  6. 6.  EVALUACION DELPACIENTE ¿La hemorragia es aguda o crónica? ¿Se encuentra hemodinámicamente estable o inestable?.  CUADRO DE PRESENTACION  HEMATEMESIS Y MELENA.  HEMATOCRITO  PRESION ARTERIAL Y FRECUNCIA CARDIACA.  REPOSICION DE VOLUMEN  CUANDO TRANSFUNDIR
  7. 7.  Hematemesis: vómito de sangre  Melena: evacuación negra, mal oliente  Hematoquecia: salida de sangre color vino por el recto: mezclada con heces o sola.  Sangrado oculto: no hay signo físico de sangrado pero hay anemia sintomática
  8. 8.  Evaluación diagnóstica de pacientes con hemorragia gastrointestinal alta.  Interrogatorio y examen físico: ¿Se produjeron otros episodios hemorrágicos previos? ¿Existe una historia familiar de enfermedades? ¿Padece enfermedades que puedan inducir hemorragia? ¿Existen antecedentes de operaciones por Enf Acido pep? ¿Existen antecedentes de ingesta de alcohol, AINES u otros medicamentos? • Endoscopia y estudios radiológicos con bario • Angiografía.
  9. 9. Hipovolemia. Clínica. Volumen perdido. 1 Nula: Ninguna. 10-15% (500-750ml) 2 Leve: Taquicardia leve. 15-25% (750-1250 ml) Hipotensión ortostática. Piel fría. 3 Moderada: Taquicardia (100-120/m). 25-35% (1250-1750 ml) Hipotensión (inf. 100 mm) Palidez, sudación, oliguria, inquietud 4 Grave. Taquicardia (>120/m), estupor, 35 % o más Hipotensión (< 60 mm), anuria. (mayor 1.750)
  10. 10.  Signos vitales estable, riesgo bajo de hemorragia persistente o nueva hemorragia  Sala de hospitalización, endoscopia electiva  Sin hemorragia por 24 a 48 hrs  Sala de hospitalización  Evidencia de hipovolemia, riesgo alto de hemorragia persistente o nueva hemorragia.  UTI, HB, recuento de plaquetas, TP, TPT, grupo y Rh, reacciones cruzadas, corregir anormalidades Endoscopia  HB seriado, recuento de plaquetas, Tx médico basado en endoscopia Nuevo sangrado  Repetir endoscopia Hemorragia persistente • Probable angiografia • Cirugia HEMORRAGIA GI
  11. 11.  Rasgos de diferencian las hemorragias gastrointestinales altas y bajas: Signo o síntoma de hematemesis, melena hematoquezia Presentación o ambas Material de aspiración sanguinolento límpio Nasogastrica Cociente BUN/creastinina elevado normal Ruidos cardiacos hiperactivos normal
  12. 12.  La hemorragia gastrointestinal de la parte alta del tubo digestivo es un trastorno que se origina por arriba del ángulo de Treitz.  Dividiendose en dos grupos: Variceal. No variceal
  13. 13.  Causas de hemorragía GI masiva:  Originada en la parte alta del tubo digestivo › Enf ulcerosa páptica 50% (duodenal, gástrica, de los estomas) › Gastritis (inducida por AINES, estrés o quimioterapia) › Varices (esofágicas, gástricas, duodenales) › Gastropatía portal › Desgarro de Mallory-Weiss › Esofagitis y úlceras esofágicas (RGE, infecciones, inducida por comprimidos, escleoterapia, inducida por radiaciones) › Neoplasias › Ectasis vasculares y aangiodisplasias › Estómago en sandia › Fístula aortointestinal › Hematobilia › Jugo pancreático sanguinolento › Erosión de Dieulafoy
  14. 14. Valoración inicial:  Presentación clínica: melena predictiva de sangrado masivo: 5%  Manifestaciones clínicas; hipotensión postural  Hematocrito: disminución de 24 a 72 horas
  15. 15.  Medidas iniciales: › Colocar dos vías de acceso › Vía central (?) › Solución salina o Ringer › Oxígeno suplementario  Transfusión › Choque hipovolémico › Hematocrito < 20% › Sintomas severos: angina
  16. 16.  Evaluación diagnóstica  Evaluación clínica  Endoscopía › Diagnóstica y terapéutica › Pronóstico  Angiografía mesentérica  Gamagrama con eritoricitos marcados
  17. 17. Hemorragia de tubo digestivo alto no secundaria a Hipertensión Portal  Esofagitis: 2%  Síndrome de Mallory-Weis: ulceraciones de la unión gastroesofágica 5-15% › Cesa espontáneamente 90% › Electrocoagulación bipolar
  18. 18. Ulceras pépticas  50% causa de sangrado Factores de predisposición  Ácido  H pylori: 71% a 90% úlceras duodenales  Ingesta de AINES: › Mayores de 65 años › Historia de úlcera péptica
  19. 19. Pronóstico: Clasificación de Forrest  I a: hemorragia en chorro 90%  I b: hemorragia por escurrimiento 10%  II: estigmas de sangrado reciente:  II a: vaso visible 50%  II b: coagulo adherente 33%  II c: base necrótica 7%  III: Úlcera limpia 3%
  20. 20. Pronóstico (sangrado no variceal) Clasificación de Forrest (riesgo de resangrado) Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb Forrest IIc Forrest III Laine L New England Journal of Medicine 1994 67 a 95 % 25 a 55 % 15 a 30 % 4 a 7 % 0 a 5 % 67 a 95 %
  21. 21.  Tratamiento médico  Tratamiento endoscópico  Láser  Electrocoagulación bipolar  Terapia de inyección › Epinefrina › Alcohol absoluto › Pôlidocanol
  22. 22. Terapéutica Endoscópica Indicada en las lesiones de alto riesgo de resangrado Forrest Ia Forrest Ib Forrest IIa Forrest IIb Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003
  23. 23. Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003 Terapéutica Endoscópica No indicada en las lesiones de bajo riesgo de resangrado Forrest IIc Forrest III
  24. 24. Cómo logramos hemostasia en endoscopía ? Métodos de inyección Métodos térmicos Métodos mecánicos
  25. 25. I. Métodos de inyección El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso. Solución fisiológica Adrenalina 1 : 10.000 Adrenalina 1 : 20.000 Alcohol Polidocanol Cianoacrilato Trombina Fibrina Taponamiento Vasoconstricción Necrosis - trombosis “ trombosis química ” “ trombosis fisiológica ”
  26. 26. II. Métodos térmicos Se basan en la aplicación de calor para el logro de la hemostasia. De contacto Electrocoagulación monopolar Electrocoagulación bipolar BI-CAP Heater probe Gold probe No contacto Laser Argón plasma
  27. 27. Dieulafoy
  28. 28. Argón
  29. 29. Angiodisplasia
  30. 30. Heater probe
  31. 31. III. Métodos mecánicos Hemoclips Bandas elásticas Endoloops Suturas mecánicas
  32. 32. Hemocl ips
  33. 33. Colocación de Hemoclips
  34. 34. Hemorragia digestiva alta no varicosa Terapéutica Endoscópica  En caso de resangrado se recomienda una segunda endoscopia y tratamiento endoscópico.  La cirugía se reserva para el fracaso del segundo tratamiento endoscópico. Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. New England Journal of Medicine 1999
  35. 35.  Gastritis Erosiva o Hemorrágica › 16% a 23% › Erosiones y hemorragia subepitelial:  Etanol  AINES  Estrés
  36. 36.  Doudenitis: 6%  Neoplasias: 5%  Hemobilia  Fístulas Aorto-entéricas  Telangiectasias - hereditaria
  37. 37. Hipertension Portal Aumento de la presión portal libre > 5 a 10 mmHg Desarrollo de várices esofágicas: gradiente de presión portal 11 a 12 mmHg Várices esofágicas 24% a 81% 8% año
  38. 38. Clasificación de várices esofágicas Grado I Grado II Grado III Sociedad Japonesa para el estudio de la hipertensión portal.
  39. 39.  Grado 1: cordones que desaparecn con la insuflación.  Grado 2: cordones que se aplanan parcialmente con la insuflación.  Grado 3: ocupan menos del 50% de la luz.  Grado 4: ocupan más de 50% de la luz.
  40. 40. Manejo: Prevención de sangrado: › betabloqueo › ligadura Tratamiento de sangrado: › Escleroterapia › ligadura › farmacológico Prevención de resangrado: › Endoscópico › farmacológico
  41. 41. Esclerosis
  42. 42. Ligadura endoscópica de varices esofágicas.
  43. 43. Ligadura
  44. 44. A- Várices gástricas en continuidad con las esofágicas (esofagogástricas) › Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la curvatura menor. › Tipo II (GEV II): se extienden por la curvatura mayor hacia el fundus. B- Várices gástricas aisladas - Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundus - Tipo II (IGV II): en cualquier otra localización Sarin et al. Hepatology 95: 434, 1992
  45. 45. Sangrado variceal Inyección Post-Inyección Esclerosis con Cianoacrilato
  46. 46. Hemostasia 80 - 100 % Complicaciones 5 - 15 % Mortalidad* 25 % Resultados del tratamiento endoscópico en los pacientes con HDA varicosa * En relación con la edad, las enfermedades asociadas y el score de Child.
  47. 47.  Sangrado activo por várices.  Presencia de estigmas de sangrado reciente. (tapón de fibrina ó coágulo adherido)  Presencia de sangre fresca en el estómago en un paciente con várices y sin otra lesión potencialmente sangrante. ¿Cuándo realizamos tratamiento endoscópico en pacientes con várices esofagogástricas ?
  48. 48.  Médicas:Médicas: * Infusión (iv) de fármacos.Infusión (iv) de fármacos. * Sonda Balón de Sengstaken.Sonda Balón de Sengstaken.  TIPSTIPS (Tunel Intrahepático Portosistémico)(Tunel Intrahepático Portosistémico)  Quirúrgicas.Quirúrgicas.
  49. 49.  Vasopresina: 0,4 Uds/min (goteo continuo) + nitroglicerina (Parches de 10 mg)  Terlipresina: Bolus IV de 2 mg a las 0; 4 y 8 hs. con o sin Nitroglicerina.  Somatostatina: 250 ug en bolo y 250 ug/h goteo continuo  Octreotide: 100 ug en bolo y 25 ug/h goteo continuo.
  50. 50.  Mejora control inicial del sangrado  Mejora hemostasia al 5to día  No mejora mortalidad R.Bañares et al. Hepatology 2002;35:609 Mejor tratamiento combinado Mejor tratamiento endoscopico RR combinado RIESGO RELATIVO
  51. 51. Sonda Balón de Sengtaken Blakemore
  52. 52.  Muy efectivo  Alto índice de resangrado  Puente para otros tratamientos
  53. 53.  Conecta una rama portal con una de las venas suprahepáticas Funcionalmente es un shunt portocava latero-lateral con la peculiaridad de ser intrahepático A.D.
  54. 54. INDICACIONES:  Control de sangrado cuando falla tratamiento endoscópico-farmacológico.  Várices ectópicas.  Várices gástricas difíciles de ligar o esclerosar. CARACTERISTICAS:  Controla el sangrado y evita resangrado mejor que endoscopía.  Mayor encefalopatía.  50% se ocluyen en 6 meses
  55. 55. ¿ Cuándo Taponamiento esofágico ? Solamente si no se puede realizar un tratamiento endoscópico. ¿ Cuándo se utiliza el “TIPS” ? Si fracasa el tratamiento endoscópico ó el farmacológico.
  56. 56. Shunt:  Porto Cava (termino lateral, latero lateral, calibrados)  Meso Cava  Espleno Renal (Warren) Devascularización:  Transección esofágica  Sugiura
  57. 57. Causas de hemorragía GI masiva. Originada en la parte bajo del tubo digestivo Diverticulosis Angiodisplasia Hemorroides Fisuras anales Neoplasias Enfermedad intestinal inflamatoria Colitis isquémica Colitis infecciosa Colitis inducida por radiaciones Divertículo de Meckel Invaginación Fistula aortointestinal Ulceras rectales solitarias Ulceras fecales inducidas por AINES
  58. 58.  Sangrado bajo › Diverticulos: 30% › Angiodisplasias: 7% a 20% › Tumores: 25% › Colitis: 10% radiación, isquemica, ulcerativa  Rectorragia › Hemorroides › Fisura anal
  59. 59. Angiodisplasias
  60. 60. Colitis isquemica
  61. 61. HEMORRAGIA GI
  62. 62. HEMORRAGIA GI
  63. 63. HEMORRAGIA GI
  64. 64. HEMORRAGIA GI ANGIODISPLASIA CECAL
  65. 65. HEMORRAGIA GI
  66. 66. HEMORRAGIA GI
  67. 67. HEMORRAGIA GI POLIPO SANGRANTE
  68. 68. HEMORRAGIA GI CANCER DE COLON
  69. 69. HEMORRAGIA GI COLITIS ULCEROSA CRONICA INESPECIFICA
  70. 70. HEMORRAGIA GI SARCOMA DE KAPOSI
  71. 71. HEMORRAGIA GI DIVERTICULOS SANGRANTES
  72. 72. HEMORRAGIA GI PROCTITIS POSTRADIACION
  73. 73. HEMORRAGIA GI ANGIODIPLASIA COLONICA
  74. 74. HEMORRAGIA GI

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