Enfermedad hepática alcohólicaLa enfermedad hepática alcohólica comprende una serie amplia de manifestaciones que abarca u...
Relación SGOT/SGPTEn la enfermedad hepática alcohólica habitualmente hay una elevación desproporcionadade SGOT en relación...
La cirrosis hepática causada por alcohol se presenta de manera clínicamente similar a la cirrosis decualquier otra causa. ...
Hepatitis alcohólicaEn la hepatitis alcohólica es fundamental determinar la gravedad del episodio para decidir laterapia. ...
4. OtrosOtras terapia dirigidas al bloqueo de citoquinas inflamatorias (TNF alfa), como el Infliximab y elEtanercept están...
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1.6 enfermedad hepática alcohólica

  1. 1. Enfermedad hepática alcohólicaLa enfermedad hepática alcohólica comprende una serie amplia de manifestaciones que abarca unamplio espectro, desde un hígado graso asintomático hasta hepatitis alcohólica y cirrosishepáticadescompensada con ascitis, hemorragia digestiva por várices o encefalopatía.GeneralidadesSi bien la mayoría de las personas toma alcohol en alguna cantidad, sólo algunas desarrollan dañoen el hígado. Los estudios epidemiológicos han definido que se requiere de una cantidad mínimade ingesta de alcohol para el desarrollo de enfermedad hepática alcohólica. El límite másmencionado es de 80 g de alcohol diarios por 10 a 20 años. Esto equivale aproximadamente a 1litro de vino, 300 mL de licor (whisky, pisco, aguardiente, etc) u 8 cervezas.AlcoholismoEl alcoholismo es una enfermedad crónica compleja, en la que interactúan factores genéticos,psicosociales y ambientales. Se caracteriza por la pérdida del control sobre la ingesta de alcohol,abuso del alcohol a pesar de sus consecuencias negativas y frecuentemente negación de la ingesta.El alcoholismo es una enfermedad grave, que puede ser progresiva y llevar a la muerte.En la práctica clínica hay un cuestionario muy breve que puede ayudar al médico a detectaralcoholismo:1. ¿Ha intentado dejar de beber o reducir su ingesta?2. ¿Se ha sentido molesto por críticas a su forma de beber?3. ¿Ha tenido sentimiento de culpa por su forma de beber?4. ¿Ha bebido alguna vez en la mañana para “pasar la caña” (evitar los efectos de la ingestaexcesiva)?Dos o más respuestas positivas sugieren fuertemente el diagnóstico de alcoholismo.Examen físicoEl examen físico frecuentemente es normal en las personas alcohólicas. Los llamados estigmas decirrosis (telangiectasias, parotidomegalia, palma hepática, ginecomastia y distribución ginecoidedel vello pubiano, entre otros) pueden encontrarse en etapas avanzadas de la enfermedad. Algunoshallazgos pueden ser un poco más sugerentes de la etiología alcohólica, como la contracturapalmar de Dupuytren y la parotidomegalia.Datos de laboratorioNo hay ningún examen de laboratorio que sea altamente sensible y específico (“diagnóstico”) dealcoholismo, sin embargo, existen algunas anormalidades que cuando están presentes, puedenayudar a establecer el diagnóstico:
  2. 2. Relación SGOT/SGPTEn la enfermedad hepática alcohólica habitualmente hay una elevación desproporcionadade SGOT en relación a la SGPT, con una relación habitualmente mayor a 2. Los valores absolutosde transaminasas habitualmente son menores de 300 U/L.GGTFrecuentemente hay elevaciones de la gamaglutamil transpeptidasa (GGT) en las personas quebeben alcohol en exceso. Sin embargo, este hallazgo no es específico, ya que otras enfermedadeshepáticas pueden producir elevaciones de la GGT (en particular las enfermedades colestásicas), aligual que el consumo de muchos medicamentos.Volumen corpuscular medio (VCM)La macrocitosis, expresada como aumento del VCM de los eritrocitos es otro marcador de ingestaexcesiva de alcohol, sin embargo su sensibilidad es baja (40%).OtrosLos triglicéridos frecuentemente se elevan en personas que han ingerido alcohol en exceso durantelos días previos. La transferrina deficiente en carbohidratos se ha usado como un marcador deconsumo de alcohol, sin embargo su rendimiento no es muy superior a la medición de nivelesde GGT. Su disponibilidad en laboratorios es limitada.Esteatosis hepáticaLa esteatosis hepática o hígado graso es muy frecuente en las personas que beben alcohol en excesoy puede ocurrir incluso luego de una sola ingesta excesiva. Puede diagnosticarse medianteexámenes de imagen como la ecografía abdominal. La mayor parte de las veces los pacientes sonasintomáticos. Es una condición reversible al dejar de beber.Hepatitis alcohólicaLa hepatitis alcohólica es una complicación importante del consumo excesivo de alcohol, quepuede tener una alta mortalidad cuando cumple criterios de gravedad. Se sospecha habitualmentecon el cuadro clínico en una persona con historia de abuso de alcohol. El cuadro clínicohabitualmente incluye fiebre baja (<38 anorexia, ictericiay hepatomegalia. Puede haber ascitis,incluso en pacientes que no son cirróticos. Los exámenes de laboratorio muestran elevacionesde transaminasas habitualmente bajo 500, con la característica relación SGOT/SGPT > 2.La bilirrubina se eleva en relación a la gravedad de la hepatitis. El tiempo de protrombina sealarga, también en relación a su gravedad. La aparición de encefalopatía hepática es siempre unsíntoma de gravedad en pacientes con hepatitis alcohólica. El diagnóstico histológico medianteuna biopsia hepática puede ser necesario en algunos casos.Cirrosis
  3. 3. La cirrosis hepática causada por alcohol se presenta de manera clínicamente similar a la cirrosis decualquier otra causa. Frecuentemente se observan las anormalidades de laboratorio como unarelación SGOT/SGPT elevadas o VCM elevado.Biopsia hepáticaLa histología hepática es uno de los pilares fundamentales del diagnóstico y de la evaluación detoda enfermedad hepática. En la enfermedad hepática alcohólica hay elementos de la histologíahepática que permiten sospechar el diagnóstico cuando hay dudas o el paciente minimiza suingesta. La biopsia permite, además, etapificar la enfermedad, permitiendo distinguir la esteatosissimple de la cirrosis hepática, o hacer el diagnóstico directamente de hepatitis alcohólica.La enfermedad hepática alcohólica puede clasificarse histológicamente en tres formas:1. EsteatosisSe observa acumulación de grasa macro o microvesicular en el citoplasma de los hepatocitos. Puedenobservarse además, megamitocondrias, que reflejan el daño mitocondrial que produce el etanol.2. Hepatitis alcohólicaLa hepatitis alcohólica produce un cuadro histológico indistinguible de la esteatohepatitis no alcohólica.Además de la esteatosis, se observa balonamiento y necrosis de hepatocitos, infiltración por neutrófilosen el lobulillo, cuerpos de Mallory e inflamación perivenular central, con grados variables de fibrosis enesta zona del lobulillo.3. CirrosisLa cirrosis, con formación de nódulos de regeneración delimitados por bandas de tejido colágeno, esprogresión de la fibrosis que se inicia en la zona perivenular central. Una vez constituida, su aparienciahistológica es similar a la de la cirrosis, sin embargo, la presencia de esteatosis o cuerpos de Mallorypueden sugerir fuertemente la etiología.TratamientoEl tratamiento de la enfermedad hepática alcohólica es la abstinencia completa y definitiva delalcohol. El beneficio de dejar de beber es evidente incluso en los pacientes que tienen enfermedadhepática avanzada (cirrosis).Hígado graso alcohólicoLos pacientes con esteatosis hepática alcohólica pueden progresar hacia grados másimportantes de fibrosis o cirrosis, por lo que se aplica en su tratamiento la abstinencia permanentedel consumo de alcohol.CirrosisEl tratamiento de la cirrosis hepática por alcohol incluye la prevención y el manejo de cada una delas complicaciones específicas de la cirrosis, en forma similar a la cirrosis de cualquier otra causa.El trasplante hepático es una opción de tratamiento en aquellos individuos que han dejado debeber. El uso de colchicina, si bien es discutido, puede ser una opción, ya que es bastante bientolerado. El propiltiouracilo y la metadoxina no se usan habitualmente en el tratamiento de laenfermedad hepática alcohólica.
  4. 4. Hepatitis alcohólicaEn la hepatitis alcohólica es fundamental determinar la gravedad del episodio para decidir laterapia. La gravedad se determina habitualmente mediante una fórmula conocida como la funcióndiscriminante o score de Maddrey:Función discriminante = [4,6 x (tiempo protrombina - control protrombina)] + bilirrubina(El tiempo de protrombina medido en segundos y la bilirrubina en mg/dL)Una función discriminante > 32 se asocia a alta mortalidad a 30 días (35% sin encefalopatía, y 45%en los pacientes con encefalopatía). Este punto de corte se utiliza habitualmente para decidir el usode terapia con corticoides.Recientemente se ha demostrado que la aplicación del MELD en pacientes con hepatitis alcohólicatiene un valor pronóstico comparable a la función discriminante. Un score de MELD > 11 esequivalente a un score de Maddrey de 32.Las medidas de tratamiento de la hepatitis alcohólica incluyen:1. Soporte generalEl paciente con hepatitis alcohólica frecuentemente ha bebido en exceso los días a semanas previas, porlo que al ingresar al hospital se debe prevenir y diagnosticar precozmente el síndrome de privaciónalcohólico, habitualmente con uso de benzodiazepinas. Se debe aportar vitamina K, complejo vitamínicoB y folato, minerales (Mg y P) e hidratación. Se debe evitar, sin embargo la sobrehidratación, que puedeprecipitar ascitis o incluso aumentar la presión portal y riesgo de sangrado variceal. La terapianutricional, con aporte de una nutrición hipercalórica y normoproteica parece aportar a la recuperación.En caso de no ser suficiente el aporte oral, consideramos el uso de aporte enteral para entregar losrequerimientos nutricionales.2. CorticoidesEl tratamiento con corticoides es el más aceptado para la hepatitis alcohólica grave (score de Maddrey >32, MELD > 11 ó presencia de encefalopatía), a pesar de que aún existe cierta controversia sobre subeneficio. Es el tratamiento de elección en nuestro centro, siempre que no existan contraindicacionescomo infección activa y hemorragia digestiva. El corticoide de elección es la prednisolona en dosis de 40mg/d por 4 semanas, seguido por suspensión gradual. Una disminución de los niveles de bilirrubinasérica a la semana de tratamiento es un indicador de respuesta al tratamiento.3. PentoxifilinaEl uso de pentoxifilina, que actuaría mediante el bloqueo de TNF alfa, parece una opción atractiva, yaque no tiene los riesgos de los corticoides (por ejemplo infecciones). Hasta el momento hay sólo unestudio que ha demostrado el beneficio de la pentoxifilina en dosis de 400 mg vo tres veces al día,reduciendo la mortalidad de 46 a 25% a 4 semanas, fundamentalmente a expensas de evitar el síndromehepatorenal. Se requieren más estudios confirmatorios antes de que pueda considerarse una terapia deprimera línea. Sin embargo, es la terapia que utilizamos cuando hay contraindicaciones para el uso decorticoides.
  5. 5. 4. OtrosOtras terapia dirigidas al bloqueo de citoquinas inflamatorias (TNF alfa), como el Infliximab y elEtanercept están en etapa de evaluación. La posibilidad de aumentar el riesgo de infecciones graves enlos estudios preliminares ha frenado el entusiasmo por estas terapias biológicas.

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