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    1.1  insuficiencia respiratoria class 2011 1.1 insuficiencia respiratoria class 2011 Presentation Transcript

    •  
    • OBJETIVOS
        • Definición
        • Tipos
        • Causas más frecuentes
        • Fisiopatología
        • Manifestaciones clínicas
        • LAP/SDRA
        • Estrategias terapéuticas
    • IRA. Definición
      • Se presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir las demandas metabólicas del organismo:
        • Eliminación de CO 2
        • Oxigenación
      Es una de las principales causas de ingreso en Emergencia e UCI
    • Definición
      • Síndrome en el cual el aparato respiratorio falla en una o ambas de sus funciones del intercambio gaseoso: oxigenación de la sangre y eliminación del dióxido de carbono.
      • Para su diagnostico es imprescindible contar con la determinación de gases en sangre arterial.
      www.reeme.arizona.edu
    • IRA. Definición
      • Hipoxemia con o sin hipercarbia en ausencia de cortocircuitos intracardiacos
      • PaO 2 < 50 mmHg
      • PaCO 2 > 50 mmHg
      • (respirando aire ambiente y en reposo)
      • (PaO 2 < 65 Torr con oxigenoterapia )
    • Fisiopatología
      • A.-Insuficiencia respiratoria hipoxémica: Incapacidad del pulmón para oxigenar la sangre. Puede producirse por alguno de los siguientes mecanismos:
      • 1) Shunt: Fracción de la sangre venosa que pasa a la circulación arterial sistémica sin haber pasado por unidades alveolares funcionantes.
      • Pueden ser congénitos (malformaciones cardiacas o de los grandes vasos) o adquiridos:
        • Edema pulmonar cardiogénico: IAM, insuficiencia VI, Insuficiencia mitral, Estenosis mitral, Disfunción diastolica.
        • Edema pulmonar no cardiogénico: Sepsis, Aspiración, (Distress), Politraumatismo, Pancreatitis, Reacción a drogas, Ahogamiento, Neumonía, Inhalación de gases
      • La hipoxemia resultante no se corrige aumentando la fracción inspirada de oxigeno si la fracción del gasto cardiaco que sufre el cortocircuito supera el 30%.
      www.reeme.arizona.edu
    • 2) Alteración de la relación ventilación/perfusión (V/Q):
      • Las enfermedades con obstrucción respiratoria (EPOC, asma), compromiso intersticial (fibrosis, sarcoidosis, neumonía) u obstrucción vascular (TEP, hipertensión pulmonar) suelen determinar anomalías regionales en la relación V/Q, que, a diferencia de lo que ocurre en el shunt, responden a un aumento de la FIO2 aumentando la PaO2 (presión arterial de oxigeno).
      www.reeme.arizona.edu
    • IRA. Tipos
      • Hipoxémica
      • Hipercárbica
      • Aguda
      • Crónica
      • Con enfermedad pulmonar previa
      • Sin enfermedad pulmonar previa
    • IRA. Tipos
      • Hipoxémica:
        • LAP ( Lesión Pulmonar Aguda) /SDRA
        • EAP
      • Hipercárbica:
        • Obstrucción al flujo en vía aérea
        • IRA central
        • IRA neuromuscular
      • Mixta
    • Clasificación
      • 1.Según la fisiopatología:
      • Insuficiencia respiratoria hipoxémica: Se define por una PO2 menor a 60 mmHg con una PCO2 normal o baja.
      • Insuficiencia respiratoria hipercápnica: Presenta PCO2 mayor a 50 mmHg, generalmente se asocia a PO2 disminuidarespirando aire.
    • 2.Según el tiempo de evolución:
      • La insuficiencia respiratoria hipercapnica aguda se desarrolla en minutos u horas, por lo que el pH es menor a 7.30, mientras que las formas crónicas se desarrollan en días, permitiendo que se produzca la compensación renal generando retención de bicarbonato.
      • La distinción entre las formas aguda y crónica de la insuficiencia respiratoria hipoxémica no puede realizarse en base a los gases en sangre, pero pueden evidenciarse otros signos que sugieren hipoxemia crónica como la policitemia o el cor pulmonar.
    • Causas de hipoxemia
      • Disminución de la Fio2
      • Disminución de la Pvo2
      • Alteraciones de la difusión
      • Alteraciones de la razón V/Q
      • Cortocircuito intrapulmonar D-I
      • Neoplasia
      • Infecciones
      • Trauma
      • Otros:
        • Bronco espasmo
        • IC
        • LAP/SDRA
        • Embolismo
        • Atelectasias
        • Enfermedad intersticial
    • ICC
      • Enf de Chagas
    • EPOC + ICC
    • EPOC + INFECCION RESP.
    • ICC con Derrame Pericardico
    • Neumonía
      • Derrame pleural secundario a neumonía
    • SDRA
    • Causas de hipoxemia-hipercarbia (acidosis respiratoria)
      • Hipoventilación alveolar
        •  Impulso ventilatorio central
        • Trastorno neuromuscular
        • Alteración muscular y de pared torácica
        • Alteración de las vías aéreas
      • Aumento del VD/VT x alteración V/Q
      • Aumento de la producción de CO 2
      • Neuromuscular :
        • Trauma, medicación, metabólica, neo, infección, miastenia ...
      • Central :
        • Medicación, metabólica, neos, infección, SAS
      • Vía aérea :
        • Infecciones, aumento tisular, trauma, parálisis de cuerdas ..
      • Pared torácica:
        • Trauma, derrame pleural, escoliosis, esclerodermia ...
    • Obstrucción de la via aérea
      • Aspiracion de cuerpo extraño
      • Histoplasmosis Cervical
      Edema de la mucosa
    • Derrame Pleural
      • Neoplasia pulmonar
    • Derrame Pleural Neoplasia de Esôfago Atelectasia
    • Atelectasia
    • Fisiopatología: Hipoxemia
      • Inadecuada de la ventilación/perfusión
      • Q > V => efecto shunt (Qs/Qt) .
      • Causas menos comunes:
        •  Difusión membrana alveolo-capilar
        • Hipoventilación alveolar
        • Altitud
      D (A-a) O 2 < 20 Torr PAO 2 = Fio2 (P B – 47) – (1,25 PaCO 2 )
    •  
    • Fisiopatología. Hipercarbia
      • Secundaria a afección de uno de los factores
      • VA = (V T – V D ) f
      • Si la PaCO 2 no estimula el centro respiratorio:
        • medicación, EPOC,
        • alteración neurológica
        • alteración músculos respiratorios
    • Manifestaciones de la IRA clínica y gasometría
      • Agitación a somnolencia .
      • Aumento del trabajo respiratorio .
      • Respiración paradójica .
      • Cianosis ( anemia ) y disnea .
      • Diaforesis, taquicardia, hipertensión .
      PaO 2 < 50 y PaCO 2 > 50. En EPOC: PaCO 2 > 5 Torr de basal
    • ¿ pH arterial ?
      • En un EPOC descompensado, un pH < 7,20 implica la indicación de VM .
      • En IRA, un pH < 7,20 precede a la parada cardiaca .
    • Medidas Terapéuticas
      • Generales
        • Hidratación, control de la hipertermia, depresores SNC ..
      • Específicas
        • Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM ..
      • Etiológicas
        • Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB; diuréticos; inotropicos; anticoagulantes ..
    • Pequeño Neumotorax
    • Gran Neumotorax
    • Opciones Terapéuticas
        • No invasivas:
          • Oxigenoterapia
            • Mascarilla CPAP
            • Mascarilla nasal, facial
            • Reservorio de O 2
            • Gafas nasales
          • Tratamiento postural
        • Invasivas:
          • Ventilación mecánica
    • Oxigenoterapia (Fio2)
      • De bajo flujo (1-5 lt /minuto) 40 %
      • De alto flujo con mascarilla 40-50 %
      • Con reservorio > 60 %
      • Con bolsa de ventilación 70-90 %
      • CPAP (VM no invasiva)
        • Nasal
        • Facial
    • RELACIÓN FIO 2 Y FLUJO DE O 2 EN LOS DIFERENTES SISTEMAS DE OXIGENOTERAPIA FiO 2 Flujo O 2 24% 1 l/ min 28% 2 l/ min 32% 3 l/ min 36% 4 l/ min 40% 5 l/ min 44% 6 l/ min 40% 5-6 l/ min 50% 6-7 l/ min 60% 7-8 l/ min SISTEMAS DE ALTO FLUJO Máscara Venturi Cánula nasal Máscara de O 2 Máscara- Reservorio Con reventilación Sin reventilación SISTEMAS DE BAJO FLUJO 25% 3 l/ min 26% 4 l/ min 28% 5 l/ min 30% 7 l/ min 35% 10 l/ min 40% 12 l/ min 50% 15 l/ min 60-80% 10-15 l/ min > 80% 10-15 l/ min
    • Esquema del principio de funcionamiento de un sistema Venturi: El chorro de O 2 por el pitón, arrastra aire hacia dentro. El mayor (A) o menor (B) diámetro del pitón determinará la FiO 2. i . A B Aire ambiente O 2 Gas espirado
    • www.reeme.arizona.edu O 2 100% A Aperturas al exterior Bolsa reservorio Figura 2. Sistemas de mascarilla-reservorio (A) de Reventilación Parcial; (B) sin Reventilación, la válvula unidireccional impide el paso de aire espirado al reservorio. B Aperturas unidireccionales Válvula unidireccional O 2 100%
    • CPAP
      • Respirador estándar o especial .
      • Puesto en marcha (trigger) x el paciente
      • De presión o de volumen .
      • Nasal mejor que facial ¿?
      • No indicada:
        • Paciente no orientado ni colaborador
        • Arritmias, dificultad de expectorar, hipotenso .
      • Distensión gástrica o aspiración
      www.reeme.arizona.edu
    • Ventilacion Mecánica no Invasiva
    •  
    • Ventilacion No Invasiva
    •  
    • Terapia Farmacológica
      • Muchas de las enfermedades que causan IRA producen similares alteraciones anatómicas y fisiológicas:
      • inflamación bronquial
      • edema mucoso
      • contracción de músculo liso
      • Aumento de la producción y viscosidad del moco
      • Obstrucción del flujo aéreo, aumento de las resistencias de la vía aérea, alt de V/Q, elevación del VD/VT
    • Terapia Farmacológica
      •  2 agonistas:
        • Salbutamol, terbutalina, fenoterol
        • Epinefrina racémica .
      • Anticolinérgicos (bromuro de ipatropio) .
      • Corticosteroides .
      • Xantinas .
      • Antibióticos adecuados .
      • Mucolíticos (otros efectos ...)
    • INDICACIÓN DE VM
        • Apnea .
        • Hipoxemia grave a pesar de oxigenote-rapia adecuada .
        • Hipercapnia .
        • Fatiga muscular .
        • Deterioro de nivel de conciencia .
    • INTUBACION Endotraqueal
      • Proteger la vía aérea .
      • Tratar hipoxemia profunda.
      • Cuidados postoperatorios .
      • Permitir la aspiración de secreciones .
      • Evitar o controlar la hipercapnia .
      • Excesivo esfuerzo para respirar .
      www.reeme.arizona.edu
    • TUBO EN “T”
    • Extubacion Accidental
    • LAP/SDRA (paradigma de IRA; mortalidad 50-60 %)
      • MANIFESTACIÓN PULMONAR
      • de un proceso
      • SISTÉMICO
      • (destrucción tisular, cirugía, trauma, poli transfusión, pancreatitis, quemadura, sepsis ..) o
      • INTRÍNSECO PULMONAR
      • (inhalación, aspiración, neumonía, contusión pulmonar …)
    •  
    • LAP/SDRA. Fisiopatología
      • Colapso alveolar: Permeabilidad, Surfactante
      • Hipoxemia: V/Q -> Qs /Qt
      • Distensibilidad: edema pulmonar, CRF
      • Hipertensión pulmonar: vasoconstric-cion, hipoxia .
      • “ Hipoxemia, Hipercapnia, Hipertensión pulmonar ”
    • LAP/SDRA
      • PaO2 / Fio2
      • < 300 LAP
      • < 200 SDRA
      PaO 2 / Fio2 en individuo sano: 100/0,21 > 450
    • LAP/SDRA. Definición
      • PaO 2 / Fio2: < 300 LAP < 200 SDRA
      • RX: Infiltrados bilaterales
      •  pulmonar:  volumen/  presión: < 30
      • PCP  18 Torr
        • Hipertensión arterial pulmonar
        • Aumento del Qs /Qt (> 30 %)
        • Aumento de Vol.espacio muerto/Vol. circulante > 0,5
    • SOFA Syndrome Organ Failure Assesment 1 2 3 4 PaO 2 /Fio2 < 400 < 300 < 200 VM < 100 VM Plaquetas < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000 Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12 T/A* < 70 Dopa-Dobu  5 Dopa > 5 NA  0,1 Dopa > 15 NA > 0,1 GCS 13-14 10-12 6-9 < 6 Riñón 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 < 500 ml/d > 5 < 200 ml/d
    • www.reeme.arizona.edu
    • Tratamiento del SDRA
        • Mantener Sao2  90
        • VM evitando el volutrauma (P pico vía aérea < 45 cm. de H 2 O)
        • VM permisiva (CO 2 libre)(VT 5-8 ml/Kg.)
        • PEEP de 5 a 15 cm H 2 O (en relación a Fio2)
        • Relación inversa I:E ¿?
        • TGI
    • Soporte Ventilatorio
    • Nebulizador en la Rama Insp.
    • Tratamiento del SDRA
        • Posición prona
        • Fluido terapia
        • ON: hipertensión y Qs /Qt
        • Corticoides en fase fibroproliferativa
        • Nutrición órgano específica: ácidos grasos
        • Otros:
          • Surfactante
          • Antioxidantes naturales
          • N-acetil cisteína
          • Pentoxifilina
          • Ketoconazole
    • Puntos Claves
      • La IRA puede ser secundaria a problemas pulmonares primarios y a alteraciones no pulmonares .
      • Se describe como hipoxia o hipercárbica. La gasometría arterial es la principal herramien-ta diagnóstica .
      • La causa más común de IRA por hipoxia es la inadecuada V/Q .
      • La etiología de la hipercarbia se relaciona con los tres determinantes de la ventilación al-veolar : VT, Vd., y frec. .
    • Puntos Claves
      • Los signos clínicos reflejan el efecto multiór-ganico de la acidosis , hipoxia e hipercárbia así como las manifestaciones de los procesos primarios y secundarios que la levaron a la IRA .
      • La oxigenoterapia es el tratamiento más común .
      • Se recomienda la ventilación no-invasiva .
      • Se recomienda un agresivo manejo farmaco-logico en aras de evitar la intubación y la ventilación mecánica .
    • MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION