1. diabetes clase 2011

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1. diabetes clase 2011

  1. 1. DIABETES
  2. 2. DIABETES - DEFINICION <ul><li>Desorden Metabólico Generalizado </li></ul><ul><li>Caracterizado por Hiperglucemia Crónica </li></ul><ul><li>Deficit Absoluto o Relativo de Insulina </li></ul><ul><li>Defecto Secreción o Acción de Insulina </li></ul><ul><li>Responde a Múltiples Etiologías </li></ul><ul><li>Trastornos en Lípidos, Proteínas y Glucidos </li></ul>
  3. 3. ISLOTE PANCREATICO DE LANGHERANS
  4. 4. HORMONAS DEL ISLOTE DE LANGERHANS INSULINA GLUCAGON SOMATOSTATINA POLIPEPTIDO PANCREATICO
  5. 5. Variaciones Normales de glucemia e insulina
  6. 6. REGULACION DE LA GLUCEMIA: PRINCIPALES HORMONAS INVOLUCRADAS
  7. 7. RECEPTOR DE INSULINA
  8. 8. MECANISMO DE ACCION DE LA INSULINA
  9. 9. GLUCAGON Secretado por células alfa (islotes de Langerhans) Polipeptído de 29 aminoácidos Estimulado x hipoglucemia Efecto hiperglucemico
  10. 10. FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES Deficit de Insulina Aumento de la Relacion Glucagon Insulina Aumento Gluconeogenesis Aumento Glucogenolisis Disminucion Captacion de Glucosa AUMENTO GLUCEMIA Diuresis Osmotica Poliuria Deshidratacion Aumento Lipolisis Disminucion Lipogenesis Disminucion Sintesis Proteica Liberacion AGL Aumento de Cuerpos Cetonicos Perdida de Peso Aumento de Apetito Acidosis
  11. 11. DIABETES EPIDEMIOLOGIA
  12. 12. <ul><li>DBT- tipo 2 tiene proporciones epidémicas </li></ul><ul><li>En el año 2030 habrá 366 millones de diabéticos en el mundo </li></ul><ul><li>M ás del doble del actual en los próximos 30 años </li></ul><ul><li>En países desarrollados, aumentará entre un 30 y 70% </li></ul><ul><li>En países en desarrollo aumentará más del 250% </li></ul><ul><li>Causas principales del incremento: </li></ul><ul><ul><li>A umento en la expectativa de vida </li></ul></ul><ul><ul><li>I ncremento en la prevalencia de obesidad </li></ul></ul><ul><ul><li>E stilo de vida sedentario </li></ul></ul>DIABETES - EPIDEMIOLOGIA
  13. 13. DIABETES - EPIDEMIOLOGIA
  14. 14. D iabetes y Factores de Riesgo en la Argentina <ul><li>Factores de riesgo en Argentina </li></ul><ul><ul><li>Obesidad 30% </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertension 35% </li></ul></ul><ul><ul><li>Hiperlipemia 3 0% </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes 8 % </li></ul></ul><ul><li>58% de los obesos y el 51% de los diabéticos son HTA </li></ul><ul><li>43% de los obesos y el 52% de los diabéticos tenían DLP </li></ul><ul><li>Sexta causa de mortalidad </li></ul><ul><li>Primera causa de ceguera </li></ul><ul><li>48% amputaciones de Miembros Inferiores </li></ul><ul><li>13% de pacientes en hemodialisis </li></ul>
  15. 15. <ul><li>Sobrepeso u Obesidad </li></ul><ul><li>Sedentarismo </li></ul><ul><li>Historia familiar en 1° grado de Diabetes </li></ul><ul><li>Antecedentes de Diabetes Gestacional </li></ul><ul><li>Dislipemia (Hipertrigliceridemia – HDL bajo) </li></ul><ul><li>Hipertension Arterial </li></ul><ul><li>Enfermedad Cardiovascular </li></ul><ul><li>Antecedentes de sindrome de ovario poliquistico </li></ul><ul><li>Factores etnicos raciales (Hispanicos, asiaticos, nativos) </li></ul><ul><li>Enfermedades siquiatricas </li></ul>DIABETES FACTORES DE RIESGO
  16. 16. DIABETES CLASIFICACION
  17. 17. DIABETES CLASIFICACION PRACTICA <ul><li>DIABETES TIPO 1 (INSULINO DEPENDIENTE) </li></ul><ul><li>DIABETES TIPO 2 (INSULINO NO DEPENDIENTE) </li></ul><ul><li>OTROS TIPOS DE DIABETES (Secundarias –Asociadas) </li></ul><ul><li>ENDOCRINOPATIAS </li></ul><ul><li>LESIONES PANCREATICAS </li></ul><ul><li>INDUCIDAS X DROGAS </li></ul><ul><li>INFECIONES </li></ul><ul><li>SINDROMES GENETICOS </li></ul><ul><li>DIABETES GESTACIONAL </li></ul><ul><li>INTOLERANCIA A LA GLUCOSA </li></ul><ul><li>HIPERGLUCEMIA DE AYUNAS </li></ul>
  18. 18. DIABETES - CLASIFICACION Tipo 1 (Destruccion de celulas B – Deficit Absoluto de Insulina) Inmunomediada Idiopatico Tipo 2 (Insulino resistencia - Deficit relativo de Insulina) <ul><li>Otros Tipos Especificos </li></ul><ul><li>Enfermedades del pancreas endocrino </li></ul><ul><li>Endocrinopatias </li></ul><ul><li>Inducidos por drogas </li></ul><ul><li>Infecciones </li></ul><ul><li>Defectos geneticos de la Celula B (MODY) </li></ul><ul><li>Defectos geneticos de la accion de insulina </li></ul><ul><li>Formas inmunomediadas no comunes </li></ul><ul><li>Otros sindromes geneticos </li></ul>Diabetes Gestacional Intolerancia a la glucosa Hiperglucemia de ayunas
  19. 19. NOMENCLATURA DE LA DIABETES INFANTO JUVENIL TIPO I INSULINODEPENDIENTE TIPO 1 DEL ADULTO TIPO II INSULINO NO DEPENDIENTE TIPO 2
  20. 20. <ul><li>Representa el 5 a 10 % de los casos </li></ul><ul><li>Infanto juvenil, Insulinodependiente, Tipo I </li></ul><ul><li>Depende de Insulina para sobrevivir (Insulinopenia) </li></ul><ul><li>Destruccion Autoinmune de Celulas B </li></ul><ul><li>Anticuerpos presentes en 85 a 90% de D-1 de reciente comienzo </li></ul><ul><li>Deficit de Insulina (Peptido C bajo) </li></ul><ul><li>Influenciado x HLA </li></ul><ul><li>Menor predisposicion hereditaria </li></ul><ul><li>Forma de inicio rapida y severa (> en Infantes y Jovenes) </li></ul><ul><li>Peso bajo o normal </li></ul>DIABETES TIPO 1
  21. 21. DIABETES TIPO 1 ETIOPATOGENIA GENETICA HLA FENOMENOS AUTOINMUNES FACTORES AMBIENTALES VIRUS ? DIABETES TIPO 1
  22. 22. ESTADIOS EN DESARROLLO DE DIABETES TIPO 1 Predisposicion Genetica Masa de Celulas Beta Evento Precipitante anormalidades immunologicas Liberacion Normal de insulina Perdida Progresiva de liberacion de insulina Glucosa normal DIABETES peptido C presente No peptido C EDAD - AÑOS
  23. 23. <ul><li>Representa el 90 a 95 % de los casos </li></ul><ul><li>Del adulto, Insulino no dependiente, Tipo II </li></ul><ul><li>No Dependen de Insulina para sobrevivir </li></ul><ul><li>Insulinoresistencia con deficit relativo de Insulina </li></ul><ul><li>Hiperinsulinismo </li></ul><ul><li>Etiologia especifica desconocida </li></ul><ul><li>Descartar otras causas de Diabetes </li></ul><ul><li>Pacientes con obesidad o sobrepeso </li></ul><ul><li>Forma de presentacion solapada y oligosintomatica </li></ul><ul><li>Diagnostico accidental - 50% de Pacientes desconocen diagnostico </li></ul><ul><li>Asociada con HTA, Dislipemia </li></ul><ul><li>Hereditaria – Predisposicion Genetica </li></ul>DIABETES TIPO 2
  24. 24. DIABETES TIPO 2 ETIOPATOGENIA FACTORES HEREDITARIOS INSULINO RESISTENCIA FACTORES AMBIENTALES OBESIDAD SEDENTARISMO EDAD DIABETES TIPO 2
  25. 25. FISIOPATOLOGÍA DE LA DM 2
  26. 26. TIPOS DE DIABETES - DIFERENCIAS Infanto - Juvenil (<30) Comienzo agudo Muy sintomatica S. Descompensacion Perdida de peso Pacientes delgados Sin antecedentes fliar. Cetoacidosis Insulinodependiente Adultos (>30) Diagnostico casual Oligosintomatico Obesos Con antecedente fliar. No Cetoacidosis Insulinoindependiente DIABETES 1 DIABETES 2
  27. 27. DIABETES – CLASIFICACION <ul><li>ENDOCRINOPATIAS </li></ul><ul><li>Acromegalia </li></ul><ul><li>Sindrome de Cushing </li></ul><ul><li>Feocromocitoma </li></ul><ul><li>Hipertiroidismo </li></ul><ul><li>Aldosteronoma </li></ul><ul><li>Glucagonoma </li></ul><ul><li>Somatostatinoma </li></ul>
  28. 28. DIABETES – CLASIFICACION <ul><li>Glucocorticoides </li></ul><ul><li>Vacor (Veneno) </li></ul><ul><li>Hormonas Tiroideas </li></ul><ul><li>Diazoxido </li></ul><ul><li>Agonistas B Adrenergicos </li></ul><ul><li>Tiazidas </li></ul><ul><li>Interferon </li></ul><ul><li>Dilantin </li></ul><ul><li>Acido Nicotinico </li></ul><ul><li>Pentamidina </li></ul>DROGAS O INDUCIDAS POR QUIMICOS Mecanismos: Lesion pancreatica directa Alteran accion Insulinica Generan Anticuerpos antinsulina <ul><li>Producen Diabetes por si mismas </li></ul><ul><li>Desencadenan DBT en Individuos predispuestos </li></ul>
  29. 29. DIABETES – CLASIFICACION <ul><li>Enfermedades del pancreas Endocrino </li></ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul><ul><li>Trauma </li></ul><ul><li>Pancreatectomia </li></ul><ul><li>Neoplasia </li></ul><ul><li>Fibrosis Quistica </li></ul><ul><li>Hemocromatosis </li></ul><ul><li>Pancreatopatia Fibrocalculosa </li></ul>
  30. 30. <ul><li>Cromosoma 12 – HNF alfa (MODY 3) </li></ul><ul><li>Cromosoma 7 – Glucoquinasa (MODY 2) </li></ul><ul><li>Cromosoma 20 – HNF 4 alfa (MODY 1) </li></ul><ul><li>Cromosoma 13 IPF-1 – (MODY 4) </li></ul><ul><li>Cromosoma 17 – HNF – 1 Beta (MODY 5) </li></ul><ul><li>Cromosoma 2 – Neuro D1 (MODY 6) </li></ul><ul><li>Otros </li></ul>MODY : Maturity Onset Diabetes Young Diabetes del adulto de comienzo juvenil DEFECTOS GENETICOS DE LA FUNCION DE LA CELULA B Comienzo antes 25 años Secrecion alterada de Insulina No alteraciones de accion insulinica Herencia Autosomica Dominante
  31. 31. NOMBRES SUGERIDOS Diabetes Tipo 1,5 Diabetes tipo 1 lentamente progresiva Diabetes Tipo 1 latente Diabetes Tipo 1 de comienzo tardio Diabetes juvenil de comienzo adulto DIABETES TIPO LADA LADA: Late Autoinmune Diabetes Adult Diabetes Autoinmune Tardia en Adulto Edad: 30 a 50 años Peso normal o bajo Responde inicialmente a dieta Responde a Hipoglucemiantes Progresion rapida a insulina Perdida de peso Cetoacidosis Peptido C bajo Anticuerpos GADA – ICA (+) HLA (+)
  32. 32. DIABETES GESTACIONAL <ul><li>Cualquier grado de Intolerancia a Glucosa </li></ul><ul><li>Diagnosticado durante el embarazo </li></ul><ul><li>No importa el tratamiento que requiera (Dieta o Insulina) </li></ul><ul><li>Alteracion normal de glucemia en 3° trimestre </li></ul><ul><li>Excluye los casos de DBT previa al embarazo </li></ul><ul><li>No excluye la posibilidad de DBT previa no diagnosticada </li></ul><ul><li>No excluye el hecho que persista despues del parto </li></ul><ul><li>Afecta al 1 al 14% de los embarazos </li></ul><ul><li>135000 casos anuales en USA (Prevalencia 4%) </li></ul><ul><li>Mayor predisposicion a presentar DBT en futuro </li></ul>
  33. 33. <ul><li>Valores intermedios entre normal y diabetes </li></ul><ul><li>Glucemia mas alta de lo normal pero no en rango de diabetes </li></ul><ul><li>Hiperglucemia de Ayunas – Intolerancia a glucosa </li></ul><ul><li>“ Prediabetes” </li></ul><ul><li>Mayor riesgo de ser diabeticos en el futuro </li></ul><ul><li>Asociados con Sindrome Metabolico (Obesidad-Dislipemia- HTA) </li></ul><ul><li>Deben ser tatados con dieta , ejercicio y/o medicacion </li></ul>PREDIABETES
  34. 34. DIABETES DIAGNOSTICO
  35. 35. DIABETES - DIAGNOSTICO <ul><li>SINTOMAS + GLUCEMIA CASUAL >200 mg/dl </li></ul><ul><li>SINTOMAS + GLUCEMIA AYUNAS >126mg/dl </li></ul><ul><li>GLUCEMIA >200 mg/dl (TTOG) </li></ul>
  36. 36. PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA <ul><li>Carga oral de 75 gs. de glucosa en 300 cc. de agua </li></ul><ul><li>Medir glucemia 2 hs. Después </li></ul><ul><li>Ayuno previo de 8 a 14 hs. </li></ul><ul><li>Consumo mínimo de 150 gs. De HC tres días previos </li></ul><ul><li>Reposo </li></ul>TECNICA INTERPRETACION Normal < 140 mg/dl Intolerancia Glucosa 140 a 199 mg/dl Diabetes > 200 mg/dl
  37. 37. <ul><li>Sintomas clasicos de Diabetes (Poliuria, Sed, Perdida de peso) </li></ul><ul><li>Glucemia en cualquier momento del dia > 200 mg% </li></ul><ul><li>Glucemia Ayunas > 126 mg% </li></ul><ul><li>TTOG (Test Tolerancia Oral a la Glucosa) a 2 horas > 200 mg% </li></ul>CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES <ul><li>Hiperglucemia de Ayunas: Glucemia >100 mg/dl <126 mg/dl </li></ul><ul><li>Intolerancia a Glucosa: (TTOG) a 2 horas >140 mg/dl <200 mg/dl </li></ul>
  38. 38. DIABETES DIAGNOSTICO BIOQUIMICO RESULTADO AYUNAS 2 hs TTOG NORMAL <110 mg/dl <140mg/dl HIPERGLUCEMIA AYUNAS 100 a 125 mg/dl INTOLERANCIA GLUCOSA 140 a 200 mg/dl DIABETES >126mg/dl >200mg/dl
  39. 39. DIABETES EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE DIABETICO
  40. 40. ANAMNESIS <ul><li>SINTOMAS </li></ul><ul><li>TIEMPO DE DIAGNOSTICO DE LA DIABETES </li></ul><ul><li>PESO CORPORAL Y VARIACIONES </li></ul><ul><li>ESTADO DE LA VISION (ULTIMO CONTROL) </li></ul><ul><li>ESTADO DE LOS MIEMBROS INFERIORES Y PIES </li></ul><ul><li>DIURESIS Y MICCION </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO ACTUAL Y ANTERIORES </li></ul><ul><li>GRADO Y FRECUENCIA DE CONTROL (MONITOREO) </li></ul><ul><li>CUMPLIMIENTO DE DIETA Y ACTIVIDAD FISICA </li></ul><ul><li>ANTECEDENTES DE COMPLICACIONES DIABETICAS </li></ul><ul><li>CONSUMO DE CIGARRILLOS Y ALCOHOL </li></ul><ul><li>ENFERMEDADES ASOCIADAS Y TRATAMIENTOS </li></ul><ul><li>CONOCIMIENTOS E IGNORANCIAS SOBRE LA ENFERMEDAD </li></ul><ul><li>HORARIOS Y ACTIVIDAD LABORAL </li></ul>
  41. 41. VALORACION INICIAL <ul><li>1. ANTECEDENTES FAMILIARES </li></ul><ul><li>DIABETES – DISLIPEMIA – OBESIDAD - HTA </li></ul><ul><li>2. ANTECEDENTES PERSONALES </li></ul><ul><li>Enfermedad cardiovascular </li></ul><ul><li>Factores de riesgo cardiovascular </li></ul><ul><li>Antecedentes gestacionales </li></ul><ul><li>3. EVOLUCION Y GRADO DE CONTROL </li></ul><ul><li>Motivo de diagnostico </li></ul><ul><li>Medicación que puede afectar los niveles de glucemia </li></ul><ul><li>Control metabólico previo </li></ul><ul><li>Tipo y frecuencia de autoanalisis </li></ul><ul><li>Internaciones hospitalarias por su diabetes </li></ul><ul><li>Episodios hipoglucemicos </li></ul><ul><li>Tratamientos previos y grado de cumplimiento </li></ul>
  42. 42. VALORACION INICIAL <ul><li>4- EXAMEN FISICO </li></ul><ul><ul><li>PESO, TALLA Y BMI </li></ul></ul><ul><ul><li>TA EN DECUBITO Y BIPEDESTACION </li></ul></ul><ul><ul><li>EXAMEN DE MIEMBROS INFERIORES Y PIES </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>PULSOS PERIFERICOS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SENSIBILIDAD </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>REFLEJOS </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>EXPLORACION CARDIOVASCULAR </li></ul></ul><ul><ul><li>PALPACION ABDOMINAL </li></ul></ul><ul><ul><li>PALPACION TIROIDEA </li></ul></ul><ul><ul><li>EXAMEN DE LA PIEL </li></ul></ul><ul><ul><li>FONDO DE OJO POR OFTALMOLOGO </li></ul></ul><ul><ul><li>EXAMEN DENTAL Y PERIODONTAL </li></ul></ul>
  43. 43. DIABETES DIAGNOSTICO BIOQUIMICO INICIAL GLUCEMIA HEMOGLOBINA GLUCOSILADA COLESTEROL TOTAL – HDL – LDL TRIGLICERIDOS ACIDO URICO CLEARENCE DE CREATININA PROTEINURIA DE 24 Hs HEPATOGRAMA HEMOGRAMA ORINA Sedimento Cetonas Proteinas Infeccion HORMONAS TIROIDEAS PEPTIDO C ANTC. ANTINSULINA ANTC. ANTI GAD ANTC. ANTISLOTE CORTISOL ? STH – SmC ? CATECOLAMINAS ? IMAGENES ?
  44. 44. FRECUENCIA DE LOS CONTROLES <ul><li>TRIMESTRALMENTE: </li></ul><ul><ul><li>Examen fisico completo </li></ul></ul><ul><ul><li>Revision de pies </li></ul></ul><ul><ul><li>hemoglobina glicosilada </li></ul></ul><ul><ul><li>colesterol - Trigliceridos </li></ul></ul><ul><ul><li>Sedimento urinario y albuminuria </li></ul></ul><ul><li>ANUALMENTE: </li></ul><ul><ul><li>Fondo de ojo </li></ul></ul><ul><ul><li>Clearence de Creatinina </li></ul></ul><ul><ul><li>Microalbuminuria </li></ul></ul><ul><ul><li>ECG </li></ul></ul>
  45. 45. FRECUENCIA DE LOS CONTROLES <ul><li>En situacion de estabilidad en principio se hará un control medico cada 3 meses y una revisión anual completa. </li></ul><ul><li>Cada 3 meses se realizara una HbA1 y un perfil lipidico. </li></ul><ul><li>Anualmente fondo de ojo, ECG, función renal, y albuminuria </li></ul><ul><li>Si el control es deficiente o hay complicaciones se harán mas seguido </li></ul>
  46. 46. DCCT Relación entre HbA 1c y riesgo de complicaciones microvasculares Nefropatía Neuropatía Microalbuminuria Retinopatía Microalbuminuria Skyler . Endocrinol Metab Clin . 1996;25:243 - 254, with permission. Riesgo relativo HbA 1c (%) 15 13 11 9 7 5 3 1 6 7 8 9 10 11 12 HbA 1c (%) 15 13 11 9 7 5 3 1 6 7 8 9 10 11 12

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