Comentario de Dr. Juan Rodriguez-Tafur Davila

1. Expresión de la Subunidad del Receptor Glucocorticoide
en el Tejido Amigdalino de los Niños
con Apnea Obstructiva del Sueño
Glucocorticoid Receptor Subunit Expression in Adenotonsillar Tissue of Children
with Obstructive Sleep Apnea
Aviv D. Goldbart, Maria C. Veling, Julie L. Goldman, Richard C. Li, Kenneth R. Brittian and David
Gozali.
Pediatric Research 57; Nº2: 232–236, 2005
Dr. Juan Rodríguez-Tafur Dávila
La amigdalotomía y la adenoidectomía son procedimientos frecuentes en el grupo de
niños con Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) o Infecciones de garganta a Repetición
(IR). Existen niños que no cumplen los criterios necesarios para estos procedimientos
quirúrgicos y pueden verse beneficiados por el uso de terapia anti-inflamatoria por
esteroides tópicos intranasales. A.D. Goldbart y colaboradores proponen en el presente
estudio evaluar y comparar la expresión de los patrones del Receptor de Glucocorticoides
(RGC) en tejidos de amígdala o adenoides de niños con AOS o IR que fueron operados.
Debido a que la expresión del RGC es desconocida en amígdalas y adenoides (1).
Sin embargo es necesario remarcar que el grupo de H. Shirasaki y colaboradores publican
un artículo en que estudiaron la expresión del RGC amígdalas palatinas obtenidas de tres
pacientes con amigdalitis recurrentes y en un paciente con hipertrofia de amígdalas
concluyendo que la expresión de GRC es muy alta especialmente en el área
extrafolicular, en los cuatro casos fueron patrones muy similares. Además demostraron la
expresión de receptores de estrógeno alfa y beta. Considero que esta fue una omisión
importante en la bibliografía como antecedente ya que este grupo fue el primero en
demostrar la presencia de RGC en este tipo de tejidos (2).
La función de los RGC-alfa son responsables de la inducción y represión de genes blanco,
y se expresan virtualmente en todas las células y tejidos y su expresión se conoce que es
inhibida por los glucocorticoides. Los RGC-beta se ha encontrado que actúan como un
inhibidor negativo dominante de la transactivación en los estudios in vitro, pero no parece
tener un efecto inhibidor significativo en la transrepresión mediada por los RGC-alfa (3). La
transcripción del RGC-beta es expresado a bajo nivel en numerosos tejidos y su proteína es

2. solamente expresada en tipos celulares específicos. Un aumento de la expresión del RGCbeta ha sido reportado en asma bronquial, poliposis nasal y enfermedad inflamatoria
intestinal, y después de la incubación de células con ciertos estímulos inflamatorios (4).
Los resultados en el presente estudio mostraron que la transcripción del ARN mensajero y
la inmunoreactividad del RGC-alfa y el RGC-beta están presentes en los tejidos linfoides
derivados de las vías respiratorias superiores de los niños con AOS o IR. Y que la expresión
del RGC-alfa fue sustancialmente mayor que el RGC-beta como fue demostrado en otros
tejidos esta dominancia. Además, mostraron que la expresión del RGC-alfa es mayor en
los pacientes con AOS en comparación con los niños con IR, mientras que la expresión del
RGC-beta está ausente.
Los mecanismos asociados con el aumento diferenciado de la expresión de RGC-alfa en
la AOS en las amígdalas y los adenoides es actualmente desconocido. Existe una
creciente evidencia que los procesos inflamatorios son activados y se perpetúan en la
región retropalatina y en el introito de la faringe por la presencia del ronquido y repetidas
obstrucciones de la vía aérea superior como se ha visto en el AOS.
Por lo tanto, es posible que el aumento de la liberación de mediadores inflamatorios como
las citoquinas en las vías respiratorias superiores de los niños que roncan (pero no en los
niños con IR) pueda jugar un papel en la regulación de la expresión de los genes de los
RGC-alfa. Sin embargo, los investigadores no descartan la posibilidad de que pueda
ocurrir a la inversa. A pesar de esa eventualidad, la presencia de hipoxia episódica en
AOS también podría contribuir a la discrepancia de expresión de RGC-alfa y el RGC-beta
en pacientes con AOS.
De hecho, la inducción de transcripción relacionada a factores de hipoxia podría
interactuar con la regulación de la transcripción dependiente del RGC y afectar la
expresión de genes diana, incluyendo el RGC-alfa.
El grupo de A D Golbart postula que el incremento en la expresión del RGC-alfa en la AOS
puede reflejar una consecuencia más que una causa en los mecanismos fisiopatológicos
que vinculan el crecimiento del tejido linfoide en la vía aérea superior a la aparición de
apnea del sueño en los niños que roncan.
Lo más interesante es que los niveles de expresión del RGC más bajos estaban presentes
en los niños con las amígdalas recurrentemente infectadas, considerando que estos niños
sostienen procesos infecciosos episódicos en sus amígdalas. Sin embargo, hay que
subrayar que la extirpación quirúrgica de estos tejidos se realizó en niños con IR sólo
durante períodos de inactividad en los cuales no hubo evidencia de cualquier proceso
inflamatorio en curso estaba presente.

3. Es posible que la hipertrofia esté relacionada a una mayor exposición antigénica al ser un
respirador bucal y no nasal y que además no solamente los RGC estén implicados sino
además otras moléculas como los leucotrienos. Esto ha sido puesto de manifiesto en un
estudio abierto en un grupo de niños con AOS e IR, estudiados por el mismo grupo de A. D.
Goldbart quienes encontraron que una terapia con antileucotrienos de 16 semanas, con
seguimiento radiográfico antes y después del tratamiento, indujo una disminución en el
tamaño de los adenoides y una mejoría en los transtornos del sueño (5).
Recientemente se público por el grupo de L Kaditis que la historia de sibilancias se asocia
significativamente con la presencia de ronquido en niños con hipertrofia de las amígdalas
(OR = 2,76), pero no en los que no la tenían. Kaditis y colaboradores concluyen: “Los niños
con historia de sibilancias tienen hipertrofia amigdalina con más frecuencia que aquellos
sin sibilancias. Y agregan: 'la hipertrofia amigdalina puede mediar por lo menos en parte,
la asociación entre el asma y los trastornos respiratorios obstructivos del sueño en la
infancia” (6).
Esto nos lleva a concluir que es aun necesario más estudios placebo controlados doble
ciego vale decir basados en evidencias, que nos ayuden a delinear intervenciones
médicas en aquellos niños donde los criterios quirúrgicos no se cumplen y una buena
alternativa terapéutica podría ser el uso combinado de antileucotrienos y
glucocorticoides tópicos inhalados en pacientes con AOS e IR.
Autor de la revisión y comentarios:
Dr. Juan Rodríguez-Tafur Dávila
Profesor Asociado de Farmacología e Inmunología
Facultad de Medicina de San Fernando
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima Perú
Secretario General de la Sociedad Peruana de Inmunología y Alergia
jrodriguezt@unmsm.edu.pe
BIBLIOGRAFIA
1.- Goldbart AD, Veling MC, Goldman JL, Li RC, Brittian KR, Gozal D
Glucocorticoid receptor subunit expression in adenotonsillar tissue of children with obstructive sleep apnea.
Pediatr Res. 2005 Feb;57(2):232-6.
2.- Shirasaki H; Watanabe K; Sato J, Konno N; Himi T.
Expression of steroid receptors in palatine tonsils.
International Congress Series 1257 (2003): 115-118
3.- Pujols L, Mullol J, Torrego A, Picado C.
Glucocorticoid receptors in human airways.

4. Allergy. 2004; 59(10):1042-52.
4.- Pujols L, Mullol J, Picado C.
Importance of glucocorticoid receptors in upper and lower airways.
Front Biosci. 2010;15:789-800.
5.- Goldbart AD; Golman JL; Veling MC; Gozal D.
Leukotriene modifier therapy for mild Sleep-disordered breathing in children.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 172: 364-370.
6.- Kaditis AG, Kalampouka E, Hatzinikolaou S, Lianou L, Papaefthimiou M, Gartagani-Panagiotopoulou P,
Zintzaras E, Chrousos G.
Associations of tonsillar hypertrophy and snoring with history of wheezing in childhood.
Pediatr Pulmonol. 2010 Feb 3. In press