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 Fenómeno clínico común en periodo neonatal
 Frecuente causa de hospitalización en RN
 ˃ 50% RN desarrollan Ictericia
...
 Bilirrubina proveniente del grupo Hem de la Hb circulante
(Mioglobina, citocromo, catalasa, peroxidasa)
 Hemolisis de l...
 BI Transportada al hepatocito y se une a la albumina.
 Albumina 2 Puntos de Unión 1.(Gran afinidad y resistencia a desp...
 Captada x polo sinusoidal
 Unión a proteínas intracelulares Y Z
 Proteína Y: ligandina (No existe en el Feto, aparece ...
 BI o B No conjugada o Liposoluble
 Se conjuga con Acido glucoronico, sulfatos (Glucuroniltransferasa)
 Forman Diglucur...
 Realizado por lisosomas que se acumulan en el polo biliar
 Vellosidades biliares celulares se abren hacia el capilar bi...
 Paso progresivo por capilares biliares a los conductillos biliares y vías biliares
extra hepáticas hasta el duodeno
 BC...
Ictericia e
Isoinmunización
 RN Predisposición a la Producción excesiva de bilirrubina
 Mayor # Eritrocitos con promedio de vida Menor
 Sistema Enz...
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Ictericia e
Isoinmunización
 Dependen de aspecto comprometidos en la enfermedad
 Ictericia Fisiológica (Sin Implicación Patológica)
 Ictericia Pato...
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Ictericia e
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Ictericia e
Isoinmunización
Severa Temprana:
Asoc a ↑ de
probl
hemoiliticos
<72h de vida
Severa tardía:
↓ eliminación: pue...
Ictericia e
Isoinmunización
 Producción incrementada de hemolisis
 Producción incrementada de bilirrubina
 Antes de las...
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 Eliminación disminuida que puede o no asociarse a incremento de su
producción y presente lue...
Ictericia e
Isoinmunización
 Los RN pueden tener > 2 mg/dl las primeras SS (24h – 2 SS)
 Aumenta normalmente hasta 6-8 m...
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Ictericia e
Isoinmunización
 Ictericia infrecuente y más tardía
 Sin una patogenia definida
 Se culpa a la existencia d...
Ictericia e
Isoinmunización
 Hiperbilirrubinemia que persiste por más de dos semanas
 La elevación de la bilirrubina ind...
> BB en el hepatocito
por
> vol eritrocitario
< vida media de los
eritrocitos fetales
> resorción de
bilirrubina del intes...
 Fibrosis Quística (Autosómico recesivo, Raza blanca, 1:2000 NV)
 Fructosemia (Autosómico recesivo de Fructosa 1-fosfato...
 Síndrome de rotor (Causa desconocida, cuadro similar al síndrome de
Dublín Johnson, biopsia hepática normal, función hep...
Ictericia e
Isoinmunización
Encefalopatía bilirrubínica aguda Crónica o Kernicterus
Fase temprana:
letárgia, hipotonía, su...
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Ictericia e
Isoinmunización
 Proceso mediante el cual se desarrollan Ac contra Eritrocitos, en respuesta a
un contacto previo con el Ag que está pres...
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Isoinmunización
 Madre Rh + (No Problema)
 Madre Rh – (Riesgo)
 Conocer Rh del Padre
 Si padre Rh – , no riesgo
 Si padre Rh + (Heter...
Ictericia e
Isoinmunización
Ictericia e
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INCOMPATIBILIDAD
DE RH
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HEMORRAGIA TRAS
PLACENTARIA
Ictericia e
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HEMOLISIS
ANEMIA FETAL
MUERTE
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Isoinmunización
DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
HC COMPLETA
EXAMEN FISICO
 Grupo sanguineo
 Hemograma
 Test de combs (acps en GR)
 AST – ALT – F...
Ictericia e
Isoinmunización
Ictericia e
Isoinmunización
Ictericia e
Isoinmunización
FOTOTERAPIA:
 intervención efectiva para disminuir los
niveles de bilirrubina sérica.
 su uso se basa en la reacción de ...
Precauciones con la fototerapia
 Vigilar hidratación
 Aumentar el aporte de líquidos
 Controlar temperatura
 Realizar ...
 Este procedimiento debe realizarse en todo recién nacido con riesgo de kernìcterus.
 Consiste en realizar un recambio d...
 Administración de Ig anti-D humana en gestantes Rh(-) no sensibilizadas
 ¿En qué situaciones?
1. Dentro de las 72 h sig...
Ictericia e
Isoinmunización
 Ascofame, Proyecto ISS, Guías de Practica Clínica Basadas en la
Evidencia, Ictericia Neonatal.
 Hurtado, Peña, Manejo d...
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  1. 1. Ictericia e Isoinmunización
  2. 2. Ictericia e Isoinmunización
  3. 3.  Fenómeno clínico común en periodo neonatal  Frecuente causa de hospitalización en RN  ˃ 50% RN desarrollan Ictericia  Proceso benigno auto limitado  40-60% RNAT  80% RNPT  Resolución ≤2 Primeras Semanas RNAT  Resolución 3 Primeras Semanas RNPT  No Fisiológica, Requiere Estudios (Causa ?)  Fototerapia exanguino transfusión  Bilirrubina puede ser toxica para SNC Ictericia e Isoinmunización
  4. 4.  Bilirrubina proveniente del grupo Hem de la Hb circulante (Mioglobina, citocromo, catalasa, peroxidasa)  Hemolisis de los Hematíes caducados (80-90%) (Bazo, Hígado, Medula Ósea)  Hemoxygenasa oxida el grupo Hem ˃ Ruptura anillo de porfirina  Globina, Hierro, Protoporfirina y Monóxido de carbono  1 Monóxido x cada Hb ˃ Carboxihemoglobina (Pulmones)  Protoporfirina ˃ Biliverdina ˃ Bilirrubina Indirecta o No Conjugada (1g Hb = 35mg Bilirrubina) x la Biliverdin reductasa  Eritropoyesis ineficaz destruye Precursores eritrocitarios inmaduros en Medula Ósea  0,6g Hb / 24h Ictericia e Isoinmunización BI es metabolizada por el hígado materno, tras el parto, el RN debe ser capaz de metabolizarla
  5. 5.  BI Transportada al hepatocito y se une a la albumina.  Albumina 2 Puntos de Unión 1.(Gran afinidad y resistencia a desplazamiento) 2.(Bilirrubina y radicales anionicos)  Desplazados y difusión celular (Bilirrubina libre Atraviesa barreras celulares)  AGL se unen al lugar de Gran afinidad ˃ Desplazando Bilirrubina al 2  Se produce Bilirrubina libre  Aniones compiten con Bilirrubina para su unión a la albumina (Exógenos: Salicilatos, Sulfamidas, Oxacilina, Diazepam, Gentamicina, Furosemida) (Endógenos: Hematina, Ácidos Biliares, Ácidos Grasos) Ictericia e Isoinmunización
  6. 6.  Captada x polo sinusoidal  Unión a proteínas intracelulares Y Z  Proteína Y: ligandina (No existe en el Feto, aparece 10 días después de Nacer)  Proteína Z: Fija la Bilirrubina cuando Y esta Saturada (Existe en el feto, AG)  BI al REL Se da la conjugación. Ictericia e Isoinmunización
  7. 7.  BI o B No conjugada o Liposoluble  Se conjuga con Acido glucoronico, sulfatos (Glucuroniltransferasa)  Forman Diglucuronido de Bilirrubina  Bilirrubina Conjugada o Hidrosoluble, excretada por bilis al canalículo  Atraviesa filtración glomerular (Aparece en Orina)  BC No atraviesa BHE  Su Maduración funcional (Glucosa, Reservas de Glucógeno del RN)  Hipoglicemia ˃ Hiperbilirrubinemia Ictericia e Isoinmunización
  8. 8.  Realizado por lisosomas que se acumulan en el polo biliar  Vellosidades biliares celulares se abren hacia el capilar biliar  Excreción activa  Inhibidores de Excreción (Ampicilina, Bromosuftaleina, Tiazidas) Ictericia e Isoinmunización
  9. 9.  Paso progresivo por capilares biliares a los conductillos biliares y vías biliares extra hepáticas hasta el duodeno  BC en intestino y colon (Bacterias Intestinales) la reducen a Estercobilinogeno y urobilinogeno (Colorean las heces) Se Oxidan ˃Estercobilina y urobilina  Estercobilinogeno reabsorbido en colon, vuelve a sangre hasta el hígado (Circulación Entero hepática) Ictericia e Isoinmunización En el RN x escasa flora bacteriana la BC se hidroliza por la betaglucuronidasa, la des conjuga a acido glucoronico y BNC, La cual se reabsorbe por vía entero hepática, o excretada
  10. 10. Ictericia e Isoinmunización
  11. 11.  RN Predisposición a la Producción excesiva de bilirrubina  Mayor # Eritrocitos con promedio de vida Menor  Sistema Enzimático Hepático – Insuficiente  VO disminuida = Flora Bacteriana Disminuida, lo que aumenta Circulación entero hepática  Traumas que generen hematomas, hemorragias, la no dependencia placentaria, la deshidratación, hipoxemia, acidosis  Fármacos como: estreptomicina, cloranfenicol, alcohol bencílico, suldisoxasole, ibuprofeno (Compiten por la unión y Liberan bilirrubina) Ictericia e Isoinmunización
  12. 12. Ictericia e Isoinmunización
  13. 13. Ictericia e Isoinmunización
  14. 14.  Dependen de aspecto comprometidos en la enfermedad  Ictericia Fisiológica (Sin Implicación Patológica)  Ictericia Patológica (Mecanismos de Patológicos implicados) Ictericia e Isoinmunización
  15. 15. Ictericia e Isoinmunización
  16. 16. Ictericia e Isoinmunización
  17. 17. Ictericia e Isoinmunización
  18. 18. Ictericia e Isoinmunización Severa Temprana: Asoc a ↑ de probl hemoiliticos <72h de vida Severa tardía: ↓ eliminación: puede o no asoc a ↑ prod >72h de vida Problem con lactancia o leche materna, estreñimiento, >circulación entero- hepatica. Ictericia patológica: Evaluación y seguimiento para evitar ↑ y neurotoxicidad. Ictericia presenta <24h vida Ictericia RNT >7d, RNPT>14d ↑bilirr sérica >50mg/dL/dia B directa >2 o BT >15 RNT
  19. 19. Ictericia e Isoinmunización  Producción incrementada de hemolisis  Producción incrementada de bilirrubina  Antes de las 72 horas de vida  Los niveles séricos de bilirrubina se encuentran por encima del percentil 75 en el nomograma horario y representan un alto riesgo para el recién nacido
  20. 20. Ictericia e Isoinmunización  Eliminación disminuida que puede o no asociarse a incremento de su producción y presente luego de las 72 horas de vida.  Problemas de lactancia o leche materna  Estreñimiento  Mayor circulación entero hepática, etc.  El cribado de bilirrubina al alta la reconoce y de acuerdo a su percentil en el nomograma horario se instituye el manejo correspondiente.
  21. 21. Ictericia e Isoinmunización  Los RN pueden tener > 2 mg/dl las primeras SS (24h – 2 SS)  Aumenta normalmente hasta 6-8 mg/dl a los tres días.  Disminuye a menos de 1.5 mg/dl al décimo día.  Un aumento hasta de 12 mg/dl se considera dentro de límites fisiológicos.  En el RN pre término puede persistir hasta dos o tres semanas.  El pico puede ser de 10-12 mg/dl al quinto día.  Puede aumentar a más de 15 mg/dl.  Aumento de la BI en el hepatocito, Aumento del Volumen Eritrocitarios, Aumento de la reabsorción de Bilirrubina en intestino y circulación entero hepática, lo que disminuye la vida media del eritrocito y aumenta la BC en plasma.
  22. 22. Ictericia e Isoinmunización
  23. 23. Ictericia e Isoinmunización  Ictericia infrecuente y más tardía  Sin una patogenia definida  Se culpa a la existencia de ácidos grasas o beta glucoronidasa en la leche que inhiben el metabolismo normal de la bilirrubina  La bilirrubinemia disminuye gradualmente y puede persistir por tres a diez semanas.
  24. 24. Ictericia e Isoinmunización  Hiperbilirrubinemia que persiste por más de dos semanas  La elevación de la bilirrubina indirecta generalmente sugiere hemolisis, galactosemia, ictericia secundaria la leche materna, hipotiroidismo, obstrucción intestinal, como causas más frecuentes.
  25. 25. > BB en el hepatocito por > vol eritrocitario < vida media de los eritrocitos fetales > resorción de bilirrubina del intestino por la circulación enterohepática
  26. 26.  Fibrosis Quística (Autosómico recesivo, Raza blanca, 1:2000 NV)  Fructosemia (Autosómico recesivo de Fructosa 1-fosfato aldolasa que interviene en el metabolismo de la fructuosa, generando ictericia obstructiva y disfunción hepática)  Galactosemia (Autosómico recesivo, de Galactosa 1-fosfato uridiltransferasa, Error del metabolismo de los carbohidratos, enfermedad colestasica, deficiencia)  Deficiencia de Alfa 1 antitripsina (Mas frecuente en RN, Homocigota 10% de esta normal en plasma y pueden desarrollar enfermedad clínica, Hiperbilirrubinemia Directa primeras semanas de vida, daño hepatocelular, hepatoesplenomegalia)  Tirosinemia (Autosómico Recesivo, alteración de metabolismo de la tirosina y la metionina, con falla hepática progresiva)  Síndrome de Dublín Johnson (Acumulación de melanina centrolobular, en biopsia hepática, Hiperbilirrubinemia directa, se ve después de 2 años de vida, y hay familiares asociados, buen pronostico) Ictericia e Isoinmunización
  27. 27.  Síndrome de rotor (Causa desconocida, cuadro similar al síndrome de Dublín Johnson, biopsia hepática normal, función hepática normal, no se asocia a hemolisis)  Colestasis asociada a nutrición parenteral total (RN PBEG, con este tipo de nutrición, ˃2 semanas, Vesícula biliar distendida, su causa no es determinada)  Enfermedades Infecciosas (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, Sífilis, Hepatitis B, Sepsis, ETC, Colestasis, Hiperbilirrubinemia directa, hepatomegalia) (Enterobacterias, cocos, bacilos gram positivos, S. aureus, L. monocytogenes)  Atresia de vías biliares (Obstructiva, 1:15000 NV, Femenino, causa genética indeterminada, Teoría landing (Colangiopatía obstructiva infantil), Hiperbilirrubinemia directa) Ictericia e Isoinmunización
  28. 28. Ictericia e Isoinmunización Encefalopatía bilirrubínica aguda Crónica o Kernicterus Fase temprana: letárgia, hipotonía, succión débil. Parálisis atetoide cerebral, pérdida de audición, displasia del esmaltedentario, parálisis de la mirada, grado variable de retardo mental Fase intermedia: Irritabilidad, ligero estupor, hipertonía. Fase tardía: opistotonos, retrocolis, llanto débil, no succión, apnea, fiebre, coma, convulsiones, muerte.
  29. 29. Ictericia e Isoinmunización
  30. 30. Ictericia e Isoinmunización
  31. 31.  Proceso mediante el cual se desarrollan Ac contra Eritrocitos, en respuesta a un contacto previo con el Ag que está presente en la membrana del hematíe.  Ag del grupo Rh potencialmente causantes de Ac y que lleven a una enfermedad hemolítica son: D, E,C, c, e (Son 45 Ag que se Expresan en la membrana del Hematie)  Codificado por el cromosoma 1  Ag Eritrocitarios como el Kell, Duffy, Kidd, MNSs, lutheran, pueden ser también fuentes de Ac y por lo tanto causar hemolisis fetal aunque en menor frecuencia y severidad que el anti-D.  La Isoinmunización se manifiesta en un 50% en forma posnatal, con manifestaciones leves en un 25% tendrá mx postnatal más severas, lo cual requiere en la mayoría de las veces procedimientos de exanguinotransfusion y fototerapia.  El 25% restante presentara mx grave intrauterino. Ictericia e Isoinmunización
  32. 32. Ictericia e Isoinmunización
  33. 33.  Madre Rh + (No Problema)  Madre Rh – (Riesgo)  Conocer Rh del Padre  Si padre Rh – , no riesgo  Si padre Rh + (Heterocigoto 50% Rh +) (Homocigoto 100% Rh +) Ictericia e Isoinmunización
  34. 34. Ictericia e Isoinmunización
  35. 35. Ictericia e Isoinmunización INCOMPATIBILIDAD DE RH
  36. 36. Ictericia e Isoinmunización HEMORRAGIA TRAS PLACENTARIA
  37. 37. Ictericia e Isoinmunización HEMOLISIS ANEMIA FETAL MUERTE
  38. 38. Ictericia e Isoinmunización
  39. 39. DIAGNOSTICO ANAMNESIS HC COMPLETA EXAMEN FISICO  Grupo sanguineo  Hemograma  Test de combs (acps en GR)  AST – ALT – FA  PT – PTT  Proteinas totales  Ecografia abdominal Directo RN Indirecto madre
  40. 40. Ictericia e Isoinmunización
  41. 41. Ictericia e Isoinmunización
  42. 42. Ictericia e Isoinmunización
  43. 43. FOTOTERAPIA:  intervención efectiva para disminuir los niveles de bilirrubina sérica.  su uso se basa en la reacción de foto isomerización de la bilirrubina indirecta convirtiéndola en foto bilirrubina  esta puede ser eliminada por vía hepática como si fuera bilirrubina directa.
  44. 44. Precauciones con la fototerapia  Vigilar hidratación  Aumentar el aporte de líquidos  Controlar temperatura  Realizar cambios de posición cada 3 horas  Mantener protección ocular  Suspender para toma de muestras, lactancia.  La apreciación clínica pierde validez cuando el niño está en fototerapia. Efectos secundarios  Diarrea  Eritema en piel  Rash transitorio  Síndrome de niño bronceado (cuando está elevada la bilirrubina directa)
  45. 45.  Este procedimiento debe realizarse en todo recién nacido con riesgo de kernìcterus.  Consiste en realizar un recambio de sangre al RN generalmente a través del cordón umbilical.  Se puede remover glóbulos rojos sensibilizados, bilirrubina circulante, anticuerpos y mejorar los niveles de hemoglobina del RN.  El procedimiento se realiza intercambiando un volumen que corresponde a 2 veces la volemia del RN.  Se debe tomar muestras pre exsanguíneo antes, inmediatamente después, y a las 6 horas, para evaluar el efecto
  46. 46.  Administración de Ig anti-D humana en gestantes Rh(-) no sensibilizadas  ¿En qué situaciones? 1. Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+). 2. A las 28 sems de gestación, si el padre es Rh(+). 3. Durante la 1ª mitad del embarazo si: aborto (esp o ind), emb ectópico o metrorragia. 4. En todas las exploraciones con riesgo de HTP : b.corion, amnio, funiculocentesis, etc
  47. 47. Ictericia e Isoinmunización
  48. 48.  Ascofame, Proyecto ISS, Guías de Practica Clínica Basadas en la Evidencia, Ictericia Neonatal.  Hurtado, Peña, Manejo del Recien Nacido con Isoinmunizacion Rh, Enfoque terapeutico Actual. Ictericia e Isoinmunización
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