evidence base physical diagnosis

1. Arte y Ciencia del Diagnostico

2. Stanford 25
• Iniciativa
• Lista 25 maniobras
• “My worst nightmare is a patient with a diagnosable,
treatable disease that I missed because of sloppy
technique”
• Interés: Residentes primer año. Pasaran a ser tutores el
próximo año.
• Una sesión, una maniobra.
• Paciente reales, actores, residentes voluntarios,
simuladores.
• La teoría es conocida pero no la practica.
• Recordar lo aprendido o solo aprender.

3. ¿Por que?
• Escuela de medicina:
– Curso inicial.
– Poco énfasis en los años finales
– No existe una evaluación (examen)
• Residencia:
– Poco énfasis
– Examen consejo. No evalúa.
• Teoría si, técnica no.
• Interés estudiantes/residentes perfeccionar técnicas.
• Permite un mejor uso de los estudios diagnósticos.
• Es como certificar a pilotos a volar si nadie los ha
visto volar.

4. Objetivos
• Reconocer déficits.
• Maniobras: Demostrar, Realizar, Perfeccionar,
Enseñar.
• Crear apreciación por las maniobras y añadir
nuevas al repertorio.
• Parte del programa de medicina interna.
• Enseñanza a la cama del paciente.
• Crear una cultura.

5. El Ritual
• Pasado de generación en generación.
• Características estables que evolucionan con el
tiempo.
• Si el arte no es valorado, deja de practicarse y
desaparece.
• Aprendiz, Maestro, Objetos, Lenguaje,
Simbolismo, Status
• TRANSFORMACION

6. El problema: iPatient
• Trabajo a distancia: El sector
Paciente=Censo + Historia Clínica + PACS + Mistika
• El paciente en la cama es un icono.

7. Piloto #1
Tiroides

8. Mapa

9. Como explorar la tiroides?
• Inspeccion
– Observa cuello en posicion neutra (frente y lateral)
– Extender cuello
• Palpacion
– Anterior o Posterior.
• Deglucion durante la exploracion.

10. Técnica
Maniobras Especiales:
– Signo de Pemberton
– Quiste tirogloso
– Tiroides subesternal

11. Exploración Glándula Tiroides
• AQUÍ: VIDEO de exploración tiroides
• y/o demostración por parte de residente o
adscrito.

13. Bocio
• OMS: Tamaño mayor del lóbulo tiroideo en
comparación a la falange distal del dedo pulgar.
• Prevalencia 5-10% población adulta.
• Pseudobocio
• Considerar en:
– Síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo
– Mujeres embarazadas o lactando
– Ancianos
– Antecedentes exposición radiación
– Síndrome de Down

14. LR: Bocio Embarzo
10% Pretest probability
goiter in postpartum
patient with neck fullness ~1% Posttest
probability
Nonpalpable goiter, LR = 0.08
Palpable goiter, LR = 4.7
No embarazo: LR=3.8 34% Posttest
probability

15. Bocio

16. Etiología Bocio
• Hipertiroideo
• Hipotiroideo
• Eutiroideo

17. Nódulo Tiroideo

18. Nódulo Tiroideo
• Nódulo palpable 1-5% de la población.
• Ultrasonido y autopsia hasta 50%
• Ocultos (detectables por imagen no por
palpación).
• Que es lo primero que piensas?
• Cual es la presentación mas común del cáncer
de tiroides?
• R:nodulo palpable.

20. Hipertiroidismo
Hallazgos:
• Tiroides
• Oftalmicos
– Eyelid lag
– Eyelid retraction
– Oftalmopatia Graves
• Cardiovasculares
• Piel
• Neuromusculares

23. Hipotiroidismo
Hallazgos
• Piel y tejidos blandos
• Reflejos osteotendinosos
• Habla hipotiroidea
• LA OBESIDAD NO ES MAS COMUN EN
HIPOTIROIDEOS QUE EN EUTIROIDEOS

25. Caso Clínico 1
Masculino 26 años
MI: Perdida de peso de 16 kg en 4 meses.
Interrogatorio: Temblor manos.
TA 120/30 FC 110 FR 20
Que maniobras realizarias para confirmar tu
impresión dx?
Que maniobra hace menos probable tu
impresión dx?
Dx Diferencial?
Que estudios realizarias?

26. Caso 2
• Femenina 52 años
• AHF: cáncer tiroides
• MI: Nódulo en región anterior cuello.
• Datos sugerentes de malignidad en HC y EF?
• Que estudios realizarías?