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Manual de anotação de enfermagem   hospital samaritano - 2005
 

Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005

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    Manual de anotação de enfermagem   hospital samaritano - 2005 Manual de anotação de enfermagem hospital samaritano - 2005 Document Transcript

    • MANUAL DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM 1
    • 2
    • MANUAL DEANOTAÇÃO DE ENFERMAGEMAssessoria de Aprimoramento & Desenvolvimento Dez/2005 3
    • ÍNDICEPAG.06. Objetivo07. Conceito07. Finalidade08. Legislação Vigente09. Padrão Institucional - Checagem10. Padrão Institucional - Siglas15. Padrão Institucional - Normas17. Admissão18. Alta19. Admissão na SO (Sala Operatória)20. Admissão na RA (Recuperação Pós- Anestésica)21. Alta da SO (Sala Operatória)22. Alta da RA (Recuperação Pós-Anestésica)23. Anotação de Enfermagem no Trans-Operatório em SO (Sala Operatória)25. Anotação de Enfermagem na RA (Recuperação Anestésica)26. Acesso Venoso27. Administração de Dietas28. Aspiração29. Assistência de Enfermagem na Instalação de Cateter Central30. Assistência de Enfermagem na Punção (Paracentese, Toracocentese, Amniocentese)31. Assistência de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico (Pré-Operatório)32. Assistência de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico (Pós-Operatório)33. Assistência de Enfermagem na Lavagem (Gástrica – Intestinal) 4
    • PAG.34. Administração de Medicamento35. Balanço Hídrico37. Controle de Sinais Vitais38. Controle de Glicemia Capilar39. Controle de Eliminações (Diurese)40. Controle de Eliminações (Evacuação)41. Controle de Drenos42. Controle de Dor43. Controle de Irrigação Contínua44. Cuidados com Higiene45. Curativos46. Dados Antropométricos (Peso e Altura)47. Dados Antropométricos (Circuferência Abdominal)48. Drenagem de Tórax49. Equipamentos (Bombas de Infusão)50. Hemoterapia51. Imobilização52. Isolamento53. Óbito54. Oxigenioterapia55. Permeabilização de Cateter Venoso56. Pressão Venosa Central (PVC)57. Preparo de Cólon58. Punção e Curativo de Port-o-Cath59. Sondagem60. Suturas61. Terapia de Rehidratação Oral62. Transferência Externa e Interna (Encaminhamento)63. Terminologias75. Bibliografia Consultada76. Expediente 5
    • OBJETIVONortear a prática para realização da anotaçãode enfermagem na instituição, garantindo aprecisão e qualidade das informações constantesem prontuário. 6
    • ANOTAÇÃO DEENFERMAGEMConceito:É o registro de informações relativas ao paciente,organizadas de forma a reproduzir os fatos naordem em que se sucedem.(Fortes 1997)Finalidade:Fornecer informações, assegurando a comunicaçãoe garantindo a continuidade das informaçõesnas 24h. 7
    • NORMAS LEGISLAÇÃO VIGENTE Decisão COREN-SP-Dir/001/2000“ Normatiza no Estado de São Paulo os Princípios Gerais para Açõesque Constituem a Documentação de Enfermagem”Art.1 O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legível e sem rasuras.Art.2 Após o registro deve constar a identificação do autor com nome, COREN-SP e carimbo. O carimbo deve ser colocado ao final das anotações, a fim de não prejudicar a sua leitura.Art.3 O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou paciente e complementado com data e hora.Art.4 O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.Art.5 O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para auditoria em enfermagem.Art.6 O registro deve fazer parte do prontuário do cliente e servir de fonte de dados para o processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa.Art.7 Os registros podem ser do tipo: manual-escrito a tinta e nunca a lápis e eletrônico – de acordo com a legislação vigente. 8
    • PADRÃO INSTITUCIONAL CHECAGEM Significados dos símbolos/ Realizado e deve ser utilizado para checar a prescrição médica e de enfermagem. Não realizadoØ Zero de volume Determinação de tempo/período+ Pequena quantidade++ Média quantidade+++ Grande quantidade OBS: Para o gerenciamento de dor a anotação deve ser referente ao valor correspondente a escala de dor aplicada. Devendo ser registrado o controle numérico de 0 à 10. Significados dos termosCiente Estar ciente da situaçãoCont. Permanece em utilizaçãoSND O serviço de nutrição e dietética está ciente da dietaAtenção Reforça algum item da prescriçãoSolicitado A solicitação foi encaminhadaRealizado A solicitação foi atendida 9
    • PADRÃO INSTITUCIONAL SIGLAS AAA - Aneurisma de aorta abdominal AAI - Abdome agudo inflamatório AAP - Abdome agudo perfurativo AIT - Acidente isquêmico transitório AU - Altura uterina AVC - Acidente vascular cerebral AVCH - Acidente vascular cerebral hemorrágico AVCI - Acidente vascular cerebral isquêmico BAV - Bloqueio atrioventricular BAVT - Bloqueio atrioventricular total BCE - Broncoespasmo BCF - Batimento cárdio-fetal BCP - Broncopneumonia BEG - Bom estado geral BI - Bomba de infusão BI - Bolsa íntegra CAPD - Diálise peritoneal ambulatorial contínua CEC - Circulação extracorpórea CIA - Comunicação intra-arterial CID - Comunicação intravascular disseminada CINE - Cinecoronariografia CIV - Comunicação intraventricular CIVD - Coagulação intravascular disseminada CT - Tomografia computadorizada D - Indicação do lado direito DC - Débito cardíaco DDH - Decúbito dorsal horizontal DLD ou DLE - Decúbito lateral direito ou esquerdo respectivamente 10
    • DM - Diabetes mellitusDMH - Doença da membrana hialinaDNV - Distúrbio neurovegetativoDPC - Desnutrição protéico calóricaDPI - Diálise peritoneal intermitenteDPOC - Doença pulmonar obstrutiva crônicaDPP - Data provável do partoDPP - Descolamento prematuro da placentaDU - Dinâmica uterinaDUM - Data da última menstruaçãoDVP - Derivação ventrículo-peritonealE - Indicação do lado esquerdoEAO - Estenose AorticaEAP - Edema agudo de pulmãoEDA - Endoscopia digestiva altaEDB - Endoscopia digestiva baixaELA - Esclerose lateral amiotróficaESV - Extrassístole supraventricularEV - Infusão endovenosaFA - Fibrilação atrialFAB - Ferimento por arma brancaFAF - Ferimento por arma de fogoFC - Freqüência cardíacaFCC - Ferimento corto-contusoFD ou FE - Flanco direito ou esquerdoFR - Freqüência respiratóriaFV - Fibrilação ventricularGECA - Gastroenterocolite agudaGO - Ginecologia e obstetríciaHAS - Hipertensão arterial sistêmicaHDA - Hemorragia digestiva altaHDB - Hemorragia digestiva baixaHIC - Hipertensão intracranianaHP - Hipertensão pulmonarIAM - Infarto agudo do miocárdioIC - Índice cardíaco 11
    • ICC - Insuficiência cardíaca congestivaICO - Insuficiência coronariana obstrutivaID - IntradérmicaIG - Idade gestacionalIM - IntramuscularIMC - Índice de massa corpóreaIMO - Insuficiência de múltiplos órgãosIRA - Insuficiência renal agudaIRC - Insuficiência renal crônicaITU - Infecção do trato urinárioIU - Incontinência urináriaIVA - Infecção de vias aéreasIVAS - Infecção de vias aéreas superioresLER - Lesão por esforços repetitivosLLA - Leucemia linfóide agudaLLC - Leucemia linfóide crônicaLMA - Leucemia mieloide agudaLMC - Leucemia mieloide crônicaMEG - Mal-estar geralMF - Movimentação fetalMID ou MIE - Membro inferior direito ouesquerdo respectivamenteMMHg - Milímetros de mercúrioMMII - Membros inferioresMMSS - Membros superioresMPP - Má perfusão periféricaMSD ou MSE - Membro superior direito ouesquerdo respectivamenteNA - Não aplicávelNI - Não investigadoNM - Neoplasia malignaNPT - Nutrição parenteral totalOAC - Obstrução arterial crônicaOFIU - Óbito fetal intra-uterinoPA - Pressão arterialPAD - Pressão de átrio direito 12
    • PAF - Perfuração por arma de fogoPAM - Pressão arterial médiaPAP - Pressão de artéria pulmonarPC - Paralisia cerebralPCA - Bomba de Infusão para Analgesia ControladaPCP - Pressão capilar pulmonarPCR - Parada cardiorespiratóriaPE - Prescrição de enfermagemPM - Prescrição médicaPMD - Psicose maníaco depressivoPO - Pós-operatórioPOI - Pós-operatório imediatoPOT - Pós-operatório tardioPRES - PresentePSO - Pronto socorro obstétricoPT - Pré-termoPV - Perdas vaginaisPVC - Pressão venosa centralQT - QuimioterapiaRA - Sala de Recuperação AnestésicaRCP - Ressuscitação cardiorespiratóriaRGE - Pefluxo gastroesofagianoRL - Soro Ringer LactatoRM - Ressonância magnéticaRN - Recém-nascidoRNT - Recém-nascido de termoRPP - Regular perfusão periféricaRTX - RadioterapiaRVS - Resistência vascular periféricaRX - Raio xSaO2 - Saturação de oxigênio arterialSARA - Síndrome da angústia respiratória do adultoSARC - Síndrome da angústia respiratória da criançaSARF - Síndrome da angústia respiratória fetalSC - SubcutâneaSC - Superfície corpórea 13
    • SCD ou SCE - Subclávia direita ou esquerdaSF - Soro fisiológicoSG - Soro glicosadoSIRS - Síndrome de resposta inflamatória sistêmicaSNC - Sistema nervoso centralSNE - Sonda nasoenteralSNG - Sonda nasogástricaSO - Sala OperatóriaSpO2 - Saturação de oxigênio periféricaSSVV - Sinais vitaisSV - Sonda vesicalSvcO2 - Saturação de oxigênio da veia subcláviaSVD - Sonda vesical de demoraSvO2 - Saturação de oxigênio da artéria pulmonarTAA - Trombose arterial agudaTB - TuberculoseTCE - Traumatismo crânio encefálicoTEMP - TemperaturaTEP - Tromboembolismo pulmonarTIA - Ataque isquêmico transitórioTP - Trabalho de partoTRO - Terapia de rehidratação oralTSV - Taquicardia supraventricularTVP - Trombose venosa profundaTX - TransplanteTX-CD - Transplante com doador mortoTX-VI - Transplante com doador vivoTXR - Transplante renalUSG - Ultra-sonografiaVJD ou VJE - Veia jugular direita ou esquerdaVO - Via oral 14
    • PADRÃO INSTITUCIONAL NORMAS• Todos os impressos de SAE devem conter a identificação do paciente (etiqueta);• Todas as anotações devem conter:- Data: devendo ser colocada na primeira anotação do dia- Hora: todas as anotações devem sempre ser precedidas de horário e realizadas em caneta azul em todos os períodos, seguindo o Modelo Assistencial adotado – GAR (Gerenciamento da Assistência por Resultado): Ex.: 10h - Afebril, eupneico, referindo algia em MIE. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme item 1 da PM. @@@@ Coren-SP.• O uso da caneta vermelha deve ser utilizada somente nos controles e nas alterações hemodinâmicas que necessitam de ênfase no monitoramento. Ex.: 11h - Apresentou pico febril, comunicado a Enfª Lúcia, colhido 2 pares de hemocultura e após medicado conforme item 6 da PM. @@@@ Coren-SP.• O carimbo profissional e assinatura devem ser colocados ao término de cada anotação. No caso de sua falta; descrever o nome completo, nº do COREN/SP e a sigla da Função: Ex.: 12h – Apresenta melhora do quadro febril 36,2ºC, após medicado conforme item 1 da PM. @@@@ Coren – SP TE. 15
    • • Não utilizar corretivos e evitar rasuras. Em caso de engano usar “digo” entre vírgulas: Ex.: 17h - Apresentou 1 episódio de êmese, sendo medicado com item 5 da PM, digo, item 6 e comunicado enfermeira Lúcia. @@@@ Coren-SP.• Em caso de anotação incorreta e extensa, escrever ao lado da anotação, SEM EFEITO, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que a anotação anterior esta errada e/ou não corresponde a aquele paciente: Ex.: 10h -1º PO de prótese total de quadril, afebril, eupneico, referindo algia. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme item 1 da PM. @@@@Coren-SP SEM EFEITO. 10h10 - A anotação acima não se refere ao paciente. @@@@ Coren-SP.• Todas orientações fornecidas ao paciente e/ou familiar, devem ser registradas desde a sua admissão na unidade até a alta hospitalar. Ex.1: 10h - Fornecido as orientações de admissão e preparo para o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14 h, sendo reforçado o jejum. @@@@Coren-SP. Ex.2: 11h - Saiu de alta hospitalar às 10:45 horas, acompanhado de familiar em cadeira, sendo reforçado as orientações quanto ao receituário médico, necessidade de repouso relativo e realização do curativo em domicílio. @@@@Coren-SP.• Realizar anotação de enfermagem salientando as condições clínicas do paciente no início e ao final de cada período. Ex.: 07h30 – Encontra-se calmo, consciente, orientado, mantendo venóclise em MSE permeabilizado sem sinais flogísticos, refere ter passado bem no período noturno. @@@@Coren-SP. 16
    • AdmissãoOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Horário;• quem veio acompanhando;• nível de consciência;• condições gerais (em cadeira, em maca, deambulando, presença de lesões, venóclise);• orteses, próteses e pertences – deve ser anotado para quem foi entregue;• antecedentes – referência de alergias, cirurgias e patologias anteriores, uso de medicamentos (dose, horário e via);• orientações – sobre a unidade, rotina e procedimentos a serem realizados;• peso e altura – deve ser anotada na folha de controle.Como anotar? Ex.: 30/02/04 08h – Admitido na unidade às 7h30, proveniente da internação em cadeira de roda, acompanhado pela esposa Sra. Ligia, para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia. Consciente, orientado, afebril, nega algia e alergia medicamentosa e alimentar. Refere ser diabético insulinodependente, mantendo jejum desde às 22h do dia 29/02. Fornecido as orientações de admissão, aplicado o termo de orientação admissional e orientado quanto ao preparo para o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14h, sendo reforçado o jejum, trouxe RM de joelho e exames laboratoriais que foram anexados ao prontuário. @@@@Coren-SP. 17
    • AltaOnde anotar?• Impresso de orientação assistencial de alta e impresso específico da SAE.O que anotar?• Tipo de Alta – médica ou a pedido;• horário da alta hospitalar;• médico responsável;• condições clínicas do paciente;• destino;• orientações.Como anotar? Ex.: 11h - Saiu de alta hospitalar às 10h45, acompanhado de familiares em cadeira. Orientado quanto aos cuidados em domicílio e receituário médico, entregue exames ao Sr. XXX, filho do paciente. @@@@Coren-SP. 18
    • Admissão na SOOnde anotar?• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório. OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE, TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM SER PREENCHIDOS.O que anotar?• Data;• horário;• antecedentes – referência de alergias;• nível de consciência;• coloração da pele;• presença de lesões de pele;• presença de cateteres, drenos, sondas, curativos, trações, pertences e exames.Como anotar? Ex.: 08h - Admitido em SO, para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia, alérgico a dipirona. Consciente, porém sonolento sob efeito de pré-anestésico, mucosas coradas. Apresentando hiperemia em região sacra, comunicado cirurgião, acesso periférico em MSD recebendo SF 0,9%, veio com prótese dentária, que foi retirada e entregue a Enf.ª Eva. Veio com exames laboratoriais, anexos ao prontuário. @@@@Coren-SP. 19
    • Admissão na RAOnde anotar?• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório. OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM SER PREENCHIDOS.O que anotar?• Horário;• nível de consciência;• presença de lesões de pele;• presença de cateteres e infusões (anotar quando houver bombas de infusão e PCA), drenos, sondas, curativos, trações e imobilizações;• tipo, aspecto e região do curativo;• anotar débito e aspecto das secreções de drenos e sondas;• exames (laboratoriais e/ou imagens);• admitido com anexos: cálculos, fitas de vídeo, medicações e/ou pertences.Como anotar? Ex.: 08h – Admitido na RA, em POI de laminectomia cervical, responde a estímulos verbal e tátil, porém sonolento, mucosas coradas. Apresentando hiperemia em região de cristas ilíacas, cirurgião e enfª Vera cientes. Mantendo acesso periférico em MSD recebendo RL, curativo oclusivo em região cervical ocluido com tegaderm pad, limpo e seco externamente, SVD com diurese em pequena quantidade amarelo claro. Mantido em decúbito dorsal sem travesseiros, conforme orientação do cirurgião. Veio com exames laboratoriais, anexo ao prontuário. @@@@Coren-SP. 20
    • Alta da SOOnde anotar?• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório. OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM SER PREENCHIDOS.O que anotar?• Horário;• nível de consciência;• presença de lesões de pele;• presença de cateteres e infusões (anotar quando houver bombas de infusão e PCA), drenos, sondas, curativos, trações e imobilizações• tipo, aspecto e região do curativo;• anotar débito e aspecto das secreções de drenos e sondas• exames (laboratoriais e/ou imagens);• encaminhado com Anexos: cálculos, fitas de vídeo, medicações e/ou pertences;• destino (RA, unidades de terapias intensivas, PSI, litotripsia, hemodiálise ou unidade de origem);• anotar o nome do funcionário que recebeu o plantão quando o anestesista der alta para o paciente da SO para a unidade origem.Como anotar? Ex.1: 11h - Alta da SO pelo anestesista, encaminhado para a RA, sonolento, com acesso venoso periférico em MSE recebendo RL, curativo oclusivo com gaze e micropore limpo e seco externamente em região inguinal D. Passado plantão para Teresinha. Exames em anexo. @@@@Coren-SP. Ex.2: 11h45 - Recebeu alta da SO pelo anestesista. Encaminhado para a unidade de origem, acordado, com acesso venoso periférico em MSE, recebendo RL, curativo oclusivo com steri-strip limpo e seco em região nasal. Passado plantão para Enf.ª Sônia do 5º andar. Exames em anexo. @@@@Coren-SP. 21
    • Alta da RAOnde anotar?• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório. OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM SER PREENCHIDOS.O que anotar?• Horário;• nível de consciência;• presença de lesões de pele;• presença de cateteres e infusões (anotar quando houver bombas de infusão e PCA), drenos, sondas, curativos, trações e imobilizações• tipo, aspecto e região do curativo;• anotar débito e aspecto das secreções de drenos e sondas• exames (laboratoriais e/ou imagens);• encaminhado com Anexos: cálculos, fitas de vídeo, medicações e/ou pertences;• destino (Unidades de terapias intensivas, PSI, litotripsia, hemodiálise ou unidade de origem);• anotar o nome do funcionário que recebeu o plantão.Como anotar? Ex.: 11h45 – Recebeu alta da RA pelo anestesista. Encaminhado para a unidade de origem, acordado, com acesso venoso periférico em MSE, recebendo RL, curativo oclusivo em região abdominal com Tegaderm limpo e seco externamente. Passado plantão para Enf.ª Sônia do 5º andar. Exames em anexo. @@@@Coren-SP. 22
    • Anotação de Enfermagem no Trans-operatório em SOOnde anotar?• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório. 0BS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM SER PREENCHIDOS.O que anotar?• Tipo de anestesia e dispositivos utilizados;• anotar os acessórios e equipamentos utilizados;• posicionamento cirúrgico e o nome do responsável;• localização dos coxins de posicionamento e conforto;• região da antissepsia;• anotar controles como: balanço hídrico, contagem de compressas, débito de drenos e sondas;• anotar os serviços utilizados : RX, USG, EDA, medicina nuclear, laboratório e banco de sangue;• anotar anátomo-patológico com número de peças e laboratório a ser encaminhado;• anotar infusões venosas, sangue e derivados;• anotar intercorrências ocorridas durante o ato anestésico cirúrgico. OBS.: A anotação de enfermagem deve ser pontual e cronológica. 23
    • Anotação de Enfermagem no Trans-operatório em SO (continuação)Como anotar? Ex.: 09h45 – Realizado anestesia geral, intubado com TOT aramado nº 7,5 c/ cuff s/ intercorrências pelo Dr. João. Puncionado 2º acesso venoso em MSE, após 2 tentativas (utilizado dispositivo intravenoso nº 16 e nº18). @@@@Coren-SP; 10h - Cateterizado artéria radial em MSD para PAM e passado acesso central com cateter duplo lúmen 7 FR em região de SCD pelo Dr. João. Realizado SVD com foley nº 14 com retorno de diurese amarelo claro. @@@@Coren-SP; 10h15 - Posicionado em decúbito ventral sobre coxim de artrodese protegido com colchão de silicone, colocado coxins de conforto em joelhos pelo Dr. Antonio. Cabeça posicionada voltada para o lado esquerdo sobre rodilha de silicone pelo Dr. João. Realizado tricotomia em região lombar, feito antissepsia. @@@@Coren-SP 13h45 - Encaminhado 2 frascos de peça de anátomo-patológico para o laboratório Cardoso. Feito RX de controle. @@@@Coren SP 14h15 - Término da cirurgia. Transferido o paciente para a maca. Extubado sem intercorrências. @@@@Coren-SP. 24
    • Anotação de Enfermagem na RAOnde anotar?• Impresso específico da SAE e impresso de trans-operatório. OBS.: As anotações realizadas no impresso de trans-operatório não necessitam ser transcritas para o impresso da SAE. TODOS OS CAMPOS DO IMPRESSO DE TRANS-OPERATÓRIO DEVEM SER PREENCHIDOS.O que anotar?• Preencher índice de Aldrete-Kroulik;• seguir e checar a prescrição de enfermagem da RA;• anotar os acessórios e equipamentos utilizados;• checar medicação quando prescrita;• anotar aspecto e troca de curativos quando realizados;• anotar controles como: balanço hídrico, irrigação, débito de drenos e sondas;• anotar os serviços utilizados : RX, ECG, laboratório e banco de sangue;• anotar infusões venosas, sangue e derivados;• anotar as intercorrências.Como anotar? Ex.: 09h45 – Apresenta hipotermia, aquecido com manta térmica, conforme prescrito pelo anestesista. Referindo dor intensa de score 9 em região abdominal, comunicado anestesista, medicado conforme item 3 da PM. @@@@Coren-SP 10h30 - Apresenta sangramento em grande quantidade na incisão cirúrgica, comunicado cirurgião que solicitou a troca do curativo. Feito curativo de incisão cirúrgica com SF 0,9%, ocluido com tegaderm pad, apresentando grande quantidade de secreção sanguinolenta em 1/3 da incisão cirúrgica. @@@@Coren-SP 11h - Refere melhora da dor para score 3. @@@@Coren-SP. 25
    • Acesso VenosoOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Local;• tipo e número do dispositivo intravenoso;• condições do local da punção (pele e rede venosa local);• número de punções e quantidade de materiais utilizados intercorrências.Como anotar? Ex.1: 16h – Puncionado acesso venoso periférico em MSE com 01 Jelco nº 24, local da inserção com pele integra. @@@@Coren-SP. OBS.: Nos casos de perda do acesso venoso deve-se justificar o motivo da troca e registrar a troca no quadro de dispositivos, com a data da próxima troca. Ex.2: 17h – Repuncionado acesso venoso em MSD devido a presença flebite em MSE, sendo utilizado 1 Jelco nº 20 e 1 nº 22, devido a dificuldade da punção por fragilidade capilar. @@@@Coren-SP. 26
    • Administração de DietasOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Tipo - enteral e/ou parenteral (NPT – deve ser preenchido o impresso próprio para solicitação);• anotar a aceitação de Dieta VO, quantidade e intercorrências, dos pacientes que fazem uso concomitante;• intercorrências - suspensão. Perda de acesso (parenteral), perda da sonda, atrasos e modificações. OBS.: Toda a dieta a ser administrada deve estar prescrita e checada em PM a cada horário instalado, assim como deve ser bolada a sua suspensão. Se necessário infusão de água por BI a mesma deve estar prescrita em PM ou PE.Como anotar? Ex.: 17h - Apresentou período de agitação e confusão mental, sacando a SNE, não sendo instalado o frasco de dieta de 300 ml do horário. Comunicada a Enfª Vera, aguardando conduta. @@@@Coren-SP. Atenção O uso de bomba de infusão deve ser cobrado por hora de uso. 27
    • AspiraçãoOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Localização – VAS, traqueostomia ou tubo endotraqueal;• característica e quantidade da secreção;• profissional que realizou o procedimento;• nas traqueostomias, anotar o tipo e nº da cânula e as condições da pele peri-estoma. OBS.: PARA AS UNIDADES INFANTIS, durante o procedimento de intubação anotar o número da cânula e a marcação de altura da fixação do tubo.Como anotar? Ex.1: 10h – Aspirado traqueostomia, com saída de secreção em grande quantidade de cor amarelada com presença de sangue, pele peri-estoma com discreta hiperemia. @@@@ Coren-SP. Ex.2: 12h – Mantendo cânula endotraqueal número 2,5 fixada em 7,5, sendo aspirado, apresentando secreção em grande quantidade de aspecto esverdeado. @@@@ Coren-SP. Atenção: A aspiração deve ser cobrada a cada procedimento realizado pela equipe de enfermagem e o uso do vácuo deve ser cobrado 15 min. por procedimento realizado. Unidades Infantis anotar em impresso próprio. 28
    • Assistência de Enfermagem na Instalação de Cateter CentralOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Localização;• intercorrências no procedimento – repunção;• condições clinicas do paciente antes, durante e após a realização do procedimento;• profissional que realizou o procedimento;• uso do material não convencional e ou excedente do habitual;• registrar no quadro de dispositivos a data de instalação do cateter e o local de inserção. EX.: 25/01 VJD.Como anotar? Ex.1: 10h - Realizado passagem de cateter duplo lúmen em SCE, pelo Dr. Mauro, sem intercorrências, realizado curativo convencional oclusivo. @@@@Coren- SP. Ex.2: 12h - Cliente comunicativo, orientado quanto ao procedimento de instalação de cateter de duplo lúmen. Realizado passagem de cateter duplo lúmem pelo Dr. Mauro, havendo 2 tentativos, sendo uma com sucesso em VSCE, feito curativo convencional oclusivo, utilizado 2 cateteres duplo lúmem, realizado RX de controle. @@@@Coren-SP. 29
    • Assistência de Enfermagem na Punção (Paracentese – Toracocentese – Amniocentese)Onde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Localização;• profissional que realizou o procedimento;• intercorrências na punção – repunção;• condições clínicas do paciente antes, durante e após a realização do procedimento;• solicitação e encaminhamento de material para laboratório.Como anotar? Ex.: 12h - Realizado punção abdominal (paracentese) pelo Dr. Mauro, com uso de dispositivo intravenoso nº 18 com drenagem de 1000 ml de líquido seroso. Realizado curativo convencional oclusivo-compressivo. Encaminhado material para exames laboratorial. @@@@Coren-SP. Atenção O procedimento deve constar em PM e ser cobrado a taxa de assistência de enfermagem na realização do procedimento. 30
    • Assistência de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico (Pré-Operatório)Onde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Preparo cirúrgico realizado – tricotomia e preparo da pele, anotar o nº de lâminas utilizadas no procedimento, em caso de utilização de mais de 1 lâmina durante o procedimento;• condições de encaminhamento para o CC.Como anotar? Ex.1: 07h30 - Realizado tricotomia sendo utilizado 2 lâminas. @@@@Coren-SP; Ex.2: 8h30 - Encaminhado ao CC de maca, sonolento sob efeito anestésico. @@@@Coren-SP. 31
    • Assistência de Enfermagem ao Paciente Cirúrgico (Pós-Operatório)Onde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Condições clínicas do paciente – nível de consciência, SSVV, padrão respiratório, integridade cutânea, presença de sangramentos, etc;• condições gerais – uso de dispositivos, posicionamento, aspecto do curativo, etc;• orientações – quanto ao posicionamento no leito, repouso e solicitações a enfermagem.Como anotar? Ex.: 14h - Retornou do CC em POI de artrodese de coluna lombar, em maca, sonolento, afebril, eupneico, mantendo venóclise em MSE com Ringer em bomba de infusão a 50 ml/hora, curativo oclusivo em região lombar limpo e seco externamente. Orientado paciente e esposa sobre manter decúbito dorsal horizontal até liberação médica e solicitar a enfermagem sempre que necessário. @@@@Coren-SP. 32
    • Assistência de Enfermagem na Lavagem (Gástrica - Intestinal)Onde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Tipo (gástrica / intestinal);• intercorrências no procedimento, resistência na passagem da sonda, sangramentos, etc;• condições clínicas do paciente – antes, durante e após o procedimento;• orientações – quanto ao posicionamento no leito, repouso e solicitações a enfermagem.Como anotar? Ex.: 14h - Cliente, com distensão abdominal e dor de escore 6, comunicado Dr. Rui que solicitou uma lavagem intestinal com 500 ml de soro glicerinado.@@@@Coren-SP; 14h30 - Feito lavagem intestinal conforme item 08 da PM, com saída de grande quantidade de fezes endurecidas. @@@@Coren-SP. Atenção A taxa de lavagem deve ser cobrada quantas vezes for realizado o procedimento e deve constar em PM. 33
    • Administração de Medicamento• Circular o horário da medicação e anotar o motivo no espaço reservado para anotação de enfermagem (impresso específico da SAE); Ex.: 10 10h - O item 3 da PM no horário das 10, não foi administrado por recusa do paciente após preparo. Informado o Enf. Raul. @@@@Coren-SP.• Checar e rubricar o horário do medicamento administrado durante plantão. Ex.: 10 @ OBS.: Usar o espaço para checagem de forma que não atrapalhe a interpretação e leitura do horário da medicação. Código de Ética - Das Proibições Art. 64 - Assinar as ações de enfermagem que não executou, bem como permitir que outro profissional assine as que executou. 34
    • Balanço HídricoOnde anotar?• Folha de controle específica da unidade.O que anotar?• Ganhos: todos os líquidos administrados no paciente por via oral, endovenosa, medicação VO ou EV e hemoderivados. Positivo;• perdas: todos os líquidos eliminados pelo paciente: urina, drenagem por sondas ou drenos, vômitos, evacuações, coleta de sangue(dados mensuráveis). Negativo;• peso diário.Cuidados a serem considerados nas Perdas• Fralda: Pesar a fralda e os lençóis secos. Pesar as trocas e realizar o diferencial de peso;• podemos colocar o peso da fralda seca na própria fralda (local da fixação).TODOS OS PACIENTES COM SVD, DEVEM TER CONTROLEDO VOLUME DE DIURESE CONFORME ROTINA ESPECÍFICADO SETOR. 35
    • Balanço Hídrico (continuação)Como anotar?• Registrar e somar os volumes em cada período: manhã / tarde / noite o que infundiu e o que drenou;• Valores positivos = é tudo que for infundido e ou/retido pelo paciente que é mensurável por período. Deve-se somar todos os balanços parciais dos turnos no campo de infusão (valor de tudo que foi infundido);• Valores negativos = é tudo que foi eliminado pelo paciente e que é mensurável por período. Deve-se somar todos os balanços parciais dos turnos no campo de drenagem (valor de tudo que drenou / eliminou);• após obter os dados, basta fazer a diferença: Volume Recebido - Volume Eliminado = Volume + / - Estes valores são obtidos nos três turnos e recebe o nome de Balanço Hídrico Parcial.• Balanço Hídrico das 24 horas: devemos somar os resultados parciais e fazer a diferença do dia anterior: Resultado Parcial (total) - Resultado do Dia Anterior (24 horas) = + / - Resultado /24horas (volume ml). OBS.: este exemplo de fechamento de balanço hidrico deve ser realizado em todas as Unidades, com excessão da Unidade Neonatal que não subtrai o resultado do balanço anterior. 36
    • Controle de Sinais VitaisOnde anotar?• Folha de controle específica da unidade.Como anotar?• Data e horário devem ser realizados em caneta de cor vermelha e os demais campos em azul, PARA AS FOLHAS DE CONTROLE QUE NÃO POSSUEM O HORÁRIO PRÉ-IMPRESSO;• toda e qualquer anormalidade identificada dever ser registrada com caneta de cor vermelha;• toda intercorrência deve ser relatada de forma descritiva. Ex.: Score - Dor Data Hora Temp. F.C. F.R. PA principal 21/10 08h 38.2 80 16 12/8 Dormindo 21/10 08h40 36.4 78 16 12/8 4 08h – Apresentou hipertermia, comunicada Enf. Luiza, colhido hemocultura e medicado conforme item 2 da PM. @@@@Coren-SP. 37
    • Controle de Glicemia CapilarOnde anotar?• Folha de controle específica da unidade.O que anotar?• Deve ser realizada com aparelho determinado pela instituição conforme PM (Prescrição Médica), devendo ser anotada o valor na folha de controles do setor.Como anotar? Ex.: Data Hora Temp. 21/10 10h 210 21/10 11h 132 10h - Apresentou pico hiperglicêmico de, comunicada Enf.ª Luíza, sendo suplementado com 3U insulina simples, conforme item 7 PM. @@@@Coren-SP; 10h - Realizado glicemia capilar em calcâneo aquecido D, com valor de 59 mg/dl. @@@@Coren-SP. Atenção A taxa de cobrança deve ser cobrada a cada procedimento, devendo constar em PM. 38
    • Controle de Eliminações (Diurese)Onde anotar?• Folha de controle específica da unidade.O que anotar?• Diurese;• em caso de pacientes sem controle prescrito, deve ser anotada a presença e/ou ausência na folha de controle;• paciente com controle de diurese prescrito, anotar o volume em ml ou peso em fralda em grama, totalizando as 24 h de acordo com a rotina específica de fechamento de balanço de cada setor, anotando o volume total das 24 horas em campo específico;• a anotação dissertativa deve conter as características da urina (cor, odor e aspecto).Como anotar? Ex.1: Data Hora Diurese 21/10 12h PRES Ex.2: Data Hora Diurese 21/10 12h 1000 ml 21/10 12h 500 gr 12h - Apresentou diurese espontânea de coloração AE, com odor característico e com presença de grumos. @@@@Coren-SP. Atenção Utilizar as Siglas: AC Amarelo Cítrino/claro AE Amarelo Escuro HE Hematúrica P Piúrica 39
    • Controle de Eliminações (Evacuação)Onde anotar?• Folha de controle específica da unidade.O que anotar?• Evacuação;• anotar a presença (PRES) e/ou ausência (O) na folha de controle;• setores Pediátricos, realizar o controle de evacuação pela diferença do peso em fralda em gramas (gr);• a anotação dissertativa deve conter as características das fezes (cor, odor e aspecto).Como anotar? Ex.1: Data Hora Evacuação 21/10 12h PRES Ex.2: Data Hora Evacuação 21/10 12h 200 gr 12h - Apresentou evacuação SP em +/+++ de aspecto marrom, com odor característico. @@@@Coren-SP. Atenção Utilizar as Siglas: + Pq. Quant. ++ Méd. Quant. +++ Grande Quant M Marrom A Amarelo V Verde MEC Mecônio L Líquida SP Semi-pastosa E Endurecida P Pastosa 40
    • Controle de DrenosOnde anotar?• Folha de controle específica da unidade espaço reservado para perdas e impresso específico da SAE.O que anotar?• Tipo de dreno – JP, Port-o-Vac, penrose, etc;• local de inserção;• volume e aspecto;• condições da pele peri-inserção;• troca de bolsa coletora e o motivo da troca.Como anotar? Ex.: Dreno Data Hora Penrose 21/10 12h 10 ml 12h - Dreno de penrose em porção distal de incisão cirúrgica de região abdominal com débito em pequena quantidade de aspecto seroso. Pele peri-inserção com discreta hiperemia, sendo utilizado protetor cutâneo Cavilon® 1 vez ao dia, mantendo dreno ocluso com bolsa coletora. @@@@Coren-SP. 41
    • Controle de DorOnde anotar?• Impresso gerenciamento de enfermagem em dor, folha de controle específica da unidade e impresso específico da SAE.O que anotar?• Localização (se aplicável);• escala de dor utilizada (de acordo com a faixa etária);• score – valor numérico;• medidas utilizadas para alívio da dor;• acompanhamento do quadro evolutivo da dor;• é proibido deixar o campo de registro do escore de dor em branco e ou utilizar traço. Quando paciente estiver dormindo escrever no campo de registro do score da dor a palavra DORMINDO. Pacientes comatosos e confusos, sem condições de resposta, anotar NA no espaço destinado a DOR.Como anotar?• Preencher todos o campos do impresso de gerenciamento da dor, utilizando as legendas padronizadas;• anotação descritiva no impresso específico da SAE. Ex.: 13h – Refere dor em região abdominal, comunicado enfª Lúcia que orientou medicar conforme item 3 da PM. @@@@Coren-SP. Atenção PARA AS UNIDADES ADULTO, abrir impresso de gerenciamento da dor a partir do SCORE 4 ou conforme PE. PARA AS UNIDADES INFANTIS abrir impresso de gerenciamento da dor para todos os pacientes. 42
    • Controle de Irrigação ContínuaOnde anotar?• Impresso específico para controle de irrigação das unidades adulto e folha de controle específica da unidade.O que anotar?• Volume – infundido, drenado;• aspecto da urina – AE, AC, HE, PI e presença de sedimentos;• intercorrências – obstrução, sangramentos, perda da sonda;• condições Clínicas – dor abdominal (score), distensão, etc.Como anotar? Volume Volume Balanço Balanço Hora Aspecto Nome Infundido Drenado Parcial Total 07h 2000 ml 1500 ml + 500 + 500 HE Vera 10h 2000 ml 1800 ml + 200 + 700 HE Vera 12h 2000 ml 2500 ml - 500 + 200 HE Vera Atenção A taxa de cobrança deve ser cobrada 1 vez/dia, enquanto o paciente permanecer com irrigação. 43
    • Cuidados com a HigieneOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Local: (oral, corpórea, íntima);• condições gerais da pele ou mucosas: coloração, edemas, temperatura, turgor, secreção, lesões, hidratação e higiene• produtos utilizados;• orientações: antes, durante e após o procedimento.Como anotar? Ex.1: 9h - Realizado higiene corporal com água e sabão . Apresenta edema e hiperemia em região glútea D, feito hidratação da pele com creme hidratante , comunicado enfa Lúcia. Orientado paciente e familiares quanto a necessidade de mudança de decúbito @@@@Coren-SP Ex.2: 16h - Realizado higiene íntima com água e sabão, períneo íntegro e sem edema. @@@@Coren-SP. 44
    • CurativosOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Local;• aspecto – tipo de tecido (granulação, esfacelo,necrose), exsudato (seroso, sanguinolento, purulento) e a pele peri-lesão;• produtos e materiais especiais utilizados e suas quantidades.Como anotar? Ex.: 10h - Realizado curativo em: inserção de cateter de duplo lúmen em SCD, com ausência de sinais flogísticos, mantendo ocluso com curativo convencional. Deiscência cirúrgica abdominal, com presença de esfacelo e exsudato purulento em média quantidade de odor ácido, realizado curativo com SF 0,9% e banho de papaína à 6% por 5 minutos, ocluido com alginato de cálcio em corda e ocluido com gaze algodonada e fixado com micropore. @@@@Coren-SP. OBS.: Neste exemplo devemos cobrar 1 curativo pequeno (cateter central) e 1 curativo especial. Materiais especiais devem ser prescritos pela Enfª a quantidade a ser utilizado no curativo.AtençãoA cobrança deve ser realizada a cada procedimento, especificandoo tamanho:• PEQUENO - cateteres semi-implantáveis e implantáveis, drenos, cirurgias por videolaparoscopia, etc;• MÉDIO - úlceras de pressão estágio I e II, queimados Grau I, cirurgias limpas ou com pequena quantidade de exsudato que necessitem de curativos com cobertura convencional, ferimento corto contuso, escoriações ,abcesso de pequenas cavidades, etc;• ESPECIAL - úlceras de pressão estágio III e IV, queimados Grau II e III, deiscências cirúrgicas com ou sem evisceração, e lesões de alta complexidade / drenagem que requeiram um tipo de cobertura não convencional.Todos os Curativos devem constar na PE. 45
    • Dados Antropométricos (Peso e Altura)Onde anotar?• Folha de controle específica da unidade-espaço reservado para peso e altura.O que anotar?• Data;• hora.Como anotar? Ex.1: Gluco Sat O2 Peso - - 71 kg Ex.2: PesoPeso atual Altura Habitual 70 kg 60 kg 1,65 Atenção PARA AS UNIDADES DE INTERNAÇÃO, cobrar taxa quando for realizado peso na balança Scalitronic®, devendo estar prescrito em PE. 46
    • Dados Antropométricos (Circunferência Abdominal)Onde anotar?• Folha de controle específica da unidade (utilizar campo vazio para o registro da circunferência abdominal).O que anotar?• Data;• hora;• indicação;• posicionamento do paciente. OBS.: Deve ser realizada em decúbito dorsal horizontal, sempre no mesmo horário (preferencialmente antes do café da manhã), posicionando a fita métrica acima da crista ilíaca antero-superior.Como Anotar? 15/09 - 06h - Realizado medida de circunferência abdominal em decúbito dorsal horizontal com 120 cm de diâmetro, para acompanhamento do quadro ascítico. @@@@Coren-SP. 47
    • Drenagem de TóraxOnde anotar?• Impresso específico da SAE;• folha de controle específica da unidade.O que anotar?• Local da inserção do dreno;• condições da inserção do dreno;• aspecto e características da secreção drenada – serosa, hemática, purulenta, com sedimentos;• volume drenado;• volume do selo d’água;• oscilação;• intercorrências – contaminação do material e/ou sistema, desconexão acidental;• condições clínicas – dor (score), padrão respiratório;• troca do frasco coletor/refil.Como anotar? Ex.: 10h - Realizada troca do sistema de drenagem torácica e selo d’água com volume de 500 ml em hemitórax direito, sem intercorrências. Realizado curativo convencional na inserção do dreno, sem sinais flogísticos, volume drenado de 250 ml de secreção hemática. @@@@Coren-SP. Atenção A assistência de enfermagem na passagem do dreno de tórax, deve ser cobrada por procedimento, devendo constar em PM. 48
    • Equipamentos (Bombas Infusão)Onde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Finalidade;• início e término do uso;• período: uso;• orientações pacientes e/ou familiares. OBS.: O uso da Bomba de Infusão deve estar em PM ou PE, com exceção das UTI`S adulto, infantil e neonatal e unidades infantis.Como anotar? Ex.1: 12h - Recebendo reposição de potássio em bomba de infusão a 83 ml/h por 12h. @@@@Coren-SP. Ex.2: 14h - Suspenso NPP, desligado bomba de infusão conforme orientação da Enfa Rita. @@@@Coren-SP. Atenção A taxa de cobrança da bomba de infusão é por hora e por nº de bombas utilizadas ao término de cada plantão. 49
    • HemoterapiaOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Horário de término da infusão;• intercorrências: reações adversas durante e após administração.Como anotar? Ex.1: 10h - Paciente apresenta tremores, avisado Dr. Rui que suspendeu a infusão de sangue, comunicado banco de sangue para retirada da bolsa; Ex.2: 12h - Término da bolsa de concentrado de hemácias, sem intercorrências. @@@@ Coren – SP. 50
    • ImobilizaçãoOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Localização;• tipo: enfaixamento, talafix;• grau / tipo lesão;• condições locais: coloração pele, perfusão, edema, parestesia, dor, presença pulso, presença calor local;• orientação – paciente e familiares.Como anotar? Ex.: 20h - Realizado imobilização tipo Velpeau em MSD, conforme orientação médica. @@@@ Coren-SP. Atenção A taxa de imobilização deve ser cobrada por procedimento realizado no plantão e deve constar em PM. 51
    • IsolamentoOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Tipo;• justificativa;• orientação - paciente e familiares.Como anotar? Ex.: 20h - Paciente colocado em isolamento de contato após cultura positiva para pseudomona multiresistente. Orientado paciente e esposa quanto a necessidade e cuidados relativos ao quadro. @@@@ Coren-SP. Doenças de Notificação Compulsória devem ser comunicadas a SCIH. Atenção O Isolamento deve constar na PM com data de início e data da suspensão. A taxa de isolamento deve ser cobrada diariamente enquanto estiver em isolamento. 52
    • ÓbitoOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Cuidados e procedimentos realizados anteriormente - atendimento de urgências e emergência (PCR);• horário;• médico que constatou;• horário que foi desligado aparelhos e gases;• curativos realizados;• materiais utilizados no preparo do corpo;• encaminhamento ao necrotério e horário. OBS.: Informar-se antes de realizar o preparo do corpo sobre a religião do paciente, se o mesmo for de origem judaica, confirmar com a família a religião e não realizar o tampanonamento do corpo, somente o preparo e a higienização do corpo.Como anotar? Ex.: 16h - Acionado sistema médico de emergência após constatado PCR. Realizado procedimento de RCP pelo Dr José Paulo e equipe de enfermagem da unidade durante 20 minutos sem sucesso. Declarado óbito às 16h20. Entrado em contato com a família, realizado preparo do corpo - retirado SNE, SVD, dreno de tórax, dispositivos intravenosos e realizado curativo em região sacra e tamponamento com 01 pacote de algodão e 02 ataduras de 10 cm. @@@@Coren-SP. 53
    • OxigenioterapiaOnde anotar?• Impresso específico da SAE. OBS.: Deve constar na PM.O que anotar?• Tipo de dispositivo – cateter, mascara ou nebulização, tenda, CPAP, BIPAP, etc;• horário de instalação e de suspensão da oxigenioterapia;• permanência de utilização em todos os plantões.Como anotar? Ex.1: 10h - apresentou dispnéia e desaturação 86%, comunicado Enfª Patrícia que entrou em contato com o médico, que orientou a instalação de cateter de O2 a 3L/min. @@@@Coren-SP; Ex.2: 14h - Mantendo cateter de O2 a 3L/min, saturando 93%. @@@@Coren-SP; Ex.3: 20h – Suspenso cateter de O2 por ordem médica Dr. Arthur. @@@@Coren-SP. Atenção O uso do Oxigênio, deve ser cobrado por hora de uso, sendo debitado a cada período manhã (6h) / tarde (6h) e noturno (12h). A cada 4 inalações cobrar 1 hora de oxigênio. 54
    • Permeabilização de Cateter VenosoOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Localização;• local de inserção do cateter: presença de sinais flogísticos;• permeabilidade do cateter.Como anotar? Ex.: 10h - Mantendo cateter venoso periférico permeabilizado em MSD, sem sinais flogísticos. @@@@ Coren-SP. Atenção A taxa de permeabilização de cateter deve ser cobrada 1 vez ao dia enquanto o paciente permanecer com o cateter e deve constar em PM ou de PE. 55
    • Pressão Venosa Central (PVC)Onde anotar?• Folha de controle específica da unidade e impresso específico da SAE.O que anotar?• Data e hora da instalação;• local – cateter central;• mensuração – valor (folha de controle); OBS.: A mensuração deve ser realizada com o paciente em decúbito dorsal horizontal com a cama totalmente nivelada, utilizando a linha média axilar como PONTO ZERO.Como anotar? Ex.: 11h - Instalada controle de PVC em cateter de duplo lúmen em SCD na via proximal utilizando-se da linha média axilar em decúbito a 0º. @@@@Coren-SP. Data Hora PVC 05/10 20h 07 Atenção A taxa de controle de PVC deve ser cobrada 1 vez ao dia nas Unidades de Internação adulto e infantil e deve constar em PM. Não cobrar a taxa de PVC nas UTI´s. 56
    • Preparo de CólonOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Finalidade: exames, procedimentos cirúrgicos;• início e término: administração;• quantidade e características das eliminações intestinais;• orientações aos pacientes e familiares.Como anotar? Ex.: 8h - Iniciado preparo do cólon, conforme item 3 da PM para colonoscopia. Orientado paciente e esposa quanto ao preparo e exame. @@@@Coren-SP; 9h30 - Apresentou um episódio de fezes líquidas com presença de resíduos. @@@@Coren-SP. Atenção A taxa de preparo de Cólon deve ser cobrada 1 vez por dia enquanto o paciente estiver em preparo de colón, devendo constar em PM. PARA ESTES CASOS NÃO COBRAR A TAXA DE LAVAGEM INTESTINAL. 57
    • Punção e Curativo de Port-o-cathOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Finalidade: administração de quimioterápicos;• intercorrências: contaminação, obstrução do cateter;• complicações: infecção, extravasamento do quimioterápico;• curativo: local da inserção do cateter; sinais flogísticos, permeabilidade.Como anotar? Ex.: 10h Realizado punção de port-o-cath para administração de quimioterápicos sem intercorrências. Feito curativo no local da inserção do cateter conforme PE que se encontra sem sinais flogísticos, ocluido com curativo transparente. @@@@ Coren-SP. Atenção A taxa de punção e curativo de Port-o-cath deve ser cobrada no procedimento da punção e deve constar em PE. Para as trocas posteriores do curativo do port-o-cath cobrar 1 curativo pequeno por procedimento realizado. Cobrar 1 máscara no procedimento de punção. 58
    • SondagemOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Tipo de dispositivo - sonda gástrica, enteral, vesical de látex ou siliconada e/ou retal;• indicação;• intercorrências – resistência, sangramento, contaminação do material• condições clínicas durante o procedimento.Como anotar? Ex.: 10h - Apresentou retenção urinária, comunicado Dr. João que orientou passagem de SVD. @@@@ Coren-SP. 10h - Passado SVD de látex nº 14 sem intercorrência, com drenagem de 500 ml urina AC. @@@@ Coren-SP. Atenção A cobrança deve ser realizada por procedimento e deve constar em PM. 59
    • SuturasOnde anotar?• Boletim de atendimento do pronto socorro;• carimbo de sala do PSA.O que anotar?• Horário;• local do ferimento;• aspecto;• produtos utilizados;• material especial (fios utilizados, band-aid, steri-strip, sutura química, etc);• quantidade de pontos;• intercorrências.Como anotar? Ex.: 16h - criança com FCC em região frontal, lesão de 1 cm, profundo, linear, com sangramento ativo. Feito limpeza com SF+PVPI e realizado sutura pelo Dr. Rui com quatro pontos . Ocluido com gaze+micropore. @@@@Coren-SP. OBS.: No PSA a anotação deve seguir as orientações do carimbo da sala. Atenção O procedimento deve constar em PM e deve ser cobrado taxa de sala, Kit e material utilizado. 60
    • Terapia de Rehidratação OralOnde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Horário;• quem está acompanhando a criança;• nível de consciência;• condições gerais;• sinais vitais;• balanço hídrico;• peso;• alergias;• orientações – sobre a unidade, rotina e procedimentos a serem realizados;• intercorrências.Como anotar? Ex.1: 16h - Admitido na sala de TRO com diagnóstico de vômito, acompanhado da mãe. Apresenta-se consciente, contactuante, descorado, hipohidratado com olhos levemente encovados, mucosa oral seca, saliva pouco espessa, hipoativo. Medicado conforme PM. Acompanhante orientada quanto aos procedimentos e jejum. @@@@Coren-SP; Ex.2: 17h30 – Aceitou líquido oferecido, apresentando-se ativo, corado, hidratado. Avaliado pelo Dr. Rui, recebendo alta hospitalar, saindo deambulando em companhia da mãe. @@@@Coren-SP. Atenção O procedimento deve constar em PM e deve ser cobrado Kit de TRO correspondente a PM. 61
    • Transferência Externa e Interna (Encaminhamento)Onde anotar?• Impresso específico da SAE.O que anotar?• Transferência;• motivo;• horário;• médico responsável;• condições clínicas do paciente;• destino.Como anotar? Ex.: 16h - Encaminhado para a unidade de terapia intensiva por solicitação do Dr. José Paulo, após apresentar sinais de choque hipovolêmico, em maca, inconsciente com PA 70/50 mmHg, monitorizado com oxímetro de pulso – FC 98 e Sat 92 % com cateter de O2 à 3 litros/min, por solicitação do Dr. José Paulo, sendo acompanhado pelo mesmo e a enfermeira da unidade. Mantendo acesso venoso em MSE com Ringer. @@@@Coren-SP. 62
    • TERMINOLOGIAS 63
    • COURO CABELUDOSEBORRÉIA: processo funcional das glândulas sebáceas caracterizadopela secreção excessiva ou alteração qualitativa do sebo, quecoleta sobre a pele, sob a forma de camada oleosa, de crostas oude escamas.OUVIDOOTITE: inflamação do ouvidoOTORRAGIA: hemorragia pelo meato auditivo externoOTORRÉIA: extravasamento de líquor através do meatoauditivo externoOTALGIA = OTODINIA: dor de ouvidoOTOPLASTIA: cirurgia plástica do ouvido externoOTOSCOPIA: visibilização do canal auditivo e da membrana do tímpanopor meio do otoscópioOTOTOMIA: dissecção do ouvidoLÍNGUASABURROSA: estado da mucosa lingual, apresentado revestimentobranco-amareladoSIALORRÉIA: salivaçãoNARIZEPISTAXE: hemorragia nasalNASOFARINGITE = RINOFARINGITE: inflamação das vias nasais eda faringeNASOGÁSTRICO: referente ao nariz e ao estômago 64
    • RINOPATIA: qualquer processo patológico do narizRINITE: inflamação da mucosa nasalRINORRÉIA: corrimento nasal mucosoRINOPLASTIA: operação plástica efetuada no narizRINORRAFIA: redução plástica do tamanho do narizCORIZA: inflamação das mucosas nasais, assinalada geralmente porespirros e secreção de muco aquosoHEMOPTISE: ato de expectorar sangue proveniente das vias aéreasinferiores (pulmões, traquéia ou brônquios)VOZAFONIA: perda da voz por lesão periférica, como na paralisia da laringeou nos tumoresAFASIA: perda da habilidade de falar ou às vezes de entender apalavra faladaDISFASIA: dificuldade para falar ou compreender a linguagemDISFONIA: comprometimento da vozDISFEMIA: gagueira.DISLALIA: comprometimento da capacidade de falar, por defeitoda línguaSOLILÓQUIO: falar sozinhoPRESSÃOHIPERTENSO: elevação anormal da pressão sangüínea na parte arterialdo sistema circulatórioNORMOTENSO: pressão sangüínea normalHIPOTENSO: pressão arterial anormalmente baixa 65
    • TEMPERATURAFEBRE: elevação da temperatura do corpo acima do normalFEBRÍCULA: semelhante ao estado febrilAFEBRIL: sem febreHIPERTERMIA: temperatura anormalmente elevadaHIPOTERMIA: temperatura anormalmente baixaPIROGÊNICO: substância que produz febreANTIPIRÉTICO: medicamento que reduz febrePULSOBRADICARDIA: batimentos cardíacos lentos, com freqüência inferior à60 batimentos por segundoTAQUICARDIA: atividade cardíaca excessivamente rápidaRITMICO: ação que se repete em intervalos regularesARRITMICO: usa-se para designar uma alteração ou anomalia do ritmocardíaco normalFILIFORME: semelhante a um fioRESPIRAÇÃOEUPNÉIA: respiração normalESTERTOROSA: respiração ruidosaBRADIPNÉIA: ritmo respiratório anormalmente lentoAPNÉIA: parada transitória respiraçãoASFIXIA: perda da concorrência devido ao suprimento inadequadode oxigênioDISPNÉIA: dificuldade para respirar 66
    • ORTOPNÉIA: dificuldade para respirar, exceto quando em posiçãosentado ou eretoTAQUIPNÉIA: aumento anormal da freqüência respiratóriaCHEYNE-STOKES: respiração com variação rítmica na intensidadeocorrendo em ciclos geralmente com período de apnéia.URINAPOLIÚRIA: aumento na quantidade de urinaOLIGÚRIA: diminuição da quantidade excretada de urinaDISÚRIA: dificuldade / dor para à micçãoANÚRIA: ausência da produção de urina pelos rinsHEMATÚRIA: presença de sangue na urinaPIÚRIA: presença de pus na urinaNICTÚRIA: micção excessiva à noiteMICÇÃO: ato de urinarPOLACIÚRIA: micção anormalmente freqüente, aumento na quantidadede urinaPROTEINÚRIA: presença de proteína na urinaALBUMINÚRIA: presença de albumina na urinaINCONTINÊNCIA: impossibilidade de reter a excreção de urina e fezesCOLÚRIA: urina cor de coca-colaFEZESCONSTIPAÇÃO: obstipação, prisão de ventreENEMA: clister, lavagem intestinal, introdução de líquidos no retoFLATO: gás ou ar no trato intestinal 67
    • FLATULÊNCIA: acumulação anormal de gases no estômago enos intestinosMELENA: evacuações de fezes de cor negra, por modificação sangueMECÔNIO: massa pastosa e esverdeada, composta de muco, célulasepiteliais descamadas, bile, pêlos de lanugem e vérnix caseoso, quecoleta no intestino do fetoODORMEDICAMENTOSO: da natureza de um medicamentoALIMENTÍCIO: que alimenta, que sustenta, nutritivoAMONÍACO: com odor de amôniaHALITOSE: mal hálitoETÍLICO: alcoólicoCETÔNICO: excesso de cetona no sangueSUORSUDORESE: transpiraçãoDIAFORESE: sudorese excessivaBROMIDOSE: excreção de suor com cheiro desagradávelALIMENTAÇÃOBULIMIA: apetite constante, exagerado e insaciávelANOREXIA: perda do apetiteDISFAGIA: dificuldade para engolir ou incapacidade de deglutir 68
    • AFAGIA: incapacidade de deglutir, de origem orgânica ou psíquicaAPETITE: qualquer desejo ou avidez de satisfazer umanecessidade psíquicaPIROSE: azia, sensação de ardência subesternal ou epigástrica,acompanhada pela eructação de líquidoDISPEPSIA: digestão perturbadaEMESE: vômitoNAÚSEA: desconforto gástrico, acompanhado de impulso para vomitarHEMATÊMESE: vômito com sangueREGURGITAÇÃO: refluxo da comida do estômago para a boca,sem vômitoHIPEREMESE: vômito excessivoPOLIFAGIA: comer exageradamenteCAQUEXIA: quadro grave de má nutrição e péssimo estado geralMUSCULATURAATROFIA: perda ou diminuição do tamanho de uma célula,músculo, etc.DISTROFIA: desenvolvimento deficiente ou anômaloEUTROFIA: musculatura normalMIALGIA: dor nos músculosHIPERTROFIA: órgão ou tecido, resultando do aumento do tamanhoda célulaASTENIA: fraqueza do corpo ou parte do corpoPARALISIA: perda da função ou sensação muscular produzida pelalesão dos nervos ou pela destruição dos neurônios 69
    • PUERPÉRIOPUERPERA: mulher em trabalho de parto ou que pariu recentementePRIMIGESTA: mulher grávida pela primeira vezPRIMÍPARA: mulher que dá a luz ao primeiro filhoMULTIGESTA: mulher em sua terceira ou nas seguintesMULTÍPARA: mulher que já pariu um ou mais filhosNULÍPARA: mulher que jamais pariu um filhoLÓQUIOS: descarga ou corrimento do útero e da vagina durante asprimeiras semanas após o partoCIESE: gravidezPSEUDOCIESE: falsa gravidezPELEDERMATITE: inflamação da peleERITEMA: rubor cutâneo que ocorre em placas de tamanho eforma variáveisERUPÇÃO: aparecimento súbito de lesões cutâneasEQUIMOSE: extravasamento de sangue nos tecidos, levando àcoloração violácea ou azuladaURTICÁRIA: pápulas acompanhadas de prurido intensoHEMATOMA: coleção extravascular circunscrita de sangue,habitualmente coagulado, formando uma massa.ESCORIAÇÃO: arranhaduras intensas da peleERISIPELA: forma de celulite estreptocócica aguda que atinge apele, constituindo uma zona vermelha bem delimitada eligeiramente salienteESCABIOSE: moléstia cutânea contagiosa, causada porSarcoptes scabiei 70
    • IMPETIGO: doença inflamatória aguda da pele, causada porestreptococos ou por estafilococos e caracterizada por vesícula e bolhasque se rompem e desenvolvem crostas amarelasPÁPULA: lesão primária da pele, com variação de tamanhoPETÉQUIAS: manchas ou hemorragia minúscula e arredondadas emuma superfície, como pele, mucosa, seros, ou em uma superfície decorte de um órgãoPRURIDO: coceira, sensação desagradável devida a irritação de umnervo sensitivo periféricoABCESSO: coleção localizada de pús em cavidade formada pelanecrose tecidualADIPOSO: gordurosoOUTROSADERÊNCIA: acolamento anormal de duas superfícies, particularmenteapós cirurgiasANAFILÁTICO: que diminui a suscetibilidade a determinada infecçãoao invés de aumentá-la, pode ser devida a introdução de proteínasestranhas aos organismos, em conseqüência a uma infecçãoANALGESIA: perda ou ausência de sensibilidade a dorANESTESIA: perda da sensibilidadeANÓXIA: redução do suprimento de oxigênio aos tecidosANTISSEPSIA: ato de se destruir ou inibir germes patogênicos que seencontram à superfície da pele e mucosasARTROSE: degeneração de uma articulaçãoASCITE: acúmulo de líquido seroso dentro da cavidade abdominalou peritonealATELECTASIA: expansão incompleta dos pulmões no nascimento oucolapso pulmonar do adultoATRESIA: ausência ou fechamento de um orifício corpóreoAUSCULTA: observação dos ruídos do corpo: coração, pulmão, etc 71
    • BIOPSIA: remoção e exame de tecidos ou outro material doorganismo vivoCHOQUE: colapso circulatório periférico, de caráter agudoCIANOSE: aspecto azulado escuro da pele, lábios e unhas devida a máoxigenação do sangueCOMA: estado de inconsciênciaCONGESTÃO: acúmulo anormal de sangue em alguma parte do corpoDESINFECÇÃO: destruição e remoção de organismos patogênicos,principalmente através do uso de agentes químicosEDEMA: acúmulo de líquidos em vários locais, principalmente tecidosfrouxos das extremidadesEMBOLO: trombo ou coágulo circulante, peça internas das seringasEMPIEMA: presença de pús em uma cavidade, um órgão oco ouum espaçoENTORSE: torção de uma articulação que leva a lesão deseus ligamentosINTUBAÇÃO: inserção de um tubo principalmente na traquéiaESCLEROSE: endurecimentoESPASMO: contração involuntária, violenta e repentinaESTASE: estagnação de sangue e outros líquidosESTENOSE: estreitamento ou constricçãoESTOMATITE: inflamação da mucosa oralESTUPOR: inconsciência total ou parcialEXPECTORAR: eliminar o muco dos pulmões e traquéiaFISSURA: sulco ou fresta, como os sulcos cerebrais. Algumas sãoanormais como as fissuras da peleFLÁCIDO: mole largadoFLEBOTOMIA: incisão de uma veiaFRICÇÃO: atritoGANGRENA: morte tecidual, necrose, com putrefação 72
    • GASTROENTERITE: processo inflamatório agudo das mucosas gástricase intestinalGASTROSCOPIA: exame do estômago com instrumento dotado defonte luminosaHEMIPLEGIA: paralisia de um só lado do corpoHEMORRAGIA: sangramentoHEMOSTASIA: processo para conter a hemorragiaHEMOTÓRAX: coleção de sangue na cavidade torácicaHIPEREMIA: existência de uma quantidade excessiva de sangue nosvasos de uma regiãoHIPÓXIA: diminuição da concentração normal de oxigênio dos tecidos edo sangueICTERÍCIA: coloração amarelada da pele, das mucosas e do tecidoprofundo, devida ao aumento da quantidade da bilirrubinaISQUEMIA: obstrução localizada do fluxo sanguíneoLETARGIA: torpor, inatividadeMEATO: abertura, orifícioMETÁSTASE: propagação de um processo de um local para outro doorganismoNECROSE: morte do tecidoPALIATIVO: que propicia alívio, mas não curaPALPAÇÃO: exame manual por toquesPARACENTESE: drenagem do conteúdo anormal coletado em cavidadesdo organismoPARENTERAL: que ocorre fora do trato alimentarPERITONITE: inflamação do peritônioPNEUMOTÓRAX: acúmulo de ar na cavidade pleural.POLIDIPSIA: sede excessivaPRIAPRISMO: ereção involuntária do órgão sexual masculinoPROSTAÇÃO: exaustão 73
    • PURULENTO: contendo púsRADIOPACO: que não permite a passagem dos raios xSUPINO: deitado de costas com o rosto para cimaTÔNUS: estado muscular normalTRAQUEOSTOMIA: incisão cirúrgica com visualização da traquéiaTUMOR: qualquer massa anormal, resultante da multiplicaçãocelular excessivaVASOCONSTRICÇÃO: contrição dos vasos sanguíneosVENÓCLISE: punção de uma veia periférica ou centralVERTIGEM: tontura, estado no qual os objetos parecem girar em tornodo indivíduoZUMBIDO: ruído característico do aparelho auditivo 74
    • BIBLIOGRAFIA CONSULTADACianciarullo,T.I; Gualda,D.M. Melleiro,M.M.; Anabuki,M.H.Sistema de Assistência de Enfermagem: Evoluçãoe Tendências, São Paulo, Ícone, 2001.Cianciarullo, TI. Teoria e prática em auditoria decuidados. São Paulo: Ícone; 1997.Horta, V. Processo de enfermagem, Ed.Campadelli,M.C. Processo de enfermagem na prática,Ed.Atica.1989.Código de Ética de EnfermagemLei do Exercício Profissional 7.498/86 75
    • Expediente Edição Sociedade Hospital Samaritano – São Paulo Elaboração Cláudia M. Bittencourt Patrícia S. Laurino Simone C. Garcia Maria Fernanda Ferreira Dib Solange Scaramuzza Viviane E. Iwamoto Ifigênia A B. Marques Validação/Revisão Andrea de Campos Canesin Carla D. G. Siebra Gladys Antonioli Iraci Nunes dos Santos Márcia A de Oliveira Silvia H. F. Mendonça Joely L. Malachia Maria Fernanda Z. Gatti Ana Paula Mikaro Edna A. Bussotti Patrícia Vendramim Anaile dos Santos Albuquerque Débora Tonezzi Coordenação e OrganizaçãoAssessoria de Aprimoramento e Desenvolvimento Apoio Assessoria de Comunicação Corporativa Aprovação Gerencia dos Serviços de Enfermagem Superintendência Médica Publicação Dezembro de 2005 - 1ª Edição Designer Gráfico Carol Patitucci 76
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    • Hospital SamaritanoRua Conselheiro Brotero, 1486 Higienópolis • 01232 010 São Paulo • SP • Brasil Tel. 11 • 3821 5300 Fax 11 • 3824 0070 www.samaritano.com.br 78