ISSN 1413-3555Vol. 8 No. 2,fisioter. Vol. 8, No. 3 (2004), 247-252 Rev. bras. 2004                                  Fortal...
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Vol. 8 No. 2, 2004                      Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparéticos                  ...
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Vol. 8 No. 2, 2004                                            Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparét...
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  1. 1. ISSN 1413-3555Vol. 8 No. 2,fisioter. Vol. 8, No. 3 (2004), 247-252 Rev. bras. 2004 Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparéticos 247 ©Revista Brasileira de Fisioterapia EFEITOS DO FORTALECIMENTO MUSCULAR E SUA RELAÇÃO COM A ATIVIDADE FUNCIONAL E A ESPASTICIDADE EM INDIVÍDUOS HEMIPARÉTICOS Junqueira, R. T., Ribeiro, A. M. B. e Scianni, A. A. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Centro Clínico de Fisioterapia Correspondência para: Renata Tavares Junqueira, Rua Hidra, 529, Santa Lúcia, CEP 30360-300, Belo Horizonte, MG, e-mail: renatatjunqueira@yahoo.com.br Recebido em: 29/7/2003 – Aceito em: 25/6/2004 RESUMO Avaliar o impacto de um programa de fortalecimento muscular na atividade funcional e na espasticidade em indivíduos hemiparéticos. Dez sujeitos hemiparéticos foram submetidos a um protocolo de fortalecimento muscular global, associado a treino de tarefas específicas em nível ambulatorial durante 6 semanas. Avaliaram-se espasticidade (escala de Ashworth), força muscular (teste muscular manual), atividade funcional (Motor Assessment Scale – MAS) e teste de velocidade da marcha de 10 m. Todos os indivíduos apresentaram melhora significativa da atividade funcional, demonstrada pela escala de avaliação motora (MAS), da velocidade da marcha de 10 m e também da força muscular. Não se observou aumento do tônus muscular em nenhum dos indivíduos (p < 0,05). O programa de fortalecimento muscular e treino de tarefas específicas promoveu melhora na produção de força e na atividade funcional, sem que houvesse aumento da espasticidade. Sugere-se a implementação deste programa para a melhora da atividade funcional do indivíduo hemiparético. Palavras-chave: fortalecimento muscular, atividade funcional, espasticidade, hemiparesia. ABSTRACT This study aimed at evaluating the impact of muscle strengthening and a task-related activities program on the functional independence and spasticity in chronic hemiparetic subjects. Ten stroke survivors performed a muscle strengthening program and a task-related activities training in a clinical setting, during six weeks. Spasticity (Ashworth scale), muscle strength (Manual Muscle Test) and motor function (MAS, 10 m walk test) were measured before and after the six-week treatment. Results: Significant improvements were found for the motor function (MAS), muscle strength and gait speed in all the patients treated (p < 0.05). There was no evidence of spasticity increases during and after the treatment (p < 0.05). Conclusions: The six-week combined program of muscle strengthening and the task-related activities resulted in motor function and muscle strength gains with no spasticity increases. We suggest that this kind of treatment protocol should be implemented to improve the quality of life of hemiparetic patients. Key words: muscle strengthening, motor function, spasticity, hemiparesy. INTRODUÇÃO A principal conseqüência positiva é a espasticidade, definida como hiperatividade do reflexo de estiramento, O acidente vascular cerebral (AVC) determina sinais dependente da velocidade.2 e sintomas neurológicos focais e agudos. A síndrome mais As conseqüências negativas são representadas por comumente vista após o AVC, Síndrome do Neurônio Motor fraqueza muscular, perda de destreza e choque.1 A fraqueza Superior, é causada pelo infarto no território de irrigação muscular é refletida pela incapacidade ou impedimento de da artéria cerebral média, levando ao acometimento do neu- gerar força em graus normais e desejados.4 Pode ocorrer rônio motor superior e de suas vias e conexões. As conseqüên- em razão da perda ou da diminuição na ativação das unidades cias relacionadas a essa síndrome são classificadas em positivas, motoras ou das mudanças fisiológicas no músculo plégico, adaptativas e negativas.1,2,3 seja pela desnervação, pela diminuição da atividade física
  2. 2. 248 Junqueira, R. T., Ribeiro, A. M. B. e Scianni, A. A. Rev. bras. fisioter. ou pelo desuso. A perda da destreza relaciona-se ao prejuízo METODOLOGIA da ativação muscular e do controle motor.5 Os indivíduos são incapazes de se adaptar a um número reduzido de canais O programa de fortalecimento muscular foi aplicado córtico-espinhais disponíveis e podem até lançar mão de a indivíduos hemiparéticos por seqüela de AVC. Selecionou- canais córtico-bulbo-espinhais menos específicos para a se uma amostra, após avaliação fisioterapêutica, composta transmissão de informação.6,7 O choque é traduzido pela por 10 indivíduos. Esses indivíduos foram selecionados e resposta imediata à lesão caracterizada por paralisia e tratados em grupo, durante 6 semanas,10,12 na clínica de fisio- hiporreflexia profunda.1 terapia neurológica da Pontifícia Universidade Católica de As conseqüências adaptativas são descritas como modi- Minas Gerais (PUC-MG). ficações nos tecidos musculares e conectivos decorrentes de Foram excluídos os indivíduos com hipertensão arterial alterações nas propriedades mecânicas e funcionais. A manu- e diabetes descontrolados, doenças osteodegenerativas, dis- tenção dos músculos em um mesmo comprimento em virtude túrbios psiquiátricos e/ou cognitivos que impediam a com- da imobilidade causada pelos fatores negativos da lesão cere- preensão e execução da atividade requerida. bral, além da postura anormal e da hipersensibilidade dos Dos sujeitos incluídos foi exigida a autorização formal reflexos proprioceptivos, leva à adaptação dos tecidos mus- destes e/ou da família, comprometendo-se a seguir as regras culares e conjuntivos, consistindo na mudança de comprimento da pesquisa, baseada nas proposições do comitê de ética em das partes moles. Junto com os fatores neurológicos, os fatores pesquisa (COEP), do fundo de incentivo à pesquisa (FIP) mecânicos modificam a capacidade de distensão dos músculos, da PUC-MG. havendo, assim, resistência ao alongamento passivo, ou seja, O programa de fortalecimento foi realizado 3 vezes hipertonia.6,7 por semana, durante 6 semanas. Cada sessão durou em torno Benefícios decorrentes do fortalecimento muscular de de 90 minutos. Foram monitoradas a pressão arterial (PA) indivíduos saudáveis são largamente conhecidos. O desen- e a freqüência cardíaca (FC) no início e no final da sessão. volvimento da resistência muscular e do condicionamento O treinamento muscular consistia em: 1. alongamentos cardiovascular permite ao indivíduo realizar mais atividades de flexores plantares, isquiotibiais, rotadores de tronco, exten- antes que ocorra a fadiga muscular. sores e flexores de cotovelo, trapézio superior, esternoclei- A melhora na coordenação muscular e na flexibilidade domastóideos e escalenos; 2. fortalecimento isométrico e garante menor risco de lesão. Ocorre também alteração na isotônico com cargas progressivas4,8,10 de membros superiores, composição corporal com diminuição do peso de gordura tronco e membros inferiores, com o uso de halteres, caneleiras, e aumento da massa magra.8 bolas Gymnic (Ledraplastic, 33010, Osoppo – UD, Italy), Admitia-se que os maiores obstáculos ao movimento theraband e peso do próprio corpo, com o objetivo de oferecer funcionalmente eficaz fossem as conseqüências positivas. resistência à musculatura, sendo fortalecidos os seguintes Alguns autores acreditavam que o treinamento muscular não grupos musculares: quadríceps, flexores plantares, adutores deveria ser usado na reabilitação de indivíduos com lesão e abdutores do quadril; flexores e extensores do quadril, flexores de neurônio motor superior. Para eles, a diminuição da po- laterais e rotadores do tronco; flexores e extensores do cotovelo, tência muscular não estaria relacionada à fraqueza, e, sim, serrátil anterior, deltóide e musculatura do manguito rotador; à hipertonia da musculatura espástica, com isso, o treinamento e 3. treino de tarefa específica: trabalhos bimanuais e funcionais aumentaria e reforçaria o movimento anormal.9 Entretanto, relacionados às atividades de vida diária (AVDs).7 tem sido demonstrado que a disfunção motora é causada por Os sujeitos foram submetidos à avaliação para veri- desequilíbrio muscular decorrente do desuso e da fraqueza ficar alterações na espasticidade, utilizando a Escala de muscular.7,10 Ashworth,13 na força muscular, por meio da Escala de Força Segundo Shepherd,7 o fortalecimento da musculatura Manual,14 e na atividade funcional, aplicando-se a MAS parética promove melhora da capacidade funcional. Além (Motor Assessment Scale),15 além do teste de velocidade da disso, a autora sugere que a espasticidade pode ser controlada marcha em 10 m4,10 antes e após as 6 semanas de imple- pelo ganho de controle motor. mentação do programa proposto. A espasticidade foi avaliada As atividades que precisam ser desempenhadas para nos seguintes músculos: flexores plantares, dorsiflexores alcançar a independência funcional podem ser classificadas do tornozelo, flexores e extensores do cotovelo, flexores e como atividades de mobilidade (posicionamento no leito, extensores do punho. O teste de força manual foi aplicado transferências), higiene, alimentação, vestuário e controle em todos os músculos do protocolo, pelo mesmo examinador, urinário e fecal.11 em posições padronizadas. O objetivo deste trabalho, portanto, foi avaliar o impacto A escala MAS é constituída por oito tarefas que repre- de um programa de fortalecimento muscular global em nível sentam diferentes funções motoras: passar de supino para ambulatorial na atividade funcional de indivíduos hemipa- decúbito lateral, passar de supino para sentado, equilíbrio réticos e sua relação com a espasticidade. sentado, passar de sentado para de pé, marcha, função de
  3. 3. Vol. 8 No. 2, 2004 Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparéticos 249 membros superiores, movimento das mãos e atividades ma- O teste de velocidade da marcha de 10 m é um dos nuais avançadas. Avalia as tarefas de acordo com a qualidade indicadores dessa melhora na capacidade funcional, pois com da realização e também quanto aos níveis de assistência uma marcha mais veloz, o paciente se torna menos dependente requerida. Os aspectos observados são, principalmente, e mais apto a realizar as tarefas do dia-a-dia, como, por simetria, controle do movimento, tempo de execução do exemplo, atravessar uma rua.10 Esses achados estão de acordo movimento e uso do lado afetado. Valores maiores deter- com estudos similares, como de Sharp & Brower,12 que minam melhor performance.15 obtiveram melhora de 5,8% na velocidade da marcha por Para análise dos resultados obtidos antes e depois do meio do fortalecimento isocinético dos flexores e extensores tratamento utilizou-se o Teste t Student com auxílio do programa do joelho, e Teixeira-Salmela et al.,4 que demonstraram Sigma Stat Statistical Analysis System, versão 1.0 (Jandel melhora da velocidade da marcha por meio do fortalecimento Scientific). As diferenças entre os valores obtidos antes e depois dos músculos do membro inferior. do tratamento eram consideradas estatisticamente significativas A escala de MAS é usada para avaliar o progresso quando o valor de p era menor que 0,05. alcançado com a reabilitação dos pacientes pós-AVC em relação aos níveis de independência funcional. Ela tem por RESULTADOS objetivos: 1. ser breve e facilmente administrada para evitar interferir no tempo da sessão de tratamento, 2. prover resul- Dez sujeitos completaram o estudo. Destes, 5 do sexo tados objetivos sem o uso de equipamentos caros, 3. ser feminino e 5 do sexo masculino. Desse grupo de hemiparéticos, facilmente entendida por outros profissionais da área da saúde, 2 apresentaram hemiparesia à esquerda e 8, à direita. O tempo 4. produzir mudanças nos escores somente se o paciente de manifestação do AVC variou de 1 mês a 6 anos, sendo que conseguir executar a próxima tarefa, 5. medir a importância a maioria (6 sujeitos) apresentava a lesão em tempo inferior das atividades motoras de vida diária e 6. medir a melhor a 11 meses. Dos 10 sujeitos, apenas 1 já havia sido submetido performance do sujeito.15 a tratamento fisioterapêutico (Tabela 1). Com o programa de fortalecimento muscular, observa- Neste estudo, todos os indivíduos apresentaram melhora mos aumento de até 37,5% nos escores dessa escala. Esse da atividade funcional avaliada pela escala MAS. Os valores desempenho foi conseguido por meio de melhora do controle médios alcançados na avaliação pós-tratamento foram signi- motor, da destreza, do equilíbrio e também de ganhos na força ficativamente maiores (43,6 ± 4,97, p < 0,05) que os valores muscular alcançados com o treinamento muscular. médios obtidos pré-tratamento (29,5 ± 6,49) (Tabela 2). Seis A relação entre espasticidade e fraqueza muscular tem sujeitos atingiram valores maiores que 46 pontos, sendo que sido relatada como fator determinante nos déficits da perfor- 2 destes alcançaram o valor máximo de 48 pontos pós-tra- mance funcional em sujeitos com AVC. A força muscular tamento (Figura 1). do membro parético e a espasticidade correlacionam-se com O teste de velocidade da marcha de 10 m revelou as atividades funcionais, principalmente com a marcha. A melhora significativa para a maioria dos indivíduos (18,53 ± força muscular do lado parético, quando avaliada por me- 6,22 para 14,21 ± 4,46), p < 0,05 (Tabela 2). didas de torque e força, relaciona-se positiva e signifi- Não foram observados aumentos no tônus muscular, cativamente com a velocidade da marcha, a cadência, o nível avaliado pela Escala de Ashworth.13 Ao contrário, observou- de independência e a distância.10,16 Muitos pesquisadores se diminuição desses valores para flexores de cotovelo (1,0 ± têm demonstrado significativa relação entre a força muscular 0,6 para 0,6 ± 0,5), p = 0,0368, e flexores plantares (1,3 ± do hemicorpo afetado e a independência funcional, e, ainda, 0,95 para 0,7 ± 0,95), p = 0,0239 (Tabela 2). com o prognóstico do paciente.4,16 Entendendo a contribuição Observamos melhora significativa da força muscular das mudanças adaptativas estruturais e funcionais nos mús- em todos os grupos musculares testados para todos os sujeitos culos e sabendo que essas mudanças ocorrem em resposta (p < 0,05) (Tabela 2). à paralisia e à fraqueza muscular determinada pelo desuso Três indivíduos, ao final do tratamento, receberam alta e inatividade física, surge a necessidade de um programa fisioterapêutica e os demais foram encaminhados para o de reabilitação para pacientes pós-AVC com ênfase no ambulatório de fisioterapia da PUC-MG, para dar continuidade treinamento de força muscular. Os exercícios de forta- ao tratamento. lecimento muscular atuam aumentando o recrutamento de unidades motoras, melhorando a capacidade e o timing na DISCUSSÃO geração de força, diminuindo a rigidez muscular e a hipera- tivação reflexa e preservando a extensibilidade funcional Os resultados obtidos mostraram melhora significativa dos músculos.7 O fortalecimento muscular ainda promove dos comprometimentos dos indivíduos submetidos ao o aprendizado motor traduzido pelo desenvolvimento de programa de fortalecimento muscular e treino de tarefas padrões neuromotores de coordenação por meio da prática específicas, reduzindo as incapacidades e as deficiências que da ação específica.7 O treinamento para o aprendizado motor tinham como seqüela de AVC. tem potencial para dirigir a reorganização cerebral e otimizar
  4. 4. 250 Junqueira, R. T., Ribeiro, A. M. B. e Scianni, A. A. Rev. bras. fisioter. a performance funcional. Por isso, ao treinar força mus- Neste estudo, o teste manual de força muscular foi cular é importante praticar atividades funcionais necessárias escolhido por ser mais acessível e de fácil emprego, uma para realização de AVDs.7 vez que visamos ao atendimento de tais sujeitos em uma Com a compreensão de que os ganhos de força mus- clínica convencional. Segundo Guffey & Burton,18 o teste cular melhoram a funcionalidade do paciente, é importante manual de força muscular é simples e demanda equipa- ter métodos precisos e fidedignos de mensuração da força mentos mínimos, entretanto, necessita de habilidade para muscular.17 executá-lo. Requer baixos custos, enquanto o dinamômetro Pesquisadores e terapeutas que acreditavam que a força isocinético necessita de grandes despesas e ambos produzem muscular seria afetada pela espasticidade e pelos padrões de dados que levam a conclusões similares. Dentre as principais sinergismos anormais têm questionado a fidedignidade dos vantagens do teste manual de força muscular destacam- testes de força muscular nesses indivíduos.17 Nos anos 70, se: 1. o teste é facilmente executado; 2. boas evidências alguns autores acreditavam que o teste de força nos pacientes sugerem que o teste é consistente para demonstrar os dados pós-AVC era inviável e inapropriado.9 Segundo Bobath,9 o esperados; 3. a precisão no teste é alcançada principalmente fortalecimento muscular não seria recomendado, pois aumen- para pequenos músculos e grupos musculares; 4. há a possi- taria a espasticidade e reforçaria os movimentos anormais.10,16 bilidade de evitar as compensações musculares; 5. a maioria Contudo, tem-se demonstrado alta reprodutibilidade das dos músculos pode ser testada manualmente. O teste de medidas de força, evidenciada em pacientes com lesão no SNC força manual é suficiente quando o objetivo na reabilitação ao usar o teste manual de força muscular, o dinamômetro é simplesmente dar estabilidade ao segmento corporal para manual e o dinamômetro isocinético.17,18,19 permitir as AVDs básicas.18 Tabela 1. Descrição dos sujeitos estudados. Paciente Lado afetado Sexo Idade Tempo de AVC Tratamento anterior 1 D M 31 10 meses Não 2 D F 51 2 anos Não 3 D M 46 1 mês Não 4 D M 45 3 meses Não 5 D M 82 2 meses Não 6 D F 72 3 meses Não 7 E F 65 1 mês Não 8 D F 53 5 anos Sim 9 E F 42 5 anos Não 10 D M 57 6 anos Não D = direito; E = esquerdo; M = masculino; F = feminino. Tabela 2. Média e desvio-padrão das variáveis estudadas antes e após a intervenção. Variáveis Antes Depois Valor p T marcha (s) 18,53 ± 6,22 14,21 ± 4,46 0,0034 MAS 29,5 ± 6,49 43,6 ± 4,97 < 0,0001 Tônus FC 1,0 ± 0,667 0,6 ± 0,516 0,0368 Tônus FP 1,3 ± 0,949 0,7 ± 0,949 0,0239 FM Q 3,7 ± 0,48 5,0 ± 0,0 < 0,0001 FM FP 3,4 ± 0,843 4,6 ± 0,843 < 0,0001 FM EC 3,7 ± 0,949 4,8 ± 0,422 0,001 T marcha (s) = tempo em segundos para percorrer 10 metros; FM = força muscular; Q = quadríceps; FP = flexores plantares; FC = flexores de cotovelo; EC = extensores de cotovelo; MAS = Motor Assessment Scale,
  5. 5. Vol. 8 No. 2, 2004 Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparéticos 251 60 50 MAS 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sujeitos Antes Depois Figura 1. Valores de MAS antes e após a intervenção (p < 0,0001). 35 30 Tempo de marcha (seg) 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sujeitos Antes Depois Figura 2. Valores do tempo de marcha antes e após a intervenção (p = 0,0034). Para tornar nossas medidas mais objetivas, uma única Os resultados obtidos neste estudo indicam que o pessoa avaliava a força muscular, antes e após o tratamento. treinamento não aumenta o tônus dos músculos avaliados A espasticidade em sujeitos pós-AVC parece não pela escala de Ashworth. Isso também foi demonstrado por interferir na fidedignidade das medidas quantitativas da força Teixeira-Salmela et al.,4 quando seis hemiplégicos foram muscular.17 submetidos a um programa de fortalecimento muscular de Esses achados têm contribuído para que os testes de membros inferiores além do treino aeróbico. Marwishi et força muscular deixem de ser tabu e se tornem importante al.,20 em seus estudos, não obtiveram nenhuma correlação componente da avaliação física em pacientes pós-AVC.16 entre o aumento do tônus e o ganho de força.
  6. 6. 252 Junqueira, R. T., Ribeiro, A. M. B. e Scianni, A. A. Rev. bras. fisioter. Em decorrência do AVC, o indivíduo desenvolve a espas- 5. Canning CG, Ada L, O’Dwyer NJ. Abnormal muscle activation ticidade, que nada mais é que a hiperexcitabilidade do reflexo characteristics associated with loss of dexterity after stroke. J Neurological Sci 2000; 176: 45-56. de estiramento, dependente da velocidade.2 Contudo, alguns autores usam espasticidade e hipertonia como sinônimos. Para 6. O’Dwyer NJ, Ada L, Neilson PD. Spasticity and muscle que ocorra a hipertonia, é necessário, além da hiperexcita- contrature following stroke. Brain 1996; 119: 1737-1749. bilidade reflexa, o aumento da resistência ao movimento passivo 7. Shepherd RB. Exercise and training to optimize functional associado às alterações adaptativas do desuso, como motor performance in stroke in stroke: driving Neural Reorganization? Neural Plasticity 2001; 8(1-2): 121-129. encurtamentos musculares e de tecido conectivo.7 É fundamental distinguir os dois termos para que a 8. Fleck JS, Kraemer JW. Fundamentos do treinamento de força muscular. 2a ed. Porto Alegre (SC): Artmed; 1999. eficácia do tratamento não seja comprometida por receios em utilizar o fortalecimento muscular, que mostrou eficiência 9. Bobath B. Hemiplegia em adultos: avaliação e tratamento. São e agilidade na reabilitação. Paulo (SP): Manole; 1978. Neste estudo, optamos por tratar os indivíduos em 10. Teixeira-Salmela LF, Oliveira ESG, Santana EGS, Resende GP. grupos de até sete com dois terapeutas. Esta é uma nova Fortalecimento muscular e condicionamento físico em hemiplégicos. Acta Fisiátrica 2000; 7(3): 108-118. proposta de tratamento que já vem sendo difundida na litera- tura e que apresenta vantagens psicológicas, cognitivas e 11. Kottke FJ. Tratado de Medicina Física e Reabilitação de Krusen. 4a ed. São Paulo (SP): Manole 1994. P. 191. até financeiras.21 12. Sharp SA, Brower BJ. Isokinetic strength training of the hemiparetic knee, effects of function and spasticity. Arch Phys CONSIDERAÇÕES FINAIS Med Rehabil 1997; 78: 1231-1236. Os resultados deste estudo mostraram melhora da ativi- 13. Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple dade funcional com o programa de fortalecimento muscular sclerosis. Practitioner 1964; 192: 540-542. e o treino de atividades funcionais. Todavia, não encontramos 14. Kendall FP, McCreary EK. Provance PG. Músculos provas e aumento na espasticidade para os músculos testados após funções – com postura e dor. 4a ed. São Paulo (SP): Manole 1995. P. 189-205. o tratamento proposto. Esses resultados estão de acordo com diversos estudos, que demonstraram melhoras na produção 15. Carr J, Shepherd RB, Nordholm L, Lynne D. Investigation of de força muscular e em atividades funcionais do paciente, a new motor assessment scale for stroke patients. Physical Therapy 1985; 65: 175-180. fator muito importante para a melhora na qualidade de vida. Tal abordagem requer baixos custos e mostrou-se viável para 16. Andrews W, Bohannon RW. Correlation of knee extensor muscle torque and spasticity with gait speed in patients with implantação em clínica de fisioterapia, inclusive em postos stroke. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 330-333. de saúde. 17. Hsu A, Tang P, Jan M. Test-retest reability of isokinetic muscle strength of the lower extremities in patients with stroke and REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil 2000; 83: 483- 490. 1. Burke D. Spasticity as an adaptation to pyramidal tract injury. Adv neurol; 47: Functional Recovery in neurological disease. 18. Guffey JS, Burton BJ. A critical look at muscle testing. New York: Raven Press; 1988. P. 401-423. Evaluation 1991; 11(2): 15-19. 2. Lance JM. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR, 19. Brinkmann JR. Comparison of hand held and fixed Koella WP, editores. Spasticity: disorder of motor control. dynamometer in measuring strenght of patients with neuromus- Chicago: Year Book; 1980. P. 485-94. cular disease. J Orthop Sports Phys Ther 1994; 19(2): 100-104. 3. Carr JH, Shepherd RB, Ada L. Spasticity: research findings and 20. Maruishi M, Mano Y, Sasaki T, Shinmyo N, Sato H, Ogawa implications for intervention. Physiotherapy 1995; 81: 421-429. T. Cerebral palsy in adults: independent effects of muscle strength and muscle tone. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 4. Teixeira-Salmela LF, Olney SJ, Nadeau S, Brouwer B. Muscle 637-641. strengthening and physical conditioning to reduce impairment and disability un chronic stroke survivors. Arch Phys Med 21. Mayo NE, Wood-Darephinee S, Côté R, Duncan L, Carlton J. Rehabil 1999; 80: 1211-1218. Activity, participation, and quality of life 6 months poststroke. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 1035-1042.

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