Malmökommissionen slutrapport digital_130225
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Malmökommissionen slutrapport digital_130225

on

  • 6,626 views

 

Statistics

Views

Total Views
6,626
Views on SlideShare
6,146
Embed Views
480

Actions

Likes
1
Downloads
9
Comments
0

6 Embeds 480

http://martinmobergsblogg.blogspot.se 460
http://martinmobergsblogg.blogspot.com 11
http://www.martinmobergsblogg.blogspot.se 4
http://martinmobergsblogg.blogspot.be 3
http://app.emarketeer.com 1
http://martinmobergsblogg.blogspot.com.br 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Malmökommissionen slutrapport digital_130225 Malmökommissionen slutrapport digital_130225 Document Transcript

  • Malmösväg moten hållbarframtidHälsa, välfärd och rättvisaKommission för ettsocialt hållbart Malmö
  • Malmös väg mot en hållbar framtid. Hälsa, välfärd och rättvisa.Kommission för ett socialt hållbart Malmöwww.malmo.se/kommissionUpplaga 1, Mars 2013Med reservation för eventuella ändringar vad gäller formgivning och referensordningGrafisk form och illustration: Sustainable StudioInformationsvisualisering: Synbarligen Jörgen AbrahamssonFoto:© Apelöga fotobyrå Malmö: © Malmö stad:Jonas Eriksson: sida 9, 61, 93 Johan Persson, sida 44Beatrice Bolmgren: sida 13, 54, 75 Jörgen Lindström, sida 57Adam Haglund: sida 16, 47, 65 Jasmine Persson, sida 68Dick Swedenborn: sida 19, 98 Oskar Falck, sida 78Mikaela Ohlsson: sida 48, 126 Tomaz Lundstedt, sida 79Joakim Ohlsson: sida 59 Malin Tykesson, sida 87, 128Christian Andersson: sida 97 Peter Kroon, sida 112Petter Arvidson: sida 105Jens Lennartsson: sida 122 Malmö högskola, sida 26 Colorbox, sida 28Tryck: Service Point Holmbergs ABTryckt på Scandia 2000, Svanen och FSC-certifierat papper.ISBN 978-91-87145-00-1
  • FörordDet är ingen idé att finnas till om man inte behövs till nåt.Därför måste samhället inrättas så att alla behövs.Vi kräver att behövas!Barnens manifest i SOPOR av Tage Danielsson Den här rapporten riktar sig till Malmös politiker och till omfattande vetenskapligt underlag. Ett stort engagemangalla som intresserar sig för hållbar utveckling och Malmös har visats från forskarvärlden, civilsamhället, Malmö stad,framtid. Den handlar om de ojämlikheter i hälsa som varit näringslivet, samt regionala och nationella aktörer i arbetetkända sedan flera decennier men som inte minskat. Medellivs- med kommissionen. Ett engagemang som vittnar om en storlängden skiljer flera år mellan Malmös olika delar och mellan vilja att påverka Malmös utveckling och att frågorna om socialsocialt olika grupper, till exempel mellan de med kort utbild- hållbarhet och hälsa är angelägna.ning jämfört med de med lång. Vi lever i ett välfärdsland där WHO-rapporten Closing the gap in a generation (2008)livslängden är bland den högsta i världen och där risken för har varit en förebild för vårt arbete. Dess fokus är på de socialasocial utsatthet är mindre än i många andra länder. Mängder faktorer som förklarar mycket av hälsoskillnaderna i hela värl-av insatser har gjorts för att vända utvecklingen i Malmö. den. I vårt arbete i Malmö har vi beaktat vad som är möjligt attMassor av människor arbetar hårt varje dag, i förskolan och påverka på det lokala planet, men även vad som bör påverkasskolan, inom socialtjänsten och vården osv. för att Malmö- nationellt och regionalt. Vi hoppas att rapporten på ett tydligtborna ska må bra och ha goda förutsättningar i livet. sätt bidrar till att öka förståelsen för behovet av att inleda ett Trots det ökar skillnaderna i hälsa mellan socialt olika offensivt arbete mot hälsoskillnader även på nationell nivå.grupper i hela landet. Det är oroväckande eftersom en god En tydlig färdriktning, som bland annat bygger på vårhälsa är en förutsättning för att samhället skall klara av att rapport, kan stärka Malmö som ett ekologiskt och socialt fö-växa och utvecklas socialt, ekonomiskt och ekologiskt. redöme med god tillväxt och attraktionskraft. Och, inte minst, År 2010 beslutade därför Malmös politiker att tillsätta en bidra till en hållbar stad.oberoende kommission för att få hjälp med att på sikt minska Vår förhoppning är därför att kommissionens arbete ochhälsoskillnaderna genom att angripa de bakomliggande den här slutrapporten ses som inledningen på en långsiktigorsakerna. Målet med kommissionen har varit att ge besluts- process som syftar till att målmedvetet och utifrån bästa tänk-fattarna i Malmö ett kvalificerat underlag med vetenskapligt bara kunskapsunderlag minska hälsoskillnaderna i Malmö ochunderbyggda förslag till strategier för hur man kan minska verka för en hållbar utveckling ur alla perspektiv.ojämlikheten i hälsa i Malmö. Citatet ovan påminner om att det handlar om att bygga Forskning visar tydligt att det inte räcker med att bara ett samhälle där alla behövs. Med siktet inställt på att varendapåverka risker genom att individuellt behandla höga blodfet- människa som föds här eller flyttar hit ska ha förutsättningarter, högt blodtryck, ge råd om att ändra kostvanor, sluta röka, att kunna utvecklas, känna framtidstro och nå sin fulla poten-dricka måttligt och öka den fysiska aktiviteten om vi skall tial, läggs grunden för framtidens Malmö.förbättra hälsan i hela befolkningen. Hälso- och sjukvårdenhar stor betydelse för vår hälsa, men viktigast är de faktorersom ligger utanför hälso- och sjukvårdens område. Vill man verkligen förändra måste man påverka de sam-hällsstrukturer, fysiska och sociala, som yttersta orsaker till derisker som orsakar ohälsa, skador och död i förtid. Det hand-lar om förändrade synsätt och nya sätt att styra och organisera Sven-Olof Isacssoni en ny tid där gårdagens system inte förmår nå mycket längre. Professor emeritus, ordförande i Kommission Under två år har vi sammanställt och analyserat ett för ett socialt hållbart MalmöUnderlag till kommissionens slutrapport har tagits fram gemensamt av kommissionärerna. Mikael Stigendal och Per-Olof Östergren,kommissionärer, har varit redaktörer som i dialog med övriga i kommissionen och sekretariatet ansvarat för att skriva rapporten.Kommissionär Kerstin Larsson har särskilt medverkat med textgranskning.Kommissionen består av Sven-Olof Isacsson (ordförande), Anna Balkfors (huvudsekreterare) samt kommissionärerna NihadBunar, Eva Engquist, Ulf Gerdtham, Marie Köhler, Annelie Larsson, Christer Larsson, Kerstin Larsson, Katarina Pelin, Sven Persson,Maria Rosvall, Tapio Salonen, Mikael Stigendal, Denny Vågerö och Per-Olof Östergren.Kommissionens sekretariat består av Frida Leander, Eva Renhammar, Erika Pettersson och Anna Balkfors.
  • Kommissionen vill tackaHans Abrahamsson, Maria Albin, Karin Ander, Anna Angelin, Henry Ascher, AndersBeckman, Annelie Björkhagen Turesson, Anna Carlsson, Margareta Cederberg, AndersDjurfeldt, Marianne Dock, Henrik Ekström, Sölve Elmståhl, Maria Emmelin, Malin Eriks-son, Carin Falkner, Ingrid Fioretos, Maria Fridh, Georgios Gavriilidis, Ola Ghatnekar, MaritGisselmann, Mathias Grahn, Kristina Gustafsson, Birthe Hagström, Torbjörn Hjort, KarinIngvarsdotter, Anna-Karin Ivert, Kristina Jakobsson, Urban Janlert, Staffan Janson, BertilJohansson, Gustav Kjellsson, Stefan Kling, Marcus Knutagård, Håkan Kristersson, LennartKöhler, Petra Lindfors, Martin Lindström, Ann Ludvigsson, Anna Lundberg, Karl Löfgren,Lars Matsson, Christina Merker-Siesjö, Birgit Modén, Johan Molin, Fredrika Mårtensson,Ingvar Nilsson, Eva Nordström, Lars Olsson, Lars Plantin, Marianne Svensson, SusannaToivanen och Sophia Zackrisson som alla bidragit med diskussionsunderlag till kommis-sionens rapportserie.Våra senior advisers; Michael Marmot, Tilde Björfors, Sven Bremberg, Finn Diderichsen,Lars-Erik Holm, Susanne Iwarsson, Margareta Kristenson, Johan Mackenbach, Per Nilsson,Joakim Palme, Nina Rehnqvist, Måns Rosén, Lennart Råstam, Fahrudin Zejnik, som stöttatkommissionen under arbetets gång.Jörgen Abrahamsson, Malin Broman, Göran Cars, Göran Dahlgren, Jonas Frykman, Lars HGustafsson, Mikaela Horn, Jan Jensen, Håkan Larsson, Birthe Müller, Lennart Svensson ochAlexander Wennberg som på olika sätt bidragit till kommissionens arbete.Region Skåne, Malmö högskola och Lunds universitet samt förvaltningschefer ochmedarbetare inom Malmö stad, som bidragit med statistik, faktagranskning och annanvärdefull kunskap.Alla som på olika sätt bidragit till och medverkat på kommissionens seminarier ochworkshops.Centrum för publikt entreprenörskap, Drömmarnas hus, Enighet, FC Rosengård, HelaMalmö, HUT Skåne, Glokala folkhögskolan, Imago Malmö, Malbas, Rädda barnen, Rödakorset, Yallatrappan, World Village of Women Sports och alla andra representanter frånMalmös förenings- kultur- och idrottsliv som bidragit med förståelsen för civilsamhälletspåverkan på hälsa.Delegationen för hållbara städer, Framtidskommissionen, Sveriges kommuner och lands-tings ”Samling för social hållbarhet – minska skillnader i hälsa”, Västra Götalands ”Samlingför social hållbarhet”, UCL Institute of Health Equity, Nationella Healthy Cities-nätverket.Alla som på andra sätt inkommit med förslag och synpunkter på kommissionens arbete.Ett stort tack till alla er som medverkat!
  • SammanfattningKlyftan mellan de grupper som har den bästa hälsan startade sitt arbete i början av 2011 som en av världensoch de som har den sämsta har ökat påtagligt under de första lokala kommissioner för minskade skillnader isenaste årtiondena. Detta gäller globalt, mellan olika hälsa. Under två år har Malmökommissionens fjortonländer och mellan socialt definierade grupper inom ett medlemmar samt ordförande och sekretariat tillsammansland och i en stad som Malmö. Skillnaden i medellivs- med många andra forskare och experter med förank-längd är fyra och ett halvt år för kvinnor och fem och ring i nationell och internationell forskning publiceratett halvt år för män, mellan olika stadsdelar i Malmö. 31 vetenskapliga underlagsrapporter där sammanlagtSkillnaden i återstående livslängd vid 30 års ålder mellan drygt 200 förslag till åtgärder presenterats. Beslutsfattarede med kort utbildning (förgymnasial) och de med lång och andra verksamma inom Malmö stad, Region Skåne,(eftergymnasial) är 4,1 år för kvinnor och 6 år för män. civilsamhället, kulturlivet, idrottsrörelsen, näringslivetSkillnaderna har ökat de senaste 20 åren. Detta trots och många andra har visat ett enormt engagemang ochatt den genomsnittliga hälsan i Malmö har förbättrats stor vilja att vara med och fortsätta driva Malmös utveck-avsevärt under samma tid. Även då det gäller tandhälsa, ling mot en hållbar framtid. Sammanlagt har närmaresom också är en indikator för social position, finns det 2000 personer på olika sätt medverkat i arbetet och destora skillnader i Malmö beroende på vilken klinik man seminarier och dialogmöten som arrangerats.besökt, vilket i sin tur är en markör för det område man Malmökommissionens arbete bygger på WHO-bor i. Dålig tandhälsa är ungefär sex gånger vanligare kommissionens rapport Closing the gap in a genera-bland sexåringar vid kliniker i områden som karakteris- tion, från 2008. Kommissionen, ledd av den brittiskeeras av att en stor andel av de vuxna står utanför arbets- forskaren Michael Marmot, har på ett övertygande sättmarknaden och har låga inkomster, jämfört med kliniker påvisat sambandet mellan de faktorer i samhället somsom ligger i områden med mera välbärgade invånare. orsakar ohälsa och den ojämlika fördelningen av hälsa i I Malmö har man under många år följt utvecklingen befolkningen. Man kallar dessa faktorer hälsans socialaav hälsa och välfärd genom årliga välfärdsredovisningar. bestämningsfaktorer. I WHO-rapporten slår man fast attDessa visar att malmöborna mår bättre och blir friskare, en ojämlik fördelning av dessa sociala bestämningsfak-samtidigt som skillnaderna ökar mellan grupper med torer ligger bakom den ojämlika hälsan. Enligt Marmotolika levnadsvillkor. Samtidigt finns en stark ambition och hans medarbetare i rapporten är det djupt omora-bland beslutsfattare att skapa en hållbar stad, både liskt att inte genast vidta åtgärder för att minska ojäm-ekonomiskt, ekologiskt och socialt. När det gäller miljö- likheten i hälsa när orsakerna är kända och påverkbarafrågor har staden gjort sig känd för att vända problem och det kan ske med rimliga insatser.till utvecklingsfrågor. Beslutsfattare har antagit högt Detta etiska imperativ är det första av fem perspek-ställda klimatmål och man arbetar strategiskt tillsam- tiv som har varit vägledande för Malmökommissionen.mans med andra samhällsaktörer för att nå dessa. En För det andra krävs det ett hållbarhetsperspektiv somutveckling med ökade sociala klyftor går rakt emot kan förklara hur de ekologiska, ekonomiska och socialaambitionen om en hållbar stadsutveckling. Så vad kan aspekterna av hållbarhet måste utvecklas till en helhet,man göra när man som styrande politiker, år efter år, ungefär som olika organsystem som tillsammans utgöri sin hand får ett dokument som visar att skillnaderna en individ. För det tredje har Malmökommissionenökar trots alla insatser som gjorts och görs för att vända vägletts av ett sociologiskt samhällsperspektiv vilketutvecklingen? lägger vikten vid integration, i betydelsen av faktisk de- Kommunstyrelsen i Malmö valde att tillsätta en laktighet såväl som känsla av delaktighet. För det fjärdekommission som fick i uppdrag att föreslå åtgärder för att krävs det ett genusperspektiv och därmed en djupareminska den ojämlika hälsan i Malmö genom att göra de förståelse för kvinnors och mäns olika tillgång till makt,sociala bestämningsfaktorerna för hälsa mer jämlika. Det- resurser och inflytande i samhället som i förlängningenta tolkades som att vara detsamma som att göra Malmö påverkar hälsa, välbefinnande och livskvalitet.till en socialt hållbar stad, varför kommissionen fick namn För det femte förespråkar Malmökommissionen ettefter detta. Kommission för ett socialt hållbart Malmö socialt investeringsperspektiv. Det handlar i stora drag
  • om att se sociala insatser och satsningar som invest- ohälsa, vad de beror på och vad man ska göra åt dem.eringar, inte som kostnader. Investeringar i människor, Dessutom lever en ökad andel av befolkningen vid sidansärskilt under barndomen, ger vinster på längre sikt. av etablerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräk-Det visar sig bland annat genom att fler klarar skolan, nas denna grupp uppgå till ca 12 000 personer. En an-utbildar sig, arbetar och kan försörja sig och har en god nan viktig förändring som får betydelse för hur man skahälsa. Färre hamnar i långvarigt, både socialt och ekono- förstå Malmö är regionaliseringen av tillväxtfrågorna.miskt kostsamt, utanförskap. Utifrån ett socialt invester- Välfärdsfrågorna har dock till stor del förblivit kommu-ingsperspektiv är det också viktigt att stärka sambandet nala. Det har förändrat förutsättningarna för sambandetmellan tillväxt och en jämlik välfärd, förbättra kvaliteten mellan tillväxt och välfärd.på jobben och framhålla trygghet som ett värde i sig. Med utgångspunkt i denna utvecklade förståelse Malmökommissionen har sett det som både möjligt innehåller kommissionens slutrapport två övergripandeoch önskvärt att förena dessa fem perspektiv. I kom- rekommendationer: För det första föreslås att Malmömissionen har ingått personer med såväl vetenskaplig stad etablerar en social investeringspolitik som kansom erfarenhetsbaserad kunskap. Vi har valt att kalla utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och göra sam-detta för en kunskapsallians. Med ett begrepp som ofta hällssystemen mer jämlika. Detta svarar på frågan vadanvänds i internationella sammanhang har Malmökom- som bör göras. För det andra föreslår kommissionenmissionen utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv. Med förändringar av de processer som dessa system ingår idet menas ett perspektiv som integrerar olika typer av genom skapandet av kunskapsallianser, jämlika samar-kunskap, inte bara vetenskaplig utan även erfarenhets- beten mellan forskare och intressenter från till exempelbaserad. förvaltning, föreningsliv och näringsliv, och en demok- Som en grund för de mål och åtgärder som presen- ratisering av styrningen. Den senare innebär också ettteras i rapporten har Malmökommissionen utvecklat krav på löpande bevakning av hur ojämlikheten ochförståelsen av Malmö. Den bygger på ifrågasättanden av segregationen utvecklas i Malmö. Detta svarar på frågancentrala begrepp och föreställningar. Till dessa föreställ- hur kommissionen tycker att detta ska genomföras iningar hör att inte ta Malmöbon för given. Vilka är egen- praktiken.tligen Malmöborna? De har visat sig vara många fler Kommissionens två övergripande rekommenda-än de som bor i staden vid ett visst tillfälle. Under åren tioner täcker in sammanlagt 24 mål och 72 åtgärder,mellan 1990 och 2008 har nästan en halv miljon män- indelade i sex områden; barn och ungas vardagsvillkor,niskor bott i staden under åtminstone något enstaka år. boendemiljö och stadsplanering, utbildning, inkomstMalmö har blivit en transitstad och denna nya förståelse och arbete, hälso- och sjukvård samt förändrade pro-får konsekvenser för hur man ska se på skillnaderna i cesser för en hållbar utveckling.
  • InnehållFörordKommissionen vill tackaSammanfattning0 Inledning 9 0.1 Uppdraget 10 0.2 Vad menas med befolkningens hälsa? 14 0.3 Varför ska vi arbeta för att minska ojämlikhet i hälsa? 18 0.3.1 En fråga om mänskliga rättigheter 18 0.3.2 Hållbarhet 20 0.3.3 Samhällsintegration 20 0.3.4 Jämställdhet och genus 22 0.3.5 Sociala investeringar 22 0.3.6 Transdisciplinärt perspektiv 23 0.4 Hur kan man mäta hälsans ojämlikhet? 24 0.5 Vad kostar ojämlikhet i hälsa? 27 0.6 Vad beror ojämlikhet i hälsa på? 29 0.6.1 Social position och hälsa 30 0.6.2 Olika typer av sociala bestämningsfaktorer – grunden för rapportens indelning 31 0.7 Hur mår Malmö? Skillnader i hälsa 33 0.7.1 Gravida kvinnor i Malmö 33 0.7.2 Malmöbarnen 34 0.7.3 Malmös vuxna befolkning 37 0.7.4 Malmös äldre 39 0.7.5 Hela Malmö 40 0.8 Förstå Malmö 45 0.8.1 Det dolda Malmö 45 0.8.2 Malmö som transitstad 45 0.8.3 Sambandet mellan hälsa och en förändrad tillväxtmodell 46 0.8.4 Ökad segregation – mellan innanförskap och utanförskap 46 0.8.5 Kultur och civilsamhälle 47 0.9 Två övergripande rekommendationer 49 0.9.1 Etablera en social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor och göra samhällssystemen mer jämlika 49 0.9.2 Förändra processerna genom att skapa kunskapsallianser och demokratiserad styrning 52 0.10 Rapportens fortsatta indelning 53
  • 1 En social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkor 54 1.1 Barn och ungas vardagsvillkor 55 1.1.1 Barn och ungas Inflytande och delaktighet 56 1.1.2 Barnfamiljernas ekonomiska villkor i Malmö 57 1.1.3 Barn och ungas bostadsförhållanden och miljö 62 1.2 Boendemiljö och stadsplanering 67 1.2.1 Bostad och bostadsförsörjning 69 1.2.2 Boendesegregation 71 1.2.3 Tillit 742 En social investeringspolitik som kan göra samhällssystemen mer jämlika 78 2.1 Utbildning 79 2.1.1 Likvärdighet och hög kvalitet 80 2.1.2 Förskolans betydelse för barns utveckling, lärande och hälsa 83 2.1.3 Grundskolan – en likvärdig skola? 88 2.1.4 Fritidshemmens förutsättningar för utveckling av hälsa och lärande 90 2.1.5 Gymnasieskolan – inte en skola för alla? 92 2.1.6 Nyanlända och sent anlända barn och ungdomar 94 2.1.7 Skolsegregationen 95 2.2 Inkomst och arbete 97 2.2.1 Inkomster och försörjning 98 2.2.2 Arbetsmarknad 103 2.2.3 Arbetsmiljö och arbetsorganisation 113 2.2.4 Det obetalda arbetet 114 2.3 Hälso- och sjukvård 117 2.3.1 Jämlikhet i vård och förebyggande insatser 117 2.3.2 Vårdutnyttjande i Malmö 119 2.3.3 Förebyggande arbete i Region Skåne och i Malmö 119 2.3.4 Åtgärder under Malmöbornas livscykel 121 2.3.5 Behovet av ett permanent samarbetsorgan 1273 Förändrade processer för en socialt hållbar utveckling genom kunskapsallianser och demokratiserad styrning 128 3.3.1 Kunskapsallianser 130 3.3.2 Ledarskap och holistiska styrinstrument 132 3.3.3 Infrastruktur av kunskapsallianser 1344 Sammanställning av mål och åtgärder 136Referenslista 144Bilaga 1: DirektivBilaga 2: Hur har kommissionen arbetat?Bilaga 3: Underlagsrapporter till Kommission för ett socialt hållbart MalmöBilaga 4: Bygga om Dialogen och Amiralsstaden – två projekt för att nå sociala, ekonomiska och miljömässiga mål
  • 0. Inledning ETT SAMHÄLLES UTVECKLING kan bedömas uti- hällsekonomiska perspektiv är växande sociala från hur dess befolkning mår och hur rättvist häl- skillnader ohållbart. san är fördelad mellan olika sociala grupper. Den Det positiva är att de strukturella samhällsfak- här rapporten beskriver hur Malmö som kommun torer som ligger bakom hälsans ojämlikhet går att kan gå tillväga för att verka för en socialt hållbar påverka. För att göra det krävs politisk vilja, ledar- utveckling genom att fokusera på att förbättra häl- skap och kraft att sätta en ny lokal agenda som har san hos Malmöborna och minska skillnader i hälsa befolkningens hälsa och jämlikhet i hälsa i centrum mellan grupper i befolkningen. för alla beslut. Det innebär att väga sociala satsnin- Samhällssystemen har en avgörande påverkan gar och konsekvenser på samma våg som ekologis- på huruvida ett barn kan växa upp, utvecklas till sin ka och ekonomiska. I slutänden handlar det om att fulla potential och leva ett bra liv med god hälsa. ge varje människa förutsättningarna att ta kontroll Och tvärtom, samhällssystemen har en avgörande över sitt liv. Det är ett långsiktigt arbete som kräver påverkan på huruvida en persons liv, utveckling insatser genom hela livsförloppet, spänner över och hälsa hämmas eller skadas. alla politikområden och förutsätter agerande på Mängder med forskning finns tillgänglig som lokal, regional, nationell och internationell nivå. beskriver hur en individs och en befolknings hälsa Kunskapen, resurserna och verktygen för att bestäms av strukturella samhällsfaktorer. I Malmö förändra finns. En del av detta presenteras i den och i Sverige, liksom i de flesta andra städer och här rapporten och underbyggs av de 31 underlag- länder i världen, ökar sociala skillnader i hälsa srapporter som tagits fram genom kommissionens mellan grupper i befolkningen. Det syns när man arbete. Det är möjligheten att påverka, det etiskt mäter skillnader i till exempel livslängd, men också tvingande i att agera, samt situationen i Malmö när man tittar på skillnader i skolresultat, hushållse- som är utgångspunkten för vårt arbete, våra resul- konomi, tillgång till arbete, delaktighet i samhället tat och våra rekommendationer; mål och åtgärder. och tillit. Ur både etiska, demokratiska och sam-
  • 0.1 Uppdraget 2010 beslutade Kommunstyrelsen om att tillsätta Kommission för ett socialt hållbart Malmö. Det skulle vara en politiskt oberoende kommission med uppdraget att fördjupa analysen om orsakerna till växande skillnader i hälsa i Malmös befolk- ning. I uppdraget ingick även att arbeta fram vetenskapligt underbyggda strategier för att minska ojämlikheter i hälsa. Uppdraget reglerades i ett direktiv (bilaga 1). Kommunstyrelsen angav flera motiv till att kommissionen tillsattes. För det första mot bakgrund av hur hälsosi- tuationen ser ut i Malmö. I staden finns oskäliga skillnader i hälsa som kommunen har möjlighet att påverka. För det andra finns det i Malmö en ambition att arbeta för hållbar utveckling ur alla perspektiv och med en större medvetenhet och fokus Sveriges på den sociala dimensionen av hållbarhet. För det tredje finns det gedigen forskning om att det går att minska ojämlikhet i hälsa genom att fokusera på de strukturella folkhälsomål förutsättningarna för hälsa, de så kallade sociala bestämningsfaktorerna. Kommu- nen har rådighet över många av de viktiga bestämningsfaktorerna för Malmöbornas hälsa, som förskola, skola, arbetsmiljö, den fysiska planeringen, boendemiljö och Folkhälsa handlar om allt försörjningsvillkor. från individens egna val och WHO-rapporten Closing the gap in a generation, presenterades av Commission on vanor till strukturella faktorer Social Determinants of Health, ledd av professor Sir Michael Marmot, ungefär vid som yttre miljöer och demok- samma tidpunkt som Malmö stad arbetade fram en folkhälsopolicy, en policy som ratiska rättigheter i samhället. skulle utgöra riktlinje för stadens fortsatta folkhälsoarbete (1). Utgångspunkten var Det övergripande målet för den nationella folkhälsopolitiken med det övergripande folkhälsomålet att skapa folkhälsa är att: förutsättningar för hälsa på lika villkor och de elva nationella folkhälsomålen. Mot Skapa samhälleliga bakgrund av kunskapen om hälsoläget i Malmö, forskning, WHO-rapporten Closing förutsättningar för en god the gap in a generation och den nationella folkhälsopolitiken har tre områden priori- terats i direktivet till kommissionen; barn och ungas uppväxtvillkor, demokrati och hälsa på lika villkor för hela inflytande i samhället samt sociala och ekonomiska förutsättningar. befolkningen. Vid tidpunkten för arbetet med folkhälsopolicyn fanns det redan ett 40-tal styrdokument och närmare 200 mål antagna av kommunen för att på olika sätt Målområden: påverka de områden som finns definierade i den nationella folkhälsopolitikens elva 1. Delaktighet och in- målområden. Däremot saknades en explicit strategi för att minska ojämlikhet i flytande i samhället hälsa. Det fanns alltså ingen egentlig strategi för att nå det övergripande målet om 2. Ekonomiska och sociala att skapa förutsättningar för en jämlik hälsa. Omfattande satsningar har gjorts och förutsättningar görs i Malmö för att påverka de sociala förutsättningarna för hälsa inom områden 3. Barn och ungas som utbildning, arbetsmarknad, och boendemiljöer. Trots detta har skillnaderna inte uppväxtvillkor minskat utan snarare ökat. Mot bakgrund av den politiska ambitionen för hälsa på 4. Hälsa i arbetslivet lika villkor och en hållbar utveckling i Malmö valde Kommunstyrelsen därför att 5. Miljöer och produkter tillsätta kommissionen med uppdrag att fördjupa analysen bakom orsaker till ökande skillnader och föreslå vetenskapligt underbyggda rekommendationer. 6. Hälsofrämjande hälso- Sedan 2002 har Malmö stad årligen sammanställt en rapport om välfärds- och och sjukvård hälsoutvecklingen i Malmö. Denna välfärdsredovisning beskriver utvecklingen 7. Skydd mot smittspridning utifrån ett 50-tal indikatorer med data hämtade från olika källor. Indikatorerna är 8. Sexualitet och reproduk- en blandning av bestämningsfaktorer som utbildningsnivå och förvärvsfrekvens, tiv hälsa riskfaktorer som rökning, alkohol och fysisk aktivitet samt hälsoutfall som medel- 9. Fysisk aktivitet livslängd. I rapporten framgår skillnader mellan kön och mellan olika stadsdelar. För 10. Matvanor och livsmedel majoriteten av indikatorerna kan man se en generell förbättring över tid, men med 11. Tobak, alkohol, narkotika, tydliga skillnader mellan män och kvinnor och mellan stadsdelarna (2–4). I anslut- dopning och spel ning till att folkhälsopolicyn utarbetades gjordes ett antal analyser om skillnaderna i hälsa i relation till socioekonomiska förhållanden. Det gjordes utifrån Region Skånes folkhälsoenkät 2008. Skillnaderna, det vill säga ojämlikheten i hälsa, är slående (5).10
  • Kommissionen ska:(utdrag från direktivet)• utifrån Malmös utmaningar gällande sociala skill- • Vardagen i Malmö, det vill säga det samhället där nader, orättvisor och ojämlikheter analysera orsaker förändring måste ske och samband och identifiera vad som är påverkbart • Nytänkande, innovativa arbetssätt och av vem/vilka och hur, framåtblickande strategier”• med utgångspunkt från analysen ska kommissionen “Det krävs nytänkande och innovativa metoder som lämna förslag på framåtsyftande mål och analysera samtidigt grundar sig på faktabaserad kunskap om vad eventuella målkonflikter, som påverkar hälsa, samt att de förslag som kommis- sionen arbetar fram måste utgå ifrån vardagen i Malmö• lämna förslag till strategier för att nå målen och och kunna omsättas i praktiken. “ förslag på hur målen och strategierna ska följas upp, “Kommissionen ska verka som en oberoende kommitté• genomföra hälsoekonomiska analyser och väga ko- och har frihet att föreslå strategier som sedan kom- stnaden mot nyttan av att genomföra strategierna, munen har att ta ställning till. Det innebär att arbetet ska präglas av självständighet och oavhängighet. Den• särskilt beakta hur målen och strategierna kan kan anlita utomstående experter som har kunskaper och förankras i olika beslutsprocesser, erfarenheter från relevanta områden och är meriterade för sakfrågan. Dessa experter kan arbeta självständigt• mot bakgrund av sitt arbete peka på eventuella i förhållande till kommissionen med att lösa sina up- behov av förändringar i den kommunala organisa- pgifter, och ansvarar själva för slutsatser och eventuella tionen, rutiner för samverkan, styrning, i syfte att rekommendationer i sina respektive rapporter. Det är stärka och skapa bättre förutsättningar för hälsa på sedan kommissionens arbete att självständigt ta ställn- lika villkor för malmöbor, ing till experternas analyser och slutsatser.”• föreslå sätt att mäta och följa utvecklingen avseende “Kommissionens uppdrag avgränsas till Malmös utman- fördelning av hälsa. Sätten ska anpassas till de ingar och förutsättningar. Däremot skall kommissionens beslutsfattande sammanhang där informationen blir förslag omfatta hur Malmö stad kan samverka med den användbar till exempel till Områdesprogrammen regionala, nationella och internationella nivån. Det kan för socialt hållbart Malmö, översiktsplanen, budget- innebära att samverkansformer, avtalslösningar mellan processen och verksamhetsplanering. Den befintliga olika parter med mera kan tas upp till behandling.” välfärdsredovisningen utgör ett viktigt underlag, “Till skillnad från en kommission som tillskansas efter• beräkna vilka ekonomiska konsekvenser ojämlikhet i en akut kris är kommissionens uppdrag att ta sig an en hälsa har för Malmö och även vilka effekter man kan extremt komplex problematik, som i sig får stora kon- förvänta sig av ett arbete som syftar till att minska sekvenser, men som kräver långsiktiga strategiska beslut skillnader i livsvillkor. och åtgärder.”“Kommissionens arbete bygger på tre centrala “Socialt förändringsarbete är komplext och utmaningar-ingredienser: na är många i Malmö. En omfattande fysisk exploatering• Fakta, forskning och vetenskap kring vad som så som citytunneln och nya hamnen kräver en gedigen påverkar hälsans bestämningsfaktorer och sam- förprojektering. Kommissionens arbete kan likställas hällsstrukturer för att åstadkomma jämlikhet i hälsa med en förprojektering för socialt förändringsarbete.” och om hur hälsoläget ser ut i Malmö 11
  • Av direktivet från kommunstyrelsen framgår att kommissionen ska ta fram ett vetenskapligt underlag som bas för hur de sociala ojämlikheterna i hälsa ska kunna minskas. Ojämlikhet i hälsa definieras i direktivet (precis som av WHO) som syste- matiska skillnader i hälsa som kan undvikas med rimliga insatser. Utgångspunkten för kommissionen är de strukturella bestämningsfaktorerna för hälsa. Kommissionens arbete regleras delvis, men inte i detalj, i direktivet. Det har således stått kommissionen fritt att själv bestämma hur processen för att nå slut- rapporten ska se ut. Nedan ges en kort redogörelse för hur kommissionen arbetat utifrån direktivet och hur vi kommit fram till mål och åtgärder. För en mer utförlig presentation av arbetsprocessen se bilaga 2. Kommissionen med sina fjorton kommissionärer har en multidisciplinär sam- mansättning som täcker en stor bredd av kunskaper och erfarenheter. Syftet har varit att med hjälp av den dynamik som uppstår i mötet mellan olika kompetenser skapa en djupare förståelse för hur Malmö ska kunna bli en hållbar stad. Kommissionärer- na har dessutom fått stöd från andra forskare och verksamhetsföreträdare. Särskilt utsedda senior advisers har därutöver bidragit på olika sätt. Det är kommissionärerna tillsammans med ordförande som står bakom kommissionens slutsatser i förelig- gande slutrapport. Arbetet har bedrivits i tre delvis parallella processer, nämligen utarbetandet av vetenskapliga underlagsrapporter, genomförandet av dialoger och framtagandet av denna slutrapport. De vetenskapliga underlagsrapporterna utgör basen för slutrapporten, och dessutom har varje rapport i sig fungerat som diskussionsunderlag i dialogproces- serna. Varje rapportförfattare står ensam för innehållet i sitt underlag. De slutsatser och rekommendationer som lämnas i de enskilda rapporterna delas alltså inte nöd- vändigtvis av kommissionen som helhet. En kortfattad sammanfattning av under- lagsrapporterna finns i bilaga 3. Det finns viktiga områden som inte täcks in genom underlagsrapporterna. För vissa av dessa områden har kommissionen inhämtat kunskap via seminarier och hearings med bland annat idrottsrörelsen, företrädare för Malmös kulturliv, föreningsliv och näringsliv. Direktivet anger också förväntningar på att arbetet ska vara transparent och att kommissionen ska bjuda in aktörer att medverka. Dialogprocesserna har därför genomförts på olika sätt. Vissa dialoger har varit en del av arbetet med att skriva fram underlagsrapporterna medan andra genomförts i form av ett 30-tal seminarier och hearings, bland annat för att diskutera genomförbarheten av olika förslag till åtgärder. Kommissionen har dessutom deltagit i möten med företrädare för regeringen, föreningslivet, regionen, forskningsinstitut, näringslivet, kulturlivet och andra städer i Europa som brottas med svårigheter liknande dem i Malmö. Kommissionen har också haft dialoger med förskollärare, universitetsrektorer, frivilligarbetare, ministrar, stadsdelspolitiker, ungdomsledare och socialsekreterare, för att nämna några. Sam- mantaget har cirka 2000 personer medverkat i olika delar av kommissionens arbete. Det finns drygt 200 förslag till rekommendationer i de olika underlagsrappor- terna; kortsiktiga, långsiktiga, konkreta, övergripande, riktade och generella. Slutrap- porten ska inte betraktas som summan av de olika underlagsrapporterna. Dessa har utgjort en viktig del av den totala kunskaps- och erfarenhetsmassa som kommis- sionen tagit del av och vägts in i den slutliga syntesen. Kommissionens slutrapport omfattar flera olika typer av resultat: • En fördjupad analys av ohälsans omfattning och fördelning. Som stöd till ana- lysen har forskare utarbetat ett antal underlagsrapporter explicit fokuserade på hälsoaspekter under olika perioder av livet. Andra rapporter fokuserar på sociala bestämningsfaktorer och kopplingen till hälsan i Malmö. • En förståelse av Malmö, den historiska, demografiska, socioekonomiska, strukturella och geopolitiska utvecklingen. Det har bedömts som nödvändigt för att kunna föreslå rekommendationer. • Rekommendationer som sammantaget förväntas leda till att Malmö stad kan minska ojämlikheten i hälsa. Dessa bygger på fördjupade analyser av proble- mens omfattning och består av mål och åtgärder.12
  • Denna slutrapport, en delrapport och underlagsrapporterna med fördjupade analy-ser och förslag för olika områden finns nu tillgängliga på hemsidan där det också gåratt lyssna till längre TV-sända samtal med kommissionärerna. Detta utgör ett brettunderlag för framtida utvecklingsarbete i Malmö. Det är också vår förhoppning attde nya nätverk och relationer med forskare, näringsliv och civilsamhälle som kommittill som ett resultat av kommissionens arbete, nu fortsätter att engagera sig i Malmösutveckling och att Malmö stad tar till vara på detta i fortsättningen. 13
  • 0.2 Vad menas med befolkningens hälsa? Hälsa uppfattas ofta som en egenskap hos en enskild individ. Den kan mätas på många olika sätt, med frågeformulär, intervjuer eller utfrågning av en profes- sionell sjukvårdsarbetare, eller med olika objektiva undersökningsmetoder som analyser av kroppsvätskor, röntgen etc. Detta leder oftast till en diagnos i form av ett specifikt sjukdomstillstånd eller en övergripande skattning av hälsan. När vi talar om hälsan i befolkningen är situationen annorlunda. Vi försöker då skapa oss ett övergripande mått på hälsan i denna befolkning. I princip används då två mått, där det ena bygger på risken att dö bland individerna i en befolkning (till exempel medel- livslängd, spädbarnsdödlighet, småbarnsdödlighet, mödradödlighet, etc) och det andra bygger på någon typ av övergripande mått på hälsan, ofta i form av så kallad hälsorelaterad livskvalitet. I den epokgörande rapporten Investing for Health (7) presenterades ett sam- manvägt mått på dödlighet och sjuklighet i måttet förlorade Disabilty Adjusted Life Years (DALY). En DALY-enhet innebär ett levnadsår utan någon form av ohälsa hos en individ. Genom att skatta bortfallet av DALY i en befolkning får man ett absolut mått på ohälsa i världen, i ett land eller en stad. Detta kallas ohälsobördan och är det sammanlagda antalet förlorade DALYs på grund av dödsfall och sjuk- dom i befolkningen. DALY-måttet kan användas för att skatta vinster med olika interventioner, både för individen och för en befolkning. Detta görs genom att det ekonomiska värdet av en DALY enhet kan beräknas och multipliceras med det antal vunna DALYs som interventionen beräknas ha skapat. Ett mycket närbesläktat mått är QALY (Quality Adjusted Life Years), som har använts vid några av de hälsoeko- nomiska beräkningar som gjorts avseende tre av kommissionens förslag (8). Det finns således olika sätt att beskriva befolkningens hälsa, men medellivsläng- den är ett bra samlat mått som används internationellt och som de flesta känner till och förstår. Men medellivslängden i landet speglar inte de betydande skillnader som ofta finns inom detta land om man gör geografiska jämförelser eller jämför grupper med hänsyn till etnicitet, inkomst, utbildning, kön, ålder, religion, utanförskap och många andra variabler (9). Längst i hela världen lever kvinnorna i Japan (86,0 år) och männen på Island (80,0 år). Den kortaste livslängden har männen i Swaziland (36 år) och kvinnorna i Zimbabwe (34 år). Svenska kvinnor lever i genomsnitt i 83,2 år och männen i 79,1 år (10). Skillnaden mellan Sveriges län är liten (1,1 år för män och 1,8 år för kvinnor) men betydande skillnader noteras mellan landets 290 kommuner. Danderyd ligger i topp bland männen med hela 83 år, Ljusnarsberg i botten med endast 74,6 år - en skillnad på hela 8,4 år. Bland kvinnorna ligger Båstad i topp med 86 år och Arvid- sjaur i botten med 80,1 år. I Malmö är skillnaderna mellan stadsdelarna för män 5,4 år och för kvinnor 4,6 år (medeltal för perioden 2007–2011) (4). De geografiska skillnaderna i medellivslängd mellan länder, kommuner och stadsdelar speglar socio- ekonomiska skillnader, men ju större områden som används för dessa jämförelser, desto större risk att det finns variationer inom detta område som tar ut varandra och man får en underskattning av den sociala ojämlikheten i hälsa. Så kan till exempel vara fallet när hela stadsdelar jämförs.14
  • Ett annat vanligt mått på hälsan är att låta individer skatta hur de själva mår. På en skala från vanligtvis 1–5 skattar man hälsan från mycket dålig till mycket god. Den självskattade hälsan förutsäger förvånansvärt väl dödligheten oavsett socioekono- miskt status (11, 12). Skillnader i självskattad hälsa och medellivslängd i olika grupper är starkt relaterade till individens sociala position, vilket vi återkommer till i avsnittet om vad ojämlikhet i hälsa beror på. (13, 14) Risken att dö mellan 30 och 74 år är i Sverige ungefär dubbelt så hög bland per- soner med enbart grundskoleutbildning jämfört med personer med eftergymnasial utbildning. Mellan dem som har en förgymnasial utbildning (kortast) och dem med eftergymnasial utbildning (längst) skiljer det drygt fem år (15, 16). Återstående medellivslängd vid 30 års medellivslängd mellan utbildnings- Åtminstone sedan 1970 har skillnaderna i ålder för kvinnor och män i Malmö efter utbildningsnivå 1991-2010 visar hur medellivsläng- grupperna i Sverige ökat. Det kan illustreras av figur 1 som den i Malmö förbättrats för alla utbildningsgrupper, men inte i samma utsträckning för lågutbildade som för högutbildande. Skillnaderna mellan förgymnasial och efter- gymnasial utbildning 1991–1995 var fem år för män och ökade till sex år 2006–2010. Skillnaden mellan Malmökvinnor ökade under samma period från tre till fyra år. Figur 1: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och män efter utbildningsnivå 1991-2010 Utbildningsnivå eftergymnasial gymnasial förgymnasial År Kvinnor År Män 55,6 55 55 4,1 53,3 år3,2 51,5 51,7år 50,1 50 6 48,2 år 5 45,7 45 år År 43,2 År 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010 1991-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2010 Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012 15
  • 16
  • Den höjda utbildningsnivån i befolkningen är sannolikt den enskilt viktigaste förkla-ringen till den ökade medellivslängden i landet under senare år. Bakom detta liggerett komplext mönster av orsaker som förklarar sambandet mellan social position ochhälsa (se en modell för detta i kapitel 0.6.1.) Samtidigt är det troligt att de knappt 20procent i landet som idag endast har en förgymnasial utbildning utgör en socialt mermarginaliserad grupp än de 40 procent med förgymnasial utbildning 1990. Skillnaden mellan hög- och mellanutbildade växer också. Utbildning tycks alltsåbli en allt viktigare bestämningsfaktor för hälsan. Eftersom utbildning är påverkbartmåste adekvat utbildning vara en nyckelfaktor om skillnaderna i hälsa ska kunnaminskas. Det är dock viktigt att skilja mellan utbildningens direkta och indirekta kon-sekvenser för hälsan. I den utsträckning till exempel det mål i Läroplanen uppfyllsdär det står att eleven ska kunna ”använda sig av ett kritiskt tänkande och självstän-digt formulera ståndpunkter grundade på kunskaper och etiska överväganden” såkan man ha förhoppningar om att utbildning leder till en bättre hälsa. Men i övrigtär utbildningens bestämning av hälsa förmodligen mera indirekt, framför allt genomatt man får ett bättre arbete och av det skälet en bättre hälsa. I detta sammanhang kan det vara av intresse att notera det till synes paradoxalaatt hälsoklyftorna baserade på utbildningsnivå (detsamma kan konstateras även omman väljer andra mått på social position som inkomst eller yrkestitel) växer samtidigtsom den genomsnittliga hälsan i Sveriges befolkning ökar. Detta beror främst påutvecklingen i några hälsorelaterade levnadsvanor, främst tobaksrökning. För femtioår sedan var rökning vanligare bland individer i högre sociala positioner. Vid dennatidpunkt kom de första vetenskapliga studierna som visade att tobaksrökning varförknippat med en betydande risk att bli sjuk eller dö i förtid. På grundval av dennatyp av forskning så lanserades brett upplagda förebyggande kampanjer riktade motindividuella levnadsfaktorer som exempelvis rökning. Detta ledde till att rökningenminskade drastiskt i befolkningen, från över hälften av den vuxna befolkningentill under 10 procent i Kanada och strax däröver i Sverige. Samtidigt noterades enpåtaglig förändring av den sociala fördelningen av rökning i dessa samhällen. Nu ärrökning mer än dubbelt så vanligt bland individer med låg social position jämfört medde som har en hög. Denna omfördelning av individuella riskfaktorer är en av de vik-tigaste faktorerna bakom de ökande sociala klyftorna i hälsa i vår del av världen. Detär helt enkelt så att det är lättare att sluta röka om man har större individuella resurseri form av kunskaper, pengar och en socialt stöttande miljö. Med andra ord hängerde individuella bestämningsfaktorerna för hälsa starkt samman med hälsans socialabestämningsfaktorer. Ibland kallas de också strukturella bestämningsfaktorer. Dettaär ett viktigt skäl till att förändra folkhälsopolitiken från att ha ett ensidigt fokus påindividuella faktorer till ett bredare perspektiv på hälsans sociala bestämningsfaktorer,så att inte resultatet blir en ytterligare ökning av hälsans sociala ojämlikhet. (1, 16) 17
  • 0.3 Varför ska vi arbeta för att minska ojämlikhet i hälsa? Reducing health Malmökommissionen vill framhålla ett antal argument till varför man bör sätta hälsa i centrum för all samhällsplanering och arbeta för att minska sociala skillnader i hälsa. För det första finns det etiska motiv till att göra någonting åt orättfär- inequalities is diga skillnader i hälsa. För det andra motverkar sociala skillnader i hälsa den hållbara utvecklingen. För det tredje gynnar minskade hälsoskillnader samhället i stort. För det an ethical fjärde är skillnader i hälsa en fråga om jämställdhet och genus. För det femte är oskäliga skillnader i hälsa samhällsekonomiskt kostsamt. Dessa fem argument ingår i fem imperative. perspektiv som vi ska redogöra lite närmare för. Vi ser det som viktigt att förena dessa fem perspektiv. Social injustice is 0.3.1 En fråga om mänskliga rät tigheter killing people on Diskussionen om hälsans ojämlikhet har präglats starkt av att den har förankrats i det så kallade etiska imperativet. Detta innebär helt kort att av alla vinklingar på ojämlikhet, a grand scale så är just hälsans ojämlikhet den som är svårast att acceptera. Hälsa utgör en av de vik- tigaste förutsättningarna för individens möjligheter till utveckling, exempelvis genom WHO Commission on Social utbildning, förvärvsarbete och sociala relationer. Vidare är hälsa också viktigt för att Determinants of Health kunna delta i samhällslivet och åtnjuta sina mänskliga och politiska rättigheter. Hälsa är därför starkt knutet till rättighetsperspektivet vilket bekräftas av att rätten till lika förut- sättningar för en god hälsa erkänns av FN som en egen mänsklig rättighet (17). Nobelpristageren i ekonomi Amartya Sen utvecklar detta perspektiv ytterligare i sin bok Development as freedom (18). Han resonerar i denna om de ofriheter som kan hindra en enskild individ att utveckla sina förmågor till full potential. Fattigdom, bristande politiskt handlingsutrymme och dålig hälsa är tre av dessa ofriheter. Sen påpekar särskilt att om dessa faktorer kan undanröjas för ett stort antal individer så ökar friheten totalt i samhället med summan av detta, vilket visar att mängden frihet inte är given i ett samhälle. Det är med andra ord inte ett nollsummespel, där en indi- vids frihet bara kan öka på bekostnad av en annan individs frihet. Sen menar därför att det måste ligga i varje samhälles intresse att undanröja de nämnda ofriheterna om man är seriöst intresserad av att öka den totala friheten. Detta är en viktig men ofta förbisedd aspekt på det etiska imperativet att åtgärda hälsans ojämlikhet. Eftersom hälsa på detta sätt är en nyckel till andra mänskliga rättigheter och dessutom utgör en egen rättighet så blir varje orättvist upplevd ojämlikhet särskilt oacceptabel enligt WHO-kommissionen (1). Marmot och många andra forskare har samtidigt på ett övertygande sätt visat att hälsans fördelning i en befolkning till över- vägande del bestäms av sociala bestämningsfaktorer (se en utförligare beskrivning av detta begrepp längre fram i denna del). Med andra ord, för att kunna åtgärda hälsans ojämlikhet, måste man åtgärda den ojämlikhet som primärt ligger i dessa sociala bestämningsfaktorer. Marmot använder begreppet social rättvisa (9) för att synlig- göra det faktum att de sociala bestämningsfaktorernas koppling i form av tydliga orsaker till ohälsa gör dessa bestämningsfaktorers ojämlika fördelning lika etiskt oac-18
  • 19
  • När vi både ser ceptabel som den ojämlika hälsan i sig. Detta perspektiv är också väl förankrat i FN:s Barnkonvention där varje undertecknande medlemsstat förbinder sig att erkänna rätten för varje barn till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska, orättvisan tydligt andliga, moraliska och sociala utveckling. Det etiska imperativet uppstår när vi inser den starka kopplingen mellan sociala och hur vi kan bestämningsfaktorer och hälsa och dessutom har tillgång till en kunskap som gör det mycket sannolikt att vi skulle kunna ändra på den orättvisa som har uppkommit ge- rätta till den, nom denna koppling, om vi bara bestämmer oss för det. När vi både ser orättvisan tydligt och hur vi kan rätta till den, så är det enda etiskt möjliga att också göra detta. så är det enda Detta är en av Kommissionens utgångspunkter. etiskt möjliga att 0.3.2 Hållbarhet Kommissionens andra perspektiv gäller hållbarhet. En hållbar utveckling definieras också göra detta som den situation för mänskligheten som kan dras ut i tiden och med befintlig kun- skap antas garantera mänsklig överlevnad och välfärd. Denna definition kan också tillämpas på en avgränsad del av mänskligheten, exempelvis Malmös befolkning (19). Brundtlandkommissionen lanserade i sin rapport 1987 en modell för hållbar utveckling som identifierar tre aspekter av denna, en ekologisk, en ekonomisk och en social (20). Detta ska också förstås som att alla dessa aspekter interagerar med varandra för att skapa en helhet, ungefär som olika organsystem som tillsammans utgör en individ. Detta betyder att ingen av dessa aspekter är överordnad den andra, alla behövs för att helheten ska fungera. Det betyder också att det måste finnas en hållbarhet på sikt i alla aspekterna om helheten ska kunna bli långsiktigt hållbar. Det är därför logiskt att tala om såväl ekologisk, ekonomisk som social hållbarhet. Det finns en växande kritik från ledande forskare från många olika områden som går ut på att de mått som under flera decennier har använts för att styra utvecklingen, framförallt BNP, ensidigt har fokuserat på den ekonomiska aspekten på samhällsut- vecklingen (21). Detta har lett till en alltmer falsk uppfattning om samhällets utveckling och förutsättningarna för denna. Många menar att man genom denna ensidiga fokuse- ring på ekonomi, under lång tid har missat att den ekologiska aspekten av utvecklingen inte är hållbar och att när man väl insett detta inte förmår att ta det på riktigt allvar. Diskussionen om den globala uppvärmningen och de stora svårigheterna att komma till skott med verkningsfulla åtgärder för att hejda denna, visar tydligt denna utveckling. Det finns en liknande diskussion då det gäller hållbarheten i den sociala aspek- ten av utvecklingen. I detta fall är det den ökande sociala ojämlikheten, globalt och inom länder och lokala samhällen som sätts i fokus (22). Denna ojämlikhet hotar den sociala hållbarheten genom att det blir allt svårare att upprätthålla det sociala kontraktet i samhället, där människor har tillit till varandra och till samhällsinstitu- tionerna och deltar aktivt i olika sammanhang där sådan tillit skapas. Det sker med andra ord en marginalisering av individer vilket innebär en upplösning av samhällets DIMENSIONER AV HÅLLBARHET integration, där det försvagade samhällskontraktet visar sig genom ökad kriminalitet, upplopp och till slut ett sammanbrott av samhället som en slutpunkt av en sådan icke-hållbar social utveckling. I enlighet med resonemanget ovan så leder detta också till en övergripande icke-hållbar utveckling, där förutsättningarna för en ekonomisk EKOLOGISK och ekologisk hållbarhet blir allt sämre. För att bryta en socialt icke-hållbar utveckling, behövs en perspektivförskjut- ning från en alltför ensidig fokusering på de ekonomiska aspekterna till en helhets- syn, där ekologisk och social hållbarhet ges samma tyngd då det gäller samhällets vil-EKONOMISK * SOCIAL lighet att rätta till utvecklingen. Det behövs också en utveckling av mått som bättre kan avgöra om satsningar exempelvis i den sociala utvecklingsaspekten verkligen leder till förbättring. I detta sammanhang har befolkningens hälsa, särskilt hälsans jämlikhet, framförts som ett mycket relevant mått på social hållbarhet. Detta med argumentet att de sociala bestämningsfaktorerna har en mycket stor betydelse för hälsan (1). Detta har varit ytterligare en utgångspunkt för kommissionens arbete. * Enbart när allahållbar.är hållbara är utvecklingen delar 0.3.3 Samhällsintegration Det tredje perspektivet är ett sociologiskt samhällsperspektiv. Den enklaste defini- tionen av sociologi är ”läran om det sociala” (23). Med det sociala menas allt från20
  • globala maktrelationer till ett möte på gatan. Det sociala inbegriper sociala relationer,strukturer och system av olika slag, inklusive de som ingår i ekonomin. Utifrån ettsociologiskt perspektiv gäller således frågan om social hållbarhet hur hela samhäl-let hänger ihop. Ett viktigt begrepp är därför social sammanhållning. En djupareförankring inom sociologin har dock begreppet integration. Det kommer från detlatinska ordet integr’atio och betyder helhetliggöra. Enligt Nationalencyklopedinhandlar det om hur separata beståndsdelar smälter ihop till något större, till exem-pel hur människor genom relationer med varandra bildar ett samhälle eller genomvilka flera samhällen förenas med varandra till större enheter, vilket är fallet när manpratar om europeisk integration. I Sverige kom integrationsbegreppet tidigt att snävt handla om relationer mel-lan olika etniska grupper. Det gjordes dock ett försök att vidga begreppets betydelsegenom den nya politik som lanserades 1998 och kallades integrationspolitik. Ensärskild myndighet, Integrationsverket, grundades för att ta ansvar för integra-tionsfrågorna. Den nya integrationspolitiken syftade till att ”skapa ett samhälle föralla” och hade tre övergripande mål: för det första lika rättigheter, skyldigheter ochmöjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund; för det andra en samhälls-gemenskap med samhällets mångfald som grund; och för det tredje en samhällsut-veckling som kännetecknas av ömsesidig respekt för olikheter inom de gränser somföljer av samhällets grundläggande demokratiska värderingar och som alla oavsettbakgrund ska vara delaktiga i och medansvariga för. Även om målen och inriktning-en för den nya integrationspolitiken skilde sig markant från den tidigare invandrar-politiken genom att det nu inte på samma sätt fokuserades på etnisk bakgrund visargranskningar och utvärderingar att det ändå var de etniska relationerna som komatt hamna i fokus. Andra aspekter av integration blev inte prioriterade i den nyapolitiken. Riksrevisionen kritiserade i en utvärdering från 2005 regeringen för att haett felaktigt fokus (173). Istället för att fokusera på lika rättigheter, möjligheter ochskyldigheter oavsett etnisk och kulturell bakgrund så gjorde man integrationspoliti-ken till en fråga enbart om utjämning mellan invandrargrupper och de som inte harutländsk bakgrund. I budgetpropositionen för 2009 ersätts de tidigare målen för integrationspoli-tiken med ett enda övergripande mål: ”lika rättigheter, skyldigheter och möjligheterför alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund”, det vill säga ett av de tre målen frånden tidigare politiken. I skrivelsen (24) slår regeringen fast vilken inriktning integra-tionspolitiken ska ha under perioden 2008–2010.  Där står det bland annat att reger-ingen ska prioritera arbete såväl som att ”skapa ett effektivt system för mottagandeoch introduktion för nyanlända”, ”få fler i arbete och fler företagare”, ”skapa bättreutbildningsresultat och likvärdighet i skolan”, ”skapa bättre språkkunskaper och ut-bildningsmöjligheter för vuxna”, men också ”skapa en positiv utveckling i stadsdelarmed utbrett utanförskap” och skapa ”en gemensam värdegrund i ett samhälle somhar en ökande mångfald”. I en senare skrivelse från regeringen redovisas arbetetmed regeringens strategi för integration (174). I denna konstateras inledningsvis attintegrationspolitiken spänner över flera politikområden och att integrationspolitikeninte ska präglas av selektiva insatser. Integrationsbegreppet verkar dock leva två liv. I retoriken handlar det ommycket mer än enbart etniska relationer. Men i praktiken är det ändå etniska relatio-ner som står i fokus, vilket är olyckligt eftersom integration är ett av de begrepp somhjälper oss att prata om och förstå hur hela samhället ska fungera och hänga ihop. Malmökommissionen anknyter till den distinktion som har utvecklats inom so-ciologin, den mellan systemintegration och social integration. Den som till exempelhar ett förvärvsarbete kan sägas vara systemintegrerad i det ekonomiska systemet.Det kan också sägas innebära att man är faktiskt delaktig. Det behöver dock inteinnebära att man känner sig delaktig. Känslan av delaktighet ingår i det som kallassocial integration. Både faktisk delaktighet och känsla av delaktighet är nödvändigaförutsättningar för en socialt hållbar utveckling. Det måste skapas möjligheter föralla malmöbor att vara integrerade i båda avseendena. Om detta lyckas och de tvåformerna av integration hänger ihop kan staden beskrivas som socialt sammanhål-len. Om formerna för denna sociala sammanhållning dessutom är varaktiga kanstaden beskrivas som socialt hållbar. 21
  • 0.3.4 Jämställdhet och genus Det fjärde perspektivet är ett jämställdhets- och genusperspektiv. Genus är ett begrepp inom humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning och teoribildning som används för att förstå och urskilja de föreställningar, idéer och handlingar som sammantagna formar människors sociala kön. Kvinnor och män tillskrivs olika uppgifter, roller och positioner. Detta kallas genussystem och bygger på två princi- per, könens isärhållande och manlig överordning. För att komma tillrätta med dessa systematiska skillnader i makt mellan kvinnor och män i samhället krävs en ökad jämställdhet. Riksdag och regering har definierat ett jämställt samhälle som ”ett samhälle där kvinnor och män har samma makt att forma samhället och sina egna liv” (26). Strategin för att uppnå de jämställdhetspolitiska målen benämns jämställd- hetsintegrering, vilken måste bygga på en genusmedvetenhet. Gender inequities are pervasive in all societies. Gender biases in power, resources, entitlements, norms, and values and in the organization of services are unfair. They are also ineffective and inefficient. Gender inequities damage the health of millions of girls and women. (1) Så inleder WHO-kommissionen sitt kapitel om jämställdhet mellan könen. Bristen på jämställdhet mellan män och kvinnor, pojkar och flickor, påverkar hälsan negativt genom en rad faktorer som diskriminering, mäns våld mot kvinnor och män, ojämlik fördelning av makt och resurser samt genom brist på inflytande över den egna häl- san beroende på könstillhörighet. (1) 0.3.5 Sociala investeringar Det femte perspektivet är det som brukar kallas det sociala investeringsperspektivet. Det har sin bakgrund i kritiken mot 1980-talets nyliberalism, vilken såg socialpoli- tiken som en kostnad. Ojämlikhet ansågs vara en naturlig del i en marknad, rentav nödvändig för att motivera de ekonomiska aktörerna. Hög arbetslöshet och låg till- växt ansågs bero på att marknaden inte var tillräckligt fri. Botemedlet var avreglering. Marknaderna måste göras friare. Och människor måste stimuleras till att söka arbete, oavsett kvaliteten. Aktivering, kom det också att kallas. Trygghet var mindre viktigt. Staten skulle inrikta sig på att stödja utbudet och inte till att stärka efterfrågan, vilket hade varit kännetecknande för den keynesianska politiken (27). I mitten av 1990-talet stod det dock klart runt om i Europa att denna poli- tik inte fungerade så väl. Arbetslösheten hade ökat kraftigt och begreppet socialt utanförskap började användas för att beskriva den situation som allt fler människor hamnade i. Kritikerna samlades kring det nya perspektiv som utvecklades under 1990-talets andra hälft och som kom att kallas det sociala investeringsperspektivet. Det satte sambandet mellan effektivitet och jämlikhet i centrum. Det går att återupp- rätta sambandet mellan effektivitet och jämlikhet, menar många forskare. Det är inte bara önskvärt för att minska ojämlikheten utan nödvändigt för att kunna hävda sig i den internationella konkurrensen. Förespråkarna för det sociala investeringsperspek- tivet håller med om att sociala utgifter ska inriktas på att aktivera människor men betraktar även tryggheten som viktig. Dessutom nöjer sig inte det sociala investe- ringsperspektivet med vilka jobb som helst utan stor vikt läggs också vid kvaliteten på jobben. Det sociala investeringsperspektivet fick ett genomslag inom den Europeiska Kommissionen under 1990-talets andra hälft. Det kom att sätta sin prägel på the European Employment Strategy och låg till grund för Lissabonstrategin år 2000. De senaste årens fördjupade kris har lett till ett förnyat intresse för detta perspektiv med dess krav på att förena ekonomiska och sociala mål. Det framgår till exempel av EU-rapporten Cities of tomorrow. Challenges, visions, ways forward. (28), som bygger på en process initierad av Johannes Hahn, kommissionär i EU-kommissionen med ansvar för regionalpolitik och med deltagande av ett femtiotal experter från olika europe- iska länder, forskare såväl som erfarna praktiker. Rapporten stod också i centrum för URBACT-programmets årskonferens i december 2012. Malmökommissionen förespråkar ett socialt investeringsperspektiv utifrån ovanstående riktlinjer. Det innebär att problemen med den ojämlika hälsan och väl- färden inte kan lösas separat. Ojämlikheten hänger ihop med den typ av finansdriven22
  • tillväxt som har dominerat globalt under de senaste 30 åren. Som en konsekvens avdetta speciella samband mellan tillväxt och välfärd har det skett en stor omfördelningav ekonomiska tillgångar. Det innebär bland annat att en kommun som Malmö ärberoende av internationella investeringar och etableringar för att finansiera en jämlikvälfärd för alla. Det måste således föras en politik som gör det attraktivt för interna-tionella företag att investera och etablera sig i Malmö. Beroendet mellan tillväxt och välfärd är dock ömsesidigt. Tillväxten är ocksåberoende av välfärden. Det måste finnas såväl en utbildad arbetskraft som medvetnakonsumenter. Det innebär en möjlighet till styrning av tillväxten. Till exempel harnivå och inriktning på utbildningen betydelse för vilka företag som etablerar sig.Därför är det viktigt att satsa på olika former av utbildningar och att möjliggöra förmänniskor att vidareutbilda sig. De som saknar formella utbildningsmeriter måstefå chansen igen, och igen. Det är en fråga om jämlikhet och social sammanhåll-ning men också om Malmös möjligheter framöver att hävda sig i den internationellakonkurrensen. Kommunen har också en styrande inverkan på tillväxten genom denupphandling som görs. Därför är det också så viktigt att förbättra den offentligaupphandlingen.0.3.6 Transdisciplinärt perspek tivSom Malmökommissionen ser det är det både möjligt och önskvärt att förenaovanstående fem perspektiv. Vi menar att de kompletterar varandra. Enligt rättig-hetsperspektivet måste ojämlikheten i hälsa minska för att öka friheten i samhället,inte bara individuellt utan totalt sett. Ojämlikheten i hälsa är således inte en frågabara för den enskilde utan för hela samhället. Det beror också på sambanden mellanojämlikheten i hälsa och annan ojämlikhet. Orsakerna till den ojämlika hälsan är medandra ord sociala. För att komma tillrätta med hälsans ojämlikhet måste därför dessasociala bestämningsfaktorer förändras, och det måste göras utifrån ett övergripandehållbarhets- och helhetsperspektiv. Utifrån ett hållbarhetsperspektiv beror problemen med den ökande ojämlikhe-ten i hälsa på en ensidig betoning av hållbarhetens ekonomiska aspekt. Det är ävenså det sociala investeringsperspektivet beskriver problemen, om än i delvis andraordalag. Det sociala investeringsperspektivet innehåller många viktiga resonemangom varför de ekonomiska och sociala aspekterna måste förenas och vad som krävsför att åstadkomma detta. Den ekologiska aspekten måste dock också inbegripas,vilket hållbarhetsperspektivet hjälper oss att förstå. Ingen av dessa aspekter är över-ordnad den andra. Alla behövs för att helheten ska fungera. I skapandet av en helhetinteragerar de med varandra, ungefär som de olika organsystem som tillsammansutgör en individ. Hållbarhetsperspektivet överensstämmer även med rättighetsperspektivet i fo-kuseringen på den sociala ojämlikheten. Medan rättighetsperspektivet kopplar dettatill en minskning av den totala friheten i samhället framhålls den sociala ojämlikhe-ten utifrån hållbarhetsperspektivet som en svårighet för att upprätthålla det socialakontraktet. Därigenom går det att koppla hållbarhetsperspektivet till ett sociologisktsamhällsperspektiv med dess två typer av integration, vilka motsvaras av faktiskdelaktighet (systemintegration) och en känsla av delaktighet (social integration). Närmänniskors faktiska delaktighet försvagas så försämrar det förutsättningarna förkänslan av delaktighet. Det kan ske genom marginalisering och exkludering menockså genom större skillnader bland till exempel dem som har jobb vad gäller löneroch arbetsvillkor. Alla dessa perspektiv kräver kunskap och kunskap utifrån samtliga fem per-spektiv har funnits representerad i Malmökommissionen. Förutom vetenskapligkunskap har det i Malmökommissionen också lagts stor vikt vid erfarenhetsbaseradkunskap. Kommissionen har bestått av personer med såväl vetenskaplig som erfa-renhetsbaserad kunskap. Vi har valt att kalla detta för en kunskapsallians. Malm-ökommissionen har varit en sådan. Vi återkommer i del 3 till vad vi menar medkunskapsallians. Med ett begrepp som ofta används i internationella sammanhanghar Malmökommissionen utvecklat ett transdisciplinärt perspektiv (29). Med detmenas ett perspektiv som integrerar olika typer av kunskap, inte bara vetenskapligutan även erfarenhetsbaserad. 23
  • 0.4 Hur kan man mäta hälsans ojämlikhet? Det finns tydliga hälsoskillnader mellan olika grupper inom Malmös befolkning, till exempel mellan människor med olika yrken, olika utbildningar eller olika boende- miljöer. Ojämlikheten är inte begränsad till någon specifik sjukdomsgrupp. Den är tvärtom generell och syns för ett stort antal hälsoutfall, till exempel för självskattad hälsa mätt i surveyundersökningar eller förväntad livslängd beräknad utifrån inträf- fade dödsfall i olika åldersgrupper. Om man har målsättningen att reducera ojämlikheten i hälsa behöver man ett sätt att mäta denna på som passar för många olika hälsoutfall och för olika typer av jämförelser, till exempel för jämförelser av människor med olika utbildning eller i olika stadsdelar. Man behöver kunna studera utvecklingen över tid. Det kan ställa särskilda krav på de mått man använder, till exempel om de grupper man jämför för- ändras starkt i storlek. Vi ger exempel på hur man kan beräkna ojämlikheten i hälsa Återstående medellivslängd sinim utgårålder för kvinnor och 5.2 Lorum ipsum – in eum vid Vi års från ett enkelt exempel, nämligen skillnad i livslängd mellan tre olika nedan. 30 utbildningsgrupper i Malmö. män i Malmö efter utbildningsnivå femårsperioder 1991-2010 Figur 2: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och män efter utbildningsnivå 1991-2010 Utbildningsnivå År Kvinnor År Män högutbildad mellan 55 55 lågutbildad 50 50 45 45 År År -1995 -2000 -2005 -2010 -1995 -2000 -2005 -2010 Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012 Källa SCB ? En ren grafisk beskrivning (figur 2) ger vid handen att skillnaderna kan ha ökat, både för män och för kvinnor. Tabellen nedan tillåter en närmare precisering. Den inne- håller siffrorna bakom grafen för period 1 (1991–1995) och period 4 (2006–2010). Det framgår till exempel att det skilde 3.2 år i återstående livslängd mellan hög- och lågutbildade kvinnor under första perioden (tabellens kolumn 1, näst sista raden). Uttryckt i relativa termer kunde högutbildade kvinnor vid 30 års ålder förvänta sig ett 6 procent längre liv än lågutbildade (tabellens kolumn 1, sista raden). Under fjärde perioden (2006–2010) skiljer det 4.1 år i återstående livslängd mel- lan hög- och lågutbildade kvinnor (kolumn 2). Skillnaden har alltså ökat med 0.9 år24
  • sedan första perioden (kolumn 3). Det är ett absolut mått på ojämlikhetens ökning. Irelativa termer har högutbildade kvinnor nu ett 8-procentigt bonus i återstående livs-längd mot 6 procent under den tidigare perioden (tabellens kolumn 2, sista raden).Vi kan dra slutsatsen att ojämlikheten ökat både absolut och relativt. Den absoluta jämförelsen (tabell 1) är intuitivt den mest begripliga och tolk-ningsbara. Den kan lätt kopplas till bedömningar av olika åtgärders potentiella effektpå ojämlikheten när det finns kunskap om hur åtgärderna påverkar hälsa, dödsriskoch återstående livslängd.Den här typen av enkla mått på ojämlikhet är mycket vanliga. De kan kallas förmin/max jämförelser och innebär att vi enbart jämför ytterlighetsgrupperna. ÄvenTabell 1: Förväntad återstående livslängd vid 30 års ålderefter utbildningsnivå 1991-95 och 2006-2010Kvinnor Period 1 (1991–95) Period 4 (2006–10) Ökning P1 > P4 (antal år)Låg utbildning 50,1 51,5 +1,4Mellan 52,1 53,3 +1.2Hög utbildning 53,3 55,6 +2,3Skillnad hög-låg 3.2 4.1 +0.9Kvot hög/låg 1.06 1.08 -Män Period 1 (1991–95) Period 4 (2006–10) Ökning P1 > P4 (antal år)Låg utbildning 43,2 45,7 +2,5Mellan 46,1 48,4 +2,3Hög utbildning 48,2 51,7 +3,5Skillnad hög-låg 5.0 6.0 +1,0Kvot/hög låg 1.12 1.13 -Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012om min/max-jämförelser är intuitivt begripliga och tolkningsbara behäftas de avett par problem. Det första är att vi inte tar minsta hänsyn till vad som händer medmellangruppen. Det andra är att vi inte bryr oss om hur stora grupperna är ellerhur deras storlek förändras över tiden. Man kan åtgärda båda problemen med mersofistikerade mått eller index. Epidemiologer har utvecklat ett mått som (tillämpatpå dödlighet) kallas för ”dispersion measure of mortality” eller (generellt) ”averageinter-group difference (AIGD)” (13, 30). Vi refererar till det måttet nedan somShkolnikovs index. Ekonomer arbetar med en familj av mått som kallas koncentra-tionsindex. Erreygers index är ett sådant baserat på absoluta jämförelser av gruppersom kan rangordnas (31). Vi har använt data från grafen ovan för att beräkna bådadessa index. I det här fallet, när vi har rangordnade data (utbildningsnivå), ger deidentiskt resultat och är alltså likvärdiga. Nedan redovisas beräkningarna enligt Shkolnikovs metod (tabell 2). I korthet ärprincipen att varje grupp jämförs med varje annan grupp. Mellangruppen ignorerasalltså inte utan jämförs både med de högutbildade och med de lågutbildade. Det ärfullt möjligt att utöka antalet jämförda grupper genom finare indelningar. För att tahänsyn till gruppernas storlek låter man varje jämförelse få en vikt, högre ju störrede jämförda grupperna är. För varje jämförelse multipliceras de jämförda gruppernasandelar av befolkningen med varandra och vikten får bli proportionell mot produk-ten. Slutligen väger man samman alla jämförelser till ett index. En närmare beskriv-ning på svenska finns i Vågerö (32). Erreygers index finns beskrivet på svenska iGerdtham och Kjellson (8).Tabell 2: Index för ojämlikhet mellan utbildningsgrupper i Malmö 1991-2010Index för ojämlikhet (Shkolnikovs metod) Män Kvinnor1991-1995 1.00 0.601996-2000 1.28 0.802001-2005 1.31 1.092006-2010 1.43 0.95Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012 25
  • Index visar att för män ökar ojämlikheten i återstående livslängd succesivt under pe- rioden. För kvinnor är det en långsiktig ökning, men med en viss reducering efter år 2005. Eftersom metoden bygger på att varje grupp, inte bara ytterlighetsgrupperna, påverkar ojämlikhetsindex förefaller det som ett mer rimligt sätt att mäta ojämlikhet. Sammanfattningsvis: När det gäller att jämföra grupper vid en viss tidpunkt är absoluta mått ofta bäst. De är enkla att förstå och visar hur det faktiskt ser ut. Man jämför till exempel inträffade fall av barnolycksfall, depression, självmord, bröstcan- cer eller prostatacancer under en viss period hos de med kort utbildning och jämför med de med medellång eller lång utbildning. Eller man jämför stadsdelar, invandrare från olika länder och rika med fattiga. Man redovisar för män respektive kvinnor och standardiserar för ålder för att jämförelserna ska bli tillförlitliga. Resultaten kan redovisas som antal drabbade individer per 100 000 i gruppen, eller som andel i procent eller som genomsnittlig förväntad livslängd etc. Man kan redovisa absoluta skillnaden mellan grupper, eller kvoten mellan dessa. Hälsopolitiskt är det av störst intresse att kunna visa att man påverkar den absoluta nivån av hälsa och sjuklighet, och särskilt att man förbättrar den absoluta hälsonivån för de grupper som är mest belastade. För att göra en övergripande bedömning om ojämlikheten ökar eller minskar är Shkolnikovs ovan beskrivna metod användbar. Shkolnikovs index kan beräknas både vid jämförelse av grupper som kan ”rangordnas”, till exempel utbildningsgrupper och grupper som inte kan rangordnas, till exempel stadsdelar och ger ett sammanfat- tande mått på ojämlikhetens utveckling när det gäller ett visst hälsoutfall.26
  • 0.5 Vad kostarojämlikhet i hälsa?Det är sedan länge känt att samhällskostnaderna för ohälsa är omfattande. I såkallade ”Cost of Illness”-studier (COI) beräknas samhällskostnaderna av en enstakasjukdom eller en grupp av sjukdomar i monetära värden. Man beräknar både direkta-och indirekta kostnader för sjukdom och ohälsa. Resultatet beskriver samhällets eko-nomiska börda av en viss sjukdom och kan användas för att beskriva sjukdomskost-nadernas utveckling över tid eller för att jämföra olika länder eller sjukdomsgrupper. I en artikel av Ramsberg och Ekelund (33) beräknas de totala samhällskostna-derna för sjukdom och ohälsa för Sverige år 2008 till 823 miljarder kronor. Det inne-bär runt 90.000 kr/per invånare. I denna kostnad ingår kostnader för sjukvård ochläkemedel, samt produktionsbortfall till följd av sjukfrånvaro och dödlighet före 65års ålder. Dessutom kommunernas omsorgskostnader för olika sjukdomar (Demens,Multipel Scleros, Osteoporos, Schizofreni, Stroke). Kungliga Vetenskapsakademingjorde en motsvarande studie gällande psykiatriska sjukdomars kostnader vilka skat-tades till ungefär 75 miljarder årligen (34). Det finns en begränsning i metoden. Den sätter ingen monetär kostnad förfunktionsnedsättning eller trauma som inte leder till vård eller produktionsbort-fall. Om en pensionär begår självmord eller drabbas av en trafikolycka som ledertill omedelbart dödsfall uppstår varken något produktionsbortfall eller nämnvärdavårdkostnader. COI-metoden gör inget försök att kvantifiera förlusten av ett sådantmänniskoliv, i praktiken sätts kostnaden till noll. En alternativ metod, Burden ofDisease-metoden, bygger på att man värderar varje levnadsår som går förlorat tillföljd av sjukdom eller död upp till åldern för förväntad livslängd, det vill säga i Sve-rige upp till 80-årsåldern. Beräkningarna enligt COI-metoden visar inte oväntat att största delen avkostnaderna uppstår på grund av produktionsbortfall när individen får nedsattarbets­ örmåga eller avlider i förtid (56 procent av den totala kostnaden för ohälsa). fAtt dessa kostnader är betydande illustreras av författarna genom att jämföra medbruttonationalprodukten (BNP) som detta år var 3 157 miljarder kronor, det villsäga. ohälsan motsvarande cirka 1/4 av BNP. De höga kostnaderna för ohälsa utgörett tungt argument (men inte det tyngsta) för att minska riskerna för sjukdom och Figur 3: Den sociala gradientenohälsa, det vill säga för prevention i bred mening (35). Hälsan är ojämlikt fördelad i befolkningen. Förekomsten av ohälsa, sjukdom och tidiga dödsfall är ojämlikt fördelad i Ju sämre social position, desto sämre hälsa och tvärtom. Man talar om en ”social gradient” blandbefolkningen. Man talar om den ”sociala gradienten” (36–38). Kostnaderna utgör ett befolkningen.tungt argument (men återigen inte det tyngsta) både för att minska den sociala gra-dienten i ohälsa och för att särskilt undersöka hur ohälsan kan minskas i de sociala Hälsagrupper som har den största ohälsan. Frågan om samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa är inte helt enkel att be- bättre tensvara. Beräkningar har presenterats (35, 39) men osäkerheten är stor om de verkligen dien la grabesvarar frågan om vad ojämlikhet i hälsa kostar. Vi redogör nedan för ett svenskt ia ocförsök. ns De Calidoni med flera (40) har gjort en beräkning av vad ojämlikhet i hälsa årligenkostar för Västra Götalandsregionen. Beräkningen görs i två steg. Det första steget sämreutgör en uppskattning av omfattningen av ojämlikhet, vilket görs genom att jämföra lägre högrehälsan för olika utbildningsgrupper. Tre skillnader står i fokus, nämligen skillnader Sociali självrapporterad hälsa, dödsrisk och antalet förlorade levnadsår mellan de olika position 27
  • utbildningsgrupperna. Det andra steget innebär att man beräknar vad dessa hälsos- killnader motsvarar i monetära termer. Utifrån dessa två beräkningar kan man skatta samhällskostnaden för ojämlikhet i hälsa i Västra Götaland till 10 000 kronor per år och invånare. Samma, eller kanske högre, kostnad antar vi gäller för Malmö. Malmö har en lägre generell hälsa och utbildningsnivå än vad som är rådande i Västra Götaland. De totala kostnaderna per invånare för ohälsa bör därför vara större än i Västra Götaland, men det innebär inte automatiskt att ojämlikheten i hälsa, eller dess kostnader, är större. Om vi försiktigtvis utgår från att de ändå är i stort sett desamma (10.000 kronor per individ och år) kan vi beräkna den totala kostnaden för ojämlikhet i hälsa i Malmö till 3 miljarder kronor per år. När man beräknar samhällskostnaderna för ojämlikhet i hälsa utgår man egent- ligen ifrån att den sociala ojämlikheten ger upphov till en hälsomässig ojämlikhet. Att så huvudsakligen är fallet får anses klarlagt genom de tre senaste decenniernas socialmedicinska och socialepidemiologiska forskning. Orsakssambandet mellan social position och ohälsa är emellertid inte entydigt. Ohälsa kan orsaka utträde ur arbetsmarknaden såväl som byte av yrke och nedåtriktad social mobilitet. Den mest realistiska modellen av sambandet mellan social position och hälsa erkänner deras ömsesidiga påverkan på varandra parallellt med ett dominerande inflytande från social position till hälsa (41). Möjligheten att en tredje faktor orsakar både social position och ohälsa har även diskuterats (8). Beräkningar av samhällskostnaderna för social ojämlikhet i hälsa är alltså till sin natur svåra att utföra. Den beräknade kostnaden säger inte heller något om hur samhällets knappa resurser bäst bör användas – beräkningens syfte är inte att tala om vad som bör göras och om åtgärderna är värda uppoffringen. Malmökommis- sionens främsta uppdrag är att föreslå åtgärder för att minska ojämlikheten i hälsa i Malmö och för detta kan istället ekonomiska utvärderingar av föreslagna åtgärder bilda ett viktigt underlag.28
  • 0.6 Vad berorojämlikhet i hälsa på?Ojämlikhet i hälsa beror på det som vi i denna rapport kallar sociala bestäm-ningsfaktorer. På engelska heter det ”the social determinants of health”. Det varäven namnet på WHO-kommissionen (Commission on Social Determinants ofHealth), vilket säger något om vikten av dessa sociala bestämningsfaktorer. Det ärdessa faktorer som måste identifieras och förändras eller motverkas för att hälsanska kunna bli mer jämlik. Vad menar vi då med sociala bestämningsfaktorer ochvilka är dessa? En av de mest använda modellerna för att på ett övergripande sättförstå hälsans bestämningsfaktorer föreslogs av Dahlgren och Whitehead (1991):Figur 4: Hälsans sociala bestämningsfaktorer lturella och miljöm iska, ku ässig konom a fö ioe rut soc sät lla Livs och arbets- tni nere ng ar e förhållanden G Hälso- och Arbetsmiljö sjukvård Sociala nätverk Socialförsäkring Utbildning lla livsstilsfak idue tor div In Narkotika, alkohol, er Arbetslöshet sömnvanor, matvanor, motion, tobak, sex- och Kultur och Vatten och samlevnad fritid sanitära förhållanden Stadsplanering Jordbruk- och matproduktion Boende Arv, kön och ålderKälla: Dahlgren och Whitehead 1991Denna modell har fördelen att den fångar alla breda kategorier av bestämningsfak-torer och visar att dessa kan befinna sig på olika hierarkiskt ordnade nivåer utgåendefrån individen. Figuren ger dock ganska lite vägledning då det gäller hur dessa fakto-rer är relaterade till varandra och därför kan skapa en ojämlik fördelning av ohälsani ett samhälle. I detta kapitel ska vi presentera en utvecklad modell. Vi ska förklaravad vi menar med sociala bestämningsfaktorer och redogöra för de faktorer som vianalyserar i rapportens tre delar. Den indelning som vi gör av sociala bestämnings-faktorer i sex områden ligger också till grund för slutrapportens disposition. 29
  • 0.6.1 Social position och hälsa Diderichsen och medarbetare (42) har tagit fram en modell som bland annat legat till grund för rapporten Ulighed i sundhed (43). WHO-rapporten om ohälsans sociala be- stämningsfaktorer föreslår en något annorlunda version (1). Dessa två modeller som bygger på mycket snarlika principer, har legat till grund för den modell som presente- ras nedan som en förståelseram till analyserna och upplägget i denna rapport. Figur 5: Ram för förståelse av Malmökommissionens analyser Samhälle Struktur, processer och system Konsekvenser av Social position Levnadsvillkor Hälsa/ohälsa hälsa/ohälsa Källa: Omarbetad efter Diderichsen 2011 och WHO 2008 En viktig utgångspunkt, vilket visas på flera ställen i denna rapport, är att en låg social position är starkt förknippad med levnadsvillkor som utgör en ökad risk för ohälsa, jämfört med de levnadsvillkor som är förknippade med en hög social position. Social position är ett komplext begrepp som vi inte ska fördjupa oss i här. Det pekar på ställning i samhällsstrukturen, vilket inbegriper tillgångar, till exempel inkomst, utbildning och bostad, liksom vilket arbete man har. Vanligtvis är dessa bestämningar av den sociala positionen sammankopplade. En högre utbildning kan leda till ett bättre arbete som i sin tur kan innebära en högre inkomst. Men samtidigt har arbete, inkomst och utbildning egna distinkta kopplingar till hälsa (171) Sambandet mellan social position och levnadsvillkor är starkt. Levnadsvill- kor innefattar här såväl fysiska omständigheter som bostadens beskaffenhet och bostadsområdets miljö, arbetsmiljö/skolmiljö etc, och även dessa miljöers bidrag till olika beteenden som kan relateras till hälsa (rökning, alkohol och drogkonsumtion, kostvanor, motionsvanor och skaderelaterat beteende). Allt detta påverkar i sin tur individens risk för att drabbas av ohälsa. På flera ställen i denna rapport visas det tydligt att vissa levnadsvillkor innebär betydligt högre risk för ohälsa hos en individ, och att många av dessa levnadsvillkor är vanligare bland individer med en låg social position, än bland de som har en högre sådan. Den sociala positionen har även betydelse för vad som händer då individen blir sjuk, vilket också tas upp i den här rapporten. Det visar sig att individer med låg social position stöter på olika barriärer då deras ohälsa ska hanteras i hälso- och sjuk- vårdssystemet. Sammanfattningsvis så beror levnadsvillkor, ohälsa och konsekven- ser av ohälsa i hög utsträckning på individens sociala position. Men det omvända sambandet råder också. Konsekvenser av ohälsa återverkar i hög utsträckning på individens sociala position. Till exempel kan en nedsättning av hälsa leda till att en invid marginaliseras från arbetsmarknaden, mister en betydande del av sin inkomst och hamnar i levnadsvillkor förknippade med en ny och lägre social position. Det har funnits en debatt huruvida detta i själva verket är den viktigaste orsaks- kedjan bakom ohälsans sociala ojämlikhet, men Marmot har visat såväl i den fakta- sammanställning (44) som föregick WHO-kommissionens rapport om hälsans sociala bestämningsfaktorer som i den nämnda rapporten (1) att detta bara utgör en mindre30
  • del av bidraget till den ojämlika hälsan. Snarast handlar det om ömsesidig påverkandär social position är primärt drivande (41). Belastande sociala bestämningsfaktorerleder till ohälsa som leder till ännu mer belastande sociala bestämningsfaktorer. Ohäl-san blir på detta sätt en förstärkningsfaktor i en socialt betingad marginalisering. Utifrån sin sociala position bidrar individen till att skapa och upprätthålla ochkanske utveckla eller rentav avveckla samhällets strukturer, processer och system,vilket illusteras av de vertikala dubbelriktade pilarna i figuren. Det vill säga individenplaceras inte som ett passivt objekt i sin sociala position, sina levnadsvillkor eller isin interaktion med hälso- och sjukvården, utan individerna är också subjekt som ärmed och ”gör” samhället, dock i olika utsträckning, på olika sätt och utifrån olikaförutsättningar. Detta är också grunden till den starka betoningen i denna rapport påatt öka individernas delaktighet och inflytande genom en utveckling av processerna(se del 3 i denna rapport) för att därigenom minska ohälsans sociala ojämlikhet viaförändringar av de sociala bestämningsfaktorerna. Genom till exempel en jämnareinkomstfördelning minskar skillnaderna mellan de sociala positionerna och därmedockså skillnaderna i hälsa. Det kan också gälla generella förbättringar av boendemil-jön, möjligheter för alla att välja bostad, ett arbetsliv som tar hänsyn till begynnandeohälsa, eller en hälso- och sjukvård som verkligen motsvarar de behov av vård somfinns i befolkningen. Dessa interventioner riktar sig således direkt mot de företeelsersom ingår i figurens orsakskedja. De kan därför anses vara orsaksorienterade, det villsäga de syftar ytterst till att undanröja social ojämlikhet som en orsak till ohälsa. Samhällets processer kan också ingripa för att modifiera de olika stegen i den or-sakskedja som figuren illusterar, vilket också visas av de enkelriktade vertikala pilarna.Detta kan innebära att sambandet mellan låg social position och levnadsvillkor mildras,exempelvis genom ekonomiska transfereringar till familjer med låg inkomst, särskildainsatser i bostadsområden där det bor många individer i låg social position, eller riktadeåtgärder för att göra hälso- och sjukvården mer jämlik. Dessa interventioner riktar sigsåledes mot konsekvenserna av de företeelser som ingår i figurens orsakskedja. Dekan därför anses som problemorienterade, det vill säga de har som syfte att hanteraproblem som uppkommit på grund av en existerande social ojämlikhet. De rekommendationer, mål och åtgärder som denna rapport mynnar ut i syftartill att åstadkomma båda typerna av förändringar som beskrivs ovan. Men vilka är dådessa sociala bestämningsfaktorer?0.6.2 Olik a t yper av sociala bestämningsfak torer– grunden för rapportens indelning These inequalities in health, avoidable health inequalities, arise because of the circumstances in which people grow, live, work and age. (1)Boendemiljön är en av de sociala bestämningsfaktorer som kan förklara skillna-derna i hälsa mellan länder, inom länder och i städer. Vad är då en boendemiljö? Iall enkelhet är det en miljö där människor bor. De som bor i samma boendemiljö Socialahar just detta gemensamt, det vill säga att de bor i samma boendemiljö. De känner bestämningsfaktorerkanske inte varandra och vet kanske inte ens om varandra. Kanske har de inget an- i rapportennat gemensamt utom detta att de bor i samma boendemiljö. Men det kan vara nogså viktigt för oavsett om de känner varandra eller ej så skapar boendemiljön sammaförutsättningar för deras liv. Saknas det till exempel en lekplats så är det till nackdelför alla barnfamiljer som bor där. Finns det däremot en lekplats är det dock inte 1) Rumsliga och socialasäkert att alla utnyttjar den. Bara det faktum att man bor någonstans innebär inte att förutsättningar:man måste ha kontakt med grannarna. Barn och ungas vardagsvillkor Så är det inte på en skola. Rollen som elev innebär att man kommer i kontakt Boende och stadsplaneringmed till exempel andra elever och med lärare. På en skola ingår alla i en social strukturoch mer än så för en skola ingår i det större samhällssystem som kan kallas utbild- 2) Samhällssystem:ningssystemet. Det kan sägas vara ett system eftersom det styrs av lagar och regler. UtbildningNär en skola sägs utgöra en bestämning av hälsan så är det något annat än boende- Inkomst och arbetemiljön. I skolan är det ett samhällssystem som utgör bestämning av hälsan medan Hälso- och sjukvårdboendemiljön kan sägas utgöra en rumslig struktur, dock inte vilken som helst. Deboendemiljöer vi intresserar oss för i Malmökommissionen är sådana som har skapatsav andra samhällssystem, bland annat det som Stadsbyggnadskontoret ingår i. Det 31
  • betyder inte att människorna som bor i boendemiljön ingår i Stadsbyggnadskontorets samhällssystem. Det borde de kanske men har knappast gjort det hittills. I fallet med boendemiljön är det resultatet av samhällssystem som utgör bestämningar av hälsan. I fallet med skolan bestäms hälsan av själva systemet och delaktigheten i det. Detta kan betraktas som två typer av bestämningar, den ena gällande resultatet av samhällssystem och den andra gällande systemen i sig själva. I den första kategorin sorterar vi in, förutom boendemiljön, det område som vi i denna rapport har kal�- lat ”Barn och ungas vardagsvillkor”. När barn påbörjar sin färd genom livet utsätts de omedelbart för konsekvenserna av hur olika samhällssystem fungerar. Resultatet av olika samhällssystem är bestämmande för deras hälsa, till exempel föräldrarnas ekonomiska situation. Här finns således en likhet mellan boendemiljön och barnfat- tigdomen. Likheten är att båda handlar om resultatet av andra samhällssystem. I den andra kategorin sorterar vi in det som har att göra med samhällssyste- mens sätt att fungera. Vi har redan nämnt utbildningssystemet. Även hälso- och sjuvården utgör ett samhällssystem där rollerna kan bestå av alla möjliga personal- kategorier men också av patienter. Dess sätt att fungera bestämmer hälsan för dem som ingår i det, såväl för personal som för patienter. ”Utbildning” samt ”Hälso- och sjukvård” kan uppfattas som två olika samhällssystem. Annat är det kanske med det som vi har kallat ”Inkomst och arbete”. Detta område går på tvärs eftersom man arbetar såväl inom ”Utbildning” som inom ”Hälso- och sjukvård”. Det rör sig dock inte om vilket arbete som helst utan om förvärvsarbete. I princip skulle man kunna anordna en utbildning utan att det förvärvsarbetades, vilket också sker på många håll i världen där människor undervisar ideellt. Men just det faktum att det utförs i form av förvärvsarbete utgör en särskild bestämning av hälsan. Det går att betrakta marknadsekonomin som ett (eller flera) samhällssystem som går på tvärs. Därmed hoppas vi ha motiverat fem av områdena och inplaceringen av dem i två typer av bestämningar, den ena som gäller resultatet av samhällssystem och den andra som gäller systemen i sig själva, det vill säga hur de fungerar. Vi vill med den första typen av bestämningar hävda att livet i ett område inte bara beror på människorna som bor där; det vill säga deras egna individuella egenhe- ter, styrkor, svagheter, beteenden osv. Även resultatet av olika samhällssystem utgör bestämningar av den ojämlika hälsan. Det kan förhoppningsvis få olika aktörer att intressera sig mer för VAD de gör. Men HUR de gör det, det vill säga hur systemen fungerar, utgör också en bestämning, till exempel hur skolans sociala strukturer tar emot nyanlända elever eller det problem inom hälso- sjukvården som ligger till grund för åtgärdsförslaget att ”förbättra den interkulturella kompetensen och kunskaperna om sociala bestämningsfaktorers betydelse för levnadsvanorna inom Figur 6: Malmökommissionens hälso- och sjukvården”. indelning av rekommendationer Varför behövs det då en tredje kategori av åtgärder, de som ingår i del 3? Rapportens första del (1) handlar om de sociala bestämningsfaktorer som utgör Vilken funktion fyller denna kategori? Jo, de handlar om HUR det ska göras ISTÄL- resultatet av samhällssystemen. I den andra LET. Om fokus i del 1 kan sägas ligga på resultat av samhällssystem, så ligger fokus delen (2) fokuserar vi direkt på några av de i del 2 på dessa samhällssystems processer, det vill säga hur de fungerar. Fokus i del stora samhällssystemen, det vill säga de 3 ligger då på kärnan i hur de borde fungera. För att samhällssystemen inte ska bidra levnadsvillkor under vilka vi föds, växer upp, till en ökad ojämlikhet i hälsa behövs det kunskapsallianser, nya mått på samhällsut- arbetar, lever och åldras. Den tredje delen (3) gäller hur människors delaktighet i dessa vecklingen, en demokratiserad styrning genom bland annat ett förändrat ledarskap samhällssystem skulle kunna stärkas genom och holistiska styrinstrument. Det som sägs i del 3 ligger därför inte vid sidan om. en demokratisering, särskilt av de nätverks- Dessa åtgärder ska uppfattas som transversella i den betydelsen att de ska genomsyra liknande styrnings- och organisationsformer åtgärderna i del 1 och 2 (se figur 6). som brukar kallas governance. Vi anknyter till den aktuella distinktionen mellan government och governance. Med government menas de traditionella formerna av styrning, enligt den representa- Government tiva demokratins principer. De är viktiga men de behöver i högre grad kompletteras av de former som brukar kallas governance. Med det menar vi nätverksliknande styr- nings- och organisationsformer som uppstår genom gränsöverskridande samverkan (processerna – hur) (processerna – hur) mellan olika aktörer. Government kännetecknas av hierarkiskt ordnade styrnings- 3) Governance 3) Governance 2) Samhällssystem: Utbildning och organisationsformer med tydligt definierade och avgränsade ansvarsnivåer. Det Inkomst och arbete demokratiska inflytandet är också väl definierat och styrningsformen är offentlig, det Hälso & sjukvård vill säga transparent. Governance innebär att man går utanför institutionerna och gör politik i partnerskap. Det vi förespråkar är en utveckling av governance som gör många intressen involverade i styrningen av samhällssystemen. Vi förespråkar en 1) Rumsliga och sociala förutsättningar fördjupad demokrati, särskilt genom en demokratisering av governance.32
  • 0.7 Hur mår Malmö?Skillnader i hälsaHälsan i Malmö avviker inte markant från situationen i stort i övriga Sverige ävenom det finns vissa skillnader. Tyvärr saknas det idag mått som på ett enkelt sätt kantala om för oss om hälsan är mer ojämlikt fördelad i Malmö, jämfört med resten avlandet. Det som däremot brukar framhållas är att det finns mycket stora skillnader ihälsa mellan olika bostadsområden i Malmö. Detta bekräftas av statistik från en stormängd epidemiologiska studier som genomförts av Malmös befolkning, där man hardelat upp befolkningen efter utbildningsgrad, inkomst eller yrkestillhörighet. Dessastudier visar kort sammanfattat att sociala bestämningsfaktorer har stor betydelse förhälsan hos Malmöborna, från livet i livmodern till sista andetaget. Under tioårsperioden 2001–2010 föddes nästan 45000 barn i staden. Nästan allaföds friska tack vare ett bra hälsotillstånd hos modern, en högkvalificerad mödrahäl-sovård och en förlossningsvård som malmöborna kan vara stolta över. Den snabbafolkökningen i Malmö under senare år beror dels på ett betydande födelseöverskott(det är fler som föds än som dör), dels på inflyttning från utlandet. Inflyttning frånövriga Sverige till Malmö balanseras av en lika stor utflyttning. På lång sikt handlarMalmös framtid om vilka chanser barnen har att utvecklas till sin fulla potential. Trotsatt de flesta av Malmöbarnen mår bra finns orosmoln på himlen. Redan under gravi-diteten finns betydande sociala skillnader i hälsa och hälsorisker hos mödrarna, ochsådana skillnader noteras genom hela Malmöbornas livscykel, upp till de allra äldsta. Med hjälp av forskare verksamma vid Skånes Universitetssjukhus och andraexperter har vi försökt få en aktuell bild av hälsoskillnaderna i Malmö sett ur ettsocialt perspektiv under hela livscykeln (11, 45–48). De sociala skillnaderna i hälsasom påvisas i den äldsta delen av befolkningen kan ofta spåras till barndomen (49). De sociala skillnaderna iExponering för hälsorisker under graviditeten och de allra första levnadsåren ökarsårbarheten under resten av livet - årsring läggs till årsring. Mycket ohälsa undersenare delen av livet kan därför förhindras om de sociala bestämningsfaktorerna förhälsa i större utsträckning beaktas tidigt i livet. Denna lokala kunskapsbas avseende sociala hälsoskillnader i Malmö som detta hälsa somkapitel bygger på är en nödvändig förutsättning för att vi ska kunna rekommenderaåtgärder för att minska skillnaderna, utöver vad som redan pågår. påvisas i den Det är ingen tillfällighet att de som är välutbildade, har ett bra arbete, en godinkomst och en bra bostad mår bättre och lever längre. Den viktiga frågan är vad äldsta delen avsamhället kan göra för att skapa förhållanden så att alla får del av dessa förutsätt-ningar. Forskningen visar tydligt att individer med sämre sociala resurser inte har befolkningen kan ofta spårasförutsättningar att ägna hälsan något större utrymme, exempelvis genom att förändralevnadsvanor som medför risk för ohälsa, eftersom man kanske saknar arbete, har enusel ekonomi, eller har en otillräcklig utbildning och haft en dålig start i livet. (50, 51) Nedan redovisas i korthet hälsan och levnadsvanorna i Malmö under olikadelar av livscykeln, därefter för hela befolkningen. till barndomen0.7.1 Gravida k vinnor i MalmöEn rapport omfattande samtliga graviditeter från 2000 till och med 2010 (totalt44.198) ligger till grund för de resultat och slutsatser som redovisas här. (47)Tonårsgraviditeter, tobaksbruk, övervikt, fetma och diabetes ses i övervägande grad 33
  • Figur 7: Diabetes under graviditet (procent) bland kvinnor med dåliga ekonomiska och sociala resurser. Detta påverkar riskerna hos förstföderskor och omföderskor med för att få tillväxthämmade barn, ett dött barn och andra förlossningskomplikationer. födelseland Libanon, Irak och Sverige, Tonårsgraviditeter dominerar bland arbetslösa och bland kvinnor med låg utbild- boende i Malmö 2000-2010 ning. Det har visat sig att invandrade omföderskor bor kvar inom samma bostads- Andel förstföderskor område som när de födde första barnet under det att svenskfödda omföderskor i stor utsträckning flyttat till mer välbärgade områden än där de födde sitt första barn. omföderskor 10 % Detta kan tyda på att de invandrade omföderskorna har svårare att bygga upp sina ekonomiska och sociala resurser än svenskfödda kvinnor. Fetma, som är en stark riskfaktor för diabetes, är också tydligt kopplad till familjens ekonomiska och sociala resurser och moderns födelseland. Ett exempel som illustrerar detta är att diabetes hos omföderskor från Irak är tre gånger vanligare 5 än hos svenskfödda omföderskor (8,9 procent jämfört med 2,8 procent). Så var inte fallet när man födde det första barnet (figur 7). De primära orsakerna till fetma och därmed risken att få diabetes är låg fysisk aktivitet och/eller ett för stort energiintag. Dessa faktorer är mer frekvent förekommande bland kvinnor med låg utbildnings- 0 grad och svag anknytning till arbetsmarknaden och i vissa invandrargrupper, vilket Sverige Libanon Irak ur preventiv synpunkt är viktigt för mödrahälsovården att känna till. Vid Skånes Ursprungsland universitetssjukhus pågår forskning som syftar till att öka kunskapen om just detta, Källa: Molin, 2012 vilket är nödvändigt för att förebygga och åtgärda de bakomliggande problemen. 0.7.2 Malmöbarnen Figur 8: Andel elever i klass 9 som druckit så mycket alkohol att de känt sig berusade. Svenska barn hör till de mest gynnade i världen hälsomässigt sett, men denna goda Flickor och pojkar per stadsdel 2008 hälsa är inte fördelad på ett socialt jämlikt sätt. Det viktigaste för barns och ungas hälsa är en miljö som stödjer deras utveckling, i hemmet, på fritiden, i förskolan och i skolan. I denna miljö är sociala relationer, familjens ekonomi, levnadsvanor, goda K förutsättningar att lyckas i skolan samt en bra övergång till arbete och försörjning 55 % några av de viktigaste förutsättningarna för bra hälsa under barndomen och resten L-B av livet. (Se även kapitlet om barn och ungdomars levnadsvillkor) 50 % I en nyligen publicerad avhandling redovisas resultat från en enkätundersök- ning där man samlat in uppgifter i samband med barnens besök på BVC i Malmö. Det unika i denna studie är att ett flertal levnadsvanor och hälsoindikatorer re- Hu dovisas i relation till moderns utbildning, till arbetsmarknaden och föräldrarnas VI födelseland. Studien visar att avsaknad av amning under de första 4 månaderna, att 40 C mamman rökte under graviditeten och att barnet exponerats för passiv rökning, var SI vanligare bland lågutbildade mammor. Dessutom sökte lågutbildade mammor mer såväl öppen som sluten vård för sina barn (52). Man kunde även visa att det fanns en samvariation mellan övervikt hos 4-åriga barn och tidig exponering för rökning 47 %-enheter (53). Vidare visade ett flertal sociala och psykosociala faktorer ett klart samband med O högre användning av antibiotika bland de yngsta barnen (54). 30 Malmö stad har vart tredje år sedan 1994 genomfört en undersökning av Mal- F möelevernas levnadsvanor. Sedan 2012 har stora delar av denna undersökning inte- Hy grerats i den regionövergripande Folkhälsorapport Barn och Unga som bearbetats på Malmönivå (55). Resultaten från denna rapport visar att de allra flesta skolelever- na i Malmö mår bra eller mycket bra i de flesta avseenden, men andelen skolelever 20 med psykiska och somatiska besvär (minst två psykiska eller somatiska besvär per vecka) ökar med stigande ålder och är i gymnasiets årskurs två, 28 procent bland pojkar och 51 procent bland flickor. Samma tendens ses i övriga Sverige. Någon redovisning som visar eventuella samband med socioekonomiska faktorer finns inte, men andelen elever med sådana besvär varierar mellan Malmös stadsdelar. 10 På frågan om man druckit alkohol så man blivit berusad svarade 24–55 procent 8 R i de olika stadsdelarna i årskurs nio ja, med undantag av Rosengård där endast 8 procent av flickorna och 18 procent av pojkarna svarade ja. I gymnasiets årskurs 2 hade 16 procent av flickorna och 25 procent av pojkarna använt narkotika. Variatio- nen mellan gymnasieskolorna var 1–27 procent för flickorna och 15–37 procent för 0 pojkarna (figur 8). pojkar flickor Skolor inom områden med en stor andel familjer i låg social position uppvisade betydligt större riskbeteenden än inom andra områden. Andelen elever i årskurs sex Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkäten i Malmö som äter frukost, lagad lunch och lagad middag varje dag hela veckan är 2008, Region Skåne 55 procent bland pojkarna och 49 procent bland flickorna. Andelarna minskar med34
  • stigande ålder och i gymnasiets årskurs två motsvaras siffrorna av 35 procent av pojkarna och 27 procent av flickorna. Andelen barn med övervikt och fetma har i Malmö ökat mycket kraftigt sedan slutet av 1980-talet, då cirka 4 procent hade övervikt och 1 procent fetma (46). Ökningen har stannat av under de senaste åren, men i Malmö stads senaste välfärds- redovisning (4) redovisas att var fjärde barn lider av övervikt eller fetma, vilket är långt över riks­ enomsnittet. Eftersom övervikt och fetma är starkt relaterat till låg g social position, så kan det förmodas att detta är en viktig anledning till skillnaden då Malmö jämförs med övriga riket. Barns tandhälsa Tandhälsan utgör vanligen en god indikator på barn och ungas allmänna hälsotill- stånd, eftersom tändernas hälsa är starkt förknippad med faktorer som även påver- kar andra hälsoaspekter, det vill säga levnadsvanor, vårdutnyttjande, ekonomiska förutsättningar och kunskaper för att kunna behålla en god hälsa. Nedanstående figur, baserad på statistik från olika tandvårdskliniker i Malmö, visar på tydliga skillnader i tandhälsa hos sexåringarna i Malmö beroende på vilken klinik de har besökt, vilket i sin tur är en markör för den stadsdel som familjen bor i. Dålig tandhälsa är ungefär sex gånger vanligare bland sexåringar vid kliniker belägna i områden som karakteriseras av att en stor andel av de vuxna står utanför arbets- marknaden och har låga inkomster, jämfört med kliniker som ligger i områden vars vuxna invånare har motsatta villkor (56) (figur 9). Välfärdsredovisningarna i Malmö visar att under perioden 2005– 2012 har tandhälsan hos 12-åringar och 19-åringar förbättrats något, men stora skillnader finns även i dessa åldersgrupper mellan barn från olika socioekonomiska grupper. Figur 9: Andelen 6-åringar med karies i behov av lagning. Tandkliniker i Malmö 2010 Andel60 % 40 20 0 Tandkliniker Kroksbäck Linné Källa: Matsson i Köhler, 2012 Barn med ökad risk för ohälsa Det finns många faktorer i barns vardagsmiljöer som kan påverka deras hälsa ne- gativt. Svaga ekonomiska och sociala resurser ökar sårbarheten för sociala problem och psykisk ohälsa. Detta leder till att barn i sådana familjer ofta själva drabbas av minskat välbefinnande och i många fall av psykiska besvär. (48) Nyanlända barn och barn som flytt Nyanlända barn i allmänhet, barn som flytt och papperslösa barn i synnerhet, utgör en särskilt utsatt grupp barn som löper stor risk för att utsättas för ohälsa. Att vara flykting innebär ofta i sig en traumatisering, och har vanligen föregåtts av upplevelser av krig och/eller förföljelse samt förluster av närstående. Under asylprocessen lever familjerna ett liv som kännetecknas av svaga ekonomiska och sociala resurser, ofta i form av trångboddhet och utanförskap. Föräldrarnas bristande välbefinnande påver- kar i sin tur barnen så att deras psykiska problem, tortyr- eller traumaföljder liksom 35
  • oro över framtiden kan få allvarliga negativa effekter på barnens vardag, utveckling och tillit till vuxenvärlden. Asylsökande och papperslösa barn har i Sverige rätt till samma hälso-och sjukvård som andra barn. Asylsökande barn erbjuds en kostnads- fri hälsoundersökning på Flyktinghälsan, vilket innebär en kartläggning av hälsa, sjukvårdsbehov och även viss smittspårning. Av barn i familj genomgår cirka 75–80 procent hälsoundersökningen, medan andelen bland de ensamkommande barnen är närmare 100 procent. Det saknas detaljerade uppgifter om hälsan hos dessa barn, men erfarenhetsmässigt anger man i hälso- och sjukvården att fysisk och psykisk ohälsa och psykosomatiska problem är vanligare än bland andra barn. (48, 57, 58) Antalet asylsökande barn har ökat de senaste åren, från 1449 år 2008 till 3136 barn år 2011. Antalet ensamkommande barn var 404 respektive 1157 under samma år, det vill säga en kraftig ökning. Merparten av dessa stannar dock inte i Malmö någon längre tid. 2011 stannade 644 barn mer än 31 dagar. Antalet flyktingbarn i bemärkel- sen kommunmottagna enligt ersättningsförordningen, har under åren 2008 till 2011 minskat från 429 till 174 (77). Det exakta antalet så kallade papperslösa barn i Malmö är per definition okänt, men uppskattningar visar att det förmodligen finns omkring 400 papperslösa barn i Malmö idag. (77) Vardagsmiljön har stor betydelse för alla barn, och i synnerhet för flyktingbarn och de barn som benämns som papperslösa. (58) Barn som far illa Barn som far illa i Malmö är en stor heterogen grupp. I begreppet ”barn som far illa” brukar man räkna in barn som utsätts för fysiskt eller psykiskt våld, kränk- ningar, sexuella övergrepp eller omsorgssvikt. Risken för barn att fara illa är ökad i familjer med svaga socioekonomiska resurser, särskilt när dessa livsvillkor hänger samman med andra sociala problem som missbruk eller psykisk ohälsa. Det är inte ovanligt att samma barn far illa på flera sätt, till exempel utsätts för både omsorgs- svikt och fysisk misshandel. I ett antal underlag till kommissionen tar författarna upp situationen för dessa barn (48). År 2011 gjordes drygt 6 500 aktualiseringar till socialtjänsten avseende barn och ungdomar upp till 18 år som for illa eller misstänkts fara illa. De flesta an- mälningarna gjordes av Polisen och den vanligaste anledningen var konstaterad eller misstänkt omsorgssvikt. Mörkertalet antas dock vara stort. Inom barnhälsovården, som når i princip alla barn upp till skolstart, samman- ställs årligen antalet anmälningar och orsaken till dessa. Antalet anmälningar från BVC i Malmö är mycket lågt, och utgör bara tre promille av barnen. Dessutom finns stora variationer mellan BVC-enheterna. Detta trots att professionella inom hälso- och sjukvården har lagstadgad skyldighet att anmäla barnet till socialtjänsten vid Omsorgssvikt misstanke om att det far illa. Stöd till personalen liksom kompetensutveckling och förbättrad samverkan med socialtjänsten är därför nödvändig för att komma åt mör- kertalen. Eftersom det finns en stark koppling mellan levnadsvillkoren för barn och Omsorgssvikt sett ur barnets ungdomar och risken att fara illa, så har detta relevans för diskussionen om ohälsans perspektiv innefattar försum- ojämlika fördelning i Malmö. Inte minst mot bakgrund av att insatser tidigt i livet made grundbehov fysiskt, ofta har en avgörande betydelse för individers hälsa under resten av livet. psykiskt, emotionellt och/eller socialt. Omsorgssvikt kan före- Hemlösa barn komma sporadiskt eller mer Hemlöshet är en konsekvens av svaga ekonomiska och sociala resurser. (Se även del 1, kapitel 1) Hemlösheten medför en ökad risk för ohälsa på grund av den instabila kroniskt. Ofta förekommer flera livssituation som innebär att ryckas upp med rötterna många gånger, att ha en osäker former av omsorgssvikt samti- framtid, att uppleva sig annorlunda än andra barn och att känna sig utanför. Studier digt. Även våld och övergrepp har bekräftat ett samband mellan hemlöshet och fysisk, psykisk ohälsa och försäm- kan förekomma samtidigt. rad emotionell, social och kognitiv utveckling hos barn. (46, 59) Risken för omsorgssvikt är ökad i familjer med socioekonomisk Viktigt att tidigt upptäcka riskerna utsatthet och då vårdnadsper- Om befintliga system inte förmår att tidigt identifiera och stötta familjer vars barn far sonen till exempel missbrukar, illa missar man chansen att förebygga ytterligare negativa konsekvenser och utslag- har psykisk ohälsa eller kogni- ning resten av livet. Barntandvården är ett redan existerande system som i samverkan tivt funktionshinder. med till exempel barnhälsovården skulle kunna öka effektiviteten i andra system. Under hösten 2011 genomfördes i en av Malmös stadsdelar en genomgång av BVC-journaler från samtliga barn som startade förskoleklass (totalt 124) läsåret 2011/2012, med ambition att tidigt upptäcka och vid behov ge stöd till elever i36
  • stadsdelen. En överraskande stor andel i förskoleklassen (32 procent) bedömdesha hälsoproblem eller avvikelser i sin utveckling som motiverade utredningar ochåtgärder som följdes upp. (46) Hösten 2006 genomfördes ett skolhälsovårdsprojekt i förskoleklasserna från enav Malmös socioekonomiskt mest utsatta delar. Samtliga barn med adress i områ-det inbjöds till ett hälsosamtal och undersökning hos skolläkare och skolsköterska.Tre fjärdedelar av föräldrarna hade mycket kort, högst förgymnasial, utbildning.80 procent av barnen var födda i Sverige, men trots detta hade hälften av barnensvårt att kommunicera på svenska. 50 procent hade uttalad karies. 20 procent hadeuttalade beteende- eller koncentrationssvårigheter som indikation på psykisk ohälsa.Skolfrånvaron var hög, ett stort antal somatiska hälsoproblem var okända eller obe-handlade. Åtgärder sattes in i samarbete med vårdnadshavare, lärare och skolledning.Samtliga familjer var positiva till åtgärderna vid uppföljning (46). Detta exempelvisar också på att de samhälleliga systemen, i detta fall skolan, måste samverka medhälso- och sjukvården för att bidra till en socialt jämlikare hälsa i Malmö. (Se ävenkapitel 6 och flera andra ställen i denna rapport). Detta ligger helt i linje med WHO:sprogram som kallas ”Health in all policies”, en viktig princip för det hälsopolitiskaarbetet med hälsans jämlikhet som en viktig utgångspunkt (60).0.7.3 Malmös vuxna befolkningSociala skillnader i levnadsvanor bidrar till en betydande del av hälsans ojämlikheti Malmös vuxna befolkning. Men levnadsvanorna bestäms i sin tur av den socialapositionen och de sociala bestämningsfaktorer som är förknippade med denna. Sedan år 2000 genomför Region Skåne vart fjärde år en folkhälsoenkät. Den rik-tar sig till ett slumpurval av personer i åldrarna 18–80 år. Hittills har fyra enkäter ge-nomförts och finns redovisade i rapporter. Den fjärde genomfördes 2012. Jämförel-ser kan därför göras över tid. Malmödelen av enkätsvaren från 2008 har analyserats avRosvall och medarbetare (11). Den visar att det finns betydande skillnader i självskat- 37
  • Stadsdelar förkortningar Figur 10: Andel med dålig självskattad hälsa bland män och kvinnor i Malmös stadsdelar 2008 R Rosengård Hy Hyllie Andel Kön K Kirseberg F Fosie SI Södra innerstaden kvinnor 20 % Hu Husie C Centrum VI Västra innerstaden män O Oxie L-B Limhamn-Bunkeflo 15 10 5 0 Stadsdelar R Hy K F SI Hu C VI O L-B Källa: Lindström et al, 2012 tad hälsa beroende på hur lång utbildning man har. Andelen med dålig självskattad hälsa varierar också starkt mellan stadsdelarna, vilket framgår av figur 10. Stadsdel bör här tolkas som en socioekonomisk markör, men eftersom det finns stora socioekono- miska skillnader inom varje stadsdel, så blir jämförelser mellan olika stadsdelar med nödvändighet en underskattning av den verkliga sociala ojämlikheten i hälsa. Utbildning är en annan viktig bestämningsfaktor för människors hälsa. (Se även kapitel 0.4 och del 2, kapitel 1) Självskattad hälsa förutsäger förvånansvärt väl indi- videns återstående livslängd och används därför ofta som ett övergripande mått på hälsa. Figur 11 visar tydligt på utbildningens samband med den självskattade hälsan, Figur 11: Andelen män respektive kvinnor i Malmö med dålig självskattad hälsa baserat på utbildningsnivå Förgymnasial (låg), gymnasial (medellång), eftergymnasial (hög). Jämförelse år 2000 och 2008. Andel 20 % År 15 2000 10 2008 5 Utbildningsnivå 0 låg medel hög låg medel hög Kvinnor Män Källa: Lindström et al, 201238
  • och att skillnaden (gradienten) har ökat påtagligt över tid. Bilden illustrerar också Figur 12: Samband mellan utbildningsnivå tydligt att särskilt kvinnor med låg utbildning skattar sin hälsa lågt, det vill säga både och stillasittande fritid hos män och kvinnor i Sverige social position och genus har betydelse. Resultaten från folkhälsoenkäten visar att flera andra hälsorelaterade faktorer Kön varierar i relation till utbildning, var man bor och var man är född. Känsla av osäker- het inom det egna bostadsområdet, liksom brist på tillit till andra och en stressfylld kvinnor arbetssituation, är också vanligare i stadsdelar där individer med låg social position Andel utgör en stor andel av invånarna. Dessa faktorer är också vanligare bland kvinnor, jämfört med män. Antal tandläkarbesök visade också liknande variationer mellan män stadsdelarna. 15 Den ohälsa som orsakas av rökning, fetma, dåliga kostvanor och brist på mo- tion är starkt relaterad till låg social position i Malmö, liksom på alla andra ställen i landet. Låg fysisk aktivitet visar liknande mönster liksom kostvanor, övervikt och fetma (figur 12). I de nationella jämförelserna mellan landets kommuner och lands- 10 ting hamnar Malmö inte i topp i någon av variablerna äta frukt och grönt, fysisk aktivitet eller frånvaro av fetma (61). Eftersom Malmö har en förhållandevis hög andel av individer i låg social position, jämfört med de kringliggande kommunerna och andra storstadskommuner, så kan de sociala bestämningsfaktorerna antas ligga 5 bakom de nämnda observationerna. Både för män och kvinnor i Malmö gäller att daglig rökning är vanligare bland individer med låg utbildning jämfört med dem med hög. I genomsnitt rapporterade år 2008 var fjärde lågutbildad man (förgymnasial utbildning) att han rökte dagligen 0 mot var tionde med hög utbildning (minst eftergymnasial). Bara bland lågutbildade låg hög kvinnor har daglig rökning ökat under perioden 2000–2008. Skillnaderna i daglig Utbildningsnivå rökning bland utbildningsgrupperna har ökat under samma period (figur 13). Källa: Folkhälsan i Sverige 2012, Socialstyrelsen Figur 13: Andelen dagligrökande män respektive kvinnor i Malmö baserat på utbildningsnivå Förgymnasial (låg), gymnasial (medellång), eftergymnasial (hög) Jämförelse år 2000 och 2008. Andel År30 % 2000 20 2008 10 0 Utbildningsnivå låg medel hög låg medel hög Kvinnor Män Källa: Lindström et al. 0.7.4 Malmös äldre Vid 75 års ålder drar ohälsan bland de äldre iväg och även då ser man tydliga skill- nader i hälsa mellan människor beroende på vilken socioekonomisk position de har. (49) Projektet Gott Åldrande i Skåne (GÅS) är en del av det nationella äldreprojektet SNAC (Swedish National Study on Aging and Care). På uppdrag av kommissionen har Elmståhl och Ekström gjort en bearbetning omfattande samtliga deltagare från Malmö 2001–2004 (3510 malmöbor) (45). Den sociala gradienten (det vill säga ju lägre social position, desto sämre hälsa) är tydlig för nästan alla hälsomått. Bland äldre individer så är ofta också konsekven- serna av nedsatt hälsa större avseende livstillfredsställelse, funktionsförmåga och 39
  • aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Resultaten visar att en högre utbildning har samband med ett större antal tillgängliga aktiviteter vilket i sin tur är betydelsefullt för både livstillfredsställelse och funktionsförmåga. 0.7.5 Hela Malmö Skillnaderna i medellivslängd mellan stadsdelarna i Malmö är 5,4 år för män och 4,6 år för kvinnor (medeltal för perioden 2007–2011). Medellivslängden för Malmökvinnor under perioden 2007–2011 var 82,8 år, och för män under samma period 78,2 år. Detta innebär att män och kvinnor i Malmö i snitt lever ett år kortare än män och kvinnor i riket. (4). De skillnader som finns mellan Malmö och resten av Sverige förklaras av små skillnader i flera olika dödsorsaker. Lungcancer och självmord var vanligare dödsorsa- ker i Malmö än i riket hos både män och kvinnor, vilket beror på faktorer som är starkt relaterade till låg social position. Detta bidrar därför sannolikt till att öka skillnaderna i medellivslängd mellan Malmö och riket. (62) Men det är inte jämförelser med riket som står i centrum för våra jämförelser utan skillnaderna i hälsa inom Malmö, mellan olika socioekonomiska olika grupper och mellan boende i olika delar av Malmö. Utbildningsnivå och livslängd Som tidigare redovisats är utbildning en viktig social bestämningsfaktor för hälsan i en befolkning, direkt såväl som indirekt. Vi har analyserat hur den förväntade livs- längden förändrats under perioden 1991–2010 för Malmöbor med endast förgymna- sial utbildning, de med gymnasial utbildning samt de med eftergymnasial utbildning. Figur 14 visar att vid periodens början var skillnaden mellan de med kort och de med längst utbildning 5 år för män och 3,2 år för kvinnor. Vid periodens slut hade den ökat till 6 år för männen och 4,1 år för kvinnorna. Även när man justerat för 5.2 Lorum ipsum – in eum vid 30 års ålder för kvinnor och Återstående medellivslängd sinimpå grupperna med kort och lång utbildning kvarstår samma trend. Detta storleken män i Malmö efter utbildningsnivåockså i kapitel 0.4 ovan. diskuteras femårsperioder 1991-2010 Figur 14: Förväntad återstående medellivslängd vid 30 års ålder för kvinnor och män efter utbildningsnivå 1991-2010 Utbildningsnivå År Kvinnor År Män högutbildad mellan 55 55 lågutbildad 50 50 45 45 År År -1995 -2000 -2005 -2010 -1995 -2000 -2005 -2010 Källa: SCB, bearbetning för kommissionen 2012 Källa SCB ? Skador och olycksfall Skador är den vanligaste dödsorsaken bland barn och unga. Varje år dör knappt 100 barn i åldrarna 0–17 år till följd av skador i Sverige. Varje år vårdas cirka 20 000 barn på sjukhus till följd av olycksfall. För vuxna har dödligheten i skador minskat de senaste decennierna, men den positiva trenden gällande antalet olycksfallskador och självmord har avstannat. I Sverige dör i snitt mer än tre äldre personer varje dag till följd av fallolyckor. Skador är ett samhällsproblem som vållar mycket lidande och stora kostnader. Sambandet40
  • mellan social position och skador är komplext, men generellt är risken för skadorstörre bland individer med låg social position. Detta har delvis att göra med att ettsäkert beteende eller säker utrustning som används i olika aktiviteter kräver ekono-miska resurser. Att skapa miljöer som minskar risken för skador är därför en viktig folkhälso-fråga med implikationer för hälsans sociala jämlikhet. Det är främst skador på grundav olycksfall som kan förebyggas med skadesäkra miljöer, men även förekomsten avsjälvmord och våld kan i viss mån påverkas genom miljöns utformning. Många fallolyckor bland äldre och olycksfall i lekmiljöer kan förebyggas, medanandra är mer beroende av individers kunskap och beteende. Många unga män skadasexempelvis genom risktagande under fritidsaktiviteter och i trafiken. Malmö har en unik kunskapsbas i form av Region Skånes skaderegistrering avalla olycksfall som kommit till öppen och sluten vård sedan 1993. (Se även del 2,kapitel 3). Köns- och åldersrelaterade uppgifter finns om varför patienten söker samti vilken miljö olycksfallet inträffat. I Malmö sökte cirka 6600 män och 5800 kvinnor sjukvård på grund av skadororsakade av olycksfall 2010. Det finns signifikanta skillnader mellan stadsdelarnaför såväl vuxna som barn, till exempel avseende barnolycksfall, som styrker det somsades ovan avseende skadornas bidrag till den socialt ojämlika hälsan i Malmö. Re-gistreringen visar även antalet avsiktliga våldsskador som under perioden 2006–2010legat omkring 750 per år. Årligen registreras cirka 300 självmordsförsök. Ingenregistrering är så heltäckande som den som redovisats här. Den utgör en unik ochalltför litet använd bas för preventiva åtgärder i staden. Den ger ytterligare belägg förhur sjukdom och olycksfall är starkt kopplat till olika sociala bestämningsfaktorer,men förutsätter kvalificerade analyser vilket är fullt möjligt och i högsta grad önsk-värt. (63) (Se även del 3).Skillnader i hälsa mellan kvinnor och män Figur 15: Sjukfrånvarovolym år 2011 iFör att verkligen förstå komplexiteten i ojämlikheten mellan kvinnor och män måste Malmö stad. Kvinnor och män, olika åldrarman vidga perspektivet för att inte reducera en person till endast sitt biologiska kön. KönEtt genusperspektiv tar därför också hänsyn till att villkoren ser olika ut för olikagrupper kvinnor och män, pojkar och flickor. Det är av stor vikt att ett jämställd- kvinnorhets- och genusperspektiv tillämpas genomgående, i samtliga folkhälsopolitiska mändiskussioner och interventioner. (64) Mer än dubbelt så hög Genusrelaterade förhållanden påverkar människors hälsa, vid sidan av de övriga sjukfrånvaro för kvinnor än män i åldersspannetbestämningsfaktorer som presenteras i den här rapporten. Kvinnor lever i snitt Sjukfrånvaro* 40-49 årlängre än vad män gör. Trots detta är hälsan ofta, särskilt i de socioekonomiskt mestutsatta grupperna, sämre bland kvinnorna. Detta visar hur genus och social positionofta samverkar i påverkan på individens hälsa. Det finns många exempel på samban- 6%det mellan genus och hälsa. I Sverige har kvinnor i lägre grad tillgång till nyare ochdyrare läkemedel än vad män har, och män får oftare sina arbetsskador godkända. 4Det är vanligare att män beviljas sjuk- eller aktivitetsersättning än kvinnor, och dub-belt så många kvinnliga som manliga tjänstemän rapporterar muskelvärk, vilket kantänkas bero på att kvinnor behåller det huvudsakliga ansvaret för hem och familj 2trots att de har samma utbildning och avlönade arbetsbörda som män. (64) Detta avspeglar sig självfallet i hälsans sociala fördelning också i Malmö genombetydande skillnader i hälsa mellan kvinnor och män, flickor och pojkar. En större 0andel kvinnor än män har exempelvis nedsatt arbetsförmåga på grund av långvarig 30 50 70 årsjukdom. (64) Malmökvinnor i åldern 20–64 hade år 2010 ett snitt på 35 sjukfrån- Åldervarodagar, vilket kan jämföras med ett snitt på 27 frånvarodagar för män i sammaålderskategori. Källa: Malmö stads personalredovisning 2012. I figur 15 redovisas sjukfrånvarovolymen (antal sjukdagar, motsvarande kalen- * Antal sjukdagar (kalenderdagar) dividerat medderdagar, dividerat med antalet anställningsdagar under perioden, multiplicerat med antalet anställningsdagar100) uppdelat på män och kvinnor anställda inom Malmö stad. Siffrorna visar att * Antalkommunen som arbetsgivare har en stor utmaning framför Källa: Malmö stads personalredovisning 2011 sig vad gäller den ojämnafördelningen av sjukfrånvaro mellan kvinnor och män. (65) (Se även del 2, kapitel 4). Vad gäller psykisk ohälsa rapporterar kvinnor i större utsträckning än män be-svär med ängslan, oro, ångest, trötthet och sömnbesvär. Mäns psykiska besvär tar sigdelvis andra utryck än kvinnors. Sämre psykiskt välbefinnande hos män visar sig tillexempel genom missbruk, framförallt ökad konsumtion av alkohol. I Malmö risk- 41
  • konsumerar nästan var femte man (19 procent) alkohol, att jämföra med 13 procent av kvinnorna (4). Missbruksproblematik är dock sällan förknippat med sjukdomsin- sikt, vilket troligen bidrar till en underrapportering av mäns psykiska hälsa. (64) Skillnader i hälsa mellan utrikes- och inrikesfödda Begreppet etnicitet används ofta som en social bestämningsfaktor för hälsa. Detta begrepp definieras på olika sätt i olika rapporter, exempelvis genom födelseland, genom det språk man använder, genom den kultur eller religion som individen iden- tifierar sig med eller ibland genom hudfärg eller andra fysiska karakteristika. Detta är problematiskt eftersom helt olika fenomen ligger bakom de nämnda företeelserna. Nedan används uppgiften om födelseland vilket blir en viktig markör för att indi- viden har genomgått en migrationsprocess. En sådan är på många olika sätt också kopplad till social position, framförallt genom olika barriärer för att erhålla en hög social position efter etableringen i Sverige. Flera studier visar följaktligen att hälsan bland utlandsfödda och deras barn är sämre än hos svenskfödda individer. Sverige har under de senaste decennierna i snabb takt förändrats från ett relativt homogent samhälle till ett samhälle med många olika kulturer, språk, religioner och traditioner. Idag är drygt en miljon av Sveriges befolkning utrikes födda. I Malmö bor männis- kor som kommer från cirka 175 länder. Det är en långt ifrån homogen grupp, och att generalisera utlandsföddas hälsa blir därför missvisande. För att kunna utjämna de hälsoskillnader som finns mellan personer födda i Sverige och utrikes födda behöver vi mer kunskap om sociala bestämningsfaktorer och hälsoförhållanden i olika invandrargrupper. Beroende på från vilket land man kommer finns stora skillnader i hjärt-kärlsjukdomar och cancer. Tydligast blir skillna- derna mellan Sverigefödda och utrikes födda när vi studerar psykisk ohälsa. Nästan alla redovisade indikatorer på psykisk ohälsa, som vård på psykiatrisk avdelning, insjuknande i schizofreni och andra psykoser, förstämningssyndrom, alkoholbero- ende och självmordsförsök samt självmord, tyder på att många invandrargrupper har betydligt sämre psykisk hälsa än Sverigefödda. En god arbetsmiljö kännetecknas av att fysiska och psykiska arbetskrav anpas- sas till individens förutsättningar. I samtliga invandrargrupper, utom gruppen födda i OECD-länder, har en högre andel av dem som tillfrågats fysiskt påfrestande arbe- ten och ryggont jämfört med Sverige-födda. Det finns ingen heltäckande bild av hur hälsan ser ut hos personer som är födda i olika länder och bosatta i Malmö, men Malmödelen av Folkhälsoenkäterna i Skåne visar betydande skillnader i självskattad hälsa mellan Sverigefödda och utrikesfödda, till den senare gruppens nackdel. Detta kan kopplas till hälsans sociala bestämningsfaktorer på så sätt att viktiga sådana som tillgång till arbete, goda inkom- ster, goda bostäder, saknas i högre utsträckning bland utlandsfödda i Malmö. Det finns med andra ord ett starkt samband mellan att vara utlandsfödd och att hamna i en låg social position, vilket nämndes inledningsvis. Slutenvårdskonsumtion ger en bra bild av icke bagatellartade sjukdomar som kräver sluten vård. Även här finns betydande geografiska skillnader och skillnader mellan de som har hög inkomst och de som har låg i hela Malmö vilket delvis även speglar migrationseffekter. En studie har genomförts där hälsan hos invandrare från Irak (den största gruppen invandrare i Malmö, nästan 10 000) jämförts med hälsan hos ett slumpurval Sverigefödda i Malmö. Se figur 16. (66)42
  • Figur 16: Jämförelse mellan malmöbor födda i Irak och malmöbor födda i Sverige (procent) Hälsovariabler Hälsovariabler Andel Andel 50 % % 50 25 25 långvarig sjukdomlångvarig sjukdom 5 5 stillasittande fritidstillasittande fritid ekonomisk kriskris ekonomisk nedsatt psyksikt nedsatt psyksikt välbefinnande välbefinnande daglig rökare daglig rökare saknar praktiskt saknar praktiskt stödstöd Kön och Kön och ursprungsland ursprungsland kvinnor kvinnor män män kvinnor kvinnor män män Irak Irak Sverige Sverige Källa: Daryani et al, 2012 Av män och kvinnor födda i Irak var bara 10 procent självförsörjande. 40 procent hade dock utbildning över gymnasienivå, vilket speglar svårigheterna för en mig- rant att erövra en social position i mottagarlandet som motsvarar utbildningsnivån. Aktivitetsnivån på fritiden var mycket låg och en stor andel av männen var dagligrö- kare. Att vara arbetslös, sakna kontantmarginal, vara lågutbildad och ha ett mono- tont arbete innebär levnadsförhållanden med en ökad sannolikhet för ohälsosamma levnadsvanor och ytterst sämre hälsa. En annan studie genomfördes 2010 i ett område där det då bodde 3300 vuxna personer från Irak. Ett urval av 158 män och kvinnor jämfördes med köns- och åldersmatchade svenskfödda inom samma område avseende förekomsten av typ 2 diabetes eller tidiga tecken på sjukdomen. Typ 2 diabetes är starkt kopplat till fetma. Förekomsten av fetma (BMI> 30) var dubbelt så vanligt bland individerna födda i Irak (44,8 procent) som bland de svenskfödda (26,6 procent). De irakiskfödda delta- garna i studien hade dessutom en diabetesfrekvens på 20 procent. (67) Författarnas slutsats är att de levnadsvillkor som är förknippade med en segregerad miljö präglad av utanförskap, via bristande fysisk aktivitet och andra livsstilsfaktorer förklarar denna extremt höga diabetesfrekvens som i sin tur ökar risken för hjärt-kärlsjukdo- mar, besvär från rörelseorganen och ett ökat behov av läkemedel och sjukvård under resten av livet. 43
  • 44
  • 0.8 Förstå MalmöUnder lång tid har förståelsen av Malmö till stor del vilat på fakta i form av siff-ror. Förvärvsfrekvensen har fungerat som en termometer. Ju högre förvärvsfrekvensdesto bättre välfärd. Det var till exempel så som Malmö stads stora satsning ”Välfärdför alla” bedömdes. Och det var på grund av att förvärvsfrekvensen inte ökade somdet ansågs ha blivit ett misslyckande. Förståelse är dock någonting mer och annatän fakta. Det är en annan typ av kunskap än faktakunskap. Båda typerna av kun-skap behövs, men det har blivit för mycket betoning på faktakunskapen. Begreppenoch det man mäter har tagits för givet. Det har vi inte gjort i Malmökommissionen.Faktakunskapen har självklart varit mycket viktig, men den utvecklade förståelse avMalmö som vi vill bidra med bygger även på ifrågasättanden av centrala begreppoch föreställningar. Vi har därför inte tagit Malmöbon för given. Vem är egentligen Malmöbon?Det har visat sig vara många fler än de som bor i staden vid ett visst tillfälle. Underåren mellan 1990 och 2008 har nästan en halv miljon människor bott i staden underåtminstone något enstaka år. Malmö har blivit en transit-stad och denna nya förstå-else får konsekvenser för hur man ska se på skillnaderna i ohälsa, vad de beror påoch vad man ska göra åt dem. Dessutom lever en ökad andel av befolkningen vidsidan av etablerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräknas denna grupp uppgåtill ca 12 000 personer. En annan viktig förändring som får betydelse för hur manska förstå Malmö är regionaliseringen av tillväxtfrågorna. Välfärdsfrågorna har docktill stor del förblivit kommunala. Det har förändrat förutsättningarna för sambandetmellan tillväxt och välfärd. Samtidigt har det blivit allt angelägnare att förändra justdetta samband, vilket också WHO-rapporten (1) ser som avgörande för att minskaden ojämlika hälsan. Kraven på delaktighet i samhället har skärpts. Samhället har utvecklats till ettinnanförskap vilket förklarar framväxten av utanförskap. Det har också lett till enform av segregation som sammanfaller med skillnaden mellan innanförskap ochutanförskap. En fråga som vi har ställt oss är varför de stora skillnaderna i ohälsainte har fått större konsekvenser. Ett av svaren på den frågan kan vara kulturlivet.Det har bidragit till att motverka effekterna av ohälsans grundläggande orsaker. Dethar även civilsamhället gjort.0.8.1 Det dolda MalmöEn särskild problematik i Malmös befolkningsstruktur är det kommissionen valt attbenämna det dolda Malmö – alla dem som av olika anledningar inte räknas med ellerär osynliggjorda i statistiken. En ökad andel av befolkningen lever vid sidan av eta-blerade och erkända levnadssätt, i Malmö beräknas denna grupp uppgå till ca 12 000personer. Det kan handla om människor som helt enkelt inte finns registreradepå olika etablerade arenor som den officiella arbetsmarknaden, studiesystem elleråtgärder för arbetslösa och sjuka. Därutöver tillkommer personer som lever illegalti staden, ofta kallade papperslösa personer. Här finns uppenbara kunskapsluckorsåväl i myndigheters statistikföring och funktions­ ätt som i forskningens obesvarade sfrågor kring en ökad andel människor som lever vid sidan av etablerade sys­ em (68). t0.8.2 Malmö som transitstadI en av kommissionens underlagsrapporter presenteras en analys av stadens be-folkningsutveckling (68). Analysen illustrerar en stad i snabb förändring i termer avbefolkningsrörelser, människors relationer till försörjningsarenor och boendestruk- 45
  • Figur 17: Malmös befolkningsutveckling turer som knutpunkt för social sammanhållning. Malmö är en av Europas snabbast 1970-2010 växande städer. Staden befolkas av ca 300 0000 invånare men sett över tid – mellan 1990 och 2008 - har närmare en halv miljon människor bott i staden under ett år eller mer. Det är endast en fjärdedel, 23 procent, som bott kvar i Malmö under hela Invånare denna period. Staden fungerar som ankomstort och tillfällig transitplats för vissa, som studentstad för andra, och för en del utgör staden en grund för platsbunden- 300 000 het för kommande generationer. Ungas dragning in till staden som etablerings- och utbildningsort blandas med regionala och transnationella flyttströmmar. Gränspend- lingen över sundet skapar nya vardagsvillkor för allt fler samtidigt som samhälls- systemen har svårt att anpassa sig efter de gränsöverskridande pendlingsmönstren. Långväga migrationsströmmar finner sin destination i Malmös flerbostadsområden 200 000 där nära och kära ofta redan finns. Det illustrerar stadens demografiska dynamik. 0.8.3 Sambandet mellan hälsa och en förändrad tillväxtmodell 100 000 I en annan underlagsrapport sätts den ökande ojämlikheten i samband med de senaste decenniernas förändrade tillväxtmodell (69). Den tillväxtmodell som do- minerade under efterkrigstidens första decennier var industridriven. Den inbegrep ökade reallöner för att producenterna skulle kunna bli köpstarka konsumenter. Det 0 År växte fram en helt ny sfär vid sidan om arbetslivet. Den kom att kallas välfärd, och 1970 1990 2010 inbegrep såväl masskonsumtion som en utbyggd offentlig sektor. Finansieringen av välfärden skedde med intjänade pengar. Och det låg i allas intresse. Det låg i Källa: Salonen, 2012 industrins intresse att reallönerna ökade och den offentliga sektorn byggdes ut för då ökade också efterfrågan. Med sina stora fabriker, starka ägare och välorganiserade arbetarrörelse utgjorde Malmö industrisamhällets mönsterexempel. Malmö drabba- des därför också hårt av krisen under 1980- och 90-talen. För att klara krisen under 1980- och 90-talen blev Malmö en del av den nya globala ordning som växte fram under 1980-talet, dominerad av ett samband mel- lan finansdriven tillväxt och en ojämlikare välfärd. Det gjordes genom en ny typ av politik, kallad stadspolitik, som är mer regional än kommunal, styrs genom nätverk mer än parlamentariska församlingar och ofta involverar näringslivet och de hårda förvaltningarna. Därigenom kom tillväxtfrågorna att bli regionala medan välfärds- frågorna till stor del har förblivit kommunala. Det har gjort det svårare att påverka sambandet mellan tillväxt och välfärd. En slående illustration till detta är de 60 000 personer som dagligen pendlar in till sina arbeten i Malmö men som betalar skatt och bidrar till välfärden i andra kommuner. Förändringarna ledde till att Malmö sat- tes på kartan som en framgångsrik nod i den globala ekonomiska utvecklingen men samtidigt fördjupades de tidigare klyftorna. De fattigaste hushållen har blivit fattigare, i absolut men­ng, medan de mest i ekonomiskt välsituerade hushållen fått det betydligt bättre sedan 1990-talets början. Den rikaste tiondelen har gått från att vara sex gånger rikare än den fattigaste tionde- len 1990 till att vara tolv gånger så rik 2008. Detta trots att alla de med nollinkom­ ter s är borträknade. Inkomstojämlikheten förklaras till största del av hushållens relationer till arbetsmarknaden. Inkomstfattigdomen, mätt efter EU:s definition, har ökat och omfattar numera tre av tio Malmöbor. Det är detta som i sin tur förklarar den höga andelen hushåll som lever på det kommunala försörjningsstödet, där allt fler erhåller stöd under längre perioder. När det gäller barnfattigdom (se del 1, kapitel 1) hamnar Malmö i absoluta botten, på 290:e plats av samtliga kommuner i Sverige. Anmärk- ningsvärd är också den stora skillnaden mellan utrikesfödda och svenskfödda vad gäller förvärvsfrekvens. När det gäller sysselsättning var förvärvsgraden i Malmö endast 62 procent 2011, att jämföra mot rikets 74 procent. Skillnaderna mellan utri- kesfödda och svenskfödda i Malmö är nästan 25 procent.(68) 0.8.4 Ök ad segregation – mellan innanförsk ap och utanförsk ap Som en följd av hårdare villkor på arbetsmarknaden, ökade inkomstskillnader och skärpta krav rent allmänt har samhället utvecklats till ett innanförskap. Stigendal be- skriver det i sin underlagsrapport som att nya samhällsgränser har uppstått mellan de46
  • som lever innanför respektive utanför samhället. Därmed sammanfaller skillnadenmellan innanförskap och utanförskap med segregation. (69) Människor tenderar att bo i allt mer socioekonomiskt homogena områden. Detfinns få resursstarka områden i Malmö, baserat på analyser av inkomster, boende,familjestatus, sysselsättning och utbildning. Stora delar av Malmö kännetecknasav områden med såväl hög andel med låg inkomst och samtidigt stor andel föddautanför Norden och Västeuropa. Social position och etnicitet sammanfaller ofta ochavgör var man bor i Malmö. Majoriteten av Malmös befolkning bor alltså i resursfat-tiga områden. En markant ökning av dessa områden har skett sedan 1990. I Malmöär det bara två procent av befolkningen som bor i resursstarka områden mot 15procent i landets städer i genomsnitt. Detta förklaras till stor del av att de välsitu-erade områdena i Malmöområdet i huvudsak ligger utanför Malmös kommungräns,i kranskommuner som Vellinge, Lomma, Svedala och Staffanstorp. Resultat visaratt det inte hänt något kring detta mönster sedan 1990. Skillnaderna i köpkraft mättsom hushållens disponibla inkomst är därför betydande såväl mellan Malmö ochövriga riket som inom Malmö. För att Malmö skulle komma upp på riksnivå skulledet krävas att 20 000 hushåll vandrar från halvan med lägst inkomster till halvan medhögst inkomster. (68) Även bilden av Malmö bidrar till att befästa segregationen mellan innanförskapoch utanförskap. Malmö har beskrivits som tudelad och allt mer polariserad. Denljusa bilden framställer Malmö som den hippa staden som kan liknas vid Berlin ellerNew York med innovativa, kulturella värden som drar till sig entreprenörer, ungaoch kreativa människor. I framgångsberättelsen ingår ofta Malmös vågade satsningarpå Öresundsbron, Turning Torso, Citytunneln och etablering av en högskola. Malmöframstår ofta som mer kontinental och kosmopolitisk än andra svenska storstäder. Iden mörka bilden återfinns berättelser om fattigdom, utanförskap, växande spän-ningar mellan grupper. Som värst beskrivs gator och vissa bostadsområden som lag-löst land där myndigheter tappat kontrollen. Denna mörka bild av Malmö återspeg-lar bara en mindre del av verkligheten, men eftersom den så ofta generaliseras bidrarden till att stigmatisera ”det andra” Malmö och därmed förvärra problemen.0.8.5 Kultur och civilsamhälleGivet de stora skillnaderna mellan människors levnadsvillkor kan man undra varförmotsättningarna ändå inte har blivit större. Varför är det inte värre? Den frågan harvi ställt oss i Malmökommissionen. Det kan delvis bero på Malmös kulturliv menockså på civilsamhället med alla dess föreningar och idéburna organisationer. Kultur-livet och civilsamhället fungerar som sammanbindande kitt – som väver ihop stadenoch som påverkar människors hälsa, delaktighet och känsla av sammanhållning.Dessa verksamheter bidrar till det som Emmelin och Eriksson i sin underlagsrapportkallar socialt kapital (70). Stigendal talar i sin underlagsrapport om det som socialintegration och känsla av delaktighet, till skillnad från den systemintegration ochfaktiska delaktighet som det innebär att till exempel ha ett jobb, vara medborgare el-ler gå i skolan. Centralt i båda dessa perspektiv är begreppet tillit. Förstärkt tillit är ensäker väg för att nå ökad trygghet, hälsa och välbefinnande i ett samhälle. Ofta är detbristen på mötesplatser och kontaktytor mellan olika befolknings­ rupper som gör gatt vanföreställningar om den andre fro­ as, med tillhörande känslor av främlingskap doch otrygghet (71). Kommissionen sluter sig till det breddade kulturbegreppet, vilket innefattarbåde eget skapande, konstnärliga uttryck och natur och miljö (72). Kultur betyderalltså i den här meningen lika mycket deltagande i traditionella kulturevenemang someget kulturproducerande i olika former; kultur handlar om delaktighet, involvering,trygghet och tillit. Malmö har ett starkt kulturliv bestående av både offentliga och friståendekulturaktörer. En del är välorganiserade, andra mer ad hoc-betonade. Vissa är resurs-starka medan vissa överlever genom ideella insatser. Kommissionens övertygelse äratt Malmös kulturliv utgör en vital del av stadens sociala integration och samman-hållning. Inte minst för barnen fungerar kulturen som en stärkande kraft. Kultur ilärandet, i skolans pedagogik, kan fungera som redskap för olika sorters lärande ochuttryckssätt. Kulturen kan till exempel fungera som resurs för ökad läs- och skriv- 47
  • kunnighet. Därför är det viktigt att också se skolan som en kulturell plattform. Civilsamhället bär på en stor potential att skapa ett socialt hållbart Malmö. Många viktiga insatser görs redan runt om i staden. Civilsamhället utgör naturligtvis ingen homogen grupp, utan innefattas av allt ifrån små, lokala föreningar till stora, internationella organisationer. Civilsamhället fyller fler olika viktiga funktioner. Många, till exempel de idéburna organisationerna, riktar sig mot en andra part som behöver extra hjälp och stöd, till exempel genom läxhjälp eller information. Andra, framförallt föreningar, riktar sig främst till de egna medlemmarna. Båda funktioner- na har stor betydelse för människors hälsa och välmående, och de bidrar ofta till en ökad sammanhållning i staden. Malmö ideella föreningars paraplyorganisation (MiP) genomförde mellan 2003 och 2006 en undersökning om lärande och personlig ut- veckling i föreningslivet. Undersökningen visar att föreningslivet bidrar till att skapa förståelse för demokratiska principer och ökad respekt för andras åsikter och värde- ringar. Bättre självförtroende, ökad tillit och större förståelse för andras bakgrund och levnadsvillkor är också resultat av ett aktivt deltagande i föreningslivet (73). Civilsamhället fyller i många lägen en roll som kommunen eller någon annan offentlig aktör inte förmår. Ideella organisationer når ofta människor som aldrig kommer i kontakt med kommunens beslutsfattare och/eller förvaltningar. Det kan till exempel handla om flyktingar och papperslösa som av olika anledningar helt enkelt inte vågar eller vill ha kontakt med en offentlig institution. Civilsamhället bär också ofta på en social innovationskraft som kommunen på grund av bristfäl- liga strukturer för ändamålet inte alltid kan ta till vara på. Civilsamhället bör därför beaktas i förberedelserna för många av de politiska beslut som syftar till att göra staden socialt hållbar. Precis som i fallet med kulturen så bör kommunen använda civilsamhället som en resurs vid framtagandet av hälsofrämjande och sammanhål- lande åtgärder. Det behövs en infrastruktur inom kommunen för att kunna tillvarata civilsamhällets innovationskraft och kunskaper.48
  • 0.9 Två övergripanderekommendationerWHO-rapporten Closing the gap in a generation innehåller tre delar med övergripanderekommendationer; förbättra de dagliga levnadsvillkoren, angrip den ojämlika för-delningen av makt, pengar och resurser, samt mät och förstå problemet och bedömeffekterna av handling. Malmökommissionens slutrapport består också av tre delar,förutom denna inledningsdel, och två övergripande rekommendationer. Den förstaövergripande rekommendationen handlar om etablerandet av en social investerings-politik och den gäller som övergripande rekommendation för de två första delarna.Den andra handlar om hur processerna rent allmänt måste förändras för att ojämlik-heten i hälsa ska kunna minska. Den gäller som övergripande rekommendation fördel 3.0.9.1 Etablera en social investeringspolitik somk an utjämna skillnaderna i levnadsvillkor ochgöra samhällssystemen mer jämlik aDiskussionen om en hållbar utveckling innebär ett tydligt perspektivskifte i synenpå tillväxt och utveckling. Det har blivit alltmer uppenbart att det är människanseget överlevande, det vill säga hennes hälsa och välfärd, som står i centrum för denutveckling som vi behöver styra ur ett hållbarhetsperspektiv. En högt uppsatt inter-nationell politiker kallade detta en tankerevolution i klass med den som Kopernikussatte igång när han påpekade att det inte är jorden som är centrum i planetsystemetutan solen (172). Politikern menade att det idag innebär ett lika stort revolutioneradeav vårt tänkande att inse att det inte är tillväxten i ekonomin som står i centrum,utan vår hälsa och välfärd och de ekologiska utmaningarna. Denna insikt är helt nöd-vändig för att kunna styra utvecklingen mot en hållbar sådan som tillåter människansöverlevnad på sikt, menade han. Vi har redan tankemodeller som hjälper oss med förstå hur en sådan världsbildkan se ut. Den så kallade Brundtlandkommissionen lanserade en bild av hållbarutveckling där tre aspekter intimt hänger samman utan att någon är överordnad denandra; ekologiskt, ekonomiskt och socialt (20). Detta innebär att vi inte kan avläsahur bra det går för ett land, eller en stad som Malmö enbart genom att titta på enaspekt av utvecklingen, vilket vi traditionellt har gjort genom BNP-måttet. Vi måsteha mått på alla tre aspekterna för att kunna bedöma att utvecklingen verkligen ärhållbar. Ledande ekonomer har redan föreslagit sådana paneler av utvecklingsmått.Av detta följer att det inte räcker med renodlat ekonomiska investeringar. Detkrävs även ekologiska och sociala investeringar, det vill säga sådana som gynnar enekologisk såväl som social hållbarhet. Malmö har blivit internationellt prisat för sinaekologiska investeringar, men samma tänkande har inte utvecklats då det gäller densociala hållbarheten. Malmökommissionens tillblivelse måste dock tolkas som ettförsta steg i en sådan riktning. Ett hinder för att tänka i termer av sociala investeringar är att de nuvarandestyrsystemen för kommunen reflekterar en världsbild med ekonomisk tillväxt icentrum och ekonomisk hållbarhet som den enda intressanta aspekten. Det ger inteutrymme för tanken om sociala investeringar. Eftersom ekonomisk tillväxt sätts i 49
  • högsätet så definieras alla utgifter i den sociala sfären, till exempel skola vård och omsorg, som kostnader vilka “avleder” resurser från ekonomisk tillväxt. Detta trots att knappast någon skulle ifrågasätta att befolkningens hälsa och utbildning är viktiga faktorer för ett samhälles utveckling. Såväl lagstiftning som ekonomiska planerings- instrument definierar därför inte resurser som avsätts för att vårda dessa faktorer som investeringar, utan som kostnader som måste täckas med motsvarande intäkter i ett kortsiktigt perspektiv. Detta till skillnad från investeringar i exempelvis Öresunds- bron eller Citytunneln, där kostnaderna kan tillåtas att skrivas av i ett mycket längre tidsperspektiv för att de kan anses vara investeringar och inte kostnader. För att kunna förvekliga insikten att de tre hållbarhetsaspekterna är likvärdiga och står i balans till varandra måste dessa hindrande tankemodeller och styrsystem förändras. Genomförandet av en sådan viktig social innovation kräver mod, som alla innovatio- ner. Men en avvaktande hållning är inte det samma som ett försiktigt alternativ. Det kommer nämligen också att krävas stort mod att saga nej till eller skjuta upp starten av en sådan innovation, eftersom detta kan medföra att den framtida utvecklingen blir starkt negativ för Malmö. Ansvar kommer således att utkrävas vilket beslutet än blir. Malmökommissionens rekommendation är således att skyndsamt initiera en so- cial investeringspolitik vilken bygger på ett socialt investeringsperspektiv och bland annat inbegriper sociala investeringsfonder jämställda med viktiga infrastruktursats- ningar av materiell natur. Hur mycket ska då satsas på sociala investeringar? Hur stor borde till ex- empel en social investeringsfond vara? Här kan det vara intressant att ta fasta på befolkningens hälsa som en viktig indikator för en hållbar utveckling. Om hälsan i befolkningen försämras, så innebär det i princip att utvecklingen inte på sikt är hållbar. Slutpunkten i en sådan trend är nämligen noll hälsa, vilket är detsamma som människosläktets utdöende. Omvänt, om hälsan förbättras, så är det ett bra tecken på en hållbar utveckling, som i sin tur har sin teoretiska ytterlighet i att alla individer har full hälsa. Mycket talar för att ett samhälle tjänar på att försöka optimera hälsan i sin befolkning eftersom förebyggande av ohälsa kostar betydligt mindre än att ta hand om konsekvenserna när den väl har uppstått. Detta är detsamma som att säga att det finns mycket goda skäl att investera i förebyggande insatser för att öka hälsan i en befolkning. Detta understryker ytterligare det kloka i att acceptera investeringar utanför den snäva ram som dagens modeller och system tillåter. Det finns också ett stort vetenskapligt stöd för att insatser tidigt i livet, under individernas barndom och uppväxt, ger störst effekt på individens hälsa under resten av livet. Detta är ett tredje argument för ett breddat investeringstänkande. Det har beräknats att den sammanlagda ohälsobördan (ett sammanlagt mått på nedsatt livskvalitet på grund av sjukdom och förtida dödsfall) i Sverige kostar ungefär 25 procent av vår totala BNP i termer av kostnader att ta hand om individer med nedsatt hälsa och produktionsbortfall på grund av sjukdom och förtida död (se kapitel 0.5 ovan). Genom att jämföra hälsan mellan individer i olika sociala positio- ner, så kan man få en uppfattning om hur mycket av ohälsobördan som skulle kunna undvikas om de strukturella faktorer som ger individer olika förutsättningar till op- timal hälsa kunde undanröjas. Man har beräknat att ohälsobördan då skulle minska med mellan en fjärdedel och en femtedel, det vill säga ungefär motsvarande värdet av 5–6 procent av BNP. Detta kanske ger en fingervisning om vilken storleksordning som skulle kunna motiveras för de sociala investeringsfonderna. År 2011 var Sveriges BNP 3500 miljarder. Enligt den nämnda beräkningen skulle ohälsobördan kosta det svenska samhället cirka 850 miljarder och hälsans ojämlikhet drygt 200 miljarder. Malmös del av detta, baserat på att andelen av rikets befolkning är en trettiondel, skulle då vara i storleksordningen 7 miljarder. Vi har ti- digare visat att med hjälp av den metod som man tillämpat i Västra Götaland kunde kostnaden skattas till 3 miljarder. Det finns alltså en stor osäkerhet i skattningen, men det är ändå uppenbart att ojämlik hälsa representerar en betydande samhälls- kostnad i storleksordningen 3–7 miljarder årligen för Malmö. Om det kan göras tro- ligt att investeringar för att förebygga all ohälsa som beror på ojämlikhet, så är detta ett tänkbart tak för en fond med detta specifika syfte. Liksom i andra sammanhang, så är det sannolikt att fenomen som avtagande marginalnytta även vid denna typ av investeringar, måste tas med i bilden, så sannolikt är siffran ett maxbelopp, men ger50
  • ändå en indikation om vilken storleksordning som kan vara motiverat för en sådanfond. Den hälsoekonomiska beräkning som kommissionen gjort på tre av åtgärdernai utbildningskapitlet, visar att två av dessa verkar kostnadseffektiva, det vill säga gertillbaka minst vad de kostar att genomföra. Viktigt att poängtera är att det finns olika synsätt gällande beräkningar av kost-nader för ojämlikhet i hälsa (se kapitel 0.4). I nuläget saknas metoder för att skatta dekostnader som ett samhälle åsamkas genom effekter av ojämlikhet på samhällsnivå.Wilkinson forskning har visat att jämlikare samhällen tycks fungera bättre än ojäm-lika, även om den genomsnittliga inkomstnivån är densamma och man tar hänsyn tillandra tänkbara faktorer (19). Hälsoekonomisk beräkning Ekonomiska utvärderingar handlar om att väga av strategier. Det har inte varit möjligt att genom- kostnad­ r och effekter för en åtgärd jämfört med e föra för varje enskild rekommendation på grund en annan (74). Ett åtgärdsalternativ definieras som rekommendationernas karaktär och metodernas kostnadseffektivt om värdet av åtgärdens extra begränsningar, och på grund av tidsskäl. Däremot nytta el­ er fördel i förhållande till den extra kost- l har Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi naden bedöms som rimlig. En kostnadseffektiv (IHE) gjort hälsoekonomiska analyser på ett antal åtgärd innebär inte nödvändigtvis att åtgärden ger av kommissionens åtgärdsförslag; permanenta besparing. Den talar om hur mycket mer resurser Ungdomsuppföljningen (åtgärd 2.1.1.1), daglig som åtgärden förväntas ta i anspråk i förhållande idrott i skolan (åtgärd 2.1.1.6) samt minska storleken till den ytterligare effekt som åt­ ärden kan ge. En g på småbarnsgrupperna i förskolan (åtgärd 2.1.1.2). kostnadseffektiv allokering av resurser innebär att I rapporten diskuteras också hur stadsplaneringsåt- hälsan i samhället maximeras, givet samhällets gärder kan utvärderas med hjälp av nya ekonomis- begränsade resurser. Kostnadseffektiviteten kan ka modeller och hur sociala investeringsfonder med än­ ras med ökade resurser och nya teknologier/ d fördel kan tillämpa hälsoekonomiska utvärdering- åtgärder. Ekonomiska utvärderingar bör därför ses sprinciper för att ge ett bättre beslutsunderlag. (75) som ett viktigt underlag bland andra inför beslut De redovisade analyserna ska ses som illustrativa om prioriteringar. (75) exempel på hur Malmö stad kan utveckla metoder Hittills har inte hälsoekonomiska utvärderingar för hälsoekonomiska analyser tillsammans med använts som underlag vid prioriteringsbeslut i kom- samhällsekonomiska beräkningar för att överväga munala verksamheter, men det går att skönja ett olika alternativ och få beslutsunderlag som i möjli- ökat in­ resse att tillföra hälsoekono­ iska utvärder- t m gaste mån leder till att minska ojämlikhet i hälsa ingar i beslutsprocessen. Kommissionens direktiv Analyserna presenteras under respektive åtgärd i beskriver att hälsoekonomiska analyser ska göras del 2, kapitel 1. 51
  • 0.9.2 Förändra processerna genom at t sk apa kunsk apsallianser och demokratiserad st yrning I den tredje övergripande rekommendationen uppmanar WHO-rapporten (1) till att ”measure and understand the problem and assess the impact of action”. Kunskap beskrivs som ”the backbone of action”. Action on the social determinants of health will be more effective if basic data systems, including vital registration and routine monitoring of health inequity and the social determinants of health, are in place and there are mechanisms to ensure that the data are understood and applied to develop more effective interventions. Det räcker inte med fakta, menar man i WHO-rapporten, utan det krävs också en bättre förståelse, särskilt av de underliggande orsakerna till ojämlikheten i hälsa. Forskningen måste vara både transdisciplinär och multidisciplinär. Det är viktigt med både kvalitativ och kvantitativ data. Det är också avgörande hur problemen definieras. Dessutom krävs det kunskaper om sammanhangen och WHO-rapporten nämner som exempel historia, den politiska miljön och civilsamhällets styrka. WHO-rapporten förespråkar en bred definition av evidens. Åtgärder för att komma tillrätta med orsakerna till ojämlikheten i hälsa måste bygga på en rik och mångsidig evidensbas. “This should include evidence from multiple disciplines and methodological traditions, as well as systematic collection of knowledge and experi- ence from key stakeholders involved, especially from practitioners and the planned beneficiaries of the interventions.” Detta sägs vara särskilt viktigt eftersom eviden- sen ofta är kontextberoende. Därför är det så viktigt med kunskap om kontexten. WHO-rapporten vill inte favorisera någon enskild form av evidens. What counts as legitimate evidence should be determined on the basis of ‘fitness for purpose’ rather than on a single hierarchy of evidence (which traditionally puts randomized controlled trials and laboratory experiments at the top). I alla de avseenden som nämnts ovan vill Malmökommissionen bygga vidare på WHO-rapporten. Man bör dock inte begränsa sig till att se på kunskap enbart som en ”backbone of action” och därmed förutsättning för lösningarna. Vi ser det inte som att kunskapen ska skapas fullt ut innan den omsätts i åtgärder. Åtgärderna ska inte bara handla om att tillämpa redan givna kunskaper. Istället vill vi göra skapan- det och utvecklandet av kunskap till en del av lösningarna. Därmed skiftar vi fokus från förutsättningarna till processerna. Som vi ser det ligger det i linje med det som WHO-rapporten skriver i citatet ovan om att ta tillvara på kunskap och erfarenheter från intressenter av olika slag. Sak samma gäller lärandet. Det ska inte bara ske i för- väg utan processerna måste utformas på sätt som möjliggör ett kontinuerligt lärande. Malmökommissionen förespråkar en förändring av processerna för att lösa och förebygga problemen med den ojämlika hälsan och välfärden. Dessa processer ska inte bara bygga på kunskap utan också kretsa kring kunskapande och lärande. I dessa processer måste olika aktörer göras delaktiga. Kunskapandet och lärandet ska därmed sammankopplas med frågorna om styrning, delaktighet och inflytande, det som brukar kallas governance. Processerna i sig ska inte bara handla om att lösa givna problem utan också bidra till en förändrad utveckling av samhället där satsningarna på en jämlik välfärd i högre grad görs till en investering utifrån ett större perspektiv på hållbarutveckling och inte betraktas som en kostnad. Den nya typ av processer som vi förespråkar ska därför inte som hittills utgöra ett sidospår utan placeras centralt och betraktas som en del i skapandet av de sociala innovationer som behövs för en utveckling mot social hållbarhet. Därmed kommer dessa processer också att bidra till ett förändrat samband mellan tillväxt och välfärd.52
  • 0.10 Rapportensfortsatta indelningMalmökommissionens indelning av rekommendationer; mål och åtgärder,görs i tre delar med underliggande områden. Kommunen har verktyg för att påverkaalla delar. Ibland ligger det huvudsakliga ansvaret på andra politisk-administrativa ni-våer, men det kommunala handlingsutrymmet är aldrig obefintligt. Det är inte alltidvattentäta skott mellan de olika delarna och det förekommer en hel del korskopp-lingar mellan olika delar och områden. Den första delen handlar om människors vardagsvillkor. Dessa villkor kani stor utsträckning betraktas som konsekvenser av samhällssystem. Barnfamiljersekonomiska situation och barnfattigdom ses till exempel i den här rapporten som ettav barn och ungas viktiga vardagsvillkor. Samtidigt är den ekonomiska situationenett resultat av samhällssystem som till exempel arbetsmarknad och socialförsäkrings-system. På samma sätt är boendemiljön i allt väsentligt ett resultat av olika stads-planeringsprocesser, men betraktas här som ett vardagsvillkor eftersom att män-niskor inte behöver ingå i, eller vara uteslutna från, särskilda samhällssystem för attpåverkas av sin närmiljö. I den andra delen om samhällssystem återfinns det som har att göramed samhällssystemens sätt att fungera, och hur dessa system i sig själva påverkarojämlikheten i hälsa. Utbildning, arbetsmarknad och hälso- och sjukvården utgöralla sådana system, som genom sina sätt att vara organiserade och fungera påverkarmänniskors hälsa och välbefinnande. Den tredje delen om en ny typ av processer för en socialt hållbar utveckling innehåller förslag på hur rekommendationerna i de två ovanstående de-larna ska kunna genomföras på ett ändamålsenligt sätt. Om fokus i del ett ligger påkonsekvenser/resultat av samhällssystem, så ligger fokus i del två på dessa samhälls-systems processer, det vill säga hur de fungerar. Fokus i del tre ligger då på kärnan ihur processerna borde fungera, hur de kan förändras för att nå målen om en hållbarstad. Hit hör kunskapsallianser med olika kompetenser, aktörer och ansvarsnivåersom gemensamt utvecklar kunskap som bas för handling. Hit hör också andrainsatser, som till exempel ett förändrat ledarskap, nya sätt att mäta och förstå samtholistiska styrinstrument. Innehållet i del tre ligger därför inte vid sidan om. Dessaåtgärder ska uppfattas som överskridande i den betydelsen att de ska genomsyraåtgärderna i del ett och två. 53
  • 1. En social investeringspolitik som kan utjämna skillnaderna i levnadsvillkorVad behöver göras? Det är den fråga som ligger åt i denna del utan resultatet av dem, det som inomtill grund för denna del. Men det gäller inte vad som folkhälsovetenskapen kallas ”down-streams”.helst utan i denna del fokuserar vi på människors Som framgår av följande kapitel har vi identi-rumsliga och sociala förutsättningar. Del 1 består av fierat stora skillnader i levnadsvillkor. Vi kan ocksåtvå kapitel vilka motsvarar två områden med sociala påvisa starka samband mellan dessa skillnader ochbestämningsfaktorer. Det första området kallar skillnader i ohälsa. Vår övergripande rekommenda-vi ”Barn och ungas vardagsvillkor” och det andra tion innebär att dessa skillnader måste utjämnas”Boendemiljö och stadsplanering”. Likheten mellan genom en social investeringspolitik. Med det menardessa två områden är att de handlar om resultatet vi ett tänkande och agerande som i enlighet med detav samhällssystem. Det är således inte samhällssys- sociala investeringsperspektivet ser sociala satsnin-temens interna sätt att fungera som vi vill komma gar som investeringar och inte som kostnader.
  • 1.1 Barn och ungasvardagsvillkorEn god start i livet är en av de absolut viktigaste faktorerna för ett långt livmed god hälsa och gott välbefinnande (1). En god hälsa under livets tidiga år ledertill att individen kan samspela med sin omgivning på ett positivt sätt, genom attexempelvis skapa goda sociala relationer och tillgodogöra sig utbildning. Det kanvara avgörande för att kunna utnyttja livschanserna optimalt under vuxenlivet. Dettabestämmer i sin tur möjligheterna till känslomässig och social trygghet, en optimalkognitiv utveckling, en framgångsrik yrkeskarriär och en god inkomst. Alla dessa ärviktiga sociala bestämningsfaktorer för en god hälsa. En god hälsa under starten avlivet verkar dessutom i sig vara en av de viktigaste bestämningsfaktorerna för en godhälsa senare i livet, av rent biologiska orsaker. Rättighetsperspektivet är särskilt påtagligt då det gäller just unga individer, ef-tersom de inte genom sina egna val kan påverka de faktorer som är viktiga för derashälsoutveckling. Det så kallade etiska imperativet för att åstadkomma jämlika villkorför en god hälsa i starten av livet blir därför mycket tydligt och ofrånkomligt i ettsamhälle som menar allvar med att erkänna att rätten till bästa möjliga förutsättning-ar för en god hälsa är en mänsklig rättighet. FN:s konvention om barnets rättighetertar på ett liknande sätt fasta på barns rättigheter, vilket innefattar rätten till liv ochutveckling, icke-diskriminering, principen om barnets bästa och rätten att komma tilltals och ha inflytande. Under kommissionsarbetets gång, så har det emellertid framkommit att det istort sett saknas möjligheter att med hjälp av sociala bestämningsfaktorer systema-tiskt beskriva jämlikhetssituationen i Malmö avseende barn och ungas hälsa, på detsätt som under många år gjorts för vuxna. Det absolut första steget i ett framgångs-rikt arbete för en jämlikare hälsa är att utveckla adekvata mätinstrument och tillämpadessa för att kunna utvärdera om insatta åtgärder verkligen fungerar. Det har hittillsväsentligen saknats sådana instrument i Malmö. Det som har funnits att tillgå sedan1994 är en enkätundersökning om Malmöelevers levnadsvanor, som genomförtsvart tredje år avseende elever i årskurs 6 och 9 och andra året på gymnasiet. RegionSkåne genomförde under våren 2012 en motsvarande regional folkhälsoundersök-ning riktad till skolungdomar där resultat även finns tillgängligt på kommunnivå medmöjligheter till analys av sociala skillnader i självrapporterad hälsa och levnadsvillkor.Det pågår även en regional folkhälsoundersökning riktad till små barn och derasföräldrar och resultaten från denna undersökning kommer att redovisas under 2014.Även dessa resultat kommer att redovisas på kommunnivå. Den möjlighet som finnsför övrigt är att beskriva skillnader i barn och ungas hälsa mellan barnavårdscen-traler, tandvårdskliniker, skolor och bostadsområden. De data som sammanställspå detta sätt fungerar således som en god skattning då det gäller vissa delar av densociala ojämlikheten på grund av den uttalade boendesegregationen i Malmö. Dettainstrument ger däremot dåliga förutsättningar för att kunna följa upp insatser för attminska denna ojämlikhet, bland annat på grund av skolbyten och en hög omflyttningmellan olika bostadsområden. Trots dessa begränsningar visar den information som idag finns tillgänglig attdet existerar en uttalad social ojämlikhet i barn och ungas hälsa i dagens Malmö.Begränsningarna innebär dessutom högst sannolikt att denna bild är en betydande 55
  • underskattning av den verkliga situationen, eftersom det också finns stora sociala ojämlikheter mellan olika bostadsområden inom de olika stadsdelarna. En utförlig redovisning av barn och ungas hälsa finns i del 0.7. De systematiska skillnaderna i barn och ungdomars hälsa som kan konstateras i Malmö, har samband med de sociala bestämningsfaktorer som utgörs av deras kon- kreta vardagsvillkor. Exempelvis sociala relationer och möjligheter till emotionell och kognitiv stimulans, bostadens och bostadsområdets kvalitet och möjligheterna till en trygg och stimulerande miljö i förskola, skola och fritid. I detta kapitel behandlas främst jämlikhetsaspekterna utifrån barnens direkta erfarenheter av dessa faktorer i sin vardagsmiljö. Möjligheterna att öka jämlikheten avseende viktiga sociala bestäm- ningsfaktorer för hälsa hos barn och unga genom insatser i de samhälleliga system som utgörs av förskola, skola och fritidsverksamhet, tas därefter upp i påföljande kapitel, liksom vad som kan göras för att öka jämlikheten genom planering av fysiska miljöer. 1.1.1 Barn och ungas Infly tande och delak tighet Det finns tydliga kopplingar mellan barns delaktighet, inflytande och hälsa. När in- divider och grupper upplever att de saknar möjlighet att påverka sina egna livsvillkor och utvecklingen av samhället i stort, uppstår en känsla av utanförskap och maktlös- het. Dessa faktorer bidrar i sin tur till negativa hälsoutfall. Barns och ungas möjlig- heter till inflytande och delaktighet sker i huvudsak i deras vardag. Att ha inflytande och att vara delaktig handlar både om att kunna påverka de omständigheter man befinner sig i, och om att själv få bestämma över sitt liv, vem man är och hur man väljer att uttrycka sig. Att diskrimineras är ofta att fråntas den makten, varför ett intensivt antidiskrimineringsarbete bland barn och unga är av stort vikt för att säkra deras delaktighet och inflytande. Enkätundersökningen Malmöelevers levnadsvanor som redovisas i Malmö stads välfärdsredovisning visar att ju äldre Malmöeleverna blir, desto mindre möjligheter anser de sig ha att påverka. (3) Både Malmö stad och Region Skåne har under de senaste åren gjort enkätun- dersökningar där man mäter barns och ungas känsla av delaktighet, inflytande, tillit och trygghet. Det är av stor vikt att dessa undersökningar omsätts och används i de vardagsmiljöer barn och unga befinner sig i, eftersom det är där som den största potentialen för att skapa delaktighet och inflytande finns. För att mäta, följa och kva- litetssäkra utvecklingen på området krävs kommunala strukturer. En del kommuner i landet har till exempel tillsatt barnombudsmän med uppgift att säkra barnrättsper- spektivet i verksamheterna. En liknande funktion skulle med fördel kunna tillsättas i Malmö. M Mål 1.1.1 Å Åtgärd 1.1.1.1 Stärk alla barns och ungas möjligheter till inflytande Utveckla arbetet med att säkerställa att barnrättsperspektivet och delaktighet genomsyrar alla politiska beslut Att säkerställa att barnrättsperspektivet genomsyrar alla politiska beslut förutsätter ett kontinuerligt utvecklingsarbete med tydlig ledning där barn och ungas inflytande och delaktighet tas till vara i kommunens långsiktiga planeringsarbete och i vardagsbeslut som påverkar barn och unga. Det kan till exempel göras genom tillsättandet av en kommunal barnombudsman med uppdrag att särskilt fokusera på barns och ungas möjligheter till delaktighet och inflytande, göra barnkonsekvensanalyser avseende budget- processen, kommunala beslut och verksamheter och aktivt arbeta mot diskriminering av barn och unga.56
  • 1.1.2 Barnfamiljernas ekonomisk a villkor i Malmö Barns och deras familjers ekonomiska situation utgör en grundläggande förutsätt- ning för barns goda uppväxtvillkor. Sambandet mellan barnfamiljers ekonomi och en rad centrala aspekter som barns hälsa, utbildningsmöjligheter och framtidsutsikter är tydliga och pekar på ett generellt behov av att lyfta barnfamiljer upp till en lägsta nödvändig ekonomisk standard (78). Föräldrar som lever under pressade socioeko- nomiska villkor kan ha svårare att utveckla goda relationer med sina barn (79), och en uppväxt med knapp ekonomi kan få negativa konsekvenser vad gäller boendevill- kor och möjligheter att delta i fritidsaktiviteter (80). Forskning visar också att barns kognitiva förmågor utvecklas i olika riktning beroende på vilken socioekonomisk tillhörighet de har (9). Se figur 18. Figur 18: Ojämlikhet i kognitiv utveckling hos barn Rank efter Strax efter 6 år är hög Socio- kognitiv socioekonomisk status en ekonomisk förmåga större faktor än tidig kognitiv status förmåga hög bäst lågsämst Ålder 2 4 6 8 10 år Källa: Översättning av fig. 6, Fair Society Healthy Lives, The Marmot Review. Inequality in early cognitive development of children in the 1970 British Cohort Study Figur 19: Barnfattigdom i Malmö och riket I Malmö växer vart tredje barn upp i fattigdom under delar av, eller hela, sin barn- 2000-2009 Andel av samtliga barn dom. Malmö är den stad i Sverige som har högst andel barn som lever i ekonomiskt Andel utsatta familjer, och så har det varit sedan Rädda Barnen började sina mätningar år 1991. Figur 19 visar på barnfattigdomen i Malmö respektive riket (78). Skillna- 40 % derna inom staden är också stora; andelen barn i ekonomisk utsatthet skiljer uppåt fem gånger mellan två stadsdelar. I två av Malmös stadsdelar är de fattiga barnen i majoritet. (3) Den höga andelen barn i ekonomiskt utsatthet i Malmö har ingen Malmö enskild förklaring. Befolkningsmässigt kan Malmö sägas ha en överrepresentation av 30 barnfamiljer som i allmänhet har en svagare ekonomi, däribland ensamstående för- äldrar och utrikes födda föräldrar. Men det föreligger också en förhöjd ekonomisk utsatthet överlag bland barnfamiljer i Malmö, vilken inte kan kopplas till strikt demo- grafiska faktorer utan måste ses i relation till den specifika historiska och strukturella 20 omställning staden genomgått efter industriepokens nedgång. (78) Kommissionen delar Rädda Barnens definition av barnfattigdom, vilket innebär att barn som lever i hushåll med antingen låg inkomststandard eller förekomst av Riket försörjningsstöd räknas som fattiga. Låg inkomststandard är ett mått som utvecklats 10 av SCB, och innebär att ett hushålls disponibla inkomster understiger en nödvändig utgiftsnivå. Den här sammansatta definitionen fångar in barn och deras familjers ekonomiska utsatthet på ett relevant sätt, eftersom den både täcker barnhushållens inkomstsituation för att klara nödvändiga hushållsutgifter samtidigt som den inklu- 0 År derar alla barnhushåll som beviljas försörjningsstöd. (78) 2001 2005 2009 Barn som växer upp i ekonomisk utsatthet får som vuxna oftare sämre hälsa, lägre utbildningsnivå, större behov av försörjningsstöd och står ofta längre ifrån Källa: Angelin och Salonen, 2012 57
  • arbetsmarknaden. Framförallt är det barn som vuxit upp i hushåll med långvarigt försörjningsstöd som indikerar höga risker för ogynnsamma levnadsvillkor högre upp i åldrarna. Barn i familjer med långvarigt försörjningsstöd har också avsevärt sämre utfall avseende hälsoproblem som till exempel alkohol- och drogmissbruk, självmordsförsök och mortalitet. (78) Barns egen syn på ekonomisk knapphet har lyfts fram i flera rapporter. Bland annat har BRIS nyligen utkommit med en rapport; När pengarna inte räcker (81), där barn fått ge sin syn på att leva under ekonomiskt otillräckliga villkor. Rapporten visar tydligt att barn i ekonomisk utsatthet kan oroa sig över sina familjers ekonomi, att föräldrarna inte ska kunna betala räkningarna. Det finns en medvetenhet kring att obetalda räkningar leder till kravbrev från kronofogden och att det i sin tur kan leda till vräkning. Rapporten tydliggör att barn som lever i ekonomiskt svaga hushåll snabbare tvingas växa upp och tidigt förlorar sin rätt att vara barn. När jag var tolv år så kunde jag handla själv. /…/ Jag är jävligt bra på att snåla när det gäller mat men det är fett tråkigt. Det händer ofta att mamma inte klarar att betala räkningarna så att det är oftast så att jag och mina syskon får jobba extra för att få ekonomin att gå ihop. (81) Barnen beskriver en ilska över att vara fattiga, en ilska som riktas mot både staten och de egna föräldrarna. De beskriver att de på grund av att de är fattiga måste gå på fattiga skolor, där det till exempel råder brist på tillgång till datorer och internet, trots att skolarbetet ofta kräver tillgång till detta. Samtidigt beskrivs hopp och framtidstro genom de upplevelser man samlar på sig. Man klarar av en massa skit. Om man upplever en jobbig sak och gör det igen så blir man en starkare person. /…/ Ibland tror man att man inte har styrkan av att uppleva jobbiga saker. Man tror att man blir svagare men man blir faktiskt mycket starkare. Det kommer automatiskt. (81) I Rädda Barnens Ung Röst 2011 redovisas barns svar på frågor som ställts utifrån den kritik som FN:s kommitté för barnets rättigheter riktat mot Sverige. I Malmös distrikt visar det sig att 24 procent oroar sig för att familjens pengar inte ska räcka till det som behövs. 5 procent uppger att de har tvingats avstå från en aktivitet med skolan för att den kostade pengar. (82) Jag känner varje dag att jag vill göra saker som andra gör men som jag inte har råd med. Jag är tyst om det. Jag säger alltid att jag inte vill följa med när kompi- sarna gör saker som kostar. (82) Nyckeln till barns trygga uppväxtvillkor ligger i föräldrarnas situation. Det är genom att bekämpa föräldrars arbetslöshet, hälsoproblem, bristande försäkringsskydd och delaktighet i samhället som långsiktigt hållbara förbättringar för de utsatta barnen kan skapas. (78, 83) Vetskapen om att fattigdomsbekämpningen i vissa avseenden är en huvud- sakligen statlig angelägenhet, till exempel genom arbetsmarknadspolitiken, kan inte användas som intäkt på kommunal nivå för att vara passiv eller avvaktande. Kommu- nen har en väsentlig roll att fylla i detta centrala välfärdspolitiska arbete, främst vad gäller åtgärder av lindrande karaktär. Detta gäller inte minst i en snabbt föränderlig stad som Malmö där frågor om social integration och långsiktig social hållbarhet utgör gemensamma utmaningar för hela staden. (78) Den ekonomiska familjepolitiken på nationell nivå förmår i allt lägre utsträck- ning utjämna de växande inkomstskillnaderna bland barnfamiljer och uppvisar en allt svagare fattigdomsbekämpande förmåga. Utan familjepolitiska insatser skulle ca 25 procent av de svenska barnfamiljerna ha varit fattiga enligt EU:s fattigdomsde- finition (60 procent av landets medianinkomst). Familjepolitikens fattigdomsredu- cerande effekt har minskat markant över tid och en starkt bidragande faktor är de statliga familjepolitiska stödens minskade räckvidd att utjämna och minska ekono- misk utsatthet bland barnfamiljer. (84) En kommun kan förhålla sig till insatser mot barnfattigdom på ett flertal olika sätt. De rent lagstadgade åtagandena som till exempel ansvar för försörjningsstöd och skolor är givna, men i hur stor utsträckning dessa gäller förbättringar riktade mot58
  • ekonomiskt utsatta barn varierar påtagligt. Utöver lagstadgade insatser kan kommuneräven åta sig ett självpåtaget utvidgat kommunalt ansvar för sociala satsningar (85). Proportionell Insatser kan både utformas för att mildra uppenbart negativa konsekvenser avbarnfamiljers ekonomiska utsatthet och minska själva förekomsten av ekonomisk universalismutsatthet. Strategier bör således inkludera såväl reaktiva, hantera akuta problem, somproaktiva åtgärder för att förebygga ekonomisk utsatthet bland barnfamiljer. Fat- innebär atttigdomsbekämpande strategier kan bestå av såväl riktade som generella åtgärder. Be-greppet proportionell universalism, som innebär att samhällets insatser erbjuds allasom har behov av dessa underförstått att vissa grupper har ett större behov, där den åtgärderna böroffentliga sjukvården utgör ett typexempel, kan tjäna som ett ledord. Tillämpandetav denna princip, att införa generella inslag inom en rad politikområden, fungerar i vara universella,praktiken omfördelande och säkrar en acceptabel miniminivå avseende till exempelutbudet av fritid och kultur. men anpassas, både i omfattning och utformning, till de med störst behov 59
  • M MÅL 1.1.2 Å ÅTGÄRD 1.1.2.1 Halvera barnfattigdomen till 2020 för att på sikt Ta fram och implementera en kommunal handlingsplan eliminera den helt för att minska barnfattigdomen Att halvera barnfattigdomen i Malmö fram till år 2020 kan ses Malmö stad saknar en kommunal strategisk plan för bekämpan- som ett tydligt inriktningsmål för att långsiktigt minska och på det av barnfattigdom. En sådan finns i flera andra kommuner runt sikt avskaffa barnfattigdomen, förslagsvis till 2050. En halvering om i landet, dock endast i en klar minoritet i nuläget. Med hänsyn av barnfattigdomen fram till 2020 skulle innebära ett tydligt till den stora gruppen ekonomiskt utsatta barn i Malmö, ser trendbrott för Malmö stad som stadigt uppmätt nivåer på drygt kommissionen det som angeläget att ta fram och implementera 30 procent sedan 1990-talets början. Samtidigt skulle nivån på en övergripande handlingsplan för fortsatt uppmärksamhet och barns och deras familjers ekonomiska utsatthet i Malmö hamna fokusering på dessa barns levnadsvillkor. (78) på nivåer som troligtvis fortfarande kommer ligga över riksnivån, En kommunal handlingsplan för att minska ekonomisk vilket måste betraktas som rimligt utifrån kommunens demogra- utsatthet bland barnfamiljer har långtgående konsekvenser för fiska och socioekonomiska profil. (78) hela stadens utveckling och inbegriper i princip all kommunal I diagrammet nedan jämförs målsättningen med en oför- verksamhet. Kommunal verksamhet kan bidra med substantiella ändrad nivå på barnfattigdomen i Malmö. Vad skulle det innebära bidrag för att såväl mildra som minska barnfattigdomen. Båda om nivån låg kvar kring 30 procent åren framöver med den för- dessa syften bör uppmärksammas och åtgärdas. Likaså är det väntade befolkningsökningen? Om barnfattigdomsnivån förblir strategiskt viktigt att den kommunala nivån identifierar och förm- oförändrad kommer antalet barn i ekonomiskt utsatta familjer edlar brister och sårbarheter i barnfamiljers ekonomiska villkor successivt att öka i kommunen under resten av 2010-talet. (78) som kan relateras till den nationella barn- och familjepolitiken. Figur 20: Antal barn i ekonomiskt utsatta hushåll i Malmö baserat Å åtgärd 1.1.2.2 på oförändrad respektive halverad nivå fram till år 2020 Inrätta ett kommunalt familjestöd Antal barn En hög och stadigvarande andel av barnfamiljerna i Malmö har alternativ: inkomstförhållanden som understiger nödvändiga miniminivåer, 2009 års nivå såväl avseende riksnorm för försörjningsstöd som olika veder- 20 000 tagna fattigdomsgränser. Ett sätt att lyfta många barnfamiljer till en minsta skälig levnadsnivå skulle kunna vara att inrätta ett särskilt kommunalt familjestöd, vilket skulle utgå efter prövning av familjers inkomstförhållanden och avlasta det kommunala försörjningsstödet. En utredning bör tillsättas för att undersöka konsekvenser alternativ: och klargöra i vilken grad ett sådant familjestöd kan ersätta såväl 10 000 halvering andra kommunala kostnader, framför allt försörjningsstödet. Å åtgärd 1.1.2.3 Höj det kommunala försörjningsstödet till barnfamiljer med långvarigt försörjningsstöd 0 År I Malmö utgör hushåll med långvarigt försörjningsstöd inte minst 2010 2015 2020 bland barnfamiljerna, en omfattande grupp. Det innebär att den ekonomiska utsattheten oftast inte kan betraktas som en kortvarig Källa: Angelin och Salonen, 2012 eller övergående livssituation för denna grupp. 70 procent av kost- naderna för försörjningsstödet går till denna grupp i Malmö. (78) Kommissionen har under arbetets gång ringat in en rad möjliga Samtidigt innehåller det kommunala försörjningsstödets norm- åtgärder som var och en och tillsammans med åtgärder inom nivå en rad inbyggda problem som gör att en skälig levnadsnivå övriga områden i den här rapporten skulle kunna bidra till att inte kan garanteras. Den statliga riksnormen för försörjningsstöd uppnå målet om en halverad barnfattigdom år 2020. Insatser för kan alltså inte betraktas som en garant för att skälig levnadsnivå att mildra effekterna av såväl som för att minska den ekonomiska uppnås, framförallt inte för hushållen med ett långvarigt beroende utsattheten bland barn och deras familjer i Malmö kan ses som av stöd. Därför ser kommissionen att det kommunala försörj- ett centralt strategiskt inslag i den sociala investeringspolitik som ningsstödet, oberoende av riksnormen, skulle kunna höjas för de Malmö långsiktigt bör sträva efter. Genom att bidra till att minska barnfamiljer som uppbär det långvarigt. (78, 87) ekonomisk utsatthet för barn efterlevs såväl Barnkonventionens En ingående utredning bör genomföras för att möjliggöra målsättningar om en trygg och inkluderande barndom som att ett differentierat försörjningsstöd införs skyndsamt. Det över- långsiktigt skapande av hälsofrämjande och samhällsbyggande gripande syftet är att tillförsäkra att alla biståndshushåll erhåller värden för både den enskilde och lokalsamhället i stort. en skälig levnadsnivå i enlighet med gällande sociallagstiftning.60
  • Å åtgärd 1.1.2.4 Å åtgärd 1.1.2.6Inför en norm om ett schabloniserat tillägg på årsbasis för barn- Öka tillgången till datorer och internet i hemmet hoshushåll med långvarigt försörjningsstöd, avsett för barns fritids- barnfamiljerna i Malmöoch kulturaktiviteter Ett av Malmös problem handlar om bristande delaktighet blandBarn i ekonomiskt utsatta familjer i Malmö får inte tillgång till fritids- befolkningen, framför allt brukar grupper som står utanför arbets-aktiviteter i tillräcklig utsträckning. Det föreslagna tillägget bör marknaden och uppbär försörjningsstöd lyftas fram. Under dedärför inte vara något man ansöker om utöver norm, utan ett scha- senaste 10–20 åren, i takt med att det digitala samhället växer fram,bloniserat tillägg på årsbasis för samtliga barnhushåll med långva- har ambitionen att skapa ett förstärkt medborgarskap med hjälprigt försörjningsstöd. Det är av stor vikt att en sådan fritidsnorm når av IT varit påtaglig. Samtidigt har tillgången till internet och datoreralla barn och inte bara de i familjer med kunskap och resurser att också blivit allt mer betydelsefullt för den sociala kommunikatio-göra extra ansökningar. Normen skulle även kunna brukas för att nen, inte minst bland barn och ungdomar. (87) Statens folkhälsoin-genomföra en aktivitet tillsammans inom familjen. (78) stitut använder till exempel tillgång till internet i hemmet som en indikator på delaktighet. För de allra flesta är detta en självklarhet Å åtgärd 1.1.2.5 medan det för grupper som försörjningsstödsmottagare inte är det, åtminstone inte i förhållande till riksnormen. Genom ett tillägg iGe alla barn i Malmö tillgång till gratis kollektivtrafik inom staden försörjningsstödsnormen för barnfamiljer skulle kommunen kunna säkerställa tillgången till datorer och internet i hemmet för alla barnEn annan del av möjligheten till delaktighet och kommunikation i Malmö.för barn rör möjligheten att ha hela Malmö som sin vardagsarena.Detta lyfts fram som något betydelsefullt i talet om möten ochintegration. Tillgängligheten är ett betydelsefullt redskap och enförutsättning för delaktighet som ligger utanför den nuvaranderiksnormen, varför kommissionen betraktar barns tillgång till frikollektivtrafik inom staden som angelägen. (87) Denna insatsskulle också bidra till en ökad användning av kollektiva transpor-ter vilket främjar en ekologiskt hållbar utveckling i Malmö. (88) 61
  • 1.1.3 Barn och ungas bostadsförhållanden och miljö Hemlös Barn och unga i hemlöshet Hemlöshet är en allvarlig social problematik som på ett tydligt sätt påverkar barn- familjers och därmed barnens livsvillkor och hälsa. En nationell kartläggning av Hemlös är enligt Socialsty- hemlöshet gjordes 2005 och därefter har Socialstyrelsen, på regeringsuppdrag, gjort relsens definition från 1999 en ny kartläggning av hemlöshet, inklusive hemlöshet för barnfamiljer, med ett mått en person som saknar egen för antalet hemlösa under en vecka i maj 2011 (89). Jämförelser med den förra kart- eller förhyrd bostad och som läggningen försvåras av att man använt olika definitioner på hemlöshet och bland inte bor i något stadigvarande annat därför får olika mått. Sammantaget ser man dock en ökning av antalet hemlösa inneboendeförhållande eller framförallt bestående av kvinnor och utlandsfödda individer. Antalet barn under 18 andrahandsboende, samt är år som lever i hemlöshet är trots kartläggningen ofullständigt känd. hänvisad till tillfälliga boen- I takt med att hemlösheten i allmänhet har ökat i Malmö har även hemlösheten bland barn ökat och 2011 års hemlöshetsräkning visar att 240 barn är hemlösa (59). dealternativ. Jämfört med år 2003 är antalet fem gånger så högt. Skillnaden mellan stadsdelarna är stor och i Rosengård finns 101 av de 240 hemlösa barnen i Malmö. För Rosen- gård har antalet hemlösa barn därmed fördubblats sedan år 2010. Boendet löses på Mosippan olika sätt; det kommungemensamma boendet på Mosippan, vandrarhem till exempel Bullspecialisten, hotell med mera. Hemlösheten spelar roll för barns sociala liv på många sätt exempelvis genom täta adressbyten och brutna kontaktnät som försvårar Under flera år har barnhäls- en bra vardag inklusive skolgång och fritidssysselsättning, Det är också vanligt med ovården i samarbete med skol- skamkänslor och uppgivenhet bland hemlösa barn och ungdomar. Ofta finns hem- hälsovården och tandvården löshet tillsammans med andra problem i familjen som fattigdom, psykisk sjukdom, uppmärksammat barnen på missbruk och våld. (59) Mosippan, ett bostadsområde i Malmös utkant som fungerar Trångboddhet bland barn och unga i Malmö Trångboddhet är också ett fenomen som är förknippat med fysiska och psykiska häl- som kommungemensamt soproblem (2). Mental stress, störd sömn och bristande hygien kan vara några av kon- genomgångsboende för sekvenserna. Barns prestation i skolan hänger mycket på möjligheten att göra läxor hemlösa barnfamiljer. Under i lugn och ro. Trångboddhet gör att barn ägnar mindre tid åt läxorna (90). I Sverige 2010 genomfördes ett pro- är trångboddheten generellt sett låg i jämförelse med andra länder, men frekvensen jekt, ”Barnen på Mosippan”, till varierar mycket med socioekonomiska faktorer, såsom inkomst, etnisk bakgrund och större delen finansierat av Läns- bostadens upplåtelseform. Bland ensamstående med barn finns en tydlig ökning av styrelsen, av Region Skåne och trångboddheten med 10 procent under de senaste tio åren, generellt i Sverige. Det har Malmö Stad i samverkan, som dock inte sedan efterkrigstiden funnits något fokus inom svensk forskning på effekter hade fokus på barnens hälsa. av trångboddhet bland barn, eller avseende effektiviteten av olika strategier för att Resultaten som presenterats i åtgärda den och möjliga åtgärder för att minska dess konsekvenser för barnen. en rapport är entydiga. Av de Trångboddhet definieras vanligtvis som att antalet boende per rum i bostaden, cirka 70 barn upp till 18 år som kök och ett rum oräknat, överskrider två. I en trerumslägenhet kan således upp till fyra personer bo, utan att vara trångbodda. I Malmö finns det markanta skillnader bodde där fanns många hälso- mellan de olika stadsdelarna. I genomsnitt är 4 procent av Malmöborna trångbodda problem, och många av dessa medan andelen är 17 procent i Rosengård och 9 procent i Södra innerstaden. I Husie var inte åtgärdade. Barnen och Limhamn-Bunkeflo klassas endast 1 procent som trångbodda. (91) hade heller inte tagit del av En ännu tydligare skillnad mellan stadsdelar kan observeras beträffande barnens de generella erbjudanden till trångboddhet (figur 21). Mönstret beträffande stadsdelar är dock desamma som bland exempel om hälsoundersökn- vuxna. Extremerna representeras av Oxie, där 1 procent av 4-åringarna är trångbodda, ingar och vaccinationer som och Rosengård där motsvarande siffra är omkring 30 procent. förväntat (48).62
  • Figur 21: Andelen 4-åringar i stadsdelarna i Malmö som är trångbodda. Förändring 2003-2009 Andel År 200330% 2009 20 10 0 Stadsdelar R F Hy SI C VI K Hu L-B OKälla: Albin, 2012. Notera att antalet barn i enkäten år 2009 var 20 % färre än år 2008,vilket kan förvränga resultaten något.Uppskattningen av trångboddhet beräknad på folkbokföringsuppgifter är dock intealltid överensstämmande med den faktiska situationen. Inom ramen för en studieav bostadsförhållanden och ohälsa, som 2010–2011 genomfördes vid Arbets- ochmiljömedicin i Lund gjordes hembesök i 133 barnfamiljer i områdena Herrgår-den (privat hyresvärd) och Törnrosen (MKB:s bostadsbestånd). Bland de besöktafamiljerna på Herrgården var 74 procent av alla barn och ungdomar (0–18 år)trångbodda, medan motsvarande andel i Törnrosen var något lägre, 59 procent (91).Fördelningen av boende och trångboddhet för familjer, respektive barn, visas i tabell3. Det är tydligt att det bostadsbestånd som varit tillgänglig för stora familjer medsmå resurser inte svarar mot deras behov, trots att socialförvaltningen står för enbetydande del av hyreskostnaderna. Albin et al har också beräknat det ideala antallägenheter av olika storlek som skulle behövas om ingen av de besökta familjernaskulle vara trångbodda. Ett betydande antal lägenheter med 4–5 rum skulle behövas,liksom ytterligare några sexrumslägenheter. (91)Tabell 3: Trångboddhet bland 133 familjer i Rosengård 2010-2011 Idealt lägenhets- Andel Andel bestånd Antal Antal Familjen trångbodda trångbodda utan trång- familjer barn storlek familjer barn (%) boddhetHerrgårdenTvåa 6 14 3,5 (2–7) 67% 86% 3Trea 34 125 5 (2–9) 71% 83% 13Fyra 10 41 6,5 (3–10) 50% 68% 21Femma 2 7 5,5 (5–6) 0% 0% 11Sexa 1 4 7 0% 0% 5TörnrosenTvåa 7 13 3,6 (3–5) 100% 100% 1Trea 44 122 5 (3–7) 59% 73% 28Fyra 24 85 6 (3–9) 33% 45% 40Femma 5 16 5 (4–6) 0% 0% 10Sexa - - - - - 1Källa: Albin et al, 2012 63
  • Fuktskador Barn tillbringar mycket tid inomhus och i hemmiljön och är därmed särskilt utsatta för de hälsorisker som förknippas med fukt och mögel, men även för vuxna finns samma problematik. Inomhusmögel är ett problem som visat sig öka risken att barn utvecklar allergier och blir mer känsliga för infektioner. Dålig luftväxling ökar risken för astma markant. En svensk studie av astma bland barn har visat att heltäcknings- mattor, rökning och fuktfläckar i hemmet under barnets två första levnadsår är riskfaktorer för utveckling av astma (92). För en generell kunskapsöversikt hänvisas till Socialstyrelsens Miljöhälsorapport (93). Under perioden 2003–2004 uppgav 6 procent av föräldrar till barn som var 8 månader gamla att de levde i miljöer där man visste eller misstänkte att det fanns fukt eller mögel. Problemen uppges vara som störst i Kirseberg och i Rosengård där 12 procent ansåg sig vara drabbade av fukt eller mögel i boendemiljön. Oxie, Limhamn och Västra Innerstaden tillhör de stadsdelar där den lägsta andelen barn rapporteras vara utsatta för fukt och mögel i hemmet (11). Det finns också skillnader relaterade till föräldrarnas födelseland. För barn med minst en förälder född i Sverige uppger 5 procent att det finns fukt- och mögelpro- blem i bostaden. Av de som är födda utomlands uppger 9 procent detsamma (11). Samma mönster upprepas avseende ekonomiska skillnader och skillnader i utbildning. Arbetslösa föräldrar, lågutbildade föräldrar och föräldrar med problem att betala räk- ningar är mer utsatta för fukt och mögel i hemmet, enligt BVC-enkätundersökningen. Många barnfamiljer bor i bostadsområden som byggdes inom Miljonprogram- met, och som nu är så gamla att renoveringsbehovet börjar bli uppenbart. I Malmö finns vissa bostadsbestånd där underhållet varit kraftigt eftersatt, och många lägen- heter är fukt- och mögelskadade. I området Herrgården på Rosengård har miljöför- valtningen tvingats till vitesförelägganden om renovering av över 700 kök och lika många badrum. Den bild av ett mycket begränsat problem med fukt och mögel i bostäder som ges via BVC-enkäterna kan således vara kraftigt missvisande. Exponering för andras tobaksrök För en generell redovisning av kunskapsläget vad gäller effekter av miljötobaksrök på barns och vuxnas hälsa hänvisas till Miljöhälsorapporterna från 2003 och 2008 (94, 95). Vad gäller rökvanor och därmed följande exponering för miljötobaksrök, finns en stark koppling till socioekonomiska förhållanden, till exempel utbildnings- nivå. Tillgängliga registeruppgifter om vuxnas rökvanor visar stora skillnader i rökva- nor, och därmed barns exponering för miljötobaksrök mellan stadsdelarna. Föräld- rars rökvanor har inte bara betydelse för barnens omedelbara hälsa, utan är också en stark påverkansfaktor för barnens egna framtida rökvanor. Det finns stora skillnader vad gäller kvinnors rökvanor inom Malmö. Uppgifter i Medicinska födelseregistret från samtliga graviditeter mellan år 2005–2009 i Malmö kan brytas ned på församlingsnivå. Störst är andelen som rökt under graviditeten i församlingarna Oxie, Fosie och Hyllie medan Kirseberg, Möllevången-Sofielund (ungefär samma område som stadsdelen Södra Innerstaden) och Västra Skrävlinge (ungefär samma område som stadsdelen Rosengård) följer tätt efter. Församling- arna S:t Petri, Slottsstaden, Limhamn och Bunkeflo är de med minst andel rökande gravida. Barns exponering för miljötobaksrök per stadsdel, som finns dokumenterad genom BVC-enkäten belyser också de tydliga skillnaderna som finns inom Malmö. Barn vars föräldrar har svårt att betala räkningar, det vill säga upplever ekonomisk stress, som bor i hyresrätt, till skillnad från villa/hus eller bostadsrätt, och eller är arbetslösa är också mer utsatta för miljötobaksrök. (91) Luftföroreningar vid förskolor och skolor Barns exponering för luftföroreningar i hemmet och i skolan beror mycket på var de bor i Malmö, vilket i sin tur hänger ihop med familjens socioekonomiska ställning (96). Om ett barn bor i ett hus där de boende har generellt lägre inkomstnivåer så är risken större att barnet är mer utsatt för luftföroreningar än ett barn i ett hus med högre medelinkomst. Samma mönster är tydligt vad gäller skolan. Halterna av luftföroreningar (mätt som NO 2) är högre vid de skolor där barn med låg socioekonomisk status går än vid de skolor i vilka barn med generellt hög64
  • socioekonomisk status går (96). Modelleringar av kväveoxider som gjorts för försko- lor och grundskolor i Malmö visar att högst halter finns i Centrum, Kirseberg, Södra Innerstaden och Rosengård (figur 22). Lägst är nivåerna i Oxie, Limhamn-Bunkeflo och Hyllie. (91) Figur 22: Genomsnittliga halter (årsmedelvärde) av kväveoxider vid förskolor och skolor i Malmös olika stadsdelar, 2008 Kväveoxidhalt20 µg/m³ 10 0 Stadsdelar C SI K R F VI Hu Hy L-B O Källa: Albin et al, 2012 Buller Bullerstörning i skolor och förskolor kommer inte bara från barnens egna aktiviteter, utan också från den omgivande miljön, framför allt från trafiken. Störst andel skolor och förskolor med bullernivåer som överskrider det rekommenderade riktvärdet på 55 decibel (dB(A); dygnsmedelvärde vid fasad) finns i Södra Innerstaden, Rosengård, Husie och Fosie. De stadsdelar där störst andel klarar riktvärdet är Hyllie, Västra In- nerstaden och Oxie. (91) 65
  • M mål 1.1.3 1) Nybyggnationen är generellt för låg. Detta förvärrar trångboddheten, till exempel därför att unga vuxna har svårt att Minska hemlöshet, trångboddhet, dåliga bostadsförhållanden finna egen bostad. och dålig yttre miljö för barn och unga i Malmö 2) Kommunens möjlighet att styra upplåtelseform och storlek på bostäder vid nybyggnation (till exempel i riktning mot Barnens boendeförhållanden och boendemiljö är en bestäm- fler större bostäder med hyresrätt som initial upplåtelseform) på ningsfaktor för deras hälsa som sannolikt underskattats i betydan- såväl kommunal som icke-kommunal mark bör ses över i sam- de grad. Detta beror till stor del på en brist på medvetenhet om manhanget. Detta gäller särskilt markområden med god tillgång de förhållanden som nämnts ovan, vilket i sin tur också förklarar till allmänna kommunikationer. en avsaknad av data som kan kvantifiera problemens omfattning 3) För bostadsbestånd med påtagliga tekniska eller sociala och möjligheterna att analysera hälsoeffekterna av dessa. Orsaken problem, bör möjlighet finnas för fastighetsägaren att få finan- till dåliga boendeförhållanden har mycket att göra med dåliga siellt och organisatoriskt stöd för att i samråd med de boende ekonomiska resurser i familjen som hänvisar dem till de billigaste utveckla beståndet till en bättre funktion. Ombyggnad till större bostäderna på marknaden. Men mycket kan göras också genom lägenheter är en möjlighet, men betydligt ökad tillgång till att även dessa bostäder uppfyller normer och krav på en rimlig gemensamma utrymmen för umgänge, läxläsning, hobbyverk- boendemiljö, samt att sådana bostäder görs tillgängliga för alla samhet, mer omfattande matlagning med mera kan också stärka barnfamiljer oavsett inkomst. I detta sammanhang är givetvis det social gemenskap och minska överbelastningen av den egna identifierade behovet av omfattande renovering av bostäder i lägenheten. En inriktning på medverkan av de boende i förvalt- miljonprogramområdena av stort intresse. ning och skötsel bör övervägas. 4) Man bör överväga att avsätta ett par centralt belägna Å åtgärd 1.1.3.1 kommunalt ägda tomter för projekt där man tillsammans med intresserade potentiella boende utvecklar ett bostadsbestånd Ta fram ett handlingsprogram för att öka tillgången på bostäder lämpat för flergenerationsboende – utvidgade familjer. av god kvalitet som barnfamiljer har råd med Å åtgärd 1.1.3.2 En betydande del av barnen i Malmö bor i bostäder som är för små för familjen. Detta påverkar möjligheten till läxläsning och Ta fram ett handlingsprogram för att åtgärda brister i miljön för återhämtning för barnen, och utgör också en tung arbetsbörda barn och unga i Malmö för föräldrarna. Risken för fuktskador ökar, vilket i sin tur är en risk- faktor för astma hos små barn. I alla åldersgrupper är en riskfaktor Handlingsprogrammet bör beakta följande: för ökning av besvär hos de som har astma. En social bostadspo- 1. I stadens fysiska planering bör särskilt konsekvenserna för litik som ger alla barnfamiljer tillgång till goda och hälsosamma barn och ungas närmiljö i bostad, stadsmiljö, skola och förskola bostäder är en viktig förutsättning för att inte bostadsförhållan- beaktas. dena ska accentuera de inkomstrelaterade skillnaderna i hälsa 2. Att planering för nya skolor och förskolor kommer in i ett ti- och återskapa dem mellan generationerna. digt skede då större nybyggnation eller ombyggnader planeras, så Det finns behov både av att rusta upp det befintliga att det skapas en god och säker miljö för barnen inne och ute och bostadsbeståendet, öka tillsynen mot misstänkta missförhålland- det blir säkert och attraktivt att ta sig till skolan/förskolan genom en och att öka tillgången på bostäder som inte förutsätter köp att gå och cykla. eller insats, detta gäller särskilt större bostäder (4 rum och uppåt). 3. Miljöförvaltningens insatser vid misstänkta bostadstekni- Problematiken behöver angripas från flera håll, med en kom- ska problem (fukt, mögel, skadedjur) bör förstärkas. bination av mer medvetet utnyttjande av kommunens möjlighet 4. Vid överväganden kring kostnaderna för insatser för att att styra bostadsbeståndets utformning och stimulansåtgärder i minska barns och ungdomars exponering för luftföroreningar riktning mot mer ändamålsenliga och nydanande lösningar på den och trafikbuller bör man väga in att sådana insatser gynnar hela bostadssociala problematiken. Eftersom det är svårt att förutse hur befolkningen, men också att det minskar de sociala skillnaderna i behoven kommer att se ut framöver är det väsentligt att lösnin- hälsa på grund av den ojämna miljöbelastningen i staden. garna ger utrymme för anpassning till svängningar i demografin. 5. Grönområden (inklusive stränder) av god kvalitet nära Handlingsprogrammet bör tas fram skyndsamt men i ett brett (inom 300 m) från bostaden är sannolikt betydelsefullt för trivsel samråd med fastighetsägare, brukare, deras organisationer och byg- och vardagsmotion, vilket är särskilt betydelsefullt för dem som gindustri. Det bör innehålla mätbara etappmål. Följande utgång- saknar egen trädgård. (97) spunkter föreslås:66
  • 1.2 Boendemiljöoch stadsplaneringEn stads utformning och boendemiljö påverkar välbefinnande, hälsa och desssociala fördelning i många avseenden (1). En del fysiska egenskaper i stadsmiljönsom exempelvis tillgång till gröna ytor, avsaknad av fysiska barriärer för promenaderoch cykling, trygga och inbjudande utemiljöer, är direkt kopplade till välbefinnandeoch hälsa och de är ofta på ett uppenbart sätt socialt ojämlikt fördelade. Efter­ om sden fysiska miljön också är ett ramverk för alla de sociala interaktioner som sker i enstad, är stadens utformning även ur denna aspekt en grundläggande förutsättningför invånarnas hälsa. Sociala kontakter, social kontroll och tillit kan möjliggöras ochförhindras beroende på bostadsområdens utformning (9). Begreppet hälsofrämjandestadsplanering inbegriper alla dessa aspekter. Ojämlikhet i hälsa sammanfaller till stor del med den geografiska åtskillnadenmellan sociala grupper av befolkningen, det som kallas segregation. Malmö är enstarkt segregerad stad. Här finns stora skillnader mellan olika stadsdelar då det gällertillgången till gröna ytor, inbjudande utemiljöer, tillit och trivsel, och en problematikkring trångboddhet, hemlöshet och bostadsförsörjning. I detta kapitel ska vi uppmärksamma på vilket sätt den fysiska miljön hängersamman med den ojämlika hälsan och presentera förslag på hur stadsplanering somverktyg kan bidra till hållbar stadsutveckling och leda till en bättre integrerad stadoch ökad jämlik hälsa. En annan form av segregation är skolsegregation och den äg-nar vi ett särskilt delkapitel åt i kapitlet om utbildning. För att minska segregationenkrävs det såväl rumsliga som sociala åtgärder. Det kommunala planmonopolet har sedan det infördes 1947 varit en av deviktigaste förutsättningarna för det kommunala självstyret i Sverige. Det innebär attkommunen bestämmer hur mark ska användas och ger unika möjligheter att byggabort rumsliga barriärer mellan segregerade områden, lokalisera nyckelfunktioner därde gör bäst nytta och skapa rörlighet i staden. Stadsplanering som redskap ger därförmöjlighet att omvandla de fysiska barriärer som separerar boendemiljöer till mersammanlänkande platser, förändra infrastruktur för ökad tillgänglighet, omvandlatrafikleder till stadsgator och stärka stråk genom blandade funktioner. Staden som attraktiv plats bygger dock inte enbart på en blandning av funktio-ner som bostäder, arbetsplatser och offentliga miljöer. Ett antal basala villkor måsteuppfyllas om en stad ska vara hälsofrämjande, upplevas som attraktiv och dra till sigboende och näringsliv. Det handlar om den typ av fysiska egenskaper som nämntsovan, om bra skolor och arbetstillfällen, om trygga miljöer, goda bostadsförhål-landen och ren luft, om förutsättningar för goda levnadsvanor och inte minst omkommunikationer både till, från och inom staden. Själva boendemiljön påverkar hälsan ur flera aspekter; direkt genom bebyg-gelsens fysiska struktur, gestaltning, inomhusmiljö (fukt, mögel, kyla), buller ochförslumning, men också i form av faktorer som trångboddhet, hemlöshet och bo-stadsdiskriminering. Utemiljöernas utformning och tillgänglighet är viktig. Inte minstbarn är beroende av en utemiljö som inbjuder till fysiska lekar och rörelse. En grönmiljö har stor betydelse för både psykisk och fysisk hälsa och för klimatet. Hållbarstadsutveckling som främjar hälsa och minskar ojämlikhet i hälsa måste gå hand ihand med klimatomställning och miljöanpassade åtgärder (9). Hållbar stadsutveck-ling kräver dessutom ett genusperspektiv där kvinnor och män har lika tillgång till deoffentliga rummen. Alla dessa faktorer kan kommunen påverka. 67
  • 68
  • Kommissionens rekommendationer avseende boendemiljö och stadsplanering omfattar åtgärder som ska bidra till en hållbar, blandad och inkluderande stad. Re- kommendationerna är uppdelade i tre delområden; bostad och bostadsförsörjning, boendesegregation och tillit. Åtgärderna för de tre delområdena överlappar varandra på så sätt att åtgärderna för till exempel ökad tillit också kan leda till minskad segre- gation och omvänt. 1.2.1 Bostad och bostadsförsörjning Malmö har haft en kraftig befolkningstillväxt de senaste 20 åren, en effekt av samva- rierande faktorer, som tillkomsten av Öresundsbron, etableringen av Malmö högskola och inflyttning från utlandet (68). Denna utveckling ställer stora krav på stadsplanering avseende bostadsförsörjning och etablering av viktiga samhällsfunktioner som påver- kar de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa, som förskolor, skolor och arbetsplatser. Boendemiljön påverkar vår hälsa och vårt välbefinnande i flera avseenden. Det primära är att ha en bostad. Att ofrivilligt sakna fast förankring på bostadsmarkna- den påverkar förutsättningar för god hälsa. Rekommendationer avseende hemlöshet och trångboddhet för barnfamiljer har lyfts fram i föregående kapitel. Hemlöshet har ofta förknippats med ensamstående missbrukande män, men på senare år har även andra grupper uppmärksammats: kvinnor, invandrare, flyktingar och barnfa- Här kanske man kan ha in ett litet hus eller så miljer. Strukturellt betingad hemlöshet kan bero på bostadsbrist, dåliga ekonomiska möjligheter att efterfråga en bostad och svårigheter att komma in på bostadsmark- I den vita ytan i början av bilden tex naden. Hemlösheten i Malmö har minskat något mellan år 2011 och 2012, men har nästan fördubblats sedan år 2003 från 531 till 997 personer (4). Kommunen ansvarar för bostadsförsörjning och för att ändamålsenliga åtgär- der för bostadsförsörjning förbereds och genomförs. I enlighet med socialtjänstla- gen ska kommunen verka för att äldre och människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter svårigheter i sin livsföring ska få möjlighet att bo på ett sätt som är anpassat efter behov. Kommunen har olika instrument för att främja bostadsförsörj- ningen och kan genom planmonopol, markpolitik och allmännyttiga bostadsbolag, strategiska köp och försäljningar av mark påverka bebyggelseutvecklingens inne- håll. Genom exploateringsavtal kan kommunen sätta upp villkor för tillkommande Figur 23: Färdigställda bostäder relativt bostadsbehov i Malmö 2001-2010 Antal bostadsbehov färdigställda bostäder3000 250020001000 500 0 År 2002 2004 2006 2008 2010 Källa: Malmö stad, 2010 69
  • bebyggelse, till exempel bebyggelseutformning, kostnadsfördelning eller för att säkra rätten till lägenheter för socialtjänstens behov samt tillförsäkra kommunen förmed- lingsrätten i den kommande bostadsbebyggelsen eller påverka lägenhetssamman- sättningen och upplåtelseform. Kommunen kan också bana väg för byggföretag och exploatörer genom att själv satsa på förbättringar vad gäller exempelvis infrastruktur och grönstruktur i mindre attraktiva områden. Det allmännyttiga bostadsföretaget MKB är ett redskap för kommunen att uppfylla sitt ansvar för bostadsförsörjningen. Genom ägardirektiv kan de kommun- ägda bostadsföretagens verksamhet styras så att de verkar för de behov som finns för en god bostadsförsörjning i kommunen. Genom ägardirektiven kan styrning mot nyproduktion, fastställande av den kommunala bostadsförmedlingens föremedlings- principer eller åtaganden för hushållsgrupper med särskilda behov föreskrivas. Skillnaden mellan behovet av bostäder i Malmö och andelen bostäder som byggs är stor. År 2010 definierades ett behov av 2 500 nya bostäder, men endast 500 bostäder färdigställdes, trots hög planberedskap (figur 23). Lågkonjunkturen står för delar av förklaringen. Bostadspolitiken är komplex med flera statliga och privata aktörer och reglementen som också påverkar situationen. Organisationen ska aktivt arbeta med förtätning och utnyttja M mål 1.2.1 kompletteringsbyggande för att öka variationen och service- Staden ska säkerställa att alla Malmöbor har förutsättningar underlaget i områden med ensidigt byggnadsbestånd. Organi- för en passande bostad och bra boendemiljö sationen kan koncentrera sig på att ta helhetsgrepp över större områden, exempelvis med metoder enligt Förtätningsstudie För att främja en fungerande bostadsmarknad och därigenom längs Eriksfältsgatan i Malmö (99). I uppdraget ska också ingå att också trygga rätten till bostad, har regering och riksdag ansva- säkerställa att nytillskott av bostäder också bidrar till fysiska kopp- ret för att det finns en fungerande bostadsfinansiering och en lingar, ökar tryggheten med ökat folkliv, effektiviserar markan- ändamålsenlig lagstiftning. Bostadsutbudet och bostadsbristen är vändningen genom samutnyttjande av funktionsytor, samt höjer komplext och kan inte lösas endast utifrån kommunens hand- kvaliteten på utemiljöer och parker. Organisationen kan också lingsutrymme. Värt att notera är att bostadsbyggandet under en aktivt driva demokrati- och delaktighetsaspekten i stadsplane- längre period inte motsvarat efterfrågan. ringsprocessen. I skapandet av denna nya funktion måste konsekvenserna Å åtgärd1.2.1.1 beaktas av allmännyttans förändrade förutsättningar, nu senast som en följd av den nya lag (2010:879) om allmännyttiga kom- Minska bostadsbristen munala bostadsaktiebolag som trädde i kraft den 1 januari 2011 (100). Enligt denna lag finns det möjlighet för kommuner att föra Malmö stad föreslås initiera ett utvecklingsarbete mellan olika över i princip hela föregående års överskott från sina kommunala förvaltningar, forskning och marknad om hur bostäder kan pro- allmännyttiga bostadsbolag till sin kassa om överskottet används duceras till rimliga kostnader för att råda bot på trångboddhet, till åtgärder som syftar till integration och social sammanhålln- hemlöshet, ensidigt utbud av bostäder och ta ett helhetsgrepp ing. Vilka dessa åtgärder kan vara har emellertid inte definierats i över bostadssituationen relaterat till social hållbarhet. Inom tre år lagen. Utrymmet för de allmännyttiga bostadsbolagen att själva ska 300 lägenheter öronmärkta till bostadslösa tas fram. Utvärde- bedriva åtgärder som ska främja integration och social samman- ringar och lösningar i andra länder och kommuner ska värderas. hållning har samtidigt begränsats då sådan verksamhet numera (Se åtgärd nedan). måste vara företagsekonomiskt lönsam om den ska få genom- föras. Det blir nu främst kommunerna som kommer att stå för de sociala åtgärderna genom att ett eventuellt överskott i bostads- Å åtgärd 1.2.1.2 bolagen kan användas som en extra resurs för att komplettera Etablera en ny kommunal utförarorganisation för och fördjupa kommunens befintliga arbete med integration och uppdragsbaserat bostadsbyggande social sammanhållning i bostadsområdena. Bostadspolitiska förändringar sedan 1970-talet, kopplade För att säkra bostadsförsörjning föreslås en ny utförarorganisa- till svensk politik och EU-rättens regler om statsstöd, i takt med tion. Den ska etableras med mandat, resurser och kompetens från en ökande segregation i storstäderna har gjort det både svårare både den sociala, ekonomiska, miljömässiga och fysiska sidan. och viktigare för allmännyttan att arbeta med sociala frågor. Antingen kan MKB ges nya ägardirektiv eller kan ett nytt kommu- Den svenska allmännyttan har successivt urholkats och Sverige nalt bolag etableras. Organisationen bör vara tvärsektoriellt sam- är idag det enda land i Europa som inte har en subventionerad mansatt och driva bostads- och lagstiftningsfrågor på nationell bostadssektor. Som en följd av den nya lagen riskerar kompe- nivå och ha speciellt fokus på de grupper som idag har svårt att tensen i bolagen dessutom att gå förlorad. Det är kommissionens efterfråga bostad. Erfarenheterna från arbetet med UngBo och uppfattning att en stark allmännytta enligt en generell modell är metoden att kartlägga behov och efterfrågan för att kunna ta viktig för kommunernas bostadsförsörjning. fram och bygga lämpliga bostäder kan tillämpas.70
  • 1.2.2 BoendesegregationSegregation är ett latinskt ord som betyder separera eller avskilja. I Nationalencyklo-pedin har segregation översatts som ”det rumsliga åtskiljandet av befolkningsgrup-per. Segregation kan ske på grundval av bland annat socioekonomisk status, hudfärg,religion, etnisk tillhörighet. Den kan vara ofrivillig eller frivillig”. Denna definitionöverensstämmer med det dominerande synsättet inom forskningen. Det är ocksåså det definieras i de underlagsrapporter till kommissionen som behandlar segre-gationen. Det är däremot inte alltid så det används i den allmänna debatten. Oftafokuserar man på ”förlorarna”, vilka dock bara utgör den ena av segregationenssidor. Utifrån den definition som företräds av till exempel Nationalencyklopedinutgör segregation en relation. Att då bara fokusera på den ena sidan i denna relationriskerar att skuldbelägga och förvärra problemen. Segregation består av relationer mellan geografiska områden som i socialaoch ekonomiska avseenden utgör varandras motpoler och som kan kallas segrega-tionspoler (69). En segregationspol kan mätas i andel invånare med till exempel lågrespektive hög inkomst. Salonen (68) har utarbetat ett sammansatt segregationsin-dex utgående från inkomst och etnicitet. Detta illustreras i en färgskala där grönaområden är blandade områden, gula områden har en koncentration av resursrika ochsvenskfödda invånare medan blå områden domineras av resursfattiga och utrikes-födda invånare.Figur 24 och 25: Segregationsmönster baserat på inkomst (andel låg och hög inkomst) och et-nicitet (andel utrikesfödda utanför Norden och Västeuropa och andel svenskfödda) 1990 (figur24) och 2008 (figur 25) Ekonomiskt resursrika områden, Figur 24 Figur 25 dominans av svenskfödda (1990) (2008) Blandade, integrerade områden Ekonomiskt resursfattiga områden, dominans av utrikesfödda Ekonomiskt resursfattiga områden, dominans av svenskfödda Ekonomiskt resursrika områden, dominans av utrikesföddaKälla: Salonen, 2012Analysen visar en tydlig samvariation mellan socioekonomisk och etnisk uppdelningi boendet i Malmö. Lite förenklat sammanfaller klass och etnicitet alltmer med varman bor i Malmö. Man bor i allt högre utsträckning med människor som liknar ensjälv. Andelen av befolkningen som bor i blandade områden (gröna) var i majoriteti Malmö 1990. Närmare två tredjedelar bodde i gröna områden. Denna andel harfram till 2008 minskat till under hälften av befolkningen. Istället har det skett enmärkbar ökning av befolkning i blå områden, dominerade av ekonomiskt resursfatti-ga och hög koncentration av födda utanför Västeuropa. Numera bor en major­tet av iMalmös befolkning i sådana områden (68). Forskning visar också att personer sominvandrat har sämre inkomstutveckling om de under en längre tid bor i koncentra-tioner med många från den egna minoritetsgruppen i förhållande till dem som intebor geografiskt anhopat (101). I jämförelser med andra svenska städer skiljer Malmöut sig. De ekonomiskt resursstarka områdena är förhållandevis få, vilket bland annatförklaras av att sådana områden återfinns i Malmös kranskommuner (68). Det är viktigt att framhålla att segregation inte nödvändigtvis behöver varanågot problem, till exempel om äldre bor på ett håll i staden och ungdomar på ettannat håll eller om människor med olika bakgrund själva väljer att bosätta sig påolika håll. Det blir dock ett problem om skillnaderna gäller förutsättningar för delak- 71
  • tighet i samhället, bidrar till en ojämlik hälsa och om människor inte har möjligheter att välja själva. Stigendal (69) kopplar denna skillnad till relationen mellan innan- förskap och utanförskap och menar att det är för att samhället har utvecklats till ett innanförskap med skärpta villkor för delaktighet som det uppstått ett utanförskap. Kännetecknande för utanförskapet är brist på delaktighet. Om människor med hög respektive låg grad av delaktighet i samhället bor i olika delar av staden sammanfaller segregation med skillnaden mellan innanförskap och utanförskap. Abrahamsson (71) hänvisar till forskning om hur det upplevda utanförska- pet kan medföra en stark frustration som kan ta sig olika uttryck. Frustrationen uppstår när gapet mellan människors förväntningar och behov, och vad de faktiskt kan uppnå skapar känslor av orättvisor. Ibland bidrar frustrationen till någonting konstruktivt och medverkar till att människor förbättrar sin situation. Forskning har observerat att liknande frustrationsgap vid låg social rörlighet eller då framtidsutsik- ter saknas av andra skäl kan förvandlas till individuell skuldbeläggning och under­ tryckta känslor av skam. Denna skuldbeläggning med tillhörande skamkänslor ökar när människor utsätts för olika typer av diskriminering. Ibland tar sig frustrationen våldsamma uttryck.72
  • M mål 1.2.2 Å åtgärd 1.2.2.3Stadsplanering ska bidra till att minska boendesegregationen Omvandla barriärer till sammanlänkande områdenFör att minska segregationen förutsätts strategier som riktas mot Barriärer och strukturer som separerar bostadsområden ska byg-både sociala och rumsliga skillnader. Enligt Salonens analyser är gas bort. Det handlar främst om att minska de barriäreffekter somdet den generella inkomstojämlikheten som har varit drivande skapats av traditionella planmodeller. Sammanhängande ochför bostadssegregationen. Det innebär att det inte räcker med tydliga stråk kan bidra till att överbrygga barriärer av det här sla-områdesinriktade insatser utan det krävs också åtgärder som get och förändring av trafikleder till stadsgator kan ge stråk aktivaförmår att påverka inkomstojämlikheten i stort. Det är förbättrade funktioner. Förtätning ska bidra till att koppla områden bättre tillekonomiska villkor överlag som lägger grunden till att människor varandra, öka tryggheten och serviceunderlaget genom ett ökatsjälva kan välja var de bosätter sig och får förmåga att ha kontroll folkliv och höjd kvalité på utemiljöer och parker. Gång-, cykel-över sina egna liv. Faktorer för att påverka inkomstojämlikhet pre- och kollektivtrafiken ska samtidigt ges bättre förutsättningar attsenteras i del 2, kapitel 2. Att bostadsbyggandet i Malmö under kunna koppla samman staden.en längre tid inte motsvarat det ökade behovet av bostäder medanledning av den växande befolkningen kan ytterligare ha förvär- Å åtgärd 1.2.2.4rat situationen. Satsa på två storslagna stadsförädlingsprojekt – Amiralsstaden Å åtgärd 1.2.2.1 och ”Bygga om Dialogen”Inför sociala konsekvensbedömningar som ska föregå alla beslut Integrerad och hållbar fysisk upprustning och utveckling av boen-som rör fysiska investeringar demiljöer ska bidra till att minska boendesegregationen För detta föreslås två modellprojekt där kommissionens rekommendationerBeslut rörande fysiska och rumsliga investeringar (byggnader, omsätts praktiskt med nya innovativa arbetsformer och strukturer.anläggningar, samhällsservice och mötesplatser) ska dels bidra Projektens ambitionsnivå ska motsvara satsningen inför Bo01 ochtill att minska segregation, öka sammanhållning och gynna en omvandlingen av Västra hamnen. De planerade fysiska ingreppenpositiv hälsoutveckling, dels bidra till minskad miljöpåverkan och ska verka hälsofrämjande, överbrygga barriärer, förbättra tillgäng-dels skapa förutsättningar för ekonomisk tillväxt. Konsekvens- lighet, öka trygghet och tillit, öka delaktighet, öka attraktion ochanalyser, ur kommissionens perspektiv, ska ha särskilt fokus på bli ett redskap för lokal mobilisering och lokalt jobbskapande. Detojämlikhet i hälsa och omfatta både sociala bestämningsfaktorer förutsätter utrymme från nationella och regionala aktörer, så attoch förutsättningar för goda levnadsvanor. Malmö stad kan få möjligheter att pröva nya finansiella modeller som utgår ifrån ett långsiktigt socialt investeringsperspektiv. En Å åtgärd 1.2.2.2 ledande drivkraft är också att lösningarna ska vara klimatsmarta. Förslagen omfattar Amiralsstaden och ”Bygga om Dialogen” iUtveckla och intensifiera det framgångsrika arbetet med att Lindängen. (Se bilaga 4)blanda upplåtelseformer, bostadstyper, arbetsplatser och service- Vid kontinentalbanan och Amiralsgatan kan projektetfunktioner Amiralsstaden förädla Annelund, Östra Sorgenfri, Emilstorp och Rosengård. Amiralsgatan är en av barriärerna som behöverKommunen kan genom stadsplanering bidra till kompletterande omvandlas från trafikled till stadsgata, med en skala som bättrebebyggelse av hustyper, upplåtelseformer, offentliga miljöer, passar människans behov av upplevelser och närhet.arbetsplatser och servicefunktioner som saknas, vilket kan ge mer I ”Bygga om Dialogen” kopplas också principen avseendeblandade funktioner och befolkningsgrupper i varje stadsdel. långsiktiga sociala investeringar med ett mycket uttalat delak-Blandade upplåtelseformer har varit en ledande princip för tighetsperspektiv, det vill säga där genomförandet blir ett exem-stadsplaneringen under en stor del av efterkrigstiden. Det har i pel på en governanceprocess som involverar såväl de berördahög grad lyckats väl och gjort Malmö till en av de mest blandade privata fastighetsbolagen och Stadsbyggnadskontoret somstäderna i Europa vad gäller just upplåtelseformer. Detta grundar individerna själva i de bostäder som ska byggas om. Projektet ärsig också på förekomsten av allmännyttan och bostadsrätten, också ett exempel på ett holistiskt perspektiv där ombyggnadentvå för Sverige tämligen unika upplåtelseformer. Blandningen av sker så att högt uppställda miljökrav uppfylls och så att en bety-dessa har bidragit till att motverka segregationen. I städer där dande del av den arbetskraft som behövs rekryteras ur befolknin-hela stadsdelar består av en enda upplåtelseform, till exempel gen i området och vid behov genomgår utbildning för denna typsocial housing (en upplåtelseform som hittills inte har funnits i av arbete. Således har projektet såväl ekonomisk som ekologiskSverige), är segregationen betydligt värre (101). och social hållbarhet i åtanke som ett integrerat perspektiv. Kommissionen föreslår kommunen att aktivt arbeta med Inom denna åtgärd ingår att uppvakta den statliga nivånförtätning och utnyttja kompletteringsbyggande för att öka för att i dessa och liknande modellprojekt ge staden utrymmevariation och serviceunderlaget i områden med ensidigt byg- att prova nya modeller. Det kan handla om att utreda ”affordablegnadsbestånd och utveckla småskalighet och variationsrikedom, housing”, ta förnyad kontakt med byggkostnadsdelegationen,speciellt i storskaliga bostadsområden. underlätta lagstiftning och förändra direktiven till kreditinstitut. 73
  • 1.2.3 Tillit Emmelin och Eriksson har skrivit en underlagsrapport om socialt kapital. Enligt för- fattarna omfattar socialt kapital ”våra sociala nätverk, vårt sociala stöd, våra möjlighe- ter att delta i samhällslivet och graden av social samhörighet i vår närmiljö, något som har stor betydelse för vår upplevda och mentala hälsa, både på individ- och samhälls- nivå” (70). Rapporten beskriver det sociala kapitalet både som en individuell tillgång och som en kollektiv resurs på områdesnivå. Den fråga som underlagsrapporten sö- ker svar på utifrån en genomgång av olika vetenskapliga arbeten är om socialt kapital kan ”byggas in” i bostadsområden för att förbättra och öka jämlikheten i hälsa.  Såväl begreppet socialt kapital som de olika definitioner av detta som föresla- gits, har varit föremål för en livlig debatt mellan olika forskare. I den internationella vetenskapliga litteraturen som rör studier av sambandet mellan socialt kapital och hälsa, så har begreppet oftast operationaliserats som generaliserad tillit eller socialt deltagande, enligt Robert Putnams modell. I denna ses tillit som det centrala begrep- pet som uppstår genom ett socialt deltagande vilket genererar tillit mellan deltagarna, vilket i sin tur skapar gemensamma värderingar. Kopplingen mellan den byggda miljön och tillit anses framförallt ligga i möjligheterna att stimulera till socialt delta- gande genom att skapa mötesplatser av såväl spontan som planerad natur (till exem- pel via föreningsliv, offentligt och kommersiellt serviceutbud, etc.). Det finns många andra definitioner av socialt kapital än Putnams, men dessa är mindre använda då det gäller studier av effekterna på hälsan. Vilket begrepp man än väljer är kommissionen helt överens om att nätverk, stöd, deltagande i samhällslivet och samhörighet har stor betydelse för hälsan. Medveten om kritiken har Malmökommissionen ändå valt att använda sig av termen socialt kapital. Mycket forskning har utförts utgående från begreppet socialt kapital, vilket redovisas i en av underlagsrapporterna (70). Författarna drar fem slutsatser om hur det sociala kapitalet kan främjas. För det första måste den sociala interaktionen i området underlättas. Det måste etableras platser där de boende i området naturligt kan mötas. Behovet av mötes- platser, som exempelvis lekplatser, skiljer sig dock åt för olika grupper och över tid varför en kartläggning av de lokala behoven rekommenderas. För det andra måste det satsas på attraktiva grön- och rekreationsområden. Förutom att grönområden kan ge avkoppling och minska stress, har tillgången till parker visat sig öka möjligheten till informella möten och därmed uppkomsten av socialt stöd och socialt kapital. Att bostadsområdet är ”promenadvänligt” kan också öka grannskapskänslan och tilltron till att man gemensamt kan påverka boendemil- jön. Gemensamt ansvar för utemiljön, genom till exempel gemensamma ”städkväl- lar” av innergårdar och lekparker, kan också öka grannskapskänslan. För det tredje är det viktigt att tillgodose behovet av trygghet. Trygghet och tillit är viktigt för hälsan och möjligheterna för möten mellan människor ökar när invånarna vågar röra sig fritt ute i sitt bostadsområde. Att genomföra ”trygghets- vandringar” för att identifiera otrygga platser och diskutera lösningar kan vara ett sätt att öka tryggheten och tilliten mellan människor och därmed stärka det sociala kapitalet i bostadsområdet. För det fjärde måste utsatta områdens rykte förbättras. Ett område med gott rykte ger en känsla av status och stärker ”vi-känslan” för de boende, det vill säga det som kallas social integration. Att förbättra ett områdes rykte kan vara utmanande och kräva både politisk vilja och samarbete med lokala media. Upprustning av bostäder och offentliga anläggningar samt etablering av attraktiv samhällsservice kan säkerligen bidra till att förbättra ryktet för särskilt utsatta områden. För det femte förespråkar författarna en balans mellan det de kallar samman- bindande och överbryggande socialt kapital. Sammanbindande socialt kapital består framför allt av de starka band inom ett nätverk som förstärker en gemensam identitet och som bidrar till stöd inom gruppen eller nätverket. Med överbryggande socialt ka- pital avses de svagare band som sammanför männi­ kor från olika nätverk och därmed s bland annat bidrar till informationsutbyte. Åtgärder för att stärka enbart det samman- bindande sociala kapitalet kan leda till social exkludering och misstro mellan männis- kor. Det gäller att skapa inkluderande miljöer där sammanhållning mellan olika typer av människor och grupper uppmuntras. Här har det eta­ lerade lokala föreningslivet b och kulturella arrangemang stor betydelse för att ge människor möjlighet att mötas i74
  • 75
  • ett gemensamt intresse och därmed främja även det överbryggande sociala kapitalet. Maria Rosvall och hennes kollegor anknyter till begreppet socialt kapital i Regi- on Skånes mätningar av tillit. Författarna definierar tillit som den kognitiva aspekten av begreppet socialt kapital medan socialt deltagande i olika aktiviteter i samhället och tillhörighet till sociala nätverk definieras som den strukturella aspekten av socialt ka­ ital. ”Sam­ ällen med mycket socialt kapital, det vill säga hög tillit, ömsesidig hjälp p h och högt deltagande i samhällslivet, är ofta samhällen som kännetecknas av mera samarbete, starkare samhällsinstitutioner, en starkare ekonomisk utveckling och en bättre folkhälsa” (11). I folkhälsoenkäten i Skåne 2008 som genomförs vart fjärde år framträder ett tydligt positivt samband mellan socialt kapital och god hälsa. Trots en minskning i senaste mätningen är det trots allt cirka 40 procent av malmöborna som känner låg tillit till andra människor. I hela riket var andelen med låg tillit 26 procent (bland både män och kvinnor). I mer än hälften av Malmös tio stadsdelar har andelen med låg tillit minskat bland både män och kvinnor un­ er perioden 2000–2008. Skillnaderna d mellan stadsdelar är stora och skiljer mellan 29 procent och 57 procent för män med låg tillit. Ett snarlikt mönster kunde ses bland kvinnor där andelen med låg tillit var 31procent i en stadsdel mot 54 procent i den med högst andel med låg tillit. Låg tillit är vanligare bland yngre än bland äldre i Malmö. Andelen med låg tillit till andra har minskat generellt bland människor med arbete men ökat i grupper utan arbete. Bland lågutbildade män ökade istället ande­en med låg tillit från 41 procent till 53 procent l och bland kvinnor från 50 procent till 54 procent. Bland personer födda i Sverige var andelen med låg tillit lägre än bland personer födda utomlands. I gruppen födda utanför Europa har andelen med låg tillit minskat bland män från 65 procent till 54 procent och bland kvinnor från 59 procent till 49 procent (11). Se figur 26. Figur 26: Andel (procent) av befolkningen i Malmös stadsdelar i åldern 18-80 år med låg tillit till andra människor 2008, samt förändring över tid 2002-2008 Andel Kön män kvinnor 60 % Stora skillnader. Dubbelt så hög 40 andel som mest. 20 0 Stadsdelar R F K SI Hy Hu O C VI L-B Endast i Kirseberg har det skett en försämring +10 0 -10 -20 Förändring 2002-2008 Källa: Folkhälsenkäti Skåne år 2002 och 2008, Region Skåne76
  • Uppgifterna i figuren kan jämföras med resultaten av Levnadsundersökningen i Fosie2006. Frågan om tillit fanns visserligen inte med men väl påståendet ”Jag känner migdelaktig i det svenska samhället” som de intervjuade fick ta ställning till. 22procent avde boende (18–74 år) instämde inte och kände sig således inte delaktiga i det svenskasamhället. 17 procent tyckte både och medan 40 procent i högre eller mindre gradkände sig delaktiga. Skillnaderna var stora mellan delområdena. I delområdet Eriksfältsom nästan enbart består av äganderätter kände sig 12 procent inte delaktiga i detsvenska samhället medan motsvarande andel för delområdet Hermodsdal, vilket be-står av enbart hyresrätter varav 95 procent är privata, uppgick till 30 procent. Eriksfältoch Hermodsdal kan sägas utgöra två motsatta segregationspoler i stadsdelen Fosievid mätningen av känslan av delaktighet i det svenska samhället. (136) ning som samlar folkliv och rörelser till aktiva stråk istället för att M mål 1.2.3 sprida rörelser på en mängd stråk. Ett aktivt stråk betyder att detStadsplanering ska bidra till att stärka tilliten och främja goda finns en mängd entréer och fönster som vänder sig med olikaoch tillgängliga miljöer och mötesplatser som inbjuder till delak- typer av funktioner längs kanterna. Inom bostadsområden kantighet småskalighet och tydliga ansvarsgränser bidra till att de boende kan hitta ”sina” platser, som de kan värna och vara stolta över.Det finns åtskilligt som kommunen kan göra för att bygga in Trygga bostadsområden har en ordnad struktur där det ärsocialt kapital i bostadsområden och i staden (70). Det handlar lätt att orientera sig och förstå var ansvarsgränserna går. Mångadels om mötesplatser som underlättar möten i bostadsområden efterkrigsområden saknar en sådan struktur och har också en(sammanbindande socialt kapital) men också som genererar skala och upplevelser som fungerar som tydliga markeringar påmöten mellan olika grupper från olika delar av staden (överbryg- skillnader i status mellan områden. Dessa områden behöver integande socialt kapital). bara fasad- och gårdsrenoveringar, utan även förändringar i den Utbudet i förhållande till den demografiska situationen rådande infrastrukturen rörande gång-, cykel- och bilstråk, förbör kartläggas och jämföras så att brister kan rättas till. Upprust- att bland annat förbättra kopplingar och tillgänglighet. Månganing av bostäder, offentliga anläggningar och etablering av god av dessa områden har också en otydlighet i vad som är privat,samhällsservice kan medverka till att förbättra ryktet för utsatta halvprivat, halvoffentligt och offentligt. Planeringsåtgärder somområden. Malmö stad planerar att bygga ett 20-tal nya skolor tydliggör dessa gränser stödjer upplevelsen av tillit, trygghet ochoch förskolor. Placeringen av dessa och den omgivande miljön säkerhet, och behövs främst i de stadsdelar där tryggheten idagrunt förskolorna och skolorna föreslås värderas noga för att vara upplevs som låg.hälsofrämjande och stärka det sociala kapitalet i ett område.Det samma gäller infrastruktursatsningar och förutsättningar för Å åtgärd 1.2.3.2lokalisering av arbetsplatser. Stadsplanering ska bidra till att stärka invånarnas delaktighet Å åtgärd 1.2.3.1 och inflytandeSkapa fler lättillgängliga mötesplatser, speciellt i områden med Stadsplaneringens processer har möjligheter att engagera med-stor trångboddhet borgare dels för att få till stånd mer ändamålsenligt utformade fysiska miljöer och dels för att förbättra delaktighet och infly-Man bör sträva efter att bygga in/öka det sociala kapitalet i tande. Bostadsområden som har involverat boende i beslut ochbostadsområden genom att underlätta social interaktion där underhåll kan visa på mer stabila områden med mindre vandali-boende runt trappan, runt gården, i kvarteret och i området sering och ökad trygghet.naturligt kan mötas. Att tillföra nya attraktioner i ett bostadsom- Kommunen föreslås utveckla dialogmodeller när fysiskaråde, som en simhall, en temapark eller ett nytt konserthus, kan planer ska tas fram och i större utsträckning pröva planeringsme-ge incitament för stadens medborgare att besöka och vistas i alla toder där medborgare får mer inflytande på det fysiska slutre-delar av staden. Placering bör ske främst på platser där kom- sultatet. Det innebär en ökad beredskap från stadens sida närmunikationerna är goda och där mötesplatsen kan fungera som medborgare själva vill påverka sin omgivning.överbryggande mellan stadsdelar. Staden kan hämta inspiration Malmö stad ska öka jämställdheten i den offentliga miljönfrån exempelvis Idea Stores i London och Toy Library i Italien (99). genom att involvera både flickor och pojkar, kvinnor och män Idrott, kultur och föreningsliv har en stor potential att i ett i behovsformuleringen och designprocessen av nya platser igemensamt intresse främja det ”överbryggande sociala kapitalet”. staden. En fokuserad och kontinuerlig delaktighetsprocess riktadDärför bör stadsplanerare bilda kunskapsallianser med företrädare till målgruppen behövs för att möta önskemål och behov avför kultur- och föreningsliv samt forskare för att erbjuda malmö- platser för möten, fysisk aktivitet och platstagande i stadsmiljön.borna det aktiva kultur- och föreningsliv som skapar både faktisk Arbetet bör ske tidigt i en planeringsprocess och omfatta ge-delaktighet och känsla av delaktighet. (föreningsliv inkluderar nusanalys över platsens nuvarande användning och undersökaidrott men också andra typer av aktiviteter). behov i området. Involveringen bör fortsätta när platsen är i bruk, Trygghet och tillit kan stärkas genom en medveten utform- för att etablera och upprätthålla ett jämställt användande. 77
  • 2. En social investeringspolitik som kan göra samhällssystemen mer jämlikaI denna del ligger fokus inte på VAD samhällssyste- ”causes of the causes”, det vill säga de underliggandemen gör utan HUR de gör det. Del 2 fokuserar på hur orsakerna till den ojämlika hälsan. Vi har identifieratnågra av de centrala samhällssystemen fungerar vad ett antal sådana sociala bestämningsfaktorer i dennagäller ojämlikheten i hälsa. Den består av tre kapitel del, indelade i de tre områden som nämns ovan.vilka motsvarar tre områden med sociala bestämn- Det krävs en social investeringspolitik som kaningsfaktorer. Vi kallar dessa tre områden för ”Utbildn- göra dessa samhällssystem mer jämlika och därmeding”, ”Inkomst och arbete” samt ”Hälso- och sjukvård”. minska skillnaderna i ohälsa. Denna del innehållerSamhället består givetvis av även andra system än de en rad förslag på mål och åtgärder som vi menar börsom ingår i dessa områden. Kommissionen har dock ingå i en sådan social investeringspolitik. De syftarvalt att fokusera på dessa tre områden på grund av alla till att åstadkomma antingen direkta eller indi-deras särskilda relevans för en enskild kommun. De rekta förändringar. Med direkta förändringar menarmål och åtgärder som vi föreslår i denna del gäller det vi sådana som förändrar den konkreta innebörden avsom inom folkhälsovetenskapen kallas ”up-streams”. de sociala positionerna. Med indirekta förändringarHur dessa samhällssystem fungerar har stor betydelse menar vi åtgärder som modifierar konsekvenserna avför människors hälsa. De inbegriper den typ av sociala de sociala positionerna.bestämningsfaktorer som WHO-rapporten kallar
  • 2.1 UtbildningUtbildning är den samhällsstruktur som äger den största potentialen att utrustabarn och ungdomar med kapacitet att överskrida familjebakgrundens sociala be-gränsningar och utveckla god hälsa. Marmot uttrycker det på följande sätt: ”There isstrong evidence that educational achievement leads to a range of positive outcomes,including good health”. (9) Och medan forskningen, utvärderingar, inspektionsrap-porter och statistik visar att det har hänt väldigt mycket gällande undervisningskvali-teten – med nya pedagogiska metoder, hjälpmedel och bättre utbildade lärare – visardock samma källor att vi i dagens Sverige rör oss i motsatt riktning i relation tillmålet om en likvärdig skola där alla elever ska ges förutsättningar att klara skolanutgående från sina förutsättningar (102). Varför är det på det viset? Vilka är defaktorer som verkar begränsande och bromsande? Hur ser situationen ut i Malmösutbildningsinstitutioner? Och inte minst, vad kan göras, vem ska göra det, hur ochmed vilka resurser för att komma till rätta med faktorer som skapar och upprätthål-ler prestationsgapet mellan barn och ungdomar i olika delar av Malmö? Sammanfattningsvis kan sägas att det generellt sett finns fyra stora utmaningarsom Malmös utbildningsinstitutioner står inför. Den första handlar om skillnader isocioekonomiska villkor på individ-, grupp- och bostadsområdesnivå. Den ojämlikafördelningen av sociala och ekonomiska villkor bland Malmös befolkning framgårtydligt av de övriga kapitlen i denna slutrapport. Utbildningsforskningen är enigom att elevernas socioekonomiska bakgrund är den faktor som är viktigast förbetygsprestationer och för att eleverna överhuvudtaget ska få slutbetyg eller avslutasina gymnasiestudier. En fortsatt ojämn fördelning av levnadsvillkor kommer attleda till fortsatta stora skillnader i skolprestationer mellan elever och mellan skolor iMalmö. För det andra finns det en outnyttjad potential i Malmös utbildningsinstitutioneroch utmaningen består i att frigöra denna potential. Den obligatoriska skolan och defrivilliga skolformerna kan utvecklas genom att kvaliteten i utbildningarna höjs ochgenom en medveten satsning på att öka likvärdigheten i alla skolformer. Kvalitets-höjande åtgärder inkluderar såväl strukturella omgivande faktorer som hur undervis-ningsprocesser kan utvecklas. För det tredje tar Malmö stad emot förhållandevis många nyanlända elever, eleversom har invandrat till Sverige efter ordinarie skolstart. Dessa elever är under en in-ledande period i behov av särskilt stöd för att språkmässigt och ämnesmässigt hinnaikapp sina Sverigefödda klasskamrater. Vi vet att de nyanlända eleverna är en mycketheterogen grupp samt att de är ojämnt fördelade över Malmös skolor. Detta ställerutbildningsinstitutionerna inför uppgiften att tillhandahålla genomtänkta, ändamåls-enliga och flexibla organisatoriska, pedagogiska och sociala förutsättningar anpas-sade till elevernas behov som ska leda till måluppfyllelsen. För det fjärde delar Malmös utbildningsinstitutioner i mångt och mycket sammautmaningar som många andra kommuner i Sverige vad gäller resursfördelningen,kompetensutvecklingen, skillnader mellan pojkars och flickors skolprestationer, gym-nasieavhopp, fritidshemmens roll och funktion, införandet av nya och utveckling avbefintliga pedagogiska modeller samt relationer mellan olika aktörer i och omkringskolan. Malmös socioekonomiska situation och mångkulturella sammansättningaccentuerar dock ytterligare dessa förutsättningar och deras hanterande i vardagligapolitiska och pedagogiska praktiker. För att närmare studera vilka former de fyra generella utmaningarna får ipraktiken samt hur de hittills har hanterats i Malmös utbildningsinstitutioner (ochmed vilka konsekvenser, inklusive hälsan) har kommissionen tagit fram ett tiotal 79
  • underlagsrapporter förankrade i svensk och internationell forskning. Vi har redo- visat forskning som belyser vikten av tidiga insatser i förskolan, den socioekono- miska bakgrundens betydelse för elevers skolprestationer, ankomst till Sverige efter ordinarie skolstart och boendesegregation. Vi har också berört utbildningspolitiska reformer, som till exempel valfriheten, förskolornas och skolornas potential och lokala organisering, avhopp från gymnasiet, fritidshemmens utmaningar, alternativa skolformer, samverkan med föräldrar samt kvaliteten i pedagogiska modeller för arbete med barn som inte har svenska som modersmål. I detta kapitel sammanfattar vi delar av rapportresultaten och tillhörande analyser. 2.1.1 Lik värdighet och hög k valitet Elevers prestationsskillnader i skolan avspeglas i hälsoklyftor mellan grupper, skolor och stadsdelar. Att minska skillnader genom att öka de mest utsatta gruppernas möjlighet till en likvärdig skola, högre betyg, trivsel och kulturellt erkännande har direkt koppling till elevers fysiska och mentala hälsa. Att en elevs socioekonomiska bakgrund har stor betydelse för skolresultatet, har bekräftats i varje studie som har analyserat sambandet mellan elevens bakgrund och resultat. Men, det finns också signifikanta skillnader i resultat mellan elever med svensk bakgrund och elever med utländsk bakgrund, även efter att det kontrollerats för elevernas socioekonomiska bakgrund. Dessa skillnader i meritvärde har dock minskat över tid när det gäller elever som är födda i Sverige med utländsk bakgrund men ökat när det gäller ut- landsfödda elever. Skolsegregationen utifrån utländsk bakgrund har ökat under hela 00-talet och då särskilt i storstäderna. (102) Sverige har i ett internationellt och historiskt perspektiv haft relativt små skillnader i resultat mellan skolor. Sveriges position har dock gradvis försämrats och i den senaste PISA-undersökningen framstår Sverige som ett ganska genom- snittligt land när det gäller aspekter av likvärdighet (102). Bedömningen bygger på det faktum att variationen i skolors genomsnittliga resultat har ökat kraftigt och att elevsammansättningen på skolorna betyder allt mer för elevernas resultat. Skill- naderna mellan skolor är störst i storstäderna, Stockholm, Göteborg och Malmö. Kamrateffekter och lärarförväntningar spelar sannolikt roll, samt eventuellt även Likvärdig skola ökande kvalitetsskillnader mellan skolor. Sammantaget innebär detta att vilken skola en elev går i har fått ökad betydelse. Valfrihets- och decentraliseringsreformerna i början av 1990-talet har med stor sannolikhet bidragit till denna utveckling även om andra faktorer också kan ha spelat en viss roll. Mot bakgrund av detta framstår En likvärdig skola är en fun- investeringar som genom utbildning stärker de socialt mest utsatta elevgrupperna damental del av det svenska som en överskuggande uppgift för utbildningspolitiken. Utbildningsinstitutionernas samhället. En likvärdig skola bristande likvärdighet och de ökande skillnaderna mellan skolor blir i det perspekti- handlar om allas möjligheter vet ett viktigt problem att fästa uppmärksamheten på. oavsett bakgrund och var de bor En viktig fråga är vad utbildningsinstitutionerna kan göra för att öka likvärdig- i landet.  Likvärdighet i skolan heten och generellt höja kvaliteten i undervisningen. De viktigaste faktorerna som innebär inte att utbildningen ska i skolans inre arbete bidrar till elevers måluppfyllelse är, enligt Hattie (103), lärares vara likformig eller densamma yrkeskunnande och kvaliteten på interaktionen mellan lärare och elever. Engage- för alla. Likvärdighet kan ses rade, aktiva och elevfokuserade lärare får elever att göra bättre ifrån sig i skolarbetet. utifrån tre aspekter: lika tillgång Lärarens relationella kompetens har avgörande betydelse för elevers skolframgång. Förmågan att ge återkoppling och feedback till eleven är viktig i detta avseende. på utbildning, lika kvalitet på ut- Den pågående individualiseringen i svensk skola, i bemärkelsen att elever i allt större bildningen och att utbildningen utsträckning sysslar med eget arbete, har däremot inget stöd i forskning om vad som ska vara kompenserande. Alla gynnar elevers prestationer. En annan aspekt av lärares kompetens är vad forskarna elever ska ges möjlighet till goda kallar ledarkompetens i klassrummet. Lärares varierande organisering av undervis- studieresultat. Elevernas sociala ning, en tydlig delegering av ansvar och ett mått av ordning och struktur gynnar bakgrund ska inte spela någon elevers lärande. Undervisningen bör präglas av återkoppling till tidigare undervisning roll för studieresultaten och det samt innehållslig progression och fokus på läroplanens viktiga principer och väsent- ska inte spela någon roll vilken liga innehåll, snarare än på detaljer. skola en elev går i. (102) Sammantaget så framstår läraren som den viktigaste enskilda faktorn för elevers resultat i skolan. Det är läraren som kan göra skillnad och på så sätt är läraren bety- delsefull som motkraft till de strukturella faktorer, föräldrars utbildningsbakgrund, elevernas kön och invandring efter ordinarie skolstart, som starkast påverkar elevers80
  • möjlighet att lyckas i skolan. Lärarkompetens handlar då om att, i samarbete medkolleger och föräldrar, möta elever utifrån en förståelse av deras sociala, kulturella ochindividuella förutsättningar, men utan att det leder till lägre förväntningar och krav. Utöver det som sker i mötet mellan pedagog och barn/elev är mötet medföräldrar en viktig faktor. Laid Bouakaz har på uppdrag av kommissionen skrivit enrapport om föräldraengagemang i mångkulturella miljöer som särskilt beskriver de såkallade komplementära skolornas betydelse och potentialer (104).  Frågan om sko-lans samverkan med föräldrar är viktig och behöver utvecklas och studeras vidare. Inledningsvis påpekade vi att det finns fyra stora generella utmaningar förMalmös utbildningsinstitutioner att förhålla sig till. Kommissionen ställer sig bakomde åtta mål med åtföljande åtgärder kopplade till sig och som gemensamt svararmot dessa fyra utmaningar. Det första målet med tillhörande åtgärder griper översamtliga utbildningsnivåer som berör barn och unga, mål två till sex är skol- elleråldersspecifika och mål sju och åtta har att göra med Malmös specifika befolknings-sammansättning. M mål 2.1.1 FoU Malmö – Utbildning och CPIAlla barn och unga i Malmö stad ska ha tillgång till likvärdigförskola/fritidshem/skola av hög kvalitet FoU Malmö-utbildning startade 2005, då som Resurscen- trum för mångfalden skola. Sedan 2008 ingår enheten Å åtgärd 2.1.1.1 i avdelning barn och ungdom, Stadskontoret och är en del av samarbetet mellan Malmö stad och MalmöGenomför en grundlig inventering av resursbehov i stadens högskola. Enhetens uppdrag är att stödja olika former avutbildningsinstitutioner åtföljt av en finansieringsplan forskningsanknuten skolutveckling. Som exempel kan nämnas forskarutbildade pedagoger som ansvarar förUtbildningsförvaltningarna ges i uppdrag att inventera resursbe- olika utvecklingsområden, pedagoger i forskarutbildning,hov och ta fram en plan med förslag på hur behoven kan täckas. forskningscirklar och seminarier som presenterar aktuellPlanen bör innehålla resursförstärkning på kort och lång sikt, utbildningsvetenskaplig forskning.samt extra medel som under en begränsad period skulle gå till CPI – Centrum för pedagogisk inspiration är Malmöutbildningsinstitutioner med störst behov definierat utifrån ett stads centrala resurs för pedagogisk inspiration ochantal kriterier; socioekonomisk bakgrund, andelen elever med ett utveckling. Enheten arbetar tillsammans med personalannat modersmål än svenska, måluppfyllelse med mera. inom förskola, grundskola, gymnasium och vuxenutbildn- ing. CPI erbjuder inspirationsaktiviteter, kompetensut- Å åtgärd 2.1.1.2 veckling, fortbildning, rådgivning och stöd. Dessutom utvecklar och förvaltar CPI både mediesystemet SELMADe stödjande kunskapsstrukturerna i staden måste stärkas och inspirationswebbplatsen Pedagog Malmö.Varje skolform ska använda ett tillförlitligt och vetenskapligtutprövat instrument för systematiskt kvalitetsarbete/kvalitetsut-veckling. Malmö stad bör arbeta fram vetenskapligt grundadeframgångskriterier för Malmös skolor som komplement tillbetygsresultat att användas för att synliggöra skolors styrkor ochsvagheter på olika plan. Det är angeläget att kommunen harstödstrukturer för att säkerställa detta. Utifrån nuvarande struktur Särskilda insatser ska genomföras för att rekrytera och behållaföreslås FoU-Malmö-utbildning slås samman med CPI (tidigare högskoleutbildad personal i socialt utsatta områden. Detta kanPedagogiska Centralen) och därigenom fortsätta att utveckla ske genom att erbjuda gynnsamma arbets- och utvecklingsmöj-Malmö till en forskningsbaserad skolutvecklingskommun. ligheter som utformas i samförstånd med de berörda fackfören- ingarna. I samverkan med Malmö högskola bör det även satsas Å åtgärd 2.1.1.3 på att vidareutbilda barnskötare som arbetar i förskolan, med högst prioritet för dem som arbetar i socialt utsatta områden. IPersonal som arbetar i stadens utbildningsinstitutioner måste ha samband med detta och i samverkan med Malmö högskola skaen hög kunskapsnivå och möjligheter till professionell utveckling. Malmö stad driva frågan om att öka antalet platser på förskol-Fortsätta satsa på kompetensutveckling, det som kallas Skolsats- lärarutbildningen för att tillgodose behovet av högskoleutbildadning 2012, för ökad kompetens hos lärare på alla nivåer för att personal. Här bör även en satsning på att få fler högskoleutbil-klara övergången till ny skollag, läroplaner och kursplaner. dade fritidspedagoger ingå. 81
  • Å åtgärd 2.1.1.6 Skolsatsning 2012 Utbildningsinstitutioner ska arbeta aktivt med hälsorelaterade frågor genom att ämnet Idrott och Hälsa förstärkt ges till samt- liga elever vid Malmö stads skolor. Skolsatsning 2012 är en långsiktig språkutvecklingssats- ning inom de pedagogiska verksamheterna i Malmö Barns och ungdomars möjlighet till rörelse, lek och idrott ökar den stad. Satsningen är beslutad av Kommunstyrelsen och fysiska och psykiska hälsan. Studier gjorda i Malmö visar också att genomförs via FoU Malmö-utbildning ökad satsning på Idrott och hälsa leder till ökade skolprestationer. Satsningen omfattar alla pedagogiska verksamheter; Den så kallade Bunkeflomodellen, som även redovisas i del 2, förskola, fritidshems, grundskola, gymnasieskola och kapitel 3, kan här utgöra en modell för utökade satsningar på Idrott vuxenutbildning, och har tre tydliga inriktningar: och Hälsa. • Språkutvecklande ämnesundervisning Att arbeta med elevens språkutveckling integrerat i all ämnesundervisning. • Flerspråkig ämnesundervisning Hälsoekonomisk beräkning av åtgärd 2.1.1.6 Stärka flerspråkiga elever i deras modersmål och i svenska språket parallellt. • Formativ bedömning eller bedömning för lärande Åtgärden har genomgått en hälsoekonomisk analys Löpande återkoppling kring var eleven befinner sig i vilken visar att ett införande av daglig idrott i samtliga förhållande till målen. Malmös grundskolor skulle öka det potentiella pro- duktionsvärdet med 59 miljoner kronor under den 10-årsperiod som följer efter fullgången grundskola. Den högre utbildningsnivå som åtgärden visats leda till skulle Å åtgärd 2.1.1.4 därutöver bidra till att reducera sjuklighetskostnaderna med nästan lika mycket; 56 miljoner kronor (ökningen Resultatet av varje skolforms systematiska kvalitetsarbete ska sker i jämförelse med om den schemalagda idrotten ligga till grund för hur personalens fortbildning och vidareutbild- förblir densamma som idag). Dessa värden överstiger de ning prioriteras. cirka 16 miljoner kronor som själva personal- och lokal- kostnaderna uppgår till för att genomföra investeringen. Fortbildning och vidareutbildning är bland de mest effektiva Utslaget per elev i årskullen motsvarar investeringen en kvalitetsåtgärderna. Fortbildning bör ta utgångspunkt i den egna kostnad på 4 600 kronor för samtliga 9 år i grundskolan praktiken, vara över längre tid och ha kontinuitet. Speciell upp- med en förväntad produktionsvinst och reducerade sjuk- märksamhet bör här riktas mot fritidshemspersonal. Intensifierad lighetskostnader på 38 000 kronor under de 10 åren efter kompetensutveckling om fritidshemmets pedagogiska uppdrag utgången grundskola. (75) ska ges till fritidshemspersonal. Å åtgärd 2.1.1.5 Barns och ungas inflytande över vardagen i förskola, fritidshem Bunkeflomodellen och skola, utifrån de förutsättningar som råder på varje skolnivå, ska stärkas genom att aktivt inkludera dem i det systematiska kvalitetsarbetet. Detta gäller även föräldrainflytande. Bunkefloprojektet startade hösten 1999 som ett samver- kansprojekt mellan skola, idrottsförening och forskning. Skolans demokratimål handlar om att bidra till att: skapa själv- Projektet har utvärderats på vetenskaplig grund och har ständiga och kunniga/kompetenta medborgare som förbereds till visat sig ge positiva effekter på såväl den direkta hälsan ett aktivt medborgarskap; värna om och utveckla demokratiska som på elevernas skolprestationer. Bunkefloprojektet institutioner; värna om och utveckla respekten för de mänskliga drogs igång på Ängslättskolan i Bunkeflostrand, och den rättigheterna; värna om och utveckla respekten för olikheter. De- lokala idrottsföreningen hjälpte till att göra det möjligt mokratimålet handlar också om att skolans arbetssätt ska präglas att ge barnen i åk 1 och 2 en timmes fysisk aktivitet om av likvärdighet och strävan efter att utjämna sociala skillnader och dagen - varje dag. Alla nya barn som börjar i första klass minska hälsoskillnader. Elevernas inflytande över styr- och arbets- har fysisk aktivitet som ett dagligt, obligatoriskt ämne. former samt undervisningen genom olika såväl formella (klassråd, (109) elevråd och rådgivande organ) som informella arenor (deliberativ demokrati) leder till utvecklingen av elevernas medborgarkom- petens och mer gynnsamt lärandeklimat (105–108). Ett utvecklat föräldrastöd och -samarbete kan bidra till minskad social ojämlik- het, under förutsättning att verksamheten är utformad så att alla föräldrar ges möjlighet att vara delaktiga.82
  • 2.1.2 Förskolans bet ydelse för barns ut veckling,lärande och hälsaDet finns övertygande bevis i forskningen om att förskolan har långsiktiga positivaeffekter på barns lärande och utveckling och att dessa effekter tenderar att varastabila under lång tid (110–118). Tidiga insatser i förskolan är samhällsekonomisktlönsamma och har stor betydelse för att främja befolkningens hälsa.Figur 27: Beräkning av avkastning på investering i humankapital för barnfrån resursfattiga förhållanden i ett livsperspektivAvkastning påinvesteringar ihumankapital satasningar på förskola satsningar på skola arbetsinriktade program förskola skola efter utbildning 0 ÅlderKälla: Heckman 2006Figur 27 visar att tidiga investeringar i förskolan är de som i ett livslångt perspektivger störst utdelning. Detta beräknat på avkastning på investerat humankapital förbarn från resursfattiga förhållanden, fördelat på skolformer. Forskning visar att förskolan har störst betydelse för barn vars föräldrar harbegränsade socioekonomiska villkor och för utsatta barn (119). Hälsorisker för barnär kopplade till familjens sociala sta­ us och socioekonomiska förutsättningar, och tforskning pekar på att en förskola av god kvalitet verkar socialt utjämnande. Barnfrån sårbara socioekonomiska förhållanden och utsatta barn är alltså de som gynnasmest av att gå i förskolor av hög kvalitet med professionella lärare och av att vara igrupper med barn från skilda socioekonomiska bakgrunder. Personalens utbildningoch kompetens har en avgörande betydelse för att dessa effekter ska åstadkommas.Statistik från Malmö visar emellertid att barn i områden med små socioekonomiskaresurser oftast har lärare med lägre utbildningsnivå. Trygga relationer i förskolan I Malmö har samverkansgruppen ALMA genomfört ett förskolepro- jekt avseende kompletterande anknytningsperson på förskola, som utvärderats av Birthe Hagström (2010). Projektet riktade sig till barn i utsatta livsmiljöer. Utifrån modellen har förskolorna i Kirseberg utveck- lat sitt arbete kring små barn i utsatta livssituationer. Syftet med ”Små barn” är att i tidig ålder utveckla förmågor som lyhördhet, kommuni- kation, känslohantering, empati och samarbete genom att ge barn i utsatta livsmiljöer möjlighet till anknytningspersoner utanför hemmet. 83
  • Andel med pedagogisk högskoleutbildning 2010 och 2011 Figur 28: Andel med högskolepedagogisk utbildning per stadsdel 2010 och 2011 Andel År 60 % 2010 2011 40 20 0 Stadsdelar VI C Hu K Hy L-B SI O F R Källa: Stadskontoret, 2011b). Källa Stadshuset Figur 28 visar att förskolor med barn från områden där föräldrar har sämre sociala och ekonomiska resurser har personal med lägre utbildningsnivå än barn i områden där familjer har bättre sociala och ekonomiska villkor. Till viss del kan dessa skill- nader mellan stadsdelarna troligtvis förklaras med att man i dessa stadsdelar satsat på att få personal med rätt språklig bakgrund. Det kan också finnas svårigheter att rekrytera högskoleutbildad personal till vissa stadsdelar. Variationen är också stor inom stadsdelar, detta gäller främst inom de mest ekonomiskt utsatta stadsdelarna. Barnets förmåga att hantera och anpassa sig till negativa livshändelser varierar starkt från barn till barn men det går att urskilja några av de mest betydelsefulla faktorerna. Barn som klarar sig bäst från svåra förhållanden är de som har minst en trygg relation till vuxna utanför familjen, får hjälp att bearbeta sina smärtsamma upplevelser och hantera sin aktuella situation så bra som möjligt, samt upplever sammanhang och kontinuitet i livet. Personal i förskolan kan med andra ord fungera som kompletterande anknytningspersoner. Den enskilt viktigaste kvalitetsaspekten är de pedagogiska relationerna mellan förskolepersonal och barn. Gemensamt för de studier som visar att förskolan har positiva effekter på barns lärande och utveckling är att alla barn ses som och får vara aktiva, engagerade och medskapande. Förskolan har en stor potential som en arena för integration. Den moderna barndomens mångfald och rörlighet till­ ammans med s ett ökat kunskapsuppdrag ställer sto­ a krav på utveckling av inkluderande pedagogik r och ämnesdidaktik i förskolan. Förskolepersonal har att förhålla sig till och pedago- giskt använda denna mångfald av språk, kulturella yttringar, semiotiska medieringar och olikheter i uppväxtförhållanden för att skapa inkluderande lärandemiljöer. Mångfald får därför ett innehåll och en innebörd i konkreta lärande- och omsorgs- situationer som förskolepersonal har att agera i. Barns perspektiv och inflytande ytterligare en viktig kvalitetsaspekt. I förskolor som karakteriseras av hög kvalitet i de pedagogiska relationerna råder ett förhand- lingsklimat mellan förskolepersonal och barn där man gör överenskommelser om teman och aktiviteter att arbeta med. Barn får tidigt en uppfattning om vad hälsa och välbefinnande innebär. Barnens syn på hälsa överensstämmer med ett synsätt där hälsa ses ur flera olika dimensioner, det vill säga både kroppsliga symptom, sociala aspekter (såsom delaktighet och aktivitet) och faktorer i närmiljön. Framförallt ut-84
  • trycker barn att man mår bra när man är engagerad i olika aktiviteter och situationersom förekommer i vardagen på förskolan (119). Hur engagerade barn är i sin egenutveckling och vardag kan alltså sägas vara ett mått på psykisk hälsa. Utifrån dessa slutsatser och analyser av situationen i Malmö har kommissionenformulerat några mål och föreslår ett antal åtgärder för att dessa mål ska kunna upp-fyllas. De som specifikt gäller förskolan är följande: M mål 2.1.2 Å åtgärd 2.1.2.2Alla barn i förskoleåldern i Malmö går i förskola med god kvalitet Barngruppernas storlek i Malmös förskolor ska minska. Ett förstaminst 20 timmar i veckan senast 2015 mål är att barngrupperna för barn i åldrarna 0–3 inte ska över- stiga 15Nedanstående diagram visar antalet barn i olika åldersgruppersom i oktober 2010 hade plats i förskoleverksamheten i Malmö. Det finns forskningsstudier som pekar på att personaltäthet och antal barn i grupperna har störst betydelse för de allra yngstaFigur 29: Antal barn med förskoleplats, fördelat efter ålder och för de utsatta barnen. Barn som lever i social och ekonomisk Antal Alla barn utsatthet har större behov. Uppgifter från Skolverket om ökade barngrupper och minskad personaltäthet i de svenska försko- lorna är därför bekymmersamma (120). Särskilt allvarligt är att de Barn med allra yngsta barnen i förskolan får sämre förutsättningar. Var tredje 4000 plats grupp i förskolan är en småbarnsgrupp med barn som är 0–3 år. Sedan 2003 har antalet småbarnsgrupper med 17 eller fler barn tredubblats. Som framgår av figur 30 och 31 (nästa sida) har 25 pro- cent av småbarnsavdelningarna (0–3 år) i Malmö 17 barn eller fler, nästan ¾ av småbarnsavdelningarna har 14 barn eller flera. 2000 Andelen grupper med 17 eller färre barn ökar vilket beror på att andelen barn i åldern ett till två år ökar. Ett resultat av detta är också att 4–5 åringar ingår i allt större grupper med 21 eller flera barn. (121). Tillför resurser till förskolans verksamhet som möjlig- gör minskning av barngrupper för de yngsta och mest utsatta barnen. 0 Ålder 1 2 3 4 5 6 år Andel 1/3 1/4 * utan plats Hälsoekonomisk beräkning av åtgärd 2.1.2.2Källa: Persson, 2012 Den hälsoekonomiska analysen av åtgärdsförslaget har Å åtgärd 2.1.2.1 funnit att inga ekonomiska vinster av insatsen har kunnat beräknas. Däremot har kostnadsberäkningar gjorts, vilkaKartlägg vilka barn som står utanför förskoleverksamheten följt visar att en minskning av småbarnsgrupperna (samtligaav aktivt uppsökande och anpassad information till föräldrar som inskrivna barn under 3 år) till max 15 barn/grupp skulleinte har sina barn i förskolan innebära en merkostnad på 124 miljoner kronor, eller ungefär 41 miljoner kronor per årskull. Det är dock viktigtDet som är av intresse är inte bara vilka barn som har förskoleplats, att notera att andra hänsyn än de rent ekonomiska bördet är också viktigt att analysera vilka barn som är utanför förskole- beaktas. (75)verksamheten. Av figur 29 framgår att nästan samtliga 6-åringar äri förskoleklass och att ca 3100 av 4442 1-åringar har förskoleplats.Anmärkningsvärt är att ca 800 av 5-åringarna inte går i förskolan,och orsakerna till detta behöver analyseras ytterligare. Malmösaknar uppgifter om dem som inte efterfrågar plats. 85
  • Figur 30: Andel avdelningar per storlek på barngrupper Malmö, Göteborg och Stockholm i förhållande till medelvärde för samtliga kommuner Andel +20 % Stockholm Endast Malmö av storstäderna är över medel för andel avdelningar med mer än 25 barn +10 % Malmö 0 -10 % Göteborg -15 16-17 18-20 21-25 26- Storlek på barngruppen 37 % 18 27 % 14 medel för samtliga kommuner 3% Källa: Skolverket 2010b Figur 31: Andel småbarnsavdelningar och storlek på barngrupper Malmö, Göteborg och Stockholm i förhållande till medelvärde för samtliga kommuner 25 %, var fjärde småbarns- avdelning i Malmö har fler än 16 barn. Det är 10% över medel. Malmö +10 % Göteborg 0 Stockholm -10 % -10 11-13 14-16 17- Storlek på barngruppen medel för samtliga kommuner 15 24 45 % 15 Källa: Skolverket 2010b86
  • 87
  • 2.1.3 Grundskolan – en lik värdig skola? I takt med att en globaliserad kunskapsekonomi leder till ökad konkurrens mellan nationella skolsystem ökar kraven på barns prestationer i skolan över hela världen. Skolor strävar efter att på ett så effektivt sätt som möjligt nå uppställda kunskapsmål för att bli konkurrenskraftiga. Denna diskurs om den kunskapseffektiva skolan fram- ställs som utbildningens yttersta mål och funktion. Förespråkare för marknadslös- ningar i utbildningen framhåller att värden som konkurrens, individualitet, valfrihet och producent-konsument relationer i skolsystemet borgar för att skolan ska vara kunskapseffektiv. Lärare och politiker på olika nivåer är naturligtvis inte omedvetna om de inbyggda problem som finns i en skola som strävar efter att vara kunskapseffektiv. Lärare vill att elever ska ha framgång i skolan. De vet också att det finns elever som inte kan leva upp till kraven, och de är oroade för hur det ska gå för dem. Flera av dessa lärare söker efter alternativ till en skola som enbart premierar mätbara kunska- per. Svaret för många ligger i vad Aspelin och Persson kallar för en socialt orienterad skola. Det är en skola som sätter sociala relationer, grupprocesser och lärares känne- dom om enskilda elever i centrum för undervisning (103). I den socialt orienterade skolan är elevers inflytande och delaktighet viktiga inslag. Här finns också en strävan efter att förstå eleverna utifrån deras förutsättningar och sociala situation. Proble- met är emellertid att den socialt orienterade skolan tenderar att prioritera elevers identitetsbildning. Vem du är blir i den socialt orienterade skolan viktigare än vad du ska bli. Den heterogenitet och mångfald som eleverna representerar kan i den pedagogiska praktiken bli normalisering och likriktning. Det ligger därför en stor Kompetens- utmaning i att formulera alternativ som ligger bortom den kunskapseffektiva och utveckling inom fler- socialt orienterade skolan (119). språkighet i Rosengård Den kunskapseffektiva skolan med dess betoning på konkurrens, tävlan och valfrihet i kombination med minskad likvärdighet har fått en rad negativa effekter på elevers genomsnittliga skolprestationer. En ökad individualisering har lett till att elevers eget ansvar för sin kunskapsinhämtning har betonats. Elevers egna arbeten En omfattande kompeten- har framhållits och lärare har tonat ner sin egen roll. Under flera år har skillnaderna sutveckling inom området mellan skolor ökat, vilket har förstärkt kamratpåverkan och betydelsen av föräld- flerspråkighet och lärande har rars utbildningsbakgrund för elevers resultat. Sammantaget har den svenska skolan pågått i Rosengårds för­ kolor s utvecklats till att bli mindre likvärdig (102). Detta blir särskilt tydligt i en stad som och skolor sedan 2004. Projek- Malmö, där skillnaderna mellan skolor förstärks av bostadssegregation och ökade tet har genomförts i samverkan klyftor mellan befolkningsgrupper. Trots detta kan man skönja en svag men märkbar med bland annat Malmö hög- förbättring av elevers resultat. skola. Kompe­tensutvecklingen Av Stadskontorets rapport ”Obligatoriska skolan vårterminen 2012” (170) har riktats mot samtliga nivåer framgår bland annat följande: i organ­ sationen. Som exempel i Fortsatt få, men fler, elever klarade alla delprov i årskurs 3: I jämförelse med kan nämnas ”Processtödjarut­ 2011 har andelen elever som klarat samtliga delprov i såväl svenska som matematik bildning” med fokus på fler- ökat. I svenska från 54,5 procent till 57,2 procent och i matematik från 54,3 procent språkighet och lärande som till 59 procent. Nationellt centrum för svenska som andraspråk, Stockholms Skolorna i Malmö måste bli bättre på att hjälpa de svaga eleverna i tidig universitet genomfört och ålder: Genom en jämförelse av årskurs 9-elevernas nationella provresultat i äm- genomför. Målgrup­ en har p nena svenska, engelska och matematik med samma elevers nationella provresultat i varit pedagoger och lärare årskurs 5 kan konstateras att det finns ett starkt samband mellan ett svagt nationellt inom förskolan och grund- provresultat i årskurs 5 och ett svagt nationellt provresultat i årskurs 9 (gäller elever i skolan. Som underlag för kommunala skolor). kompetensutbildningen har observationerna i förskolan Det finns elever i årskurs 3 som inte har ett åtgärdsprogram trots att de inte uppnår kunskapsmålen: Uppföljningen av kunskapsmålen i årskurs 3 visar att och grundskolan genom­ örts f 90–95 procent av eleverna uppnår kunskapsmålen i de flesta ämnena. Andelen är utifrån en version av SIOP-mod- lägre i matematik (84 procent), svenska (85 procent) och svenska som andraspråk ellen (Sheltered Instruction (61 procent). De flesta eleverna som inte uppnår kunskapsmålen har åtgärdsprogram Observation Protocol). (119) men samtidigt finns det elever på många skolor som inte har åtgärdsprogram trots att de inte uppnår kunskapsmålen.88
  • Resultaten i ämnesproven i årskurs 9 har förbättrats: Resultaten i de nationellaämnesproven i engelska och svenska i årskurs 9 har förbättrats med 1,1 respektive2,4 procentenheter jämfört med 2011 till 85,2 procent respektive 85,5 procent 2012.I matematik har en ökning skett med över 6 procentenheter från 62,1 procent till68,5 procent. Detta kan bero på att andelen elever som inte genomför proven i ma-tematik har minskat från 14 procent till 9 procent. Samtidigt har skillnaderna mellanstadsdelarna med högst respektive lägst resultat minskat i alla tre ämnen. I Malmö finns det stora skillnader mellan stadsdelarna, skolorna och skolfor-merna vad gäller behörighet till gymnasiestudier på nationella program. Dessa skill-nader, med vissa variationer, samspelar mycket väl med socioekonomiska skillnadermellan stads­ elarna i Malmö avseende invånarnas utbildning, andelen förvärvsarbe- dtande, disponibla inkomster och andelen som har försörjningsstöd. M mål 2.1.3 och det svenska språket. Det ställer stora krav på personalens kunskaper om språklärandets interna och externa faktorer samtAlla barn i Malmö som slutför grundskolestudier ska uppnå behö- kompetenser i hur man kan utveckla goda språkliga miljöer förrighet till fortsatta studier på gymnasiets högskole- eller yrkesför- dessa barn och unga. Fortbildning har visat sig vara den mestberedande program effektiva åtgärden för detta (119).Tidiga insatser i förskola och skola för att alla barn ska kunna läsa Å åtgärd 2.1.3.3och skriva har visat sig ha stor betydelse för kognitiv utveck-ling och hur de klarar skolan och senare arbetslivet. Kungliga Tidig och kontinuerlig uppföljning av studieresultat som vidVetenskapsakademins systematiska forskningsöversikt poängterar behov följs upp med adekvata stödinsatserbland annat att tidiga svårigheter i skolan och i synnerhet läs-och skrivsvårigheter orsakar internaliserade och externaliserade Forskning pekar på att stödinsatser måste sättas in tidigt, varapsykiska problem. (122) kontinuerliga under elevens skoltid och att de ska baseras på gedigen kunskap om vilka stödåtgärder som eleven behöver. Å åtgärd 2.1.3.1 Det finns idag en arsenal av instrument för att kartlägga elevers problem men mindre kunskap om vilka åtgärder som är de mestTidig och återkommande uppföljning av barns språkutveckling effektiva.följt av tidiga stödåtgärder vid behov. Gäller både svenska språketoch andra modersmål. Å åtgärd 2.1.3.4I Vetenskapsrådets Resultatdialog 2012 framhålls den forskning Samtliga elever med utländsk bakgrund ska ha tillgång till ochsom anser språket vara människans verktyg av alla verktyg. Språ- erbjudas studiehandledning på sitt modersmålket är en synlig identitetsmarkör och med dess stöd får männis-kan tillgång till och möjlighet att navigera i sin sociala och fysiska Brister har här påtalats i ett stort antal skolinspektioner, trots skol-värld. Språket skapar tillhörighet(er) och olika positioner. Med lagens krav. Forskning pekar på att elever med annat modersmålandra ord har språk både ett kommunikativt och ett symboliskt än svenska har hjälp av att få studiehandledning på sitt moders-värde för individer och praktikgemenskaper. Detta innebär att mål och samtidigt stöd i att göra kopplingar till svenska begreppspråkbruket är väsentligt att beakta när det gäller identitetsposi- för att öka sin förståelse av undervisningen.tioner så som genus, etnicitet och funktionshinder. (123) Å åtgärd 2.1.3.2 Studiehandledning på modersmålRiktade kompetensutvecklingsinsatser på förskolor och skolormed många barn från flerspråkiga miljöer och i synnerhet på 1–3skolor med låg måluppfyllelse. All undervisande personal ska ha En elev ska enligt skollagen få studiehandledning påkompetens i läs- och skrivprocessen samt språklig medvetenhet. sitt modersmål, om eleven behöver det. En elev somOm denna kompetens saknas ska kompetensutveckling göras ska erbjudas modersmålsundervisning och som före sinobligatorisk. ankomst till Sverige har undervisats på ett annat språk än modersmålet får ges studiehandledning på det språket iInom förskolans/skolans ram ska, enligt skollagen, barn med an- stället för på modersmålet, om det finns särskilda skäl.nat modersmål än svenska ges möjlighet att utveckla detta språk 89
  • 2.1.4 Fritidshemmens förutsät tningar för ut veckling av hälsa och lärande Fritidshemsverksamheten är en frivillig pedagogisk gruppverksamhet för skolbarn till och med tolv års ålder. Det finns ingen kursplan eller några detaljerade mål om vilka kunskaper eleverna ska uppnå. Skollagen och läroplanen Lgr11 reglerar fritids- hemmets verksamhet. Fritidshemmet kan beskrivas som ett gränsland i det sven­ ka s utbildningslandskapet, mellan förskola, förskoleklass och grundskola. Positionering- en som ett gränsland inne­ är att fritidshemmen ska leva upp till olika förväntningar b och varierande villkor för sitt uppdrag. Utifrån forskning om fritidshem kan följande slutsatser dras (124). För det första finns det begränsad vetenskaplig kunskap om verksamheten. För det andra är det mest beforskade området integrationen mellan fritidshem och den obligatoriska delen av skolan. Sammantaget visar forskning om samverkan mellan fritidshem och grundskola på kulturella skillnader när det gäller olika syn på lärande, kunskap, för- hållningssätt till eleverna och organiser­ng av arbetet inom verksamheterna. i Den tredje slutsatsen gäller villkoren för elevernas lärande i fritidshemmet. I fritidshemmet kännetecknas ofta de pedagogiska aktiviteterna av att de startar i spontana situationer och med utgångspunkt i elevernas intressen och idéer. Detta är emellertid inte tillräckligt för en god pedagogisk verksamhet. Fritidshemspersonal bör - utifrån sina kunskaper om barnens erfarenheter i skolan och på fritiden – kunna planera och erbjuda barnen stimulerande och kreativa aktiviteter för att främja deras lärande och sociala förmågor. För att kunna göra detta måste förutsättningarna för fritidshemmens pedagogiska verksamhet stärkas i flera avseenden som barngrup- pernas storlek, personaltäthet och personalens kompetens. Den fjärde slutsatsen är att det har stor betydelse att fritidspedagoger är ob- servanta och har förmåga att läsa av och tolka elevers samspel för att kunna göra pedagogiska insatser i riktning mot att stärka eleverna i deras kamratskapande och positionerande i gruppen/klassen. År 2010 var 10 873 barn i ålder 6–12 år inskrivna i fritidshem i Malmö. Malmö låg 2010 något lägre än riksgenomsnittet när det gäller total andel barn som var inskrivna i fritidshem i åldern 6–9 år. För barn 10–12 år var det däremot dubbelt så stor andel som var inskrivna i fritidshem i jämförelse med riket totalt. I de kom- munala fritidshemmen i Malmö var det 37,8 barn per fritidshemsavdelning och på fritidshem i enskild regi var siffran 56,7. Som framgår av figur 32 ligger Malmö något över riksgenomsnittet vad gäller antal barn per avdelning. Antal barn per avdelning är emellertid hög om man kombi- nerar det med andel årsarbetare med högskolepedagogisk utbildning (se figur 34). Figur 34: Årsarbetare i fritidshem med pedagogisk högskoleexamen 2010 Andel 100 % medel för samtliga 50 kommuner 0 Kommuner Jönköping Göteborg Malmö Stockholm Källa: Skolverket, 2010:b90
  • Som framgår av figur 34 har 56 procent av personalen i Malmös fritidshem högsko-leutbildning. Det är intressant att jämföra med Jönköpings kommun där hela 95 pro-cent av personalen i de kommunala fritidshemmen är högskoleutbildad. Bilden blirmer fullständig om antal barn per årsarbetare tas med i beräkningen (se figur 33). Sammantaget pekar forskning och utvärderingar på att fritidshemmen har enstor, men oftast outnyttjad pedagogisk potential. Samtidigt har det skett en oroväck-ande utveckling i landet som helhet när det gäller den stora ökningen av barngrupper-nas storlek. Möjligheterna för fritidshemmet att bedriva en verksamhet av hög kvalitetvarierar i Malmö beroende på materiella förutsättningar och personalens utbildningoch kompetens. Fritidshemsverksamheten i Jönköping kan i det avseendet fungerasom modell för kvalitetsutveckling. I Jönköping har man systematiskt satsat på att hahögt utbildad personal och en lokal samordning för fritidshemsverksamheten.Figur 32: Barn per avdelning i fritidshem i Figur 33: Antal barn per årsarbetare irelation till medel för samtliga kommuner fritidshem i relation till medel för samtliga(38,1 barn) kommuner (21,5) 2010 Antal Antal +4 Stockholm +2 Göteborg Malmö 38,1 Jönköping 21,5 Malmö -4 -2 Göteborg -8 -4 Stockholm Jönköping Antal inskrivna barn perKälla: Skolverket, 2010 Källa: Skolverket, 2010 avdelning, skillnad till medel för samtliga kommuner (38,1 Antal inskrivna barn per barn) årsarbetare, skillnad till medel för samtliga kommuner (21,5figuren om årsarbetare med högskoleutbildning M mål 2.1.4 Som framgår av barn) ovan har 56 procent av personalen i Malmös fritidshem högsko-Alla barn i åldern 6 –12 år ska ha tillgång till fritidshemsplats av leutbildning. Det kan jämföras med Jönköpings kommun därgod kvalitet. hela 95 procent av personalen i de kommunala fritidshemmen är högskoleutbildad. Forskningen visar att personalens kompetens och utbildning är en av de viktigaste kvalitetsfaktorerna. Å åtgärd 2.1.4.1 Å åtgärd 2.1.4.3Barngruppernas storlek i Malmös fritidshem ska minska. Ett förstasteg är att barngrupperna inte får överstiga 30 barn/avdelning. Inrätta minst en heltidstjänst med ansvar för fritidshem på den nya grundskoleförvaltningen.Barngruppsstorleken är ca 40 barn per avdelning i Malmös fritids-hem, med en personaltäthet på knappt två personal/avdelning. Jönköpings skol- och barnomsorgsförvaltnings fritidshemsverk-Mot bakgrund av de redovisade forskningsresultaten är förut- samhet har inrättat en utvecklingsstrateg som ansvarar för olikasättningarna att bedriva en verksamhet med god kvalitet kraftigt frågor rörande grundskole- och fritidshemsverksamhet. Tillsam-begränsade. mans med en utvecklingssamordnare har strategen ett särskilt ansvar för att arbeta med utveckling av fritidshemsverksamheten Å åtgärd 2.1.4.2 i kommunen. Erfarenheter av detta strategiska uppdrag pekar på att det leder till en kvalitetshöjning, vilket bland annat den högaAndelen högskoleutbildad personal ska öka i Malmös fritidshem. andelen högskoleutbildad personal visar.Ett första mål är att 75 procent av fritidshemspersonalen harhögskoleutbildning och på sikt all personal. 91
  • 2.1.5 Gymnasieskolan – inte en skola för alla? Statens folkhälsoinstitut (2010) konstaterar i sin rapport över barns och ungas hälsa att svenska barn under 15 år hör till de bäst gynnade i världen, hälsomässigt sett, och utvecklingen i denna åldersgrupp har bara varit positiv under de senaste 20 åren. Dock blir bilden en annan om man ser till svenska ungdomar i åldrarna 15–24 år som har fått en markant sämre psykisk hälsa. Det finns flera undersökningar som visar att vissa symtom har fördubblats eller ökat ännu mer, till exempel oro, ångest, nedstämd- het och sömnsvårigheter. Denna ökning gäller också sjukhusvård för behandling av depression eller självskadande beteende. Ökningen är särskilt tydlig från mitten av 1990-talet och framåt (103). Forskning visar att låg utbildning är förknippat med en mängd ohälsoproblem eller so­ iala problem i vuxenlivet, vilket innebär lidande för c indi­ ider och kostnader för samhället. Ett stort hälsoproblem är därför att det finns v en stor andel ungdomar som hoppar av gymnasiet och inte fullföljer sina studier. Andelen avhop­ från det som tidigare hette Individuella programmet (IV) har p varit särskilt stor. Av elever som påbörjat sina gymnasiestudier på IV hade endast 30 procent uppnått slutbetyg efter fem år. Avhoppen från nationella program (NP) var under motsvarande period knappt 25 procent. Efter fyra års studier på NP har cirka 70 procent fått slutbetyg med behörighet för vidare studier på högskola och universitet (statistiken avser nationell nivå 2008). Tre typer av orsaker till avhopp kan identifieras; de strukturella; föräldrarnas utbildningsbakgrund, den socioekonomiska bakgrunden och utländsk bakgrund uppfattad som sen invandring, de individuella; skoltrötthet och hälsa samt faktorer som har med skolans inre arbete att göra; före- komst av mobbning, relationer och stöd och pedagogisk kvalitet. Viktigt att under- stryka är dock att många av dessa faktorer tenderar att uppträda tillsammans och att det kan bli svårt att dra en tydlig skiljelinje mellan till exempel skoltrötthet och bristande pedagogisk kvalitet. (125) Vad gäller de strukturella faktorerna samvarierar föräldrarnas utbildningsnivå med avhopp och slutbetyg utan behörighet. Har föräldrarna låg utbildning kan det innebära att familjen är fattig eftersom det medför ökad risk för lågbetalda arbeten eller svag ar- betsmarknadstillhörighet och eventuellt behov av försörjningsstöd från socialtjänsten. Barn som växer upp i familjer med försörjningsstöd lämnar, generellt sett, skolan med mycket lägre betyg än andra barn. Skolverkets statistik från 2008 visar att ett stort antal elever med utländsk bakgrund avbryter sina studier. Elever med utländsk bakgrund är emellertid en heterogen grupp med stora skillnader i skolresultat. Gymnasieelever som kommit till Sverige efter grundskolestart är dessutom kraftigt underrepresenterade bland dem med slutbetyg. (125) Hur ser det då ut i Malmö? Av dem som påbörjade sina gymnasiestudier läsåret 2008/09 hade ca en tredjedel hoppat av sina studier efter två år. De allra flesta av- hoppen är från IV-programmet. Ca 1300 elever har under de senaste åren hoppat av sina gymnasiestudier. Vårterminen 2010 hade endast 66 procent av Malmös gym- nasieelever uppnått högskolebehörighet efter fyra års studier (126). Behörighet till högskolestudier innebär att eleven uppnått minst betyget godkänt i minst 90 procent av ämnena i sitt slutbetyg. Skillnaderna i resultat mellan programmen är mycket stora. Det finns yrkes- förberedande program där cirka 30–50 procent av eleverna är behöriga till universi- tets- och högskolestudier och studieförberedande program där cirka 90 procent av eleverna uppnår behörighet. Vidare har en mycket stor grupp elever som började på IV-programmet läsåret 2008/09 avslutat sina studier. De har därmed inte uppnått högre formell utbildningsnivå än grundskola. Även om skolorna förbättrar sitt arbete med stöd inom de nationella program- men och kommunerna arbetar för att bättre tillgodose elevernas val, finns dock risk för att en hel del ungdomar trots det avbryter sina studier eller väntar på nästa intag- ning. Dessa elever kommer då bara i undantagsfall att kunna erbjudas studier på ett introduktionsprogram i det nya systemet. Skolverket föreslår därför att kommunens informationsansvar ska ges politisk prioritering med en tydlig ansvarsfördelning inom kommunen och att resurser måste avsättas för detta. Även om en kommun har flera olika bra verksamheter för ungdomarna så behövs en övergripande bild för att inte några ungdomar ska falla ”mellan stolarna”. (127)92
  • M mål 2.1.5 Hälsoekonomisk beräkning av åtgärd 2.1.5.1Alla elever som har påbörjat gymnasiestudier ska ha slutfört sinastudier inom en femårsperiod Enligt den hälsoekonomiska beräkning som gjorts för Å att avgöra huruvida insatsen är en kostnadseffektiv åtgärd 2.1.5.1 investering ställs effekterna av uppföljningen i propor- tion till vad konsekvenserna i annat fall hade kunnat bli.Permanenta Ungdomsuppföljningen vid Vägledningscentrum Utgående från scenariot att ungdomarna som får stöd viasamt tillför resurser för arbetet med att följa upp, informera och ungdomsuppföljningen var arbetslösa under de förstamotivera ungdomar till studier och/eller praktik. två åren varefter de fick arbete blir de ekonomiska kon- sekvenserna för Ungdomsuppföljningens insatser totaltDet kommunala informationsansvaret finns inskrivet i Skollagen 8,1 miljoner i minskade kostnader över en tioårsperiodoch omfattar samtliga ungdomar under 20 år som ej är skolplik- (i termer av produktionsvinster och minskad sjuklighet).tiga och ger kommunerna ett tydligt ansvar för att löpande hålla Detta ställs i proportion till kostnaden för Ungdomsupp-sig informerade om vad dessa ungdomar sysslar med. Malmö har följningens insatser, som beräknades till cirka 2 miljonervalt benämningen Ungdomsuppföljningen. Ungdomsuppfölj- kronor. (75)ningen i dess nuvarande form startade 2010 som projekt. Från2011 och framåt ligger verksamheten inom Vägledningscentrumdock inte som en permanent verksamhet. Under läsåret 2011/12hade ungdomsuppföljningen kontakt med ca 1300 ungdomarsom vid uppsökningstillfället inte var registrerade inom gymna- Å åtgärd 2.1.5.2sieskolan. Vid årets slut 2012 nådde Ungdomsuppföljningen 100 Genomför en kraftfull satsning på utbyggnad och personalför-procent av de elever som inte var inskrivna vi en gymnasieskola. stärkning av såväl medicinskt, psykologiskt, specialpedagogiskt Ungdomsuppföljningens verksamhet är vital för att följa och socialt utbildad personal inom Elevhälsan vid de kommunalaupp, informera om och erbjuda dessa ungdomar möjlighet till gymnasieskolorna.fortsatta studier. För att underlätta insatsen föreslår vi att rap-porter om avhopp från samtliga gymnasieskolor samordnas av Elevers hälsoproblematik är en av de huvudsakliga anledningarnaUngdomsuppföljningen. till avhopp från gymnasieutbildning. Ett förebyggande och upp- följande hälsoarbete bland Malmös gymnasieelever kan därför minska avhoppen och bidra till att fler elever fullföljer sina studier. 93
  • 2.1.6 Nyanlända och sent anlända barn och ungdomar De nyanlända och sent anlända eleverna är den mest utsatta gruppen i utbildnings- systemet både socialt och prestationsmässigt. Men samtidigt konstaterar Bunar i sin underlagsrapport (128) att de är den grupp vars utbildning har genererat minst intresse från forskningens och beslutsfattarnas sida, minst utveckling under de senaste decennierna och präglats av mest tafat­ het, förvirring, icke-vetenskapligt t grundade experiment och faktiskt inkompetens. Nyanlända elevers rätt till likvärdig skola har inte infriats hittills. Det som också har framkommit i forskningen och utvärderingar är att denna grupp elever har omgetts, inom ramen för de mer eller mindre segregerade förberedelseklasserna, av lärare (oftast lärare i svenska som andraspråk) som oreserverat har visat en stor dos av engagemang för ”sina” elever. Problemet ligger således inte i de närmast berörda lärarnas intresse, utan i hur resten av skolan förhåller sig till dessa elever, i hur deras mottagande organiseras samt i hur och i vilka ämnen undervisningen bedrivs. Mottagandesystemet är avgörande för en effektiv pedagogisk och social integra­ ion av dessa elever, i skolans såväl som i det t omgivande samhällets strukturer. Mot bakgrund av tidigare forskning (128) kan vi identifiera ett antal dilemman som har omgett de nyanländas skolintegration. De främsta har gällt förberedelseklas- sers vara el­er icke-vara, hur kartläggningen och valideringen av elev­ rnas skolerfa- l e renheter har gått till, vilka ämnen eleverna ska läsa under introduktionstider, när och till vilka ämnen de i första hand ska integreras i den ordinarie klassen. Vidare gäller det hur modersmålsundervisningen och studiehandledning på elevernas modersmål ska anordnas och i vilken ut­ träckning, hur och när övergången ska ske, vem och på s basis av vilka överväganden bestämmer övergången, vad som händer med eleverna efter övergång och avslutningsvis om hur mycket föräldrarna är involverade i hela processen. Malmö är en stor mottagare av nyanlända elever och alla dilemman som ovan har nämnts har också präglat mottagningen här. Ett nytt system i form av en Begreppet mottagningsskola har tagits fram för att komma åt de organisatoriska tillkortakom- ”nyanlända” mandena och därmed även en del pedagogiska. Vi kan dock konstatera att detta an­ reppssätt går stick i stäv med utvecklingen i merparten av andra kommuner och g den framförda kritiken (129) om att nyanlända elever i onödan isoleras från ordinarie klasser. Det går också mot kritik som lyfts fram i internationell och svensk forsk- Med nyanlända avser vi här ning mot liknande modeller. Malmös nya modell har inte tagits fram på vetenskaplig som sammantaget de som: grund, som Skollagen stipulerar. Ytterligare en risk med en central mottagningsskola • har invandrat till Sverige, är att genom att kompetensen samlas där kommer utvecklingen att avstanna på de oavsett invandringsskälet an­ ra skolorna samt att de nyanlända därmed osynliggörs. d (flyktingar, anhöriga, barn Övergången från förberedelseklass till ordinarie klasser har i forskningen till arbetskraftsinvandrare) identifierats som en kritisk punkt även om eleverna finns samlade under samma tak. • saknar grundläggande Övergången från en skola som ligger i en annan del av staden kommer att ytterligare kunskaper i svenska försvåra denna process. språket, oavsett skolbakgr- För sent anlända ungdomar som tillhör gymnasieskolan finns Startskolan som und i övrigt tillhör Frans Suell och Jörgen Kock. Läsåret 2011/12 fanns ca 400 Malmöelever • kommer till grund- eller inskrivna i Startskolan som erbjuder Språkintroduktionsprogram för elever med kor- gymnasieskolan strax före tare vistelsetid än 3 år samt ett individuellt alternativ för elever med längre vistelsetid som har förväntad långsam studieprogression. Dessa inriktningar har ersatt det som skolstarten eller under sin tidigare hette IVIK och är en del av den nya gymnasieorganisation som infördes 1 skoltid juli 2011. Det är ännu för tidigt att veta vilka konsekvenser de nya behörighetsreg- lerna för antagning till gymnasieskolan kommer att innebära för denna grupp elever. Men en överhängande risk är att en stor del av dessa aldrig kommer att hinna skaffa sig denna behörighet före 20 års ålder, särskilt med tanke på att flera av de sent anlända har kort eller ingen skolbakgrund från ursprungslandet.94
  • M mål 2.1.6 ning i de ämnen eleven bedöms kunna följa samt tillgång till övriga aktiviteter (klassråd, skolråd, utflykter mm.) på sammaSent anlända elever i Malmö ska ges tillträde till eller en snabb villkor som andra elever. Nya former för särskilt studiestöd ersätterövergång till studier inom ordinarie grund- och gymnasieskole- särskilda undervisningsgrupper och deras pedagogik efter ettverksamhet år. Undervisningen av de nyanlända ska alltid bygga på elevens individuella förutsättningar och vetenskapligt förankrade bedöm- ningar av elevens individuella behov. Å åtgärd 2.1.6.1 Å åtgärd 2.1.6.2Reformera systemet för mottagandet av nyanlända elever För varje nyanländ elev i gymnasieålder ska en ordentlig kartlägg-Avveckla mottagningsskolan Mosaik. De nyanlända eleverna ska ning av förkunskaper göras och en åtgärdsplan upprättas frångå i den närmaste skolan eller en annan skola deras vårdnadsha- första dagen i skolan som består av en strategi för hur eleven skavare väljer i enlighet med rätten att välja skola. För varje nyanländ stödjas för att uppnå mesta möjliga framgång i skolan.elev ska en ordentlig kartläggning av förkunskaper göras och enåtgärdsplan upprättas från första dagen i skolan som består av En utvärdering av det nya språkintroduktionsprogrammetsen strategi för hur eleven ska stödjas för att uppnå mesta möjliga konsekvenser för sent anlända elever ska göras efter tre år, det villframgång. Nyanlända elever i grundskolan, placerade i särskilda säga under 2014. För övrigt ska här gälla samma grundförutsätt-undervisningsgrupper, får undervisning i samtliga ämnen av de ningar som för nyanlända elever i grundskolan.ordinarie ämneslärarna, tillgång till ordinarie klassens undervis-2.1.7 SkolsegregationenI kapitlet om boendemiljö har kommissionen definierat begreppet segregation.Segregation uppstår när sociala skillnader sammanfaller med geografisk åtskillnad,det vill säga när olika grupper och/eller kategorier av befolkningen lever, arbetaroch/eller bor geografiskt åtskilda. Med boendesegregation menas att olika socialagrupper och/eller kategorier bor på olika håll i staden. På motsvarande sätt kan olikasociala grupper och/eller kategorier gå i skolan på olika håll i staden. Då kan mantala om skolsegregation. Några slutsatser som kan dras av tidigare forskning (128) gällande skolsegrega-tionen är som följer. För det första har boendesegregationen sin egen dynamik somsvårligen kan rubbas genom att enbart mer pengar avsätts till olika områden ochderas verksamheter. Därmed inte sagt att kommunen och staten ska up­ höra med pextra insatser i de mest utsatta områdena, men segregationsproblematiken måsteframför allt angripas genom ett systematiskt och långsiktigt arbete med att stärka delokala institutionerna, som förskolan och skolan, vuxenutbildning och arbetsmark-nadsinsatser, vårdcentralen, fritidslivet, socialtjänsten, polisen med flera, i de mestutsatta områdena. Målsättningen ska således vara att invånarna stärks socialt och delokala institutionernas verksamhetskvalitet höjs. För det andra har det betydelse för den enskilda eleven hur den sociala el­evsammansättningen på en skola ser ut. Därför måste det också vara ett av politikensprioriterade mål att få till stånd mer blandning mellan olika elevgrup­ er (definierade putifrån deras socioekonomiska bakgrund) från olika delar av staden. På få områdenhar beslutsfat­ arna ett så starkt instrument, med så stora konsekvenser, till sitt förfo- tgande för att komma åt de negativa effekterna av hur andra samhällsfält är konfigu-rerade, som på utbild­ ingens område. n För det tredje har valfriheten medfört viss segregation mellan skolorna, ellermed andra ord har den till viss del förvärrat den redan stora sociala och etniskasegrega­ ionen som råder mellan skolorna i Malmö. Men samtidigt har valfriheten ett tstöd bland föräldrarna och en dragningskraft. Vi vet också att valfriheten i mångafall har tillhandahållit en struktur för skapandet av en fysisk integration mellan barnoch ungdomar, med olika social och etnisk bakgrund, från olika områden i staden.Den tidigare inlåsningen i det segregerade urbana rummet har luckrats upp. 95
  • M mål 2.1.7 att utgå ifrån är att alla grundskolor blir antingen f–5 eller 6–9 skolor. En oinskränkt närhetsprincip och rätten att välja skulle Elevsammansättningen i Malmös skolor ska vara integrerad med fortsätta att gälla för elever i årskurserna f–5. Däremot skulle den avseende på socioekonomiska, etniska, könsmässiga och presta- nuvarande upptagningsområdes­ndelningen för årskurserna 6–9 i tionsmässiga kategorier upplösas. Malmö skulle delas in i ett antal stora upptagningsom- råden omfattande ett par skolor. Uppdelningen skulle ordnas efter kom­ unikationsmöjligheterna så att eleverna så smidigt m Å åtgärd 2.1.7.1 som möjligt kan förflytta sig mellan hem och skola, men 6–9 skolorna skulle också strategiskt placeras i relation till upptag- Inrätta, finansiera och förlägg attraktiva profiler till skolor i de ningsområdet så att de omfat­ ar adresser med socioekonomiskt t mest utsatta områdena för att attrahera elever från hela staden. blandad befolkning. Alla elever skulle aktivt välja skola inför årskurs 6, något som redan görs i en del kommuner. Valet skulle Åtminstone på kort sikt ska frågan om den socioetniska mång- erbjudas som tre alternativ: falden i första hand spelas ut på det pedagogiska och inte på det Alternativ 1: Den kommunala skola eleven helst skulle vilja politiska planet. Det som ska locka föräldrarna, oavsett var de bor, gå i, i hela Malmö. till en skola ska vara kvalitet och möjlighet till utveckling och inte Alternativ 2: Den kommunala skola som ligger inom ra­ en m en politisk vision om att ”ditt barn kommer att bidra till integra- för det utvidgade upptagningsområdet, beräknat efter elevens tion” budskapet, det fungerar nämligen inte (130). bostadsadress. Alternativ 3: Den närmaste skolan. Enligt Skollagen måste Å åtgärd 2.1.7.2 alla elever garanteras rätten att få plats i den skola som geo- grafiskt ligger närmast hemmet. Poängen är dock att familjen Se över konsekvenserna av de nyplanerade skolornas lokalisering och eleven till slut och efter att ha övervägt olika alternativ skulle samt överväg en ny struktur för grundskolornas organisering i ”tvingas välja” sin skola och inte bara till­ elas en. (128) d Malmö. Å åtgärd 2.1.7.3 Vid byggandet av nya skolor måste analysen av elevernas sam- mansättning (med utgångspunkt i upptagningsområdet) göras Hitta nya vägar att sprida information om utbildningsinstitu- och vägas in i beslutet enligt integrationsprincipen. Detta bör sär- tionernas verksamhet och utveckling till allmänheten för att skilt beaktas vid organiseringen av de 20 nya skolor som planeras förebygga stigmatisering. inom Malmö stad. De lokala effekterna av valfrihetens utnyttjande bör studeras Anordna återkommande utbildningskvällar på olika skolor där närmare. En sådan studie bör utmynna i konkreta förslag om politiker, tjänstemän, rektorer, lärare, medier, föräldrar och elever hur de kommunala utbildningsinstitutionerna ska agera för att bjuds in för att diskutera aktuella frågor om Malmös utbildnings- positionera sig på den framväxande skolmarknaden. Ett förslag institutioner.96
  • 2.2 Inkomstoch arbeteI WHO:s rapport från 2008 om hälsans sociala bestämningsfaktorer tas möjlig-heterna till förvärvsarbete och rimliga anställningsvillkor upp som några av deviktigaste faktorerna för en god hälsa, både för den som arbetar och andra familje-medlemmar som är beroende av den inkomst som ett sådant arbete genererar (1).Man konstaterar att trots att rätten till möjligheten att kunna försörja sig genomförvärvsarbete har erkänts som en mänsklig rättighet i flertalet länder, står en stordel av världens människor i produktiv ålder utan sådana möjligheter, helt eller delvis.Genom ökande krav på konkurrenskraft och produktivitet i ett globalt perspektiv,det vill säga eftersträvandet av en så låg kostnad per producerad enhet som möjligt,har den globala arbetsmarknaden förändrats i grunden. En allt större andel av individerna på den globala arbetsmarknaden är hänvisadtill den informella sektorn där deras legala rättigheter till anställningstrygghet, rätttill facklig organisering eller en hälsosam och säker arbetsmiljö saknas. I vår del avvärlden, där arbetsmarknad och arbetsförhållanden regleras genom lagar och förord-ningar så finns det ett sådant skydd för majoriteten av individerna på arbetsmarkna-den. Undantaget utgörs av de så kallade papperslösa migranterna som i vissa delar avhöginkomstländerna, Sverige och Malmö inte undantaget, utgör en ökande andel avde som förvärvsarbetar. Dessa individer har ofta lika dåliga villkor som arbetstagarei låginkomstländerna. Men förhållandena har under de senaste åren ändrats även förövriga förvärvsaktiva. Alltfler ledande ekonomer har också tagit upp frågan om hur man bör se påoch värdera det obetalda arbetet (1, 21, 131). I detta ligger en mycket stor potentialatt bättre förstå hur arbete är kopplat till hälsa och hur detta hänger samman medhälsans sociala ojämlikhet. Befintlig kunskap om detta är idag relativt sparsam, menvi förutser ett starkt expanderande forskningsfält kring dessa frågor. Det finns enutveckling där en minskning av det offentliga utbudet av tjänster, exempelvis inomvård- och omsorgssektorn, har lett till att detta arbete i stället utförs som obetaltframförallt av kvinnor, särskilt i lägre sociala positioner. Samtidigt så ser vi denmotsatta tendensen där samhället subventionerar hushållsnära tjänster så att en delav dessa som tidigare producerades obetalt i hushållet, nu kan köpas med stöd av ex-empelvis RUT-avdrag på en expanderande marknad. Det finns också en tendens attanställa anhöriga för vård och omsorg av egna familjemedlemmar, där ny forskningvisar att ansvaret för anställningsvillkor och arbetsmiljöaspekter blir otydligt, och detdärför också blir oklart hur arbetsbelastningar som långa arbetstider och fysiskt ochpsykiskt krävande inslag i detta arbete ska hanteras (132). Diskussionen om civilsamhällets insatser är också starkt kopplad till frågan omdet obetalda arbetet. Debatten om subventionering eller inte subventionering av läx-läsningshjälp som erbjuds av en frivilligorganisation i Stockholm, visar tydligt detta.Å den ena sidan, så lovprisas ofta civilsamhällets insatser som något som är nödvän-digt för att det moderna samhället ska fungera. Å den andra sidan, så kommer dettai konflikt med ambitionen att så mycket arbete som möjligt ska erbjudas via mark-nadslösningar, eftersom detta ökar samhällets inkomster i de beräkningsmetodersom dominerar idag. Detta visar på den stora betydelsen av att hitta rimliga sätt attbetrakta och värdera det arbete som totalt utförs i ett samhälle. Den kritik som fram-förts mot BNP-måttet och diskussionen om vad som kan komplettera eller ersätta 97
  • detta är därför en viktig del av en sådan utveckling som är intimt förknippad med frågan om en socialt och övergripande hållbar utveckling. Kopplingen till hälsans sociala bestämningsfaktorer är också uppenbar genom de exempel som nämndes, där såväl social position som genus framstår som viktiga aspekter. Forskningen om arbetslöshetens hälsokonsekvenser är i stort sett lika gammal som själva arbetslösheten som historiskt fenomen. I så gott som alla studier finner man ett klart positivt samband mellan arbetslöshet och förtida död, även när man försökt ta hänsyn till faktorer som hälsorelaterad selektion, att sjukdom föregår ar- betslösheten i stället för tvärtom, och riskbeteende, till exempel att hög alkoholkon- sumtion skulle föreligga redan innan personerna blev arbetslösa. En negativ effekt av arbetslöshet på den psykiska hälsan är tydligare i länder med ojämn inkomstför- delning och jämförelsevis dåliga skyddsnät för de arbetslösa, sämre arbetslöshetser- sättning och färre arbetsmarknadspolitiska åtgärder för de arbetslösa. (83) 2.2.1 Inkomster och försörjning Det finns överväldigande evidens för ett starkt samband mellan låg inkomst och dålig hälsa, såväl när det gäller individer, som grupper och länder (1). Då det gäl- ler individer, så har fokus i ett globalt perspektiv varit på de som lever i det som definieras som absolut fattigdom, det vill säga inte har en inkomst som räcker till livets elementära nödtorft som tillräckligt med mat för dagen eller tak över huvudet. I dessa länder så hänger låg inkomst och ohälsa samman genom undernäring, dåliga hygienförhållanden och otillräckligt med skydd för klimat- och väderförhållanden. Även i vissa så kallade höginkomstländer, dit Sverige hör, har dålig hälsa och död ett sådant direkt samband med låg inkomst, exempelvis genom att hushåll med mycket låga inkomster inte har råd att värma sina dåligt isolerade bostäder tillräckligt under den kalla delen av året. I Sverige saknas dock nästan helt sådana effekter av låg inkomst, men ändå så kan man konstatera påtagliga hälsoskillnader mellan individer med olika inkomstnivåer. Det finns flera olika faktorer som förmedlar sambandet mellan inkomst och hälsa. Dessa delas ofta upp i individuella och strukturella bestämningsfaktorer för hälsan. De individuella faktorerna inbegriper både individens omedelbara levnads- villkor och levnadsvanor, vilka ibland kallas livsstilsfaktorer. En del av dessa har särskild betydelse för hälsan, exempelvis matvanor, motionsvanor, konsumtion av olika substanser exempelvis genom tobaksrökning och alkoholintag, motionsvanor eller sexuellt riskbeteende. De strukturella faktorerna avser faktorer som i sin tur är orsaker bakom individens levnadsvillkor och levnadsvanor, exempelvis skolsystem, arbetsmarknad, arbetsorganisation/miljö, socialförsäkringssystem, inkomst- och skattepolitik, etc. Dessa förklarar varför det finns systematiska skillnader i hälsa mel- lan grupper av olika individer i ett och samma samhälle. (Se också avsnitt 0.6) Traditionellt har insatserna för att förbättra folkhälsan i länder som Sverige nästan uteslutande varit fokuserad på de individuella faktorerna, framförallt på de så kallade livsstilsfaktorerna. Detta har på många sätt varit mycket framgångsrikt. Exempelvis utgör den kraftiga minskningen av tobaksrökning en av de enskilt vik- tigaste faktorerna till den påtagliga ökningen av medellivslängden som observerats i Sverige under de senaste årtiondena. Ett växande problem med denna strategi är dock att framgången har varit störst bland individer med de högsta inkomsterna och betydligt mindre bland individer med låg inkomst. Detta beror på att de strukturella faktorerna har större betydelse som bestämningsfaktor för levnadsvanorna bland individer med låga inkomster. En icke avsedd effekt av den individfokuserade stra- tegin för att förbättra folkhälsan i ett land är därför en ökad ojämlikhet då det gäller hälsans fördelning i detta lands befolkning. Eftersom hälsan är en viktig resurs för individens möjligheter att förverkliga sina livschanser, så riskerar detta att bidra till en ojämlikhet även avseende andra aspekter på individens livsvillkor, vilket ju skulle innebära en starkt oönskad effekt av en individbaserad folkhälsopolitik. Detta har framförts av Marmot och många andra som ett viktigt argument för att flytta fokus till de strukturella bestämningsfakto- rerna för hälsan, det vill säga det som i WHO:s rapport kallas ”Social Determinants of Health” eller ”the causes of causes”; orsakerna till orsakerna. Detta delkapitel avser de strukturella infallsvinklarna på sambandet mellan inkomst och hälsa och de98
  • rekommendationer och åtgärder som föreslås ska tolkas som insatser för att mildrade strukturella orsakerna till en ojämlik inkomstfördelning som orsak till en ojämliktfördelad hälsa i Malmös befolkning. Skillnader i hälsa beroende på inkomst kan noteras mellan alla inkomstgrupper.Det vill säga att man inte kan hitta en viss tröskel över vilken hälsan inte fortsätteratt vara bättre när inkomstnivån blir högre. Eftersom inkomst ofta betraktas somen markör för socioekonomisk position som också förknippas med social status, såförklarar Marmot detta med att statuspostion i sig också är en viktig bestämnings-faktor för hälsan (38). En hög inkomst innebär inte bara bättre ekonomiska förut-sättningar för att göra hälsosamma val då det gäller matvanor och motionsaktiviteter,kunna återhämta sig på ett bra sätt, få optimal information om hälsa och tillgång tillvårdalternativ etc. utan innebär dessutom hög status som minimerar stressen ochfrustrationen av att vara underordnad i statushierarkin. Detta bör också ses mot bak-grunden att inkomstojämlikheten har ökat påtagligt i det stora flertalet av världensländer, inklusive Sverige. Sambandet mellan genomsnittlig inkomst i ett land och övergripande mått påfolkhälsan som förväntad livslängd vid födelsen (det vi kallar medellivslängd), ärsom väntat mycket starkt i de fattigaste länderna och i de länder som kallas medel-inkomstländer. Detta samband existerar även bland länder som kallas höginkomst-länder, dit Sverige hör, men är mindre uttalat. Då det gäller dessa länder så har nyareforskning visat att det snarare är det vi ibland kallar inkomstgapet mellan gruppenmed lägst inkomst och gruppen med hög inkomst, det vill säga fattigdom i relativbemärkelse, som har betydelse för den genomsnittliga hälsonivån i landet (135). Det vill säga, då man jämför två länder med samma genomsnittliga inkomstnivåså är befolkningens hälsa bättre i det land som har det minsta inkomstgapet mellanlåginkomsttagare och höginkomsttagare. De skandinaviska länderna och Japan ärexempel på sådana länder, där hälsan i befolkningen är bättre än vad som skulle för-väntats utifrån genomsnittlig inkomst, medan motsatsen gäller för exempelvis USAoch Storbritannien (se figur 35). Det finns forskning som påvisar att jämlikare samhällen med en jämnareinkomstfördelning överlag har en starkare social sammanhållning, ibland kallat det”sociala kittet” (19). Denna faktor kan påverka hälsan på en rad olika sätt, exem-pelvis genom en allmänt bättre tillgång till rent materiella villkor, till exempel störremöjligheter att låna pengar etc, genom att effektivare förmedla adekvat informationsom är relevant för hälsan genom att människor litar på avsändaren av denna infor-mation och verkligen låter sig påverkas av budskapet. Men även genom att stressbe-lastningen i samhällen med ett starkt socialt kitt minskar genom en större förväntanatt kunna klara av vardagens krav. Andra forskare hävdar att detta är samma sak somatt säga att ett bättre socialt kapital, som innebär att människor har större tillit tillvarandra och institutionerna i det samhälle de lever i, är förknippat med en bättrehälsa för alla i detta samhälle. (19) Social välfärdSocial välfärd Figur 35: Sambandet mellan social välfärd och ekonomisk ojämlikhet bättrebättre Sverige Sverige Danmark Danmark Källa: Wilkinson och Pickett, 2009 sämresämre Ekonomisk ojämlikhet Ekonomisk liten stor ojämlikhet liten stor 99
  • Inkomst och hälsa i Malmö Självskattad hälsa är ett mått baserat på individens egen bedömning av sin hälsa, såväl fysisk som psykisk. Studier där man följt individer som i enkäter rapporterat en god respektive dålig självskattad hälsa, har visat att de som anger en god självskattad hälsa ofta lever längre än personer som anger att de har dålig hälsa. (11) I samband med Folkhälsoenkät Skåne (FHS) 2008 fick deltagarna skatta sitt eget hälsotillstånd genom att besvara frågan ”Hur bedömer du ditt allmänna hälso- tillstånd?” Fem svarsalternativ fanns att välja mellan, där alternativen spände mellan ”mycket dålig” till ”mycket god” hälsa. I genomsnitt rapporterade 9 procent av kvin- norna respektive männen i Malmö att deras självskattade hälsa var dålig eller mycket dålig. I hela Skåne hade 7 procent av männen och 6 procent av kvinnorna dålig självskattad hälsa i samma undersökning. Jämfört med resultaten från den nationella folkhälsoenkäten ”Hälsa på lika villkor” var andelen som rapporterade en dålig självskattad hälsa något högre i Malmö än i hela riket (kvinnor c:a 7 procent; män c:a 6 procent). Variationen mellan olika stadsdelar var stor, se figur 36. (11) Figur 36: Andel med dålig självskattad hälsa bland män och kvinnor i Malmös stadsdelar 2008 Andel Kön kvinnor 20 % Figur 37: Medelinkomst* för personer 20–64 män år i landets tre storstäder i relation till riket 1999–2010 Index 100 = medelinkomst i riket respektive år 15 Index 10 120 Stockholm 5 110 0 Stadsdelar R Hy K F SI Hu C VI O L-B Källa: Lindström et al, 2012 Riket värdet för riket varje år = 100 Göteborg Samma fråga ställdes i Levnadsundersökningen 2006 av stadsdelen Fosie. Där går svaren också att relatera till ekonomisk situation. Av samtliga intervjuade i åldrarna 18–74 år klassificerade sig 44 procent som antingen fattiga eller låginkomsttagare. 20 procent av dessa skattade sin fysiska hälsa som dålig eller mycket dålig. Bland dem 90 som ansåg sig ha en bättre ekonomiska situation skattade bara 8 procent sin fysiska hälsa som dålig eller mycket dålig. (136) Malmö Malmö är en förhållandevis fattig kommun med medelinkomster som ligger betydligt lägre än rikssnittet. Det framgår av figur 37. Inkomstojämlikheten (mätt i Gini) har ökat med närmare 60 procent i Malmö 80 År mellan 1990–2008, figur 38. Det är 12 procentenheter mer än riket. Skillnaden 2000 2005 2010 mellan riket och Malmö är markant. Orsakerna till detta är flera. Det ekonomiska avståndet växer successivt mellan hushåll som har det sämre och dem som har det Källa: Salonen, 2012 välbeställt i relation till normalhushållen. De allra fattigaste hushållen har inte fått *Förvärvsinkomst före skatt inkl. inkomst från del av den ekonomiska uppgången och den fattigaste tiondelen har realt sett fått det näringsverksamhet och beskattningsbara sämre mellan 2000 och 2008 (68). Det kan illustreras av förändringen av realinkom- transfereringar. sternas fördelning mellan år 1991 och 2010, figur 39.100
  • Figur 38: Inkomstojämlikhet. Gini coefficient. Ginikoefficient Malmö 0,28 Riket 0,26 0,24 0,20 År 1990 1995 2000 2005 2008Källa: Salonen 2012Figur 39: Förändring av inkomstfördelningen i Malmö 1991-2010 Andel År20 % 1991 2010 10 0 0 10 000 20 000 30 000 40 000 Realinkomst* kr/månadKälla: www.svtpejl.seFör att påverka inkomstojämlikhet förutsätts nationella arbetsmarknads- och fördel-ningspolitiska insatser på olika nivåer. Hur kan Malmö stad förhålla sig till växandeåtskillnadsmönster? På ett mer konkret och direkt plan kan olika åtgärdsval på lokalnivå mildra eller kompensera konsekvenser av ökade klyftor i hushållens ekonomiskalevnadsvillkor. Förutsättningarna för att kunna angripa bakomliggande orsaker liggertill stora delar utanför det kommunala handlingsutrymmet. En social investerings-politik på lokal nivå kan dock undvika att förstärka effekterna av ökade skillnader iekonomiska villkor bland hushållen och genom offentliga insatser minska marginali-sering och särbehandling. Kommissionen är väl medveten om att hushållens försörjningsvillkor påverkasav varierande faktorer på såväl strukturell, organisatorisk som individuell nivå. Likasåatt grundläggande försörjningsvillkor för hushållen påverkas av förändringar påglobal, internationell, nationell, regional och lokal nivå. I den svenska välfärdsmodel- 101
  • len som byggts upp i efterkrigstid har den nationella nivån haft huvudansvaret för att tillförsäkra medborgarna en försörjning och trygghet. I övergången till ett efterin- dustriellt samhälle har denna uppgift kommit att minska i betydelse och fungerar allt sämre när det gäller att inkludera hela befolkningen i nuvarande socialförsäkringssys- tem vid till exempel barnafödande, arbetslöshet och sjukdom. Detta slår särskilt hårt i en stad som Malmö med en högre andel av den arbetsföra befolkningen som helt eller delvis står utanför arbetslivet. I avvaktan på att den nationella nivån genomför insatser för en inkluderande investeringspolitik måste den lokala nivån agera ansvars- fullt för att tackla underliggande problem med arbetslöshet, fattigdom och social exklusion. Kommissionen rekommenderar därför i det följande mål och åtgärder som både 1) mildrar konsekvenser av ökad inkomstojämlikhet ekonomisk fattigdom, ar- betslöshet och brister i befintliga stödsystem och 2) påverkar bakomliggande orsaker till arbetslöshet och fattigdom. Det krävs åtgärder på många områden som fungerar inkluderande och sammanbindande, stärker den faktiska delaktigheten och därmed förbättrar förutsättningarna för känslan av delaktighet, utan att peka ut de som har det sämst ställt. Det vill säga det krävs insatser som påverkar hela den sociala gradienten avseende inkomstojämlikhet. Vissa åtgärder kan genom sin natur verka utjämnande för den ojämlika hälsan utan att vara stigmatiserande eller konstlad. ses som särlösningar eller att bli stigmatiserande. Riktmärket för M mål 2.2.1 sådana inslag i en social investeringspolitik är att kvaliteten och Malmö stad ska aktivt verka för att möjliggöra en ekonomiskt attraktionskraften i dessa lokala verksamheter uppfattas som skälig levnadsnivå för alla och minska de ekonomiska skillna- tillfredsställande för befolkningen överlag. derna mellan hushållen Ytterst har den nationella politiken ansvar för en inklud- erande välfärdsutveckling, inte minst med sitt ansvar för arbets- Det finns ett värde av att alla kommuninvånare ges drägliga/ marknadspolitiken. På lokal nivå är det väsentligt att dokumen- skäliga ekonomiska villkor, detta gagnar inte bara den enskilde tera och analysera dess konkreta effekter och utfall. Malmö stad utan hela lokalsamhället. Utifrån humankapitalteoretiska ut- bör med sin specifika roll som transitstad in till Sverige och norra gångspunkter kan man plädera för att det, förutom utifrån det Europa för många nyanlända hushåll ha ett särskilt fokus på etiska imperativet, också är ekonomiskt lönsamt att ge människor integrationsprocessen för dessa hushåll i en nära dialog med ans- rimligt trygga villkor i synnerhet när man är utsatt eller sårbar variga aktörer på den nationella nivån. Brister i enskilda statliga på något vis, till exempel vid sjukdom, arbetslöshet eller vård av socialförsäkringssystem analyseras i särskild ordning och kommu- barn. Ett samhälle som investerar i människor genom att erbjuda niceras vidare till den nationella nivån. Exempel på detta är behov skäliga grundvillkor är kanske det mest tydliga exemplet på ett av förstärkt ekonomiskt skydd vid arbetslöshet och ohälsa. inkluderande samhälle och en sådan social investeringspolitik gagnar hela lokalsamhället, i form av sammanhållning och tilltro Å åtgärd 2.2.1.2 till att folk tillsammans bidrar till det gemensamma. (68, 137) Inled en diskussion på nationell nivå om att höja riksnormen för Å åtgärd 2.2.1.1 nationellt försörjningsstöd Kommunen följer upp den fördelningspolitiska utvecklingen i sta- Kommissionen har identifierat tydliga brister i den nuvarande den och vidtar åtgärder för att minska och mildra dess oönskade riksnormen för försörjningsstöd som riksdagen på Socialstyrelsens effekter rekommendation beslutar om årligen, då i synnerhet för hushåll med långvariga biståndsbehov. Kommunen bör ta ansvar för att Den kommunala nivån kan verka kompensatoriskt i relation till justera normnivåer till detaljerade beräkningar av vad som krävs den nationella fördelningspolitiken. Detta kan ske på bred front för att sociallagstiftningens mål om ”skälig levnadsnivå” efterlevs. genom en inkluderande kommunal verksamhet inom många Justeringens nivå bör föranledas av konsekvensbedömningar där verksamhetsfält; från förskola, skola till kultur, fritid, vård och sociala och ekonomiska aspekter beaktas. Därutöver bör kommu- omsorg. Genom principen om proportionell universalism kan nen verka för att riksnormen ses över på nationell nivå. (Se även del kommunalt drivna verksamheter verka utjämnande utan att 1, kapitel 1)102
  • 2.2.2 ArbetsmarknadDen traditionella anställningsformen som bygger på kollektivavtal och facklig orga- JobbMalmönisering utgör en minskande andel av arbetstillfällena på arbetsmarknaden. Särskiltbland unga individer, eller bland individer som tappat fotfästet på arbetsmarknadengenom en förlust av en trygg anställning, eller migrerat från ett annat land, har detblivit allt vanligare med praktikanställningar utan lön, projektanställningar/praktik- JobbMalmö är en verksamhetplatser, påtvingat egenföretagande eller indirekta anställningar via personaluthyr- för arbetsmarknadspolitiskaningsbolag där anställningsgraden aldrig kan garanteras på grund av ofta återkom- insatser inom Malmö stadmande stand-by situationer. Detta skapar en allt vanligare förkommande stress över som erbjuder olika arbets-bristande möjligheter att kunna planera sin tid och sin ekonomi. Ett stort antal marknadsinsatser, bland annatinternationella studier, inklusive nordiska, visar att detta påverkar hälsan negativt för kartläggning, bedömning avdem som hamnar i denna situation, både psykiskt och kroppsligt. (1) arbetsförmåga och praktik. Särskilt drabbas unga individer genom att det tar allt längre tid för dem att www.malmo.se/jobbmalmoetablera sig i arbetslivet. Det innebär att unga generellt sett blir mer sårbara urförsörjningssynpunkt. Samtidigt finns det vissa grupper av ungdomar som har störreproblem att etablera sig än andra. Det gäller unga med ofullständig gymnasieutbild-ning och ungdomar med utländsk bakgrund. De sistnämnda grupperna drabbasav längre arbetslöshetsperioder och är i högre grad beroende av försörjningsstöd.Kommunerna är skyldiga att hålla sig underrättade om ungas sysselsättning och skaockså vid behov erbjuda lämpliga insatser. Kommunerna har traditionellt varit en viktig arbetsmarknadspolitisk aktör. Dethar framför allt gällt insatser för arbetslösa ungdomar. Villkoren för insatserna ärdock under omprövning. Det framförs önskemål om att förstärka statens roll och geArbetsförmedlingen huvudansvaret för den stora grupp arbetslösa som idag försörjsvia ekonomiskt bistånd. I Långtidsutredningen från förra året (138) presenteradestill exempel förslag om att arbetsvillkoret i arbetslöshetsförsäkringen ska förändrasoch att det ska bli möjligt för arbetslösa att på kortare tid kvalificera sig för grunder-sättningen i försäkringen (320 kr/dag). I grunden regleras kommunernas ansvar förunga liksom för andra åldersgrupper i Socialtjänstlagen. Kommunen ska stödja denenskildes rätt till arbete och utbildning. I Socialtjänstlagens fjärde kapitel regleras individens rätt till försörjningsstöd(ekonomiskt bistånd). Stödet är villkorat och ungdomars skyldigheter framhållssärskilt. Det heter att socialnämnden får begära att personer som inte har fyllt 25år och som uppbär försörjningsstöd under viss tid ska delta i anvisad ”praktik ellerannan kompetenshöjande verksamhet”. Kommunerna är skyldiga att upprätta en or-ganisation för att hantera arbetsmarknadspolitiska åtaganden. Idag har det absolutaflertalet kommuner särskilda arbetsmarknadsenheter. Malmö stad har 2013 en bud-getram på 389 miljoner kronor avsatt till arbetsmarknadsinsatser, varav 173 miljonerkronor till JobbMalmö (139). Figur 40: Andel (procent) förvärvsarbetande bland 20–64 åringar i Malmö och riketArbetsmarknad och hälsa i Malmö 2000–2010En individs förankring på arbetsmarknaden är central för hälsa. Det finns en omfat- Andeltande forskning om sambandet mellan arbetslöshet och hälsa som kan sammanfattaspå följande sätt: 80 %• Arbetslöshet, särskilt långvarig arbetslöshet, ökar dödlighet, såväl totaldödlighet som dödlighet i självmord och hjärt-kärlsjukdom Riket• Arbetslöshet ökar psykisk ohälsa, och i viss utsträckning även ökad somatisk ohälsa 70• Det finns ett samband mellan arbetslöshet och missbruk av alkohol och droger• Arbetslöshetens längd och hälsopåverkan; ju längre arbetslöshet desto större risk för negativa hälsoeffekter MalmöI flertalet fall går sambandet i båda riktningarna. Arbete och en bra arbetsmiljö 60främjar hälsa. På motsvarande sätt bidrar arbetslöshet till sämre hälsa. Arbetslöshetinnebär till exempel en större risk för missbruk, men missbruk innebär också ökad Årrisk att bli eller förbi arbetslös (83). 2000 2005 2010 Hur ser då utvecklingen på arbetsmarknaden ut i Malmö under senare år?Sysselsättningsgraden har sjunkit sedan början av 1990-talet och har sedan avvikit Källa: Salonen, 2012 103
  • bjärt från den nationella nivån. Figur 40 visar andel förvärvsarbetande i Malmö och riket årligen sedan millennieskiftet. Malmös förvärvsfrekvens ligger konstant 11–14 procentenheter lägre än riket i stort men följer den nationella trenden över tid. Mal- mös förvärvsgrad är stadigt bland landets lägsta och differensen till riksgenomsnittet motsvarar antalsmässigt ca 20–25000 färre personer i arbets­ ör ålder som förvärvs- f arbetar. Mellan 1990 och 2008 har andelen individer i arbetsför ålder som inte arbetar eller studerar ökat från 14 procent till 23 procent. Den största andelen har inkomster i form av statliga socialförsäkringar, oftast kombinerat med kommunala försörj- ningsstöd. (78) Det finns flera möjliga förklaringar till den lägre förvärvsfrekvensen. Exempel- vis utlandsfödda individers etableringsmönster, den regionala pendlingen, samt unga individers studier och levnadsmönster. (68) Utlandsfödda har större risk att bli arbetslösa än övriga. Nationell statistik visar att under tredje kvartalet 2011 var andelen långtidsarbetslösa bland utrikesfödda 43 procent medan motsvarande siffra för övriga var 13 procent. Utlandsfödda är som tidigare nämnts ingen homogen grupp, men i allmänhet uppvisar invandrare en sämre hälsa än inrikes födda. Detta kan delvis bero på barriärer för social mobilitet i denna grupp som gör att en större andel blir kvar i låg social position under sitt vuxna liv. Arbetslöshet har visat sig vara en av de största orsakerna till hälsoskillna- der mellan utlandsfödda och övriga (83). Det sammanräknade antalet arbetslösa malmöbor inskrivna hos Arbetsför- medlingen – öppet arbetslösa och personer i program med aktivitetsstöd, 16–64 år, uppgick i november 2012 till 19 626 personer, eller 14,2 procent av arbetskraften. Antalet arbetslösa ungdomar, 18–24 år, enligt ovanstående definition, uppgick i november till 3 679 personer, eller 23,3 procent av arbetskraften. För utrikesfödda, 16–64 år, var arbetslösheten i november 27,6 procent jämfört med 14,2 procent för samtliga. För utrikesfödda ungdomar, 18–24 år, var arbetslösheten 37,3 procent jämfört med 23,3 procent för samtliga. Skillnaderna i hälsa mellan olika grupper på arbetsmarknaden, särskilt mellan dem som har förvärvsarbete och de som har en lösare förankring på arbetsmark- naden eller är arbetslösa är betydande. Det illustreras nedan med fyra indikatorer, självskattad hälsa, dålig psykisk hälsa, sömnbesvär och tandhälsa. Förtidspensionärer och arbetslösa uppger en betydligt sämre självskattad hälsa än de som arbetar eller studerar, figur 41. Figur 41: Andel med dålig självskattad hälsa sett till yrkesgrupp Grupper på arbetsmarknaden högre tjänstemän mellan kvinnor lägre facklärda män arbetare icke facklärda egna företagare studerande arbetslösa förtidspensionärer Andel 0 10 30 50 % Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne104
  • 105
  • Samma mönster ser man för dålig psykisk hälsa. Det är betydligt vanligare bland personer som saknar förvärvsarbete jämfört med personer som arbetar, figur 42. Figur 42: Andel med dålig psykisk hälsa sett till yrkesgrupp Grupper på arbetsmarknaden högre kvinnor tjänstemän mellan lägre män facklärda arbetare icke facklärda egna företagare studerande arbetslösa förtidspensionärer Andel 0 10 20 30 40 % Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne Då det gäller skillnaderna i andelen med sömnbesvär mellan olika socioekonomiska grupper, så finner man den högsta andelen bland förtidspensionärer och arbetslösa av båda könen, figur 43. Figur 43: Andel med sömnbesvär sett till yrkesgrupp Grupper på arbetsmarknaden högre kvinnor tjänstemän mellan lägre män facklärda arbetare icke facklärda egna företagare studerande arbetslösa förtidspensionärer Andel 0 10 20 30 40 % Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne106
  • Andelen individer med hål i tänderna är också högst i grupperna förtidspensionärer och arbetslösa bland både män och kvinnor. Bland manliga förvärvsarbetande ser man lägst andel med hål i tänderna i gruppen högre tjänstemän. Bland kvinnliga förvärvsarbetande finner man en högre andel som haft hål i tänderna bland arbe- tare än bland tjänstemän respektive egenföretagare/lantbrukare. Sedan föregående undersökning ser man en ökning av dålig tandhälsa bland manliga förtidspensionärer samt arbetslösa, medan man bland kvinnor ser en minskning i gruppen studerande, figur 44. Figur 44: Andel med besvär med karies (hål i tänderna) sett till yrkesgrupp Grupper på arbetsmarknaden högre kvinnor tjänstemän mellan män lägre facklärdaarbetare icke facklärda egna företagare studerande arbetslösa förtidspensionärer Andel 20 30 40 50 % Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008 De socioekonomiska skillnaderna avseende upplevd ekonomisk stress, definierat som svårigheter att betala räkningarna för löpande hushållsutgifter under de flesta av årets månader, är mycket stora (figur 45). Bland män som är högre tjänstemän upp- ger en lägre andel att de upplever ekonomisk stress än män i alla andra socioekono- miska grupper. Bland män som är förtidspensionärer och arbetslösa är andelen som upplever ekonomisk stress mer än tio gånger så hög som bland högre tjänstemän. Kvinnor som är högre tjänstemän upplever ekonomisk stress i mindre utsträckning än kvinnor som är facklärda arbetare, icke facklärda arbetare, förtidspensionärer, arbetslösa och studerande. Bland kvinnor är andelen med ekonomisk stress fem gånger så hög bland förtidspensionärer och arbetslösa som bland högre tjänstemän. 107
  • Figur 45: Andel som anser sig vara under ekonomisk stress sett till yrkesgrupp Grupper på arbetsmarknaden högre kvinnor tjänstemän mellan lägre män facklärda arbetare icke facklärda egna företagare studerande arbetslösa förtidspensionärer Andel 0 10 20 25 % Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne Nödvändigheten av rörlighet och matchning på arbetsmarknaden berörs på andra ställen i denna rapport och är en viktig mekanism för en anpassning mellan individ och arbetsuppgift som har en betydande effekt på individens hälsa och framförallt på möjligheterna för individer med begränsningar i arbetsförmågan att kunna undvika en utslagning från arbetslivet. En inlåsning i en oönskad arbetssituation är därför en negativ bestämningsfaktor för individens hälsa. (141) Analyserna av svaren i Folk- hälsoenkät Skåne 2008 visade att den lägsta andelen som önskar byta yrke noterades bland högre tjänstemän och egna företagare, bland såväl män som kvinnor, medan andelen var stor bland icke facklärda arbetare, 39 procent respektive 49 procent, figur 46. Figur 46: Andel som önskar byta yrke sett till yrkesgrupp Grupper på arbetsmarknaden högre kvinnor tjänstemän mellan lägre män facklärda arbetare icke facklärda egna företagare Andel 0 10 30 50 % Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne108
  • Det finns även en tydlig socioekonomisk gradient vad gäller förekomsten av en anspänd arbetssituation, det vill säga utsatt för arbetsrelaterad stress, figur 47. Den lägsta förekomsten finns bland egenföretagare och högre tjänstemän och den högsta bland icke facklärda arbetare. Den generella tendensen till en minskning av andelen noteras i alla socioekonomiska grupper utom bland kvinnliga egenföretagare. Figur 47: Andel med anspänd arbetssituation sett till yrkesgrupp Grupper på arbetsmarknaden högre kvinnor tjänstemän mellan lägre män facklärdaarbetare icke facklärda egna företagare Andel 0 20 40 % Källa: Hälsoförhållanden i Skåne, Folkhälsoenkät Skåne 2008, Region Skåne Sedan krisen under 1990-talets första hälft har den svenska arbetsmarknadspoliti- ken förändrats gradvis från en i huvudsak nationellt organiserad verksamhet till ett alltmer tudelat ansvar mellan stat och kommuner. Denna uppdelning speglar också en växande uppdelning mellan etablerade och oetablerade personer på den svenska arbetsmarknaden. De etablerade kännetecknas av tidigare upparbetade erfarenheter från arbetslivet, medlemskap i fackliga organisationer och förvärvade rättighets- baserade försäkringar vid till exempel arbetslöshet. De oetablerade saknar dessa kriterier och har under de senaste två decennierna blivit hänvisade till kommunernas arbetsåtgärder. Bland den senare gruppen dominerar unga personer, personer som kommit till Sverige på senare år och ensamstående kvinnor. Den uppdelade arbets- marknadspolitiken kännetecknas av en förstärkt gränsdragning mellan en nationell rättighetsdriven arbetsmarknadspolitik och en lokal arbetslöshetspolitik för dem som står utanför de nationella trygghetssystemen. M mål 2.2.2 En långsiktigt hållbar strategi för ett socialt hållbart Malmö kräver en ambitiös reformpolitik som förmår förnya befintliga välfärds- Malmö stad ska aktivt pröva nya sätt att stimulera utvecklingen system till gemensamma välfärdsmål. Fattig­ om och utanförskap d av arbetsmarknaden och framväxten av nya jobb åtgärdas effektivast genom att ändra de grundläggande institu- tionella och systemmässiga förutsättningarna inom samhällslivets Det paradoxala är att en person som är arbetslös riskerar att bli skilda områden som hälsa, boende, arbete och trygghet. Det sjuk i större utsträckning och kostnaden blir högre för individen är detta som tidigare internationellt uppmärksammades som och samhället, än arbetsmarknadsinsatser. Det är därför långsik- den sven­ ka eller nordiska välfärdsmodellen fram till 1970- och s tigt mer kostnadseffektivt att skapa förutsättningar för arbete och 1980-talen och framgångsreceptet har kallats för välfärds- eller egen försörjning än att ta kostnaderna för hälso- och sjukvård. omfördelningsparadoxen (142). Med det senare menas att inte Problemet är att det är olika huvudmän som bekostar konsekven- stirra sig blind på de fattigas och utsattas villkor i sig utan upp- serna av arbetslöshet och sjukdom (137). För detta krävs en ny märksamma och åtgärda de underliggande villkor som skapar social investeringspolitik. sådana åtskillnader. Det­ a är en historisk lärdom som i förnyad t tolkning och inne­ örder kan ligga till grund för en social inves- b Å åtgärd 2.2.2.1 terings- eller hållbarhetsstrategi för en stad som Malmö under 2010-talet. I den internationella välfärdsforskningen diskuteras i Utveckla en integrerad modell för sysselsättnings- och välfärds- stigande grad behovet av perspektivskifte i policyformuleringen frågor med nationella (FK, AF, Migrationsverk etc.) och lokala i en tid då ekonomiska och sociala klyftor återigen ökar i många (social­tjänst m.fl.) instanser 109
  • länder (27, 76). I det ”nya” socialpolitiska tänkandet i ett efterindu- striellt samhälle understryks behovet av en utvecklingspolitik som SEF Unga snarare förebygger än reglerar redan uppkomna sociala problem och konflikter. I en sådan social investeringspolitik måste män- niskan – humankapitalet – stå i centrum. SEF Unga arbetar som ett bemanningsföretag inom Kommissionen föreslår en social investeringspolitik med en Malmö stad och erbjuder unga i åldern 18-24 år anställ- integrerad mod­ ll för sysselsättnings- och välfärdsfrågor. Malmö e ningar under 6 månader inom kommunens stadsdelar stad bör utreda en integrerad modell med nationella (FK, AF, Mi- och förvaltningar. www.malmo.se grationsverk etc.) och lokala (social­ jänst m.fl.) instanser. Modellen t bör föranledas av kartläggning och värdering av befintlig struktur. Den redan etablerade samverkan genom FINSAM bör ses över och utredas om det finns förutsättningar för att utveckla FINSAM skapa forum för bearbetandet av den till kunskap, där den också ytterligare. Utvärderingar av tidigare integrerade modeller såsom kan föras vidare i syfte att förändra samhällsstrukturerna. Arbets- och utvecklingscentra bör studeras och resultatet av dessa utvärderingar beaktas. Sociala investeringsfonder kan användas i Å åtgärd 2.2.2.4 arbetet med att fördjupa samverkan genom till exempel FINSAM. Fortsätt att stärka satsningarna på kommunal arbetsmarknads- Å åtgärd 2.2.2.2 utbildning och förhindra därigenom framväxten av en låglöne- sektor Använd fysiska investeringar som en motor för lokal sysselsätt- ning och urban utveckling Parterna på arbetsmarknaden måste i högre grad uppmuntras att sluta kollektivavtal som öppnar upp för lärlings- och introduk- Lokala upphandlingsregler bör utformas så att de kan främja lokal tionsplatser för unga i företagen. Ett mindre stramt arbetsvillkor sysselsättning och urban utveckling genom samarbete mellan de i arbetslöshetsförsäkringen och en utvidgning av Jobbgarantin boende, bostads- och byggföretag. Kommunen föreslås utforma respektive Jobb- och utvecklingsgarantin i Arbetsförmedlingens ett antal pilotprojekt och kommunen bör uppvakta finansiella regi räcker inte för att lösa grundläggande problem kopplade samverkanspartners för att utveckla nya finansieringsmodeller, till ofullständig yrkesutbildning och höga trösklar in i arbetslivet. utgående från ett socialt investeringsperspektiv. Kommissionen De kollektivavtal som slutits på delar av arbetsmarknaden om så föreslår två projekt; Amiralsstaden och Bygga om Dialogen som kallad yrkesintroduktion och arbetslivsintroduktion bör uppmärk- kan fungera som pilotprojekt för utveckling av socialt inves- sammas. Kommunerna har slutit en liknande principöverenskom- teringsperspektiv med möjlighet att lösa flera problem både melse. Kommunerna kan föregå som gott exempel och utvidga sociala, ekonomiska och ekologiska. Satsningen förutsätter nog- verksamheten med ungdomsjobb för arbetslösa ungdomar, granna konsekvensanalyser och uppföljning. (Se bilaga 4) ungdomsjobb som också omfattar kvalitetssäkrade utbildnings- inslag. SEF Unga i Malmö ger en plattform för sådana insatser och Å åtgärd 2.2.2.3 ett närmare samarbete med arbetslivet. Begreppet inlåsning på arbetsmarknaden har lanserats av Flytta ut de arbetsmarknadspolitiska insatserna till platser där professor Gunnar Aronsson vid Stockholms universitet och in- människor känner sig hemma nebär att en individ antingen har ett arbete eller en arbetsplats som denne inte önskar, i värsta fall bådadera (141). Detta har visat Sociologen Loïs Wacquant jämför i boken ”Urban outcasts” vad sig vara negativt för individen, både genom att hälsan påverkas det innebär att vara utstött och varför man blir det i Chicago och negativt och genom att individer med nedsatt hälsa inte kan hitta Paris. I Chicago har offentliga institutioner och myndigheter dra- en arbetssituation som är anpassad till detta och därför riskerar git sig bort från områden som präglas av utanförskap. I Paris görs att marginaliseras helt från arbetsmarknaden. Det senare medför det fortfarande satsningar men vanligtvis utifrån det förhållnings- också stora kostnader för samhället genom de socialförsäkringar sätt som kan kallas problemorienterat, det vill säga där satsning- som måste ta vid då individen inte längre kan försörja sig genom arna sker utifrån ett ovanifrånperspektiv och bidrar till att göra eget arbete. Inlåsning är ett fenomen som är starkt socialt ojämlikt problemet till den enskilde individens. (143) fördelat och därför bidrar till den arbetsrelaterade ohälsans ojäm- Den satsning som i Malmö har kallats Områdesarbetet, som lika fördelning. Mekanismer som kan öka individens möjligheter var en del av EU-projektet SÖM Fosie, har visat på stor framgång att välja arbete, det vill säga minska inlåsning, har därför en bety- med att söka upp människor där de själva befinner sig och känner dande potential att minska arbetsrelaterad ohälsa och samtidigt sig hemma. (144) Det har minskat det mentala klivet från livet i minska den ojämlika fördelningen av ohälsa i samhället. (141) bostadsområdet till myndigheterna och arbetslivet samt under- Den demografiska förändringen väntas på sikt medföra en lättat kommunikationen mellan medborgare och myndigheter. brist på arbetskraft. Denna brist väntas särskilt gälla kvalificerade Det har gjort myndighetsutövningen mera lyhörd. Andra myn- yrkesarbetare, såväl inom privat som inom offentlig sektor. Den digheter och förvaltningar borde också kunna lära av Områdesar- parallella segmenteringen av villkoren på arbetsmarknaden i betet och flytta ut till platser där människor kan känna sig delak- normalt förekommande respektive osäkra/utarmade förhålland- tiga. Det kräver nätverk och mötesplatser som människor faktiskt en, hotar att öka skillnaderna i hälsa relaterade till ställning på besöker och där de kan känna sig hemma. Malmökommissionen arbetsmarknaden. Brist på personer med rätt kompetens är också ser det som viktigt att med hjälp av kunskapsallianser ta tillvara ett hinder för ekonomisk utveckling. Det är därför angeläget att på den erfarenhet och kunskap som områdesarbetare skaffar sig, öka den enskildes möjligheter att kvalificera sig till ett bra arbete,110
  • både ur den enskildes perspektiv och för att öka Malmös attrak- klotet. Dessa förutsättningar borde Malmö stad, Region Skåne,tionskraft för olika företag. samt företag och enskilda i Malmö och Skåne dra nytta av. Den på sikt sannolikt viktigaste åtgärden är att ge goda Detta kan bland annat ske genom att starta levnadsun-möjligheter till utbildning och vidareutbildning för grupper som dersökningar där människor med olika bakgrunder och funk-nu är eftersatta. Det påverkar både indivi­ ens möjligheter att d tioner samarbetar för att kartlägga dolda kompetenser ochvälja arbete och därmed också sin arbetsmiljö, och det näringsliv andra potentialer i lokalsamhället. Levnadsundersökningen 2006och de arbetsplatser som kommer att finnas i kommunen. För innehöll en fråga om högsta fullbordad utbildning i annat land.flertalet arbeten krävs nu gymnasiekompetens, ofta också med Svaren på den frågan jämfördes sedan med svaren på en frågahögskoleutbildning. Att avhjälpa hinder för att nå gymnasie- om högsta fullbordad och godkänd utbildning i Sverige. 35kompetens, även i vuxen ålder, är en kommunal angelägenhet, procent av samtliga invandrare i åldrarna 20–64 år sade sig hamedan tillgång till högskoleutbildning är en statlig fråga. Den fullbordat en utbildning i annat land som är högre än den de harsom saknar rätt kompetens för fast anställning, anställs vid per- fullbordat i Sverige. Det visar på en omfattande dold kompetens-sonalbrist som vikarie. Inom bland annat välfärdssektorn väntas potential. En annan dold kompetenspotential är den som mångapersonalbristen accentueras. Man bör därför överväga lösningar invånare i mångkulturella områden har. Det kan kallas interkul-som innebär att vikarier som är lämpliga för arbetet, i samverkan turell kompetens och eftersom det inte sätts betyg på så får detmellan arbetsgivare och myndigheter, bereds möjlighet att skaffa bristfällig uppmärksamhet. Kartläggningar och en förbättrad vali-sig den erforderliga kompetensen med bibehållen inkomst. I dering av befintlig kompetens skulle underlätta för arbetsgivare/dessa lösningar bör också reell kompetens som erhållits under företag, samtidigt som det skulle bekräfta för den enskilde att dettjänstgöringstiden kunna beaktas. är värdefullt och öka möjligheten att kunna utnyttja det. Brett Det är viktigt att kommunerna medverkar till att komma till upplagda erfarenhetsinsamlingar och rådslag med deltaganderätta med de matchningsproblem som präglar svensk arbets- från alla grupper i Malmö kan dessutom skapa en dynamik ochmarknad. Trots hög arbetslöshet har företag och offentliga ge impulser till systemförbättringar i välfärden. (144)verksamheter stora rekryteringsproblem. Det handlar i grundenom att yrkesutbildningarna i gymnasieskolan har låg status och Å åtgärd 2.2.2.6attraktionskraft. Generationsväxlingen på arbetsmarknaden gördessa problem än mer akuta. I Malmö liksom i många andra Utvidga det kommunala informationsansvaret upp till 25 årkommuner är det uppseendeväckande få som till exempel sökerindustritekniska programmet och vård- och omsorgsprogram- Det är tveksamt om Långtidsutredningens (138) förslag om ettmet jämfört med antalet som söker estetiska programmet. Det svagare kommunalt ansvar för arbetslösa ungdomar är rätt lös-är inte ett hållbart mönster utan bidrar ytterligare till att förstärka ning. Istället behövs en närmare samordning mellan kommunalaproblemet med parallell arbetslöshet och arbetskraftsbrist. och statliga insatser. Ett första steg borde vara att förstärka ochKommunen kan bidra till att mildra detta problem genom att utvidga det kommunala informationsansvaret för ungdomar sommarknadsföra yrkesutbildningarna mer intensivt och förstärka inte har fullbordat gymnasieskolan. Unga med svag utbildnings-resurserna för studie- och yrkesvägledningen i grundskolan. bakgrund är överrepresenterade bland de arbetslösa och försörj-För att utveckla den mångfald av vägar som är nödvändiga för ningsstödsberoende. Kommunerna borde vara skyldiga att följaatt åtgärda problemen bör samarbetet med civilsamhälle och dessa ungdomar upp till och med 25 års ålder (mot 20 år idag).folkhögskolor byggas ut. Fördjupade samverkansstrukturer borde etableras mellan kom- muner och arbetsförmedling med sikte på att erbjuda arbetslösa Å åtgärd 2.2.2.5 ungdomar och unga vuxna möjligheter till kompletterande yrkesutbildning och praktisk arbetslivserfarenhet.Genomför regelbundet återkommande levnadsundersökningar I Malmö är ungdomsuppföljningen kopplat till arbetetför att kartlägga dolda kompetenser och andra potentialer i med unga utanför skolan i åldrarna under 20 år samt satsnin-lokalsamhället garna på särskilda ungdomsjobb för unga i åldrarna upp till 25 år (SEF-unga) exempel på konstruktiva och långsiktigt inriktadeDen allmänna debatten kring utanförskap, integration och insatser. Dessa insatser behöver förstärkas och samordnas mellanmångkultur tenderar snarast att vara stigmatiserande och att JobbMalmö, Utbildningsförvaltningen (kommunala vuxenut-skapa och befästa klyftor, genom att dela upp människor efter bildningen, ungdomsuppföljarna) och arbetsförmedlingensfamiljernas behov av ekonomiskt stöd, barnens problem i skolan ungdomsinsatser. Det handlar både om att erbjuda möjligheteroch de vuxnas bristande anknytning till arbetsmarknaden. Det är att komplettera avbrutna studier och om att tillgodose behovnödvändigt med ett perspektivskifte, som ser alla malmöbor som av arbetslivserfarenhet och individuellt anpassat socialt stöd. (Seresurser i stället för som problem som ska kontrolleras. Med andra även denna del, kapitel 1)ord måste problemorienterade förhållningssätt ersättas av poten- Syftet är att ge samordnade insatser till unga personertial- och orsaksorienterade. Ett skäl till det är att vi alla kommer som är arbetslösa, lågutbildade och uppbär försörjningsstöd. Enatt få det bättre om alla ges möjlighet att bidra. Ett annat skäl är huvuduppgift för det gemensamma arbetet bör vara att erbjudaatt vi lever i en globaliserad värld. Kontakterna och utbytet med vägledning, utbildning, arbetslivserfarenhet och socialt stöd tillomvärlden kräver språkkunskaper, etnisk och kulturell kompetens unga i åldrarna upp till 25 år. Informationsansvaret för unga böroch nätverk. Malmö har i detta perspektiv fantastiska förutsätt- kopplas till detta samarbete. Ett nära samarbete ska utvecklasningar. I Malmö bor det människor som talar praktiskt taget alla med bransch- och partsorganisationer i syfte att de kollektivavtalländers språk, har kunskaper och erfarenheter från i stort sett alla som sluts om ungdoms- och utbildningsanställningar ska geländer och är delaktiga i nätverk som har sin bas över hela jord- utdelning i jobb- och lärandemöjligheter för unga i Malmö stad. 111
  • 112
  • 2.2.3 Arbetsmiljö och arbetsorganisationI höginkomstländerna har många hälsofarliga arbetsmiljöer försvunnit i takt med attdenna typ av arbeten i den globala ekonomin har flyttas till länder med lägre kostna-der för arbetskraften. Det gäller framförallt arbeten inom jordbruks- och trädgårds-näring och industriproduktion, medan tjänstesektorn bara till en mindre del visat siglika geografiskt mobil. Inom denna typ av verksamhet så dominerar arbetsmiljöpro-blem av typen påfrestande arbetsställningar/lyft och psykosociala påfrestningar. Heltföljdriktigt så har den arbetsrelaterade ohälsan i Sverige successivt förskjutits motbesvär i rörelseorganen och mental ohälsa. M mål 2.2.3 De yrkesinriktade utbildningarna bör satsa på att lära ut ett säkert arbetssätt och hur personlig skyddsutrustning används påMalmö stad ska vara en förebild i att förena en hög kvalitet på ett korrekt sätt. En översyn av eventuella brister och behov börvälfärdstjänsterna med goda arbetsförhållanden göras gemensamt med Arbetsmiljöverket och för utbildningen relevanta regionala skyddsombud.Arbetsmiljön utgör en viktig bestämningsfaktor för befolkningens Arbetsmiljöverket arbetar med att föra ut kunskap omhälsa under vuxen ålder. Som tidigare nämnts i denna rapport, arbetsmiljöfrågor genom nya kanaler, videoklipp, Twitter, appså har den svenska arbetsmiljön i många avseenden förbättrats om buller med mera, men ett större genomslag behövs. Osäkrapå ett mycket påtagligt sätt, särskilt då det gäller exponering för anställningsformer för framför allt unga och människor som ärfarliga kemikalier och fysiska skaderisker. Detta innebär inte att nyanlända i Sverige, försvårar engagemanget i arbetsmiljöarbetedet saknas kvarstående utmaningar eller att det inte uppkommer inom stora sektorer.nya arbetsmiljörisker. Dessa är ofta socialt ojämlikt fördelade. Ett Ett sätt att nå dessa sektorer kan vara att engagera ungafungerande system för att monitorera arbetsmiljön och förmå människor i kunskapsallianser för att med hjälp av dessa kanalerarbetsgivare att efterleva gällande regelverk är därför av stor dels beskriva och diskutera sin arbetsmiljö, dels ge goda exempel,vikt. I detta finns en särskild utmaning genom den förändring förmedla kontakter med mera. Möjligheterna till ett gemensamtav anställningsvillkor som beskrivits ovan, där andelen tillsvida- engagemang kring detta mellan kommunen (via exempelvisreanställda minskar medan andra former för anställning ökar, folkhögskolor), företag inom IT-sektorn och Arbetsmiljöverket, iexempelvis praktikplatser, arbete genom personaluthyrningsfö- samråd med arbetsmarknadens organisationer, bör övervägas.retag, eller direkt ”svartarbeten”. Detta har medfört oklara, iblandobefintliga, ansvarsförhållanden avseende arbetsmiljön, vilket Å åtgärd 2.2.3.2utgör en växande utmaning för tillämpningen av lagstiftningenom arbetsmiljön, vilken sannolikt är mer framträdande i Malmö Utarbeta och implementera strategier som främjar goda arbets-än på andra ställen i landet. förhållanden i Malmö Stads egen verksamhet och verksamhet som upphandlas Å åtgärd 2.2.3.1 Kommunen är en stor arbetsgivare, särskilt för kvinnor. Arbets- förhållandena inom skola, vård och omsorg är pressade för storaSamordnad inspektion med avseende på arbetsmiljön grupper i landet, vilket bland annat avspeglas i enkätundersök- ningar till de anställda och i inspektioner utförda av Arbetsmiljö-Arbetsmiljöverket har tillsynsansvar för arbetsmiljön. Ett behov verket. Det kan röra sig om alltför hög arbetsbelastning, lågt stödav förstärkta resurser för inspektioner har påta­ats på nationell l och beslutsutrymme, tunga lyft och nattarbete. Samtidigt finnsnivå. Det har visat sig ha starkare positiv effekt på arbetsmiljön en hotande personal­ rist inom flera av dessa områden, som gör bom Arbetsmiljöverket gör en ins­ ektion på arbetsplatsen, jämfört p att det blir viktigt att skapa sådana förhållanden att de som harmed om man bara skick­ r skriftlig information om vad som ålig- a rätt kompetens kan vara verksamma ett helt yrkesliv. Lika viktigtger arbetsgivaren. Kommunen har tillsynsansvar vad gäller yttre är att utarbeta och implementera strategier som kombinerar enmiljöpåver­ an för flertalet verksamheter. Samordnad inspektion k god kvalitet i välfärdstjänsterna med goda arbetsförhållanden.med avseende på allmän miljö och arbetsmiljö har visat sig vara En långsiktig planering behövs för den enskilde i relation tilleffektivt, exempelvis inom återvinningsbranschen, och riktade arbetets krav, kom­ etensutveckling, det fysiologiska åldrandet pgemensamma insatser, eventuellt med andra myndigheter, och de egna förutsättningarna och önskemålen, så kallad ”age-kan vara ett sätt att nå många mindre företag och samtidigt manage­ ent”. Företagshälsovården är en viktig resurs vad gäller merbjuda en samordnad rådgivning. Vissa delar av servicesektorn, arbetsanpassning och rehabiliteringsinsatser för att behålla äldretill exempel hotell- och restaurangbranschen, har en bristfällig medarbetare. En ökad samverkan mellan förvaltnin­ ar och före- ginfrastruktur för arbetsmiljöarbete, till exempel låg anslutning till tagshälsovård med ett långsiktigt perspektiv behövs kring detta.företagshälsovård, låg anslutning till arbetsmarknadens organisa- Malmö kommun är också en stor aktör vad gäller upphan-tioner. Här är det angeläget att tillsynen är effektiv, men också att dlingar. Offentlig upphandling har kritiserats för att inte beaktabehovet av stödjande strukturer kartläggs. effekter på arbetsmiljön. Arbetsmiljöver­ et har nyligen förtydligat k 113
  • sin uppfattning om detta (91). Förstärkt uppföljning av kvaliteten Författarna visar att det är arbetsorganisationer utformade enligt i upphandlade välfärdstjänster skulle rimligen också gynna de självständigt lärande som klarar sig bäst i den globala konkurren- anställdas arbetsmiljö. sen; “… innovation thrives in countries where a big proportion of the employees are engaged in work activities involving problem Å åtgärd 2.2.3.3 solving and learning”. Och för att människor ska kunna lösa problem och vara intresserade av lärande krävs en god välfärd, Inför kollegiala granskningar som metod för att utveckla organi- menar författarna. På så vis hänger tillväxt och välfärd samman. sationsformer med självständigt lärande. Länder med stora skillnader i välfärd, till exempel Storbritannien och Portugal, är också de med minst problemlösning och lärande Arbetsorganisationer med självständigt lärande tillhör det som fö- i jobbet. Dessa länder har därför också sämst förutsättningar respråkas inom det sociala investeringsperspektivet. Självständigt för att klara sig i den internationella konkurrensen, eftersom “… lärande är benämningen på en särskild typ av arbetsorganisation growing income inequality reduces the willingness of workers to som skiljer sig från ”Lean production”, ”Taylorist organisation” och take an active part in processes of organisational learning.” (145) ”Traditional organisation”.(145) Skillnaderna mellan dessa fyra ar- Kommissionen föreslår att kollegiala granskningar görs till betsorganisationer gäller framför allt inslagen av problemlösning en regelbundet återkommande och generell metod för organi- och lärande i jobbet, samt de förvärvsarbetandes grad av frihet sationsutveckling. Den kan användas för att låta kollegor som i att organisera sitt arbete. Självständigt lärande är den typ av arbetar med liknande frågor mötas och utvärdera varandras verk- arbetsorganisation som innehåller mest problemlösning, lärande samheter. Även till exempel elever på olika skolor skulle kunna och frihet. Det är denna som dominerar i de nordiska länderna. utvärdera varandras skolor med hjälp av metoden. Vi ser det som ”Lean production” dominerar i Storbritannien, Irland och Spanien. viktigt att även forskningen finns representerad i de kollegiala Skillnaderna i Europa beskrivs av Bengt-Åke Lundvall och Edward granskningar som genomförs, genom deltagande av forskare Lorenz som ganska dramatiska och “… the dramatic differences eller forskarstuderande. Därigenom kan de kollegiala gransknin- within Europe in how people learn at the workplace reflect dif- garna också bidra till en långsiktig utveckling av kunskaperna om ferences in national institutional settings in relation to education arbetslivet. Åtgärden förklaras närmare i del 3. and labour markets”. (145) 2.2.4 Det obetalda arbetet 1990/91 2010/11 Arbete är inte bara jobb, som det heter i SCB:s nyligen publicerade tidsanvändnings- undersökning ”Nu för tiden. En undersökning om svenska folkets tidsanvändning år Kvinnor ägnar drygt en timme 2010/11”. (146) Liknande undersökningar har gjorts 1990/91 och 2000/01. Många mindre åt obetalt arbete än för 20 år sedan men fortfarande obetalda aktiviteter måste också kategoriseras som arbete, slår man fast i rapporten, Timmar och detta obetalda arbete är omfattande. Det utförs i högre grad av kvinnor än av nästan en timme mer än män män. Av kvinnors totala arbete är 46 procent obetalt, en minskning från 55 procent i 5 den förra undersökningen 1990/91, se figur 48. För män uppgår det obetalda arbetet till 36 procent av det totala arbetet. Det har dock ökat med ungefär 3 procentenhe- ter. Skillnaderna mellan könen har därmed minskat. 4 Även WHO-kommissionen ser det som viktigt att vidga synen på arbete och synliggöra det obetalda arbetet. Hushållsarbete, omsorgsarbete och frivilligt arbete måste inbegripas i de nationella räkenskaperna, menar WHO-kommissionen och 3 hänvisar bland annat till Kanada som ett gott exempel. Som Susanna Toivanen et al skriver i en rapport till Malmökommissionen kvarstår här dock en del att göra: Av de 6 rekommendationer för att förbättra kvinnors hälsa som görs i WHO- 2 rapporten är det bara ett som Sverige inte redan har behandlat i lagstiftning: Att uppgradera det obetalda arbetet (hushållsarbete, omvårdnad i hemmet och frivilligt arbete) och dessutom räkna med det vid nationella räkenskaper som till exempel 1 BNP. (64) Svikt i välfärdssektorn försämrar särskilt kvinnors möjligheter att försörja sig och 0 Kön sin familj på förvärvsarbete. Tillgång till barntillsyn, också utanför kontorsarbetstid, kvinnor män fritidshemsplatser, samt en tillräckligt dimensionerad och välfungerande äldreomsorg är viktiga delar. Kartläggningar utförda av vårdforskare och fackliga organisationer Figur 48 Antal timmar obetalt arbete per dag, kvinnor talar för att en betydande del av framför allt kvinnor med kort utbildning, ofrivilligt och män i Sverige. Förändring från 1990/91 till går ner i arbetstid för att äldre föräldrars vårdbehov inte är tillgodosett. Detta accen- 2010/11. Källa: SCB, 2010 tuerar inkomstskillnaderna mellan sociala grupper (132).114
  • M mål 2.2.4 marknadsrelationer och i den stora demokratin. Så väver det sociala kapitalet ett slags undervegetation av socialSynliggör, stötta och jämställdhetsintegrera det obetalda arbete tillit som gynnar en demokratisk utveckling. (147)som bidrar till en socialt hållbar utveckling av Malmö Det kan tilläggas att civilsamhället genom sin blandning av betaltEn av de svenska forskare som har forskat mest om arbetets bety- och obetalt arbete har stor betydelse för den sociala samman-delse är Lars Ingelstam. I sin bok Ekonomi på plats definierar han hållningen i staden. Detta genom att skapa alternativa formerarbete med hjälp av tre kriterier. Som arbete räknar han för det av faktisk delaktighet som gör det möjligt för människor attförsta ”aktivitet som utförs eller i princip skulle kunna utföras mot ändå känna en delaktighet i samhället, även om man saknar ettersättning i pengar”. (131) Exempel på det senare är alla de mon- förvärvsarbete och de ekonomiska resurser som annars krävs förteringsinsatser som numera krävs av oss i hemmen. Det kallas att man ska vara ”inne”.också självbetjäning och handlar i grunden om en omvandlingav betalt arbete till obetalt. Till föregångarna hör IKEA. Det arbete Å åtgärd 2.2.4.1som tidigare utfördes av möbeltillverkarna måste vi nu utförasjälva. Sak samma när vi scannar in våra varor på till exempel Kon- Stärk samarbetet med civilsamhället och dra fördel av dess po-sum. Fortfarande rör det sig om arbetsinsatser, men numera inte tentialer till att skapa sociala innovationerbetalda och därför inte medräknade i förvärvsarbetet. Om alladessa självbetjäningsinsatser återomvandlades till betalt arbete Inom civilsamhället har det under de senaste decennierna ska-skulle förvärvsfrekvensen förmodligen öka väsentligt. pats en rad innovativa miljöer. Kännetecknande för dessa miljöer För det andra inbegriper Ingelstam i sin definition ”sådan är intresset för nya idéer och möjligheterna att testa dem. Deaktivitet som otvetydigt inom vår kultur och vårt samhälle består av sammanhang där olika engagemang kan kopplas tilldefinieras som (produktivt) arbete”, och för det tredje ”sådan varandra. Därmed har det kunnat uppstå kedjor av engagemangaktivitet som utgör en förutsättning för att arbetet i penninge- och uppkomsten av sådana kedjor under de senaste decenniernakonomin och lönearbetet … ska fungera.” (131) Exempel på är en viktig förklaring till civilsamhällets relativt starka ställning.den tredje kategorin är aktiviteter som bedrivs i hushållen och Dessa innovativa miljöer består också vanligtvis av denföreningslivet. Ingelstams syn på arbete ligger till grund för den organisationsform som kallas självständigt lärande (discretionaryindelning han gör av ekonomin i fyra sektorer: Gul (i stort sett det learning), vilken man inom forskningen brukar lyfta fram somprivata näringslivet), blå (den offentliga sektorn), vit (hushåll och en förutsättning för utvecklingen av sociala innovationer ochandra sammanslutningar än kommersiella och statliga) och svart avgörande fördel i den globala konkurrensen. Civilsamhällets(olagligheter av olika slag). Ingelstam delar upp den vita sektorn innovativa miljöer kännetecknas framför allt av tre beståndsdelar;i två huvudtyper av organisation; hushållen och det han kallar nämligen (a) det metodiska engagemanget och drivkraften attsamverkanssektorn. Den senare består av bland annat föreningar. finna nya sätt att fånga upp det intuitiva vetandet i vardagslivet Demokratiutredningens huvudsekreterare Erik Amnå var som traditionell byråkrati inte klarar, (b) utvecklandet av nya insti-en av de ansvariga för den undersökning om föreningslivet som tutionella spelregler och omförhandlingar av normativa förpliktel-publicerades 2003, Föreningslivet i Sverige (147). Där framkom det ser mellan en mångfald med aktörer med en mångfald med mål,att 44 procent av alla i åldrarna 16–84 är aktiva i minst en förening. I samt (c) artikulerandet av samförstånd och mobilisering kringLevnadsundersökningen 1995–97 var 33 procent av alla Malmöbor hållbara, allmängiltiga, odelbara och solidariska värden som intei åldrarna 18–74 aktiva i föreningslivet, det vill säga en betydligt kan förhandlas bort och reduceras till rena intressefrågor.lägre andel än vad SCB:s siffror visar för hela Sverige. SCB:s siffror Betydelsen av det obetalda arbetet har nyligen uppmärk-gäller dock åldersintervallet 16–84. Av samtliga stadsdelar i Malmö sammats av Stiglitz-kommissionen. De vill utvidga de ekono-fanns den högsta andelen aktiva i Södra Innerstaden (44 procent) miska begreppen för att belysa den aktivitet som sker utanföroch den lägsta i Rosengård (11 procent). Fosie hade 1996 den näst marknaden.lägsta nivån på aktiviteten i föreningslivet. 25 procent av samtliga For example, many of the services people received fromi åldrarna 18–74 år var aktiva i minst 1 förening. Tio år senare hade other family members in the past are now purchased ondenna andel ökat till 28 procent. (69) the market. This shift translates into a rise in income as Det arbete som sker i föreningslivet uppmärksammas dock measured in the national accounts and may give a falsealldeles för lite. Därmed synliggörs inte heller dess betydelse impression of a change in living standards, while it me-för den sociala hållbarheten och en minskad ojämlikhet i hälsa. rely reflects a shift from non-market to market provisionEnligt Vogel och Amnå bidrar föreningar till välfärden genom att of services. Many services that households produce forerbjuda sociala kontakter, ge information, skapa identitet, skapa themselves are not recognized in official income and pro-samhörighet, erbjuda en arena för kreativitet och understödja duction measures, yet they constitute an important aspectsina medlemmars intressen. of economic activity. (21) Man lär sig att samarbeta kring ett gemensamt mål, att Stiglitz-kommissionens förslag att förändra detta kan tolkas som konfronteras med olika livserfarenheter och värderingar, ett radikalt skifte i synen på arbete. Under de senaste decen- att bereda och gemensamt fatta beslut, och att (delvis) nierna har arbete kommit att bli synonymt med förvärvsarbete. organisera vardagslivet i kollektiva former. Av sådana Arbeta anses man bara göra när man får betalt för det. Stiglitz- erfarenheter av mellanmänskliga aktiviteter bygger man kommissionen lägger grunden för viktiga diskussioner om vad tillsammans ett ömsesidigt förtroende, ett socialt kapital man egentligen ska mena med arbete och olika typer av arbetes av vidsträckt betydelse även utanför föreningslivet, i betydelse för samhällsutvecklingen. 115
  • Utbildning kan också betraktas som en form av arbete, men i Å åtgärd 2.2.4.2 mätningarna av förvärvsfrekvensen hamnar de som studerar på fel sida om strecket. De ingår bland dem som inte förvärvsarbetar, Genomför regelbundet återkommande levnadsundersökningar det vill säga de icke sysselsatta, och framstår därför i statistiken för att kartlägga det obetalda arbetets omfattning som ett problem i stället för som en del av lösningen på framtida arbetsmarknadsutveckling (69). Förvärvsfrekvensen sjunker om Kommissionen föreslår att levnadsundersökningar genomförs fler väljer att utbilda sig. Omvänt kan en höjning av förvärvs- som en regelbundet återkommande metod för att bland annat frekvensen bero på att färre utbildar sig. Lösningen på detta kartlägga det obetalda arbetets omfattning. Levnadsunder- uppenbara problem består givetvis inte i att betrakta utbildning sökningar bidrar också till att öka människors delaktighet i en som förvärvsarbete. Men vad ska det då betraktas som? Att pro- kunskapsutveckling som kan vara viktig för dem själva såväl som blemet överhuvudtaget uppstår beror på definitionen av arbete. för hela samhället. Åtgärden förklaras närmare i del 3. Likställandet av arbete med förvärvsarbete innebär att all annan aktivitet vid sidan om förvärvsarbetet görs oväsentlig. Det gäller även utbildning.116
  • 2.3 Hälso-och sjukvårdHälso- och sjukvården kan bidra till att minska sociala skillnader i hälsa omman utvecklar sina insatser så att de sker på ett jämlikt sätt utifrån de behov somfinns i befolkningen. Det viktigaste folkhälsoarbetet ligger utan tvekan utanförhälso- och sjukvårdens ansvarsområde, men i detta kapitel ligger fokus på de viktigabidrag hälso- och sjukvården kan ge som en av många aktörer för att förbättra folk-hälsan och minska ojämlikheten i hälsa. Hälsofrämjande insatser för att stödja patienternas tilltro till sin egen förmågasamt sjukdomsförebyggande insatser i form av stöd att ändra ogynnsamma lev-nadsvanor är särskilt viktiga för individer med svaga socioekonomiska resurser. Detförutsätter att man utvecklar effektiva metoder och förbättrar kunskaperna om hurman ska kunna påverka levnadsvanorna även om det föreligger sociala eller språk-liga hinder. Risken är annars att de som har goda resurser är de som gagnas mest.Detsamma gäller hälso- och sjukvårdens insatser för att utveckla arbetsmiljön försina egna medarbetare liksom att i befolkningsperspektivet bidra med kunskap omsjukdomsorsaker och aktivt delta i multiprofessionella insatser. Denna ansats har ettstarkt stöd både hos politiker och medarbetare men mer måste göras för att utvecklauppdrag och styrsystem som möjliggör denna inriktning (148). Fram till 1983 hade sjukvården ett relativt begränsat uppdrag ”att ge sjukvård”.Med den nya hälso- och sjukvårdslagen från 1983 fick hälso- och sjukvården ettbredare uppdrag. Detta har förtydligats i det nationella folkhälsomålets målområde6 ”En mer hälsofrämjande Hälso- och Sjukvård” som antogs av Sveriges regering2003 (149). Denna ansats har en tydlig analogi med WHO:s koncept Health Promo-ting Hospitals and Health Services, som baseras på Ottawakonferensens slutsatser avatt omorientera vården så att den bättre motsvarar samhällets behov (150). I Skåne och Malmö är det Region Skåne som ansvarar för merparten av hälso-och sjukvården. Kommunen har ansvar för hemsjukvård, vård av personer i särskiltboende och elevhälsovården. Även om hälso- och sjukvården primärt är ett regionaltuppdrag har kommissionen undersökt hur förutsättningarna ser ut för en jämlikhälso- och sjukvård. Ett antal områden har identifierats som visar brister i nuvarandearbetssätt och förslag ges till hur förbättringar ska kunna ske. Eftersom ett av kom-missionens prioriterade områden är barn och ungas uppväxtvillkor har vi särskiltanalyserat några av de viktiga funktioner inom hälso- och sjukvården som har medbarn och unga att göra, som mödrahälsovård, barnhälsovård och elevhälsovård. Vihar också gjort en analys av vårdutnyttjandet i Malmö för att värdera om vården ärjämlikt utnyttjad.2.3.1 Jämlikhet i vård och förebyggande insatserHälso- och sjukvårdslagen lägger stor tonvikt vid att bidra till en jämlikt fördeladhälsa och en rättvis vård som ges efter behov: Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde i vården. 117
  • År 2010 gjorde revisionskontoret i Region Skåne en granskning av hur jämlik och rättvis vården är (151) Intressanta uppgifter redovisas i olika dokument, djupinter- vjuer med nyckelpersoner, fokusgrupper och en webbenkät till medarbetare inom regionen. I korthet fann man att utbudet och tillgängligheten av vård inte är jämlik. Soci- alt utsatta grupper har det svårare i kontakterna med vården, ofta på grund av oför- ståelse från personalen. Enigheten var påfallande om att det finns språkliga barriärer, tolkbrist, hinder att ta del av information på grund av att patienter har låg utbildning eller utländsk bakgrund, att många patienter av olika orsaker har svårt att hävda sig bland annat på grund av kulturella skillnader och personalens värderingar. Påtagliga brister fanns även i medarbetarnas förståelse av de faktiska förhållanden som styr och påverkar vården och av inställningen till patienter med utländsk bakgrund. Klara brister i kompetensen avseende vad personalen kunde om hälso- och sjukvårdslagens innebörd påvisades när det gäller att förstå hur de egna värdering- arna, föreställningarna och kompetensen om jämlikhet kan tänkas påverka arbetet. Det är sällan eller aldrig som arbetsgivaren ger information om jämlikhetsfrågor och det råder ingen skillnad mellan offentligt och privat drivna vårdinrättningar. Vidare framkom det i intervjuerna att många ansåg att sjukvården inte kan prioritera proble- matiken kring jämlik och rättvis vård därför att ”Region Skåne har större problem att hantera”! I underlaget till rapporten ingick även en vetenskaplig studie av jämlik vård avseende hjärt-kärlsjukdomar, psykisk ohälsa och barns hälso- och sjukvårdskon- sumtion (152). Den visade bland annat att behandlingskvaliteten är sämre hos äldre jämfört med yngre personer och att låginkomsttagare oftare får billigare läkemedel är de med högre inkomst. Wachtler redovisar i sin avhandling betydelsen av läkarnas interkulturella kom- petens. Läkarstudenterna i Lund och Malmö undervisas och bedöms inte på ett kon- sekvent sätt när det gäller kompetens för att bemöta kulturskillnader. Undervisning om sådana redskap uppfattas som utanförliggande och av lägre status än medicinsk kunskap (153). Den interkulturella kompetensen inom hälso- och sjukvården är otillräcklig och intresset för att prioritera detta område i grund- och fortbildningar är ofta låg eller obefintlig. Detsamma gäller jämställdhetsfrågor. Intervjuer visade till och med att många ansåg att dessa frågor inte borde prioriteras och att andra frågor var viktigare. Rimligen är de resultat som redovisas för hela Skåne relevanta även för Malmö. De ligger i linje med och ger relief åt de resultat som framkom i den rapport om sjukvårdsutnyttjande i Malmö som tagits fram på uppdrag av kommissionen (155). Följande modell (figur 49) visar hur sociala ojämlikhet i vårdutnyttjande kan uppstå genom barriärer på olika nivåer. Figur 49: Barriärer inom hälso- och sjukvårdssystemet acceptansen åtkomligheten tillgängligheten det objektivt fastställda behovet av hälso- och sjukvårdens insatser Källa: Anpassad från Tanahashi 1978 Modellen kan användas för alla nivåer i hälso- och sjukvårdens insatser för att för- bättra hälsan hos en individ eller en grupp, förebyggande verksamhet, sjukdomsbe- handling och rehabilitering efter genomgången sjukdom.118
  • Längst ner i modellen illustreras det objektivt fastställda behovet av hälso- ochsjukvårdens insatser i en befolkning. Nästa steg avser huruvida en viss behovsmo-tiverad insats existerar överhuvudtaget, det vill säga tillgängligheten. Redan här kansociala ojämlikheter göra sig gällande. Det kan handla om att det ska vara lika lättatt få insatser för de ohälsotillstånd som är vanligast bland individer med låg socialposition som för de som är vanligast bland de med högre. Nästan undantagslöst såär detta inte fallet. Den brittiske läkaren Tudor Hart myntade begreppet ”the inversecare law” (154) för att beskriva detta fenomen. Figuren illustrerar att en del av denfullständiga behovstäckningen i en befolkning går förlorad redan här. Nästa steg avser åtkomligheten av hälso- och sjukvårdsutbudet. Denna är be-roende av en rad olika faktorer, alltifrån kostnader, öppettider, geografisk placeringdet vill säga faktorer som ofta har ett samband med social position. I debatten somföljde efter vårdvalsreformen har man hävdat att vårdcentraler tenderar att läggasned i resurssvaga områden, medan antalet vårdgivare ökar i städernas centrala delar.Detta innebär ofta en minskad åtkomlighet för individer i lägre sociala positioner. Slutligen kan social ojämlikhet uppkomma genom att acceptansen för utbudetsformer och innehåll är lägre för individer i låg social position. Det kan handla omatt vårdgivarna har ett språk som inte förstås av en individ i en låg social position,eller att åtgärderna upplevs som kränkande eller stigmatiserande. Detta har sedanlång tid tillbaka identifierats som ett generellt problem och passusen om individensdelaktighet och inflytande i sin egen vårdprocess inkluderades i Hälso- och sjukvår-dens portalparagraf 1983 av denna anledning. De faktorer som diskuteras nedan kanförstås utifrån denna indelning av barriärer för utnyttjande av hälso- och sjukvårdensutbud av tjänster.2.3.2 Vårdutny t tjande i Malmö Figur 50: Antal läkarbesök 2010 per in- vånare och år i Malmö, åldersstratifieratPå uppdrag av kommissionen har sambandet mellan vårdutnyttjande, läkarbesök iöppen vård, besök hos sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog samt slutenvårdsutnytt- Antaljande, och socioekonomi hos barnfamiljer samt vuxna män och kvinnor i alla åldrar iMalmö studerats (155). I Malmö gjordes under år 2010 omkring 870 000 läkarbesökmotsvarande 2,9 besök per invånare (Skåne 2,8, Sverige 2,5). Knappt hälften av alla 5besök i Malmö var i primärvården. Ålderns samband med antal läkarbesök framgårtydligt av figur 50. Oavsett var man söker vård i staden är det den enskilde individenoch dennes adress som registreras. Det finns ingen skillnad i antalet läkarbesök i öppen vård per invånare mellan 0stadsdelarna trots skillnader i inkomst. Men ett flertal indikatorer visar tydligt att 0 25 50 75 Ålderdet finns betydande skillnader i hälsa mellan stadsdelar och relaterat till individernasinkomst och utbildning. Man skulle således förvänta sig ett högre vårdutnyttjande i Källa: Beckman, 2012vissa stadsdelar om detta verkligen speglade behoven, varför detta kan tolkas som enojämlik situation. De med lägst inkomst och kort utbildning utnyttjar mest sluten vård vilketmotsvaras av att deras sjuklighet är större. Studier av slutenvårdsutnyttjande och Skå-neenkätens redovisning av självskattad hälsa visar betydande skillnader i hälsa mellanstadsdelarna. Detsamma visar de studier som redovisas i avsnittet om skillnad i hälsamellan inrikes- och utrikesfödda, där hälsan till exempel hos invandrare från Irak,den största invandrargruppen i Malmö, är mycket sämre än hos svenskfödda. Dentidigare redovisningen av mödrahälsovården och barnhälsovården pekar i sammariktning. Allt detta talar för en ojämlik öppen vård i Malmös befolkning. I det följande redovisas i korthet ett underlag för att förbättra det förebyggandearbetet och göra hälso- och sjukvården mera jämlik i Malmö.2.3.3 Förebyggande arbete i Region Sk åneoch i MalmöFrågan hur man hanterar frågor om levnadsvanor inom primärvård och specialiseradvård är högst aktuell i Skåne och i Malmö. Den 9 mars 2012 beslutade regionenshälso- och sjukvårdsnämnd om ackreditering och avtal för vårdenheter i HälsovalSkåne gällande 2012 (156). Här hänvisas till hälso- och sjukvårdslagens krav på attden som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde i vården. Hon- 119
  • nörsorden är tillgänglighet, kontinuitet och trygghet, att möta rätt kompetens, att bli sedd och känna tillit och delaktighet. Vårdgivaren ska på individnivå arbeta med hälsofrämjande och sjukdomsförebyg- gande insatser, såväl primär- som sekundärpreventiva, ge råd om egenvård och tidigt upptäcka riskbeteende. Ett systematiskt arbete ska bedrivas gällande samtal om hälsa och levnadsvanorna tobaksbruk, alkoholbruk, fysisk aktivitet och matvanor. Vidare framgår det att tolk ska tillhandahållas både på grund av att patienten inte förstår svenska och som service till döva, dövblinda och gravt hörselskadade. En mycket omfattande litteraturgenomgång av 30000 artiklar ligger till grund för re- kommendationerna, men kunskaperna om hur man når ut till socialt olika grupper är otillräckliga (157). Skånes universitetssjukhus, SUS, och de andra skånska sjukhusen ingår i det nationella nätverket ”Hälsofrämjande sjukvård”. Medlemskapet (WHO-dikterat) kräver att sjukhuset ska arbeta hälsoinriktat utifrån tre olika perspektiv: patient, medarbetare och befolkning. Enligt en redogörelse kommissionen fått från ansvarig för verksamheten vid SUS kan patienter remitteras till SUS Hälsoenhet för fysisk aktivitet och tobaksavvänjning. Det finns också särskilda hälsoinspiratörer. Patient- forum på SUS vänder sig till allmänheten med föreläsningar på olika teman. I fokus just nu är Socialstyrelsens nya riktlinjer kring levnadsvanor. Det är viktigt att få detta arbete integrerat i vården så att det inte bedrivs parallellt. Betydelsen av kunskaper om hur man ska kommunicera dessa frågor utgående från sociala och kulturella för- utsättningar har inte fått tillräcklig uppmärksamhet. Här finns en betydande potential till förbättringar. Den information vi haft tillgänglig visar att Region Skåne nu inför nya rutiner i hälso- och sjukvården där hälsofrämjande och förebyggande insatser ska få större utrymme. Samtidigt förändras den offentliga sjukvården: den minskar i omfattning och nya samarbetsformer utvecklas mellan privat och offentlig sektor. Det finns en global hälsomarknad med vårdanställda samt vårdleverantörer som arbetar över nationsgränserna, där stora multinationella läkemedelsföretag och vårdföretag spelar en ökande roll. Kommissionen har uppmärksammat de stora förändringar som pågår, inom till exempel mödrahälsovård, barnhälsovård och primärvården. (158) Det finns en risk att globalisering och privatisering leder till att det avsätts minskade resurser till sjukdomsförebyggande arbete inom hälso- och sjukvården. Effektiva sys- tem för att följa hälso- och sjukvårdslagens intentioner att arbeta förebyggande och hälsofrämjande, oberoende av patienternas bakgrund, måste därför ha hög prioritet i framtidens Malmö liksom i övriga landet. Styrning, uppföljning, riktade resurser, ersättningssystemens uppbyggnad, primärvårdens uppdrag och utveckling samt professionernas inställning till det sjukdomsförebyggande arbetet är av stor betydelse för en jämlik vård baserad på befolkningens behov. Professionernas grundutbildning och fortbildning har stor betydelse för att kunna uppnå en jämlik vård. En mer hälsoinriktad hälso- och sjukvård ställer högre krav på bredare fortbildning för medarbetarna i syfte att uppnå en samverkan mellan olika yrkesgrupper. Det kan leda till en förändring av professionernas egna förhåll- ningssätt i det dagliga kliniska arbetet med hälsofrämjande och sjukdomsförebyg- gande insatser. Ett konkret exempel på hur sociala faktorer inverkar på deltagarfrekvensen i förebyggande program är Malmö mammografistudie där drygt 34 000 kvinnor i åldrarna 50–69 år inbjöds. Jämförelser mellan 134 delområden inom Malmö visade ett bortfall som varierade mellan 18 procent och 63 procent. Områden med lägst deltagande tillhörde dem med den största andelen personer i låg socioekonomisk position (159), se figur 51. Forskare vid Universitetssjukhuset i Malmö har analyserat möjliga orsaker till denna ojämlikhet. Mammografin är förenad med kostnader och kallelserna är skrivna på svenska, något som kan utgöra delar av förklaringen.120
  • Figur 51: Samvariationen mellan andel som deltagit i mammografiscreening i Malmö och socioekonomi 70 Andel Antal kvinnor 45-68 år80 % 5000 500 6070 Antal kvinnor 45-68 år 50 5000 sämre bättre Socioekonomi 5006050 sämre bättre Socioekonomi Källa: Zackrisson, 2012 Hälso- och sjukvården har nyligen börjat tillämpa nya rekommendationer för hur frågor som rör rökning, kost, motion och alkohol ska hanteras i samband med patientbesöket. Betydelsen av interkulturell kompetens och kunskaper om hur man effektivt ska nå patienter med olika social bakgrund uppmärksammas inte i de nya ackrediteringsavtal som finns inom regionen. Grundutbildningar och fortbildning av all personal verksamma inom hälso- och sjukvården måste förbättras för att möta det mångkulturella samhällets behov av interkulturell kompetens och sociala fakto- rers betydelse för patientens levnadsvanor. 2.3.4 Åtgärder under Malmöbornas livscykel Utgående från de vetenskapliga underlag som utgjort grunden till avsnittet om Mal- möbornas hälsa har kommissionen identifierat ett antal åtgärder som var för sig eller tillsammans skulle kunna bidra till att minska skillnaderna i hälsa under livscykeln. Redan under graviditeten borde man bättre kunna utnyttja möjligheterna att skapa större chanser för ett bra liv för det väntade barnet genom ökade psykosociala och sociala insatser (160). Kvalitetskraven i detta omhändertagande inom mödrahäl- sovården är idag inte desamma som de som avser hanteringen av de rent medicinska kontrollerna, och därför i hög grad avhängig av den enskilda barnmorskans kunskap, insikt och engagemang i dessa frågor (47). Utbildning av barnmorskor i motiverande samtalsmetodik och i psykosociala frågor och utveckling av modeller för föräldraför- beredelse som fokuserar tryggt föräldraskap är en viktig del i detta arbete. Som påpe- kats tidigare är det nödvändigt att utveckla effektiva metoder för att nå mammorna oavsett social position eller andra förhållanden, till exempel språkkunskaper. Möjlig- heterna att göra vården mer jämlik motverkas av andra krafter som av kostnadsskäl begränsar användningen av ultraljud, längre läkarsamtal, längre barnmorskesamtal och upprepade hälsosamtal (161). Barn som är 0–5 år gamla är inskrivna vid barnhälsovården, BVC. När de börjar i förskoleklass, oftast vid sex års ålder, övergår ansvaret till elevhälsan som är kommunens ansvar. Barn som inte går i förskoleklass är fortsatt inskrivna vid barn- 121
  • 122
  • hälsovården. År 2011 fanns 23 barnavårdscentraler i Malmö som tog emot 27 000 barn. Under året föddes cirka 15 000 barn i regionen varav 5000 i Malmö. Barnhälsovårdens uppgift är att främja barns fysiska och psykiska hälsa, före- bygga ohälsa och identifiera barn som behöver hälsoinsatser eller behandling, det vill säga uppmärksamma de verkliga behoven. BVC erbjuder alla barn ett kostnadsfritt hälsoprogram med hälsobesök och andra insatser. I programmet ingår bland annat föräldrastöd, vaccinationer, hälsoundersökningar och insatser efter behov. Några viktiga deluppgifter är hembesök, föräldrastöd i grupp och depressionsscreening av nyblivna mödrar. I verksamhetsmåtten framgår att skillnaderna mellan stadsdelarna vad gäller genomförandet av dessa uppgifter är stora till exempel när det gäller hem- besöken (figur 52). Det finns ingen analys gjord som visar vad skillnaderna faktiskt beror på. Föräldrarnas sociala situation kan vara en förklaring, barnhälsovårdens ar- betsrutiner en annan. Hembesöket bedöms som en särskilt viktig insats ur förebyg- gande synpunkt och viktig för att nå föräldrar med störst behov. Figur 52: Andel förstabarnsfamiljer som har fått hembesök 2010 i de olika stadsdelarna, sorterade i fallande ordning. Streckad stapel visar genomsnittet för Skåne län utom Malmö Andel100 % 80 60 40 Skåne utan 20 Malmö 0 Stadsdelar O Hu L-B R F Hy SI K VI C Folkhälso- Källa: Köhler, 2012 undersökning 2013 Personal inom hälso- och sjukvården har lagstadgad skyldighet att till socialtjänsten anmäla ett barn som far illa eller misstänks fara illa. Att fara illa är ofta relaterat till Under 2013 kommer En- familjernas levnadsvillkor och det är därför viktigt ur jämlikhetshänseende att upp- märksamma dessa behov och erbjuda de insatser som erfordras. Andelen anmälning- heten för Folkhälsa och Social ar som kommer från BVC är dock mycket låg, strax under 3 promille av alla barn, hållbarhet, Region Skåne, i vilket innebär att de flesta barn som far illa aldrig uppmärksammas. Skillnaderna i samarbete med Kunskapscen- anmälningsfrekvens mellan olika områden/BVC-enheter är stor. Det finns tecken trum för Barnhälsovård att på att organisationsformen med familjecentraler har bättre förmåga att både kunna genomföra en Folkhälsound- motivera familjer att söka stöd från socialtjänsten och att uppmärksamma barn som ersökning riktad till barn i far illa. Familjecentralen innehåller flera verksamheter under samma tak – öppen åldern 8 månader och 4 år och förskola, BVC, mödrahälsovård och stödjande socialtjänst – och har både region och deras föräldrar i Skåne. Denna kommun som huvudmän (48). undersökning kommer att Elevhälsovården omfattar medicinsk elevhälsa samt har psykologisk, psyko- kartlägga hälsa, levnadsvanor social, social och specialpedagogisk kompetens. I avsnittet om utbildning i denna och levnadsomständigheter rapport, beskrivs att dålig hälsa ligger bakom en betydande del av alla skolmiss- bland små barn och deras lyckanden och avhopp från skolan. Detta visar på den stora potentiella betydelsen som elevhälsan har för att både förebygga och åtgärda hälsoproblem som är starkt föräldrar. Det kommer även kopplade till elevernas levnadsvillkor och deras familjers sociala position (se del 1, att vara möjligt att bryta ned kapitel 1). resultaten på kommunnivå. Här diskuteras endast den medicinska elevhälsan. Den medicinska elevhäl- Resultaten beräknas kunna san är, till skillnad från mödrahälsovården och barnhälsovården som har Region presenteras under hösten Skåne som huvudman, en renodlat kommunal verksamhet. Kommissionen har inte 2014. lyckats få en tydlig bild av elevhälsans organisation, styrning, innehåll och kvalitet i Malmö. Elevhälsan i kommunala grundskolor och gymnasier i Malmö har till 123
  • skillnad från Stockholm och Göteborg olika ledningsorganisationer. Den medicinska elevhälsan inom den kommunala grundskolan samordnas av en skolläkare där åtta deltidsanställda läkare med olika kompetens tjänstgör samt ett åttiotal skolsköter- skor. Verksamhetscheferna för barn- och ungdomsverksamheten inom respektive stadsdel är tillika ansvariga för den kommunala elevhälsan. Utbildningsförvaltningen med ansvar för de kommunala gymnasieskolorna har en egen organisation med en ansvarig skolläkare och skolsköterskor knutna till respektive gymnasieskola. Hur de icke-kommunala skolorna organiserar elevhälsan är oklart. Inom ramen för den elev- peng som följer varje elev är det upp till ledningen att bestämma vilka resurser som ska avsättas till elevhälsovård. Friskolorna har i regel en elevhälsa som är knuten till respektive bolag. De kommunala grundskolorna och gymnasierna använder samma digitala journalsystem, hur man gör i friskolorna är oklart. Malmö stad omorganiserar nu skolorganisationen. I anslutning till detta är det ytterst viktigt att elevhälsan ses som en resurs för att säkerställa barns jämlika förut- sättningar för god hälsa och att kunna tillgodogöra sig utbildning. För att åstadkom- ma detta behövs en resursöversyn som säkerställer alla elevers rätt till skolhälsovård med hög kvalitet och kontinuitet. Det behövs samverkan mellan barnhälsovården och elevhälsovården så att journalerna följer med eleverna. Detta är en viktig fråga om man ska kunna få en samlad bild av Malmöelevernas rättighet till en likvärdig hälsa under de viktiga skolåren. Socialstyrelsen har kommit med rekommendationer om hur informationen i mödrahälsovårdsjournaler ska beaktas inom barnhälsovår- den och sedan föras vidare till elevhälsovården (162). Juridiskt är detta något kompli- cerat men inte omöjligt (163). Detta är särskilt angeläget gällande barn som riskerar att fara illa som hemlösa, asylsökande och familjehemsplacerade barn. Det behövs en systematisk uppföljning av elevernas hälsa utifrån uppgifter i journalsystem från både kommunala och fristående skolor. De regelbundet återkommande enkäterna om levnadsvanor i grundskolans årskurser 6, 9 och gymnasiets årskurs 2 i Malmös skolor borde också vara en viktig bas för en helhetssyn på Malmöbarnens hälsa och dess sociala fördelning. Jämförel- ser kan göras med hela Region Skåne och delvis även nationellt. Bilden är splittrad när det gäller hur enkätsvaren används. Någon uppföljning har inte gjorts gällande huruvida resultaten använts som en integrerad del i skolans arbete med hälsa och det förebyggande arbetet. Den noggranna övervakning och uppföljning som finns både inom mödrahäl- sovård och inom barnhälsovård existerar inte inom elevhälsovården i Malmö. Man får inte heller information om hur barnen klarar skolan vilket är en viktig kunskap om barn far illa och inte minst för ett effektivt förebyggande arbete. Det är särskilt viktigt med en väl fungerande elevhälsa som intimt samarbetar med skola och för- äldrar. Inom grundskolan har fokuseringen hittills framför allt legat på fysiska och psykiska hälsoproblem och har inte satts in i ett socialt och pedagogiskt samman- hang, en brist som blivit alltmer uppenbar. (46) Nyanlända barn är en viktig grupp i Malmö. På förslag från Svenska Barnläkar- föreningen och Svenska Skolläkarföreningen bör alla nyanlända ha rätt till en kost- nadsfri hälsoundersökning, det vill säga asylsökande, anhöriginvandrare, kvotflyk- tingar och papperslösa. Endast delar av detta fungerar i dagens Malmö (109, 164). Den så kallade Bunkeflomodellen i Malmö har väckt uppmärksamhet interna- tionellt. Projektet omfattade bland annat ökad fysisk aktivitet under skoldagarna. Denna modell är ett bra exempel på hur skolan, föräldrarna, eleverna, idrottsrörelsen och forskarsamhället tillsammans kan lägga en grund till ett förändrat arbetssätt som leder till både bättre hälsa och bättre skolprestationer. Denna modell utgör ett ex- empel på begreppet kunskapsallians som diskuteras på flera ställen i denna rapport. Det syftar också till en utökad delaktighet och inflytande för målgruppen. I projektet arbetar man efter WHO:s koncept ”Hälsofrämjande skola”. Det innebär att skolans hela vardag fungerar som en stödjande och hälsofrämjande miljö för fysisk, social och psykisk hälsa och lärande. Hälsan är i centrum. Den vetenskapliga utvärderingen efter nio år visade att både flickor och pojkar förbättrade sin motorik och även att skolresultaten blev signifikant bättre, nästan tio procent fler behöriga till gymnasiet i gruppen med utökad idrottsundervisning, jämfört med en kontrollgrupp. (109) Kommissionen har gjort en hälsoekonomisk utvärdering av projektet vilken visar att124
  • det varit en klart lönsam satsning för kommunen (75). (Beräkningen finns redovisadi del 2, kapitel 1). Betydande kunskaper finns om hälsan i den vuxna befolkningen i Malmö. Meningen i Malmö har ansvar för att ge en samlad bild av sjuklighet, funktionshinder,självskattad hälsa, dödlighet, återstående livslängd vid olika åldrar, levnadsvanor,vårdens likvärdighet, skillnader i hälsa relaterad till ålder, kön, etnicitet och socialposition. Det finns inte heller någon kontinuerlig analys av befintliga, hälsorelateraderegister som redan existerar, till exempel det heltäckande skaderegistret eller resultatfrån mammografiundersökningar och gynekologiska hälsokontroller. De vetenskapliga underlag kommissionen samlat in visar tydligt att skillnadernai hälsa mellan olika grupper är betydande och att de har ökat under senare år. Kom-munen måste ta ett ansvar för att kontinuerligt följa och analysera hälsoutvecklingeni staden. Det gäller givetvis hela livscykeln, från graviditeten till sista andetaget. Detbehövs en fortlöpande epidemiologisk bevakning kopplad till analys och förslag tilleffektiva åtgärder för att minska hälsoskillnader och förbättra hälsan för alla Mal-möbor. Den epidemiologiska bevakningen bör samordnas med motsvarande analysav övriga sociala bestämningsfaktorer för hälsan som samlas in och som redovisats idenna rapport. När det gäller de äldre Malmöbornas hälsa borde man, på samma sätt som mangör i Danmark och under senare år vid ett antal vårdcentraler i Göteborg, inledaförsök i Malmö med socialt och medicinskt inriktade hälsokontroller/hälsobesökav äldre personer. En studie av 75–80 åringar i Malmö visade att betydande soci-alt bestämda behov identifierades hos var sjunde person och att många av dessakunde åtgärdas via kommunen. Hos var tredje person identifierades medicinska ochpsykologiska behov av åtgärder. Var fjärde person hade behov av sjukvårdskontakt.Vid en uppföljning ett år senare kunde en dramatisk effekt påvisas med en halveringav behovet av medicinska och sociala insatser (165). Ekonomiska, medicinska ochsociala konsekvenser av dessa resultat måste analyseras. Eftersom ett stort antal äldregör många besök i primärvården varje år skulle denna verksamhet kunna integreraspå ett kostnadseffektivt sätt i hela kommunen i samarbete med Region Skåne. M mål 2.3.4.1 samverkan kring barn i risk för ohälsa eller utsatta livsvillkor och riktlinjer för agerande. De generella insatser som kan göras ge-Malmö stad upprättar tillsammans med Region Skåne en nom till exempel hembesök ska ges till alla familjer i Malmö medhandlingsplan för att bättre uppnå mer jämlikt fördelad hälsa nyfödda barn. En fördjupad analys om varför anmälningsfrek-och vård på lika villkor för hela Malmös befolkning vensen till socialtjänsten av barn som riskerar att fara illa är så låg inom barnhälsovården behövs, samt åtgärder vidtas. Å åtgärd 2.3.4.1.1 Å åtgärd 2.3.4.1.3Säkerställ att mödrahälsovården har förutsättningar att erbjuda Förbättra villkoren för en socialt jämlik mammografiscreeningvård på lika villkor Skillnader i deltagarfrekvens i mammografiscreening förklarasMödrahälsovården har en central funktion för att tidigt ge barn till stor del av socioekonomiska faktorer. Mammografiscreeningförutsättningar för en bra start i livet. Med anledning av att i Malmö bör vara gratis liksom i många andra delar av landet.hälsovalet införs inom mödrahälsovård behöver man uppmärk- Kallelserna måste vara på flera olika språk och inte som nu barasamma så att kvalitet säkerställs och en god mödrahälsovård på svenska och innehålla relevant information för att motiveranår alla blivande mödrar i Malmö. Fortsatt folkhälsobevakning deltagande.och kvalitetssäkring är viktig för att få till stånd förebyggandeinsatser samt samverkan med barnhälsovården och kommunens Å åtgärd 2.3.4.1.4verksamheter, med flera. Genomför en analys av läkarbesök i öppen vård i Å åtgärd 2.3.4.1.2 Malmös stadsdelarSäkerställ att barnhälsovården har förutsättningar att erbjuda Orsaken till diskrepansen mellan läkarbesöken i öppen vård i Mal-vård på lika villkor mös stadsdelar och den faktiska sjukligheten i dessa behöver utre- das och sedan utgöra ett underlag för att minska sociala skillnader iDet behövs ökad kompetens om psykisk ohälsa och förbättrad tillgången, åtkomligheten och acceptansen av denna typ av vård. 125
  • Å åtgärd 2.3.4.1.5 Å åtgärd 2.3.4.2.3 Erbjud hälsokontroller till alla som fyllt 80 år Prioritera förebyggande arbete mot våld, omsorgssvikt och sexu- ella övergrepp på barn Försök bör inledas i Malmö i samarbete med Region Skåne att erbjuda alla som fyllt 80 år en kostnadsfri medicinskt och socialt Öka identifieringen av barn som far illa. Stärk samverkan mellan inriktad hälsokontroll. myndigheter och verksamheter som arbetar med drabbade barn. Öka stöd till barnfamiljer med sociala problem. Å åtgärd 2.3.4.1.6 Å åtgärd 2.3.4.2.4 Förbättra den interkulturella kompetensen och kunskaperna om sociala bestämningsfaktorers betydelse för levnadsvanorna inom Utvärdera familjecentralerna hälso- och sjukvården Tillsätt en utvärdering av familjecentralers förmåga att bättre kun- Grundutbildningarna inom hälso- och sjukvårdssektorn bör na främja barns hälsa och förebygga ohälsa och mot bakgrund förstärkas gällande interkulturell kompetens och sociala bestäm- av denna överväga etablering av fler familjecentraler. Detta kan ningsfaktorers betydelse för levnadsvanor. Vidare bör hälso- och eventuellt ingå i uppdraget för en eventuell barnenhet (se ovan). sjukvården förse sin personal med kontinuerlig kompetensut- veckling. Inom Malmö stad finns lång erfarenhet av olika typer av utbildningar i både förhållningssätt och interkulturell kompetens. M mål 2.3.4.3 Eventuellt kan utbildningar samordnas med det utbud som finns inom Malmö stad. Elevhälsovården i Malmö ska garantera en likvärdig och hög kvalitet i såväl offentlig som privat skolform M mål 2.3.4.2 Å åtgärd 2.3.4.3.1 Alla barn i Malmö ska ha en likvärdig hälso- och sjukvård, samt hälsofrämjande och förebyggande insatser tills de slutar skolan Etablera en gemensam ledning av elevhälsovården Säkerställ en gemensam ledning för elevhälsovården med ansvar Å åtgärd 2.3.4.2.1 att förse såväl kommunala som fristående skolor med kompetent personal. Garantera relevant medicinsk och social fortbildning Stärk inriktningen på de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa av all personal oavsett skolform. Elevhälsovårdens kvalitetskrav inom mödrahälsovård, barnhälsovård och inom den kommunala ska vara i nivå med barnhälsovården. Kommunen och regionen elevhälsan bör gemensamt ansöka hos socialstyrelsen om att få samordna journalsystemen från mödrahälsovården, barnhälsovården och En kraftsamling bör göras tillsammans med region och universitet elevhälsovården. Malmö kan bli en förebild i landet. för att reformera grundutbildning och fortbildning av personal Samverkan mellan medicinsk och övrig elevhälsovård, inom mödrahälsovård, barnhälsovård och inom den kommunala socialtjänst och andra aktörer behöver förbättras, särskilt gällande elevhälsan avseende sociala bestämningsfaktorer, genusaspekter elever med behov av särskilt stöd. och interkulturell kompetens. Existerande kvalitetsregister ska Malmö stad omorganiserar skolorganisationen. I anslutning vara tydliga i dessa frågor. De sociala faktorerna måste inbegripas till detta är det ytterst viktig att säkerställa en god elevhälsovård i hälsosamtal. på alla skolor. Kommunen bör överväga möjligheten till en samordnad elevhälsovård i grundskola och gymnasieskola. Å åtgärd 2.3.4.2.2 Vidare behövs en systematisk uppföljning av elevernas hälsa från både kommunala och fristående skolor, samt ett utvecklat Gör en översyn av samarbetsorganisation gällande barns hälsa samarbete med universitet och högskola för att över tid kunna följa hälsoindikatorer, såväl medicinska som sociala, för att kunna Reella förutsättningar måste skapas för en tvärprofessionell och genomföra insatser. Den kunskap som finns om Malmöelevers tvärsektoriell samverkan kring barns hälsa och livsvillkor, hälsa livsvillkor och levnadsvanor utgör ett viktigt underlag i detta och skillnader i hälsa genom att upprätta ett system för att följa arbete och behöver göras tillgänglig i syfte att systematiskt om- hälsoutvecklingen och exponering för hälsorisker hos alla barn i sättas i praktiken. Malmö, från graviditet, genom de första åren inom barnhälsovår- den och elevhälsovården. Den här frågan bör ha hög prioritet om alla barn ska få en optimal chans till ett friskt och bra liv. Struktu- rerna finns men samarbete, alternativa arbetsformer måste man se över. Detta kan innebära en anledning att inrätta en barnenhet i Malmö stad i samverkan med berörda aktörer.126
  • 2.3.5 Behovet av et t permanent samarbetsorganHälso- och sjukvården får ofta en unik inblick i människors levnadsvillkor och desskonsekvenser. Ett befolkningsinriktat hälsoarbete innebär möjligheter att påverkagrundorsakerna till ohälsa. Kommissionen har uppmärksammat att det för närvarande saknasen viktig funktion i samhället för att på ett kvalificerat sätt kunna följahälsoutvecklingen på kommunnivå. Redovisningen av malmöbornashälsa visar tydligt behovet av hög kompetens på kommunnivå. För attkunna ta vara på och använda kunskapen som finns inom universitetoch högskola och den unika kompetens som finns inom hälso- ochsjukvården att redovisa sjuklighet, skador, dödlighet, bestäm-ningsfaktorer för hälsan och hälsoekonomiska analyserkrävs att kommunen skapar ett permanent samarbetsor-gan. Hälso- och sjukvården inklusive primärvården harinte längre ett tydligt ansvar för ett befolkningsinriktatarbete som specifikt tar vara på Malmö stads behov.Adekvat epidemiologisk och folkhälsovetenskapligkompetens är nödvändig även lokalt om hälsoskill-naderna ska kunna minska och hälsan förbättras.Sådan kompetens finns i Malmö men måste utnyttjasmycket bättre för att det förebyggande och hälso-främjande arbetet ska bli mer effektivt. M mål 2.3.5 om hur resultaten ska tolkas och tillämpas på det lokala planet. I denna samling bör ingå forskare, epidemiologer, representanterKunskaperna om befolkningens hälsa i Malmö ska förbättras och för hälso- och sjukvården, Malmö stad och civilsamhället.resultaten ska analyseras och användas i kommunens och regio- Kunskaper om kulturella skillnader och orsakerna till invan-nens förebyggande arbete dringen måste förbättras för att ohälsa ska kunna förebyggas hos invandrare från olika länder. Det gäller såväl inom hälso- och sjukvården som inom skolan och andra samhällssektorer i Malmö. Å åtgärd 2.3.5.1 Å åtgärd 2.3.5.2Etablera en kvalificerad epidemiologisk bevakning av stadenshela befolkning Använd analyser från skaderegistret i Malmö för att kontinuerligt omsätta resultaten i praktiskt förebyggande arbete inom allaAv den delvis unika och stora kompetens som finns inom Lunds områdenuniversitet och särskilt Malmödelen av den medicinska fakulteten,vid Malmö Högskola, inom Region Skåne och inom kommunen Den delvis unika och noggranna skaderegistreringen i Malmöbör Malmö stad säkerställa en fast bas för epidemiologisk bevak- måste användas i full utsträckning för att minska skador i olikaning, analys och uppföljning av Malmöbornas hälsa. Som exem- miljöer och bidra till att minska socialt relaterade skador. Det ärpel bör Hälsoenkäterna i Region Skåne analyseras tillsammans oacceptabelt att värdefull statistik samlas in och inte används imed andra hälsodata (sjuklighet, dödlighet, vårdkonsumtion, so- någon större omfattning i ett samlat grepp i det förebyggandeciala bestämningsfaktorer för hälsan) och föranleda diskussioner arbetet. Detta kan ingå i det uppdrag som föreslås del 3. 127
  • 3. Förändrade processer för en socialt hållbar utveckling genom kunskapsallianser och demokratiserad styrningDenna del av slutrapporten utgår från frågan om processer där startpunkten/problemet(n) identifierasHUR förändringarna ska göras, det vill säga de förän- och beskrivs av en bredare krets än traditionellt, endringar som krävs för att minska ojämlikheten i hälsa. inriktning slås fast men slutmålet preciseras inte av re-Utgångspunkten består också av den övergripande spekt för processen och för att ha friheten att utvecklarekommendation som vi formulerade i inlednings- ny kunskap och hitta nya lösningar.delen, nämligen ”förändra processerna genom att Lärande och skapande av kunskap är nyckelordskapa kunskapsallianser och demokratiserad styrn- i denna grundläggande förändring av processerna.ing”. Det innebär att göra skapandet och utvecklan- Andra nyckelord är faktisk delaktighet och känsla avdet av kunskap till en del av lösningarna. Detta kan delaktighet samt demokrati. Det handlar således omockså beskrivas som ett förändrat fokus: från ensidig att förändra befintliga system, men innebär även attbetoning på förutsättningar och resultat till att också skapa nya sociala strukturer som möjliggör en förbät-inkludera kunskaps- och lärprocesserna. Processerna trad delaktighet där dessutom formerna för faktiskmåste utformas på sätt som möjliggör ett kontinuer- delaktighet gynnar en känsla av delaktighet. Vi ser detligt lärande. som önskvärt att öka medborgarnas inflytande och Den förändring som eftersträvas handlar om att delaktighet på alla plan för att öka känslan av sam-inte identifiera och lösa ett problem i taget utan om manhang, och i förlängningen av detta, uppleva enatt bidra till en förändrad utveckling av samhället ökad kontroll över sitt eget liv. En del av detta gällerdär åtgärder alltid tar utgångspunkt i ett holistiskt självfallet demokrati och styrning men vårt förslag ärperspektiv och bidrar till att lösa flera problem samti- betydligt mer omfattande. Bildligt talat gäller det intedigt. Det kräver konsekvensbeskrivningar för hållbar bara stadshuset och politiken utan de kommunalastadsutveckling av alla strategiska beslut, öppnare processerna i allmänhet.
  • Under de senaste decennierna har det uppstått en ny typ av styrning som brukarkallas governance. Med det menas en styrnings- och organiseringsform nära förknip-pad med begreppet nätverk samt med olika former av gränsöverskridande samver-kan mellan offentliga och privata aktörer. Governance brukar ställas mot governme-nt, vilket är den traditionella styrnings- och organisationsformen, hierarkiskt ordnadmed tydligt definierade och avgränsade ansvarsnivåer. Government innebär att poli-tiken görs, beslutas och äger rum inom de formella institutionerna. Med governancemenas att man går utanför institutionerna och gör politik i partnerskap. Governmentkan karakteriseras som ett vertikalt styrelseskick i jämförelse med governance som ärhorisontellt. Det betyder inte att governance är mer neutralt och mindre politiskt ängovernment. Det rör sig om två olika former för bedrivandet av politik och politikenhar under de senaste decennierna blivit alltmer präglad av governance. Eftersomofta enbart näringslivet involveras i governance, inte föreningsliv eller företrädare förmänniskor i stadsdelar med lågt valdeltagande, väcker detta frågor om demokratinsutveckling. Det är denna utveckling och risk för ett ökat demokratiskt underskott somMalmökommissionen vill bemöta genom en utveckling av delaktigheten och ska-pandet av nya former för den. Vi ställer oss i grunden positiva till governance menmenar att den måste demokratiseras. Governanceprocesserna är omdiskuterade gäl-lande bland annat frågor om ansvarsskyldighet och den representativa demokratinsprinciper (166). Vem och vilka som ska representeras i de nätverk som governanceofta resulterar i är inte givet i alla lägen. Trots att governanceprocesser kan betraktasha inbyggda demokratiska problem (framförallt i form av ovan nämnda ansvarsskyl-dighet och representation), inbegriper de också ur demokratisk aspekt stora fördelar,främst genom flexibilitet, lösningsfokus och uppluckring av mer hierarkiska besluts-former. Hållbar utveckling kräver ett kritiskt förhållningssätt till traditionell hanteringav samhällsproblem. Idag vet vi att mål kan nås snabbare och resurser sparas genomtvärsektoriella, eller transdisciplinära, samarbeten inom kommunen, mellan admi-nistrativa nivåer och mellan offentliga institutioner, näringsliv och civilsamhälle.Med denna insikt är det inte längre acceptabelt att agera utifrån perspektiv eller medmetoder som i sin uppkomst präglades av begränsningar i form av stuprörstänkande.Begreppet ”health in all policies” har använts för att peka på att alla politiska beslutkan ha hälsokonsekvenser. Den representativa demokratins offentliga maktutövninggenom folkvalda församlingar (government) måste utvecklas, till exempel genomökad offentlig insyn, transparens och ansvarsskyldighet. Det är viktigt att värna omoffentlighetsprincip och meddelarfrihet. Denna vertikala samhällsstyrning enligtprincipen om government måste dessutom kompletteras med mer av nätverksbase-rad och horisontell styrning (governance). Det krävs en utvecklad kombination avgovernment och governance med nya metoder för delaktighet och inflytande somfungerar bättre för att lösa komplexa problem i en komplex värld. Delaktighet och inflytande i samhället är en av folkhälsans mest grundläggandeförutsättningar, och utgör också det första av de elva nationella folkhälsomålområ-dena. Ett demokratiskt samhälle förutsätter att medborgarna känner sig delaktigaoch ges reella möjligheter att påverka sina liv. Som beskrivits i del 1, kapitel 2 löperden som inte känner sig delaktig i ett samhälle stor risk att tappa tilliten till sinomgivning (71), vilket måste betraktas som en stor demokratisk risk. Ett hållbartsamhälle, sett ur hållbarhetens tre aspekter, är i sin tur inte möjligt utan en stabildemokratisk grund. När individer och grupper upplever att de saknar möjlighet attpåverka sina egna livsvillkor och utvecklingen av samhället i stort, uppstår en känslaav utanförskap och maktlöshet. Dessa faktorer bidrar i sin tur till negativa hälsout-fall. Det finns också ett samband mellan lågt demokratiskt deltagande och sämresjälvskattad hälsa. Delaktighet i form av socialt och praktiskt stöd genom nära ochpositiva sociala relationer har stor betydelse för hälsan – bristen på sådana relationerhar visat sig kunna påverka blodtryck och blodsockervärden och i slutändan ocksåleda till för tidig död. (167) Som nämnts inledningsvis måste delaktigheten bygga påett erkännande av människors erfarenheter och kunskaper. Det kräver att synen påoch förhållningssättet till kunskap utvecklas. Malmökommissionen menar att ett förhållningssätt som fokuserar på ettintegrerat kunskapsperspektiv, i linje med vad läroplanen för grundskolan, Lgr 11, 129
  • förespråkar, ger möjlighet till ökad delaktighet. Till dessa kunskapsformer kan fogas vikten av att integrera, diskutera och problematisera den erfarenhetsbaserade och den vetenskapligt framtagna kunskapen om sociala förhållanden och dess samband med hälsan. Malmöborna kan också göras mer delaktiga i tolkningen och använd- ningen av vetenskapliga resultat, möta dessa utifrån sina erfarenheter och bli delak- tiga i kunskapsprocesser som avser att förbättra deras situation och sociala villkor. Det finns stora möjligheter att skapa sådana sammanhang genom det som kallas kunskapsallianser (se nedan). En av slutsatserna som Malmökommissionen drar av de senaste decenniernas storstadsinsatser är att de sociala frågorna inte har blivit strategiska. Med det menas att de inte har kopplats ihop med de ekonomiska och miljömässiga frågorna och gjorts lika viktiga som dem. Den ojämlika hälsan och välfärden kan emellertid inte lösas separat då beroendet mellan tillväxt och välfärd är ömsesidigt. Tillväxt kan där- för inte heller förbli det övergripande måttet på samhällsutveckling utan det måste vara hållbarhet. De vidgade formerna av nätverkstyrning (governance) som föresprå- kas av kommissionen ska relateras till hållbarhet. Det är i ett sådant helhetsperspek- tiv som sambandet mellan tillväxt och välfärd ska placeras in. En av dagens stora utmaningar är själva hanteringen och definieringen av pro- blem; hur vi identifierar vad som är eftersträvansvärt och sätter mål, hur vi identifie- rar och löser utmaningar, hur vi budgeterar och finansierar, hur vi leder, hur vi mäter och följer upp och hur vi integrerar erfarenheter och nya kunskaper. Ett problem är sällan isolerat från ett större sammanhang utan det är snarare så att dess konsekven- ser utgör ett flerdimensionellt spektrum av små som stora förändringar, som i sin tur kan sträcka sig djupt ner i olika delar av samhället. Åtgärderna som ska råda bot på dessa problem präglas av liknande komplexitet; dels på så sätt att åtgärderna påver- kar problemets konsekvenser i samhällets olika delar, men också för att åtgärderna har ett eget spektrum av konsekvenser vid sidan av problemet de ämnar åtgärda. För att kunna hantera detta krävs också annan kunskap och kompetens än den som formaliserats genom till exempel betyg. Det kan till exempel vara den kunskap som många ungdomar och vuxna i mångkulturella områden skaffar sig. Det kan kallas interkulturell kompetens. Malmökommissionen ser det som mycket viktigt att erkänna och ta tillvara denna kompetens. Erkännandet och tillvaratagandet av många malmöbors interkulturella kompetens skulle innebära att ta vara på potentialer och resurser som idag inte får utrymme och kan samtidigt bidra till att många fler känner sig delaktiga i samhället. Vi ska i denna del börja med förslag på mål och åtgärder i ett delkapitel som vi kallar kunskapsallianser. Det beror på att vi ser tillvaratagandet av människors kun- skap som grundläggande för den demokratisering av governance som vi förespråkar. Den ökade delaktigheten ska inte bara bygga på det demokratiska folkstyrets princi- per om en person – en röst. Den ska också grunda sig på den kunskap som männis- kor har. Det är utifrån denna grund som delaktigheten ska möjliggöras men då inte bara i beslut utan i ett lärande och en gemensam kunskapsutveckling. Delaktigheten i beslut och styrning utgör en del av denna bredare delaktighet som Malmökommis- sionen förespråkar. Det kräver en ny typ av ledarskap och holistiska styrprinciper. 3.3.1 Kunsk apsallianser I EU:s övergripande strategi Europa 2020 förespråkas satsningar på kunskapsallian- ser. Europa 2020 innehåller tre prioriteringar som samtliga har med tillväxt att göra. Tillväxten ska vara smart, hållbar och inkluderande. Dessa tre prioriteringar ligger till grund för fem målsättningar och sju så kallade flaggskeppsinitiativ. Ett av de sju flaggskeppsinitiativen heter ”Innovative Union” och i detta ingår det att satsa på kunskapsallianser. Definitionen tenderar dock att avgränsas allt för snävt till allianser mellan ”education and business”.130
  • M mål 3.3.1 hetsbaserad kunskap bland praktiker, möjliggöra bearbetningar av erfarenheter till kunskap, möjliggöra ett gemensamt lärandeFrämja utvecklingen av lärande och kunskapsutvecklande orga- praktiker emellan och mobilisera praktiker till förändringsproces-nisationer med potential- och orsaksorienterade förhållningssätt ser i samarbete med forskare. De som gör intervjuerna med mal-som tar tillvara på erfarenheter och informell kunskap, till exem- möbor i en levnadsundersökning kan till exempel vara anställdapel interkulturell kompetens från olika förvaltningar som då också lär känna varandra och varandras arbetssätt. På så sätt bidrar en levnadsundersökningVi föreslår att det satsas på kunskapsallianser i Malmö, men utifrån till ett gränsöverskridande mellan olika delar av den kommunalaen bredare definition än den i Europa 2020. Med kunskapsallian- verksamheten. Ännu mera grundläggande blir gränsöverskridan-ser menar vi jämlika samarbeten mellan forskare och intressenter det om även till exempel företrädare för civilsamhället är med ochfrån till exempel förvaltning, föreningsliv och näringsliv, inriktade gör intervjuer. Levnadsundersökningar kan till exempel användaspå att förena excellens och relevans. Låt dessa kunskapsallianser för att kartlägga det obetalda arbetets omfattning, innehåll ochhandla om hållbar samhällsutveckling och välfärd, med särskilt villkor. De kan också användas för att ta reda på mer om vilkafokus på kopplingen mellan ekonomisk tillväxt och hälsa. Även kunskaper som finns bland befolkningen men som inte harEU-rapporten Cities of tomorrow förespråkar satsningar på kun- formaliserats i betyg. Dessutom kan de användas för att utvecklaskapsallianser, då också i en bredare mening än den som flagg- kunskapen om ett bostadsområdes problem och potentialer.skeppsinitiativet ”Innovative Union” ger uttryck för (28). Vi menar Levnadsundersökningar har gjorts vid ett flertal tillfällen tidigare iatt kunskapsallianser kan skapas i många olika sammanhang och Malmö med goda resultat (144).därför vill vi framhäva det som ett eget förslag men nedan följerockså förslag på fyra särskilda typer av kunskapsallianser. Deltagarna i en kunskapsallians har olika erfarenheter ochkunskaper, den ena inte nödvändigtvis varken bättre eller sämreän den andra. Samarbetet i en kunskapsallians ska motsvara kravpå relevans, men inte bara. För forskningens del måste det också Ung i forskningresultera i excellens. Kraven på en hög vetenskaplig kvalitet skatillgodoses och därför kan det inte bara kallas aktionsforskn-ing. Det måste vara en interaktiv forskning med den innebörd i En särskild form av levnadsundersökning är projektetbegreppet som har utvecklats på senare år. Ambitionen är att alla Ung i Forskning. Tio ungdomar i åldrarna 15-18 år harparters intressen ska tillgodoses. Det ska gälla en innovativ sam- under en sommarmånad arbetat med undersökningarhällsutveckling lika mycket som forskning och även utbildning. som bidrar till aktuell forskning om såväl möjligheter somDeltagandet ska innebära ett ömsesidigt lärande och utveckling problem i utanförskapspräglade områden. Arbetet harav ny kunskap. Det är alltså inte bara frågan om att tillämpa be- byggt mycket på ungdomarnas egna erfarenheter ochfintlig kunskap utan också om att utveckla ny. kunskaper men de har också fått lära sig det som behövs för att de ska kunna bidra till forskningen. Bidraget till Å aktuell forskning är det första syftet med Ung i Forskning. åtgärd 3.3.1.1 Det andra syftet har varit att bidra till den utvecklingInkludera regelbundna levnadsundersökningar i processerna och de strukturförändringar som krävs för att ungdomar inte ska behöva bli betraktade som problem utan somDet behövs mer kunskap om människors levnadsvillkor. Detta resurser. Ung i Forskning har anordnats under tre somrar,framhålls i flera underlagsrapporter. Frågan är hur man ska skaffa 2009-2011, samtliga gånger i stadsdelen Fosie och hu-sig denna kunskap. Alla metoder har sina för- och nackdelar. Vi vudsakligen finansierat av den satsning som kallas Ung iföreslår satsningar på den särskilda typ av kunskapsallians som Sommar. Det innebär att ungdomarna har fått betalt förkallas levnadsundersökningar för att utveckla den kunskap, sitt deltagande och det har därmed också betraktats somkvantitativ såväl som kvalitativ, om människors levnadsvillkor som ett arbete.inte finns i databaserna, ta tillvara på erfarenheter och erfaren- 131
  • Å åtgärd 3.3.1.2 Inför EU:s programperiod 2007–13 ägde ett skifte rum från traditionell utvärdering till det som på engelska kallas ”on-going Använd kollegiala granskningar för att göra arbetsorganisatio- evaluation”. I Sverige valde Tillväxtverket att översätta det till nerna mer lärande och för att långsiktigt utveckla kunskaperna följeforskning. I publikationen Nytta med följeforskning från 2008 om arbetslivet (168) har Tillväxtverket angivit fyra riktlinjer. Följeforskning ska för det första bidra med processtöd, för det andra dokumentera På engelska heter det peer review och det är en metod som har erfarenheter och kunskaper i syfte att skapa lärande och återföra fått en allt större spridning i Europa. Metoden har sedan länge kunskap, för det tredje värdera hur väl ett projekt når sina mål använts av akademiker. Innan en artikel publiceras i en tidskrift för att möjliggöra strategiska förändringar samt för det fjärde anlitas en eller flera andra forskare som granskar, kommenterar sätta in resultaten i ett bredare samhälleligt perspektiv. Vi föreslår och kanske rentav avråder från publicering. EU-kommissionen satsningar på den typ av kunskapsallians som kallas följeforskning gjorde denna metod till en del i Lissabonprocessens Open Met- och inte bara i projekt utan även i ordinarie verksamheter. Det be- hod of Coordination (OMC) och utvidgade därmed dess tillämp- hövs följeforskning för att utveckla kunskaperna om problemen, ningsområden. Till en början användes den enbart i nationella lösningarna och hur de ska kunna bedömas, men även för att jämförelser men tillämpningsområdena har utvidgats efterhand. utveckla kunskaperna om begreppen, perspektiven och samman- Tack vare bland annat Eurocities har den fått en allt större sprid- hangen samt för att bli bättre på att problematisera och jämföra. ning. Metoden innebär att kollegor som arbetar med liknande frågor möts och utvärderar varandras satsningar. Därigenom lär Å åtgärd 3.3.1.4 de sig inte bara av andra utan kan också bättre förstå det de själva håller på med. Goda erfarenheter av detta finns i Malmö Stad och Använd forskningscirklar för kunskapsproduktion och verksam- i samarbeten med Malmö Högskola. hetsutveckling grundad i deltagarnas egna problemformule- Vi föreslår satsningar på den särskilda typ av kunskapsallians ringar som kallas kollegiala granskningar, inte bara av projekt utan även av ordinarie verksamheter, för att utveckla kunskaperna om ar- Ett problem som ständigt diskuteras är frågan hur man kan betslivet, stärka lärandet inom arbetslivet (discretionary learning koppla samman verksamhetsutveckling med relevant och aktuell – självständigt lärande) samt låta människor från olika verksam- forskning på området. Som ett led i att bygga kunskapsallianser heter träffas och utbyta erfarenheter tillsammans med forskare. har forskningscirklar visat sig vara en användbar metod och Kollegiala granskningar kan också bli viktiga för att utveckla modell. En grundläggande tanke med forskningscirkeln är att den förtrogenhetskunskapen, det vill säga den kunskap som krävs för innebär ett organiserat kunskapssökande och kunskapsutveckling att kunna göra bedömningar av vad som är bra respektive mindre i samverkan mellan alla deltagare. Syftet med forskningscirklarna bra. Kollegiala granskningar skulle kunna göras till exempel mel- är att medverka till kunskapsutveckling genom att yrkesverk- lan skolor av lärare men också av elever. samma söker kunskap kring ett problem som de själva formulerar. Forskningscirklarna leds av forskare från högskola/universitet. Å åtgärd 3.3.1.3 I forskningscirklarna gör deltagarna empiriska undersökningar som tolkas och diskuteras av samtliga i cirkeln för att nå djupare Använd följeforskning i såväl projekt som ordinarie verksam- kunskap kring problemområden som deltagarna uppfattar vara het för att utveckla kunskaperna om problemen, lösningarna, viktiga för verksamhetsutveckling. begreppen och sammanhangen 3.3.2 Ledarsk ap och holistisk a st yrinstrument M mål 3.3.2 utmaningar som helhet, som ser sig själv och sin verksamhet som Främja en demokratisk utveckling av governance och möjliggör ett verktyg att använda tillsammans med andra. Som är värdeba- delaktighet i olika former genom en inkluderande styrning serat och därför målinriktat, modigt och uthålligt. För att skapa detta krävs långsiktigt arbete med ledarskap. Gemensamma utvecklingsprogram för befintliga ledare som tar utgångspunkt Å åtgärd 3.3.2.1 i förändringsarbete och laganda. Rekryteringsprocesser som systematiskt bidrar till att skapa ett lag. Kommissionen föreslår att Utveckla ett ledarskap som möjliggör hållbar utveckling Malmö stad i bred samverkan med forskare och andra experter på ledarskap utvecklar ett kontinuerligt utvecklingsprogram för Det krävs ett modernt och modigt ledarskap på alla nivåer för ledare på alla nivåer. Utvecklingsprogrammet ska vara värde- att skapa goda förutsättningar för alla Malmöbor. Ett ledarskap baserat, bygga på förståelsen för och innebörden av hållbarhet som förstår innebörden av att driva arbetet för en hållbar stad för och holistiska lösningar och bidra till att utveckla ledare som tar alla som bor i staden. Ett ledarskap som bidrar till visioner och Malmö in i nästa utvecklingsfas. Kommissionen föreslår också att utvecklingsmål, som ser staden med alla dess möjligheter och rekryteringsprocesserna av ledare utvecklas i samma syfte.132
  • Å åtgärd 3.3.2.2 lets övergripande hållbarhet. Vissa av dessa måste vara generella så att en plats eller situation kan jämföras med andra, men vissaUtveckla holistiska styrinstrument mått behöver anpassas till lokala behov och kontexter. Detta för att passa in i processer med en utökad demokratisk governance,En utveckling av holistiska styrinstrument, exempelvis konse- där olika kunskapsallianser gemensamt definierar begrepp, utma-kvensbeskrivningar av planerade åtgärder och investeringar, ningar och lösningar. Detta skulle också kunna innebära att dessabudgetsystem och system för bokslut/uppföljning, är nödvändig processer har en potential att inte bara generera lokalt användbarför att komma förbi det kända men svårpåverkade “stuprörsfeno- information utan även kunna bidra till en generell utvecklingmenet”. Det vill säga en besparing (eller investering; lika viktigt!) av begrepp och mått avseende en hållbar utveckling i alla dessfår inte bara effekt för det “stuprör”, definierat som en verksamhet aspekter. Relevans kan med andra ord förenas med excellens imed egen budget, förvaltning och uppföljning, som den ge- denna process. Malmökommissionen pekar på andra ställen i sinnomförs i, utan får kanske än större effekter i ett annat, eller flera slutrapport på den intressanta möjligheten att i uppföljningenandra, “stuprör”. Till exempel så är det tydligt visat att besparingar av dess förslag skapa strukturer i Malmö för en sådan utvecklingav halkbekämpningen i stadens trafikmiljö som leder till ett ökat som skulle kunna bli av internationellt intresse då beredskapenantal skador på grund av halkolyckor, på detta sätt medför myck- att anta hållbarhetens utmaning ökar i liknande städer runt omet större kostnader för sjukvården och äldreomsorgen. Det är väl- i världen. Arbetet bör ta fasta på den internationella debatt somdokumenterat att detta på sikt leder till mångdubbla kostnader pågår och söka samarbete med de städer och organisationer somför samhället i form av socialförsäkringsutgifter (sjukskrivningar), tillsammans med forskare arbetar med motsvarande uppdragomsorgsinsatser (hemsjukvård, andra omsorgsinsatser, färdtjänst, och målsättning.m.m.), och ett ökat behov av hälso- och sjukvårdens insatser. Ett viktigt utvecklingsmått avser hälsan i Malmös befolkn- “Stuprörsfenomenet” är en särskild fara i en situation där ing samt även dess sociala fördelning. Detta utifrån synsättet attvarje förvaltning har som viktigaste uppgift att hålla budgeten hälsan och dess fördelning i befolkningen utgör en god indikatoroch jaga kostnader. Man riskerar då den motsatta effekten, det på hållbarheten i samhällets utveckling. Hälsans jämlikhet är envill säga mycket stora underskott i den sammantagna/holistiska särskild indikator på den sociala hållbarheten genom sin starkaekonomin. Det blir då uppenbart ur det holistiska perspektivet att koppling till de sociala bestämningsfaktorerna. En fördjupad dis-befintliga resurser skulle kunna användas för att mycket påtagligt kussion om hur måtten på hälsan och dess sociala fördelning kanhöja den sammantagna effektiviteten i samhällservicen utan att utvecklas, återfinns på andra ställen i denna slutrapport (del 0.4).öka de sammantagna kostnaderna för denna. Det är därför av yt- Det måste etableras ett utvecklat och sammanhållet infor-tersta vikt att ta fram bra styrinstrument för en sådan utveckling. mationssystem med kunskapsallianser kopplade till varje steg iDetta har mycket stor potentiell effekt på jämlikheten, kanske utvecklingscykeln: Val av mått, informationsinsamling, analys avsärskilt hälsans jämlikhet, eftersom det är de socioekonomiskt uppmätta värden, hur dessa kan relateras till implementering avsvagare grupperna i ett samhälle som är mest beroende av sam- verksamhet och slutligen hur effekterna av denna implementer-hällsservicens kompenserande effekter. ing utvärderas. Ovanstående fyra typer av kunskapsallianser ser vi som centrala i utvecklingen av nya mått på samhällsutvecklingen. Å åtgärd 3.3.2.3 Ett annat centralt instrument som vi vill framhålla är Policy Empowerment Index. På uppdrag av kommissionen har Gavrii-Utveckla nya och kompletterande mått på samhällsutvecklingen lidis och Östergren utvecklat ett Policy Empowerment Index (PEI),som relaterar till en övergripande hållbarhet vilket är tänkt att fungera som uppföljningsinstrument med vilket man kan mäta graden av medborgerlig delaktighet i den kom-I Sarkozykommissionens slutrapport framlägger författarna en munala policyprocessen (169). Genom att kontinuerligt användaanalys av befintliga utvecklingsmått och problematiken med PEI som utvärderingsmetod skulle policyprocessen i sig kunnadessa. De konstaterar att det övergripande problemet är att bidra till ökad delaktighet hos medborgarna, och i förlängningenBNP-måttet alltför länge tillåtits dominera som övergripande också bli ett medel för att förbättra malmöbornas hälsa.utvecklingsmått (21). Detta medför flera allvarliga problem, vilket Ett sådant sammanhållet informationssystem är en nödvän-finns utförligare beskrivet i del 0.3. Vi måste därför arbeta med en dig funktion för att stödja prioriteringar i ett socialt investering-rad olika utvecklingsmått, en ”instrumentpanel” av gamla såväl sperspektiv och i de demokratiserade governanceprocesser somsom nya mått, vilka samtidigt fångar in de olika viktiga aspekterna utgör de två övergripande strategier som Kommissionen föreslår ipå hållbar utveckling, ekonomiska, miljömässiga och sociala, så denna slutrapport.att sammanvägningen av dem ger en uppfattning om samhäl- 133
  • 3.3.3 Infrastruk tur av kunsk apsallianser M mål 3.3.3 bjuder in. Det är viktigt att infrastrukturen drar nytta av att Malmö högskola av regeringen har utsetts till en nationell mötesplats Skapa nya samarbetsformer mellan privat och offentlig sektor för sociala innovationer med uppgift att koordinera kunskap samt civilsamhället baserade på kunskapsallianser, som kan och kommunikation inom området sociala innovationer och bidra till att förändra sambandet mellan tillväxt och välfärd samhällsentreprenörskap. Denna mötesplats är direkt involverade i den expertgrupp inom EU som utvecklar nya metoder för att mäta resultat av sociala investeringar. Likaså har mötesplatsen Å åtgärd 3.3.3.1 ett nära utbildningssamarbete med brittiska organisationer som NESTA och Young Foundation vilka är djupt involverade i att ut- Vidareutveckla en infrastruktur för social innovation och urban veckla nya mätmetoder. Det krävs en samordnande funktion som integration stöttar och inspirerar infrastrukturens aktörer och upprätthåller ett kontinuerligt samband mellan dem men också håller öppet Vi föreslår att det skapas en infrastruktur av kunskapsallianser för och uppmuntrar andra aktörer att delta. Hur denna samordn- som kan bidra till utvecklingen av en bättre och mer jämlik hälsa ing ska gå till tar vi dock inte ställning till i denna åtgärd utan det i Malmö. Denna infrastruktur ska syfta till att utveckla sociala måste få utvecklas som en del av nästa åtgärd. innovationer och stärka den urbana integrationen utifrån ett so- cialt hållbarhetsperspektiv. Den ska också bygga vidare på och ta Å åtgärd 3.3.3.2 tillvara det framgångsrika samarbetet mellan olika discipliner och aktörer som etablerats i samband med Kommissionens tvååriga Uppdra åt ledamöter från Malmökommissionen att tillsammans arbete. Kopplingen mellan sociala innovationer, urban integra- med Malmö stad, Region Skåne och intresserade lärosäten att tion och folkhälsoarbetet är särskilt viktig eftersom den handlar skapa ett gemensamt organ för genomförande och uppföljning om att förändra sambandet mellan tillväxt och välfärd. Denna av Malmökommissionens arbete infrastruktur ska etableras genom att befintliga verksamheter och satsningar inom kommun, civilsamhälle, näringsliv, högskola, Genomförandet av hela eller delar av Malmökommissionens myndigheter och lärosäten inbjuds att delta. Befintliga samver- förslag kommer att kräva ett engagemang från många parter. kansplattformar mellan Malmö stad och Malmö högskola, kan Det framgår på andra ställen i denna slutrapport att en stor del lämpligen integreras i en sådan ny infrastruktur. av den information som primärt behövs för att beskriva, analy- Aktörer som vill bidra till att påverka hälsans sociala sera och följa hälsoutvecklingen, särskilt utvecklingen avseende bestämningsfaktorer genom att skapa sociala innovationer och hälsans sociala fördelning, sker via Region Skånes verksamhet. samtidigt stärka den urbana integrationen inbjuds att delta. Det Tidigare fanns det en enhet vid Skånes universitetssjukhus i krävs också att utvecklingsinsatserna bygger på kunskapsallianser Malmö som hade som primär uppgift att samla in denna typ av enligt ovanstående definition av begreppet. Aktörerna kom- information, analysera den och på olika sätt sprida den till aktörer mer att utgöra noder i denna infrastruktur och de planer som inom folkhälsoområdet och utanför hälso- och sjukvården. De utvecklades i Malmö stads förstudie om Innovationsforum kan viktigaste av dessa aktörer var Skånes kommuner. Samordningen vara en inspirationskälla för hur dessa noder skulle kunna fungera. av detta samarbete gjordes av de folkhälsostrateger som var Till exempel skulle områdesprogrammen kunna inbjudas att delta anställda vid de fem dåvarande sjukvårdsdistriktens kanslier. När och därmed utvecklas till lokala Innovationsforum för ett struk- sjukvårdsdistrikten avvecklades, minskade omfattningen av detta turellt och transdisciplinärt folkhälsoarbete till exempel genom samarbete påtagligt, samtidigt som Region Skåne satsade mer stadsplanering och samverkansdrivet utvecklingsarbete inom av de hälsofrämjande insatserna inom det egna ansvarsområdet, utbildning, vård och omsorg. Hörnpelare inom civilsamhället som som exempelvis primärvården och konceptet en hälsofrämjande till exempel Glokala folkhögskolan, Yallatrappan och Drömmarnas hälso- och sjukvård, vilket beskrivs på andra ställen i denna slut- hus utgör viktiga inspirationskällor för hur sociala innovationer rapport. Informationsinsamlingen har dock fortsatt i oförminskad kan skapas samtidigt som den urbana integrationen stärks. Vi ser omfattning, vilket som också påpekats i kapitlet om hälso- och det som mycket viktigt att civilsamhällets organisationer erbjuds sjukvården, innebär en stor och för närvarande kraftigt under- en delaktighet och inflytande på samma villkor som övriga utnyttjad potential för de skånska kommunernas arbete för att aktörer. påverka de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa och hälsans Infrastrukturen med sina noder och andra funktioner ska ojämlikhet. genom återkommande konferenser och ett kontinuerligt kun- En viktig förutsättning för att kunna utnyttja denna informa- skapsutbyte tillsammans bidra till ökad kunskap och inspiration tion på ett effektivt sätt är att metoderna för dess insamling, för social innovation och samhällsentreprenörskap. Den kan även analys och spridning kvalitetssäkras kontinuerligt. Detta har bidra till en ökad urban integration till gagn för staden Malmö hittills gjorts genom Region Skånes samarbete med forskare och dess medborgare, i linje med och som ett fullföljande av vid medicinska fakulteten vid Lunds universitet. Flera av dessa Malmökommissionens intentioner kring social hållbarhet och har deltagit i kommissionens arbete, såväl som kommissionärer minskade skillnader i hälsa. Formerna för denna infrastruktur som författare till flera av kommissionens underlagsrapporter. utformas lämpligen i samarbete mellan de representanter från Således finns redan flera viktiga ingredienser för att etablera ett civilsamhället, forskarsamhället och näringslivet som Malmö stad gemensamt organ för att stödja genomförande och uppföljning134
  • av Malmökommissionens arbete. Kommissionsarbetet har också en fördjupad demokratisk governance vid hanterandet av hälsanstydligt visat den stora potentialen av att hantera den nämnda sociala bestämningsfaktorer, bör även representanter för civilsam-typen av information, det vill säga uppgifter om malmöbornas hälle, näringslivet och berörda målgrupper i Malmös befolkninghälsa och dess sociala fördelning i ett transdisciplinärt forum. beredas tillfälle att redan från början delta i uppstarten av dettaDet faller sig naturligt att rekommendera Malmö stad att bygga organ. Genom att de flesta materiella och personella resurser somvidare på denna erfarenhet. behövs för att komma igång med den beskrivna verksamheten Därför bör ett nytt organ av den föreslagna typen baseras redan existerar, så handlar det framförallt om att initialt tillskjutapå intresserade forskare som representerar en bred transdisci- resurser för att koordinera dessa.plinär kunskapsbas. En sådan har visat sig vara nödvändig för att Viktiga uppgifter för detta organ är också att driva utveck-hantera frågan om hälsans sociala bestämningsfaktorer på ett lingen vidare då det gäller att utveckla nya utvecklingsmått ochholistiskt sätt. Vidare bör denna bredd även reflekteras bland de metoder för datainsamling, analys, prioritering, implementer-representanter för Malmö stad som inbjuds till formerandet av ingsstöd och utvärdering av ett folkhälsoarbete i ett holistisktdetta organ. För att spegla kommissionens perspektiv avseende hållbarhetsperspektiv. OECD Territorial Review of Skåne Med målsättningen att förändra sambandet mel- påpekar dessutom att Region Skåne har förbundit lan tillväxt och välfärd skulle ovanstående åtgärder sig att verka för att etablera en starkare länk mellan exempelvis kunna kopplas till den satsning på folkhälsoarbetet och det regionala utvecklingsarbe- “hälsosam region” som OECD föreslår i sin nyligen tet i sitt kommande utvecklingsprogram. Hälsoas- genomförda Territorial review of Skåne. OECD fram- pekten behöver lyftas fram som en överbryggande håller de skånska mattraditionerna som en särskild princip som förbinder andra nyckelaspekter i en styrka. Matindustrins mångkulturella karaktär skulle hållbar utveckling av regionen. Exempelvis så är kunna göras till ett tydligt kännetecken för Skåne. Till en frisk arbetskraft en av de viktigaste tillgångarna identiteten och varumärket som “hälsosam region” för regionens konkurrenskraft, vilket är värt mots- skulle också ett främjande av cyklismen kunna bidra, varande investeringar. menar OECD. Det skulle också kunna bidra till att Slutligen konstaterar OECD att det pågående ut- förebygga övervikt och därigenom koppla samman vecklingsarbetet för att främja regional tillväxt skulle en utveckling av cykelturism med folkhälsoarbetet. kunna dra nytta av Region Skånes folkhälsoarbete. Detta ser vi som ett intressant exempel på nytt sam- Ett viktigt steg framåt menar man har tagits genom band mellan tillväxt och välfärd. Skånes internationella innovationsstrategi 2012- Det skulle kunna bli ännu intressantare om begrep- 2020, som fokuserar på hälsa och hållbara städer/ pet ”hälsosam region” vidgades till att omfatta det kommuner som viktiga innovationsområden. Som som Malmökommissionen har handlat om, dvs Malmökommissionen ser det skulle ytterligare ett minskade skillnader i hälsa och välfärd. Det ligger i viktigt steg kunna vara att göra minskade skillnader i linje med det som OECD-rapporten också föreslår hälsa till en del av identiteten som “hälsosam region”. att t ex engagera folkhälsovetare på ett mer sys- tematiskt sätt i stadsplaneringen. OECD-rapporten Källa: http://www.skane.se/oecd 135
  • 4. Sammanställningav mål och åtgärder
  • Barn och ungas vardagsvillkorMed målsättningen att stärka alla barns och ungas möjligheter till inflytande och delak-tighet rekommenderas följande åtgärder:• Utveckla arbetet med att säkerställa barnrättsperspektivet i kommunen, till exempel genom att tillsätta en barnombudsman med särskilt uppdrag att fokusera på barns och ungas möjligheter till delaktighet och inflytande, göra barnkonsekvensanalyser av kommunala beslut och aktivt arbeta mot diskriminering av barn och unga.Med målsättningen att halvera barnfattigdomen fram till år 2020 för att på sikt elimineraden helt rekommenderas följande åtgärder:• Ta fram och implementera en kommunal handlingsplan för att minska barnfattig- domen, inrätta ett kommunalt familjestöd, öka tillgången till datorer och internet i hemmet hos barnfamiljer i Malmö, höj det kommunala försörjningsstödet och inför tillägg för barns fritids- och kulturaktiviteter för barnhushåll med långvarigt försörj- ningsstöd samt ge alla barn i Malmö tillgång till gratis kollektivtrafik inom staden.Med målsättningen att minska hemlöshet, trångboddhet, dåliga bostadsförhållandenoch dålig yttre miljö för barn och unga i Malmö rekommenderas följande åtgärder:• Ta fram ett handlingsprogram för att öka tillgången på bostäder av god kvalitet som barnfamiljer har råd med.• Ta fram ett handlingsprogram för att åtgärda brister i miljön för barn och unga i Malmö. Beakta särskilt konsekvenserna för barn och ungas närmiljö i stadens fysiska planering och vid ny- och ombyggnation av förskolor och skolor. Förstärk insatser från Miljöförvaltningens vid misstänkta problem med fukt, mögel och skadedjur. 137
  • Boendemiljö och stadsplanering Med målsättningen att säkerställa att alla Malmöbor har förutsättningar för en passande bostad och bra boendemiljö rekommenderas följande åtgärder: • Minska bostadsbristen. Initiera ett utvecklingsarbete mellan olika förvaltningar, forskning och marknad om hur bostäder kan produceras till rimliga kostnader. Inom tre år ska 300 lägenheter öronmärkta till bostadslösa tas fram. • Etablera en ny funktion för uppdragsbaserat bostadsbyggande i syfte att säkra bo- stadsförsörjning till alla malmöbor. Antingen kan MKB ges nya ägardirektiv eller kan ett nytt kommunalt bolag etableras. Med målsättningen att stadsplaneringen ska bidra till att minska boendesegregation rekommenderas följande åtgärder: • Inför sociala konsekvensbedömningar som ska föregå alla beslut som rör fysiska investeringar. • Intensifiera och utveckla arbetet med att blanda upplåtelseformer, bostadstyper, ar- betsplatser och servicefunktioner. Omvandla barriärer och strukturer som separerar bostadsområden till sammanlänkande områden. • Satsa stort på två modellprojekt, ”Bygga om Dialogen” i Lindängen och ”Amiralssta- den”. Projektens ambitionsnivå ska motsvara satsningen inför Bo01 och omvandling- en av Västra hamnen och bidra till att omsätta kommissionens rekommendationer praktiskt. Långsiktiga sociala investeringar ska kopplas till principen om reell delaktig- het där såväl privata fastighetsbolag och stadsbyggnadskontoret som de boende i områdena involveras. Projekten bygger på ett helhetsperspektiv där både sociala, ekonomiska och ekologiska mål ska nås, bland annat genom att ombyggnad sker så att högt uppställda miljökrav uppfylls och en betydande del av arbetskraften som behövs rekryteras från området och vid behov genomgår utbildning. Med målsättningen att stadsplaneringen ska bidra till att stärka tilliten och främja miljöer som inbjuder till delaktighet rekommenderas följande åtgärder: • Skapa fler lättillgängliga mötesplatser, speciellt i områden med stor trångboddhet. • Stärk invånarnas delaktighet och inflytande i stadsplaneringens processer och öka jämställdheten i den offentliga miljön genom att utveckla dialogmodeller och pröva planeringsmetoder där medborgare får ökat inflytande.138
  • UtbildningMed målsättningen att alla barn och unga i Malmö stad ska ha tillgång till likvärdigförskola, skola och fritidshem rekommenderas följande åtgärder:• Genomför en grundlig inventering av resursbehov i stadens utbildningsinstitutioner åtföljt av en finansieringsplan• Stärk stödjande kunskapsstrukturer och använd ett tillförlitligt och vetenskapligt utprövat instrument för kvalitetsutveckling inom varje skolform.• Fortsätt satsa på kompetensutveckling genom språkutvecklingssatsningen Skola 2012.• Utforma kompetensutveckling och fortbildning av personal så att de följer resulta- ten av varje skolforms systematiska kvalitetsarbete• Stärk barns, ungas och föräldrars inflytande över vardagen i förskola, fritidshem och skola genom att aktivt inkludera dem i det systematiska kvalitetsarbetet.• Förstärk ämnet idrott och hälsa till samtliga elever i Malmö stads skolor.Med målsättningen att alla barn i förskoleåldern i Malmö går i förskola med god kvalitetminst 20 timmar i veckan senast år 2015 rekommenderas följande åtgärder:• Kartlägg vilka barn som står utanför förskoleverksamheten följt av aktivt uppsökande och information.• Minska barngruppernas storlek i Malmös förskolor. Som första mål bör småbarns- grupperna (0–3 år) inte överstiga 15 barn.Med målsättningen att alla barn och unga i Malmö stad som slutför grundskolestudier skauppnå behörighet till fortsatta studier på gymnasiet rekommenderas följande åtgärder:• Tidig och återkommande uppföljning av barns språkutveckling, följt av tidiga stödåt- gärder vid behov.• Riktade kompetensutvecklingsinsatser för personal avseende läs- och skrivinlärning samt språklig medvetenhet på förskolor och skolor med många barn från flersprå- kiga miljöer.• Ge samtliga elever med utländsk bakgrund tillgång till och erbjudande om studie- handledning på modersmål.• Tidig och kontinuerlig uppföljning av studieresultat, följt av stödinsatser vid behov.Med målsättningen att alla barn i åldern 6–12 år ska ha tillgång till fritidshemsplats avgod kvalitet rekommenderas följande åtgärder:• Minska barngruppernas storlek i Malmös fritidshem till max 30 barn per avdelning som ett första steg.• Öka andelen högskoleutbildad personal i Malmös fritidshem. Ett första mål bör vara att 75 procent av fritidshemspersonalen har högskoleutbildning.• Inrätta minst en heltidstjänst med ansvar för fritidshem på nya grundskoleförvaltningen.Med målsättningen att alla elever som har påbörjat gymnasiestudier ska ha slutfört sinastudier inom en femårsperiod rekommenderas följande åtgärder:• Permanenta Ungdomsuppföljningen vid Vägledningscentrum i Malmö och tillför resurser till dess arbete med att följa upp, informera och motivera ungdomarna till studier och/eller praktik.• Genomför en kraftfull satsning på utbyggnad och personalförstärkning inom Elev- hälsan vid de kommunala gymnasieskolornaMed målsättningen att sent anlända elever i Malmö ska ges tillträde till eller en snabbövergång till studier inom ordinarie grund- och gymnasieskolverksamhet rekommenderasföljande åtgärder:• Reformera systemet för mottagandet av nyanlända elever. De nyanlända eleverna 139
  • ska gå i den närmaste skolan eller en annan skola som deras vårdnadshavare väljer. Mottagningsskolan Mosaik bör avvecklas. • Gör en ordentlig kartläggning av förkunskaper och upprätta en åtgärdsplan från första dagen med en strategi för hur eleven ska stödjas för att uppnå bästa möjliga framgång i skolan. Med målsättningen att elevsammansättningen i Malmös skolor ska vara integrerad med avseende på socioekonomiska, etniska, könsmässiga och prestationsmässiga grunder rekommenderas följande åtgärder: • Inrätta, finansiera och förlägg attraktiva profiler till skolor i de mest utsatta områdena för att attrahera elever från hela staden. • Se över konsekvenserna av lokalisering de nya skolor som planeras och överväg ny struktur för grundskolornas organisering i Malmö. • Hitta nya vägar att sprida information till allmänheten om utbildningsinstitutioner- nas verksamhet och utveckling för att förebygga stigmatisering.140
  • Inkomst och arbeteMed målsättningen att verka aktivt för att möjliggöra en ekonomiskt skälig levnadsnivåför alla och minska de ekonomiska skillnaderna mellan hushållen i Malmö rekommende-ras följande åtgärder:• Följ upp den fördelningspolitiska utvecklingen i staden och vidta åtgärder för att minska och mildra dess oönskade effekter. Med sin specifika roll som transitstad bör Malmö ha ett särskilt fokus på integrationsprocessen för nyanlända hushåll i nära dialog med ansvariga aktörer på den nationella nivån. Brister i enskilda statliga socialförsäkringssystem bör analyseras och kommuniceras vidare till nationell nivå, till exempel behov av förstärkt skydd vid arbetslöshet och ohälsa.• Inled diskussion på nationell nivå om att höja riksnormen för nationellt försörjnings- stöd.Med målsättningen att pröva nya sätt att stimulera utvecklingen av arbetsmarknadenoch framväxten av nya jobb rekommenderas följande åtgärder:• Utveckla en integrerad modell för sysselsättnings- och välfärdsfrågor med nationella och lokala instanser, som till exempel Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Migrationsverket. Se över och utred förutsättningar för att bygga vidare på befintliga strukturer.• Använd fysiska investeringar som motor för lokal sysselsättning och urban utveck- ling (se förslaget om Bygga om Dialogen och Amiralsstaden ovan), flytta ut arbets- marknadspolitiska insatserna till platser där människor känner sig hemma och stärk satsningarna på kommunal arbetsmarknadsutbildning. Det ses också som viktigt att kommunen medverkar till att komma till rätta med de matchningsproblem som präglar svensk arbetsmarknad.• Genomför levnadsundersökningar för att kartlägga dolda kompetenser och andra potentialer bland Malmös befolkning.• Utvidga det kommunala informationsansvaret upp till 25 år med syftet att ge samordnade insatser till fler unga personer som är arbetslösa, lågutbildade och har försörjningsstöd.Med målsättningen att Malmö stad ska vara en förebild i att förena en hög kvalitet påvälfärdstjänsterna med goda arbetsförhållanden rekommenderas följande åtgärder:• Kommunen och Arbetsmiljöverket bör samordna inspektioner av allmän miljö och arbetsmiljö.• Utarbeta och implementera strategier för att främja goda arbetsförhållanden i Malmö stads egen regi och upphandlade tjänster.Med målsättningen att synliggöra, stötta och jämställdhetsintegrera det obetalda arbetesom bidrar till en socialt hållbar utveckling i Malmö rekommenderas följande åtgärder:• Starta ett utvecklingsarbete som syftar till att stärka samarbetet med civilsamhället och dra fördel av dess potentialer att skapa sociala innovationer.• Genomför levnadsundersökningar för att kartlägga det obetalda arbetets omfattning. 141
  • Hälso- och sjukvård Med målsättningen att uppnå en mer jämlikt fördelad hälsa och vård på lika villkor för hela Malmös befolkning rekommenderas följande åtgärder: • Malmö stad och Region Skåne uppmanas att tillsammans upprätta en handlings- plan. I denna ska ingå att säkerställa att mödrahälsovård och barnhälsovård har förutsättningar för att erbjuda vård på lika villkor, att förbättra villkoren för en socialt jämlik mammografiscreening, att genomföra en analys av läkarbesök i öppen vård i Malmö, att erbjuda kostnadsfria socialt och medicinskt inriktade hälsokontroller till alla som fyllt 80 år samt att förbättra interkulturell kompetens och kunskaper om de sociala faktorernas betydelse för levnadsvanor inom hälso- och sjukvården. Med målsättningen alla barn i Malmö ska ha en likvärdig hälso- och sjukvård, hälsofräm- jande och förebyggande insatser tills de slutar skolan rekommenderas följande åtgärder: • Stärk inriktningen på sociala bestämningsfaktorer för hälsa inom mödra- och barn- hälsovården samt elevhälsan i syfte att ge alla barn i Malmö en likvärdig hälso- och sjukvård tills de slutar skolan. • Prioritera förebyggande arbete mot våld, omsorgssvikt och sexuella övergrepp på barn. Stärk samverkan mellan myndigheter som arbetar med drabbade barn. • Gör en översyn av samorganisation gällande barns hälsa med uppdrag att upprätta system för att följa hälsoutvecklingen hos alla barn i Malmö. Det behövs särskilt en ökad kompetens och förbättrad samverkan kring barn i risk för ohälsa och barn som far illa. Det kan till exempel göras genom att inrätta en barnenhet i Malmö stad. Med målsättningen att elevhälsovården i Malmö ska garantera en likvärdig och hög kvalitet i såväl offentlig som privat skolform rekommenderas följande åtgärd: • Etablera gemensam ledning av elevhälsovården. Kommunen och regionen bör gemensamt ansöka hos Socialstyrelsen om att få samordna journalsystem från möd- rahälsovården, barnhälsovården och elevhälsovården. Kommissionen understryker också vikten av att kommunen, när man nu organiserar om skolan, ser elevhälsan som en resurs för att säkerställa barns förutsättningar för god hälsa och för att kunna tillgodogöra sig utbildning. Med målsättningen att kunskaperna om befolkningens hälsa i Malmö ska förbättras och resultaten analyseras och använda i kommunens och regionens förebyggande arbete rekommenderas följande åtgärd: • Skapa en fast bas för epidemiologisk bevakning, analys och uppföljning av Malmö- bornas hälsa. Här bör ingå den delvis unika och stora kompetens som finns inom Region Skåne, Lunds universitet, Malmö högskola och inom kommunen. I denna samling av forskare, representanter för hälso- och sjukvården, Malmö stad och civil- samhället ska bland annat Region Skånes folkhälsoenkäter och annan hälsodata leda till analyser och förslag på hur resultaten bör tillämpas på det lokala planet. I upp- draget bör ingå att använda analyser från det delvis unika skaderegistret i Malmö.142
  • Förändrade processer för en socialt hållbar utvecklingMed målsättningen att främja utvecklingen av lärande och kunskapsutvecklandeorganisationer med potential- och orsaksorienterade förhållningssätt som tar tillvara påerfarenheter och informell kunskap rekommenderas följande åtgärder:• Inkludera regelbundna kvalitativa levnadsundersökningar i processerna i syfte att utveckla den kunskap, kvantitativ såväl som kvalitativ, om människors levnadsvillkor som inte finns i databaserna, ta tillvara på erfarenheter och erfarenhetsbaserad kun- skap bland praktiker och mobilisera praktiker till förändringsprocesser.• Använd metoder som kollegiala granskningar, följeforskning och forskningscirklar för att utveckla kunskaperna om problemen, lösningarna och hur resultaten ska kunna bedömas.Med målsättningen att främja en demokratisk utveckling av governance och möjliggöradelaktighet i olika former genom en inkluderande styrning rekommenderas följandeåtgärder:• Utveckla i bred samverkan med forskare och andra experter ett kontinuerligt ut- vecklingsprogram som bygger på förståelsen för och innebörden av hållbarhet och holistiska lösningar och som kan ta Malmö in i nästa utvecklingsfas.• Utveckla holistiska styrsystem med verktyg som till exempel konsekvensbeskriv- ningar, budgetsystem, system för bokslut och uppföljning. Syftet är att befintliga resurser ska användas för att höja den sammantagna effektiviteten i samhällservicen utan att de sammantagna kostnaderna för denna ökar. Det handlar om att undvika stuprörs-effekter som är en särskild fara i en situation där varje förvaltning har som viktigaste uppgift att hålla budgeten. Risken i en sådan situation är att det istället bli underskott i den sammantagna/holistiska ekonomin.• Inled ett utvecklingsarbete för att ta fram nya mått på samhällsutveckling som rela- terar till en övergripande hållbarhet, ekonomisk, ekologisk och social. Ett viktigt ut- vecklingsmått i sammanhanget avser hälsan och hälsans sociala fördelning i Malmös befolkning, en god indikator på den sociala hållbarheten i samhällets utveckling. Arbeta med kunskapsallianser och ta fasta på den internationella debatt som pågår.Med målsättningen att genom kunskapsallianser skapa nya samarbetsformer mellanprivat och offentlig sektor samt civilsamhället som kan bidra till att förändra samarbetetmellan tillväxt och välfärd rekommenderas följande åtgärder:• Vidareutveckla en infrastruktur för social innovation och urban integration genom att befintliga verksamheter och satsningar inom kommun, civilsamhälle, näringsliv, högskola, myndigheter och lärosäten inbjuds att delta. Aktörer som vill bidra till att påverka hälsans sociala bestämningsfaktorer genom sociala innovationer och urban integration inbjuds att delta. En samordnande funktion bör tillsättas och återkom- mande konferenser och kunskapsutbyte struktureras.• Uppdra åt medlemmar från kommissionen, Malmö stad, Region Skåne och intres- serade lärosäten att skapa ett gemensamt organ för genomförande och uppföljning av Malmökommissionens arbete. Bjud in representanter för civilsamhället, näringsliv och berörda målgrupper i Malmös befolkning att delta redan från början. Viktiga uppgifter för detta organ är också att driva utvecklingen vidare då det gäller att utveckla nya utvecklingsmått och metoder för datainsamling, analys, prioritering, implementeringsstöd och utvärdering av ett folkhälsoarbete i ett holistiskt hållbar- hetsperspektiv. 143
  • Referenslista 1. World Health Organization, Commission on Social 15. Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut. Folkhälsan i Determinants of Health. Closing the gap in a generation Sverige : Årsrapport 2012. - health equity through action on the social determi- 16. Hälsa på lika villkor - nationella mål för folkhälsan. Slut- nants of health. Final report of the Commission on Social betänkande. Stockholm: Fritzes offentliga publikationer; Determinants of Health. Geneva: World Health Organiza- 2000. tion; 2008. 17. Agreement between the United Nations and the World 2. Malmö stads välfärdsredovisning 2010. Malmö stad, 2010. Health Organization. New York: United Nations; 1949. 3. Malmö stads välfärdsredovisning 2011. Malmö stad, 2011. 18. Sen A. Development as freedom. New York: Anchor 4. Malmö stads välfärdsredovisning 2012. Malmö stad, 2012. Books; 2000. 5. Rosvall M. Hälsoförhållanden i Skåne - folkhälsoenkät 19. Östergren P-O. Hur hänger en socialt hållbar utveckling Skåne 2008. Malmö: Region Skåne; 2009. och hälsans jämlikhet ihop? Ett försök att besvara denna fråga med hjälp av en systemteoretisk ansats. Malmö: 6. Kommission för ett socialt hållbart Malmö, www.malmo. Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012. se/kommission. 20. Brundtland GH, Hägerhäll B. Vår gemensamma framtid: 7. Världsbankens årsrapport. 1993. Världskommissionen för miljö och utveckling under 8. Gerdtham U, Kjellsson G. Mätning och analys av ojämlik- ordförandeskap av Gro Harlem Brundtland. Stockholm: het i hälsa: Om konsten att mäta något utan att veta Prisma; 1988. vad och hur. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart 21. Stiglitz JE, Sen A, Fitoussi J-P. Report by the Commission Malmö, 2011. on the Measurement of Economic Performance and 9. Marmot M. Fair Society, Healthy Lives: The Marmot Social Progress; 2009. Review, Strategic review of health inequalities in England 22. Stiglitz JE. The price of inequality. London: Allen Lane; 2012. post-2010. 2nd Print Run ed: The Marmot Review; 2010 February 2010. 23. Brante T, Johansson K, Sunesson S. Diskussioner om sam- hällsvetenskap. Gränser, innehåll, framtid: Lunds Universi- 10. Stadskontorets avdelning för samhällsplanering, Malmö tet, samhällsvetenskapliga fakulteten; 2004. stad, statistikbearbetning från Statistiska Centralbyrån; 2011. 24. Egenmakt mot utanförskap. Regeringens strategi för integration. 2008. 11. Lindström M, Modén B, Grahn M, Fridh G, Rosvall M. Livs- villkor, levnadsvanor och hälsa i Malmö. Malmö: Kommis- 25. Nationalencyklopedin, www.ne.se, 2012 sion för ett socialt hållbart Malmö, 2012. 26. Makt att forma samhället och sitt eget liv - jämställdhets- 12. DeSalvo KB, Bloser N, Reynolds K, He J, Muntner P. Mor- politiken mot nya mål. Slutbetänkande. Stockholm: Fritzes tality prediction with a single general self-rated health offentliga publikationer; 2005. question. A meta-analysis. Journal of general internal 27. Morel N, Palier B, Palme J. Towards a social investment medicine. 2006;21(3):267–75. Epub 2005/12/13. welfare state? Ideas, policies and challenges. Bristol: 13. Shkolnikov VM, Andreev EM, Jdanov DA, Jasilionis D, Policy; 2012. Kravdal O, Vågerö D, et al. Increasing absolute morta- 28. Hermant-de-Callataÿ C, Svanfeldt C. Cities of tomorrow - lity disparities by education in Finland, Norway and challenges, visions, ways forward. Luxembourg: Publica- Sweden, 1971–2000. J Epidemiol Community Health. tions Office of the European Union; 2011. 2012;66(4):372-8. Epub 2011/02/02. 29. Cassinari D, Hillier J, Miciukiewicz K, Novy A, Habersack 14. Erikson S. Why do graduates live longer? Cradle to Grave: S, MacCallum D, et al. Transdisciplinary research in social life-course change in modern Sweden, Sociology Press; polis. 2011. 2002.144
  • 30. Moser K, Shkolnikov VM, Leon D. World mortality 1950– 47. Molin J. Gravida kvinnor och deras barn i Malmö år 2000: diverse replaces convergence from the late 80s. Bul- 2000–2010. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart letin of the World Health Organisation. 2005;83(3):202-9. Malmö, 2012.31. Erreygers G. Correcting the Concentration Index. Journal 48. Köhler M. Barn i Malmö - skilda livsvillkor ger ojämlik of Health Economics. 2009;28:504-15. hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 201232. Vågerö D. En folkhälsopolitisk kardinalfråga: ökade sociala skillnader i dödlighet under fyra decennier. Socialmedi- 49. Fors S. Blood on the tracks: Life-course perspectives on cinsk tidskrift. 2011;88(4):292-8. health inequalities in later life. Stockholm: Stockholm University 2010.33. Ramsberg J, Ekelund M. Stuprörstänkande gör samhällets kostnader för ohälsa onödigt höga. Ekonomisk debatt. 50. Nettle D. Why Are There Social Gradients in Preventative 2011;39(5). Health Behavior? A Perspective from Behavioral Ecology. Plos One. 2010;5(10):14 s.34. Kungliga vetenskapsakademien. Reformprogram för svensk psykiatrisk forskning. Stockholm: 2011. 51. Pisinger C, Aadahl M, Toft U, Jorgensen T. Motives to quit smoking and reasons to relapse differ by socioeconomic35. Suhckre, McKee, Arce, Tsolova, Mortensen. The contribu- status. Prev Med. 2011;52(1):48-52. Epub 2010/11/05. tion of health to the economy in the European Union. European Commission, DG SANCO, 2005. 52. Mangrio E, Hansen K, Lindstrom M, Kohler M, Rosvall M. Maternal educational level, parental preventive behavior,36. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009. Västerås: 2009. risk behavior, social support and medical care consump-37. Lindström M, Ali SM, Rosvall M. Socioeconomic status, tion in 8-month-old children in Malmo, Sweden. BMC labour market connection, and self-rated psychological Public Health. 2011;11(1):891. Epub 2011/11/26. health: The role of social capital and economic stress. 53. Mangrio E, Lindstrom M, Rosvall M. Early life factors and Scand J Public Health. 2011. Epub 2011/10/11. being overweight at 4 years of age among children in38. Marmot M. Statussyndromet – Hur vår sociala position Malmo, Sweden. BMC Public Health. 2010;10:764. Epub påverkar hälsan och livslängden: Natur & Kultur; 2006. 2010/12/17.39. Mackenbach J, Meerding WJ. Economic implications of 54. Mangrio E, Wremp A, Moghaddassi M, Merlo J, Bramha- socio-economic inequalities in health in the European gen AC, Rosvall M. Antibiotic use among 8-month-old Union. European Union, European Comission, DG SANCO, children in Malmo, Sweden in relation to child characte- 2007. ristics and parental sociodemographic, psychosocial and40. Calidoni F, Christiansson C, Henriksson G. Samhälleliga lifestyle factors. BMC Pediatr. 2009;9:31. Epub 2009/05/12. kostnader för ojämlikhet i hälsa i Västra Götaland. Västra 55. Grahn M, Modén B, Fridh M, Lindström M, Rosvall M. Folk- Götalandsregionen, 2011. hälsorapport Barn och Unga i Skåne 2012. Malmö; 2012.41. Vågerö D, Illsley R. Explaining health inequalities. Beyond 56. Matsson L. Tandhälsan bland barn i Malmö. In: Köhler M, Blach and Barker - a discussion of some issues emerging editor. Barn i Malmö - skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. in the decade following the Black Report. European Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö; 2012. Sociological Review. 1995;11(3):219-41. 57. Ander K. Hur många nyanlända barn kommer till Malmö?42. Diderichsen F, Evans T, Whitehead M. The Social Basis of In: Köhler M, editor. Barn i Malmö - skilda livsvillkor ger Disparities in Health. In: Evans T, et.al., editors. Challenging ojämlik hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Inequities in Health: From Ethics to Action. Oxford, UK: Malmö; 2012. Oxford University Press; 2001. p. 12–23. 58. Ascher H. Vardagsmiljöns betydelse för hälsofrämjande43. Diderichsen, F. Ulighed i sundhed - årsager og indsatser. arbete för flyktingbarn. In: Köhler M, editor. Barn i Malmö - København: 2011. skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. Malmö: Kommission för44. Wilkinson R, Marmot M. Social determinants of health: ett socialt hållbart Malmö; 2012. the solid facts. Copenhagen: World Health Organization; 59. Knutagård M. Hemlösa barn och ojämlikhet i hälsa - en 2003. redogörelse för forskningsläget. In: Köhler M, editor. Barn45. Elmsthål S, Ekström H. Prediktorer för livstillfredsstäl- i Malmö - Skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa. Malmö: Kom- lelse, funktionsförmåga och aktiviteter i det dagliga livet. mission för ett socialt hållbart Malmö; 2012. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012. 60. Wright P, Parry J, Mathers J. Participation in health impact46. Kling S. Skolbarnens hälsa i Malmö. Malmö: Kommission assessment: objectives, methods and core values. Bulletin för ett socialt hållbart Malmö, 2012. of the World Health Organization. 2005;83(1):58-63. 145
  • 61. Sveriges Kommuner och Landsting. Öppna jämförelser, 78. Angelin A, Salonen T. Lokala handlingsstrategier mot folkhälsa. 2012; Available from: http://www.skl.se/vi_arbe- barnfattigdom. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart tar_med/oppnajamforelser_folkhalsa. Malmö, 2012. 62. Dödsorsaksregister 2010. Socialstyrelsen; 2010. 79. Bremberg S. Nya verktyg för föräldrar - förslag till nya former av föräldrastöd. Stockholm: Statens folkhälsoinsti- 63. Modén B. Epidemiological studies of risk factors for inju- tut; 2004. ries in an adult population: Lund University; 2012. 80. Barns och ungas uppväxtvillkor - kunskapsunderlag för 64. Toivanen S, Gisselmann M, Lindfors P. Kön, genus och Folkhälsopolitisk rapport 2010, målområde 3. Östersund: hälsa: socioekonomiska skillnader i hälsa bland kvinnor Statens folkhälsoinstitut; 2011. och män. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012. 81. Dannenberg A. När pengarna inte räcker. BRIS 2012. 65. Malmö stads personalredovisning 2011. Malmö stad, 2011. 82. Ung röst Skåne län 2011. Rädda Barnen; 2011. 66. Daryani A, Löthberg K, Feldman I, Westerling R. Olika vill- 83. Janlert U. Arbetslöshet och hälsa: en kunskapsöversikt. kor - olika hälsa, hälsan bland irakier folkbokförda i Malmö Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012. 2005–2007. Socialmedicinsk tidskrift. 2012;89(2). 84. Salonen T. Välfärd, inte för alla. Den ekonomiska famil- 67. Bennet L, Johansson SE, Agardh CD, Groop L, Sundquist J, jepolitikens betydelse för barnfattigdomen i Sverige. Rastam L, et al. High prevalence of type 2 diabetes in Iraqi Stockholm: 2011. and Swedish residents in a deprived Swedish neigh- 85. Rauhut D, Lingärde S, Alander N. Om barnfattigdom - bourhood-a population based study. BMC Public Health. ansvar, insatser och orsaker. Stockholm: Forsknings- och 2011;11:303. Epub 2011/05/17. utvecklingsenheten, Välfärd och Utbildningsavdelningen, 68. Salonen T. Befolkningsrörelser, försörjningsvillkor och Stadsledningskontoret; 2006. bostadssegregation - en sociodynamisk analys av Malmö. 86. Statens folkhälsoinstitut, www.fhi.se. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012. 87. Hjort T. Skälig levnadsnivå i Malmö - om handläggning 69. Stigendal M. Malmö: de två kunskapsstäderna. Malmö: och bedömning av socialbidragsärenden. Malmö: Kom- Kommission för ett socialt hållbart Malmö 2011. mission för ett socialt hållbart Malmö, 2012. 70. Emmelin M, Eriksson M. Kan socialt kapital byggas in i bo- 88. Barns hälsa och levnadsförhållanden 1999–2004. Malmö: stadsområden. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart 2007. Malmö, 2012. 89. Hemlöshet och utestängning från bostadsmarknaden 71. Abrahamsson H. Städer som nav för en globalt hållbar 2011 - omfattning och karaktär. Socialstyrelsen; 2012. samhällsutveckling eller slagfält för sociala konflikter. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012. 90. Ungdomars boende. Lägesrapport 2006. Boverket: Karls- krona; 2007. 72. Kultur för hälsa - en exempelsamling från forskning och praktik. Statens folkhälsoinstitut, 2005. 91. Albin M, Jakobsson K, Djurfeldt A. Miljöns betydelse för sociala skillnader i hälsa. Malmö: Kommission för ett soci- 73. Persson K. FöreningsKraft - om lärande och personlig alt hållbart Malmö, 2012. utveckling i föreningslivet. Malmö ideella föreningars paraplyorganisation, 2006. 92. Forsberg B, Pekkanen J, Clench-Aas J, Mårtensson MB, Stjernberg N, Skerfving S. Childhood asthma in four 74. Drummond M, Sculpher M, Torrance G, O´Brien B, Stodd- regions in Scandinavia - risk factors and avoidance effects. art G. Methods for the Economic Evaluation of Health International journal of epidemiology 1997; 1997. Care Programmes, 3rd ed. Oxford University Press, 2005. 93. Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport 2005. Stockholm: 2005. 75. Gerdtham U, Ghatnekar O, Svensson M. Hälsoekonomiska utvärderingar - underlag för kommission för ett socialt 94. Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport 2003. Stockholm: 2003. hållbart Malmö. Malmö: Kommission för ett socialt håll- 95. Socialstyrelsen. Miljöhälsorapport 2008. Stockholm: 2008. bart Malmö, 2013. 96. Chaix B, Gustafsson S, Jerrett M, Kristersson H, Lithman 76. OECD (Organisation for Economic Co-operation and T, Merlo J. Children’s exposure to nitrogen dioxide in Development) OECD Territorial Reviews: Skåne, Sweden. Sweden: investigating environmental injustice in an 2012 9789264177505. egalitarian country. Epidemiol Community Health. 77. Ander K. Nyanlända barn i Malmö - en kartläggning av 2006;60(3):234-41. demografi och organisation av mottagande. Malmö: 97. Mitchell R, Popham F. Effect of exposure to natural envi- Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012. ronment on health inequalities: an observational popula-146
  • tion study. Lancet. 2008. cational Research Journal. 2004;30(5):691-712.98. Lag (2000:1383) om kommunernas bostadsförsörjnings- 114. Schweinhart LJ, Montie J, Xiang Z, Barnett WS, Belfield CR, ansvar Nores M. Lifetime Effects: The High/Scope Perry Preschool Study Through age 40: Ypsilanti, MI: High/Scope Educa-99. Engquist E, Larsson C, Pelin K, Dock M, Johansson B, Kris- tional Research Foundation; 2004. tersson H. Stadens rumsliga påverkan på hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012 115. Statens folkhälsoinstitut. Child Day Care Center of Home Care for Children 12–20 Months of Age - What is Best for100. Att främja integration och social sammanhållning. Sveri- the Child? A systematic Literature Review. Östersund: ges Kommuner och Landsting, 2012. 2009.101. Andersson R, Bråmå Å, Hogdal J. Segregationens dynamik 116. Sylva K, Melhuish E, Sammons P, Siraj-Blatchford I, Taggart och planeringens möjligheter - en studie av bostads- B. Pre-school quality and educational outcomes at age 11: marknad och flyttningar i Malmöregionen. Malmö: Stads- Low quality has little benefit. Journal of Early Childhood kontoret, Malmö stad; 2007. Research. 2011;9(2):109-24.102. Likvärdig utbildning i svensk grundskola? - en kvantitativ 117. Vandell DL, Belsky J, Burchinal M, Steinberg L, Vandergrift analys av likvärdighet över tid. Stockholm: Skolverket; N. Do Effects of Early Child Care Extend to Age 15 Years? 2012. Results from the NICHD Study of Early Child Care and103. Persson S. Skolan och elevers utveckling, lärande och Youth Development. Child Development. 2010;81(3):737- hälsa - några nedslag. Malmö: Kommission för ett socialt 56. hållbart Malmö, 2013. 118. Zoritch B, Roberts J, Oakley A. Day care for pre-school104. Bouakaz L. “Att behålla mitt och lära mig något nytt” - children. Cochrane Database Syst Rev. No3:CD000564, föräldraengagemang i mångkulturella miljöer. Malmö: 2000. Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012. 119. Persson S. Förskolans betydelse för barns utveckling,105. Fritzén L. Ämneskunnande och demokratisk kompe- lärande och hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt tens - en integrerad helhet? Utbildning & Demokrati. hållbart Malmö, 2012. 2003;12(3):67-88. 120. Skolverket. Barn och grupper i förskola hösten 2011.106. Ekman T. Demokratisk kompetens - om gymnasiet som Stockholm: Skolverket. demokratiskola. Göteborg: Statsvetenskapliga institutio- 121. Kvalitetsredovisning för pedagogisk verksamhet. Malmö nen, Göteborgs universitet; 2007. stad, 2010.107. Elvstrand H. Delaktighet i skolans vardagsarbete. Linkö- 122. Gustafsson J-E. School, learning and mental health - a ping: Institutionen för beteendevetenskap och lärande, systematic review. Stockholm: Health Committee, Royal Linköpings universitet; 2009. Swedish Academy of Sciences; 2010.108. Morgondagens medborgare: svenska 14-åringars kunska- 123. Resultatdialog 2012. Stockholm: Vetenskapsrådet; 2012. per, värderingar och deltagande i internationell belysning. Stockholm: Skolverket; 2010. 124. Falkner C, Ludvigsson A. God kvalitet i fritidshem - grund för elevers lärande, utveckling och hälsa. Malmö: Kommis-109. Ericsson I, Karlsson MK. Motor skills and school perfor- sion för ett socialt hållbart Malmö, 2012. mance in children with daily physical education in school - a 9-year intervention study. Scand J Med Sci Sports. 125. Cederberg M. Gymnasieskolan - inte en skola för alla? En 2012. forskningssammanställning om låg utbildning och hälsa. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012.110. Barnett W, Belfield C. Early Childhood Developemnt and Social Mobility. The future of children. 2006;16(2). 126. Kvalitetsredovisning 2011, Utbildningsförvaltningen. Malmö stad, 2011.111. Belsky J, Vandell DL, Burchinal M, Clarke-Stewart KA, McCartney K, Owen MT. Are there long-term effects of 127. Vad gör kommunerna för ungdomar som inte går i early child care? Child Development. 2007;78(2):681-701. gymnasieskolan? - en rapport om det kommunala informationsansvaret (uppföljningsansvaret). Stockholm:112. James M, Pollard A. Learning and Teaching in Primary Skolverket; 2011. Schools: Experiences from TLPR. Cambridge: Faculty of Education, 2008. 128. Bunar N. Skolan och staden - forskningsperspektiv på integration och skolrelaterade klyftor i den moderna sta-113. Sammons P, Elliot K, Sylva K, Melhuish E, Siraj-Blatchford I, den. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Taggart B. The Impact of Pre-school on Young Children’s 2012. Cognitive Attainments at Entry on Reception. British Edu- 147
  • 129. Utbildning för nyanlända elever: rätten till en god utbild- 147. Vogel J. Föreningslivet i Sverige - välfärd, socialt kapital, ning i en trygg miljö. Stockholm: Skolinspektionen; 2009. demokratiskola. Stockholm: Statistiska centralbyrån; 2003. 130. Bunar N. När marknaden kom till förorten - valfrihet, kon- 148. Kristenson M. Hur kan hälso- och sjukvårdens insatser kurrens och symboliskt kapital i mångkulturella områdens utvecklas för att minska sociala skillnader i hälsa? Social- skolor. 1. uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; 2009. medicinsk tidskrift. 2011;88(4). 131. Ingelstam L. Ekonomi på plats. Norrköping: Centrum för 149. Mål för folkhälsan. Socialdepartementet, Stockholm; 2002. kommunstrategiska studier, Linköpings universitet; 2006. 150. World Health Organization. The Ottawa Charter for Health 132. Szebehely M, Trydegård G. Omsorgstjänster för äldre och Promotion. 1986. funktionshindrade: skilda villkor, skilda trender? Socialve- 151. Hur jämlik och rättvis är vården? Granskningsrapport juni tenskaplig tidskrift. 2007(2-3):198-219. 2012. 2010. 133. Dagens Nyheter, http://www.dn.se/nyheter/sverige/ 152. Merlo J, Rosvall M, Lindström M, Lindeberg S, Tegenrot ideell-laxhjalp-nekas-halv-miljon-i-bidrag, 2012 F, Ohlsson H, et al. Jämlik vård? Rapport med fokus på 134. X områdena hjärt- och kärlsjukdomar, psykisk ohälsa och psykiatriska sjukdomar samt barns hälsa och sjukvård. 135. Wilkinson RG, Pickett K. Jämlikhetsanden - därför är mer Malmö: Socialmedicinska enheten, UMAS, Region Skåne, jämlika samhällen nästan alltid bättre samhällen. Utvid- 2008 gad pocketutg. ed. Stockholm: Karneval; 2011. 153. Wachtler C. Cultural discord in a medical context - a chal- 136. Stigendal, M, professor i sociologi. Personligt medde- lenge for physicians. Malmö: Faculty of Medicine, Lund lande. 2012. University; 2006. 137. Nilsson I. Den ojämlika välfärden i Malmö ur ett socioeko- 154. Tudor Hart J. The Inverse Care Law. The Lancet. nomiskt perspektiv. Malmö: Kommission för ett socialt 1971;297:405-12. hållbart Malmö, 2012. 155. Beckman A. Sjukvårdskonsumtion i Malmö 2010. Malmö: 138. Långtidsutredningen 2011. Huvudbetänkande. Stock- Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012. holm: Offentliga förlaget; 2011. 156. Region Skåne, www.skane.se. 139. Handlingsplan för ökad delaktighet och fler Malmöbor i arbete. Mål och budget 2013, antagen av kommunstyrel- 157. Kristenson M, professor i socialmedicin. Personligt med- sen. Malmö stad; 2012. delande. 2012. 140. Statistikuppgift, Arbetsförmedlingen, 2012. 158. Halldin J. Vårdvalet tränger undan vårdtunga grupper. Läkartidningen. 2013;110(1-2). 141. Aronsson G, Dallner M, Gustavsson K. Yrkes- och arbets- platsinlåsning. En empirisk studie av omfattning och 159. Zackrisson S. Kvinnors deltagande i mammografiscreen- hälsokonsekvenser. Stockholm: Arbetslivsinstitutet, 2005. ing i Malmö och kopplingen till sociala determinanter. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012. 142. Korpi W, Palme J. The paradox of redistribution and strategies of equality: Welfare state institutions, inequality, 160. Dejin-Karlsson E, Ostergren PO. Country of origin, social and poverty in the western countries. Am Sociol Rev. support and the risk of small for gestational age birth. 1998;63(5):661-87. Scand J Public Health. 2004;32(6):442-9. Epub 2005/03/15. 143. Wacquant LJD. Urban outcasts - a comparative sociology 161. Strevens, H, överläkare och ordförande i Region Skånes of advanced marginality. Cambridge: Polity; 2008. expertgrupp för MHV. Personligt meddelande. 2012. 144. Stigendal M. Malmö - från kvantitets- till kvalitetskun- 162. Socialstyrelsen. Utvecklingsområden för mödra- och skapsstad. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart barnhälsovård samt elevhälsa: En kartläggning av profes- Malmö, 2013. sionernas önskemål om riktlinjer eller annan vägledning. 2011. 145. Lundvall B-Å, Lorenz E. Social investment in the globalis- ing learning economy: a European perspective. In: Morel 163. Glotz Stade, N. Stadsjurist Malmö stad. Personligt med- N, Palier B, Palme J, editors. Towards a social investment delande. 2012. welfare state? -ideas, policies and challenges: Bristol: 164. Kling S. Samordnande skolhälsovårdsöverläkare, Malmö Policy; 2012. stad. Personligt meddelande. 2012. 146. Nu för tiden - en undersökning om svenska folkets tidsan- 165. Forsström K, Elmståhl S. Uppsökande verksamhet bland vändning år 2010/11. Stockholm: Statistiska centralbyrån; äldre genom hembesök - Vi SES 2002. Malmö: Geriatriskt 2012. utvecklingscentrum, Universitetssjukhuset MAS; 2002.148
  • 166. Löfgren K. Implementeringsforskning: En kunskapsöver- sikt. Malmö: Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012.167. Liljeberg K. Hur påverkas hälsan av delaktighet och infly- tande i samhället? En litteratursammanställning. Statens folkhälsoinstitut, 2005.168. Nytta med följeforskning - en vägledning för utvärdering av strukturfonderna 2007-2013. Nutek, 2008.169. Gavriilidis G, Östergren PO, Natarajan N. Empowerment Evaluation of Policies towards a Socially Sustainable Malmö. Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2012.170. Stadskontoret Malmö stad. Obligatoriska skolan 2012.171. Geyer S, Hemstrom O, Peter R, Vågerö D. Education, income and occupational class cannot be used inter- changeably in epidemiology. Empirical evidence against a common practice. Journal of Epidemiology and Com- munity Health 2006;60:804-810.172. Alcázar S. The Copernican shift in global health. Global Health Programme Working Paper, No 3; 2008173. Riksrevisionen (2005) Från invandringspolitik till integra- tionspolitik. RiR 2005:5 Stockholm:Riksrevisionen174. Regeringens skrivelse 2009/10:233. Egenmakt mot utan- förskap -redovisning av regeringens strategi för integra- tion. 149
  • Bilaga 1 Direktiv Kommission för ett socialt hållbart Malmö 2010-10-06 Kommissionens uppdrag förvänta sig av ett arbete som syftar till att minska skillna- En kommission tillsätts med uppgift att utarbeta en plan med der i livsvillkor. mål och strategier för hur Malmö stad ska minska ojämlikhet i hälsa. Med ojämlikhet i hälsa avses här systematiska skillnader Fokus är de strukturella bestämningsfaktorerna för hälsa. Mot i hälsa som kan undvikas med rimliga insatser. Planen ska vara bakgrund av hälsoläget i Malmö, forskning, WHO-rapporten vägledande för Malmö stads insatser för att minska skillnader Closing the gap in a generation och den nationella folkhälso- i hälsa mellan grupper i befolkningen. Utgångspunkten är det politiken prioriteras tre områden; övergripande nationella folkhälsomålet; ”att skapa samhälle- liga förutsättningar för hälsa på lika villkor” med fokus på att 1. Barn och ungas uppväxtvillkor. Förhållanden under påverka de strukturella förutsättningarna för hälsa. barn- och ungdomsåren har stor betydelse för både den Målsättningen med kommissionen är att ge Malmö stad psykiska och fysiska hälsan under hela livet. Malmö har ett underlag och verktyg för styrning, prioritering och genom- en ung befolkning och förutsättningarna för barn och förande av insatser som påverkar alla malmöbors förutsätt- ungas livsvillkor är avgörande för Malmös utveckling. ningar för hälsa och minskar ojämlikhet i hälsa. 2. Demokrati och inflytande i samhället är en av de mest grundläggande förutsättningarna för folkhälsan. Brist på Kommissionen ska inflytande och möjligheter att påverka den egna livssi- • utifrån Malmös utmaningar gällande sociala skillnader, tuationen har ett starkt samband med hälsa. Om indi- orättvisor och ojämlikheter analysera orsaker och sam- vider eller grupper upplever att de inte kan påverka de band och identifiera vad som är påverkbart av vem/vilka egna livsvillkoren och utvecklingen av samhället uppstår och hur, maktlöshet. • med utgångspunkt från analysen ska kommissionen 3. Sociala och ekonomiska förutsättningar. Det finns ett lämna förslag på framåtsyftande mål och analysera even- samband mellan en god folkhälsa och ett samhälle präglat tuella målkonflikter, av ekonomisk och social trygghet, jämlikhet i levnads- • lämna förslag till strategier för att nå målen och förslag villkor, jämställdhet och rättvisa. Ekonomisk stress och på hur målen och strategierna ska följas upp, social otrygghet orsakar ohälsa, särskilt psykisk ohälsa, • genomföra hälsoekonomiska analyser och väga kostna- och leder till ökad ojämlikhet i hälsa. den mot nyttan av att genomföra strategierna, • särskilt beakta hur målen och strategierna kan förankras i År 2008 publicerade WHO ett av de viktigaste dokumenten olika beslutsprocesser, som skrivits på hälsoområdet under de senaste decennierna. • mot bakgrund av sitt arbete peka på eventuella behov av Denna rapport, Closing the gap in a generation och dess förändringar i den kommunala organisationen, rutiner slutsatser är en central inspirationskälla för samverkan, styrning, i syfte att stärka och skapa bättre för att utforma strategier för Malmös rådande ojämlika förutsättningar för hälsa på lika villkor för malmöbor, fördelning av förutsättningar för hälsa. I rapporten konstate- • föreslå sätt att mäta och följa utvecklingen avseende rar man att ”systematiska skillnader i hälsa, som kan undvikas fördelning av hälsa. Sätten ska anpassas till de beslutsfat- med rimliga insatser är helt enkelt orättfärdiga och att det är tande sammanhang där informationen blir användbar etiskt tvingande att utjämna ojämlikheten i hälsa. Social orätt- t.ex. till Områdesprogrammen för socialt hållbart Malmö, visa är bokstavligen en fråga om liv och död”. Enligt rappor- översiktsplanen, budgetprocessen och verksamhetspla- ten finns det tillräcklig kunskap om vad som behöver göras nering. Den befintliga välfärdsredovisningen utgör ett för att åstadkomma förändring, men att det behövs handlings- viktigt underlag, kraftiga beslut för att omsätta det. Rapporten presenterar tre • beräkna vilka ekonomiska konsekvenser ojämlikhet i övergripande rekommendationer; hälsa har för Malmö och även vilka effekter man kan150
  • 1. Förbättra förutsättningarna för människors dagliga liv. Det krävs nytänkande och innovativa metoder som samtidigt2. Angrip den ojämlika fördelningen av makt, pengar och grundar sig på faktabaserad kunskap om vad som påverkar häl- resurser - globalt, nationellt och lokalt. sa, samt att de förslag som kommissionen arbetar fram måste3. Utveckla och använd metoder för att mäta och följa utgå ifrån vardagen i Malmö och kunna omsättas i praktiken. ojämlikheten i hälsa, utbilda människor som är tränade Kommissionen består av en ordförande, en huvudsekre- att se hälsans sociala bestämningsfaktorer och utveckla terare samt erforderligt antal kommissionärer. Stadskontoret människors medvetenhet om dessa. svarar för att koordinera arbetet och tillsätta erforderligt tjänstemannastöd.Rapporten redogör för ett 60-tal konkreta strategier och Folkhälsorådet utgör kommunstyrelsens beredande organuppmanar alla regeringar att ta initiativ till åtgärder för att för folkhälsofrågor och ska utifrån det uppdraget bereda depåverka de sociala bestämningsfaktorerna för hälsa, i syfte att i förslag och strategier som kommissionen utarbetar. Det ärpraktiken uppnå jämlikhet i hälsa inom en generation. Det går ordförande och huvudsekreterarens ansvar att finna former förinte att direkt applicera förslag på de strategier/åtgärder som detta. Folkhälsorådets ordförande adjungeras till kommissio-preciserats på global nivå. Det behövs ett svenskt perspektiv nen och säkerställer därmed återkoppling till folkhälsorådet.och inte minst ett lokalt där Malmö stads förutsättningar för Det är en oberoende kommission vars arbete ska varaatt åstadkomma jämlikhet i hälsa preciseras med konkreta mål transparent. Kommissionen skall aktivt inbjuda organisatio-och strategier. I Storbritannien har en oberoende kommission ner och malmöbor som kan dela med sig av sina erfarenheterbearbetat rapporten utifrån brittiska förutsättningar och före- för att medverka till analys och utformning av strategier. Detslagit åtgärder. Inom kort förväntas en europeisk kommission är angeläget att kommissionens arbete görs tillgängligt ochatt påbörja arbetet med en revision av Closing the Gap in a kommuniceras såväl internt som externt. Det kan till exempelgeneration för WHO-Europa. Den går under namnet Euro- göras via olika former av möten, hearings/föreläsningar förpean Review of Social Determinants and the Health Divide. och med olika aktörer såsom malmöborna, professionen,I Sverige har regeringen gett Statens Folkhälsoinstitut (FHI) näringslivet, intresseorganisationer och olika utbildningssäten.i uppdrag att pröva i vilken utsträckning kommissionens slut- Material som kommissionen producerar kan finnas tillgängligtsatser är relevanta för svenska förhållanden. Denna rapport via en hemsida där man också kan lämna förslag till kom-ska också beaktas, liksom WHO-Europas arbete. missionen och ställa frågor eller lyfta frågor som man anser Kommissionen bör inhämta erfarenheter av hur andra, kommissionen bör belysa.med Malmö jämförbara städer har hanterat ojämlikhet i Till kommissionen knyts olika referensgrupper med sak-livsvillkor. Det pågår till exempel utvecklingsarbete med fokus kunniga beroende på vilka områden som kommissionen kom-på att minska ojämlikhet i hälsa i några regioner i bl.a. Västra mer att prioritera. Det omfattar t.ex. kontakter med RegionGötaland och Region Skåne. Skånes nyinrättade råd för hälsa, Länsstyrelsen i Skåne län, Kommunstyrelsen beslutade vid sitt sammanträde Statens Folkhälsoinstitut och WHO-Europa.2010-08-23 att Malmö stad ska delta i en förstudie rörande I Malmö sker dagligen 100 000-tals möten mellansocioekonomiska analyser. Arbetet kommer att bedrivas i anställda inom Malmö stad och malmöbor, via till exempelsamverkan med ytterligare fem svenska städer inom ramen för förskola, skola, vård och omsorg. Alla dessa möten förmedlarmedlemskapet i det svenska nätverket av Healthy cities. Detta gedigen erfarenhet och kunskap. Det är viktigt att kommis-arbete kommer att utgöra ett viktigt underlag för kommissio- sionen utformar arbetssätt som gör att anställda kan bidra tillnens arbete. arbetet. Det ingår i kommissionens uppdrag att finna former En naturlig koppling för omsättning i praktiken är det för att inkludera kompetenser från olika områden och ha enarbetet som pågår inom ramen för Områdesprogram för öppenhet för de som på olika sätt visar intresse av att bidra tillsocialt hållbart Malmö. Kommunstyrelsen har fattat beslut om kommissionens arbete. Formerna för detta överlåts till kom-att prioritera fyra avgränsade områden; Herrgården, Holma- missionen att organisera.Kroksbäck, Lindängen och Seved. Hela stadens resurser skamobiliseras till stöd för utveckling i dessa områden. Genom En oberoende kommissionsamarbete med en rad olika aktörer, som medborgare, för- Kommissionen ska verka som en oberoende kommitté ocheningar, fastighetsägare, företagare och andra myndigheter har frihet att föreslå strategier som sedan kommunen har attska lösningar på sociala problem realiseras och områdena ta ställning till. Det innebär att arbetet ska präglas av själv-förvandlas från problemområden till innovationsområden. ständighet och oavhängighet. Den kan anlita utomstående experter som har kunskaper och erfarenheter från relevantaFrån ord till handling - en arbetande kommission områden och är meriterade för sakfrågan. Dessa experterKommissionens arbete bygger på tre centrala ingredienser: kan arbeta självständigt i förhållande till kommissionen med att lösa sina uppgifter, och ansvarar själva för slutsatser och• Fakta, forskning och vetenskap kring vad som påverkar eventuella rekommendationer i sina respektive rapporter. Det hälsans bestämningsfaktorer och samhällsstrukturer för är sedan kommissionens arbete att självständigt ta ställning till att åstadkomma jämlikhet i hälsa och om hur hälsoläget experternas analyser och slutsatser. ser ut i Malmö. Kommissionen är en offentlig utredning och har att• Vardagen i Malmö, dvs. det samhället där förändring beakta likhet inför lagen och iaktta saklighet och opartisk- måste ske. het. Verksamheten måste vidare bedrivas i enlighet med den• Nytänkande, innovativa arbetssätt och framåtblickande lagstiftning som gäller för kommunal verksamhet. Formerna strategier. för kommissionens arbete ska präglas av ett öppet arbetssätt och ett tydligt medborgarperspektiv. 151
  • Avgränsning av uppdraget Tidsplan Kommissionens uppdrag avgränsas till Malmös utmaningar Förutom rapportering i samband med hearings ska kommis- och förutsättningar. Däremot skall kommissionens förslag sionen lämna en slutrapport med förslag på mål och strategier. omfatta hur Malmö stad kan samverka med den regionala, Slutrapporten lämnas till kommunstyrelsen november 2012. nationella och internationella nivån. Det kan innebära att sam- Kommissionen lämnar en delrapport i mars 2012 för att syn- verkansformer, avtalslösningar mellan olika parter med mera kronisera med budgetprocessen och den nya översiktsplanen kan tas upp till behandling. för Malmö. Bilaga 1 till direktivet Bakgrund beskrivs utifrån ett 40-tal indikatorer. Nivån på hälsan har En kommission brukar tillsättas i ett krisläge när det finns generellt förbättrats med till exempel större valmöjligheter behov av att få svar på frågeställningar genom en fördjupad för fritid, bättre utbildning och längre livslängd. Däremot har analys utifrån vilken man får vägledning i hur man ska gå vi- fördelningen av den goda hälsan inte förbättrats utan skillna- dare. Till skillnad från en kommission som tillskansas efter en derna har snarare ökat. akut kris är kommissionens uppdrag att ta sig an en extremt Välfärdsredovisningen visar att skillnaderna mellan män komplex problematik, som i sig får stora konsekvenser, men och kvinnor, mellan de med kort eller lång utbildning och som kräver långsiktiga strategiska beslut och åtgärder. mellan utlandsfödda och de som är födda i Sverige är stor. En Kommissionen tillsätts mot bakgrund av att skillna- uppdelning på socioekonomiska faktorer visar att om man är derna i hälsa (sjuklighet, dödlighet, självskattad hälsa) och arbetslös eller förtidspensionär är man mer och oftare sjuk, välfärd mellan olika grupper av befolkningen och mellan olika har sämre psykisk hälsa, har en sämre självskattad hälsa, röker områden i Malmö är så stora att det både är orättfärdigt och i större utsträckning, övervikt och fetma är vanligare, man oetiskt, men också att det påverkar Malmös utveckling och är mindre fysiskt aktiv, utsätts i större utsträckning för våld, förutsättningar för god tillväxt och hållbar stad. har sämre förtroende för samhällsinstitutioner, har sämre Malmö har genomgått en stor omvandling från industri förankring i bostadsområdet, är mindre socialt deltagande och till kunskapsstad och har gjort sig känd för arbetet med eko- upplever att man inte kan påverka den egna hälsoutvecklingen logiskt hållbar utveckling och för att ha skapat nya innovativa i så stor utsträckning. lösningar på detta område. Stadens arbete behöver nu inriktas Skillnaden mellan mäns/pojkars och kvinnors/flick- mot en ur alla aspekter hållbar stad. Miljömässig, ekonomisk ors hälsa är påtaglig. Kvinnor har till exempel sämre hälsa i och social hållbarhet behöver integreras för att ömsesidigt arbetslivet, upplever större otrygghet i bostadsområdet, är stärka varandra, vilket kräver ökat fokus på social hållbarhet, mindre fysiskt aktiva, röker mer och har sämre psykisk hälsa där kommissionen och Områdesprogram för ett socialt hållbart än män. När det däremot gäller snusning, alkoholkonsumtion, Malmö är två viktiga verktyg. narkotikamissbruk, matvanor och övervikt har männen sämre Det finns relativt många malmöbor som saknar de utveckling än kvinnor. viktigaste förutsättningarna för hälsa som utbildning, arbete, boende, ekonomiska och sociala resurser för att klara varda- Malmö stads nya folkhälsopolicy gen. Malmö utmärker sig i jämförelse med nationell statistik Det är delvis mot bakgrund av arbetet med att utforma gällande problematik som låg utbildningsnivå, hög barnfat- förslag till Malmö stads folkhälsopolicy som behovet av en tigdom, låg förvärvsfrekvens och en stor andel personer med kommission identifierats. Det övergripande målet i policyn är behov av försörjningsstöd. Redan 1991 presenterades en det av riksdagen fastställda nationella övergripande folkhälso- folkhälsorapport om Malmö. Av rapporten framgår att det målet ”att skapa samhälleliga förutsättningar för hälsa på skiljde 8 år i medellivslängd mellan de områden i staden där lika villkor”. Ett nationellt mål som har sträckt sig över två man hade lägst respektive högst medellivslängd. Skillnaden är mandatperioder. För att åstadkomma detta har 11 nationella 20 år senare fortfarande 8 år. Sedan 2002 utarbetar stadskon- målområden för folkhälsa formulerats: toret årligen en välfärdsredovisning där välfärdsutvecklingen152
  • Delaktighet och inflytande, Ekonomiska och sociala förutsätt- gången är att den befintliga strukturen inte är tillräcklig för attningar, Barns och ungas uppväxtvillkor, Hälsa i arbetslivet, skapa den förändring som krävs. Kommissionens uppdrag ärMiljöer och produkter, Hälsofrämjande hälso- och sjukvård, att undersöka och föreslå vad kommunen kan göra men ocksåSkydd mot smittspridning, Sexualitet och reproduktiv hälsa, vad som krävs av samverkande aktörer och möjligheter påFysisk aktivitet, Matvanor och livsmedel, Tobak, alkohol, andra nivåer.narkotika, dopning och spel. Dessa målområden är också utgångspunkten i Malmös Malmö stads arbete för hållbar utvecklingfolkhälsopolicy. Under framtagandet av förslag till folkhälso- Stadens arbete behöver nu inriktas mot en ur alla aspekterpolicy för Malmö har alla befintliga mål och styrdokumentet hållbar stad. Miljömässig, ekonomisk och social hållbarhetsom antagits av kommunstyrelsen och/eller kommunfull- behöver integreras för att ömsesidigt stärka varandra, vilketmäktige som berör de 11 nationella folkhälsomålområdena kräver ökat fokus på social hållbarhet, där kommissionenkartlagts. Kartläggningen pekar ut ca 40 program, handlings- tillsammans med Områdesprogram för socialt hållbart Malmöplaner, strategier och policys som syftar till att förbättra förut- ska bana väg för nya synsätt, ett nytt tänkande och nya meto-sättningar för malmöbornas hälsa direkt eller indirekt. Utöver der för social hållbarhet. Socialt förändringsarbete är kom-dessa anger Malmö stads budget 17 inriktningsmål som alla plext och utmaningarna är många i Malmö. En omfattandeberör folkhälsomålområdena. fysisk exploatering så som citytunneln och nya hamnen kräver Trots alla uttalade ambitioner i styrdokument är skill- en gedigen förprojektering. Kommissionens arbete kan likstäl-naden mellan de malmöbor som har förutsättningar för god las med en förprojektering för socialt förändringsarbete.hälsa och de som inte har det stor. En slutsats av genom- 153
  • Bilaga 2 Hur har kommissionen arbetat? Om kommissionens arbetsprocess – från direktiv till slutrapport Kommunstyrelsen beslutade i maj 2010 att tillsätta Kom- Kommissionens arbetsprocess kan beskrivas som tre mission för ett socialt hållbart Malmö och i november parallella processer; framtagandet av vetenskapliga under- 2010 fastställdes ett direktiv som preciserade uppdraget. lagsrapporter, dialog och analys samt framställandet av Samtidigt utsågs Sven-Olof Isacsson, professor emeritus i delrapport och slutrapport. Processerna har, som bilden socialmedicin, till ordförande. Den här bilagan syftar till att nedan visar, i många avseenden varit sammankopplade. i stora drag redogöra för kommissionens arbetsprocess. Underlagsrapporterna har till exempel varit en förutsätt- Utgångspunkten för hur kommissionen sattes sam- ning för stora delar av dialog- och analysarbetet. På samma man och hur arbetet har lagts upp är direktivet. Inled- sätt har slutsatserna i en del underlagsrapporter arbetats ningsvis tillsattes 14 kommissionärer för att kunna svara fram i dialog. Slutrapporten bygger på överväganden base- upp mot uppdraget. Det handlar både om att fördjupa rade på underlagsrapporter, dialoger, annan litteratur samt analysen om vad som orsakar ojämlikhet i hälsa och om analysarbetet inom kommissionen. förståelsen för vad som är påverkbart och går att omsätta Vid sidan av de övergripande processerna har elva praktiskt. Därför består kommissionen av både forskare möten med hela kommissionen ägt rum. Vid dessa tillfällen och praktiker verksamma i Malmö stad. Alla områden som har frågor om evidens, kunskapssyn, prioriterade områden kommissionen har att beakta finns dock inte representera- och olika orsaksförklaringar bearbetats. Kommissionärerna de med en expert i kommissionen och därför har åtskilliga representerar olika forskningsfält och expertisområden och andra forskare och aktörer konsulterats. Ett antal senior har inte alltid varit eniga. Det har inte betraktats som ett advisers har också kopplats till kommissionen. De har på problem, utan snarare som ett bevis på att de frågor som olika sätt bidragit med bland annat kritisk granskning av kommissionen arbetar med är intressanta och komplexa. underlagsrapporter. Ett sekretariat med ordförande, huvudsekreterare, Underlagsrapporter kommunikatör och projektsekreterare har lett och koordi- Eftersom kommissionens arbete bygger på den omfattande nerat arbetet. Kommissionens arbete regleras delvis, men forskning som finns om hälsans bestämningsfaktorer har inte i detalj av direktivet. Hur kommissionen valde att lägga dessa faktorer utgjort basen för rekommendationerna och upp arbetet illustreras av bilden nedan. de områden som blivit föremål för en fördjupad analys. Slutrapport Folkhälsoråd 15 mars 5 maj 9 november 1 mars 21 mars KS 2 april KS beslut KS direktiv KS projektplan KS delrapport 2010 2011 2012 2013 22 mars 17 maj 13 sept 21-22 nov 17 jan 1 mars 26 april 24 maj 21-22 aug 26 okt 14 dec Kommission Kommission Kommission Kommission Kommission Kommission Kommission Kommission Kommission Kommission Kommission UNDERLAGSRAPPORTER DIALOG OCH ANALYS SLUTRAPPORT154
  • För att skapa vetenskapligt underbyggd kunskap kring externt. Det kan till exempel göras via olika former avläget i Malmö gällande både hälsan i sig samt dess sociala möten, hearings/föreläsningar för och med olika aktörerbestämningsfaktorer har vetenskapliga underlagsrapporter såsom malmöborna, professionen, näringslivet, intresseor-tagits fram av kommissionärer och externa forskare. Sam- ganisationer och olika utbildningssäten.mantaget har det resulterat i 31 rapporter som behandlarföljande områden; Det ingår i kommissionens uppdrag att finna former för att inkludera kompetenser från olika områden och ha• Barn och ungas uppväxtvillkor en öppenhet för de som på olika sätt visar intresse av• Hälsans fördelning under livsloppet från mödrahälso- att bidra till kommissionens arbete. /…/Formerna för vård till äldre (sex olika rapporter) kommissionens arbete ska präglas av ett öppet arbetssätt• Utbildning med förskola, grundskola, gymnasieskola, och ett tydligt medborgarperspektiv fritidshem, komplementära skolor och faktorer som (Ur direktivet) påverkar utbildningsstrukturer• Arbete och arbetsmiljö Många av de cirka 30 seminarier och workshops som kom-• Arbetslöshet och hälsa missionen arrangerat har utgått från en specifik underlags-• Den fysiska miljöns betydelse för hälsa rapport. En del har varit öppna för allmänheten medan• Socialt kapital, sammanhållning en del har varit riktade mot ett fåtal, speciellt inbjudna• Förståelse för samband mellan hälsa och hållbar deltagare. Syftet har framför allt varit att inhämta kunskap, utveckling, tillväxt och välfärd samt demokrati och fördjupa analysen, diskutera rekommendationer och att delaktighet sprida kunskap. Genom att diskutera med de aktörer som• Genus och hälsa berörs av frågeställningarna och rekommendationerna• Organisation och styrning, implementering skapas också förutsättningar för en bättre implementering. Dialogen har också handlat om att få en uppfattning omRapporterna täcker i stort sett in de sociala bestäm- vad som redan görs eller har gjorts i kommunen och vadningsfaktorerna och är framtagna för att fungera i en som är genomförbart. Sammanlagt har ca 2000 personerMalmökontext. De flesta är upplagda med en beskrivning medverkat i dessa forum för diskussion.av forskningsläget, hur situationen ser ut i Malmö och Kommissionärerna har på olika sätt spridit ochavslutas med förslag till åtgärder. Sammantaget har förfat- förankrat de resonemang som förts, såväl lokalt, regionalt,tarna till underlagsrapporterna bidragit med drygt 200 nationellt som internationellt. Kommissionen har deltagitrekommendationer. Dessa finns kortfattat sammanställda i i möten med företrädare för regeringen, föreningslivet,en rapport1. regionen, forskningsinstitut, näringslivet, kulturlivet och i Underlagsrapporterna fyller två syften. För det första viss mån andra städer i Europa som tacklas med svårighe-utgör rapportserien en gedigen och vetenskaplig grund för ter som liknar Malmös.slutrapporten. För det andra fungerar varje underlagsrap- Folkhälsorådets ordförande, tillika adjungerad tillport i sig själv som ett diskussionsunderlag som kan med- kommissionen, har kontinuerligt uppdaterats om kommis-verka till kunskapsutveckling och väcka frågor om sociala sionens arbete och politiker har inbjudits att delta i semi-skillnader i hälsa, hälsans bestämningsfaktorer samt de narier. Underlagsrapporter och kommissionens arbete harstrukturella förändringar som måste till stånd för att hälsan diskuterats löpande på folkhälsorådet som är beredande or-ska bli mer jämlikt fördelad. gan till kommunstyrelsen och vid två tillfällen har kommis- Det är viktigt att poängtera att rapportseriens bredd sionen haft halvdagarsseminarium med kommunstyrelsen.och djup till trots, så omfattar den inte alla områden som Förväntningarna på ett transparent arbetssätt har för-behöver täckas in och diskuteras för att förståelsen av anlett genomtänkt kommunikation och kommissionen har ihälsans sociala bestämningsfaktorer ska vara komplett. För möjligaste mån gjort underlagsrapporter och aktiviteter till-att fylla några av de kunskapsluckor som uppstått har kom- gängligt via www.malmo.se/kommission och kommuniceratmissionen valt att ha dialoger om till exempel kulturlivets, via olika kanaler som blogg och nyhetsbrev. Mediers intressenäringslivets och föreningslivets betydelse för att minska för kommissionens frågeställningar och arbete representerasde sociala skillnaderna i hälsa. av ett 90-tal artiklar eller inslag publicerade direkt med kopp- ling till kommissionen.Dialog och analysI direktivet uttrycks förväntningar om transparens och Slutrapportinvolverande arbetssätt. Vägen mot slutrapport kan beskrivas genom arbetet med Det är en oberoende kommission vars arbete ska vara underlagsrapporter, dialog och analys. Slutrapporten ska transparent. Kommissionen skall aktivt inbjuda orga- inte betraktas som summan av de olika underlagsrappor- nisationer och malmöbor som kan dela med sig av sina terna, utan som en sammanvägd analys av alla de processer erfarenheter för att medverka till analys och utformning som beskrivits ovan. Annan litteratur på området, såväl av strategier. Det är angeläget att kommissionens arbete svensk som internationell, har också beaktats och olika görs tillgängligt och kommuniceras såväl internt som grupperingar inom kommissionen har bearbetat rekom- mendationer för olika områden.1 Samlade rekommendationer från underlagsrapporterna till Kommission för ett socialt hållbart Malmö 2013 155
  • Det finns ett antal aspekter som diskuterats och vägts in i Effekt på ojämlikhet i hälsa bedömningen av rekommendationer. Dessa kan illustreras i Rekommendationerna ska ha effekt på de strukturella figur 1 och beskrivs kortfattat nedan: faktorer som påverkar ojämlikhet i hälsa. När det gäller kunskap om bestämningsfaktorernas betydelse för häl- Figur 1: Skiss på aspekter som beaktas i värdering av olika strategier, sans fördelning är den omfattade. Det finns samtidigt en ur Kommission för ett socialt hållbart Malmö, Delrapport 2012 pågående diskussion inom forskning om kausalitet, det vill säga kunskap om vad som orsakar vad. Är det till exempel ohälsa som försvårar förankring på arbetsmarknaden eller är det arbetslöshet som orsakar ohälsa. Forskning visar att sambandet ofta går i båda riktningarna. Forskningen om effektiva insatser och policys för att minska ojämlikhet i hälsa är relativt begränsad.5 Sedan WHO- rapporten släpptes 2008 har ett växande kunskapsnätverk etablerats med länder och städer som målmedvetet arbetar med policys för att minska ojämlikhet i hälsa.6 7 Generell eller riktad insats För att minska ojämlikhet i hälsa behöver åtgärderna riktas mot att reducera den sociala gradienten. Att bara rikta in sig på de mest utsatta kommer inte att reducera ojäm- likheten i hälsa tillräckligt. För att reducera den sociala gradienten måste åtgärder vara universella, men med en omfattning och styrka som är proportionell till graden av utsatthet, så kallad proportionell universalism8. I urvalet av rekommendationer har kommissionens övervägt både generella insatser och riktade insatser med särskilt fokus på vissa grupper/områden. Evidens Kommissionens förslag ska påverka ojämlikhet i hälsa och Aktörer och lagrum den grundläggande vetenskapliga basen handlar om kun- De områden som kommissionen diskuterar är inte uteslu- skap om vad som orsakar ojämlikhet i hälsa. Sambandet tande kommunala angelägenheter. Flera av de övergripande mellan socioekonomiska faktorer och hälsa är väldokumen- problemen i Malmö kräver insatser från såväl kommun, terat och tycks bestå över tid oavsett vilket mått på hälsa region som stat. Malmö med sin geografiska position ska som används. Utgångspunkten för Malmökommissionens också ses ur ett Öresundsperspektiv. Ofta underlättas rekommendationer är den omfattande forskning som bland också föreslagna interventioner genom stöd från andra, annat ligger till grund för tidigare rapporter med fokus på icke-offentliga aktörer som civilsamhället, och näringsli- ojämlikhet i hälsa2.3 4 vet. Kommissionen har gjort en översiktlig genomgång Vetenskapsfälten som omfattas av de sociala bestäm- av vilka aktörer som har ansvar och lagliga möjligheter att ningsfaktorerna är multidisciplinära. Dessa olika vetenskapliga göra vad kopplat till de sociala bestämningsfaktorerna. Se discipliner värderar vetenskap och evidens på olika sätt, vilket vidare kommissionens pm om Kommunens rådrum och sociala har gjort att kommissionen utifrån sin tvärdisciplinära sam- bestämningsfaktorer.9 mansättning varken förmått eller strävat efter ett enskilt sätt att värdera begreppen evidens och vetenskaplighet. Kostnad och kostnadseffektivitet Kommissionens värderingar av rekommendationerna Kommissionen skulle enligt direktivet beräkna vilka ekono- har gjorts i relation till den forskning som finns, men också till miska konsekvenser ojämlikhet i hälsa har för Malmö och erfarenhetsbaserad kunskap på området. De flesta av kom- vilka effekter man kan förvänta sig av ett arbete som syftar missionens rekommendationer bygger på svensk och interna- till att minska ojämlikhet i hälsa. Kommissionen skulle tionell forskning. Andra mer innovativa rekommendationer också göra hälsoekonomiska konsekvensbedömningar av är per definition inte vetenskapligt beprövade, men har ändå strategier. Dessa utmaningar har bearbetats på olika sätt bedömts kunna påverka ojämlikhet i hälsa av kommissionen och diskuteras i ett antal underlagsrapporter; både hur man som helhet. kan mäta ojämlikhet i hälsa utifrån ett hälsoekonomiskt 5 Chandra Amitabh, Vogl S.Tom (Rising up with shoe leather? A com- ment on fair society, Health Lives (The Marmot Review), Social Science& Medicine 71 (2010) 227-1230 2 WHO, Commission on Social Determinants of Health. Closingthe gap 6 UCL, Institute of Health Equity: in a generation – health equity through action on the social http://www.instituteofhealthequity.org/ determinants of health; 2008 7 http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsaochvard/ 3 The Marmot Review, Marmot M, Fair Society, Healthy lives:2010 folkhalsa_1/social-hallbarhet 4 Diderichsen F, Andersen I, Manuel C. Ulighed i sundhed-årsager 8 The Marmot Review, Marmot M, Fair Society, Healthy lives:2010 og indsatser, 2011 9 Kommunens rådrum och sociala bestämningsfaktorer, Kommission för socialt hållbart Malmö, 2013.156
  • perspektiv (Gerdtham och Kjellson, 2012,) och samhälls- hälsans ojämlikhet. Förslagen som förespråkas är att uppfölj-ekonomiskt med ett socialt investeringsperspektiv som ningarna görs i absoluta mått där hälsoutfall, bestämnings-utgångspunkt (Nilsson 2012). Utgående från befintliga faktorer och riskfaktorer redovisas utifrån socioekonomiskaberäkningar från andra studier om kostnader för ojämlikhet indikatorer; inkomst samt utbildning och att redovisningeni hälsa har kostnaderna grovt räknats om till Malmöförhål- kompletteras med ett index. Resultaten presenteras i slutrapp-landen och presenteras i slutrapporten. roten. Det har inte varit möjligt att göra hälsoekonomiska En ambition har varit att föreslå indikatorer för attvärderingar av varje enskild rekommendation, däremot har kunna följa upp de mål och åtgärder som presenteras i slut-Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi (IHE) gjort hälso- rapporten. Kommissionen har påbörjat ett sådant arbete, menekonomiska analyser på ett antal av kommissionens åtgärds- har ingen färdig struktur. Beroende på hur framtida politiskaförslag, vilket presenteras i en underlagsrapport10. De redovi- beslut kommer att utformas krävs att indikatorer knyts tillsade analyserna ska ses som exempel på hur Malmö stad kan varje enskilt förslag med kalkylerad resursåtgång. Här kan deutveckla metoder för hälsoekonomiska analyser tillsammans metoder som kommissionen prövat för att beräkna kostnads-med samhällsekonomiska beräkningar för att överväga olika effektivitet användas. Under arbetets gång har behovet avalternativ och få beslutsunderlag som i möjligaste mån leder nya strukturer för uppföljning framträtt där alla hållbarhets-till att minska ojämlikhet i hälsa. dimensionerna behöver inkluderas. Det behövs andra mått för att mäta samhällsutvecklingen, vilket ställer andra krav påUppföljning indikatorer och uppföljning.Kommissionen har arrangerat ett antal workshops tillsam- Sammanfattningsvis utgör det som kommissionen läm-mans med Malmö stad för att gå igenom och analysera den nar ifrån sig till kommunstyrelsen både slutrapport, men ocksåbefintliga uppföljningsstrukturen som finns i Malmö stads ett gediget vetenskapligt material i form av underlagsrappor-välfärdsredovisning. Syftet har varit att se över på vilket ter. Sannolikt har underlagsrapporterna kring specifika områ-sätt man följer tillväxt och välfärdsutvecklingen i dag och den ett särskilt värde för specifika målgrupper och förhopp-jämföra med den forskning som finns på området. ningsvis kan de nya nätverk och samarbeten som etablerats Vidare har tre kommissionärer utifrån socialmedicinsk mellan forskare, praktiker och andra aktörer, som en effekt avoch hälsoekonomisk forskning arbetat fram förslag till hur kommissionen, vara ett stöd i Malmö stads fortsatta utveck-kommunen kan mäta ojämlikhet i hälsa och årligen följa lingsarbete för en hållbar stad.10 Gerdtham U, Ghatnekar O, Svensson M. Hälsoekonomiska utvärderingar, Kommission för ett socialt hållbart Malmö, 2013 157
  • Bilaga 3 Underlagsrapporter till Kommission för ett socialt hållbart Malmö Barn och ungas uppväxtvillkor lingen mellan hälsa och bostadsområde. Rapporten pekar på att hälsan hos majoriteten av barnen i Malmö är bra, men att 1. Gravida kvinnor och deras barn i Malmö år 2000-2010. skillnaderna i hälsa är stora. Ett ökat fokus på barns hälsa vad Några uppgifter om boende, härkomst och komplika­ gäller verksamhetsutveckling, mätning, uppföljning och utvär- tionsrisker dering och skillnader i hälsa behövs. Respektive författare ger Författare: Johan Molin, överläkare kvinnokliniken, rekommendationer inom sitt forsknings- och verksamhets- Skånes universitetssjukhus område. Rapporten avslutas med övergripande rekommenda- Mödrahälsovården möter alla blivande föräldrar och har tioner för att fler barn ska må bättre och få en bra start i livet en viktig förebyggande funktion. Rapporten bygger på en och skillnader i hälsa ska minska. studie och analys av samtliga graviditeter i Malmö under 10 år. Riskfaktorer som tonårsgra­ iditeter, tobaksbruk, övervikt v 4. Nyanlända barn i Malmö – en kartläggning av demo- och diabetes ses i övervä­ ande grad bland den ekonomiskt g grafi och organisation av mottagande utsatta delen av befolkningen. Som konsekvens påverkar detta Författare: Karin Ander, fil.kand. i mänskliga rättigheter riskerna för tillväxthämmat barn, dött barn och andra förloss- Rapporten är en kartläggning över om hur situationen ser ningskomplikationer. Det finns anledning till oro vad gäller en ut för nyanlända barn i Malmö. Kartläggningen sträcker sig stigande andel mam­ or drabbade av övervikt och fetma. Ett m mellan år 2008-2011 och beskriver nyanlända barn ur ett de- annat bekymmer är utvecklingen av psykisk ohälsa och dess mografiskt perspektiv i Malmö. Begreppet ”nyanlända barn” effekter på det ofödda barnet och förlossningssituationen. omfattar i kartläggningen folkbokförda invandrade barn, Rapporten ger flera rekommendationer. asylsökande barn och papperslösa barn. Författaren anger ett antal rekommendationer. Det konstateras i rapporten att det 2. Skolbarnens hälsa i Malmö är svårt att få en samlad bild av demografi, mottagande och Författare: Stefan Kling, samordnande skolhälsovårdsläkare, kunskap om hur nyanlända barn mår, och att det därför krävs Malmö stad en fördjupad studie. Rapporten ger en analys om skolhälsovårdens funktion och skolbarnens hälsa i Malmö. De tydliga sociala skillnader i hälsa 5. Lokala handlingsstrategier mot barnfattigdom som finns väl dokumenterade i litteraturen om fysiska och Författare: Tapio Salonen, kommissionär och professor i socialt psykiska hälsoproblem är påtagligt närvarande så snart man arbete, Malmö högskola och Anna Angelin, doktor i socialt arbete, börjar undersöka före­ omsten av dessa problem. Kunskaper k Lunds universitet om barns hälsa behöver sättas in i ett socialt sammanhang. Rapportens syfte är att fördjupa förståelsen för barnfamiljers Författaren pekar på att det saknas en systematisk, täckande ekonomiska utsatthet i Malmö. Detta är särskilt uppfordrande och kontinuerlig rapportering av skolbarns hälsa och uppfölj- med tanke på att staden har en barnfattigdom som avviker ning över tid i Malmö, vilket är en förutsättning för att ge från landet i stort och andra storstäder. Utifrån aktuellt kun- skolhälsovård på lika villkor. skapsläge presenteras inslag till en samlad handlingsstrategi för att halvera barnfattigdomen till 2020 med målsätt­ ingen n 3. Barn i Malmö – skilda livsvillkor ger ojämlik hälsa att till 2050 eliminera barnfattigdomen i Malmö. Ansvarig författare: Marie Köhler, kommissionär och barnhälsovårds- överläkare i Region Skåne, Redaktör: Anders Djurfeldt, pol mag Denna antologi bygger på ett flertal bidrag från forskare och UTBILDNING ansvariga för olika verksamheter som berör barn. Rapporten beskriver barns situation i Malmö ur olika perspektiv och ut- 6. Förskolans betydelse för barns utveckling, går från kommissionens frågeställningar. Olika mått på barns lärande och hälsa hälsa presenteras liksom forskning om bland annat barn som Författare: Sven Persson, kommissionär och professor i pedagogik på far illa, nyanlända barn, hemlösa barn, barn till föräldrar med Malmö högskola psykisk ohälsa, barn till frihetsberövade föräldrar och kopp- Rapporten ger en vetenskaplig översyn av förskolans be-158
  • tydelse för barns utveckling, lärande och hälsa. De tidiga och vad får det för sociala och hälsomässiga konsekvenser?uppväxtåren i förskolan är viktiga, främst genom att barn får Vad kan Malmö stad göra för att fler elever ska börja ochtillgång till pedagogiskt utbildad personal och lärandemiljöer avsluta gymnasiet? I rapporten ger författaren flera förslag pådär de lär sig vara aktiva, engagerade och kreativa tillsammans insatser med målsättningen att 90 procent av ungdomskullar-med andra barn. Viktigast är de pedagogiska relationerna na senast vid 24 års ålder ska ha uppnått godkända slutbetygmellan förskolepersonal och barn och att man skapar möjlig- från gymnasieskolans program eller motsvarande gymnasie-heter för förskolepersonal att använda sitt kunnande och sin nivå inom KOMVUX eller folkhögskola år 2020.kompetens. Speciellt betydelsefullt är detta för barn i socio-ekonomiskt resursfattiga uppväxtmiljöer. Rapporten beskriver 11. ”Att behålla mitt och lära mig något nytt” – föräldra-situationen i Malmö och ger rekommendationer. engagemang i mångkulturella miljöer Författare: Laid Bouakaz, fil.dr. i pedagogik, universitetslektor,7. Skolan och elevers utveckling, lärande och hälsa Malmö högskola- några nedslag Rapporten diskuterar en skolform som delvis är dold förFörfattare: Sven Persson, kommissionär och professor i pedagogik på forskare, lärare, politiker och beslutsfattare. Dessa ”komple-Malmö högskola mentära undervisningsformer” tar sig form i läxhjälp, moders-Utgångspunkten är att hälsa har samband med utbildningsnivå målsundervisning, kultur och religionsundervisning, och äroch att åtgärder som bidrar till att höja utbildningsnivån är organiserade av ideella ledare efter den ordinarie skolans sluthälsofrämjande. En av de viktigaste åtgärderna är att skapa eller på helgerna. Många föräldrar i mångkulturella miljöergoda lärandemiljöer i grundskolan. Underlagsrapporten disku- lyckas mobilisera sig utanför skolans ordinarie verksamhetterar några av de viktigaste strategierna för att säkerställa goda och tar kampen mot elevernas dåliga skolresultat. Rapportenlärandemiljöer i grundskolan. lägger slutligen förslag om att utöka samverkan mellan kom- plementära och offentliga skolor och göra en kartläggning8. Skolan och staden – forskningsperspektiv på integra- om dessa skolor för att få större kunskap om barnens vardagtion och skolrelaterade klyftor i den moderna staden utanför skolan.Författare: Nihad Bunar, kommissionär och professor i barn- ochungdomsvetenskap, Stockholms universitetRapporten tar avstamp i utbildningssociologiska resonemang MALMÖBORNAS HÄLSA, HÄLSO- OCH SJUKVÅRDom sociala klyftor och orättvisor samt i några huvudsakligaexterna faktorer som påverkar elevernas skolresultat. Med ex- 12. Livsvillkor, levnadsvanor och hälsa i Malmöterna faktorer avses tiden för ankomst till den svenska skolan, Författare: Maria Rosvall, kommissionär och docent, Lunds Univer-bakgrundsfaktorer (klass, kön, etnicitet) samt boendesegre- sitet och Enheten för Folkhälsa och social hållbarhet, Region Skånegationens och skolvalfrihetens effekter. Slutligen presenteras Martin Lindström, professor, Centrum för Primärvårdsforskning,konkreta rekommendationer till de ansvariga i kommunen, Lunds universitet, Birgit Modén, forskare, olycksfall, Enheten förskolorna och familjerna om vad som borde göras för att Folkhälsa och social hållbarhet, Region Skåne, Mathias Grahn, sta-tillhandahålla en starkare möjlighetsstruktur för barn och tistiker, Enheten för Folkhälsa och social hållbarhet, Region Skåneungdomar som inte lever upp till skolans målsättningar. och Maria Fridh, leg. läkare, SUS Malmö, Region Skåne  Rapporten bygger på en analys om Malmöbornas hälsa,9. God kvalitet i fritidshem – grund för elevers lärande, huvudsakligen gjord utifrån Region Skånes folkhälsoenkäterutveckling och hälsa riktad till den vuxna befolkningen åren 2000, 2004 och 2008.Författare: Carin Falkner, lektor i lärande och Ann Ludvigsson, Det framgår tydligt att det finns geo­ rafiska och sociala skill- glektor i pedagogik, Högskolan för lärande och kommunikation, nader i såväl levnadsvillkor, levnads­ anor och hälsa i Malmös vJönköping befolkning. En stor del av de funna geografiska skillnadernaRapporten beskriver fritidshemsverksamhetens framväxt är i grunden sociala, konstaterar författarna. Rekommenda-under de senaste tjugo åren som en mycket turbulent tid. tionerna är bland annat fortsatt insamling av epidemiologiskaVerksamheten har mer än fördubblats när det gäller antal underlag samt att stärka barn och ungas uppväxtvillkor, mins-inskrivna barn samtidigt som stora nedskärningar drabbat ka arbetslöshet och insatser för att skapa stödjande miljöer förverksamheten. I rapporten presenteras Malmödata och jämfö- en god fysisk och psykosocial miljö i bostadsområden.relser med andra kommuner. Fritidshemmen är en verksamhetsom i många sammanhang osynliggörs, men som skulle kunna 13. Sjukvårdskonsumtion i Malmö 2010ha potential att göra skillnad när det gäller barns lärande, Författare: Anders Beckman, leg. läkare, specialist i allmänmedicinutveckling och hälsa, menar författarna som anger åtskilliga i Malmö och PhD, Lunds universitetrekommendationer. Rapporten bygger på analyser om vårdkonsumtion i Malmö under 2010. Jämlik och rättvis sjukvårdskonsumtion disku-10. Gymnasieskolan – inte en skola för alla? En forsk- teras utifrån konsumtion, behov, efterfrågan och tillgång.ningssammanställning om låg utbildning och hälsa I rapporten redovisas hälso- och sjukvårdskonsumtionenFörfattare: Margareta Cederberg, fil dr i pedagogik. Universitetslek- i Malmö i öppen- och slutenvård utifrån socioekonomiskator, Malmö högskola variabler som utbildning, inkomst, ålder och kön. IndividerRapporten är en forskningsöversikt om den grupp elever som med lägre inkomst och utbildning konsumerar mer vård, meninte genomför gymnasieskolan inom tre år med särskilt fokus det krävs fördjupade analyser för att veta om det är tillräckligtpå hälsokonsekvenser. Varför hoppar ungdomar av gymnasiet för att utjämna hälsoskillnader, menar författaren. Ökningen 159
  • av medelvårdtid för äldre är tre gånger större i Malmö än för också samband med ökad psykisk ohälsa, och i viss utsträck- Skåne, vilket också bör utredas vidare. ning även ökad somatisk ohälsa och missbruk av alkohol och droger. En central aspekt för Malmö är konsekvenser av hög 14. Kvinnors deltagande i mammografiscreening i ungdomsarbetslöshet, vilket rapporten bland annat också Malmö och kopplingen till sociala determinanter belyser. Här beskrivs dessutom arbetets funktion som enligt Författare: Sophia Zackrisson, specialistläkare i radiologi på SUS forskning fyller andra viktiga hälsofrämjande funktioner än att Bland kvinnor är bröstcancer den vanligaste cancerformen det är inkomstbringande. och tidig upptäckt förbättrar möjligheten att bota sjukdomen. Mammografiscreening rekommenderas till kvinnor i Sve- 18. Kön, genus och hälsa; socioekonomiska skillnader i rige mellan 40-74 år med 1,5-2 års mellanrum och i Malmö hälsa bland kvinnor och män infördes allmän mammografiscreening 1990. Rapporten Författare: Susanna Toivanen, docent i sociologi, Marit Gissel- bygger på analys av betydelsen av socioekonomisk status för mann, fil dr i sociologi vid CHESS, Stockholms universitet och om man väljer att delta i mammografiscreening. Skillnaderna Petra Lindfors, docent i psykologi och universitetslektor, Stockholms är stora. Låg inkomst och om man bor i ett område med hög universitet arbetslöshet och hög migrationsfrekvens påverkar deltagan- Rapporten ger en bred kunskapsöversikt och beskriver hur det. Patientavgiften och att erbjudandet skickas per post på socioekonomiska skillnader i hälsa bland kvinnor och män svenska kan ha betydelse. Författaren ger rekommendationer uppstår, förstärks under livet och hur samhället kan på- och föreslår bland annat dialog mellan regionen och kommu- verka dem. Skillnaderna syns inte minst på den segregerade nen gällande vårdutnyttjande och förebyggande vård för att arbetsmarknaden där kvinnor och män i stor utsträckning utjämna skillnaderna. har olika yrken och arbetar i olika sektorer på arbetsmarkna- den. Generellt är barndomen en bra period för att påverka 15. Hur mår Malmös äldre? Prediktorer för hälsoskillnader, skriver författarna. Man behöver påverka hela livstillfredsstäl­else, funktionsförmåga och aktiviteter i l kedjan och börja med föräldrastöd så att familjen bereder det dagliga livet samma möjligheter för både flickor och pojkar, man behöver Författare: Sölve Elmståhl, professor och klinikchef på medicin- arbeta med genusmedveten pedagogik i förskolan och skolan ska fakulteten, Lunds universitet och Henrik Ekström, forskare i och fortsätta i arbetslivet. geriatrik, Skånes universitetssjukhus Rapporten bygger på den omfattande longitudinella studien 19. Befolkningsrörelser, försörjningsvillkor och bostads- ”Gott åldrande Skåne”, som bygger på studier av malmöbor segregation i åldern 60-93 år. Resultaten visar ett att en lägre ålder, högre Författare: Tapio Salonen, kommissionär och professor i socialt arbete utbildning och antal tillgängliga aktiviteter ger högre livstill- Rapporten bygger på tre sammanlänkade delar som samman- fredställelse, bättre rörelseförmåga och bättre ADL. Vidare taget illustrerar Malmös snabba förändring; befolkningsmäs- har faktorer som att vara född i Sverige, ha god ekonomi, vara siga förändringar de senaste tjugo åren, inkomstens fördelning samboende och goda sociala kontakter och social förankring bland malmöborna och dess betydelse för ojämlikhet i hälsa betydelse för en högre livstillfredställelse. Rekommendatio- samt inkomstojämlikhet och bostadssegregation. Befolknings- nerna omfattar förbättrad tillgänglighet av aktiviteter eller analysen visar att närmare en halv miljon människor passerat föreningsliv som stärker individens fysiska, mentala och revy i Malmö mellan 1990 och 2008, vilket är nästan dub- sociala hälsa. belt så många som vid ett givet tillfälle. Malmö fungerar som portal eller nod i globaliseringen för såväl nära som långväga flyttströmmar. Befolkningsprofiler har gått från en åldrad till ARBETE OCH INKOMST / FÖRSÖRJNING ung befolkning där andelen utrikesfödda eller med utländsk bakgrund passerat 40 procent. Närmare en tredjedel av den 16. Skälig levnadsnivå i Malmö arbetsföra befolkningen varken arbetar eller studerar. Det Författare: Torbjörn Hjort, docent i socialt arbete, Lunds universitet har också skett en kraftigt ökad inkomstojämlikhet mellan Rapporten är en empirisk studie som undersöker hur Malmö hushållen i Malmö, samtidigt som bostadssegregationen ökat stad policymässigt och i praktiken hanterar frågor om skälig de senaste decennierna. Rapporten avslutas med att identifiera levnadsnivå i förhållande till ekonomiskt bistånd. Särskild problem och generella inslag i förändringsstrategier som för- uppmärksamhet ges till hur handläggningen av försörjnings- mår bryta det ojämlikhetsmönster som tilltagit under 2000-ta- stöd bedöms till barnfamiljer. Empirin bygger på intervjuer lets första årtionde. med chefer och handläggare inom socialtjänsten. Slutsatserna kopplas till den generella samhällsutvecklingen och välfärds- 20. Malmö – de två kunskapsstäderna (del 1) statens förhållningssätt och hantering av fattigdom. Författare: Mikael Stigendal, professor i sociologi, Malmö högskola Rapporten analyserar orsaker och samband bakom social 17. Arbetslöshet och hälsa - en kunskapsöversikt ojämlikhet i hälsa och belyser särskilt sambandet mellan Författare: Urban Janlert, professor i folkhälsovetenskap vid Umeå tillväxt och välfärd. Förståelsen har försvårats av den kun- Universitet skapssyn som ligger till grund för synen på Malmö som Rapporten beskriver den nationella arbetslöshetens utveckling kunskapsstad, menar författaren. Det är en kunskapssyn som under senare år och visar på hälsokonsekvenser, samt hur det likställer kunskap med fakta och gör kunskap till en fråga om skiljer sig mellan män och kvinnor. Forskning visar samband kvantifieringar, vilket gör att Malmö har blivit en kvantitets- mellan arbetslöshet och ökad dödlighet. Arbetslöshet har kunskapsstad. För att problemen med de stora skillnaderna i160
  • hälsa och välfärd ska kunna lösas måste Malmö bli mer av en 25. Stadens rumsliga påverkan på hälsakvalitetskunskapsstad, skriver författaren och redogör för vad Författare: Marianne Dock, programarkitekt, Bertil Johansson,det skulle kunna innebära. översiktsplanerare, senior adviser och Håkan Kristersson, enhetschef IT/GIT-enheten, Stadsbyggnadskontoret, Malmö stad. På uppdrag21. Malmö - från kvantitets- till kvalitetskunskapsstad av Eva Engquist, kommissionär och vice rektor, Malmö högskola,(del 2) Christer Larsson, kommissionär och stadsbyggnadsdirektör, MalmöFörfattare: Mikael Stigendal, professor i sociologi, Malmö högskola stad och Katarina Pelin, kommissionär och miljödirektör, Malmö stadI denna andra rapport går författaren igenom förslag på Rapporten beskriver de rumsliga faktorer som påverkar hälsanmöjliga lösningar, som bygger på lärdomar av de särskilda och stadsplaneringens möjligheter att påverka detta. Stadspla-storstadsinsatser som under de senaste decennierna gjorts i nering kan användas som motor och bidra till att områden blirMalmö för att lösa problemen med ökande sociala skillnader- bättre integrerade, att den fysiska aktiviteten ökar, att tillit ochna. Det handlar bland annat om URBAN-programmet, Stor- social kontroll ökar och inte minst att staden har hälsosammastadssatsningen, Välfärd för alla och SÖM. Efter genomgång och gröna miljöer. Rapporten föreslår flera åtgärder. Barriä-och analys dras slutsatser om hur sambandet mellan tillväxt rer kan omvandlas till sammanlänkande områden genom attoch välfärd kan förändras genom förändringar av synen på förändra trafikleder till stadsgator och ge gång-, cykel- ocharbete, demokrati och kunskap. kollektivtrafiken bättre förhållanden.  Områden kan komplet- teras med bostäder och verksamheter som bidrar till en mer blandad stad. Byggföretag och byggherrar kan premieras närDEN HÅLLBARA STADEN de tar socialt ansvar och främjar lokalt engagemang. En spe- cifik storsatsning i form av ett förtätningsprojekt med sociala22. Hur hänger en socialt hållbar utveckling och hälsans ambitioner föreslås för ett större område i Malmö.jämlikhet ihop?Författare: kommissionär Per-Olof Östergren, professor i socialme- 26. Miljöns betydelse för sociala skillnader i hälsadicin och global hälsa, Lunds Universitet Författare: Maria Albin, Kristina Jakobsson, docenter vid Avdel­Rapporten beskriver och diskuterar sambanden mellan hälsa ningen för arbets- och miljömedicin, Lunds universitet, och överlä-och hållbar utveckling utifrån ett systemteoretiskt perspektiv. kare vid Arbets- och miljömedicin, Labmedicin Skåne, samt AndersSyftet är att lägga grunden för en gemensam referensram för Djurfeldt, pol.mag.hur begreppen folkhälsa, jämlikhet, social hållbarhet och en Rapporten presenterar och diskuterar data främst från studierhållbar utveckling hänger ihop. Tyngdpunkten läggs på bety- i Malmö som visar på kopplingen mellan hälsa och miljön idelsen av jämlikheten i ett samhälle för dess socialt hållbara bostaden och dess närområde, samt mellan arbetsmiljö ochutveckling och hur hälsan i en befolkning kan påverkas av hälsa. Hälsorisker i och omkring bostaden är fördelade så attdetta. En av slutsatserna är att jämlikhet i hälsa kan ses som de sannolikt ger betydande bidrag till skillnaderna i hälsa mel-ett mått för en socialt hållbar utveckling. lan sociala grupper i Malmö. En aspekt är trångboddhet, som är ett påtagligt problem i delar av Malmö, särskilt bland barn.23. Städer som nav för en globalt hållbar utveckling eller Åtgärder mot trångboddhet och för att lindra kon­ ekvenserna sslagfält för sociala konflikter av den framstår som angelägna. Likaså presenteras slutsatserFörfattare: Hans Abrahamsson, docent freds- och utvecklingsforskning, och rekommendationer för arbetsmiljön med inriktning påGöteborgs universitet, gästprofessor Globala studier Malmö högskola kommunen som en viktig arbetsgivare, särskilt för kvinnor,Städers roll i nätverksamhället och den “glokaliserade” och som en stor uppköpare av tjänster.politiska ekonomin behandlas i rapporten som syftar till attdiskutera den socialt hållbara utvecklingens betingelser, deutmaningar många medelstora städer står inför och det poli- ORGANISATION OCH STYRNINGtiska manöverutrymme som finns för att hantera problemen.Globalisering, urbanisering och migration diskuteras, liksom 27. Den ojämlika välfärden i Malmö ur ett socioekono-olika former för samhällsstyrning. miskt perspektiv Författare: Ingvar Nilsson, nationalekonom, SEEAB, Insitute for24. Kan socialt kapital ”byggas in” i våra bostadsom- SocioEcological Economicsråden och därmed förbättra invånarnas upplevda och Rapporten belyser kostnaderna för utanförskap ur ett socio-mentala hälsa? ekonomiskt perspektiv på ett principiellt plan. Det görs ocksåFörfattare: Maria Emmelin, professor i global hälsa, Lunds univer- räkneexempel för en stadsdel i Malmö och på individnivå. Me-sitet och Malin Eriksson, universitetslektor i folkhälsovetenskap, kanismer som leder till och/eller förstärker detta utanförskapUmeå universitet diskuteras och kopplas till begreppet effektivitet. Det följsSocialt kapital omfattar våra sociala nätverk, vårt sociala stöd, av rekommendationer för sociala investeringar som omfat-våra möjligheter att delta i samhällslivet och graden av social tar förslag till metoder för socioekonomiska analyser, socialasamhörighet i vår närmiljö, något som har stor betydelse för vår investeringsfonder, behov av att ompröva ersättningssystemupplevda och mentala hälsa, både på individ- och samhällsnivå. och upphandlingar, socioekonomisk skuggbudget och motiv Rapporten ger en översikt av hur boendemiljön påverkar till att ompröva organisationsstrukturen när det gäller insatserhälsan och ger förslag på vetenskapligt underbyggda åtgärder för barn och unga för att nå långsiktighet och helhetssyn i detför att främja socialt kapital i syfte att förbättra hälsan hos förebyggande arbete.invånarna i ett bostadsområde. 161
  • 28. Mätning och analys av ojämlikhet i hälsa – om kon- 30. Policy Empowerment Index sten att mäta något utan att veta vad och hur Författare: kommissionär Per-Olof Östergren, professor i socialme- Författare: Ulf Gerdtham, kommissionär och professor i hälsoeko- dicin och global hälsa, Lunds Universitet och Gergios Gavriilidis nomi och Gustav Kjellson, doktorand i nationalekonomi, Lunds MD, PhD, MPH, Lunds Universitet universitet I rapporten beskrivs verktyget Policy Empowerment Index Ett hälsopolitiskt mål med höga ambitioner är att hälsan (PEI) som kan användas för att mäta graden av delaktighet i bör vara rättvist fördelad, det vill säga att hälsa inte bör vara en policyprocess. Författarna har granskat och analyserat en systematiskt korrelerat med olika socioekonomiska faktorer befintlig policy i Malmö stad; ”Hållbar jämställdhet – utveck- som inkomst och utbildning. Sambandet mellan sådana socio- lingsplan för hållbar jämställdhet” utgående från principerna i ekonomiska faktorer och hälsa är väldokumenterat och tycks PEI. Författarna drar slutsatsen att verktyget kan användas för bestå över tid trots medicinsk och ekonomisk utveckling, oav- att påverka delaktighet och inflytande i framtagning av kom- sett vilket mått på hälsa som används. Syftet med rapporten är munala policies och bättre kunna säkerställa förutsättningar att överblicka debatten kring ekonomers analys av ojämlikhet för implementering. i hälsa och diskutera olika tolkningar samt problem med olika ojämlikhetsmått, samt vilken relevans det har för kommissio- 31. Implementeringsforskning – en kunskapsöversikt nens uppdrag. Författare: Karl Löfgren, PhD och lektor i offentlig administration och styrning på Roskilde universitet 29. Hälsoekonomiska utvärderingar  Rapporten beskriver den historiska utveckling av implemen- Författare: Ulf Gerdtham, kommissionär och professor i hälsoeko- teringsforskning, var vi står i dag samt hur forskningen kan nomi, Ola Ghatnekar, fil mag och Marianne Svensson, fil. kand., appliceras på implementering av beslut som föranleds av IHE, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi kommissionens arbete. Forskningsområdet är relativt out- Rapporten redogör för hur hälsoekonomiska analysmetoder vecklat, men författaren ger ett antal råd till beslutsfattare; till kan användas som underlag för prioriteringar när resurserna exempel vikten av att i implementeringsarbete inte se offentlig är begränsade. Modellerna prövas med hjälp av några exempel sektor som ett företag och därmed applicera samma model- som visar att samma analysmetoder som används inom andra ler och teorier från privata sektorn på offentlig verksamhet. sektorer även kan användas för sociala interventioner inom Att ha klart formulerade mål underlättar också implemente- skola, barnomsorg etc. Syftet med exemplen är också att be- ring. Implementeringen och föreställningen om ett perfekt skriva vilken typ av underlag som vore önskvärt för att kunna genomförande av politiska beslut är och förblir en myt, menar skatta kostnader och nytta av dessa åtgärder. Vidare diskuteras författaren. Modern politisk styrning sker idag oftast genom även sociala investeringsfonder och hur man kan utvärdera självreglerande nätverk och det ska vägas in i politiska beslut stadsplaneringsåtgärder med ekonomiska modeller. Förfat- och implementering av dessa. tarna föreslår att hälsoekonomiska analyser tillsammans med samhällsekonomiska analyser kan användas vid prioritering av 32. Samlade rekommendationer från underlagsrapporter framtida insatser i Malmö som syftar till att minska ojämlikhet till Kommission för ett socialt hållbart Malmö i hälsa. Kommissionens sekretariat har sammanställt alla de rekom- mendationer som finns att hämta i de 31 underlagsrapporter som är framtagna till kommissionen. Sammanställningen är mycket summarisk och anger hänvisning till respektive under- lagsrapport.162
  • Bilaga 4Bygga om Dialogen och Amiralsstaden – två projekt föratt nå sociala, ekonomiska och miljömässiga målFör att omsätta ett flertal av de rekommendationer som ett redskap även för social och ekonomisk förändring genompresenteras i rapporten föreslår kommissionen att kommunen starkt fokus på lokalt jobbskapande och social mobilisering.startar och förstärker två stora sociala utvecklingsprojekt i Grundtanken bakom de sociala investeringsfonderna är attMalmö. Projektens ambitionsnivå ska motsvara satsningen göra investeringar idag som leder till både en bättre framtidinför Bo01 och omvandlingen av Västra hamnen. Ambitionen för utsatta grupper och framtida besparingar i de offentligaär att genom fysiska investeringar nå både sociala, miljömäs- transfereringssystemen. Bygga om Dialogen syftar till attsiga och ekonomiska mål. utarbeta en modell där framtida besparingar för både privata Förslagen omfattar mål och åtgärder i kommissionens och offentliga aktörer kan användas för att idag finansiera deslutrapport som spänner över flera kommunala verksamhets- investeringar som gör dessa besparingar möjliga.områden och fordrar partnerskap på andra nivåer än den kom- Det som behövs är således en modell som, för detmunala. Det förutsätter att nationella aktörer ger Malmö stad första, kan beräkna framtida besparingar som en följd av enutrymme och möjlighet att pröva och utvärdera nya finansiella ”integrerad” investering med fokus på lokalt jobbskapandemodeller utgående från ett socialt investeringsperspektiv. och mobilisering och som för det andra kan beskriva hur dessa besparingar kan omvandlas till investeringskapital idag.Åtgärdsförslag 1: Bygga om Dialogen Problematiken, beskrivs i Ingvar Nilssons rapport till kom-Malmö stad är i färd med att utveckla en ”Bygga om Dialog” missionen som en investeringspuckel och kan illustreras som isom syftar till en utveckling och förstärkning av de sociala figur 1 nedan.investeringsfonder som etablerats i Malmö. Syftet med dia- Bilden ger en schematisk bild av hur investeringskostna-logen är att gradvis utarbeta en områdesbaserad social- och der för fastighetsägare på längre sikt kan generera minskademiljömässig investeringsfond. Utöver fysiska förändringar sociala kostnader för andra aktörer. Idag finns det inte någrasom bidrar till bättre kopplingar för att bryta segregationen utarbetade metoder för att omvandla investeringar i fysiskär ambitionen med Bygga om Dialogen att kunna räkna in upprustning till lokala jobb och göra detta till en del av ennödvändiga miljöinvesteringar som behövs för att staden ska bred social mobilisering. De olika aktörer som skulle behövakunna nå sina miljömål år 2030 (50% reduktion av energian- samverka och de olika ”plånböcker” som skulle behöva läggasvändning, 100% förnyelsebar energi i stadens system). Fysiska samman är idag separerade i olika funktionsinriktade stuprörförändringar, miljöinvesteringar och lokalt miljöarbete blir (Nilsson, 2012). Situationen är densamma över hela landet. Figur 1. Investeringskostnader för fastighetsägare ger minskade sociala kostnader för andra aktörer på sikt Kostnad Områdesbaserad social/miljö-investeringsfond Hol isti sk inv est er ing Ingen eller underinvestering Minskade sociala kostnader för Investeringskostnad samhället vid holistisk investering för fastighetsägare Tid Källa: Omarbetad från Ingvar Nilsson (2012), Den ojämlika välfärden i Malmö ur ett socioekonomiskt perspektiv 163
  • Figur 2. Sysselsättningsgrad i några av stadens miljonprogramsområden Sysselsättningsgrad 80 % 60 40 20 0 Områden Riket Malmö Lindängen Holma- Herrgården Kroksbäck Källa: SCB, 2009 Det som saknas är modeller och metoder som breddar garna inte kan räkna hem de investeringar som behövs utan investeringskalkylen till att omfatta alla de kostnader och kraftigt höjda hyror, ofta i storleksordningen 40-50%, vilket potentiella nya inkomster som bör ingå i en ”integrerad” skulle få oacceptabla sociala konsekvenser. I media finns en eller ”holistisk” investering i miljonprogramsområdena. Att rad artiklar om hur både kommunalt och privat ägda miljon- hitta dessa metoder och modeller kräver att staden bygger programsområden bjuds ut till försäljning3, just på grund av upp kapacitet för ett målinriktat utvecklingsarbete kring de att upprustning inte går att finansiera. systemförändringar och samhällsinnovationer som behövs för Förhoppningen är att Malmö stad, genom konkret att skapa framgångsrika helhetsgrepp. utvecklingsarbete, ska kunna frigöra ännu oanvända samhäl- I Tapios Salonens rapport ”Befolkningsrörelser, försörj- leliga resurser till en radikal och effektiv fortsatt omvandling ningsvillkor och bostadssegregation” beskrivs hur områdena av staden. Modeller utvecklade i Malmö ska kunna användas i Malmö med låg inkomst och hög andel befolkning med på andra platser i landet och i Europa. ”Bygga om Dialogen” utländsk härkomst mellan 1990 och 2008 blivit både fler och pågår som förstudie och leds av Miljöförvaltningen i samver- större (Salonen 2012). Av Sveriges mer än 650 000 lägenheter kan med Stadsbyggnadskontoret, med finansiering från bland i miljonprogramsområden finns 30 000 i Malmö. Figur 2 ovan annat Delegationen för hållbara städer och kommunstyrelsen i visar sysselsättningsfrekvens (2009) i några av stadens miljon- Malmö. Förstudien ska utmynna i en fastighets- och samhälls- programsområden. ekonomisk kalkyl över de vinster som kan uppstå hos både Flera av miljonprogramsområdena karaktäriseras sam- privata och offentliga aktörer om renovering görs med ett tidigt av ett kraftigt eftersatt underhåll, vilket yttrar sig i till socialt och miljömässigt investeringsperspektiv. exempel slitna och ibland hälsovådliga miljöer samt i höga Projektet pågår i samverkan med tre stora fastighetsä- energikostnader1. I Brogården i Alingsås investerade det kom- garna i Lindängen (Stena Fastigheter, Willhem och Trianon). munala bostadsbolaget 1 miljon kronor/lägenhet för att nå Dessa äger tillsammans 1 700 hyreslägenheter grupperade modern standard och 50 % energibesparing2. Detta är också runt Lindängens centrum. I Lindängen som helhet är sys- den nivå flera privata fastighetsägare på olika platser i landet selsättningsgraden 47 % (2009) vilket innebär att många av kalkylerar med. Om vi försiktigt skulle räkna med 500 000 hyresgästerna får sin försörjning via offentliga aktörer som kronor/lägenhet i Malmös miljonprogramsområden talar vi Malmö stad, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. I om ett investeringsbehov på sammanlagt 15 miljarder. Enligt en rapport från Ingvar Nilsson 2012 (”Den ojämlika välfär- beräkningar från byggbranschen ger detta underlag för 7 den i Malmö ur ett socioekonomiskt perspektiv”) framgår att 500 årsarbeten i byggindustrin i Malmö. En så stor potentiell även Region Skåne och sjukvården bär betydande kostnader ekonomisk aktivitet kan utnyttjas och utvecklas med nya och förorsakade av den låga sysselsättningsgraden och utanför- innovativa metoder för att ge maximal utdelning vad gäller skapet i Lindängen. Rapporten visar också att de offentliga social, miljömässig och ekonomisk hållbarhet i de områden aktörernas kostnader växer snabbt ju längre utanförskapet där investeringarna behövs. Rätt använd kan den fysiska upp- varar. Fastighetsbeståndet på Lindängen karaktäriseras till viss rustningen bli den hävstång för verklig samhällsförändring, del av långvarigt bristande underhåll, trångboddhet och hög inte minst vad gäller lokalt jobbskapande, som Malmö och så energianvändning. Huvuddelen av barnen på Lindängeskolan många av landets och Europas städer behöver. (där 46 % av eleverna lämnade årskurs 9 läsåret 2010/2011 Idag finns dock en mängd problem och hinder som står med godkänt i alla ämnen, jämfört med 68 % nio år tidigare), i vägen för en sådan hållbar utveckling. En är att fastighetsä- bor i hyreslägenheterna runt Lindängens centrum4. 1 Energimyndigheten (2012): Energiläget och Boverkets (2010): 3 http://www.di.se/artiklar/2012/8/8/miljonprogrammen-en-tickande- Socialt hållbar stadsutveckling - en kunskapsöversikt. ekonomisk-bomb/ 2 Alingsås kommun, Byggnytt.se, augusti 2011. 4 http://pejl.svt.se/skola/skane/malmo/fosie/1280083_lindangeskolan/164
  • Med en lyckad renovering av existerande bebyggelse kan den barriär som kan överbryggas med den nya stationen. Medbild som idag präglar Lindängen förändras. Detta kan också ett helhetsgrepp kan dessa åtgärder ge ny kraft och energi tillförändra de kalkyler som behöver ligga till grund för förtä- området.tande nybyggnation i Lindängen. Flera av fastighetsägarna i Amiralstadens ambitionsnivå kommer kräva en egen funktionLindängen har planer för nybyggnation, planer som idag inte med egen politisk ledning och en sammansättning av kompe-kan ges lönsamhet på grund av för låga fastighetsvärden i tenser från stadens samtliga förvaltningar för att borga för ettområdet. tvärsektoriellt angreppssätt. Fastighetsägare, näringsliv, fören- Förstudien Bygga om Dialogen pågår till och med 2013 ingsliv med flera ska engageras. Stadens basala byggstenar föroch kommer därefter förutsätta politiska beslut om genom- att uppnå den attraktiva staden, det vill säga bra skolor, godförande. hälsa, goda kommunikationer och trygga miljöer intresserar även stadens företag. Nya samarbetsformer med näringslivetÅtgärdsförslag 2: Amiralsstaden kan alltså vara en framkomlig väg. Boende och verksamma iKommissionens samlade rekommendationer pekar bland an- området ska bjudas in att delta i processen.nat på hur fysiska ingrepp i stadsmiljön kan utgöra ett verktyg Ambitionen är att med fysiska investeringar nå sociala,för att åstadkomma hälsofrämjande miljöer, minska segrega- miljömässiga och ekonomiska mål. Det betyder att projektettion, överbrygga barriärer, förbättra tillgänglighet, öka trygg- inte bara ska inbegripa nya rumsliga förändringar, utan ävenhet och tillit, öka delaktighet, öka attraktion och inte minst undersöka nya arbetsformer, nya organisationsstrukturer medfungera som en tydlig signal om att en förändring är på gång. nya samarbetspartners och nya ekonomiska modeller. Samma Med ett stadsförädlingsprojekt vid Amiralsgatan och metod/modell ska givetvis kunna användas för att mobiliserakontinentalbanan kan en mängd av de redovisade åtgärderna boende, överbrygga barriärer och utjämna skillnader i andraintegreras. Fysiska satsningar och nya kopplingar kan utnyttjas områden i Malmö, exempelvis i Holma-Kroksbäck.som motor för att förbättra ovanstående sociala faktorer och Initialt bör förstudier göras som genererar projektplanförbättra områdets identitet och status. Genom att vitali- och finansiering. Idag saknas de breda och sammanvägdasera och förbinda de kringliggande bostadsområdena med företags- och samhällsekonomiska kalkyler som kan ligga tillhjälp av nya funktioner, nya byggnader, nya bostäder och ny grund för en hållbar finansiering av ett verkligt projekt. Beräk-infrastruktur inklusive en ny tågstation, påverkas de sociala ningar motsvarande de som nämnts i ”Förtätningsstudie längsförutsättningarna. Eriksfältsgatan i Malmö” och ”Bygga om Dialogen” kan ligga Idag befäster barriärer, i form av gator och järnväg, till grund för att föra samman fler aktörer med ett långsiktigtskillnader mellan bostadsområden. Vid kontinentalbanan och intresse av en hållbar förändring av området, där arbetet medAmiralsgatan kan projektet Amiralsstaden förädla Annelund, Amiralsstaden också blir ett redskap för lokal mobiliseringÖstra Sorgenfri, Emilstorp och Rosengård. Amiralsgatan är och lokalt jobbskapande. Målet bör vara att de förslag somen av de barriärer som bör omvandlas från trafikled till stads- utarbetas leder till verklig positiv förändring hos så mångagata, med en skala som bättre passar människans behov av malmöbor som möjligt i deras vardag.upplevelser och närhet. Kontinentalbanan är en annan tydlig 165
  • Kommission för ett socialt hållbart Malmö är en oberoende kommissionmed uppdrag från Malmö stad att ta fram mål och strategier för attminska skillnader i hälsa. Det här är slutrapporten.Läs mer på www.malmo.se/kommission