Pancreatitis Aguda 2006

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Pancreatitis Aguda 2006

  1. 1. Universidad Nacional de La Plata. Facultad de Ciencias Médicas Cátedra “A” de Cirugía Profesor Titular Dr. E. C. Ferrari
  2. 2. Hospital San Roque de Gonnet. <ul><li>SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL </li></ul><ul><li>JEFE DE SERVICIO </li></ul><ul><li>Dr. E. C. FERRARI </li></ul>
  3. 3. Pancreatitis Aguda <ul><li>1.- Diagnóstico </li></ul><ul><li>2.- Estadificación o Pronóstico </li></ul><ul><li>3.- Manejo de la Pancreatitis Aguda </li></ul>
  4. 4. Pancreatitis Aguda. Etiología. <ul><li>Obstructivas </li></ul><ul><li>Tóxicas y drogas </li></ul><ul><li>Traumáticas </li></ul><ul><li>Alteraciones metabólicas </li></ul><ul><li>Infecciosas Bacterianas </li></ul><ul><li>Parasitarias </li></ul><ul><li>Virales. SIDA </li></ul><ul><li>Anormalidades vasculares </li></ul><ul><li>Idiopáticas </li></ul>
  5. 5. Pancreatitis Aguda. Etiología <ul><li>En nuestro País </li></ul><ul><li>Litiasis biliar 85 % </li></ul><ul><li>Alcoholicas 8 % </li></ul><ul><li>Dislipémicas 2 % </li></ul>
  6. 6. Pancreatitis Aguda. Fisiopatología <ul><li>Establecida la injuria pancreática se producen alteraciones a nivel local y a nivel general </li></ul>
  7. 7. Pancreatitis Aguda. Fisiopatología. <ul><li>Localmente </li></ul><ul><li>Edema </li></ul><ul><li>Necrosis de tejidos Intrapancreáticos </li></ul><ul><li>Extrapancreáticos </li></ul><ul><li>Hemorragia </li></ul><ul><li>Colecciones líquidas </li></ul>
  8. 8. Pancreatitis Aguda. Fisiopatología. <ul><li>A nivel general </li></ul><ul><li>Síndrome de falla multiparenquimatosa </li></ul>
  9. 9. Pancreatitis Aguda. Fisiopatología <ul><li>Historia natural de la enfermedad </li></ul>
  10. 10. Pancreatitis Aguda. Diagnóstico <ul><li>Descansa sobre 3 pilares </li></ul><ul><li>Clínica </li></ul><ul><li>Laboratorio </li></ul><ul><li>Imágenes </li></ul>
  11. 11. Pancreatitis Aguda. Clínica <ul><li>Dolor con semiología pancreática </li></ul><ul><li>Vómitos y náuseas persistentes </li></ul><ul><li>Ileo </li></ul><ul><li>Defensa y distensión abdominal </li></ul><ul><li>Taquicardia </li></ul><ul><li>Shock </li></ul><ul><li>Ictericia </li></ul>
  12. 12. Pancreatitis Aguda. Clínica. <ul><li>Punción abdominal (Mc. Mahon) </li></ul><ul><li>Criterios de positividad </li></ul><ul><li>Mas de 20 ml. </li></ul><ul><li>Líquido color oscuro </li></ul><ul><li>Líquido rojizo en el lavado </li></ul><ul><li>Amilasa y lipasa elevados </li></ul>
  13. 13. Pancreatitis Aguda. Laboratorio <ul><li>Amilasemia elevada </li></ul><ul><li>Elevada sensibilidad, permite orientar rápidamente la sospecha clínica inicial </li></ul>
  14. 14. Pancreatitis Aguda. Imágenes <ul><li>Radiología convencional </li></ul><ul><li>Ecografía </li></ul>
  15. 15. Pancreatitis Aguda. Imágenes <ul><li>T.A.C. </li></ul><ul><li>Aumento de tamaño del páncreas </li></ul><ul><li>Irregularidad de sus bordes </li></ul><ul><li>Heterogeneidad del parénquima </li></ul><ul><li>Engrosamiento de la vaina de Gerota </li></ul><ul><li>Propagación extrapancreática </li></ul>
  16. 16. Pancreatitis Aguda. Imágenes <ul><li>T.A.C. </li></ul><ul><li>Actualmente el rol principal es la evaluación de las lesiones locales cuando éstas son significativas, y el control de los resultados del tratamiento médico </li></ul>
  17. 17. Pancreatitis Aguda. Imágenes <ul><li>R.M.N. </li></ul><ul><li>Colangioresonancia </li></ul><ul><li>C.P.E.R. </li></ul>
  18. 18. Pancreatitis Aguda. Estadificación. <ul><li>Protocolo de seguimiento con triple monitoreo </li></ul><ul><li>Clínica </li></ul><ul><li>Imágenes </li></ul><ul><li>Scores pronósticos </li></ul>
  19. 19. Pancreatitis Aguda. Estadificación. <ul><li>Imágenes </li></ul><ul><li>T.A.C.: clasificación basada en el grado de compromiso pancreático </li></ul>
  20. 20. Pancreatitis Aguda. Estadificación. Imágenes <ul><li>1.- Enfermedad limitada al páncreas </li></ul><ul><li>2.- Edema. Infiltración de grasa peripancreática </li></ul><ul><li>3.- 1 Espacio peripancreático afectado </li></ul><ul><li>4.- 2 o mas espacios peripancreáticos afectados </li></ul>
  21. 21. Pancreatitis Aguda. Estadificación. Scores Pronósticos <ul><li>Son variables clínicas y de laboratorio que pueden predecir la evolución de la pancreatitis aguda </li></ul>
  22. 22. Pancreatitis Aguda. Estadificación. Scores Pronósticos <ul><li>Ranson (1974) </li></ul><ul><li>Osborne </li></ul><ul><li>Apache II </li></ul>
  23. 23. Pancreatitis Aguda. Estadificación. Scores Pronósticos <ul><li>Score de Ranson </li></ul><ul><li>11 Signos tempranos de mal pronóstico </li></ul><ul><li>5 Tomados al ingreso </li></ul><ul><li>6 A las 48 horas </li></ul>
  24. 24. Pancreatitis Aguda. Estadificación. Ranson <ul><li>5 Signos al ingreso </li></ul><ul><li>Edad mayor de 55 años </li></ul><ul><li>Leucocitos mas de 16.000 </li></ul><ul><li>Glucemia mas de 200 mg. </li></ul><ul><li>L.D.H. mas de 350 </li></ul><ul><li>G.O.T. mas de 250 </li></ul>
  25. 25. Pancreatitis Aguda. Estadificación. Ranson <ul><li>A las 48 horas </li></ul><ul><li>Descenso del Hto. Mas del 10 % </li></ul><ul><li>N. de urea sanguínea mas de 8 mg. </li></ul><ul><li>Ca. Sérico mas de 8 mg. </li></ul><ul><li>Po2 arterial menos de 60 </li></ul><ul><li>Déficit de base mayor 4 meq./lt. </li></ul><ul><li>Secuestro estimado mas de 6.000 ml. </li></ul>
  26. 26. Pancreatitis Aguda. Estadificación. Ranson. <ul><li>1 o 2 signos negativos mortalidad 1% </li></ul><ul><li>3 o 4 signos negativos mortalidad 15% </li></ul><ul><li>6 o 7 signos negativos mortalidad 100% </li></ul>
  27. 27. Pancreatitis Aguda. Estadificación. Ranson. <ul><li>Estos signos tienen doble importancia </li></ul><ul><li>Ayudan a identificar los pacientes que tienden a sufrir complicaciones </li></ul><ul><li>Son útiles para determinar el pronóstico </li></ul>
  28. 28. Pancreatitis Aguda. Estadificación. Apache II <ul><li>Consta de 3 partes </li></ul><ul><li>1.- Score fisiológico agudo </li></ul><ul><li>2.- Corrección por edad </li></ul><ul><li>3.- Patología crónica asociada </li></ul>
  29. 29. Pancreatitis Aguda. Estadificación. Apache II. <ul><li>1.- Score fisiológico agudo </li></ul><ul><li>5 parámetros clínicos </li></ul><ul><li>Temperatura </li></ul><ul><li>T.A. sistólica </li></ul><ul><li>Frecuencia cardíaca </li></ul><ul><li>Frecuencia respiratoria </li></ul><ul><li>Glasgow para S.N.C. </li></ul>
  30. 30. Pancreatitis Aguda. Estadificación. Apache II. <ul><li>7 Parámetros de laboratorio </li></ul><ul><li>Po2 </li></ul><ul><li>Ph </li></ul><ul><li>Na </li></ul><ul><li>K </li></ul><ul><li>Creatinina </li></ul><ul><li>Hto </li></ul><ul><li>Recuento de leucocitos </li></ul>
  31. 31. Pancreatitis Aguda. Estadificación. Apache II. <ul><li>2.- Edad puntuable a partir de los 45 años. Puntaje total de 0 a 6 puntos </li></ul>
  32. 32. Pancreatitis Aguda. Estadificación. Apache II. <ul><li>3.- Patología crónica asociada. Se adjudican hasta 5 puntos adicionales. </li></ul>
  33. 33. Pancreatitis Aguda. Estadificación. Apache II. <ul><li>El número resultante de la suma de cada uno de los items señalados se correlaciona con el estado del enfermo en el momento de la evaluación </li></ul>
  34. 34. Pancreatitis Aguda. Estadificación. Apache II. <ul><li>La severidad de la enfermedad puede ser medida cuantificando el grado de anormalidad de las variables fisiológicas múltiples. Permite difrenciar aquellos pacientes que requieren U.T.I. </li></ul>
  35. 35. Pancreatitis Aguda. Tratamiento. <ul><li>3.- Manejo de la pancreatitis aguda </li></ul><ul><li>2 grupos de enfermos </li></ul><ul><li>A.- Enf. Con alto score, mas de 10 pts. </li></ul><ul><li>B.- Enf. Con bajo score, menos de 9 pts. </li></ul>
  36. 36. Pancreatitis Aguda. Tratamiento <ul><li>Grupo A alto score Apache II </li></ul><ul><li>Ingresan a U.T.I. con utilización de todos los sistemas de mantenimiento de vida </li></ul>
  37. 37. Pancreatitis Aguda. Tratamiento. <ul><li>Del triple monitoreo surgen 4 grupos </li></ul><ul><li>1.- Los que normalizan el score inicial </li></ul><ul><li>2.- Estables inicialmente , que pueden complicarse </li></ul><ul><li>3.- Los que elevan progresivamente el score, con alta mortalidad </li></ul><ul><li>4.- Enf. Con patología biliar aguda </li></ul>
  38. 38. Pancreatitis Aguda. Tratamiento <ul><li>B.- Enfermos con bajo score, menos de 9 </li></ul><ul><li>Internación en sala </li></ul><ul><li>Triple monitoreo </li></ul><ul><li>Cirugía en general al 7° día </li></ul>
  39. 39. Pancreatitis Aguda. Indicadores de severidad <ul><li>3 Indicadores de severidad </li></ul><ul><li>1.- Niveles altos de Apache II </li></ul><ul><li>2.- Compromiso pancreático-T.A.C. III o mas </li></ul><ul><li>3.- Evolución clínica desfavorable </li></ul>
  40. 40. Pancreatitis Aguda. Complicaciones <ul><li>Pseudoquiste </li></ul><ul><li>Necrosis </li></ul><ul><li>Necrosis infectada </li></ul><ul><li>Abscesos </li></ul>
  41. 41. Abdomen Agudo Perforativo. <ul><li>Perforación gastroduodenal </li></ul><ul><li>Perforación de colon </li></ul><ul><li>Perforación de intestino delgado </li></ul>
  42. 42. Abdomen Agudo Perforativo. <ul><li>Resolución </li></ul><ul><li>Antes de las 6 horas, curación </li></ul><ul><li>Antes de 12 horas, curación dudosa </li></ul><ul><li>Mas de 24 horas, en general, óbito </li></ul>
  43. 43. Abdomen Agudo Perforativo <ul><li>Se distinguen 3 períodos </li></ul><ul><li>1.- Período de perforación </li></ul><ul><li>2.- Período de reacción </li></ul><ul><li>3.- Período de peritonitis franca </li></ul>
  44. 44. Abdomen Agudo Perforativo. <ul><li>1.- Período de perforación o shock primitivo </li></ul><ul><li>Dolor abdominal intenso y gralizado. </li></ul><ul><li>Lividez de la fascie, sudoración fría </li></ul><ul><li>Extremidades frías, homalgia </li></ul><ul><li>Contractura y defensa </li></ul><ul><li>Dolor a la descompresión </li></ul><ul><li>Respiración superficial </li></ul>
  45. 45. Abdomen Agudo Perforativo. <ul><li>2.- Período de reacción con peritonitis enmascarada </li></ul><ul><li>Disminuye el dolor </li></ul><ul><li>Mejora el estado general </li></ul><ul><li>Temperatura y pulso normales </li></ul><ul><li>Contractura y defensa abdominal </li></ul><ul><li>Neumoperitoneo </li></ul><ul><li>Matidez variable en los flancos </li></ul><ul><li>Dolor en el fondo de saco de Douglas </li></ul>
  46. 46. Abdomen Agudo Perforativo. <ul><li>3.- Período de peritonitis franca </li></ul><ul><li>Abdomen vencido </li></ul><ul><li>Síndrome de falla multiparenquimatosa </li></ul>
  47. 47. Abdomen Agudo Perforativo. <ul><li>Diagnóstico complementario </li></ul><ul><li>Rx. Simple de abdomen de pié (neumoperitoneo) </li></ul><ul><li>Laparoscopía diagnóstica </li></ul>
  48. 48. Abdomen Agudo Perforativo. <ul><li>Diagnóstico diferencial </li></ul><ul><li>Abdomen agudo de abdomen superior </li></ul><ul><li>Apendicitis aguda </li></ul><ul><li>Oclusión intestinal </li></ul><ul><li>Cólico renal </li></ul><ul><li>Peritonitis generalizada de otro orígen </li></ul>
  49. 49. Abdomen Agudo Perforativo. <ul><li>Perforación </li></ul><ul><li>Hacia la cavidad. Cuadro clásico </li></ul><ul><li>Hacia la trascavidad. Absceso </li></ul><ul><li>Absceso subfrénico </li></ul>
  50. 50. Abdomen Agudo Perforativo. Tratamiento. <ul><li>1.- De la causa </li></ul><ul><li>2.- Del peritoneo </li></ul>
  51. 51. Abdomen Agudo Perforativo. Tratamiento. <ul><li>Sutura simple </li></ul><ul><li>Sutura mas epiploplastía </li></ul><ul><li>Cierre mediante agrafes </li></ul><ul><li>Cierre con cemento de fibrina </li></ul><ul><li>Tapón de spongostan fijado con cemento de fibrina </li></ul><ul><li>Lavado del peritoneo y drenaje </li></ul>
  52. 52. Abdomen Agudo Perforativo. Tratamiento <ul><li>Tratamiento del peritoneo </li></ul><ul><li>Lavado abundante por cuadrantes </li></ul><ul><li>Drenajes múltiples </li></ul>
  53. 53. Abdomen Agudo Perforativo. Tratamiento. <ul><li>Cirugía convencional </li></ul><ul><li>Cirugía laparoscópica </li></ul>
  54. 54. Abdomen Agudo perforativo. Tratamiento. <ul><li>De la complicación perforativa </li></ul><ul><li>De la enfermedad de base </li></ul>

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