Jornada de continuidad asistencail en pacientes crónicos y de larga estancia. hospital de dénia. 18 de junio de 2014
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En la jornada se han abordado cuestiones como el reto la cronicidad en el siglo XXI, la atención a los pacientes pluripatológicos y paliativos, además de los cuidados de enfermería para este ...

En la jornada se han abordado cuestiones como el reto la cronicidad en el siglo XXI, la atención a los pacientes pluripatológicos y paliativos, además de los cuidados de enfermería para este perfil de paciente. A lo largo de este documento se recogen todas las ponencias.

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  • La atención a la cronicidad supone una reorientación muy profunda de los recursos sanitarios, en la que el papel principal lo juega la A. Primaria y el hospital evoluciona hacia una institución de alta resolución, flexible y funcional en cuanto a la organización de sus recursos, abierta a la comunidad y coordinada con el resto de dispositivos asistenciales. <br /> En este contexto, los HACLES constituyen un recurso hospitalario especializado en la atención de aquellos colectivos de pacientes que requieren intervención sanitaria/rehabilitadora de media y/o alta intensidad y prolongada en el tiempo para garantizar resultados en salud, bien por mejoría o estabilización clínica, bien por obtención de mayor confort, bien por integración social, todos ellos contribuyendo de manera decisiva en mejorar la calidad de vida de las personas. <br /> Por todo ello nos proponemos dentro de la Estrategia de la Cronicidad de la C. Valenciana, una línea de trabajo con los HACLE con el objetivo de alinear este tipo de recurso con el resto de dispositivos asistenciales. <br />
  • MISIÓN <br /> Prestar una atención integral, integrada e individualizada, efectiva, eficiente, de alta intensidad sanitaria y basada en la evidencia científica, dirigida a personas con enfermedades o procesos crónicos o de larga duración y que generan discapacidad, con el fin de conseguir alguno de los siguientes objetivos: la recuperación total o parcial de la funcionalidad y la autonomía del paciente, la disminución del impacto de la enfermedad y sus secuelas, la atención al proceso natural del final de la vida con calidad y respeto a la dignidad del paciente, considerando siempre sus valores, opiniones y preferencias, la atención al entorno cuidador proporcionando a la familia y/o cuidadores el soporte educacional y emocional y las habilidades necesarios para evitar la claudicación, contribuyendo todo ello a mejorar la calidad de vida y la reinserción del paciente y sus cuidadores en su entorno socio-familiar. <br />
  • MISIÓN <br /> Prestar una atención integral, integrada e individualizada, efectiva, eficiente, de alta intensidad sanitaria y basada en la evidencia científica, dirigida a personas con enfermedades o procesos crónicos o de larga duración y que generan discapacidad, con el fin de conseguir alguno de los siguientes objetivos: la recuperación total o parcial de la funcionalidad y la autonomía del paciente, la disminución del impacto de la enfermedad y sus secuelas, la atención al proceso natural del final de la vida con calidad y respeto a la dignidad del paciente, considerando siempre sus valores, opiniones y preferencias, la atención al entorno cuidador proporcionando a la familia y/o cuidadores el soporte educacional y emocional y las habilidades necesarios para evitar la claudicación, contribuyendo todo ello a mejorar la calidad de vida y la reinserción del paciente y sus cuidadores en su entorno socio-familiar. <br />
  • Como comienza a ocurrir en otros niveles….. Las guías clínicas……… pacientes con múltiples enfermedades….. <br /> Como predica el NEJM…… que siempre viste mucho para un internista….. Nos acogemos al nuevo paradigma de la atención clínica: cuidados del paciente orientados a objetivos…. <br /> OBJETIVOS ASISTENCIALES <br /> En los HACLE planteamos una atención basada en objetivos asistenciales, ligados a las necesidades y preferencias de los pacientes y cuidadores, detectadas en la valoración realizada por los profesionales. Estas valoraciones y los problemas detectados, son la base para el diseño del Plan de Actuación Individualizado (PAI) que es el elemento clave de la asistencia en estos centros. <br /> Para la clasificación de los pacientes y asignación a determinados procesos de la cartera de servicios se utiliza un método basado en el objetivo asistencial general de cada paciente. Así, estos objetivos y su desarrollo a través de programas configuran la base de la cartera de servicios que ofrecen los HACLE y definen la tipología de pacientes a atender en estos centros. <br /> Los objetivos asistenciales generales de los HACLE los podemos concretar en tres grandes grupos: <br /> Objetivo: Recuperación o rehabilitación. <br /> El objetivo es que el paciente se recupere y pueda volver parcial o totalmente a la situación previa. <br /> Objetivo: Cuidados, estabilización y adaptación. <br /> No se espera una recuperación relevante funcional o clínica del paciente. El objetivo es estabilizar al paciente, ofrecer los cuidados necesarios para ello y adaptarlo a él y a su entorno a la nueva situación desde el punto de vista clínico, funcional, social y psicológico (adaptación integral) <br /> Objetivo: Confort (Cuidados dirigidos al confort psico-físico-espiritual) <br /> Se trata de pacientes con necesidades fundamentalmente paliativas y de confort: el objetivo es orientar toda la asistencia al confort integral del paciente, prestando a su vez una especial atención a los aspectos éticos y de trato humano. <br />
  • Como comienza a ocurrir en otros niveles….. Las guías clínicas……… pacientes con múltiples enfermedades….. <br /> Como predica el NEJM…… que siempre viste mucho para un internista….. Nos acogemos al nuevo paradigma de la atención clínica: cuidados del paciente orientados a objetivos…. <br /> OBJETIVOS ASISTENCIALES <br /> En los HACLE planteamos una atención basada en objetivos asistenciales, ligados a las necesidades y preferencias de los pacientes y cuidadores, detectadas en la valoración realizada por los profesionales. Estas valoraciones y los problemas detectados, son la base para el diseño del Plan de Actuación Individualizado (PAI) que es el elemento clave de la asistencia en estos centros. <br /> Para la clasificación de los pacientes y asignación a determinados procesos de la cartera de servicios se utiliza un método basado en el objetivo asistencial general de cada paciente. Así, estos objetivos y su desarrollo a través de programas configuran la base de la cartera de servicios que ofrecen los HACLE y definen la tipología de pacientes a atender en estos centros. <br /> Los objetivos asistenciales generales de los HACLE los podemos concretar en tres grandes grupos: <br /> Objetivo: Recuperación o rehabilitación. <br /> El objetivo es que el paciente se recupere y pueda volver parcial o totalmente a la situación previa. <br /> Objetivo: Cuidados, estabilización y adaptación. <br /> No se espera una recuperación relevante funcional o clínica del paciente. El objetivo es estabilizar al paciente, ofrecer los cuidados necesarios para ello y adaptarlo a él y a su entorno a la nueva situación desde el punto de vista clínico, funcional, social y psicológico (adaptación integral) <br /> Objetivo: Confort (Cuidados dirigidos al confort psico-físico-espiritual) <br /> Se trata de pacientes con necesidades fundamentalmente paliativas y de confort: el objetivo es orientar toda la asistencia al confort integral del paciente, prestando a su vez una especial atención a los aspectos éticos y de trato humano. <br />
  • Presentación. <br /> Tiempo ajustado <br /> Objetivo de la chara. <br />
  • Aquí hay que meter las siguientes gráficas: <br /> 1.-Evolución de la esperanza de vida en España <br /> 2.-Proporción de crónicos esperada en el futuro. <br /> 2.-No mayor esperanza de vida significa mejor calidad de vida ni una vida longeva de calidad <br /> 3.-Proporción de gasto de los crónicos <br />
  • (Hay que mejorar la calidad de este gráfico) <br /> Proporción de crónicos esperada para el 2050 <br /> Como pueden ver son cifras abrumadoras para lo que es necesario organizarse si queremos garantizar la sostenibilidad del sistema de salud. <br /> Pero hablar de mayor esperanza de vida al nacer ¿es algo positivo? (paso a la siguiente diapo) <br />
  • (Hay que mejorar la calidad de este gráfico) <br />
  • Buenos días, <br /> Soy Amanda, supervisora de enfermería de la unidad de Medicina interna del Hospital de Dénia y mi exposición empieza a partir de que los pacientes del Departamento, ante un cuadro de agudización de su enfermedad ingresan en el hospital. <br />
  • Cuando el paciente padece un cuadro de agudización de su enfermedad, desde el hospital le proporcionamos una atención integral y cuidados personalizados desde su ingreso hasta su alta hospitalaria, garantizando una asistencia de calidad. <br />
  • Los cuidados de enfermería se realizan de un modo sistemático y estructurado. <br /> Con la valoración de enfermería realizada por la enfermera en un formulario predeterminado se detectan las necesidades que tiene el paciente durante su proceso de hospitalización. <br />
  • La enfermera detecta sus necesidades y elabora los planes de cuidados definiendo así los diagnósticos enfermeros. <br />
  • Los registros nos apoyan en la organización y planificación de los cuidados. <br /> Podemos evaluar calidad de los cuidados que se presta a los pacientes <br />
  • Estos cuidados van dirigidos a prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud. <br /> Se ejecutan las intervenciones adecuadas para cada paciente y en el momento que el médico responsable tiene previsión de alta del paciente, en función de la evolución, se iniciará, agilizará y optimizará los procesos necesarios para el alta. <br /> Teniendo siempre en especial atención a aquellos pacientes pluripatologicos y dependientes, con enfermedades crónicas de larga evolución y los pacientes terminales que precisen de rehabilitación con el objeto de favorecer la recuperación de la salud, el fomento de la autonomía y la mejora de la calidad de vida. <br /> Nuestro informe de continuidad de cuidados contiene: <br />
  • El informe de continuidad de cuidados integra de forma automatizada los diagnósticos resueltos durante su proceso de reagudización con su fecha de consecución y aquellos que continúan activos adecuando las intervenciones al nivel asistencial al que se derive. <br />
  • Además, el informe también recoge todo lo referente a sondajes, catéteres, curas de heridas y UPP con sus características. <br />
  • Ante esta situación de alta, se coordinan los distintos dispositivos asistenciales. <br /> En el momento en que los pacientes crónicos hospitalizados son dados de alta tras una reagudización de su enfermedad se derivan a los diferentes niveles de atención. <br />
  • El paciente crónico se dispone de distintas alternativas de atención según sus necesidades de cuidados. <br /> Estas son: <br /> AP <br /> UHD <br /> HACLE <br /> A continuación les comento la coordinación con cada una de ellas para favorecer la salida del paciente. <br />
  • Un a vez completado el informe de continuidad de cuidados, junto con el informe médico el paciente es dado de alta para control por Atención Primaria. <br /> La enfermera ejecuta la conversación de alta y se envía un mensaje automático al centro de salud de referencia informando de la salida del hospital. <br />
  • El Informe de cuidados de enfermería es transmitido a los profesionales de atención primaria. <br /> A través del centro de mensajes se envían estos informes diariamente a las enfermeras responsables del cuidado de los pacientes en cada una de las zonas básicas de salud. <br /> Los profesionales citan a los pacientes su la agenda de continuidad de cuidados <br />
  • Si el paciente necesita los mismo cuidados que en el centro hospitalario pero puede verse beneficiado de recibirlos en su domicilio, la alternativa a la hospitalización convencional es la Unidad de hospitalización a domicilio. <br /> El médico responsable realiza una Interconsulta a dicho servicio para valoración del caso. <br />
  • Los criterios que se establecen para beneficiarse de esta modalidad asistencial son: <br />
  • Una vez aceptado el ingreso, la enfermera de HaD explica las normas y funcionamiento de la unidad, haciendole entrega de una hoja informativa. <br />
  • Para mejor manejo del tratamiento se les da un plan terapéutico a seguir. <br />
  • Cuando un paciente con una complejidad clínica requiera cuidados de convalecencia, cuidados paliativos, o recuperación total o parcial tras un daño cerebral adquirido, se deriva al Hospital de la Pedrera. <br />
  • ¿Cómo? <br /> A través del registro de prestación externa, adjuntando informes actualizados que justifiquen la necesidad de derivación, para ser valorado y aprobado por el Comité. <br />
  • La aprobación de Derivación al Hacle la realiza el Comité HACLE, formado por : <br /> Miembros de Continuidad Asistencial <br /> Jefe de Servicio de Rehabilitación <br /> Jefe de área de Hospitalización, <br /> Coordinación de Enfermería <br /> Trabajadora Social <br /> Dirección MÉDICA. <br />
  • Una vez remitida la solicitud, <br /> Diariamente en el HACLE está la comisión de ingresos que acepta la derivación del paciente <br /> y la asignación al programa correspondiente, con respuesta en 24 h <br />
  • En el Departamento de salud de Denia coordinamos todos los recursos disponibles para ofrecer a nuestros pacientes una asistencia de Salud de Calidad. <br />
  • Implantación de un programa de crónicos para la gestión de cuidados de pacientes con patología de ICC incluye un amplio abanico de servicios para el manejo clínico de su enfermedad y así ajustar las intervenciones a las necesidades de los pacientes para conseguir una mayor efectividad y eficiencia. Los principales objetivos del programa son….. <br />
  • Implantación de un programa de crónicos para la gestión de cuidados de pacientes con patología de ICC incluye un amplio abanico de servicios para el manejo clínico de su enfermedad y así ajustar las intervenciones a las necesidades de los pacientes para conseguir una mayor efectividad y eficiencia. Los principales objetivos del programa son….. <br />
  • Es a es la piramide de Kaiser, la clasificación es según la nota de CARS. Nivel 3 si han tenido más de dos ingresos en él último año, nivel 2…. <br />
  • En esta fase, el equipo de atención primaria se encarga de la identificación de los pacientes. Con los datos de Abucassis y los de ingresos en el último año el médico de familia realiza la encuesta CARS. Con los resultados de la encuesta del CARS es la enfermera de enlace, designada una por centro, perteneciente al equipo de atención primaria es ,la que segmenta a estos pacientes según la piramide de KAISER. Comunicará a la enfermera gestora de casos los pertenecientes al nivel 3 y a la enfermera del euipo los de nivel 1 y 2 pertenecientes a su cupo. <br />
  • La inclusión en el programa se realiza desde dos vertientes, a traves de la consulta del MAP cuando realiza un nuevo diagnostico de ICC o desde el Hospital al dar el alta tras un ingreso y el envio del Informe de Continuidad de cuidados. <br />
  • el grado de sintomatología es muy variable, desde no presentar síntomas hasta ocasionarle incapacidad para las actividades cotidianas, esto genera alta demanda de actuación por parte de los profesionales sanitarios, que se incrementa especialmente en las situaciones de mayor complejidad <br />
  • Todo esto hace que nos tengamos que plantear alternativas asistenciales, para resolver todas las demandas <br />
  • Para poder dar una respuesta integral a las necesidades que plantean estos pacientes se ha de poner en marcha un conjunto de actuaciones que coordine todos los recursos asistenciales con el fin de garantizar una adecuada continuidad en la asistencia. <br />
  • Tenemos en funcionamiento 3 programas <br /> 1. Este programa esta compuesto por pacientes terminales cuyo pronostico de vida es limitado, <br />
  • Los pacientes que pertenecen a este programa tienen diag de icc y tras la estratificación pertenecen al nivel de complejidad mas alto de la piramide de kaiser, son los mas demandantes <br />
  • Y QUIEN FORMA PARTE DE ESTE PROGRAMA, EN AE, LA FIGURA PRINCIPAL ES LA ENFERMERA GESTORA, FISICAMENTE ESTA Situada, en la planta baja del Área de Consultas Externas, en interconexiones en la zona B, tambien esta la supervisora, <br /> facultativo PALIATIVOS: Dr. UHD <br /> ICC/EPOC: Dr. MIN <br /> un equipo de enlace en cada uno de los centros de salud: una enfermera y un médico que son los encargados de los pacientes incluidos en el programa, a través de ellos se gestiona toda la actividad necesaria <br /> La responsabilidad de la atención corresponde al equipo de Primaria <br />
  • La capacidad para trabajar con un equipo multidisciplinar nos capacita a ofrecer y derivar asistencia psicológica al paciente y familia de forma rápida y eficiente por personal especialmente formado <br />
  • La enfermera tiene una agenda de trabajo que es diaria en paliativos en cerner que es la historia clinica del hospital <br /> Y para epoc es los miercoles y para icc los jueves, estas agendas en abucasis <br />
  • Tenemos definido un tiempo medio de llamada de 10 minutos aunque <br />
  • La inclusión de pacientes se realiza insitu en la propia sala de hospitalización, H.Dia, urgencias y desde la consulta de cuidados paliativos cuando la derivación procede desde consultas externas, a través de fax, e <br /> CUANDO hay un paciente para incluir en programa Se le facilita al paciente (si está en condiciones) y a la familia o responsables la información del programa así como el teléfono de contacto. <br />
  • Cuando hay mal control de sintomas y el paciente es ambulatorio se le cita en consulta del facultativo del programa, no hay listas de espera, suele ser en el dia, probablemente el paciente va a precisar tto iv, analiticas…. Esto se gestiona en hdia <br />
  • SI los pacientes no pueden desplazarse al hospital la enfermera organiza la atencion en domicilio por medio de la uhd si es posible o con ap <br />
  • Actividad 2013 <br /> Paliativos: se prestó asistencia a 711 pacientes, se realizaron 372 inclusiones, fueron exitus 368 pacientes y 13 salieron del programa por otros motivos <br /> EPOC: Se prestó asistencia a 36 pacientes, se realizaron 30 inclusiones, fueron exitus 3 pacientes y 1 salió del programa por otros motivos <br /> ICC: Se prestó asistencia a 82 pacientes, se realizaron 20 inclusiones, fueron exitus 17 pacientes y 3 salieron del programa por otros motivos <br /> Hay que tener en cuenta que los pacientes de epoc e icc, solo son los del nivel 3 de la piramide de kaise <br />
  • Actividad 2013 <br /> Paliativos: se prestó asistencia a 711 pacientes, se realizaron 372 inclusiones, fueron exitus 368 pacientes y 13 salieron del programa por otros motivos <br /> EPOC: Se prestó asistencia a 36 pacientes, se realizaron 30 inclusiones, fueron exitus 3 pacientes y 1 salió del programa por otros motivos <br /> ICC: Se prestó asistencia a 82 pacientes, se realizaron 20 inclusiones, fueron exitus 17 pacientes y 3 salieron del programa por otros motivos <br /> Hay que tener en cuenta que los pacientes de epoc e icc, solo son los del nivel 3 de la piramide de kaise <br />
  • Actividad 2013 <br /> Paliativos: se prestó asistencia a 711 pacientes, se realizaron 372 inclusiones, fueron exitus 368 pacientes y 13 salieron del programa por otros motivos <br /> EPOC: Se prestó asistencia a 36 pacientes, se realizaron 30 inclusiones, fueron exitus 3 pacientes y 1 salió del programa por otros motivos <br /> ICC: Se prestó asistencia a 82 pacientes, se realizaron 20 inclusiones, fueron exitus 17 pacientes y 3 salieron del programa por otros motivos <br /> Hay que tener en cuenta que los pacientes de epoc e icc, solo son los del nivel 3 de la piramide de kaise <br />
  • Actividad 2013 <br /> Paliativos: se prestó asistencia a 711 pacientes, se realizaron 372 inclusiones, fueron exitus 368 pacientes y 13 salieron del programa por otros motivos <br /> EPOC: Se prestó asistencia a 36 pacientes, se realizaron 30 inclusiones, fueron exitus 3 pacientes y 1 salió del programa por otros motivos <br /> ICC: Se prestó asistencia a 82 pacientes, se realizaron 20 inclusiones, fueron exitus 17 pacientes y 3 salieron del programa por otros motivos <br /> Hay que tener en cuenta que los pacientes de epoc e icc, solo son los del nivel 3 de la piramide de kaise <br />
  • Método basado en: <br /> Gestión /coordinación de casos ¿? <br /> Trabajo en equipo multidisciplinar <br /> Valoración y planificación de la asistencia de modo individualizado, integrado e integral. <br /> Integración de la información en RMD y Plan de Actuación Individualizado. Se acuerda la gestión de problemas e interv. <br /> Protoc. <br /> Partic. <br /> Informes MD unificados. <br /> Programación del alta, favoreciendo así la continuidad asistencial. <br /> Compromiso con pac. tras alta. <br /> Evaluación de resultados por objetivos conseguidos. <br />
  • Ingreso—Valoración profesional—definir pbmas/interv. Asistenciales (RMD)– Definir obj. Asist.– Ajustar a neces. Asist. – comunicar cambios a EMD interv asist. – nueva RMD o progr. alta <br />
  • Todas estas valoraciones se hallan protocolizadas en cada Programa Asistencial. <br />
  • Por las características de los pacientes y por los turnos de trabajo del personal asistencial, se creyó conveniente la creación del papel de la enfermera referente para asegurar una continuidad de cuidados así como una calidad óptima de estos. <br />
  • Se concretan 7 áreas de valoración que aplicarán a los pacientes que atendemos en el HLP para conseguir una valoración integral del mismo (VBPS). <br />
  • El cuidador cabe mención especial también en el RAH con una hoja propia para este donde tenemos datos y contacto de cuidador/es, consecuencias del cuidar, actuaciones sobre ellos, educación individual y asistencia a charlas de cuidadores, las cuales se programan semanalmente para ellos. <br />
  • En conclusión, el papel de la enfermería en un Hospital de crónicos, se diferencia por la importancia de la seguridad del paciente, nutrición, terapias funcionales y psicológicas, la integración del cuidador y el trabajo en equipo. <br />
  • El trabajo en equipo multidisciplinar con la aportación asistencial de cada profesional , del paciente y del familiar , mejoran los resultados obtenidos así como el grado de satisfacción de todos los que intervienen en el proceso. <br />
  • En primer lloc voldria agrair als organitzadors de la jornada el haver tingut en consideració les intervencions de Salut Pública donat que estes no tan sols formen part de la atenció a la cronicitat sino que també constituixen el primer nivell d’actuació dirigit a la prevenció d’aquestes malalties i, en general, les principals actuacions basades en la Promoció i la protecció de la salut per a que les persones puguen asolir el máxim nivell de salut i autonomia personal posible al llarg de les seues vides <br /> En la meua exposició vaig a presentar una iniciativa transformacional: l’estrategia denvelliment actiu de la CV que recull la visió y les accions de Salut Pública per l’abordatje del problema de la cronicitat <br />
  • ENVEJECIM POBLACIONAL: DEBIDO AL ↑ DE LA E DE VIDA Y LA ↓ DE LA TASA DE FECUNDIDAD <br /> TRANSICIÓN EPI: INCREMENTO DE LA CRONICIDAD Y LA DEPENDENCIA <br /> MARCO TEORICO DE LA OMS <br />
  • EN EL SIGLO XX (1900 - 1998): <br /> la población española se duplica (19 a 40 millones) <br /> la tasa de mortalidad se reduce a 1/3 (del 3% al 1%) y <br /> la E de vida al nacer se duplica (35 a 79 años) <br /> La tasa de fecundidad, que es la relación entre el número de nacimientos y la población de mueres en edad fértil en un periodo de tiempo, se reduce 1/4 <br />
  • Al inicio del S. XX la E de vida era de 35ª y a lo largo del siglo se ha más que duplicado llegando en 1998 a 79ª <br /> En el gráfico se observan los descensos producidos por la epidemia de gripe de 1918 (la peor pandemia de la historia DE LA HUMANIDAD que según diferentes estimaciones causo la muerte de 50 a 100 millones de personas) y el debido a la guerra civil y la posguerra <br />
  • La tasa de fecundidad sufre oscilaciones durante los primeros 2/3 del siglo por diferentes acontecimientos históricos, en los años 60 crece considerablemente con el conocido BABY BOOM y desde 1976 sufre un acusado descenso hasta situar a España entre los tres países con tasas mas bajas del mundo <br /> TASA DE FECUNDIDAD = NACIMIENTOS/ POB MUJERES EDAD FERTIL (15 a 49 años) x T <br />
  • ACTUALMENTE ESPAÑA TIENE UN CRECIMIENTO POBLACIONAL NEGATIVO POR LA BAJA NATALIDAD, MORTALIDAD E INMIGRACIÓN Y AL GRAN AUMENTO DE LA EMIGRACION DEBIDO A LA CRISIS ECONOMICA QUE HA OBLIGADO A VOLVER A SUS PAISES A MUCHOS INMIGRANTES QUE LLEVABAN AÑOS EN EL PAIS Y MUCHOS DE NUESTROS JOVENES A BUSCAR TRABAJO EN EL EXTRANJERO <br />
  • NUESTRA E DE VIDA ESTA LIGERAMENTE POR ENCIMA DE LA MEDIA NACIONAL <br />
  • TRANS EPIDEM: ↑ CRONICIDAD Y DEPENDENCIA <br /> Indice Barthel: Valoración actividades básicas de la vida diaria (ABVD) mediante una escala de autorreferencia... <br /> &lt; 60 = dependencia moderada - grave <br /> Se suelen diferenciar entre Basicas (ABVD) (bano, aseo, vestirse, alimentacion, continencia, movilidad , etc.) e Instrumentales (AIVD) (funciones mas complejas como preparacion y toma de medicacion, deambulacion fuera de la casa, realizacion de tareas y economia domesticas, viaje en transportes, uso del telefono, relacion social, etc). <br />
  • Las limitaciones funcionales son especialmente importantes en los mayores de 84 años <br />
  • es decir que <br /> el 63% <br /> el 77% <br /> y el 91% <br /> de las personas de estos grupos de edad <br /> es dependiente para las actividades de la vida diaria <br />
  • Durante la infancia y la juventud la capacidad funcional aumenta pero ya antes de la edad adulta su ritmo decrece. <br /> Durante la edad adulta comienza a disminuir y lo hace a un ritmo diferente en cada persona. Esta variación interindividual es uno de los puntos diana para la acción del EA <br /> Según la velocidad del descenso de la cap funcional se alcanza antes o después el umbral de discapacidad que constituye otro de los puntos diana del EA intentando disminuir este umbral a través de cambios ambientales <br />
  • Entre todos estos determinantes hay factores moduladores como el género (ya saben que las mujeres son más longevas pero tienen peor estado de salud) y la cultura que modifica no solo la percepción del E sino también el papel que juegan las PM en la sociedad <br /> El estudio de los determinantes nos permite identificar ámbitos de actuación para el EA. Por ejemplo: <br /> los det. sociales pues es conocido que a mayor nivel socioeconómico mejor nivel de salud (mejor educ, mejor trabajo, mejor salario, mejores conds de vida…) <br /> y los determinantes conductales (mediante acciones sobre tabaco, alcohol, prácticas sexuales no seguras, conducción de vehículos, etc.) <br /> aunque otros muchos no son modificables como la base genética del individuo (que explica un elevado % de la longevidad y del nivel de salud de la persona) <br />
  • Gobernanza es la eficacia, calidad y buena orientación de la intervención del Estado <br />
  • En este área estratégica se pretende realizar actuaciones intersectoriales para abordar determinantes no sanitarios del E y fomentar las alianzas institucionales (S/T CONSELLERIA DE BENESTAR SOCIAL) y con las ASOCIACIONES de PM, voluntariado, etc. <br />
  • incorporando objetivos específicos relacionados con las personas mayores <br />
  • EN ESTE AREA JUEGAN TIENEN ESPECIAL RELEVANCIA LAS ALIANZAS CON LA EVES, EL IVAP O FISABIO así como la colaboración con los AYUNTAMIENTOS, EUNIVERSIDADES, ETC. <br /> Fund para el fomento de la investig en salud y biomédica <br />
  • Este area engloba las principales actuaciones a realizar en el ambito de la salud publica, con la colabioración de AP, AE, Centros educativos, empresas, etc. <br /> dirigidas al control de los determinantes del E patológico y las enfs crónicas para mejorar la salud y la autonomía de las PM <br /> También recogen una especial atención hacia las desigualdades de género y hacia los cuidadores de las PM <br />
  • Tenemos mucho en común <br /> Valoración del estado nutricional en la RED CENTINELA SANITARIA DE VIGIL EPIDEM <br />
  • Por ultimo este area pretende garantizar la decuada att sanitaria y rehab de las enfermedades para disminur la discap y depend que ocasionan s/t las CVS, las neoplasias maliganas, y los problemas de salud mental que tienen envergadura de verdaderas epidemias como las demencias y la depresión <br /> También recoge una espacial atención hacia ciertos problemas de salud gerontológicos como las caídas de las PM, los déficits sensoriales y la polifarmacia <br /> SE ACABA DE PUBLICAR POR EL MINISTERIO EL DOCUMENTO DE CONSENSO SOBRE PREVENCION DE FRAGILIDAD Y CAIDAS EN LA PERONA MAYOR <br /> Y MAÑANA SE PRESENTA LA ESTRATEGIA DE ATENCION AL PACIENTE CRONICO DE LA CONSELLERIA DE SANIDAD EN EL HOSP UNIV LA FE <br />
  • El cambio de paradigma en la gestión de crónicos es una necesidad clave para proteger la sostenibilidad del sistema sanitario y ni meramente una opción. <br />
  • Prevalenciaen España 19 M ( 11 M mujeres), sobre todo a partir de los 55 años y aumenta con la edad. <br /> Generalmente las enfermedades crónicas llevan asociadas diferentes comorbilidades, es el efecto combinado de las distintas patologías el que impacta en el estado de salud del paciente. <br /> Representan el 90% de las defunciones. <br /> Cácner, enfermerdades cardiovasculares,enferemdades respiratorias crónicas, la diabetes y las enfermedades muculoesqueléticas son las que mayor impacto tienen en las esperanza y calidad de vida sobre todo en los ciudadanos de edad avanzada. Estos 5 grupos de enferemedades provocan acumulan 3,5 M de DALYS ( años de vida ajustados por discapacidad), más de la mitad del total de la perdida de salud por mortalidad o morbilidad en nuestro país se debe a las enfermedades crónicas. <br />
  • En 2011, los enfermos crónicos consumieron el 75% de los recursos del SNS, sobre todo por hospitalizaciones. <br /> El coste se incrementa significativamente cuantas mas enfermedades crónicas padece el paciente , así como va progresando la enfermedad. <br />
  • La clasificación permite: ASIGNACIÓN EFICIENTE DE RECURSOS para: <br /> evitar ingresos hospitalarios no programados. <br /> Promover autocuidado del paciente. <br /> Priorizar intensidad de las intervenciones <br />
  • La evidencia científica indica que las personas que autogestionan su enfermedad con apoyo consiguen mejores resultados en el control de la misma que los que no lo hacen <br />
  • Participación del paciente en la toma de decisiones sobre su enfermerdad <br />
  • Los resultados sistemáticos y bien fundamentados son aún poco comunes, pero va en aumento la conciencia sobre su viabilidad y beneficios. <br /> Otra iniciativa transformacional se basa en FACILITAR LA COORDINACIÓN DE LOS PROVEEDORES SANITARIOS EN EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES, clave para atender pacientes pluripatológicos. <br /> La integración del modelo de prestación sanitaria para el continuo asistencial permite realizar intervenciones más eficientes y enfocadas en la mejora continua de los resultados en salud. FORTALECEMIENTO DE LOS EAP, potenciando el papel de los profesionales de la medicina y la enfermería y la reorganización de la atención favorecería la integración del modelo de prestación. <br />
  • Cataluña: coordinación integrada...., proyectos piloto que arrojan resultados prometedores desde el punto de vista sanitario y de eficiencia en el uso de los recursos. <br />
  • Todas la experiencias de éxito que hemos repasado, han demostrado que aportan un gran valor a la gestión del paciente y del sistema, pero la mayor parte de ellas son todavía iniciativas fragmentadas, y en muchos casos aún en fase piloto. <br /> Con el fin de abordar de manera EFICIENTE E INTEGRAL el problema de la cronicidad será importante pasar de INCIATIVAS PUNTUALES Y PILOTO que han probado y medido resultados positivos a INICIATIVAS NACIONALES RESPALDADAS por TODOS LOS AGENTES involucrados en el sistema sanitario y AVALADAS por los PROFESIONALES SANITARIOS Y LOS PACIENTES. <br /> Al mismo tiempo hay que realizar un ESFUERZO CONJUNTO para FORMALIZAR E INTERIORIZAR EL NUEVO MODELO, incluyendo estas iniciativas y apoyando su ESCALABILIDAD a ámbito nacional para afrontar el problema de la cronicidad en sus totalidad. <br />
  • Gestión proactiva: tras la estratificación hay que alinear recursos e intervenciones. <br /> Activación del paciente a través de la información y de los profesionales. <br />

Jornada de continuidad asistencail en pacientes crónicos y de larga estancia. hospital de dénia. 18 de junio de 2014 Jornada de continuidad asistencail en pacientes crónicos y de larga estancia. hospital de dénia. 18 de junio de 2014 Presentation Transcript

  • PROGRAMA PALIATIVOS DEPARTAMENTO DE DENIA R. Baydal Cardona HAD R.BAYDAL.DENIA 18 JUNIO 2014
  • POBLACIÓN DIANA PEPA JOAN DON JOSE
  • PEPA Mujer 57 años Alto nivel cultural Fundadora asociación Carena Buen soporte familiar Neo mama, mtx Ha expresado su deseo de ser atendida en domicilio Dispone de toda la información y Participa en la toma de decisiones
  • JOAN 84 años Fue pescador No recuerda nada Le gustan los animales Enfermedad neurodegenerativa Frecuentes descompensaciones Ingresos hospitales Residencia
  • DON JOSÉ 83 años Maestro Cuidadora principal es la esposa anciana frágil Hiperfrecuentador de los Sº de Urgencias EPOC - CONSULTA NEUMOLOGIA ICC CONSULTA CARDIOLOGIA DMID CONSULTA ENDOCRINO FX CADERA CONSULTA COT CATARATAS CONSULTA OFTALMOLOGÍA RX,ANALITICAS,
  • ENFERMEDAD AVANZADA DESCOMPENSACIONES FRECUENTES PRONÓSTICO DE VIDA LIMITADO GRAN CONSUMO DE RECURSOS GRAN SUFRIMIENTO E IMPACTO FAMILIAR ‘’SON SUBSIDIARIOS DE RECIBIR CUIDADOS PALIATIVOS’’. ¿ Que tienen en común ?
  • CUIDADOS PALIATIVOS La OMS los definió en 1990 como ‘’El cuidado activo total de los pacientes cuya enfermedad ya no responde al tratamiento´´. Tiene prioridad el control del dolor y otros síntomas y problemas de orden psicológico, social y espiritual. El objetivo de los CP es proporcionar la mejor calidad de vida tanto al paciente como a su familia.
  • VALORES CUIDADOS PALIATIVOS Universalidad: a todas las personas que lo precisen. Equidad. Calidad. Autonomía DEL PACIENTE como eje de la atención. Favorecer la dignidad del ser humano hasta el final de su vida. Atención en el domicilio ,si es el deseo del paciente Eficiencia en la planificación y gestión de los recursos Próximo a los pacientes ,familias y a los profesionales
  • EN 1998 NACE EL PROGRAMA CON UNA BECA CONSELLERIA
  • Ejemplos de buenas prácticas 2010-2013 ÍNDICE Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud Actualización 2010-2013 2. LINEA ESTRATÉGICA :ORGANIZACIÓN Y COORDINACIÓN 2.2 Modelo integrado de atención paliativa como evolución del Hospital a Domicilio en el Departamento de Salud n º 13 de la Agencia Valenciana de Salud 12
  • El estudio de la Unión Europea sobre Cuidados Paliativos publicado en 2008 (REFERENCIA) cita entre sus recomendaciones: “Articular planes específicos de cuidados paliativos en cada comunidad o país, diseñándolos con los profesionales y los ciudadanos’’. Garantizar la accesibilidad a los servicios. Fomentar redes integrales que aseguren el uso eficiente de los recursos sanitarios. Formar recursos humanos, incluyendo los cuidados paliativos en los planes universitarios y en la formación continua de los profesionales. Potenciar el trabajo de los voluntarios. Considerar el apoyo emocional y espiritual del paciente, de la familia y del desgaste del personal. Con especial atención al paciente pediátrico y a sus familias. Potenciar la investigación.
  • MISIÓN Establece la estrategia para la mejora continua en la que deberán anclarse las acciones dirigidas al bienestar y confort de las personas que se encuentran al final de la vida, como consecuencia de una enfermedad progresiva e irreversible, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento. PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS DE LA C .V.
  • PROCESO DE CUIDADOS PALIATIVOS Proceso describe la metodología para su gestión, que incluye, entre otros aspectos: 1.Identificar e incluir en el programa de CP del departamento de Denia a las personas con necesidades de CP. 2.Describir la estructura organizativa y coordinación entre los diferentes recursos sanitarios implicados en la atención a estas personas. 3.Concretar las acciones que se deben realizar para mejorar su control de síntomas y problemas más frecuentes. 4.Dar apoyo y formación a los cuidadores primarios de estas personas.
  • Población que requieren Cuidados Paliativos en el departamento de Denia Población Total > 65 Requieren Cuidados Paliativos 2% > 65 años Total Oncolog 61% No Oncolog 173.294 36.427 728 447 281
  • Población que requieren Cuidados Paliativos Avanzados y Básicos en el Departamento de Denia Oncolog C.Avanzados Oncolog C .Básicos No Oncolog C.Avanzados No Oncolog C.Básicos Total Avanzados Total Básicos 268 179 112 169 380 348
  • OBJETIVO PROGRAMA CUIDADOS PALIATIVOS Garantizar en el departamento de Denia la prestación de cuidados paliativos básicos y avanzados, en función de las necesidades de los pacientes.
  • ALCANCE DEL PROCESO C.P Personas al final de la vida con necesidades de Cuidados Paliativos. Unidad de Hospitalización a Domicilio: Equipo de soporte de Cuidados paliativos hospitalario / ESD. Centro de salud: Médicos y enfermeras ,trabajadora social. Servicios Hospitalarios y Servicio de Urgencias del Hospital de Denia. HACLE El proceso finaliza con el fallecimiento del paciente y, en caso necesario, atención al duelo complicado para los familiares.
  • CRITERIOS DE INCLUSIÓN Presencia de una enfermedad avanzada e incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes que producen un importante sufrimiento. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte. Generalmente pronóstico de vida inferior a 6 meses. PROGRAMA CUIDADOS PALIATIVOS
  • Proyecto NECPAL CCOMS-ICO© Instrumento para la Identificación de Personas en Situación de Enfermedad Crónica Avanzada y Necesidad de Atención Paliativa en Servicios de Salud y Sociales Instrumento NECPAL - CCOMS© Versión 1.0
  • La identificación de esta situación no contraindica ni limita medidas de tratamiento específico de la enfermedad si están indicadas o pueden mejorar el estado o la calidad de vida de los enfermos.
  • ¿A quién hay que administrar el instrumento NECPAL CCOMS-ICO©? A personas con enfermedades crónicas evolutivas avanzadas, con los diagnósticos y situaciones que a continuación se relacionan: - Paciente oncológico especialmente afectado por la enfermedad. - Paciente con enfermedad pulmonar crónica especialmente afectado por la enfermedad. - Paciente con enfermedad cardiaca crónica especialmente afectado por la enfermedad. - Paciente con enfermedad neurológica crónica (incluyendo AVC, ELA, EM, Parkinson, enfermedad de motoneurona) especialmente afectado por la enfermedad - Paciente con enfermedad hepática crónica grave especialmente afectado por la enfermedad - Paciente con enfermedad renal crónica grave especialmente afectado por la enfermedad - Paciente con demencia especialmente afectado por la enfermedad ©
  • 6 Pasos para una Atención Paliativa: Son las recomendaciones básicas para la atención paliativa de los enfermos identificados, que se resumen en: 1.Identificar Necesidades Multidimensionales. 2. Practicar un Modelo de Atención impecable 3. Elaborar un Plan Terapéutico Multidimensional y Sistemático (Cuadro de Cuidados) 4. Identificar valores y preferencias del enfermo: Ética Clínica y Planificación de Decisiones Anticipadas (Advance Care Planning) 5. Involucrar a la familia y al cuidador principal 6. Realizar gestión de caso, seguimiento, atenciones continuada y urgente, coordinación y acciones integradas de servicios
  • Grupo Oncológico: Paciente oncológico con enfermedad avanzada Presencia de enfermedad oncológica documentada, progresiva y avanzada. Escasa o nula respuesta a tratamiento específico, salvo como respuesta paliativa. Pronóstico de vida limitado (generalmente inferior a los seis meses) GRUPOS DE PACIENTES QUE SE PUEDEN BENEFICIAR DE C.P
  • Grupo no oncológico: Pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica Con limitación funcional severa e irreversible Con un pronóstico de vida limitado Con presencia de síntomas complejos Complicaciones que pueden producir situaciones de sufrimiento Gran impacto emocional entre los pacientes y sus familias. GRUPOS DE PACIENTES QUE SE PUEDEN BENEFICIAR DE C.P
  • Enfermedades cardiocirculatorias ICC SE HA DESESTIMADO TRANSPLANTE Disnea grado IV de la NYHA Fracción de eyección del 20% Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs. Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico
  • Enfermedades respiratorias 1. Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea en reposo (grado III o IV de la NYHA), escasa o nula respuesta a los broncodilatadores. 2. Frecuentes reagudizaciones, en la que el manejo es básicamente de soporte. 3. Hipoxemia PO2 55 mmHG en reposo y respirando aire ambiente o St O2 88% con O2 suplementario o hipercapnia PCO2 50 mmHg- 4. Taquicardia de > 100 ppm 5. Pérdida de peso no intencionada de > 10% durante los últimos 6 meses Este grupo hace referencia a pacientes con varias formas de enfermedad pulmonar avanzada que siguen un final común de enfermedad pulmonar terminal. Los criterios 4 y 5, no siempre están presentes.
  • Enfermedades neurológicas Demencias de cualquier etiología en progresión y fase terminal, enfermedad de Parkinson, Esclerosis Múltiple, ELA, ACVA severo…que no se beneficien de tratamiento específico. FAST (Functional Assessment Staging) > 7c Deterioro cognitivo grave (MMSE: Mini-Mental State Examination< 14) Dependencia absoluta Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición -urinarias, respiratorias-, sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia,...) Disfagia Desnutrición Ulceras por presión refractarias grado 3-4
  • Hepatopatías Hepatopatía crónica documentada en fase avanzada (por ejemplo: cirrosis hepática en estadío C/C de Child) sin posibilidad de tratamiento radical y atención básicamente sintomática. Enfermedades renales Insuficiencia renal crónica, sin posibilidad de diálisis y/o trasplante renal.
  • Implementar medidas que faciliten la identificación, la atención y la continuidad asistencial implementar la codificación V—66.7 •implementar la elaboración de un plan de atención integral(PAI) •implementar medidas para evidenciar el Control de síntomas: dolor y otros. •Al objeto de organizar los cuidados de estos pacientes se establecen cuidados paliativos básicos y cuidados paliativos avanzados.
  • Cuidados Paliativos básicos Se encamina a que todos los profesionales y/o equipos que atienden a pacientes al final de la vida, intervengan para atender sus necesidades mediante control de síntomas, apoyo emocional y familiar y comunicación adecuada. El programa de cuidados paliativos del departamento incluye: • En Atención Primaria dentro de los EAP existe la figura de un referente médico y de enfermería para CP.
  • Cuidados Paliativos avanzados Para las situaciones y los pacientes de mayor complejidad La configuración del Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos de Departamento (ES)CJ en domicilio esta formado por el equipo de HAD cuyos componentes presentaran disposición, experiencia y formación en CP. Proporcionara el apoyo necesario como consultor a los profesionales responsables de prestar los CP básicos, tanto en A.P. como en el Hospital.
  • . EQUIPO DE SOPORTE AVANZADO
  • Se establece un plan normalizado de trabajo coordinación entre el EQUIPO DE SOPORTE AVANZADO y el HACLE de La Pedrera para garantizar la continuidad de cuidados de pacientes que requieran hospitalización en situación de alta complejidad que no puedan ser atendidos en su domicilio.
  • EQUIPO SOPORTE HOSPITALARIO •Médico consultor •Enfermera del Programa Como equipo funcional y con una visión transversal del proceso, incorporará de forma flexible en la atención compartida al responsable del paciente en el EAP y/o servicio hospitalario. CONSULTA PALIATIVOS HOSPITAL DE DIA PRUEBAS DE IMAGÉNES
  • Médico consultor de paliativos: Valorara la inclusión en programa de paliativos de aquellos pacientes subsidiarios del mismo. Gestionara con la enfermera del Programa las incidencias de los pacientes. Realizara las consultas presenciales de pacientes ambulatorios para control de síntomas. Realizara las consultas no presenciales. Gestionar los ingresos en HAD de aquellos pacientes que lo precisen Realizara los procedimientos que precisen en Hospital de Día (paracentesis, gestionara las transfusiones). Interconsultas de pacientes hospitalizados y/o del Sº de Urgencias
  • Circuito Programa Paliativos PROCESO CUIDADOS PALIATIVOS IdentificIdentific aciónación pacientpacient ee C.paliatiC.paliati vosvos Inclusión en ProgramaInclusión en Programa por médico equipopor médico equipo soporte avanzadosoporte avanzado Enfermera ProgramaEnfermera Programa EQSAEQSA MAP,EnMAP,En fermerafermera
  • Límite final: Fallecimiento del paciente En caso necesario, atención al duelo complicado para los familiares en situaciones especiales a abordar: alta complejidad, grupos de edad, apoyo social…
  • FORMACIÓN Formación básica en CP para todos los profesionales que prestan servicios en el sistema sanitario público: Atención primaria. Sº Hospitalarios. Servicios de urgencias y emergencias.
  • Formación intermedia Para profesionales referentes de CP en equipos de atención primaria y otros que atienden con más frecuencia a pacientes susceptibles de CP. Formación avanzada Equipos soporte avanzado Para adquirir habilidades y aptitudes en counselling, información/comunicación, toma de decisiones, bioética, manejo de síntomas complejos y aspectos espirituales. .
  • ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN Y PLAN DE SENSIBILIZACION Y DIFUSION DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS ENTRE LA POBLACION Y LOS PROFESIONALES Potenciar la participación de la sociedad del departamento de Denia y la colaboración intersectorial en los cuidados paliativos. Se realizara una Jornada anual y reuniones periódicas del Centro de Salud encaminadas a lograr una difusión de los CP en la CV. Fomentar la aportación del voluntariado en funciones de acompañamiento y/o suplencia familiar como vínculo del equipo sanitario con la comunidad.
  • ATENCIÓN EN DOMICILIO POR EL HAD ATENCIÓN EN DOMICILIO POR EQUIPO AP ATENCIÓN EN SALA DE HOSPITAL AGUDOS ATENCIÓN EN EL HACLE URGENCIAS
  • ‘’En el mejor lugar terapeutico para el paciente según nivel de complejidad’’. La persona enferma debe ser atendida ‘’Puede ser variable en el tiempo’’
  • FORTALEZAS PROGRAMA CON AMPLIA EXPERIENCIA Y RECONOCIMIENTO BUENOS PROFESIONALES ADAPTABLE A LOS CAMBIOS
  • AREAS DE MEJORA Mejorar la identificación de pacientes y más temprana. AP, agenda. Formación. Equipo soporte avanzado en domicilio con recursos suficientes. Circuitos rápidos de derivación. Prevenir y tratar el ‘’burnout y la fatiga de la compasión ‘’ en profesionales
  • Victoria Camps, “los fines de la Medicina actual deben ser algo mas que la curación de la enfermedad y el alargamiento de la vida. Han de poner énfasis especial en la prevención de las enfermedades, la paliación del dolor y el sufrimiento, han de situar al mismo nivel el curar que el cuidar y advertir contra la tentación de alargar la vida indebidamente”. Este énfasis en el cuidado de los enfermos, el alivio del dolor y el sufrimiento y en evitar prolongar la vida indebidamente, es la base principal de los Cuidados Paliativos. “Los fines de la medicina” del Hasting Center de Nueva York
  • EN LA HISTORIA … … CONSTRUYERON LA HISTORIA…. GRACIAS¡¡¡¡
  • Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Continuidad Asistencial Paciente con Enfermedades Crónicas Jaume MoreraJaume Morera Director del HLPDirector del HLP Denia 18 de junio de 2014 Coordinación Hospital de Denia-Hospital La PedreraCoordinación Hospital de Denia-Hospital La Pedrera
  • ¿A quién nos referimos?
  • ¿ A quién nos referimos? • Paciente con enfermedad crónica de alta complejidad: – Clínica – Funcional – Social .. y a su entorno socio-familiar (¡Entorno cuidador!)
  • Un cambio de paradigma Paradigma centrado en la enfermedad En el agente modificador: Patologías Paradigma centrado en la persona enferma En el individuo modificado: Necesidades asistenciales ¿Cómo lucho contra la enfermedad para mejorar al paciente? ¿Cómo puedo ayudar a la persona enferma para que se sienta mejor? Modelo Biomédico Modelo Holístico o Biopsicosocial
  • Principio general de la asistencia • Atención centrada en la persona: – ¿Qué enfermedad/es tiene? – ¿En qué situación se encuentra? – ¿Qué necesidades tiene? – ¿Cómo podemos ayudarle? Atención Compasiva
  • Asistencia de calidad En la atención a pacientes con Enfermedades Crónicas Las 4e de la Calidad Eficacia Efectividad Eficiencia Las 3i + S + P/C de la Atención a la Cronicidad Integral Integrada Individualizada QA +Seg Estandarización Elementos “necesarios" pero insuficientes Elementos complementarios y “necesarios” +P/C
  • Niveles de Integración • Integración intradispositivo – Profesional coordinador asistencial • Integración en las transiciones – Conciliación y continuidad asistencial – Profesionales de enlace • Integración entre los niveles – Gestores del caso • Integración comunitaria: – Social y Sanitaria – Gestores del caso Sistemas de Información Compartidos
  • https://www.facebook.com/gvalapedrera
  • E E E E QAsist I I I + Seguridad + P/C
  • El Método Asistencial HLP 1. Gestión/Coordinación de caso intrahospitalaria y transiciones 2. El trabajo en equipo MD 3. Valoración y Planificación de la Asistencia 3i3i 4. Integración de la Información: RMD y PAI • Gestión de los problemas e Intervenciones 1. Protocolización de las actuaciones: ¡individualizando! 2. Participación proactiva de pacientes y cuidadores 3. La realización de informes Multidisciplinares (Unificados) 4. Programación del alta: Continuidad asistencial 5. El compromiso con los pacientes tras el alta 6. Evaluación de los resultados (por objetivos)
  • Valoración multiprofesional Cada paciente que ingresa en el HLP es valorado por al menos 7 tipos de profesionales (hasta 14 en algunos casos) 1. Médico internista / Geriatra 2. Enfermera y Auxiliar de enfermería de UFH 3. Farmacéutico 4. Trabajador social 5. Enfermera Nutricionista 6. Equipo del SAIP 7. Equipo de M. Preventiva (Médico y Enfermero) 8. Psicólogo / Neuropsicólogo 9. Rehabilitador 10. Neurólogo 11. Fisioterapeuta 12. Terapeuta ocupacional 13. Logopeda 14. Enfermera de UPP
  • Valoración multidimensional 1. Área Físico-clínica 2. Área Funcional 3. Área Psicológica 4. Área de Seguridad del Paciente 5. Área del Cuidador 6. Área Social 7. Área de Valores y Trato del Paciente Cada paciente que ingresa es valorado en las 7 dimensiones definidas en el HLP
  • Gestión de problemas • Definición • Responsable del problema • Área de Valoración (orientada a las intervenciones) • Clasificación (tipología): – “Fund”, “Oper”, “Comor”, “Comp”, “Contr” • Objetivos / metas / Resultados esperados • Estado • Jerarquías en el “mapa de problemas” • Resultados (Logros). Escala Likert • Evolución del problema (multidisciplinar) • Listado de problemas
  • Listado de Problemas
  • Operativización del Caso: Orientación por Problemas Valoración del Profesional Multidimensional Instrumentos Definidos Registros Definidos Detección de Necesidades Ajuste a Preferencias y prioridades Definición de Problemas Agrupados por Áreas Integración de la Info. Pre-RMD Durante RMD Valoración Integral Individualizada Integrada VBPS 3i PAI 3i
  • Valoración Profesional Definición de Problemas/ IntervProblemas/ Interv Asistenciales Ajuste de Objetivos a NecesidadesNecesidades Asistenciales Definición de ObjetivosObjetivos Asistenciales Comunicación Cambios a EMD Valoración de Preferencias: - Comunicación P/C - Ajuste de Expectativas - Acuerdo de Prioridades Reunión E. Multidisciplinar: - Puesta en Común VBPS - Acuerdo de Objetivos - Definición de Intervenciones PAI Valoración  Objetivos Asistenciales Intervención Asistencial Revaloración Programada + Intervenciones Valoración final - Profesional - Paciente/Cuidador Programación Alta Alta Integración Individualización Integral Orientación a Resultados Ingreso 1. Planificación 2. Programación 3. Preparación 4. Alta del HLP
  • Profesional tipo 1 Profesional tipo 2 Profesional tipo … Profesional tipo n AREA VALORACIÓN X -Problema 1 -Problema 2 -… -Problema n AREA VALORACIÓN .. -Problema 1 -Problema 2 -… -Problema n AREA VALORACIÓN Z -Problema 1 -Problema 2 -… -Problema n AREA Intervención X -Intervención 1 -Intervención 2 -… -Intervención n -AREA Intervención .. -Intervención 1 -Intervención 2 -… -Intervención n -AREA Intervención Z -Intervención 1 -Intervención 2 -… -Intervención n Valoración y Planificación MD Planificación Intervenciones (Por Perfil Profesional) RMD Integración Preparación RMD Valoración BPS (Por perfil Profesional) Gestión de Problemas Profesional tipo 1 Profesional tipo 2 Profesional tipo … Profesional tipo n Gestión de Intervenciones
  • Circuito de VBPS-MD y PAI* EquipodeValoración Multidisciplinar V. Físico-Clínica V. Seguridad Paciente V. Funcional V. Psicológica V. Socio-Familiar V. Cuidador V. Trato humano y Valores Valoración/Intervención por ÁREAS y Perfil profesional VALORACIÓN BPS MULTIDISCIPLI NAR Enfoque por áreas de valoración/Inte rv PAI RMDRMD INTERVENCIÓN y AJUSTE DIARIO DE LA PLANIFICACIÓN ReuniónReunión EBAEBARevaloración y RMD de RevisiónRevaloración y RMD de Revisión *VBPS-MD y PAI: Valoración Bio-psico-social y Planificación de la Atención individualizada PreparaciónPreparación InformaciónInformación Integración
  • FasedeALTA deHospitalización FasedeAdmisión FaseControl Post-hospitalización FasedeValoración eIntervención Fases Hospitalización Solicitud de Ingreso Valoración de la Solicitud Admisión al HLP Valoración al Ingreso Valoración MD Reunión de Equipo Elaboración del PAI Intervención y Re-valoración (PAIs) Preparación del Alta Alta Hospitalaria Control Post-Hospitalización Alta Definitiva Programación del Alta
  • Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Derivación al HLP
  • Aspectos generales para la admisión de pacientes I. Seguridad del paciente en el HLP II. Complejidad clínica/funcional que requiere atención hospitalaria con objetivos concretos – Recuperación funcional – Cuidados y adaptación – Confort psico-físico-social I. Continuidad asistencial: – Información documentada suficiente I. Con diagnóstico establecido o suficientemente estudiados
  • Criterios de Inclusión • Ser mayores de 16 años • Corresponder a la población diana de nuestra Cartera de Servicios (ver Anexo I) • Requerir atención prolongada (>10 días) en régimen hospitalario, considerándose que la hospitalización es el mejor lugar terapéutico para el paciente. • Tener una complejidad clínica suficiente y que requiere la actuación de un equipo multidisciplinar. • El diagnóstico de su enfermedad o proceso fundamental debe estar definido o suficientemente estudiado. • El propio paciente o en su defecto, su familia o tutor, debe/n conocer y aceptar el ingreso en nuestro centro. • Disponer de SIP acreditado con cobertura para asistencia hospitalaria programada.
  • Criterios de Exclusión (I) • Absolutos: – Que se prevea vayan a requerir con urgencia vital un recurso diagnóstico o terapéutico no disponible en el centro (por ejemplo: UCI o cirugía urgente) – Ingresados en un centro hospitalario que estén en situación final de vida “inminente”. – Con patología psiquiátrica de origen no orgánico con manifestaciones conductuales no controladas (riesgo manifiesto de autolisis o heteroagresividad), los cuales deberían ser atendidos en un centro específico (Salud Mental).
  • Criterios de Exclusión (II) • Relativos – Que requieran valoración frecuente por múltiples especialistas. – Que precisan nutrición parenteral diferente a la estándar, dado que en nuestro centro sólo disponemos de NPT estándar. – Candidatos quirúrgicos conocidos: deben tener programadas las aspectos relativos a la realización de este procedimiento. – Que requieran hemodiálisis: deben tener organizados los aspectos relativos a la realización de la hemodiálisis. – Con problema social exclusivo. Estos pacientes deben dirigirse a dispositivos asistenciales de Bienestar Social. Sin embargo, se valorará su ingreso si no existe ningún otro lugar donde puedan ser atendidos. – Traqueostomizados: deben llevar cánula del tipo plata, Shiley o similar, estabilizada al menos durante 10 días y con un mínimo de dos cambios de cánula sin problemas. – Requerimientos de Ventilación Mecánica – Imposibilidad de garantizar la continuidad asistencial por no disponibilidad de la medicación prescrita en el centro de origen.
  • Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Programas Asistenciales Clasificación de Pacientes
  • Programa Asistencial • Proceso integrado de atención clínica diseñado para un grupo homogéneo de pacientes agrupado por el objetivo asistencial: – Daño Cerebral Adquirido • OBJET: Recuperación funcional en pacientes con DCA – Convalecencia • OBJET: Recuperación clínica y funcional (pacientes no DCA) – Cuidados Paliativos • OBJET: Confort y Atención Paliativa formal – Cuidados Dirigidos a la Adaptación (CUIDA) • OBJET: Cuidados, estabilización y adaptación a la nueva situación
  • Criterios de Inclusión según el Programa Asistencial PROGRAMA ASISTENCIALVariable a Valorar CONVA CUIDA PALI DCA Origen/Causa - Proceso nuevo (se excluye lesión cerebral aguda) o - Enfermedad crónica descompensada por proceso intercurrente. - Enfermedad crónica descompensada por proceso intercurrente o deterioro progresivo, o - Proceso nuevo - Enfermedad Oncológica o crónica en estado avanzado terminal (SEAT). - Proceso derivado de una lesión cerebral aguda. Situación Previa - Autonomía parcial o total (I. Barthel >40) - Cualquiera. Variable no determinante. - Mal control sintomático en ubicación previa y/o claudicación familiar - Autonomía total o parcial funcional y cognitiva que permita la colaboración en su proceso de rehabilitación. Objetivo esperado - Recuperación hasta situación próxima a la previa. - Estabilización de las condiciones crónicas, - Difícil recuperación funcional o cognitiva. - Empeoramiento progresivo y - Confort. - Recuperación funcional y/o cognitiva hasta situación próxima a la previa. Destino Esperado - Regreso a su ubicación previa. - Cualquiera. Variable no determinante. - Cualquiera. Variable no determinante. - Regreso a su ubicación previa.
  • Tipología de pacientes DCA • Personas con daño cerebral agudo que produce déficits múltiples (a nivel motor, funcional, cognitivo o conductual) y que precisan cuidados clínicos o rehabilitadores dirigidos a recuperar suficiente nivel de autonomía que permita su reincorporación a la vida sociofamiliar o laboral previa
  • DCA: Criterios Inclusión • Situación previa de autonomía funcional o dependencia leve. • El paciente ha sufrido una lesión cerebral aguda que ocasiona déficits objetivados • <3 MESES desde el episodio que originó el DCA • Presenta discapacidad que requiera manejo hospitalario • Estabilidad clínica que no requerirá de forma urgente recursos no disponibles en el HLP • Se identifican Objetivos de Mejora (valorados por Rehabilitación o Neurología, por ejemplo)
  • DCA: Criterios de Alta • Se cumplen objetivos planificados o • No mejora (alcanza un plateau) en los objetivos o • Puede ser atendido ambulatoriamente y está disponible y accesible un dispositivo que pueda aplicar el tratamiento adecuado.
  • DCA: Objetivos máximos en hospitalización • Estabilidad clínica (incluye el control de la agitación) • Marcha terapéutica • Índice de Barthel de 60 (como objetivo)
  • Conclusiones • Los Hospitales de media y larga estancia tienen una metodología bien definida, diferenciada y complementaria a la de los hospitales generales. • La metodología está diseñada para implementar una atención centrada en la persona. • La IntegralidadIntegralidad de la valoración, la IntegraciónIntegración de toda la información, la gestión de los problemas y la IndividualizaciónIndividualización de las intervenciones son la base operativa de la atención.
  • https://www.facebook.com/gvalapedrera
  • Gracias
  • Tipología de pacientes CONVA • Personas con un proceso agudo o descompensación de una enfermedad crónica, que precisan cuidados clínicos o rehabilitadores dirigidos a recuperar el nivel de autonomía que permita su reincorporación a la vida sociofamiliar/laboral previa
  • CONVA: Criterios Inclusión • Situación previa de autonomía funcional o dependencia leve (I. Barthel > 40) • Situación funcional deteriorada por patología aguda ya estabilizada o descompensación de patología crónica por proceso intercurrente que requiera manejo hospitalario. • Estabilidad clínica que no requerirá de forma urgente recursos no disponibles en el HLP • Se identifican objetivos de mejora funcional, clínica o sintomática (valorados por el profesional que propone la derivación) • Requiere un periodo de más de 10 días para la recuperación esperada. • Tener alta probabilidad de volver a su entorno social previo si se alcanza la recuperación clínica y funcional. • Disponer de una situación clínica y cognitiva que permita un programa de rehabilitación activa
  • CONVA: Criterios de Alta • Se cumplen objetivos planificados o • No mejora (alcanza un plateau) en los objetivos o • Puede ser atendido ambulatoriamente y está disponible y accesible un dispositivo que pueda aplicar el tratamiento adecuado.
  • CONVA: Objetivos máximos en hospitalización • Estabilidad clínica. • Índice de Barthel de 60 (como objetivo)
  • Tipología de pacientes PALI • Personas con diagnóstico de situación de enfermedad terminal que precisan atención sanitaria y que ésta no puede ser administrada en su domicilio por complejidad clínica, claudicación familiar u otros
  • PALI: Criterios Inclusión • Pacientes con enfermedad oncológica sin posibilidades de curación, con o sin tratamiento oncológico activo, con necesidades de tratamiento paliativo complejo, que presenten una situación sociofamiliar que imposibilite su cuidado en domicilio o claudicación familiar. • Paciente portadores de enfermedad crónica con criterios de refractariedad al tratamiento intensivo para su estabilización, que presenten mal control de síntomas y en los que por su situación sociofamiliar sea imposible su asistencia en domicilio o presenten claudicación familiar. • Pacientes en domicilio y en situación de final de vida en los que la estancia en el domicilio se considere inadecuada para esa situación. Exclusión: • Los pacientes en Situación Final de Vida (SFV) ingresados en una institución sanitaria (i.e. Hospital), incluidos o no en protocolo de sedación, no deben ser trasladados a otro centro (como el HLP), por razones éticas y de confort del paciente y su familia.
  • PALI: Criterios de Alta • Se cumplen objetivos planificados o • Se alcanza la estabilidad clínica o el control de los síntomas o • Se identifica un recurso accesible que garantice una continuidad asistencial adecuada.
  • PALI: Objetivos máximos en hospitalización • Control sintomático estable • Destino adecuado para garantizar una buena continuidad asistencial (generalmente domicilio)
  • Tipología de pacientes CUIDA • Personas con un proceso nuevo o empeoramiento progresivo de alguna enfermedad previa, que precisan de cuidados complejos, control clínico y apoyo para adaptarse a su nueva situación (física, psíquica, funcional o de entorno) y en los que se espera una recuperación escasa o nula de su situación previa
  • CUIDA: Criterios Inclusión • Situación funcional de discapacidad grave establecida. • Pronóstico de rehabilitación generalmente escaso o nulo. • Reagudizaciones frecuentes o mal control de la sintomatología. • La enfermedad produce un gran impacto sobre la calidad de vida del paciente y familia. • Necesidad de Cuidados complejos de ámbito hospitalario, e imposibilidad de que dichos Cuidados puedan ser aplicados a nivel extrahospitalario. • Se prevé necesario un tiempo de hospitalización prolongado (superior a 10 días) para conseguir los objetivos médicos y de adaptación a la nueva situación.
  • CUIDA: Criterios de Alta • Se cumplen objetivos planificados • Estabilidad clínica • Adaptación psico-social a la nueva situación clínica, funcional, psicológica y social. • Se identifica un recurso accesible que garantice una continuidad asistencial adecuada.
  • CUIDA: Objetivos máximos en hospitalización • Estabilidad clínica • Adaptación integral a la situación funcional • Control de riesgos en la seguridad del paciente • Índice de Barthel de 60 (como objetivo)
  • Método basado en – Gestión de caso • Compromiso con el paciente – Valoración Integral • Gestión de los problemas asistenciales – Individualización: • identificación de problemas asistenciales definidos por diferentes profesionales, basados en necesidades asistenciales identificadas. • Elaboración de un Plan de Atención Individualizada. Las intervenciones se asignan a responsables – Trabajo en equipo multidisciplinar • Integración de la atención
  • PROGRAMA DE ATENCION AL PACIENTE CRÓNICO
  • Atención sanitaria • 1950: Enfermedades infecciosas • 1980: Episodios agudos • 2000: Enfermos crónicos
  • LOS DETERMINANTES DE LA SALUD Contribución potencial a la reducción de la mortalidad Afectación de los gastos para la salud en EEUU 27% 19% 43% 11 % 7,9 % 90 % BIOLOGIA HUMANA ENTORNO ESTILOS DE VIDA SISTEMA SANITARIO Dever, GEA. “An epidemiological Model For Health Policy Analysis”. 1976
  • Atención al paciente crónico De qué hablamos
  • PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS • Enfermedad crónica avanzada • Paciente pluripatológico • Enfermedad crónica de alto riesgo
  • Pacientes con enfermedades crónicas avanzadas a)Insuficiencia cardiaca crónica: disnea basal mayor o igual a clase III de la NYHA. b)Enfermedad respiratoria crónica: disnea basal mayor o igual a III MRC; SatO2<90%; O2 domiciliario. c) Enfermedad renal crónica: estadio 4-5 NKF(FG<30ml/m). d)Enfermedad hepática crónica: Child-Pugh>7 e)Enfermedades neurológicas crónicas:Pfeiffer!7errores; MEC"18; IB<60.
  • Pacientes pluripatológicos
  • Programa de Atención de Pacientes Crónicos Insuficiencia Cardiaca
  • • Identificar a los pacientes con IC • Estratificar a los pacientes en nivel de riesgo • Dar el nivel de cuidados acorde a cada nivel • Informar y corresponsabilizar al paciente de su enfermedad • Mejorar la calidad y esperanza de vida de los pacientes • Reducir el número de ingresos hospitalarios • Reducir el número de atenciones en Urgencias Objetivos
  • Programa de atención a pacientes con insuficiecia cardíaca crónica Hospital de Denia . Alicante Nivel 1: CARS 3 o menor: Autocuidado Nivel 2: CARS > 3: Enfermera de enlace Nivel 3: CARS > 3 y 2 ingresos en 1 año: Enfermera de casos
  • PRIMERA CONSULTA DE ENFERMERIA AP Nivel 3 • Hoja de acogida con teléfonos de contacto (gestora de casos) • Pack IC (libro rojo) • Test de Pfeiffer y Barthel • Batería de items Nivel 2 y nivel 1 • Hoja de acogida con teléfonos de contacto (médico, enfermera de enlace y enfermera AP) • Test de Pfeiffer y Barthel • Batería de items
  • GUÍA DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA INCLUIDO EN PROGRAMA DE ICC
  • Programa de atención a pacientes crónicos EPOC
  • 3 Objetivos – I dentificar los pacientes con EPOC – Estratificar a los pacientes en niveles de riesgo – Dar el nivel de cuidados adecuado a cada nivel de riesgo – I nformar y corresponsabilizar a cada paciente según su nivel de enfermedad – Mejorar la calidad de vida en pacientes EPOC – Disminuir ingresos hospitalarios – Disminuir ingresos en urgencias
  • 5 Objetivo estratégico: estratificar Estadio Descripción Hallazgos (basado en FEV1 postbroncodilatador) 0 En riesgo Factores de riesgo y síntomas crónicos pero espirometría normal I Leve Relación VEF1/CVF menor al 70% VEF1 de al menos el 80% del valor predicho Puede tener síntomas II Moderado Relación VEF1/CVF menor al 70% VEF1 50% menor del 80% del valor predicho Puede tener síntomas crónicos III Severo Relación VEF1/CVF menor al 70% VEF1 30% menor del 50% del valor predicho Puede tener síntomas crónicos IV Muy severo Relación VEF1/CVF menor al 70% VEF1 menor del 30% del valor predicho o VEF1 menor del 50% del valor predicho más síntomas crónicos severos Sistema de Estadificación - GOLD GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VEF1 = volumen espiratorio forzado en un segundo; CVF = capacidad vital forzada.
  • 2 Objetivo estratégico: estratificar 3 2 1 Pacientescon doso másingresos por EPOCen losúltimos12 meses, ó grado IV de la de la GOLD Grado III de la GOLD, ó1 ingreso en losúltimos6 meses GradosI yII de la GOLD Enfermera Gestora de Casos Enfermera de Enlace Atención Primaria 2 menosgraves 2 másgraves
  • 1ª VISITA NIVEL 3 • -Comprobar vacunación: anual de gripe y cada 5 años de neumococo • -Comprobar que tiene espirometria, sino pedirla • -Dar guía de EPOC, consentimiento de aceptación del programa • -Parametros: talla, peso, TA, FC • -Repasar con el paciente síntomas de reagudización (hoja seguimiento):Tos insidiosa, productiva, de predominio matutino, expectoración: color y consistencia, disnea (grado, cambios) • -Oxigeno domiciliario: aerosoltrapia o CPAP. Pasar encuesta de uso u mantenimiento. • -Explicar medidas higienicas y ambientales: Abandono del tabaco: test de Fagerstrom (Abucassis), uso moderado de alcohol, practica regular de ejercicio: bicicleta y subir escaleras, control del peso • -Fisioterapia respiratoria: Técnicas de relajación, respiración abdominal, técnicas de movilización de secreciones. (ANEXO 1) • -Ingesta abundante de líquidos • -Repasar uso de inhaladores (Anexo 2) • -Dar hoja de teléfono de enfermera de enlace y gestora de casos.
  • Visitas sucesivas nivel 3 • 2ª VISITA: a los dos meses • -Cumplimentar hoja de seguimiento: peso, TA, FC, IMC, signos de reagudización (tos, expectoración y disnea), cumplimiento tratamiento • -Consejo antitabaco • Ver si ha habido reagudizaciones desde la primera visita • -Adherencia al tratamiento • -Repaso manejo inhaladores/ ejercicio respiratorios. • -Informar sobre efectos secundarios de medicación • -Educación sanitaria • 3ª VISITA: a los 6 meses • = que la segunda • • 4ª VISITA: a los 10 meses • -Solicitar espirometria (1v/año) • -Analitica con hemograma • -ECG
  • RELACIÓN DE VISITAS • Nivel 3: 4 visitas de enfermería: 1ª, 2ª a los 2 meses, 3ª a los 6 meses y 4ª al año. Seguimiento 4 veces al año • Nivel 2: 1 visita / 6 meses: Igual educación sanitaria y parametrica que en el nivel 3 (se facilitaría el teléfono de la enfermera de enlace), comprobar espirometría anual, vacunaciones, consejo antitabáquico, analítica con hemograma. • Nivel 1: 1 visita /año: Igual que nivel 2
  • CARACTERISTICAS DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN A CRÓNICOS • Uso de tecnologías de información • Historia clínica única • Comunicación directa entre profesionales • Aporte de información y educación al paciente • Seguimiento contínuo frente a atención puntual del paciente
  • Bibliografía •Conferencia Nacional para la Atención al Paciente con Enfermedades Crónicas. Documento de consenso. Sevilla; 2011. ISBN 978-84-96378-63-6. •Proceso asistencial de pacientes con enfermedades crónicas complejas y pluripatológicos. semFYC, SEMI, faecap. Octubre 2013. •The community assessment risk screen (CARS): identifying elderly persons at risk for hospitalization or emergency department visit. Shelton P. Et al. Am J. Manag Cad 2000 Aug. •www. Kaiserpermanente.org
  • Los HACLEs en la atención a pacientes crónicos. Hospital La Pedrera Hospital de Dénia, 18 de junio de 2014 M. Femenia Pérez Médico internista
  • Pluripatológico MultimorbilidadMultimorbilidad Comorbilidad Enfermedad crónicaEnfermedad crónica Condición crónicaCondición crónica EnfermedadesEnfermedades crónicas complejascrónicas complejas Paciente con múltiplesPaciente con múltiples enfermedades crónicasenfermedades crónicas Paciente crónico complejoPaciente crónico complejo Paciente crónicoPaciente crónico pluripatológicopluripatológico AncianoAnciano crónicocrónico pluripatollógico Paciente con múltiplesPaciente con múltiples condiciones crónicascondiciones crónicas
  • MISIÓN Prestar atención integral, integrada e individualizada, efectiva, eficiente, de alta intensidad sanitaria a personas con enfermedades o procesos crónicos o de larga duración y que generan discapacidad
  • ENFERMEDADES CRÓNICAS MODERADA COMPLEJIDAD ENFERMEDADES CRÓNICAS MODERADA COMPLEJIDAD ENFERMEDADES CRÓNICAS BAJA COMPLEJIDAD ENFERMEDADES CRÓNICAS BAJA COMPLEJIDAD POBLACIÓN SANA O ENFERMEDAD AGUDA POBLACIÓN SANA O ENFERMEDAD AGUDA Promoción de hábitos saludables Promoción de hábitos saludables Factores de riesgo. Progresión de la enfermedad Factores de riesgo. Progresión de la enfermedad Atención centrada en enfermedades Atención centrada en enfermedades Atención centrada en la persona Atención centrada en la persona ENFERMEDADES CRÓNICAS ALTA COMPLEJIDAD ENFERMEDADES CRÓNICAS ALTA COMPLEJIDAD
  • ATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINARATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINAR PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDAPROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDA ATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINARATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINAR PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDAPROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDA Atención PrimariaAtención Primaria Sistema educativo Sistema educativo Ayuntamiento AyuntamientoMedios de comunicación Medios de comunicación Salud Pública Salud Pública Atención PrimariaAtención Primaria Paciente experto Paciente experto Atención especializada ambulatoria (ocasional) Atención especializada ambulatoria (ocasional) Atención PrimariaAtención Primaria Paciente experto/ Cuidador Paciente experto/ Cuidador Atención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE) Atención especializada ambulatoria Atención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE) Atención especializada ambulatoria Atención PrimariaAtención Primaria Cuidador / Paciente expertos Cuidador / Paciente expertos Atención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE) Atención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE) Atención y coordinación socio-sanitaria Atención y coordinación socio-sanitaria
  • Atención centrada en la persona Atención centrada en la persona ENFERMEDADES CRÓNICAS ALTA COMPLEJIDAD ENFERMEDADES CRÓNICAS ALTA COMPLEJIDAD
  • ATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINARATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINAR PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDAPROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDA ATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINARATENCIÓN INTEGRAL MULTIDISCIPLINAR PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDAPROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ATENCIÓN A DEMANDA HACLEHACLEHACLEHACLE Atención PrimariaAtención Primaria Cuidador / Paciente expertos Cuidador / Paciente expertos Atención y coordinación socio-sanitaria Atención y coordinación socio-sanitariaAtención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE) Atención Hospitalaria (UHD, UCE, MI, ESP, HACLE)
  • Metodología
  • Metodología
  • Metodología
  • Un cambio de paradigma Metodología
  • Un cambio de paradigma Paradigma centrado en la enfermedad En el agente modificador: Patologías ¿Cómo lucho contra la enfermedad para mejorar al paciente? Metodología
  • Un cambio de paradigma Paradigma centrado en la enfermedad En el agente modificador: Patologías ¿Cómo lucho contra la enfermedad para mejorar al paciente? Metodología Modelo Biomédico
  • Un cambio de paradigma Paradigma centrado en la enfermedad Paradigma centrado en la persona enferma En el individuo modificado: Necesidades asistenciales ¿Cómo puedo ayudar a la persona enferma para que se sienta mejor? Metodología
  • Un cambio de paradigma Paradigma centrado en la enfermedad Paradigma centrado en la persona enferma En el individuo modificado: Necesidades asistenciales ¿Cómo puedo ayudar a la persona enferma para que se sienta mejor? Modelo Holístico o Biopsicosocial Metodología
  • Metodología
  • Programas Asistenciales
  • Proceso integrado de atención clínica diseñado para un grupo homogéneo de pacientes agrupado por el objetivo asistencial Programas Asistenciales
  • Programas Asistenciales Ingreso hospitalario – Daño Cerebral Adquirido (DCA) • OBJET: Recuperación funcional en pacientes con DCA – Convalecencia (CONVA) • OBJET: Recuperación clínica y funcional (pacientes no DCA) – Cuidados Paliativos (PALI) • OBJET: Confort y Atención Paliativa formal – Cuidados Dirigidos a la Adaptación (CUIDA) • OBJET: Cuidados, estabilización y adaptación a la nueva situación
  • Programas Asistenciales Ambulatorios – Rehabilitación general – Neurorrehabilitación – Rehabilitación Cardiaca – Rehabilitación Respiratoria – Terapia ocupacional para la adaptación a AVD
  • Coordinación
  • Coordinación
  • Coordinación
  • AtenciónAtención PrimariaPrimaria AtenciónAtención EspecializadaEspecializada Atención Socio-SanitariaAtención Socio-Sanitaria Coordinación
  • AtenciónAtención PrimariaPrimaria AtenciónAtención EspecializadaEspecializada Atención Socio-SanitariaAtención Socio-Sanitaria Coordinación
  • AtenciónAtención PrimariaPrimaria AtenciónAtención EspecializadaEspecializada Atención Socio-SanitariaAtención Socio-Sanitaria Coordinación
  • AtenciónAtención PrimariaPrimaria AtenciónAtención EspecializadaEspecializada Atención Socio-SanitariaAtención Socio-Sanitaria Coordinación
  • Derivación al HLP
  • Derivación al HLP
  • IndependienteIndependiente ResidenciaResidencia Cuidados en domicilio Cuidados en domicilio Residencia asistida Residencia asistida HACLEHACLE Hospital general de agudos Hospital general de agudos GRADO DE AGUDIZACIÓN AltoBajo Complejidad de cuidados
  • Coordinados para conseguir objetivos
  • VÍAS CLÍNICAS Miércoles, 18 junio 2014 Rafael Gómez-Ferrer Cayrols Jefe de Atención Primaria Zona Norte del Departamento de Salud de Denia
  • ÍNDICE  Algunos datos de interés.  Definiciones.  Situación actual  Insuficiencia Cardiaca  EPOC  Aspectos a mejorar.
  • Esperanza de vida en buena salud Esperanza de vida al nacer Vivir más ≠ Vivir bien
  • Estratificación del riesgo Ajuste según costes. 33% 31% 36% Múltiples patologías crónicas Una patología crónica Sin patología crónica Población Gasto sanitario Wallace & Seidman (2007)
  •  MULTIMORBILIDAD.-Presencia de dos o más patologías crónicas que, en ese momento, no supongan un incremento del riesgo de deterioro clínico.  PACIENTE PLURIPATOLÓGICO.- Paciente con dos o más patologías crónicas que condicionan una especial susceptibilidad y fragilidad clínica.  PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO.- Paciente con patología crónica caracterizado por sobreutilización del sistema de salud, polifarmacia, deterioro funcional o mala situación sociofamiliar. Fuente: Proyecto AProxima Algunas definiciones
  • GUÍA CLÍNICA.- documento de recomendaciones desarrollado de forma sistemática para ayudar a los médicos y los pacientes en la toma de decisiones para una atención sanitaria apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica. Ej: www.guiasalud.es (Ministerio de Sanidad) PROTOCOLO.-pauta de actuación unificada, sencilla, consensuada, eficiente , lógica, y explicitada para facilitar la toma de decisiones clínicas (diagnóstico., tratamiento, procedimientos y técnicas medicoquirúrgicas y de cuidados,) y mejorar la calidad asistencial. Guía clínica/Protocolo/Vía clínica
  • Guía clínica/Protocolo/Vía clínica • VIA CLÍNICA.-(clinical pathway) es una herramienta organizativa multidisciplinaria resultado de la adaptación al entorno asistencial de los documentos utilizados en calidad en la industria conocidos como procedimientos normalizados de trabajo (PNTs). Su finalidad es permitir realizar una secuencia óptima y muy detallada para llegar a un determinado diagnóstico o realizar un procedimiento, donde se incluyen todas las diferentes actividades de los profesionales que intervienen en la atención al paciente.
  • Equipo de salud Proactivo Paciente Informado Comprometido Autónomo Cambio de paradigma en la gestión de crónicos
  • Prevalencia Insuficiencia cardiaca Fuente: Alumbra junio 2014 2,13% vs 7%1 (>45 años) 1 Informe Cronos 2014
  • Vías clínicas: ICC y EPOC
  • Community Assessment Risk Screen (CARS) Pacientes con bajo riesgo, puntuaciones (0 a 3) Pacientes con elevado riesgo , puntuaciones (4 a 9) Pregunta Sí No • ¿Tiene usted alguno del los siguientes condicionantes para su salud? • Enfermedad del corazón • Diabetes • Infarto de miocardio • Accidente cerebro vascular,Enfermedad pulmonar obstructiva crónica • Cáncer (Puntuación: si 2 o más condicionantes respondidos con “Sí” puntuación = 2) 2. ¿Cuánta medicamentos prescritos consume usted? (Puntuación: si 5 o mas medicamentos, puntuación = 3) 3. ¿Ha estado usted hospitalizado o ha tenido que ir a urgencias en los últimos 6 meses? (Puntuación: si contesta con “Sí”, puntuación = 4) Evaluación “CARS”
  • 3 2 1 Pacientes con ≥ 2 ingresos por IC en últimos 12 meses Pacientes con CARS ≥ 4 Pacientes con CARS < 4 Enfermera Gestora de Casos Enfermera de Enlace Autocuidado
  • Distribución de la atención sanitaria de los pacientes con insuficiencia cardíaca introducidos en el programa Tramo horario Atención Primaria Atención Especializada Médico de Familia Enfermera de Enlace Gestor de Casos Médico Internista Lunes a Viernes 8:00 – 15:00 Médico de familia Enfermera de Enlace Gestora de Casos (429209) Médico Internista (410558) Lunes a Viernes 15:00 – 22:00 Médicos y enfermeras de guardia en los Puntos de Atención Continuada (PAC) Médico Internista de guardia (410547) Lunes a Viernes 22:00 – 8:00 Sábados y Domingos
  • Tasa Ingresos por IC Resultados Insuficiencia cardiaca Tasa Reingresos por IC 2012 2013 2012 2013 Source: marinaSalud Area of Epidemiology, Preventive Medicine and Investigation
  • Prevalencia EPOC 5,31% vs 10,2%1 (>40 años) Fuente: Alumbra junio 2014 1 Informe Cronos 2014 3% 0% 6% 9%
  • Resultados EPOC Tasa Ingresos por EPOC Tasa Reingresos por EPOC 2012 2012 2013 2013 Source: marinaSalud Area of Epidemiology, Preventive Medicine and Investigation
  • Aspectos a mejorar 1. Cambio de paradigma: Patología aguda vs crónica (curar vs cuidar. 2. Reducir el infradiagnóstico. 3. Reducir la variabilidad clínica (PNTs), reforzando la formación. 4. Aplicar el Sistema de Clasificación de Pacientes (SCP) para estratificación del riesgo en pacientes crónicos. 5. Seguir innovando para mejorar la integración y el trabajo en Red (“Viernes en Red”, interconsultas NP bidireccionales, telemedicina, web 2.0 y redes sociales) 6. Desarrollar más proyectos de prevención y promoción de la salud, en colaboración con otros agentes comunitarios (Salud Pública, Ayuntamientos, Farmacias comunitarias (Semana de la Diabetes en Ondara) 7. Evaluación continuada de programas de crónicos, potenciando aquellas actividades que aportan más valor (consultas concertadas en AP, citas telefónicas y no presenciales, sesiones grupales, paciente experto, ACI…)
  • GRACIAS
  • Amanda Esteve amanda.esteve@marinasalud.es Supervisora Hospitalización Médica 18 de Junio 2014 HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE CRÓNICO
  • Indice 1. Introducción 2. Objetivos 3. Ingreso hospitalización • Valoración • Plan de cuidados • Registros de enfermería • Informe de continuidad de cuidados 4. Derivación al nivel asistencial adecuado. 1. Atención primaria 2. Hospital a domicilio 3. Hospital larga estancia 5. Conclusiones
  • 1. Introducción
  • Prestar cuidados especializados a los pacientes crónicos en situación de hospitalización aguda. 2. Objetivo
  • 3. Ingreso Hospitalización: Valoración
  • 3. Ingreso Hospitalización: Plan de Cuidados
  • 3. Ingreso Hospitalización: Registros de Enfermería
  • •Datos que generan la actuación enfermera •Antecedentes y entorno •Diagnósticos enfermeros resueltos •Protocolos asistenciales •Valoración activa •Diagnósticos enfermeros activos •Información complementaria 3. Ingreso Hospitalización: Informe de Continuidad de Cuidados
  • 3. Ingreso Hospitalización: Informe de Continuidad de Cuidados Diagnósticos Resueltos Diagnósticos Activos
  • 3. Ingreso Hospitalización: Informe de Continuidad de Cuidados
  • 4.Derivación al nivel asistencial adecuado Desde la Dirección General de Atención Especializada, se arbitrarán las medidas de coordinación necesarias con otros dispositivos asistenciales, para lograr una mayor eficiencia de los recursos sanitarios. Principalmente con las Unidades de Hospitalización a Domicilio y Atención Primaria.
  • 4.Derivación al nivel asistencial adecuado PACIENTE CRÓNICO HOSPITALIZADO HOSPITAL CRÓNICOS LARGA ESTANCIA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIOATENCIÓN PRIMARIA
  • 4.Derivación al nivel asistencial adecuado ATENCIÓN PRIMARIA
  • CENTRO DE MENSAJES 4.Derivación al nivel asistencial adecuado ATENCIÓN PRIMARIA
  • INTERCONSULTA VALORACIÓN UHD 4.Derivación al nivel asistencial adecuado UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
  • CRITERIOS DE INGRESO:  Voluntariedad.  Colaboración familiar en el seguimiento. Cuidador principal.  Presentar procesos por frecuencia y/o complejidad no puedan ser atendidos por Atención Primaria.  Patologías agudas o crónicas agudizadas.  Estabilidad de la situación.  Residencia en un área de 20-25 km del hospital. Teléfono de contacto. 4.Derivación al nivel asistencial adecuado UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
  • Ingreso: en el Hospital y tras la aceptación del ingreso por parte de la médico y el supervisor/a se le explica al paciente el funcionamiento de la unidad. HOJA DE LOCALIZACIÓN 4.Derivación al nivel asistencial adecuado UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
  • PLAN TERAPÉUTICO 4.Derivación al nivel asistencial adecuado UNIDAD HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO
  • HOSPITAL DE CRÓNICOS Y LARGA ESTANCIA: HACLE 4.Derivación al nivel asistencial adecuado
  • Requerir atención prolongada (>10 días) en régimen hospitalario, considerándose que la hospitalización es el mejor lugar terapéutico para el paciente. Tener una complejidad clínica suficiente y que requiere la actuación de un equipo multidisciplinar. El diagnóstico de su enfermedad o proceso fundamental definido o suficientemente estudiado. El propio paciente o en su defecto, su familia o tutor, debe/n conocer y aceptar el ingreso dicho centro Disponer de nº SIP acreditado con cobertura para asistencia programada CRITERIOS DERIVACIÓN HACLE HOSPITAL DE LARGA ESTANCIA: HACLE 4.Derivación al nivel asistencial adecuado
  • ¿QUIÉN SOLICITA? Servicio de Hospitalización y Rehabilitación a través de sus facultativos y la firma de sus jefes de servicio. ¿CUÁNDO? • El paciente ha sido informado por su médico y acepta dicho traslado. •Cumpla todos los criterios establecidos para derivación al HACLE. • Se proveerá que pueda estar en los próximos 3 días en condiciones de ser trasladado. 4.Derivación al nivel asistencial adecuado HOSPITAL DE LARGA ESTANCIA: HACLE
  • Se debe de indicar de forma explícita el tipo de servicio que se solicita:  CONVA: Programa de asistencia a la convalecencia  DCA: Programa de Daño Cerebral  CUIDA: Cuidados integrales dirigidos a la integración en medio  PALI: Programa de paliativos. ¿CÓMO? 4.Derivación al nivel asistencial adecuado HOSPITAL DE LARGA ESTANCIA: HACLE
  • EQUIPO QUE VALORA LAS SOLICITUDES Y DECIDE LA DERIVACIÓN CON CRITERIOS DE BENEFICIO ASISTENCIAL PARA EL PACIENTE •Miembros de Continuidad Asistencial •Jefe de Servicio de Rehabilitación •Jefe de área de Hospitalización •Coordinación de Enfermería •Trabajadora Social •Dirección Médica COMITÉ HACLE 4.Derivación al nivel asistencial adecuado HOSPITAL DE LARGA ESTANCIA: HACLE
  • 4.Derivación al nivel asistencial adecuado GESTIÓN DE LA DERIVACIÓN: Una vez aprobada, la derivación será remitida al hospital de larga estancia para su aceptación adjuntando: Informe médico de Alta. Informe de Continuidad de Cuidados. Informe de Tratamiento de RHB si procede. Informe actualizado de la Trabajadora Social si procede. HOSPITAL DE LARGA ESTANCIA: HACLE
  • 5. Conclusiones 1. Incrementamos las relaciones interprofesionales entre los diferentes niveles asistenciales. 2. Favorecemos la implicación de los profesionales de atención primaria. 3. Trabajamos para minimizar el reingreso hospitalario del paciente crónico. 4. Conseguimos una adecuación en el tratamiento. 5. Ofrecemos una muerte digna a los pacientes paliativos.
  • 5. Conclusiones En el Departamento de salud de Denia coordinamos todos los recursos disponibles para ofrecer a nuestros pacientes una Asistencia de Salud de Calidad.
  • Muchas Gracias
  • Continuidad asistencial de los pacientes crónicos. Paciente crónico en Atención Primaria. Fco. Javier Doménech Peiró Coordinador de Enfermería del Centro de Salud de Orba. Franciscojavier.domenech@marinasalud.es 18 de Junio de 2014.
  • ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. OBJETIVOS 3. PROGRAMAS 4. CONCLUSIONES
  • INTRODUCCIÓN Continuidad asistencial de los pacientes crónicos. “Los centros de atención primaria son el primer nivel de acceso de los ciudadanos a la asistencia Sanitaria y en el modelo organizativo de atención a pacientes con enfermedades crónicas suponen el principal eje asistencial”.
  • INTRODUCCIÓN Durante los últimos años se están produciendo importantes cambios demográficos en todo el mundo. España, junto a Italia y Japón, encabeza un proceso de envejecimiento a nivel mundial, estimándose que para 2050 cerca del 35% de la población a nivel nacional superará los 65 años. La relación de la edad con las enfermedades crónicas y con la utilización de los servicios sanitarios está claramente establecida. Se estima que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en 2020 y que 2030 se doblará la incidencia actual de enfermedades crónicas en mayores de 65 años. Pirámide de población de la Comunidad Valenciana Años; 2000, 2010 y 2020 Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.
  • Ejes y líneas de actuación del plan de atención a pacientes con enfermedades crónicas INTRODUCCIÓN Continuidad asistencial de los pacientes crónicos. ■Adherencia al tratamiento. ■Paciente Experto.
  • INTRODUCCIÓN
  • INTRODUCCIÓN La gestión de los pacientes crónicos es un gran reto. Las dianas principales se colocan en la hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca y EPOC. Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.
  • OBJETIVOSOBJETIVOS Objetivos Generales:
  • OBJETIVOSOBJETIVOS
  • PROGRAMAS ■ HTA ■ ICC ■ DIABETES ■ EPOC ■ DISLIPEMIA ■PALIATIVOS El objetivo de una buena gestión es conseguir que los pacientes crónicos se mantengan bajo unas condiciones controladas y no generen episodios agudos o progresen hacia la parte superior de la pirámide
  • PROGRAMAS Modelo de referencia como es el establecido por Kaiser permanente en el que se define la segmentación o estratificación de la población según las necesidades. Identificando tres niveles de intervención según el nivel de complejidad con el paciente con patologías crónicas. Nivel 3: Pacientes de mayor complejidad con frecuente comorbilidad. En ellos es necesaria una gestión integral del caso en su conjunto, con cuidados fundamentalmente profesionales. Nivel 2: Pacientes de alto riesgo pero de menor complejidad en lo que respecta a su comorbilidad. Se propone una gestión de la enfermedad que combina autogestión y cuidados profesionales. Nivel 1: Pacientes con enfermedades crónicas con condiciones todavía en estadios incipientes. La idea es ofrecer apoyo para favorecer su autogestión.
  • PROGRAMAS
  • PROGRAMAS
  • PROGRAMAS. Programa HTA ■Prevención: Toma de TA de forma preventiva. Al menos 1 vez hasta los 14 años. De los 14-40 años c/4-5 años y ≥40 años c/2 años. ■Diagnóstico: 3 tomas repartidas en un periodo de 2 semanas a tres meses. 2 tomas de TA cada visita separadas como mínimo 1 minuto. Si hay dudas realizar AMPA. ■Estudio inicial: Fundamental para diferenciar la esencial de la secundaria. ■Pronóstico: Estratificar el riesgo Absoluto. ■Tratamiento: Medidas higiénico dietéticas. Tratamiento Farmacológico. ■Seguimiento: Tras inicio de tratamiento. Si riesgo alto; visita c/3 meses. Si riesgo medio bajo; visita c/ 6 meses. Bien controlado: Exploración física anual. ECG c/2 años. Analítica. ■Derivación/Interconsulta: HTA maligna o acelerada, Sospecha de HTA secundaria. HTA mantenida y edad inferior a 30 años….
  • PROGRAMAS. Programa Diabetes. ■Diagnóstico: Cribado de la DM. No se recomienda cribado poblacional. Cribado selectivo sobre individuos de Riesgo con controles a cualquier edad o más frecuentes. Antecedentes de trastorno metabolismo de Hd C, Hª recién nacido macroscópico, Obesidad IMC≥27, Hipertensión, Dislipemia, Hª Familiar de DM Tipo 2 en 1º grado, Grupo étnico con alta prevalencia de Diabetes, Síntomas de Diabetes (Poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida de peso), mujer embarazada (Test de O ´Sullivan en 24-28 semanas). ■Criterios Diagnósticos:
  • PROGRAMAS. Programa Diabetes. ■Tratamiento: -Educación diabetológica: dar información sobre los aspectos más importantes y la actuación ante situaciones especiales. -Pauta de ejercicio físico. -Indicaciones dietéticas. Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular: Ejercicio regular, abandono de hábito tabáquico, control glucémico, medir con tabla el riesgo cardiovascular, control de TA. Tratamiento Farmacológico: Antidiabéticos orales, insulina (combinada con fármaco o insulina exclusivamente). ■Situaciones Especiales: Enfermedad Intercurrente. Tratamiento del coma diabético. 3 ■Seguimiento: Valoración inicial; -Explorar antecedentes de eventos cardiovasculares personal y familiares antes de los 60 años. -Hábitos dietéticos, alcohol, tabaco, ejercicio físico.- Debut, evolución de la enfermedad y tratamientos previos.- IMC, TA. Examen de fondo de ojo, ECG, Pulsos periféricos, medir riesgo cardiovascular.-Analítica: HbA1c, Colesterol, HDL-Col, Triglicéridos, Creatinina y microalbuminuria. Cada 3 meses: - Detectar hipoglucemias, valorar cumplimiento de la dieta, medicación y ejercicio, otros síntomas.- Glucemia basal y/o curvas de glucemia.- TA, Peso, examen de los pies. Anual: Igual que los 3 mese s+ Analítica (perfil lipídico, glucosa, HBA1c, albúmina en orina, ECG, Medir riesgo cardiovascular ■Derivación/Interconsulta: Descompensación agudas, Unidad de diabetes, control nefropatía, oftalmólogo, pie diabético, cardiólogo, urólogo.
  • PROGRAMAS Programa Dislipemia. ■Definición: Hipercolesterolemia: colesterol total en sangre≥200 mg/dl. Hipertrigliceridemia: triglicéridos ≥200 mg/dl. Dislipemia Mixta cuando ambos son ≥200 mg/dl. ■Cribado: Determinación oportunista. Determinación de colesterol total antes de los 35 años a Hombres y antes de los 45 años en mujeres. Hasta los 75 años C/5 años. ■Valoración: Exploración física e historia clínica. ■Tratamiento: Consejo dietético y modificación estilos de vida. Tratamiento Farmacológico(sujetos prioritarios; pacientes con enfermedad cardiovascular) ■Seguimiento: Grado de respuesta al tratamiento dietético o farmacológico, expresado en los niveles de LDL-Colesterol, riesgo coronario y la presencia de eventos cardiovasculares marcarán la frecuencia de los controles. ■Derivación/Interconsulta: Sospecha de dislipemia familiar la imposibilidad de alcanzar el colesterol esperado. Manteniendo el LDL-Colesterol por encima de 220 mg/dl nos hará derivar al paciente.
  • PROGRAMAS Programa EPOC. ■Plan de Cuidados: -Valoración integral y global de las necesidades de cuidados del paciente -Abandonar el tabaco -Vacunación antigripal y antineumocócica -Espirometria anual y hemograma -Control de la medicación -Oxigenoterapia continua domiciliaria, si precisa -Inhaladores, bipap -Broncodilatadores de acción prolongada -Rehabilitación pulmonar -Ejercicio físico -Información de recursos sociales -Material educativo. ■Relación de visitas de la enfermera en paciente con EPOC: NIVEL3: 4 VISITAS DE ENFERMERIA: 1ª, 2ª A LOS 2 MESES, 3ª A LOS 6 MESES Y 4ª A LOS 10 MESES. Después SEGUIMIENTO 4V/AÑO 1ª VISITA: -Comprobar vacunación: anual de gripe y cada 5 años de neumococo -comprobar que tiene espirometria, sino pedirla -Dar guía de EPOC, consentimiento de aceptación del programa -Parámetros: talla, peso, TA, FC. 3 2 1 Pacientescon doso másingresos porEPOCen losúltimos 12meses, ógrado IV de la de la GOLD GradoIII de la GOLD, ó1 ingresoen los últimos6 meses GradosI y II de la GOLD) EnfermeraGestora deCasos Enfermera deEnlace Autocuidado
  • PROGRAMAS Programa EPOC. -Repasar con el paciente síntomas de reagudización; hoja seguimiento: •Tos insidiosa, productiva, de predominio matutino •Expectoración: color y consistencia •Disnea: Si aumenta hasta hacerse de reposo. -Oxigeno domiciliario: aerosoltrapia o CPAP. Pasar encuesta de uso u mantenimiento. -Explicar medidas higiénicas y ambientales: •Abandono del tabaco: test de Fagerstrom (Abucassis) •Uso moderado de alcohol •Practica regular de ejercicio: bicicleta y subir escaleras •Control del peso •Fisioterapia respiratoria: Técnicas de relajación, respiración abdominal, técnicas de movilización de secreciones. •Ingesta abundante de líquidos -Repasar uso de inhaladores -Dar hoja de teléfono de enfermera de enlace y gestora de casos.
  • PROGRAMAS Programa EPOC. 2ª VISITA: a los dos meses -Cumplimentar hoja de seguimiento: peso, TA, FC, IMC, signos de reagudización (tos, expectoración y disnea), cumplimiento tratamiento -Consejo antitabaco Ver si ha habido reagudizaciones desde la primera visita -Adherencia al tratamiento -Repaso manejo inhaladores/ ejercicio respiratorios. -Informar sobre efectos secundarios de medicación -Educación sanitaria 3ª VISITA: a los 6 meses = que la segunda 4ª VISITA: a los 10 meses -Solicitar espirometria (1v/año) -Analítica con hemograma -ECG Intentar hacer coincidir una visita en época de vacunación de gripe para captación activa. NIVEL 2: 1 V/ 6 MESES -Misma educación sanitaria y parametrica que en el nivel 3 pero en este caso no se facilitaría el teléfono de la enfermera gestora, si no el de la enfermera de enlace y la de referencia. -Comprobar espirometria anual -Comprobar vacunaciones -Consejo anti tabáquico -Comprobar analítica con hemograma NIVEL 1: 1v /año. -Igual que Nivel 2
  • PROGRAMAS Programa Paliativos. ■La atención directa de los pacientes la prestarán el médico de cabecera y enfermera correspondiente en su Centro de AP, pero contarán con el apoyo de la Unidad de HaD que presta apoyo en la asistencia, cuando la situación clínica del paciente lo requiere. Derivación/Interconsulta: Los profesionales de AP contactan vía fax, teléfono, para incluir un paciente en PP, si están claros los criterios se incluye directamente, si no están claros se ingresa en HaD, se realiza una valoración y se decide si se incluye o no.
  • PROGRAMAS Programa ICC. Enfermera Atención Primaria Cartera de Servicios -Recogida de muestras de sangre y orina para su análisis y confirmación del diagnóstico. -Explicación al paciente y cuidador del programa Soporte a la integración del diagnóstico interdisciplinar y plan de cuidados -Educación sanitaria del paciente y su cuidador: Hábitos de vida saludable. Reconocimiento de síntomas de deterioro de la enfermedad. Interlocutores de referencia (gestor de casos) y momentos apropiados para contactarles. Auto-monitorización Consumo de medicación -Monitorización constantes más importantes del paciente con insuficiencia cardíaca para descartar su descompensación: Tensión arterial.Peso.Edemas. Valoración de su adhesión al tratamiento Petición de pruebas complementarias (analíticas, ECG, Rx Tórax,…). Derivación del paciente ante posible descompensación (dependiendo de su severidad remitir al médico de familia o especialista).
  • PROGRAMAS Programa ICC. Intervenciones derivadas del plan de cuidados •Monitorizar signos vitales: TA, FC, FR, Glucemia: rellenar en SIA •Pasar test de PFEIFFER: rellenar en SIA •Pasar índice de BARTHEL: rellenar en SIA •Escucha activa •Manejo de la medicación: revisar la hoja de medicación prescrita •Apoyo al cuidador •Enseñanza proceso de enfermedad: enfermo y cuidador •Enseñanza individual •Enseñanza procedimiento/tto.
  • Community Assessment Risk Screen (CARS) Pacientes con bajo riesgo, puntuaciones (0 a 3) Pacientes con elevado riesgo , puntuaciones (4 a 9) Pregunta Sí No 1. ¿Tiene usted alguno del los siguientes condicionantes para su salud? a) Enfermedad del corazón b) Diabetes c) Infarto de miocardio d) Accidente cerebro vascular e) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica f) Cáncer (Puntuación: si 2 o más condicionantes respondidos con “Sí” puntuación = 2) 2. ¿Cuánta medicamentos prescritos consume usted? (Puntuación: si 5 o mas medicamentos, puntuación = 3) 3. ¿Ha estado usted hospitalizado o ha tenido que ir a urgencias en los últimos 6 meses? (Puntuación: si contesta con “Sí”, puntuación = 4) Evaluación “CARS” PROGRAMAS
  • Pacientes con dos o más ingresos por Insuficiencia Cardiaca Pacientes con CARS superior o igual a “4” Pacientes con CARS inferior a “4” Enfermera Gestora de Casos Enfermera de Enlace DESARROLLO DEL PROYECTOPROGRAMAS
  • FUNCIONES FUNCIONES DEL EQUIPO DE A.P PROGRAMAS. Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.
  • INCLUSIÓN EN PROGRAMA PROGRAMAS. Continuidad asistencial de los pacientes crónicos.
  • CONCLUSIONES 1. Los pacientes y cuidadores tienen las necesidades cubiertas. 2. Están incluidos en un programa de gestión estructurado con un plan de cuidados personalizado. 3. La interrelación entre los distintos niveles asistenciales garantiza la continuidad de cuidados. 4. El fomento del autocuidado mejora la calidad de vida.
  • Continuidad asistencial de los pacientes crónicos. “Gracias por vuestra atención” “Entiendo que no me puedan curar, pero no entiendo que no puedan cuidar”
  • PROGRAMA DE CRÓNICOS: ENLACE ENTRE HOSPITALIZACION Y ATENCIÓN PRIMARIA Supervisora UHD, HDM y ProgramasDenia, 18 de junio de 2014
  • íNDICE 1. Introducción 2. Objetivos 3. ¿Qué son? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013
  • 1. Introducción 2. Objetivo 3. ¿Qué son? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013 íNDICE
  • 1. INTRODUCCIÓN Existe un alto índice de personas afectadas por patologías crónicas y de larga evolución, que requieren un seguimiento especifico para cubrir sus necesidades y mejorar en la medida de lo posible su calidad de vida. Muchos tienen dificultad para convivir con su enfermedad y tratarla de forma adecuada.
  • 1. Introducción 2. Objetivos 3. ¿Qué es? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013 íNDICE
  • 2. OBJETIVO Los programas de gestión de nuestro Departamento están creados con la finalidad de garantizar la prestación de los cuidados a estos pacientes y ofrecer la formación necesaria a ellos y a sus familiares.
  • 1. Introducción 2. Objetivo 3. ¿Qué es? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013 íNDICE
  • 3. ¿QUE ES? Es un recurso que facilita la colaboración entre AP y AE
  • 1. Introducción 2. Objetivo 3. ¿Qué es? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013 íNDICE
  • CARTERA DE SERVICIOS 1. Programa de Paliativos (1998) UHD (1990) 344 pacientes Oncológicos Cardiacos Respiratorios Neurológicos Renales/Hepáticos
  • CARTERA DE SERVICIOS 2. Programa de ICC (2011) MIN 63 pacientes Nivel 3
  • CARTERA DE SERVICIOS 3. Programa de EPOC (2012) MIN 27 pacientes Nivel 3
  • 1. Definición programas 2. Objetivo 3. ¿Qué es? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013 íNDICE
  • EQUIPO MULTIDISCIPLINAR AE: 1. ENFERMERA GESTORA 2.SUPERVISORA: UHD y HDM 3. FACULTATIVO 4.PSICOLOGA 5.TRABAJADORA SOCIAL AP: 1.ENFERMERA Y MEDICO DE ENLACE 2.EQUIPO DE AP
  • EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
  • 1. Definición programas 2. Objetivo 3. ¿Qué es? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013 íNDICE
  • QUE HACEMOS Todos los días EPOC: miércoles ICC: jueves ACTIVIDAD PROGRAMADA
  • QUE HACEMOS 8 a 15 h de lunes a viernes, días laborales. Fuera de este horario, ante cualquier necesidad se informa a los pacientes que tienen que ponerse en contacto con AP. HORARIO
  • QUE HACEMOS Consulta telefónica:  Valoración de la situación basal, según los patrones funcionales  Validación del tratamiento  Fomentar el autocuidado  Estado emocional  Signos de alarma  Reforzar funcionamiento programas ACTIVIDAD PROGRAMADA
  • QUE HACEMOS La duración de las llamadas puede oscilar desde los 2 minutos hasta los 30 minutos…..o más………. HABILIDADES PARA LA COMUNICACION
  • QUE HACEMOS ACTIVIDAD A DEMANDA
  • QUE HACEMOS ACTIVIDAD A DEMANDA Recepción de las llamadas y gestión de los problemas  Mal control de síntomas  Dudas sobre tratamientos  Precisan apoyo emocional  Demandan educación sanitaria  Gestión de citas  ……..??????
  • QUE HACEMOS ACTIVIDAD A DEMANDA INCLUSIÓN PACIENTES Hospitalización, CCEE, Residencias, AP, Otros hospitales, Urgencias , …… AP: enfermera de enlace
  • QUE HACEMOS ACTIVIDAD A DEMANDA  Consulta de Paliativos  Consulta de MIN  HDM
  • QUE HACEMOS ACTIVIDAD A DEMANDA  AP  UHD  URGENCIAS
  • QUE HACEMOS ACTIVIDAD A DEMANDA Formación continua a los pacientes y familiares  Signos de alarma  Nuevos tratamientos  Cuidados específicos  Necesidades básicas  …..
  • QUE HACEMOS REPROGRAMACIÓN DE LAS LLAMADAS En función de la situación del paciente/familia, y sus necesidades ESTABLE: Mensual INESTABLE: Diario, semanal….. criterio enfermería y médico
  • QUE HACEMOS CERNER Abucassis REGISTROS EN LA HISTORIA CLÍNICA Es fundamental registrar toda la actividad realizada con el objetivo de disponer de la información del paciente independientemente del nivel asistencial donde estemos
  • 1. Definición programas 2. Objetivo 3. ¿Qué es? Cartera de servicios Equipo multidisciplinar 4. ¿Qué hacemos? Actividad programada Actividad a demanda 5. Datos 2013 íNDICE
  • ACTIVIDAD 2013 POBLACION ATENDIDA: 711 INCLUSIONES: 372 EXITUS: 368 BAJAS POR OTROS MOTIVOS: 13
  • ACTIVIDAD 2013 POBLACION ATENDIDA: 82 INCLUSIONES: 20 EXITUS: 17 BAJAS POR OTROS MOTIVOS: 3
  • ACTIVIDAD 2013 POBLACION ATENDIDA: 36 INCLUSIONES: 30 EXITUS: 3 BAJAS POR OTROS MOTIVOS: 1
  • ACTIVIDAD 2013 mariajose.mas@marinasalud.es GRACIAS
  • CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL HACLE LA PEDRERA Coordinación y continuidad asistencial a pacientes con enfermedad avanzada y larga estancia en el Departamento Denia 18 de Junio 2014
  • El Método Asistencial HLP 1. Gestión/Coordinación de caso intrahospitalaria y transiciones 2. El trabajo en equipo MD 3. Valoración y Planificación de la Asistencia 3i3i 4. Integración de la Información: RMD y PAI • Gestión de los problemas e Intervenciones 1. Protocolización de las actuaciones: ¡individualizando! 2. Participación proactiva de pacientes y cuidadores 3. La realización de informes Multidisciplinares (Unificados) 4. Programación del alta: Continuidad asistencial 5. El compromiso con los pacientes tras el alta 6. Evaluación de los resultados (por objetivos)
  • Valoración Profesional Definición de Problemas/ IntervProblemas/ Interv Asistenciales Ajuste de Objetivos a NecesidadesNecesidades Asistenciales Definición de ObjetivosObjetivos Asistenciales Comunicación Cambios a EMD Valoración de Preferencias: - Comunicación P/C - Ajuste de Expectativas - Acuerdo de Prioridades Reunión E. Multidisciplinar: - Puesta en Común VBPS - Acuerdo de Objetivos - Definición de Intervenciones PAI Valoración  Objetivos Asistenciales Intervención Asistencial Revaloración Programada + Intervenciones Valoración final - Profesional - Paciente/Cuidador Programación Alta Alta Integración Individualización Integral Orientación a Resultados Ingreso 1. Planificación 2. Programación 3. Preparación 4. Alta del HLP
  • Valoración multiprofesional 1. Médico internista / Geriatra 2. Enfermera y Auxiliar de enfermería de UFH 3. Farmacéutico 4. Trabajador social 5. Enfermera Nutricionista 6. Equipo del SAIP 7. Equipo de M. Preventiva (Médico y Enfermero) 8. Psicólogo / Neuropsicólogo 9. Rehabilitador 10. Neurólogo 11. Fisioterapeuta 12. Terapeuta ocupacional 13. Logopeda 14. Enfermera de UPP Cada paciente que ingresa en el HLP es valorado por al menos 7 tipos de profesionales (hasta 14 en algunos casos)
  • Tipos de Profesionales Asistenciales en el HLP • Asignados a UFH: • Médicos Gestores de Caso (Intrahospitalario) • Enfermeras Referente • Técn. Cuidados Enfermería • Celador • No asignados a UFH: • Profesionales Transversales • Profesionales de Servicios Centrales
  • Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Hospital La Pedrera Asistencia a tu medida Rol de Enfermería en el HLP • Enfermera Referente • Enfermera de Nutrición y Disfagia • Enfermera de UPP • Enfermera de Preventiva • Enfermera de U. de Rehabilitación Integral • Enfermería de Farmacia • Enfermería de Radiología • Enfermería de SAIP • Enfermería de Documentación y Admisión
  • Enfermera Referente Organiza, coordina, ejecuta y evalúa los cuidados del paciente durante su hospitalización
  • Valoración de Enfermería • Valoración Estandarizada: “Necesidades de V. Henderson” • Valoración Nutricional y Deglución: – MNA y revisión del estado de la boca y la funcionalidad de la misma • Valoración de Riesgos en la Seguridad del Paciente: – Escala BRADEM para medir el riesgo de UPP – Escala RESVECH a los pacientes con UPP – DOWNTON para obtener el riesgo de caída. – Revisión de RAM / Alergias • Valoración Estado Emocional (SCREENING): – HADS ( depresión/Ansiedad). • Valoración Funcional: – Según programa asistencial: Índice de BARTHEL por el EBA
  • Valoración Integral en el HLP 1. Área Físico-clínica 2. Área Funcional 3. Área de Seguridad del Paciente 4. Área Psicológica 5. Área del Cuidador 6. Área Social 7. Área de Valores y Trato del Paciente Cada paciente que ingresa es valorado en las 7 dimensiones definidas en el HLP
  • Valoración Físico-Clínica FISICO-CLINICO MALNUTRICIÓN ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA ESTREÑIMIENTO DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN DOLOR INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA FECAL
  • Valoración Funcional DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD D. AUTOCUIDADOS EN AVD GLOBAL D. AUTOCUIDADO BAÑO /HIGIENE D. AUTOCUIDADO ALIMENTACIÓN D. AUTOCUIDADO:USO WC D. AUTOCUIDADO: VESTIDO ACICALAMIENTO INCONTINENCIA URINARIA INCONTINENCIA FECAL
  • Valoración de Riesgos en la Seguridad Clínica 0 50 100 150 200 250 300 350 R.DE M ALNU TRICIÓ N R DE ASPIR AC IÓ NR DE CAID AS R DE ESTREÑIM IEN TO R.DE IN FEC CIÓ N R DE UPP Serie1
  • Valoración Psicologica 0 20 40 60 80 Ansiedad Aflicción crónica. Ttno. Adaptativo Deterioro de la memoria Confusión crónica Tno. de los procesos del pensamiento Serie1
  • Social • Colaboramos con la trabajadora social en las intervenciones de tipo “mediación familiar” y “reconducción” socio-familiar
  • Cuidador Cansancio en el desempeño del rol cuidador Riesgo de cansancio del rol cuidador Riesgo de duelo complicado Conocimiento Deficientes
  • Valoración de Valores y Trato del paciente 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 Riesgo de Soledad Deficid de Actividades Recreativas Deterioro de la Adaptación Riesgo de Soledad Deficid de Actividades Recreativas Deterioro de la Adaptación
  • Riesgo de Soledad Voluntariado a 71 pacientes Actividades lúdicas 33 Talleres 66
  • Aspectos Diferenciales de Enfermería en el HLP 1. Seguridad del paciente 2. Nutrición 3. Terapias Funcionales y Psicológicas 4. Valoración y Atención al Cuidador 5. Trabajo en equipo Énfasis Especial en:
  • 1. Seguridad del paciente • Revisión de informes del hospital de derivación del paciente. • Cuidados protocolizados en pacientes con riesgo. • Conciliación Farmacológica al alta • Informe de Enfermería • Control post hospitalización
  • Riesgo de UPP
  • Resultados
  • El objetivo es conocer el estado nutricional y deglución de todos los pacientes ingresados, garantizando la seguridad y equilibrio nutricional • Valoración del estado nutricional y de la capacidad deglutoria • Enriquecimiento de la dieta, en base a las necesidades nutricionales • En pacientes con disfagia, seguimiento y realización de test MECV-V para garantizar la seguridad • Intercomunicación con el paciente y el cuidador para detectar cualquier anomalía relacionada con la dieta 2. Nutrición y disfagia2. Nutrición y disfagia
  • Nutrición y disfagia
  • 3.Terapias funcional y psicológicas
  • Terapias funcionales y psicológicas
  • Resultados
  • Equipos del HLPEBAEBA GRUPOS DE TRABAJO UNIDADES FUNCIONALES COMISIONES COMITES REHABILITACIÓN INTEGRAL RMD Y PAI TURNICIDADES
  • Equipos Asistenciales en la UFH P/C Equipo Básico Asistencial [EBA] (Siempre: diseñan el “día a día”) Médico Gestor Caso Enfermera Referente/Responsable (+ Auxiliar Enfermería) Celador de Planta Rehabilitación I. - Facultativo - Terapeutas Trabajo SocialPsicólogo SAIPM. Preventiva Equipo Asistencial Ampliado (Traje a medida) Unidades Especiales de Enfermería • UDCA • LAB • RD • FARM • SIA EMD PAI Prg. A Ctr P-H
  • Conclusiones El rol de enfermería en un hospital tipo HACLE se diferencia por un mayor énfasis en los siguientes aspectos: – Seguridad del paciente – Nutrición – Terapias Funcionales y Psicológicas – Valoración y Atención al Cuidador – Trabajo en equipo
  • TR AB AJO EN EQ U IPO M U LTID ISCIPLIN A R PACIENTE FAMILIA
  • SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES UTILIDAD COMO MEDIDA DE LA COMORBILIDAD Antonio Valdivia Pérez Medicina Preventiva-Marina Salud
  • PREVALENCIA AUTODECLARADA: EPOC PREVALENCIA AUTODECLARADA: IC
  • EDAD, GÉNERO Y ESTADO DE SALUD: DEPARTAMENTO DE DÉNIA
  • ESTADO DE SALUD POBLACIONAL POR ZONA BÁSICA
  • 020406080100 EDAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS: - GÉNERO (P<0,001) - EDAD (P<0,001)
  • La distribución de edades cambia según el nivel de salud. La edad difiere por zonas básicas. Las diferencias de género se asocian con las diferencias de edad.
  • UTILIDAD PARA VALORAR RESULTADOS EN SALUD: RIESGO DE INGRESO No existe asociación estadísticamente significativa entre riesgo de ingreso y edad, género o zona básica de salud, pero… Media de 0,088 ingresos (DE 0,37).
  • UTILIDAD PARA VALORAR CARGA ASISTENCIAL: CONTACTOS AMBULATORIOS Media de 7,5 contactos (DE 10,18).
  • -1,000-50005001,000 DESVIACION_IMPORTE_MEDIO_MENSUAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DESVIACIÓN DE IMPORTE MEDIO MENSUAL
  • Gracias!
  • Enrique Orts Ríos Servicio de Promoción y Protección de la Salud Dirección General de Salud Pública Continuidad asistencial de los pacientes crónicos y de larga estancia Departamento de Salud de Dénia Iniciativas transformacionales: Estrategia de envejecimiento activo Iniciativa de promoción y prevención
  • 1. Justificación: Envejecimiento poblacional Transición epidemiológica 2. Marco teórico del envejecimiento activo 3. Misión, meta y objetivos de la estrategia 4. Áreas de actuación y mapa estratégico 5. Objetivos específicos
  • ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL En 2025: • Más del 20% de los europeos tendrá 65 o más años • La proporción de personas mayores de 60 años en España será del 31,4% con un gran incremento de los mayores de 80 años • Nuestro país ya está entre los cinco de la UE con más personas mayores y entre los cinco países del mundo con población más envejecida El envejecimiento poblacional es resultado de: • El aumento de la esperanza de vida • La disminución de la fecundidad
  • ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
  • Fuente: Demografía y crecimiento de la población española durante el siglo XX. Centre d’Estudis Demogràfics 2002 ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
  • ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
  • ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
  • • La población valenciana ya es una población envejecida: la proporción de mayores de 64 años era en 2011 del 17,9% del total: unas 900.000 personas mayores • La esperanza de vida al nacimiento casi llegaba a los 82 años (79 años en hombres y 85 en mujeres) ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL
  • • En España el 45,6% de los mayores de 16 años padece al menos un proceso crónico (46,5% en hombres y 55,8% en mujeres) y el 22% de la población dos procesos o más • En Atención Primaria hasta el 40 % de los pacientes pluripatológicos tiene 3 o más enfermedades crónicas, el 94% está polimedicado, el 34% presenta un Índice de Barthel menor de 60 y el 37% tiene deterioro cognitivo ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
  • • En 2010 en España la primera causa de muerte fueron las enfermedades cardiovasculares, seguidas del cáncer y las enfermedades del sistema respiratorio ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
  • Según la última Encuesta de Salud de la CV (2010): • El 47% de la población de 65 a 74 años y el 44% de la población de 75 a 84 años tiene sobrepeso • El 22% y el 18% de estos grupos de edad tiene obesidad • El 78% y 84% de ellos no hace ejercicio físico o solo hace ejercicio suave de forma ocasional • El 78,6% de la población entre 65 y 74 años sufre alguna enfermedad crónica (el 85,7% en los mayores de 84 años) ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
  • • Principales enfermedades crónicas: - Diabetes - Hipertensión arterial - Hipercolesterolemia - Problemas músculo-esqueléticos - Insomnio - Depresión • Las limitaciones funcionales para las actividades de la vida diaria y para la movilidad: - Son importantes a partir de los 65 años - Aumentan su prevalencia con la edad ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
  • • Las enfermedades crónicas y las limitaciones funcionales generan una mayor dependencia y la necesidad de ayuda para realizar las actividades de la vida diaria: - el 37 % de los encuestados de 65 a 74 años - el 23 % de los de 75 a 84 años - y tan solo el 9 % de los mayores de 84 años realiza sin ayuda las actividades de la vida diaria ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO: TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
  • MARCO TEÓRICO DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO
  • Determinantes del envejecimiento activo MARCO TEÓRICO DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO
  • • La OMS ha establecido como prioritarias las actuaciones dirigidas a mejorar tres aspectos fundamentales en la vida de los mayores: la salud, la participación y la seguridad • Por lo tanto los objetivos del envejecimiento activo son: - Añadir salud a los años: aumentar la esperanza de vida en buena salud y la esperanza de vida libre de discapacidad - Conseguir que las personas mayores se mantengan activas y participen aportando experiencia y liderazgo - Proteger los derechos y satisfacer las necesidades de los mayores potenciando la solidaridad intergeneracional y la visión positiva del envejecimiento MARCO TEÓRICO DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO
  • Crear un marco de referencia dirigido a la ciudadanía y a los profesionales tanto sanitarios como sociosanitarios, del sector público o privado, donde se estructuren las actuaciones, programas y recursos dirigidos a conseguir que la población de la Comunidad Valenciana envejezca de manera saludable, segura y participativa y, al mismo tiempo, reducir la carga de dependencia y discapacidad que sufren las personas mayores ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA
  • Mejorar la calidad de vida de las personas mayores Objetivos generales: 1. Impulsar la coordinación y colaboración en relación con la salud de las personas mayores 2. Incrementar la información, formación e investigación sobre el envejecimiento, sus repercusiones en la salud y las posibilidades de mejora 3. Promover el envejecimiento activo y saludable de los ciudadanos y ciudadanas 4. Fomentar las actividades para mantener la salud de las personas mayores, reducir o retrasar la discapacidad y la dependencia ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA
  • Para alcanzar los objetivos generales se plantean líneas de actuación en cuatro grandes áreas de intervención: 1. Coordinación institucional, governanza y participación social 2. Formación e investigación sobre envejecimiento activo 3. Promoción del envejecimiento activo, protección de la salud y prevención 4. Atención integral de los problemas de salud ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA
  • ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA Determinantes no sanitarios Actuaciones intersectoriales Alianzas institucionales 2OE/5A
  • OE1: Coordinar actuaciones de las instituciones y entidades relacionadas con la estrategia • Creación de la comisión de seguimiento de la Estrategia • Incorporar la perspectiva de envejecimiento activo en planes, programas y estrategias de salud de la Consejería de Sanidad AE1: COORDINACIÓN INSTITUCIONAL, GOVERNANZA Y PARTICIPACIÓN SOCIAL
  • OE2: Fomentar la participación social en la estrategia de envejecimiento activo de la CV • Foro de comunicación para el intercambio de ideas y experiencias • Poner a disposición los de ciudadanos y profesionales materiales y directorios para la participación social de las personas mayores • Facilitar las actividades de voluntariado relacionadas con las personas mayores AE1: COORDINACIÓN INSTITUCIONAL, GOVERNANZA Y PARTICIPACIÓN SOCIAL
  • ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA EVES Ayuntamientos IVAP Universidades FISABIO Asociaciones 4OE/11 A
  • OE3: Mejorar los conocimientos sobre envejecimiento activo de los profesionales sanitarios y sociosanitarios • Actividad formativa específica sobre envejecimiento activo dirigida a profesionales • Integrar conocimientos en otras actividades formativas • Actividades formativas específicas sobre patologías prevalentes en personas mayores y de salud mental OE4: Posibilitar el acceso de las personas mayores a la información y la formación sobre envejecimiento activo • Fomentar la formación de las personas mayores para mejorar su acceso a las nuevas tecnologías de la información y la comunicación AE2: FORMACIÓN Y INVESTIGACIÓN SOBRE ENVEJECIMIENTO ACTIVO
  • OE5: Incorporar conocimientos, habilidades y actitudes sobre envejecimiento activo en personas mayores, cuidadores y voluntarios • Acciones de divulgación y formación dirigidas a las personas mayores, cuidadores y voluntarios OE6: Dar apoyo a la investigación sobre los problemas de salud de la población mayor • Inclusión del envejecimiento activo como línea prioritaria de la Conselleria de Sanitat • Acciones de fomento de la investigación con FISABIO, universidades, etc. AE2: FORMACIÓN Y INVESTIGACIÓN SOBRE ENVEJECIMIENTO ACTIVO
  • ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA 8OE/42A
  • OE7: Mejorar la visión social de las personas mayores fomentando la participación de los mayores: • Como emisores de mensajes de salud • En iniciativas intergeneracionales en la escuela • En los medios de comunicación OE8: Fomentar estilos de vida para envejecer de forma activa con dieciséis acciones que ponen especial énfasis en: • Alimentación • Actividad física • Conductas de riesgo (tabaco, alcohol, sexo, etc.) OE9: Fomentar acciones en el ámbito psicosocial de las personas mayores: • Mantenimiento de las capacidades cognitivas • Prevención de alteraciones emocionales AE3: PROMOCIÓN DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO, PROTECCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES
  • OE10: Preparar la población laboral para el envejecimiento activo: • Mejorando los conocimientos sobre envejecimiento activo de todos los implicados • Elaborando propuestas de preparación para la jubilación en las empresas OE11: Prevenir accidentes de tráfico en personas mayores con cinco actuaciones sobre: • Prevención de atropellos • Reconocimientos médicos para la renovación de los permisos de conducción • Sensibilización de los profesionales sanitarios AE3: PROMOCIÓN DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO, PROTECCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES
  • OE12: Favorecer el uso racional del medicamento con actuaciones dirigidas tanto a los profesionales sanitarios como a los mayores OE13: Prevenir problemas de salud gerontológicos mediante siete actuaciones relacionadas con: • Problemas músculo-esqueléticos • Deterioro cognitivo • Alteraciones afectivas y emocionales • Pérdidas sensoriales • Caídas OE14: Asegurar adecuadas coberturas vacunales en personas mayores y personal cuidador AE3: PROMOCIÓN DEL ENVEJECIMIENTO ACTIVO, PROTECCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES
  • ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA 5OE/13A Tratamiento y rehabilitación enfermedades Prevención discapacidad y dependencia Mejor calidad de vida
  • OE15: Identificar y evitar la progresión de los problemas de salud crónicos, especialmente cardiovasculares y sus factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus y obesidad) OE16: Identificar la persona mayor vulnerable, en riesgo de exclusión o en situación de dependencia de forma precoz y facilitar su atención sociosanitaria OE17: Fomentar modelos asistenciales complementarios mediante estrategias de atención a la cronicidad y alternativas asistenciales como atención domiciliaria, cirugía sin ingreso, unidades de corta estancia, hospital de día, etc. AE4: ATENCIÓN INTEGRAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
  • OE18: Adecuar la organización sanitaria a las necesidades de salud de las personas mayores en situación de dependencia estableciendo un protocolo de seguimiento en los Equipos de Atención Primaria OE19: Ofrecer las actuaciones sanitarias adecuadas a las necesidades de los cuidadores de personas mayores en situación de dependencia identificando a los cuidadores para hacer la adecuada prevención y atención de sus problemas de salud AE4: ATENCIÓN INTEGRAL DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
  • Descargable en formato electrónico: http://www.sp.san.gva.es/EstrategiaEnv ejecimientoCV2013 http://www.sp.san.gva.es/EstrategiaEnv ellimentCV2013 ESTRATEGIA DE ENVEJECIMIENTO ACTIVO DE LA COMUNITAT VALENCIANA
  • Patricia Marzal Sorolla Dirección Médica de Red Asistencial Nuevo modelo basado en la prestación sanitaria de VALOR
  • 2011 2020 Millonesde€/año 68.00 0 98.00 086.00 0 ESCENARIO CONTINUISTA ORIENTACIÓN AL PACIENTE MEJORA RESULTADOS EN SALUD DE LA POBLACIÓN
  • R.O.I. 11stst to look for the patientto look for the patient 11stst to be efficientto be efficient ROI (Return of Investment) El Retorno de Inversió n es una herramienta ampliamente utilizada en el contexto anglosajó n para el análisis y toma de decisiones. Tiene como finalidad cuantificar la rentabilidad de cualquier inversió n o intervenció n, con el propó sito de que la toma de decisiones se rija por la máxima objetividad posible
  • Prestación sanitaria de valor Actividad Resultados Pago por servicio Pago por resultados Restricciones en información compartida Total transparencia
  • “ dolencias de larga duración y, por lo general, de progresión lenta” Enfermedades crónicas (OMS)
  • Muy relevantes intervenciones: •Que eviten el desarrollo de comorbilidades •Que reduzcan o reviertan la progresión de la enfermedad.
  • MODELOS TEORICOS GESTIÓN DE CRÓNICOS CCM: CHRONIC CARE MODEL (EEUU) Encuentro clínico protagonizado por pacientes activos e informados y un equipo de profesionales proactivos con las capacidades y habilidades necesarias, con el objetivo común de ofrecer una atención de alta calidad, elevada satisfacción y mejora de resultados. ICCC:Innovatión Care for Chronic Conditions Framework (OMS) Añade políticas de salud: Toma de decisiones basada en la evidencia y foco en la prevencióny la integracióncomo núcleo duro del modelo. Coordinación de proveedores de salud,compartición de la información y recursos, con visión holística y orientada al enfermo. Comunidad Sistema Sanitario Interacción paciente- práctica clínica
  • INICIATIVAS Y RESULTADOS AUTONÓMICOS
  • RETOS 1.Modelos de riesgo predictivo o herramientas de estratificación de riesgo. 2.Modelos de intervención o modelos de impacto para mejorar eficiencia de la acción preventiva. 3.Diseño de intervenciones que mitiguen el riesgo de los costosos resultados sanitarios adversos de manera exitosa y rentable. 4.EVALUAR, con perspectiva de mejora continua.
  • APOYO A LA AUTOGESTIÓN Cumplir el tratamiento mejora los resultados en salud Intervenciones de autocuidado y educación al paciente
  • GESTIÓN DE LA ENFERMEDAD Iniciativas basadas en la activación de los pacientes, facilitándoles PLANES DE ASISTENCIA ACORDADOS Y NEGOCIADOS conjuntamente. Equipo multidisciplinar que provee de cuidados de alta calidad basados en la evidencia Gestión Proactiva de los cuidados en base a protocolos acordados y algoritmos para la gestión de enfermedades específicas. •Buenos sistemas de información. •Planificación de cuidados •Historias clínicas digitalizadas y compartidas.
  • GESTIÓN DEL CASO
  • INDICADORES • Indicadores de seguimiento de pacientes crónicos • Uso compartido de la historia clínica por los “compartimentos” sanitarios y sociales • Identificación y promoción de las mejores prácticas clínicas. •  Variabilidad en el tratamiento de los pacientes crónicos •  Impacto final en la salud de los pacientes Reingresos hospitalarios Visitas a urgencias Salud percibida Limitación funcional Valoración multidimensional • Factibilidad real de información y cálculo. • Capacidad de traducir la integración clínica. • Homogeneidad de los resultados de consenso.
  • Atención integral para pacientes pluripatológicos. Coordinación integrada con centros geriátricos y entre hospitales y AP
  • ART GALLERY “CUIDART” at CENTRAL CORRIDORART GALLERY “CUIDART” at CENTRAL CORRIDOR marinaSaludmarinaSalud ART GALLERY “CUIDART”ART GALLERY “CUIDART” and YOUNG ARTISTand YOUNG ARTIST
  • Nuevo modelo que pretende mejorar la calidad de vida de los pacientes y reducir los costes totales reasignando los recursos en función de mejoras medibles en la atención médica. 1st1st to look forto look for thethe patientpatient 1st1st to beto be efficientefficient
  • Sistema proactivo y comprometido al 100% con el paciente y con su salud. Paciente proactivo e informado mejora su calidad de vida. Sistema organizado para dar respuesta a las necesidades de las personas. Transparencia de los resultados de salud.
  • Premiar sistemas, organizaciones y profesionales con mejor desempeño. Indicadores que identifiquen las mejores prácticas. Objetivos compartidos entre ámbitos asistenciales. Autogestión en esquema de incentivos: coste-efectivos. Sistemas de capitación ajustados por riesgo para financiar sistemas asistenciales locales de provisión integrada.
  • ROLES EN UN MODELO ORIENTADO A LA MAXIMIZACIÓN DEL VALOR Garantizar una atención de calidad con unos presupuestos restringidos. • Nuevas políticas y contratos: coberturas y reembolso basados en el resultado en salud de la población gestionada, no solo por la actividad realizada. • Busca la EFICACIA; gestionar la provisión de servicios de acuerdo con el rendimiento clínico. Pagador Cambios en el modelos de negocio para conseguir un modelo de provisión sostenible. Proveedor de servicios sanitarios • Unidades integradas: considerar el proceso completo de atención sanitaria. • Modelo Integrado y eficiente Centrado en el paciente. Liderado por datos sobre resultados de salud. De suministrador a partner Proveedores de la industria • Programas de gestión de pacientes. • Estrategias de precios flexibles: CONTRATO DE RIESGO COMPARTIDO. Implicación en el cuidado de su propia salud Pacientes