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21característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficieligeramente húmeda, puede haber o no flict...
22Secuelas por quemaduras4.18 FRACTURASLas fracturas son soluciones de continuidad del tejido óseo. Los tipos ygravedad de...
23Transversales: Aquellas que la línea de fractura es perpendicular al ejelongitudinal del hueso.Oblicuas: Aquellas que la...
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254.20 CICATRIZACION DE HERIDASEl proceso de reparación de los tejidos se lleva a cabo por dos procesosdiferentes e interr...
26concentran en los márgenes de la herida, y actúan como un esfínter, en unproceso que no depende de la síntesis de coláge...
27Observación: La coloración puede variar cuando se trata de hematomaEl desarrollo y evolución de la equímosis en términos...
28SISTEMA ó APARATO.- Agrupación de órganos que funcionan conjuntamente paracumplir una función específica en el organismo...
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333. Concluir señalando “Invalidez” expresado en porcentaje y no “Incapacidad MédicoLegal Permanente”.4. De ser el caso co...
348. BIBLIOGRAFÍA:1. VARGAS ALVARADO, E.: Medicina Forense y Deontología Médica. Edit. Trillas.México. 1991.2. GISBERT CAL...
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Guia medico legal de valoracion integral de lesiones corporales y detrminacion de deformacion de rostro

  1. 1. 1INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIASFORENSES“LEONIDAS AVENDAÑO URETA”GUÍA MÉDICO LEGALDE VALORACIÓN INTEGRAL DE LESIONESCORPORALES Y DETERMINACIÓN DE DEFORMACIÓNDE ROSTROPerú - 2010
  2. 2. 2JEFE NACIONAL DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGALDr. Gino José Carlos Dávila HerreraGERENTE OFICINA DE GARANTÍA DE LA CALIDAD IMLDr. Guillermo Jesús Barrios FloresGERENTE DE CRIMINALÍSTICA IMLDr. José Luis Pacheco de la CruzGERENTE DE OPERACIONES IMLDr. Henry Murillo DurandGERENTE OFICINA DE ADMINISTRACIÓNSr. Raúl Gastiaburú TipianiRESPONSABLES DE LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA MÉDICO LEGAL1) José Saúl Díaz Bendivel (OGC-IML)Especialista en Medicina Legal y Auditoría Médica2) José Narciso Carreño Reyes (DICLIFOR)Especialista en Medicina Legal y Gineco Obstetricia3) Juan Quiroz Mejía (DML Cono Norte)Especialista en Medicina Legal y Psiquiatría Forense4) Cecilia Morón Castro (DML Chosica)Especialista en Medicina Legal5) Jaime Arturo Osores Rodríguez (DICLIFOR)Especialista en Medicina Legal6) Cleyber Navarro Sandoval (OGC-IML)Médico Residente de la Especialidad de Medicina LegalCOLABORADORES:7) Edgardo Elías Huarhua Cañas (DICLIFOR)Médico Legista8) Marleny del Rosario Huerta Valdivia (OGC-IML)Especialista en Medicina Legal.9) Juan Carlos Castro Cossi (DML Callao)Especialista en Medicina Legal.10) Edgar Hipólito Alemán Cruz (DITANFOR)Médico Legista.ASESORÍA TÉCNICA:1. Dr. Rómel Amílcar Lezama Terrones (Clínica Particular)Especialidad en Ortopedia y Traumatología.2. Dr. Gerardo Antonio Rivera Padilla (Clínica Particular)Especialista en Cirugía Plástica y Reparadora.ASESORÍA LEGAL:3. Dr. Elmer Constantino Ríos Luque - Fiscal Provincial Penal de Lima (M.P.)4. Dra. Katarina Borrero Soto - Fiscal Provincial Penal de Lima (M.P.)AGRADECIMIENTO: A la Escuela del Ministerio Público, a los MédicosLegistas y Profesionales y de la Salud del IML, por su apoyo incondicional.
  3. 3. 3GUÍA Código :Versión : 01Fecha : 12/08/2010Páginas : Del 03 al 39MÉDICO LEGAL PARA LA VALORACIÓNINTEGRAL DE LESIONESElaborado por:Comité de ExpertosFecha: 12/08/2010Firma:Revisado por:Oficina de Control de Calidad IML (Realizado)Gerencia de Criminalística IML (Pendiente)Gerencia de Operaciones IML (Pendiente)Fecha: 12 al 17-08-2010Firmas:Aprobado por:Jefatura Nacional del IMLy CF (Pendiente)Fecha:Firma:COPIA CONTROLADA NºASIGNADA A:INTRODUCCIÓNEl Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IML), tiene entre sus funcionesrealizar peritajes, investigación forense y emitir dictámenes técnico-científicos enapoyo a la Administración de Justicia. Asimismo, brindar asesoramiento técnico ycientífico forense cuando es requerido por el Sistema Fiscal y otras autoridadesresponsables del Sistema de Administración de Justicia cuando lo requieran,constituyéndose en el centro de referencia nacional y de dirimencia en asuntosrelacionados con la Medicina Legal y Ciencias Forenses.Los Médicos Legistas emiten informes médico legales y/o resuelven consultas asolicitud de las autoridades competentes y de acuerdo a dispositivos legales vigentes.Sobre las lesiones corporales, determinan en su informe el arma o instrumento que lashayan ocasionado, si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro,puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la pérdida de un miembro uórgano, y en general todas las circunstancias que conforme al Código Penal incluyanen la calificación del delito.La salud es el bien jurídico tutelado por el estado.En las Normas Legales vigentes se tipifica como injusto penal a las diversasmodalidades de lesión (física y mental), que atenta contra la persona humana. No sedebe considerar a la integridad corporal y a la salud de la persona como bienesjurídicos distintos. La salud es de carácter complejo que engloba la integridad corporaly que está definida por la Organización Mundial de la Salud, como un estado debienestar físico, mental y social y no solamente considerarlo como la ausencia deenfermedad o invalidez. La salud significa un determinado equilibrio entre lasdiferentes dimensiones: anátomo-morfológico, psíquico, ecológico y socioeconómico.El IML, considera al peritado (a) como a aquella persona que a solicitud de laautoridad competente, es evaluado (a) por el perito, es decir, se le realizó un peritaje;a diferencia de las personas que acuden a los establecimientos de salud, por propiavoluntad, por una enfermedad, quienes en este caso, son considerados pacientes. Ental caso la relación médico legista - peritado difiere de la relación médico – paciente.El médico clínico busca obtener la curación del paciente y éste espera obtener ayudadel médico. El médico legista en cambio, determina el tipo de lesión, el tiempoaproximado de producida, y el agente causante, si se pudiera.
  4. 4. 4Las lesiones en los peritados que se evalúan en el IML tienen diferentes etiologías,diversos mecanismos lesivos, agentes causantes y demás circunstancias, por lo queposeen interés médico legal a fin de establecer posibles responsabilidades derivadasde su producción.La función pericial es autónoma, por ello, los médicos legistas son responsables deldesarrollo, contenido y conclusiones del Informe o Dictamen Pericial (CertificadoMédico Legal) respectivo, siendo, el Instituto de Medicina Legal, a través de la Escueladel Ministerio Público (MP), responsable de su permanente proceso de capacitación.1. OBJETIVOS1.1 OBJETIVO GENERAL:Estandarizar la metodología, terminología y procedimiento del examen médico legal, aefecto de elaborar Informes Periciales valorando el daño o detrimento en la salud porlesiones, reflejadas en la determinación de los días de Atención Facultativa y losDías de Descanso Médico (ó Incapacidad Médico Legal), acorde a las exigencias delas normas legales vigentes y sobre todo, del Nuevo Código Procesal Penal.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:1.2.1 Estandarizar la metodología de realización del examen médico legal porlesiones en todas las unidades operativas del Instituto de Medicina Legal anivel nacional, a fin de emitir el respectivo informe pericial.1.2.2 Uniformizar la terminología y la valoración médico legal para la adecuadaelaboración del Informe o Dictamen Pericial.1.2.3 Uniformizar el procedimiento médico legal por lesiones en todas las unidadesoperativas a nivel nacional.1.2.4 Orientar al médico legista y al médico de otras instituciones de salud, en losprocedimientos de valoración que deben seguir para establecer sobre todo laincapacidad médico legal resultante.1.2.5 Establecer pautas científicas para la consulta e ilustración en temas médicolegales, para los operadores del Sistema de Justicia.1.2.6 Garantizar una atención pericial de calidad a los peritados y al Sistema deAdministración de Justicia.2. BASE LEGAL:Código Penal del Perú: D. Leg. 635.Código de Procedimientos Penales: Ley 9024.Código Procesal Penal: D. Leg. 638Código del Niño y el Adolescente.Nuevo Código Procesal Penal: Decreto Legislativo 957Manual de Procedimientos Administrativos Clínico Forense del IML.Normas para la toma de Fotografías e Imágenes Audiovisuales.3. ALCANCE:La presente Guía es de aplicación en todas las Divisiones del Instituto de MedicinaLegal y Ciencias Forenses y de conocimiento para otras instituciones que realicenperitajes médicos a solicitud de la autoridad competente.
  5. 5. 54. CONCEPTOS GENERALES:4.1. CONCEPTO DE LESION.-Se define lesión como la alteración en la estructura anatómica que puede repercutir ono en la función de un órgano o tejido a consecuencia de agentes externos o internoslesionantes en un determinado tiempo y espacio.Las lesiones, que por sí solas o por sus complicaciones y consecuencias, no producenla muerte en un caso determinado. Su curación puede tener una recuperaciónanatómica y funcional ad-integrum o presentar secuelas, que posteriormente puedencompensarse total o parcialmente, y otras no, lo que determinará su importanciamédico legal.4.2. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE ACUERDO AL CP Y NCPP:CLASIFICACIÓN POR TIPO DE LESIONLESIONES CULPOSAS(No intencionales)LESIONES DOLOSAS(Intencionales)Simples LevesCalificadas GravesNegligencia PreterintencionalesImprudencia Seguidas de MuerteInobservancia de Reglas Con resultado fortuitoTipo Penal Lesiones Descanso MédicoFaltasLesiones Culposas < ó = 15 díasLesiones Dolosas < ó = 10 díasDelitosCulpososLesión Leve 16 a 29 díasLesión Grave > ó = 30 díasDolososLesión Leve 11 a 29 díasLesión Grave > ó = 30 díasRespecto a la Clasificación de las lesiones de acuerdo al Código Penal yCódigo Procesal Penal, en el Peritaje Médico Legal de lesiones, escapan a lacompetencia del médico, tales como:- Intencionalidad o finalidad perseguida por el autor.- Medios lesionales: sobre la evaluación del instrumento, arma, objeto,medio, método o forma que han producido la lesión, como susceptibles decausar graves daños o reveladores de intencionalidad en la acción.4.3.- CLASIFICACION MEDICO LEGAL DE LAS LESIONESPOR EL TIEMPO, EN RECIENTES Y ANTIGUASLesiones Recientes: Lesiones aún no cicatrizadas y/o no resueltas (+/- dentrode los 10 días). Tales como: Excoriaciones, Equimosis, Heridas, etc.Lesiones Antiguas: Lesiones cicatrizadas y/o resueltas (+/- posteriores a los10 días). Tales como: - Cicatriz (Señal permanente o Huella indeleble),- Deformación de rostro y Secuelas.SEGÚN EL AGENTE PRODUCTOR EXTERNO:Mecánicos, Físicos, Químicos y Biológicos.
  6. 6. 64.4.- CLASIFICACION DE LESIONES SEGÚN EL AGENTE CAUSANTE (IML):LESIONES PORAGENTE CONTUSOLESIONESOCASIONADASPOR UNMECANISMODECONTUSIÓNContusiones sinsolución decontinuidad enpielEritema.TumefacciónEquimosisPetequiaSugilaciónEquimomaHematoma (simple)Derrames de serosidadDerrames cavitariosFracturas cerradas (*1)Contusiones consolución decontinuidad enpiel.Erosión.Excoriación.Herida ContusaFracturas abiertas (*2)LESIONESOCASIONADASPOR DOS OMÁSMECANISMOSDECONTUSIÓNMordeduras.Humana.Animal.AplastamientoAtricciónArrancamientoAmputaciónCaídaPrecipitaciónSuceso de tránsito.LESIONES PORAGENTE CON PUNTAY/O FILOExcoriaciónHerida CortanteHerida PunzantePenetrante y/o PerforantePunzo CortanteContuso cortanteLESIONES PORPROYECTIL DE ARMADE FUEGO YEXPLOSIVOSPor proyectil único. Penetrante y/o PerforantePor proyectiles múltiples.Por explosivos.LESIONES PORAGENTE FISICOQuemaduras por agentes térmicos.Frío.Calor.Quemaduras por electricidad ElectrocuciónFulguraciónQuemaduras por radiaciónLESIONES PORAGENTES QUIMICOS Quemaduras por agentes químicos.Ácidos.Álcalis.Sales.LESIONES PORAGENTESBIOLOGICOSQuemaduras por agentes biológicos AnimalesVegetalesCLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS (*1 y *2):FRACTURASCerradasy/oAbiertas.Según su localización.EpifisiariaDiafisiariaMetafisiaria.Según el trazo de fractura.Tallo verde (niños).TransversaOblicuaLongitudinalEspiroideaConminutaSegún desviación de susfragmentosAnguladaDesplazamiento Lateral.Acabalgada.Engranada.
  7. 7. 74.5 LESIONES CONTUSAS:Son lesiones producidas por la acción violenta sobre el cuerpo por agentes que tienenuna superficie roma, de consistencia dura o flexible y que tienen masa (es decir, pesoy volumen). Los agentes son proyectados por una fuerza externa, o producto delimpacto del cuerpo sobre estos agentes.4.5.1 MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS LESIONES CONTUSASEstos mecanismos de contusión pueden actuar de manera aislada lo que produce unaLesión Contusa Simple, y cuando actúan dos o más mecanismos, la Lesión Contusase denomina Compleja.A.- MECANISMO DIRECTOLa lesión aparece en la misma zona de aplicación de la fuerza del instrumento. PERCUSIÓN: Se produce cuando el agente contundente cesa su acción almomento de encontrarse con una parte de una superficie corporal, por ejemplo:lesiones por puños, pies, cabeza, etc. PRESIÓN: Se produce cuando el agente contundente ejerce una fuerza constantepor un tiempo determinado, en el cuerpo o región corporal, en relación a unasuperficie estática, pudiendo existir dos fuerzas de presión encontradas, porejemplo: lesiones por el pase de la llanta de un vehiculo por un segmento corporal,digito presión, elemento constrictor. FRICCIÓN: Se produce cuando el agente contundente impacta tangencialmentecontra el cuerpo o región corporal. El cuerpo o región corporal puede definirsecomo activo o pasivo. TRACCIÒN: Se produce cuando un cuerpo o región corporal, es sometida a unafuerza unidireccional ajena. TORSIÒN: Se produce cuando un cuerpo o región corporal es sometida a variosmecanismos combinados de producción de lesiones, predominando el movimientoen espiral.B.- MECANISMO INDIRECTOEstas lesiones se pueden apreciar en zonas distantes al lugar del impacto primigenio.Llamado también contragolpe, por ejemplo.- lesiones contusas encefálicas en antipolo,ptosis renal en caídas de pie desde cierta altura (que ocasionan lesiones en el poloopuesto).4.5.2 MECANISMOS DE LESIÓN EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO:Aceleración e impacto: una masa u objeto romo en movimiento aceleratorio, golpeala cabeza. Ejemplo: puñetazos o patadas en la cabeza, golpes con trozos de madera ometal. Desaceleración: la cabeza de un individuo que se encuentra en movimiento, esdetenida de manera brusca. Ejemplo: golpe que recibe un individuo durante unaccidente de tránsito (sin cinturón de seguridad). Compresión: el cráneo recibe unapresión o impacto de masa roma que lo aplasta, cuando ésta se encuentra en posiciónfija. Ejemplo: un objeto cae sobre el cráneo. Penetración o perforación: un objetoagudo o punzante en movimiento rápido contra la cabeza penetra en ella, afectandolos órganos contenidos dentro de sí. Ejemplo: Disparo de un arma de fuego.4.5.3 PERIODO EVOLUTIVO DE LAS LESIONESEstadio de instalaciónEstadio de reacciónEstadio de reparaciónEstadio de consolidación
  8. 8. 84.6 LESIONES CONTUSAS SIMPLES SIN SOLUCION DE CONTINUIDAD EN LAPIELERITEMA O ENROJECIMIENTO: Lesión contusa simple superficial,caracterizada por congestión vascular de piel, de origen traumático. Seexcluyen los eritemas de causa patológica, por ejemplo, el eritema del pañal.TUMEFACCIÓN: Aumento de volumen por extravasación de fluido linfático queinfiltra el espacio intersticial. Se excluyen las tumefacciones de causapatológica, por ejemplo, edemas de origen patológico.- renal, cardiovascular,etc.EQUIMOSIS: Lesión contusa simple, que conserva la integridad de la piel, quese caracteriza por la ruptura de capilares sanguíneos, produciendo un infiltradohemorrágico con desgarro de filetes nerviosos que producen dolor en la zonaafectada. Se caracteriza por el cambio de coloración en la piel, cuya tonalidad yforma guardan relación con el tiempo (cromocronodiagnóstico) y con elelemento o agente contuso causante.Importante: La equimosis en la región suborbitaria o periorbitaria (“ojos demapache”), o en las apófisis mastoideas (Signo de Battle) es un signo defractura en la base del cráneo.- Petequia: Lesión equimótica puntiforme, que suele agruparsedenominándose entonces punteado petequial. Se excluyen las petequias deorigen patológico, por ejemplo, coagulopatías.- Sugilación: Lesión equimótica, que se distingue por el particular mecanismode producción que la ocasiona, que es la succión (por presión negativaocasionada). Este tipo de lesiones se encuentra relacionado a los hallazgosdescritos en exámenes realizados a las presuntas víctimas de delitos contra lalibertad sexual.EQUIMOMA: Es una equímosis de mayor extensión, pero que conserva elinfiltrado hemorrágico laminar.HEMATOMA: Lesión contusa que se caracteriza por la extravasaciónsanguínea que se colecciona en planos superficiales o profundos,disecándolos. Estas lesiones pueden encontrarse en planos superficiales (piel)o planos profundos (tejido muscular, órganos parenquimales, etc.).DERRAMES DE SEROSIDAD: Colección serosa superficial, que se producepor efecto de un traumatismo contuso tangencial, entonces, el tejido que une lafascia a la piel se despega en una gran extensión. En la evaluación inicial solose aprecia una lesión contusa superficial que a los 10 o 12 días presenta unacolección líquida formada de linfa mezclada con escasa sangre.DERRAMES CAVITARIOS: Colección de naturaleza hemática o serofibrinosa,que se produce cuando el trauma recae sobre una cavidad virtual, por ejemplocavidad pleural, pericárdica, peritoneal, articulaciones, etc. Un derramesanguíneo puede seguirse de un derrame seroso.FRACTURA (CERRADA): Para efectos de la presente Guía, en este acápite,la(s) fractura(s) está(n) generada(s) como resultado del mecanismo deproducción de contusión y/o presión, o ambos, dejando en la piel solo lesionesde tipo contuso sin solución de continuidad, en estos casos se recomienda elestudio radiográfico complementario, para evidenciar la lesión ósea.
  9. 9. 9Derrame pleural cavitario TEC con equimosis en “Ojos de Mapache”4.7 LESIONES CONTUSAS SIMPLES CON SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD ENPIELEROSIÓN: Lesión contusa simple frecuentemente a nivel de mucosas, concompromiso del epitelio de revestimiento y que puede abarcar hasta coriónpapilar.EXCORIACIÒN:Lesión contusa simple, quecompromete la epidermis y parte dela dermis (costra amarillenta),pudiendo llegar a denudar la dermispapilar (costra sanguinolenta). Esgeneralmente ocasionado porcontacto con superficies rugosas,arma blanca o de naturalezabiológica (uñas).HERIDA CONTUSA: es una solución de continuidad de la piel, ocasionada poragentes contusos que comprometen frecuentemente la epidermis y la dermis,pudiendo llegar, inclusive a planos anatómicos más profundos.Características de las heridas contusas:Bordes evertidos e irregulares.Paredes y lecho irregularExistencia de puentes dérmicosAsociada a otro tipo de lesiones contusas perilesionales.
  10. 10. 10Heridas Contusas (suturadas)FRACTURA (ABIERTA): En esteotro acápite de la Clasificación deLesiones que presentamos en lapresente Guía, la(s) fractura(s)está(n) generada(s) como resultadodel mecanismo de producción decontusión y/o presión, o ambos,dejando en la piel lesiones de tipocontusa con solución decontinuidad, en estos casos serecomienda el estudio radiológicocomplementario, para evidenciar lalesión ósea.4.8 LESIONES CONTUSAS COMPLEJAS:Son aquellas causadas por dos o más mecanismos de producción.MORDEDURA: En este otro acápite de la Clasificación de Lesiones quepresentamos en la presente Guía, la lesión contusa compleja por mordedura,es generada como resultado del mecanismo de presión y tracción producidapor los dientes, teniendo que hacer el diagnóstico diferencial entre mordedurahumana y animal. Se caracteriza por presentar erosiones, excoriaciones y/oheridas cuya disposición por lo general se asemeja a la forma de la arcadadentaria, acompañadas de lesiones desde tipo contusas hasta lesionesmutilantes. En otras ocasiones, puede dejar como consecuencia la “impronta”en forma de arcada dentaria, acompañada en algunos casos de tumefacción yequimosis perilesional.Mordedura Humana
  11. 11. 11Mordeduras AnimalesAPLASTAMIENTO: Es una lesióncontusa compleja, producidapredominantemente por la presióncontinua por dos superficies sobrela piel y los tejidos subyacentes deuno o mas segmentos corporales,pudiendo dichas fuerzas serambas activas o una activa y otrapasiva. Su etiología es por logeneral accidental en derrumbes ysucesos laborales.ATRICCIÒN: Es una lesión contusa compleja, producida por dos o másmecanismos de acción violenta, la tracción, presión y torsión, de la zonaafectada, no llegando a desprender el segmento corporal afectado. Su etiologíaes por lo general accidental por sucesos de tránsito o laborales.ARRANCAMIENTO: Es una lesión contusa compleja, que se caracteriza por eldesprendimiento total de un segmento corporal producida predominantementepor la acción violenta de tracción. Su etiología puede ser accidental o poragresión.AMPUTACIÓN: Es una lesión contusa compleja, que se caracteriza por laseparación total de uno o mas segmentos corporales, por la acción de unagente contuso compresivo y/o por acción de un agente con punta y/o filo.
  12. 12. 12CAÌDA: Desplome de un sujeto, que se produce en el mismo plano desustentación.PRECIPITACIÒN: Caída que se produce en un plano más bajo a lasustentación del sujeto.HERIDA A COLGAJO: Soluciones de continuidad de la piel y planosanatómicos más profundos, producidas cuando predomina el sentidotangencial del agente agresor; ocasionando, un desprendimiento parcial detejidos a pedículo (colgajo), por lo general de forma triangular.HERIDA CON PÉRDIDA DE SUSTANCIA: Soluciones de continuidad de lapiel, y planos anatómicos más profundos, producidas cuando predomina elsentido tangencial del agente agresor y/o el contacto con superficies rugosas oirregulares, ocasionando, un desprendimiento de dichos tejidos.
  13. 13. 134.9 LESIONES POR SUCESO DE TRÁNSITO:Se entiende como aquel suceso que ocurre como resultado de la acción de unvehículo que produce lesiones a las personas.Los sucesos de tránsito son un serio problema de salud pública mundial, por lasmuertes que causan y por el daño físico, psicológico y discapacidad que genera en lasvíctimas.Estos pueden ser: terrestre, marítimo y aéreo.SUCESO DE TRÁNSITO TERRESTRE:Es la forma de suceso de tránsito mas frecuente, teniendo en cuenta que la etiologíamédico legal de dichos sucesos pueden ser accidentales, suicidas u homicidas.Según su naturaleza, pueden clasificarse como:Choque del vehículo contra obstáculosColisiones o choques entre vehículosVuelcoAtropelloDespisteIncendioLas lesiones producidas por los vehículos provistos de neumáticos (automóviles),producen lesiones típicas de atropello, donde se distinguen las fases de: Impacto,caída, aplastamiento y arrastre. Aquellos vehículos de gran mole (ómnibus, tractores)y de trayecto obligado (trenes), producen lesiones de gran complejidad.SUCESO DE TRÀNSITO AÉREO:Las lesiones que se producen en este tipo de sucesos son muy variadas, dependiendode la tipología del mismo.Pueden ser:Precipitación de la nave contra el suelo
  14. 14. 14Colisión de aviones en vueloExplosión de la nave en vueloAccidentes de descompresiónIncendios.SUCESO DE TRÁNSITO EN AGUA:Este tipo de sucesos ocurren cuando una persona sumergida o semi sumergida esimpactado por una embarcación en movimiento. También se conoce como “atropellonáutico”, en el cual se distinguen tres fases: Choque, deslizamiento y arrollamiento porlas hélices de la embarcación. Otra modalidad de sucesos de tránsito en agua son:Colisión de dos naves acuáticas.Explosión de la nave acuática.Choque y despiste.IncendiosNaufragios.4.10.- HERIDASLas heridas con soluciones de continuidad de la piel, que comprometen laepidermis, dermis, pudiendo llegar, inclusive a planos anatómicos másprofundos.De acuerdo a la etiología, pueden ser:HERIDAS POR ARMA BLANCA:Soluciones de continuidad de la piel, producidas por agentes con punta y/o filo,que pueden comprometer planos más profundos de uno o más segmentoscorporales.HERIDAS CORTANTES:Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agentes con punta y/ofilo, que comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planosanatómicos más profundos.
  15. 15. 15Características de las heridas cortantes:Bordes invertidos y regularesParedes y lecho regularesNo presencia de puentes dérmicosPresentan en sus extremos, una cola de entrada corta y profunda, y unacola de salida superficial y larga
  16. 16. 16HERIDAS PUNZANTES:Soluciones de continuidad de la piel que son ocasionados por la acción delextremo agudo y/o punta de un agente de forma alargada (verduguillo,tenedores, clavos, lápiz, desarmadores, etc.), que comprometen la epidermis ydermis, pudiendo inclusive, afectar planos anatómicos más profundos.Características de las heridas punzantes:Orificio(s) de entrada puntiforme, ovalado o angulado con rodete erosivoDirección, Trayecto o canal de penetraciónPuede ser de tipo penetrante o perforanteEn ocasiones dibuja el agente punzanteHERIDAS PUNZO CORTANTES:Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agente(s) con borde(s)afilado(s), y que termina en un extremo agudo, éstos pueden sermonocortantes, bicortantes o pluricortantes, (cuchillos, tijeras, dagas), quecomprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planos anatómicos másprofundos.Características de las Heridas punzo cortantes:Orificio(s) de entrada en ojal (pececito), con una cola de entrada y cola desalidaDirección, trayecto o canal de penetraciónPuede ser de tipo penetrante o perforanteHERIDAS CONTUSO CORTANTES:Soluciones de continuidad de la piel, ocasionados por agentes que poseen unamasa (peso y volumen) considerable y uno o más bordes afilados (hacha,machete). Las lesiones causadas por estos agentes presentan características
  17. 17. 17de ambos tipos, y comprometen la epidermis y dermis, pudiendo afectar planosanatómicos más profundos.4.11 HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO:Soluciones de continuidad de la piel, que presentan orificio(s) de entrada y desalida, ocasionados por proyectil de arma de fuego único, múltiples o porexplosivos. Éstos pueden ser de tipo perforante o penetrante.HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO ÚNICO:Son aquellas que se caracterizan por presentar orificio de entrada único, detipo penetrante o perforante, pudiendo presentar orificio de reingreso, o lesiónde curso tangencial.Características del orificio deentrada:Diámetro del orificio de entradaForma circular, oval o irregularAnillo contusivo erosivoconcéntrico o excéntricoPresencia de tatuajeAhumamientoLesiones contusas perilesionalesLas características anteriores dependen de la distancia desde la cual se realizóel disparo, calibre del arma, tipo de arma, propiedades del proyectil, tipo depólvora empleada e interfase (presencia de elemento (s) que se interponen enla trayectoria del proyectil antes del impacto). Es importante además el estudiode las ropas, el arma, el proyectil, y el estudio criminalístico de homologación.Características del orificio desalida:Diámetro del orificio desalidaForma irregular con bordesevertidosLesiones contusasperilesionalesHERIDAS POR PROYECTILDE ARMA DE FUEGOMÚLTIPLES:Pueden presentar múltiplesorificios de entrada y de salida,siendo lo más importanteestablecer y correlacionar sudirección y trayectoria, paradefinir si es de tipo penetrantey/o perforante.
  18. 18. 18HERIDAS POR EXPLOSIVOS:Lesiones variadas que se presentan por acción de la onda expansiva (presiónpositiva y negativa), efectos calóricos, radiación, esquirla(s) u otros agentes.4.12 QUEMADURAS Y HELADURAS:Son lesiones causadas por agentes físicos, químicos y radiaciones quelesionan la piel y otros tejidos acompañándose de un trastorno hidroelectrolítico.Las quemaduras pueden ser producidas por agentes físicos, por ejemplo:lesiones ocasionadas por calor, frio, o electricidad, así como agentes químicos:lesiones ocasionadas por ácidos, álcalis o sales. También pueden serocasionadas por radiaciones.Frecuentemente las quemaduras afectan la piel, pudiendo afectarse tambiénotros tejidos más profundos como el tejido celular subcutáneo, fascia, músculoy hueso inclusive.Dependiendo de la gravedad de la quemadura, es decir teniendo en cuenta suprofundidad y extensión, éstas pueden estar acompañadas de un SíndromeHumoral, que consiste en la fuga de líquidos y electrolitos al exterior,produciéndose un disbalance hidroelectrolítico, que altera el medio interno.POR AGENTES FISICOS:a) Calor y Frío.- Son lesiones producidas debido a la exposición atemperaturas altas o al frío extremo por un tiempo determinado, pudiendopresentar variedades de lesiones según la región o segmento corporalcomprometido. Este tipo de quemaduras se produce de forma característicapor exposición prolongada al sol o frío (por ejemplo: exposición brevísima auna llama: Flash). Puede estar acompañada de algún tipo de deshidrataciónsistémica o de shock térmico.b) Electricidad: Son lesiones producidas por cargas eléctricas artificiales(corriente alterna, continua) y/o natural (rayo) cuya energía provoca lesiones quedependen de la intensidad de la corriente (amperios), voltaje (voltios) y la resistenciade la región o segmento corporal comprometido.
  19. 19. 194.13 POR AGENTES QUIMICOS:Son lesiones producidas por ácidos, álcalis y sales.a) Ácidos: Producen deshidratación,precipitación de las proteínastisulares. Se caracterizan porpresentar externamente una escaraseca, acartonada, amarillenta onegruzca.b) Álcalis: Producen saponificaciónde la grasa con deshidratación, ydisolución de las proteínas. Secaracterizan por presentarexternamente una escara húmeda yblanda.c) Sales: Producen coagulación de las albúminas. Se caracterizan porpresentar escara blanca y seca.4.14 POR AGENTES BIOLOGICOS:Son lesiones ocasionadas por algunos organismos vivos (peces, medusas,plantas) que en contacto con la superficie corporal causan lesiones irritativas.4.15 POR AGENTES DE RADIACION:Son lesiones producidas por la exposición a la emisión de energía de un objetoen forma de ondas electromagnéticas, o partículas subatómicas, en un lugar ytiempo determinados.4.16 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU EXTENSIÓN:Para considerar la gravedad y pronóstico de las quemaduras, es importanteconsiderar la extensión de las mismas. Para calcular la extensión se utiliza comométodo más sencillo la Regla de los Nueve de Wallace, según la cual se dividela superficie corporal del adulto en 11 áreas, cada una de las cuales supone el9%, o un porcentaje múltiplo de nueve, con relación a la superficie corporal total.De esta forma se estima de la siguiente manera: (En el niño la proporción esdistinta)AREA PORCENTAJE ADULTOCabeza y cuello 9%Cada extremidad superior 9%Cara anterior de tórax y abdomen 18%Espalda y nalgas 18%Cada extremidad inferior 18%Genitales l%Puede ayudar, en determinados momentos, saber que la palma de la manocerrada supone un 1% de la superficie corporal total.Esta regla debe ser modificada en el niño, en quien la cabeza representa el 18%cuando es lactante, y de allí en adelante un 1% menos por cada año de edad. Lo
  20. 20. 20que en el niño disminuye en porcentaje en la cabeza se aumenta en lasextremidades inferiores, de modo que en la medida que se sustrae el 1% porcada año de edad de la cabeza, se añade este 1% a las extremidades inferiores.Edad en años 0 1 5 10 15 adultoCabezaMusloPierna9%2%2%8%4%2%6%4%2%5%4%3%4%4%3%3%4%3%Tabla Lund & Browder4.17 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS POR SU PROFUNDIDAD:Está directamente relacionada con la temperatura del agente y el tiempo deduración del contacto. Podemos clasificar las quemaduras según suprofundidad, en tres tipos: Primer Grado, Segundo Grado y Tercer Grado.a) Quemaduras de primer grado:En este tipo de quemadura solamente está lesionada la capa más superficialde la piel: la epidermis. No hay pérdida de continuidad de la piel, no se ha rotola capacidad protectora antimicrobiana de ésta. Las lesiones se presentancomo un área eritematosa y dolorosa. El dolor se debe a la presencia deprostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitivascutáneas.Evolucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producensecuelas.b) Quemaduras de segundo grado:En este tipo de quemaduras se distinguen:Quemadura Superficial: Este tipo de quemadura sólo afecta la epidermis yel nivel más superficial de la dermis. Estas quemaduras son producidas porlíquidos calientes o por exposición breve a flamas. Característicamente, seobservan ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnósticomás influyente. El área de lesión se presenta con aspecto húmedo, colorrosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental.Quemadura Profunda: Las quemaduras profundas de segundo gradoabarcan las capas profundas de la dermis. Se asocian comúnmente ainmersión en líquido caliente o contacto con llamas. De manera
  21. 21. 21característica son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, de superficieligeramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor podría aumentaro disminuir dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada.c) Quemaduras de tercer grado:Afectan todo el espesor de la piel y planos más profundos, llegando a quemargrasa subcutánea, aponeurosis, músculos, tendones, nervios, periostio ohueso.Son producidas por exposición prolongada a líquidos muy calientes, llama,electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes. Su aspecto es blanco ocitrino, carbonizado, con textura apergaminada. No hay dolor, debido a lanecrosis de todas las terminaciones sensitivas del área.Este tipo de quemadura no regenera y se comporta como un tejido necróticodesvitalizado en su totalidad.Las quemaduras de tercer grado son las que producen las secuelas de mayorgravedad, las que pueden ser: estéticas, funcionales, amputaciones y pérdidasde órganos.DIAGNÓSTICO DE LA GRAVEDAD:Equivale al pronóstico y se establece mediante la correlación de la profundidady la extensión, tomando en cuenta también la localización de las lesiones, edaddel paciente, lesiones asociadas a la quemadura, así como su estado de saludprevio al evento.Severidad de las quemaduras según la American Burn Association (ABA)Quemadura Leve:15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)Quemadura Moderada:15-25% de SCQ de 2° grado en adultos10-20% de SCQ de 2° grado en niños2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)Quemadura Mayor:> 25% de SCQ de 2° grado en adulto> 20% de SCQ de 2° grado en niños> 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultosTodas las quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas, cara, mano,pies, periné y genitalesTodas la lesiones inhalatorias con o sin quemadurasQuemaduras eléctricasQuemaduras y trauma concurrenteQuemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC,cáncer, etc.Pacientes psiquiátricos*SCQ = Superficie corporal quemada.
  22. 22. 22Secuelas por quemaduras4.18 FRACTURASLas fracturas son soluciones de continuidad del tejido óseo. Los tipos ygravedad de dichas lesiones dependen de los diferentes mecanismos deacción de las lesiones y la resistencia del hueso (completa y parcial).Existen varios tipos de fractura, q’ se pueden clasificar de la siguiente manera:Según el estado de la piel:Fractura cerrada.- La fractura no comunica con el exterior, ya que la pielno ha sido dañada.Fractura abierta.- Aquellas fracturas donde uno(s) de los fragmentoscompromete la integridad de la piel y tejidos adyacentes, produciendo unacomunicación con el exterior través de una herida.Según su localización:Epifisiarias.- Aquellas que afectan a la superficie articular, se denominanfracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura,se denominan extra articulares.Diafisiarias.- Aquellas que pueden afectar al tercio superior, medio oinferior del hueso. Metafisiarias.- Aquellas que pueden afectar a la metáfisis superior o inferiordel hueso.Según el trazo de la fractura:En «tallo verde»: Son aquellas más frecuentes en niños. El hueso estáincurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que nollega a afectar todo el espesor del hueso.
  23. 23. 23Transversales: Aquellas que la línea de fractura es perpendicular al ejelongitudinal del hueso.Oblicuas: Aquellas que la línea de fractura forma un ángulo mayor o menorde 90 grados con el eje longitudinal del hueso.Longitudinales: Aquellas que la línea de fractura sigue el eje longitudinaldel hueso.En «ala de mariposa»: Aquellas que presentan dos líneas de fracturaoblicuas, que forman un ángulo entre sí y delimitan un fragmento de formatriangular.Espiroidea: Aquellas en que la línea de fractura dá la vuelta alrededor deleje longitudinal del hueso. Son muy frecuentes en los huesos largos ypueden comprometer otras estructuras anatómicas.Conminutas: Son aquellas que presentan múltiples líneas de fractura, conpresencia de numerosos fragmentos óseos.Según la desviación de los fragmentos:Anguladas: Son aquellas que presentan dos fragmentos que forman unángulo.Con desplazamiento lateral: Son aquellas en que las dos superficiescorrespondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre sí, porhaberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.Acabalgadas: Son aquellas en que uno de los fragmentos queda situadosobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado.
  24. 24. 24Engranadas; Son aquellas en que uno de los fragmentos ha quedadoempotrado en el otro.Según el mecanismo de producción:Traumatismo directo. Son aquellas en donde el trazo de fractura seproduce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático.Traumatismo indirecto. Son aquellas en donde el trazo de fractura seproduce en otro lugar distinto a donde ha actuado el agente traumático.CONSOLIDACION DE FRACTURASEl tejido óseo que se encuentra en proceso de remodelado continuo y está muybien irrigado ofrece buenas condiciones previas para la consolidación de lasfracturas. El proceso de esta consolidación depende de la posición de losextremos de la fractura y de la estabilidad mecánica del hueso fracturado.Consolidación primaria.- En el afrontamiento firme y estable de los extremosóseos fracturados, se produce la consolidación primaria por un reemplazo máso menos directo de tejido óseo nuevo.Consolidación secundaria.- Este proceso se presenta cuando los extremosóseos fracturados se encuentran más o menos distantes, produciéndose unhematoma, el cual es reemplazado por un tejido de reparación. En condicionesestables este tejido formará hueso membranoso que más tarde esreemplazado por hueso laminillar. Cuando este proceso se altera puede darlugar a la pseudoartrosis.4.19 OTROS DE INTERES FORENSELesiones contusas simuladas:Son lesiones auto-ocasionadas, con el fin de obtener algún beneficio operjudicar a alguien. Para su discriminación es importante tener en cuenta lassiguientes recomendaciones:Explorar toda la superficie corporal.Contrastar el relato de los hechos con la valoración cronológica de laslesiones encontradas.Contrastar la presencia de lesiones en zonas accesibles, controlables con lavista, lateralidad corporal y dominancia del evaluado.Contrastar correspondencia entre la ubicación de las lesiones y daños en lavestimenta.De ser necesario y a criterio del examinador se requerirá la evaluación porPsiquiatría Forense.Lesiones de defensa:Son lesiones típicas a consecuencia de la puesta en marcha del “instinto deconservación” cuyo objetivo es autoprotegerse de cualquier agente lesivoexterno.Generalmente la localización anatómica, el número y tipo de lesionescontribuyen al estudio y etiología médico legal de las mismas. Se localizanpredominantemente en la cara postero interna de los antebrazos, dorso y/opalma, pliegues interfalángicos de manos, cara externa de los muslos yregiones corporales sobresalientes.Lesiones por lucha:Se caracterizan porque a diferencia de las anteriores, las lesiones son másvariadas y más dispersas en el cuerpo. El estudio de dichas lesiones puedecontribuir a determinar el número de agresores o eventos violentos.
  25. 25. 254.20 CICATRIZACION DE HERIDASEl proceso de reparación de los tejidos se lleva a cabo por dos procesosdiferentes e interrelacionados, cuyo balance determinará la respuesta final delorganismo. La cicatrización propiamente dicha que es el proceso por el cualse genera un nuevo tejido sin las funciones del tejido original y la regeneraciónque es el proceso que implica la creación de tejido nuevo idéntico al primario,conservando la función.CURACIÓN DE LAS HERIDASEl proceso de curación de las heridas se puede dividir en tres fases.Fase tempranaHemostasis: Formación del coágulo de fibrinaInflamación: Se acompaña de los signos conocidos de un procesoinflamatorio (rubor, edema, temperatura).Fase intermediaMigración de células mesenquimales y proliferaciónAngiogénesisEpitelizaciónSe trata de una de las fases fundamentales, puesto que constituye laregeneración de la barrera de protección. Su función en la curación de lasheridas adquiere el papel protagonista en la cicatrización de heridas deespesor parcial o excoriaciones, así como en las quemaduras superficiales.Fase tardíaSíntesis de colágeno:Se llama fibroplasia al proceso de síntesis de las fibras que sustituirán la redinicial de fibrina. El mayor componente en proporción es el colágeno, no sóloen la piel normal, sino también en el tejido de granulación y la cicatrizmadura. Contracción:La contracción de la herida aparece sobre el 4º o 5º día, siendo máxima haciael día 12º ó 15º, a un ritmo medio de 0.60-0.75 mm al día.Este mecanismo está a cargo de los mioblastos, que aparecen hacia el tercerdía tras la producción de la herida y persisten hasta la tercera semana. Se
  26. 26. 26concentran en los márgenes de la herida, y actúan como un esfínter, en unproceso que no depende de la síntesis de colágeno.Remodelación:Tras 21 días de cicatrización, la acumulación de colágeno es estable. Enestos momentos la fuerza tensil que es capaz de soportar la cicatriz es de un15% respecto a la piel normal. A partir de la tercera semana el remodeladode la matriz será el proceso responsable del aumento en la fuerza tensil,alcanzando el 80% a los seis meses, siendo éste el máximo esperable.El colágeno de nueva síntesis presenta algunas diferencias con respecto alcolágeno de la piel normal. Para conseguir el remodelado de la cicatriz entranen juego numerosas enzimas del grupo de la metaloproteasas. Este procesoobtendrá resultados visibles con el cambio de textura, grosor y color; y quecontinúa después de los primeros seis meses hasta el primer año.FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN:Existen variedad de factores que pueden influir en el curso normal decicatrización de las lesiones, éstos se podrían dividir en dos:a) Los factores intrínsecos:Patrimonio biológico: Edad, estado nutricional, tipo de piel, enfermedadespreexistentes, medicación habitual, etc.b) Los factores extrínsecos:Ambientales: Climáticos, altitud, exposición al agua, fuego, etc.Farmacológicos: Medicación, fármaco dependencia.Mecánicos: Inmovilización.4.21 CRONOCROMODIAGNOSTICO DE LA EQUÍMOSISEquímosis y su evolución referencial:Una vez que la sangre infiltra a los tejidos, se produce una respuesta inflamatoria, paradegradar y remover la sangre; los macrófagos fagocitan a los eritrocitos y lahemoglobina es degradada. La hemoglobina es el cromóforo absorbedor dominante, ypor ello determina el color de la piel. Esta apariencia varía (rojo, azul, púrpura, verde,amarillo) dependiendo de su estado oxidativo y profundidad dentro de la piel. Estadegradación bioquímica de la hemoglobina contenida en los glóbulos rojos (eritrocitos)produce los cambios de coloración que pueden ser observados en una equímosis.Vargas Alvarado(Costa Rica)Teke 1993 (Chile) IML – Perú (Propuesta)Rojonegruzco3primerosdíasRojovioláceo1 a 3 días Rojizo PrimerasHoras.Rojonegruzco2 primerosdíasAzuloso 4 a 6 días - - Violáceo 3 a 5 díasVerdoso 7 a 12díasVerdoso 4 a 9 días Verdoso 6 a 9 díasAmarillento 13 a 21díasMarrón 10 a 15/18díasMarrón 10 a 15 díasAmarillento 19 a 25díasAmarillento 16 a 25 días
  27. 27. 27Observación: La coloración puede variar cuando se trata de hematomaEl desarrollo y evolución de la equímosis en términos de su apariencia, esextremadamente variable, entre individuos y en un mismo individuo, pudiendo ser éstaevolución afectada por:Factores de la persona: edad, sexo, porcentaje de grasa corporal, diátesishemorrágica y color de la piel.Factores relacionados a la producción de la lesión: magnitud de la fuerzaempleada, tipo de arma.Subjetividad en la percepción de los colores por parte del examinador, agudezavisual del observador, longitud de onda de la luz que incide en la lesión.5.- GLOSARIO DE TÉRMINOS MÉDICO LEGALES:AUTORIDAD COMPETENTE.- Son aquellas que dirigen la investigación de lapresunta comisión de un delito de casos de interés médico legal, tales como:Autoridades Judiciales, Fiscales, Policiales.ATENCIÓN FACULTATIVA.- Es el número aproximado de atenciones médicas querequiere el evaluado y que esta referida directamente con el procedimiento terapéuticoaplicado y con las probables complicaciones que se pudieran presentar.INCAPACIDAD MÉDICO LEGAL.- Es el tiempo aproximado que requiere una lesiónpara lograr su reparación fisiológica primaria.Su utilidad dentro del ámbito jurídico, consiste en orientar a la autoridad competentepara la determinación de imponer las sanciones o para el conocimiento porcompetencias de la investigación.INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO.- Es el tiempo de descanso médico o físico queexpide el facultativo dentro del proceso de enfermedad o injuria traumática, algunasenfermedades discapacitantes tienen estrecha relación con la medicina laboral.ORGANISMO.- Conjunto de sistemas que se integran para realizar funciones muycomplejas y que permiten el normal funcionamiento de una persona.PERITADO: dícese de la persona sobre la que se realizó un peritaje.
  28. 28. 28SISTEMA ó APARATO.- Agrupación de órganos que funcionan conjuntamente paracumplir una función específica en el organismo. (Sistema digestivo, aparatorespiratorio, sistema urinario).ÓRGANO.- Conjunto de tejidos y estructuras, que se integran para realizardeterminada función (estómago, pulmones, etc)TEJIDO.- Agrupación de células del mismo tipo y que realizan funciones específicas(tejido de revestimiento cutáneo, tejido muscular, tejido nervioso)FUNCIÓN.- Capacidad de actuar propia de los seres vivos y de sus órganos (funciónde locomoción, función excretoria, función reproductiva)POSICIÓN ANATÓMICA.- Posición universal que se describe para efectuar el estudioanatómico. El cuerpo en bipedestación, con la cabeza, los miembros superiores einferiores extendidos, con las palmas y puntas de los pies dirigidas hacia delante.BIOMECÁNICA.- Es el estudio de las leyes de la mecánica aplicada a la Biología,estudia las fuerzas internas y externas, y cómo éstas interactúan para explicar losefectos de un trauma en el cuerpo humano.6. EXAMEN CLÍNICO FORENSE DE LAS LESIONES:CRITERIOS PARA EVALUACIÓN Y ESTUDIO DE LAS LESIONES:Los Médicos Legistas, realizan reconocimientos médicos legales a solicitud de lassiguientes autoridades competentes tales como: Autoridades Judiciales, Fiscales,Policiales.El Reconocimiento Médico Legal de Integridad Física, busca perennizar mediante ladescripción detallada de toda lesión antigua o reciente, reconocer el agente causantede dicha lesión y, realizar la valoración médico legal correspondiente, con la finalidadde ayudar a determinar la etiología médico legal de las mismas.Para ello es imprescindible, el perfil, la formación académica, la experticia y la oralidaddel perito, todo esto traducido en un Examen Médico Legal de calidad, que reúnarequisitos indispensables para la evaluación forense de las lesiones, con la finalidadde realizar un Informe Pericial, científico, veraz e imparcial.El Art. 199 del Nuevo Código Procesal Penal, sobre los exámenes establece: “Encaso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma o instrumentoque las haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y señales permanentes enel rostro, puesto en peligro la vida, causado enfermedad incurable o la pérdida de unmiembro u órgano y, en general, todas las circunstancias que conforme al CódigoPenal influyen en la calificación del delito”.7. CONTENIDO DEL INFORME PERICIAL:A.- DATOS GENERALES:- Dependencia Médico Legal examinadora, con la fecha y hora del examen.- La motivación o fundamentación del examen técnico solicitado en el documento.- Datos de filiación del peritado.
  29. 29. 29Estarán a cargo del personal administrativo y según su Manual de Organización yFunciones o encargatura tendrán su responsabilidad funcional.B.- ANAMNESIS O RELATO DE LOS HECHOS:El Médico Legista debe consignar lo referido por el peritado, la situación o estado dehechos que motiva la atención, fecha, lugar, y naturaleza del mismo, el motivo del tipode reconocimiento médico legal que se solicita (agresión física por violencia familiar,suceso de tránsito, suceso laboral o de trabajo, tortura, mordedura canina u otros), esimportante consignar si hubo o no atención médica después del suceso violento.El Médico Legista, por su formación académica y experiencia, está en la capacidad dedeslindar la parte subjetiva de este acápite, confrontando lo dicho por el peritado y loshallazgos producto del examen Clínico Forense.C.- EXAMEN CLÍNICO FORENSE:(La exposición detallada de lo que se ha comprobado del encargo)En el Examen Clínico Forense es importante la descripción de las lesiones se debeconsignar el tamaño, forma, color, la ubicación topográfica anatómica y otrascaracterísticas relevantes de la lesión (dirección, sentido y trayectoria), si se hace eso,se podrá determinar el agente agresor, la etiología médico legal y la gravedad de laslesiones.El examen se realizará bajo la modalidad de un consentimiento informado verbal, esteserá en todo el cuerpo, en forma integral, consignando los hallazgos en formaordenada, de arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás.Si el caso así lo amerita y el criterio médico lo exige, se usarán instrumentosadicionales o exámenes auxiliares adicionales como pruebas de laboratorio,radiografías, interconsulta a especialistas, etc, para corroborar y/ ampliar la evaluaciónmedico legal o diagnósticos, con la finalidad de realizar la Valoración de DañoCorporal.Queda a criterio médico la perennización de los hallazgos, ya sea mediante un registrofotográfico, el cual debe de realizarse con cámara analógica y/o digital, bajo luz naturalo luz artificial blanca (halógena), con escala numérica y leyenda donde se consigne elnúmero del Informe Pericial.D.- METODO EMPLEADO:(La indicación de los criterios científicos o técnicos, médicos y reglas de los que sesirvieron para hacer el examen)Empleamos el Método Médico Legal, derivado del Método Científico, que consiste enseguir normas y reglas para la resolución de problemas médico legales, en dos fases:la investigación de la verdad científica y su exposición en un informe.a) La investigación de la verdad a través de la inducción, deducción y analogía,siguiendo los métodos de observación y/o de experimentación. Todos los hechosrecogidos en la observación son incluídos en una elaboración intelectual que losexplique lógica y ordenadamente como partes de un todo armónico, llamado hipótesisde trabajo. Se pueden sacar conclusiones después de observados los hechos sin lacomprobación experimental.b) Para la elaboración del informe se sigue el método analítico, ideal para el estudio delos hechos procedentes de la observación, comenzamos por analizar los componentesdel problema médico legal, estudiándolos luego aisladamente, acto seguidorelacionándolos entre sí para llegar por inducción a la idea más general de la causa,evolución, circunstancia, etc., todo lo cual se sintetiza finalmente en un juicio devaloración que se plasma en forma de conclusiones.
  30. 30. 30La obtención del pronunciamiento médico legal, puede darse bajo dos modalidades:1.- Obtención del pronunciamiento médico legal (Informe o Dictamen Pericial)mediante el examen clínico forense.2.- Obtención del pronunciamiento médico legal (Informe o Dictamen Pericial) bajo laforma retrospectiva del Post – Facto.E.- CONCLUSIONES MÉDICO LEGALES:Variante 1.- Después del Examen Clínico Forense el Médico Legista estará en laposibilidad de diagnosticar si las lesiones son de carácter reciente y/o antiguo, ydeterminar la Valoración del Daño Corporal según tabla adjunta, consignando siempreen el ítem salvo complicaciones, cuando no se pueda preveer con certeza la evoluciónde la lesión.Variante 2.- Si se diera el caso, que el Médico Legista no tiene los datos suficientes ofaltara información médica para determinar el tipo o magnitud de la lesión, éste a sucriterio indicará interconsultas a otros especialistas o exámenes auxiliares queconlleven a un diagnóstico médico legal definitivo.De ser el caso se consignará:- Sí las lesiones han puesto en inminente peligro la vida del peritado.- Si han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo.- Si afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo.F.- OBSERVACIONES:Se debe consignar las áreas o segmentos corporales que el evaluado no desea serexaminado, así como su negativa a ser examinado, en este caso se procederá aregistrar su negativa en las observaciones del Informe o Dictamen Pericial.Se recomienda señalar cualquier circunstancia o situación que se encuentrerelacionada con el examen o delito investigado, como la presencia de familiares uotras personas durante el examen, lesiones antiguas como cicatrices, tatuajes,deformidades o malformaciones u otros signos identificatorios.*** En Observaciones, también se pueden consignar los exámenes auxiliaressolicitados y realizados, las interconsultas a otros especialistas y/o lasrecomendaciones pertinentes, así como también el pronóstico (que pueden dar origena una re-evaluación médico legal ó Informe Pericial Post - facto.El Pronóstico de las lesiones se basa en:- La cuantía de la lesión o gravedad del daño resultante- El resultado de la valoración del daño corporal- La valoración de la naturaleza de las lesiones:El modo o mecanismo de producción.La intencionalidad.- El requerimiento de la asistencia médica o tratamiento- Las secuelas o consecuencias en el agraviado.G.- FECHA, SELLO Y FIRMA:Nombres y apellidos, domicilio laboral, DNI, Nº CMP y RNE (opcional) de cada peritoresponsable.
  31. 31. 31*** PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO PARA DETERMINACIÓN DE LESIONES:El Fiscal Provincial/Autoridad Judicial o policial, al recibir una denuncia verbal o escritapor comisión de lesiones, dispondrá el reconocimiento médico legal (Informe oDictamen Pericial) correspondiente del lesionado, por Oficio.El Fiscal Provincial/Autoridad Judicial o policial, dispondrá la comparecencia delagraviado no incapacitado ante su despacho, en caso de ser el denunciante tercerapersona.El Reconocimiento Médico Legal (Informe o Dictamen Pericial) será efectuado por dosmédicos Peritos.Los Médicos Legistas nombrados para efectuar el RML (Informe o Dictamen Pericial)de lesiones, deberán realizarlo en el día de la recepción del oficio remitido por el FiscalProvincial/Autoridad Judicial o policial, o dentro de las 24 horas.Los Médicos Legistas remitirán en el día, copia de su examen provisional o definitivo(Informe o Dictamen Pericial), al Fiscal Provincial/Judicial interviniente/competente, oautoridad policial solicitante.El Informe o Dictamen Pericial de lesiones será remitido por el IML, a la autoridadsolicitante dentro de los 05 días hábiles de practicado el examen, de existir exámenescomplementarios pendientes.Las Divisiones Médico Legales deberán tomar fotografías de las lesiones queconsideren oportunas para su conservación como pruebas, de contar con los equiposy materiales respectivos.De no ser posible la actuación del Médico Legista del IML, se recurrirá a otrasInstituciones de salud del estado, públicas o privadas, de conformidad con lo dispuestoen el Art. 91 del C.P.P.A. PERICIAS O RECONOCIMIENTOS MÉDICO LEGALES:A.- Reconocimiento Médico Legal de Lesiones:1) Por agresión.2) Por maltratos3) Por accidente de tránsito4) Por asalto5) Por riñas, etc.B.- Reconocimiento Médico legal de Lesiones Antiguas:1) Cicatriz2) Huella indeleble3) Deformación de rostro4) Secuelas diversasC.- Estudio Post-Facto de Historia Clínica1) Revisión de Informes2) Epicrisis3) Reportes diversos
  32. 32. 32D.- Visitas Médicas a:1) Domicilio2) Centros de Hospitalización3) Dependencias judiciales4) Dependencias penalesE.- Examen de Habeas CorpusF.- Reconocimientos en Albergues Tutelares.DOCUMENTOS MÉDICO LEGALES:1) Certificado de Reconocimiento Médico Legal (Informe o DictamenPericial)2) Ampliación de Certificado de Reconocimiento Médico Legal (Informe oDictamen Pericial).B. PROCEDIMIENTO MÉDICO LEGAL PARA EL ESTUDIO POST-FACTO:En caso de que la victima a examinar no pueda comparecer ante la Autoridad Fiscal,por encontrarse impedida por hospitalización, se solicitará al nosocomio la remisión dela Historia Clínica o copia certificada de ésta, correspondiente a la atención del(la)lesionado(a), dentro de las 48 horas de recepcionado el Oficio solicitante suscrito porel Fiscal Provincial interviniente.Recibida la HCL, el Fiscal la remitirá por Oficio para el estudio médico legal, y laemisión del Informe o Dictamen Pericial correspondiente.Los Médicos Legistas, procederán al estudio respectivo y emitirán el Informe oDictamen Pericial de acuerdo a lo consignado en el ítem 4, antes descrito, devolviendoel(los) documento(s) médico(s) en base al(los) cual(es) se realizó el examen, al FiscalProvincial solicitante.En caso de que la víctima se encuentre impedida de asistir por incapacidad física, ensu domicilio, hospital o reclusión penal, el Fiscal Oficiará al Médico Legista indicandoel lugar e identidad del que se deberá practicar el reconocimiento Médico Legal en lamodalidad de Visita Médica.ACUERDOS DE REUNIÓN:La Comisión de Elaboración de las Guías en reunión con un Fiscal Provincial Penaldel Presidente de la Junta de Fiscales Provinciales de Lima), en relación a losInformes o Dictámenes Periciales, conforme a lo establecido por el Código Penal, llegóa las siguientes conclusiones:1. Informar en caso de lesiones: con “Días de Atención Facultativa” en lugar de“Número de Atenciones Facultativas” y “Días de Descanso Médico” en lugar de“Incapacidad Médico Legal”.2. Informar como “Deformación Permanente en el Rostro” en lugar de “Desfiguraciónde Rostro” y “Señal Permanente en el Rostro” en lugar de “Huella Indeleble”. En elcaso de Deformación del Rostro, agregando el grado según corresponda: “Leve,Moderado o Grave”.
  33. 33. 333. Concluir señalando “Invalidez” expresado en porcentaje y no “Incapacidad MédicoLegal Permanente”.4. De ser el caso consignará:Sí las lesiones han puesto en inminente peligro la vida del(a) peritado(a).Sí han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo.Sí afectan la función del miembro u órgano principal del cuerpo.Sin perjuicio de manifestarlo durante la ratificación pericial o mediante un Informe oDictamen Pericial ampliatorio a solicitud de la autoridad competente.5. El Médico Legista, en sus informes ampliatorios podrán variar los días de atenciónfacultativa y días de descanso médico, cuando se presenten complicacionesdirectas que deriven o se relacionen al daño inicial, de igual modo que al recibirinformes médicos de otras especialidades o resultados de exámenes auxiliarescomplementarios.
  34. 34. 348. BIBLIOGRAFÍA:1. VARGAS ALVARADO, E.: Medicina Forense y Deontología Médica. Edit. Trillas.México. 1991.2. GISBERT CALABUIG, J. A.: Medicina Legal y Toxicología. 5° Edic. Reimp. Masson,S.A. Barcelona. 1999.3. PATITÓ, J. A.: Tratado de Medicina Legal y elementos de Patología Forense. Edit.Quórum. Bs. As. 2003.4. SIMONIN, C.: Medicina Legal Judicial. Legislación y Jurisprudencia Españolas. 2°Edic.Reimp. Edit. Jims. Barcelona 1982.5. ACHAVAL, A.: Manual de Medicina Legal. 4° Edic. Edit. Abeledo Perrot. Bs. As. 19946. BONNET, E. F. P.: Medicina Legal. 2° Edic. López Libreros Editores. Bs. As. 19807. JORGE ALBERTO RIU Y GUILLERMINA TAVELLA. Lesiones, Aspecto Médico Legal.Librería Akadia Rditorial y Lema Editora SRL, 1994 Buenos Aires (Argentina)8. Stark Margaret M. Clinical Forensic Medicine. Second Edition. Humana Press Inc. NewJersey. 2005.9. Shkrum Michael J. Ramsay David A. Forensic Pathology Of Trauma. Humana PressInc. New Jersey. 2007.10. Spitz Werner U. Spitz Daniel J. Medicolegal Investigation of Death. Guidelines for theaplication of Pathology to Crime Investigation. Fourth Edition. Charles C ThomasPublisher Ltd. Springfield Illinois Usa. 2006.11. Hannon Patrick. Knapp kerry. Forensic Biomechanics. Lawyers & Judges PublishingCompany Inc. USA. 2006.12. W.D.S. McLay. Clinical Forensic Medicine, third edition. Cambridge University Press2009.13. Coiffman, F. (1997): Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética. Tomo I.Ed. Masson,Barcelona.14. Benavides, J.A.; García, F.J.; Guadarrama, F.J. et al. (1998): Manual Práctico deUrgencias Quirúrgicas-Hospital 12 de octubre. Ed Ene Publicidad S.A., Madrid.15. EthiconR (1993): Manual del Cierre de Heridas. Johnson&Johnson, Madrid.The Pathology of Wounds. In: Knight B, Saukko P, editors. Knight’s forensic pathology.3rd ed. London: Arnold Publishers; 2004. p. 136–73.Langlois NEI. The science behind the quest to determine the age of bruises – a reviewof the english language literature. Forensic Sci Med Pathol2007; 3:241–51.Vanezis P. Interpretation of injuries, lecture given to the royal military police crime sceneinvestigation course. Portsmouth; 2008.Hughes VK, Ellis PS, Burt T, Langlois NEI. The practical application of reflectancespectrophotometry for the demonstration of haemoglobin and its degradation in bruises.J Clin Pathol 2004; 57:355–9.Anderson R, Parrish J. The optics of human skin. J Invest Dermatol 1981; 77:13–9.Piérard GE. EEMCO guidance for the assessment of skin colour. J Eur Acad Dermatol1998; 10:1–11.Edwards EA, Duntley SQ. The pigments and color of living human skin. Am J Anat1939; 65:1–33.Kollias N. The physical basis of skin color and its evaluation. Clin Dermatol 1995;13:361–7.Munang LA, Leonard PA, Mok JYQ. Lack of agreement on colour description betweenclinicians examining childhood bruising. J Clin Forensic Med2002; 9:171–4.Hughes VK, Ellis PS, Langlois NEI. The perception of yellow in bruises. J Clin ForensicMed 2004; 11:257–9.Langlois NEI, Gresham GA. The ageing of bruises: a review and study of the colourchanges with time. Forensic Sci Int 1991; 50:227–38.M.L. Pilling. P. Vanezis. D. Perrett. Visual assessment of the timing of bruising byforensic experts. Journal of Forensic and Legal Medicine 17 (2010) 143–149
  35. 35. 3509. ANEXOS09.1 HISTOLOGÍA DE LA PIELLa piel es un órgano complejo que desempeña diversas funciones, muchas de ellasesenciales para la vida.EPIDERMIS:Tiene grosor que varía según laregión del organismo que cubre(1 mm. en planta de pies y manos).Está formada por tres tipos decélulas en cinco estratossuperpuestos:a) Estrato germinativo o basal.b) Estrato espinoso o cuerpomucoso de Malpighi.c) Estrato granuloso.d) Estrato lúcido.e) Estrato córneo o superficial.DERMIS:Es una capa de tejido conjuntivo, irregular, de origen mesodérmico, situada pordebajo de la epidermis.Contiene abundantes fibras elásticas, colágenas y una rica red vascular conanastomosis arteriovenosas, fibras y terminaciones nerviosas.El grosor de la dermis es aprox. 2-4mm. Su límite profundo no es definido dadoque se mezcla con el tejido adiposo de la hipodermis enviando haces de fibrascolágenas que se conectan con las facies musculares o periostio anclando asísólidamente a la piel.A) Dermis superficial o papilar.-Está en contacto con la epidermis y toma ese nombre porque forma papilasque a manera de clavijas se ubican entre las prolongaciones coniformes ocrestas que la epidermis envía en profundidad.B) Dermis reticular.-Está constituida por tejido conectivo con abundantes fibras elásticas yreticulares y en menor proporción colágenas delgadas. Contiene diversascélulas propias del tejido conjuntivo.- fibroblastos, macrófagos y mastocitos.Presencia de abundantes capilares, terminaciones nerviosas, abundanteshaces de gruesas fibras colágenas entrecruzadas siguiendo un plano horizontalparalelo a la superficie de la piel.Existen fibrillas colágenas que de un haz pasan a otro estableciendo atadurasentre ellos, que confieren gran solidez a la dermis.Presencia de fibras elásticas que garantizan su elasticidad.HIPODERMIS:Panículo adiposo. No forma parte de la piel.Está alojada en las celdas que se forman entre los tabiques que la dermis envía enprofundidad para unirse a las fascies muscularis o periostio subyacente.
  36. 36. 36La cantidad de tejido adiposo y su distribución en las diferentes regiones delcuerpo dependen del estado de nutrición y de la acción de varias hormonas.ANEXO 09.2ANATOMIA TOPOGRAFICALa anatomía topográfica o anatomía de superficie es la proyección deestructuras anatómicas subyacentes hacia la superficie del cuerpo.CABEZA (CRANEO Y ROSTRO).Formas: Dolicocefálica (Iarga). Mesocefálica (media). Braquicefálica (corta yaplanada). Además por mayor porción cerebral: Frontípeto** y Occipitípeto.1- Región Frontal.2- Región Parietal D/I*.3- Región Temporal D/I*.4- Región Occipital.5- Región Esfenoidal D/I*.6- Regi6n Interciliar.7- Región Ciliar8- Región Orbitaria D/I*.9- Región Palpebral D/I*.10- Región Infraorbitaria.11- Región Nasal.12- Región Maseterina D/I*.13- Región Auricular.14- Región Geniana.15- Región Malar 0 Zigomática.16- Región Peribucal.17- Región Labial sup/inferior.18- Región Bucal.19- Región Mentoniana.20- Región Submentoniana.21- Región Hioidea.22- Región Laringea.23- Región Tiroidea.24- Escotadura Yugular D/I*.25- Triangulo Submaxilar.26- Triangulo Carotideo.27- Región Esternocleidomastoideo.28- Triangulo Supraclavicular.29- Región dorsal del cuello o nuca.Nota:- (*) D=derecha, I= izquierda, según corresponda.- (**) Dorland - Diccionario enciclopédico ilustrado de Medicina.
  37. 37. 37

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