Rev Bras Anestesiol                                                                                     ARTIGO DE REVISÃO
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SEDAÇÃO E ANALGESIA EM TERAPIA INTENSIVA


tabólicos que levam a maior consumo de oxigênio e culmina             exemplo o...
BENSEÑOR E CICARELLI


Barbitúricos                                                      Na Unidade de Apoio Cirúrgico, o ...
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Bloqueadores Neuromusculares                                       dente a necessidade de terapia a...
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Tabela II - Características dos Opióides                             podem ser ...
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SEDATION AND ANALGESIA IN INTENSIVE CARE


   depressoras e vasodilatadoras, com resultante hipoten-       A major intensi...
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Then, one has to determine the periodicity of the drug,             restricted to cases in which ...
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Major agonist opioids used in ICU are: morphine, meperidine                cath...
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diclofenac, tenoxicam, ketoprofen) and those derived from                                   CONCL...
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  1. 1. Rev Bras Anestesiol ARTIGO DE REVISÃO 2003; 53: 5: 680 - 693 REVIEW ARTICLE Sedação e Analgesia em Terapia Intensiva * Sedation and Analgesia in Intensive Care Fábio Ely Martins Benseñor 1; Domingos Dias Cicarelli, TSA 2 RESUMO SUMMARY Benseñor FEM, Cicarelli DD - Sedação e Analgesia em Terapia Benseñor FEM, Cicarelli DD - Sedation and Analgesia in Inten- Intensiva sive Care JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A ansiedade e a dor podem BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain and anxiety may causar maior desconforto e risco aumentado de complicações cause major discomfort, increase the risk for postoperative no pós-operatório de pacientes cirúrgicos, prolongando inclu- complications in surgical patients and may even prolong their sive seu tempo de internação. O objetivo deste estudo foi hospital stay. This study aimed at reviewing concepts of seda- revisar os conceitos de sedação e analgesia em terapia tion and analgesia in intensive care, updating knowledge and intensiva, atualizando os conhecimentos e permitindo a reviewing information available in the literature as well as al- revisão das informações disponíveis na literatura, assim como ready published consensus. os consensos já publicados. CONTENTS: Sedation and analgesia are presented in sepa- CONTEÚDO: Apresentamos separadamente a sedação e anal- rate, reviewing each group of available drugs, their major char- gesia, revisando cada grupo de fármacos disponível na prática acteristics and side-effects. We have included some protocols clínica, suas características principais bem como seus efeitos used in our ICU for analgesia and sedation as well as the con- colaterais mais importantes. Acrescentamos alguns protocolos clusions of the latest consensus of the American College of Crit- utilizados em nossa UTI para analgesia e sedação, assim como ical Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine. as conclusões do último consenso do Colégio Americano de CONCLUSIONS: In spite of the therapeutic armamentarium Medicina Intensiva e da Sociedade Americana de Terapia available, there is a lack of understanding about major charac- Intensiva. teristics of drugs used for sedation and analgesia in Intensive CONCLUSÕES: Apesar do grande arsenal terapêutico Care. Developed consensus try to explain qualities and side-ef- disponível na prática clínica, nota-se um grande fects of most popular drugs, normalizing their use for ICU anal- desconhecimento das principais características dos fármacos gesia and sedation to benefit and faster recover patients. utilizados para sedação e analgesia em terapia intensiva. Os Key Words: ANALGESIA; INTENSIVE CARE; SEDATION consensos realizados tentam difundir as qualidades e efeitos colaterais dos fármacos mais utilizados, normatizando seu uso, tornando a analgesia e sedação realizadas nas UTI, procedimentos que beneficiem e recuperem mais rapidamente os pacientes. Unitermos: ANALGESIA; SEDAÇÃO; TERAPIA INTENSIVA INTRODUÇÃO desconforto do paciente. Auto-extubação, retirada indevida de catéteres venosos e arteriais, não cooperação em ativi- U m grande número de motivos pode levar pacientes ad- mitidos em unidades de terapia intensiva (UTI) a graus variados de ansiedade, sobretudo quando falamos de uni- dades terapêuticas e contusões, lacerações ou fraturas de- vido à agitação psicomotora podem complicar o quadro clínico e prolongar a permanência do paciente na UTI e no dades especializadas em cuidados pós-operatórios. Asso- próprio hospital. Agitação, no sentido de atividade motora ciada à apreensão que motivou o procedimento cirúrgico, excessiva e despropositada, pode ter múltiplas etiologias, perda de controle físico, incapacidade em comunicar-se, cada qual necessitando diferentes medidas terapêuticas. A analgesia inadequada e desorientação podem agravar o eliminação de fatores que possam alterar o estado psicomo- tor do paciente como, por exemplo, dor ou desconforto, * Recebido do (Received from) Unidade de Apoio Cirúrgico - CET/SBA da pode reduzir o tempo de internação do paciente na unidade, Disciplina de Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de evitar exames laboratoriais desnecessários e dispensar a Medicina da Universidade de São Paulo (HC - FMUSP), São Paulo, SP 1. Anestesiologista da Equipe de Emergência do HC da FMUSP. Supervi- opinião de profissionais de outras especialidades, o que re- sor da Unidade de Apoio Cirúrgico do HC da FMUSP. Doutor pela Disci- presenta redução importante dos custos hospitalares 1 . plina de Anestesiologia da FMUSP Estudos mostram que antibióticos são os medicamentos 2. Co-Responsável pelo CET/SBA da Disciplina de Anestesiologia do HC da FMUSP. Especialista em Terapia Intensiva/AMIB utilizados com maior freqüência em UTI cirúrgicas, e anti-hi- pertensivos os mais utilizados em UTI clínicas. Se conside- Apresentado (Submitted) em 08 de novembro de 2002 rássemos sedativos e analgésicos como uma única classe, Aceito (Accepted) para publicação em 10 de fevereiro de 2003 seria o grupo mais utilizado tanto em UTI clínicas como ci- Endereço para correspondência (Correspondence to) rúrgicas 2 . Dr. Domingos Dias Cicarelli Uma das principais funções do intensivista, imediatamente Av. Piassanguaba, 2933/71 Planalto Paulista após a admissão, é controlar a sucessão desfavorável de 04060-004 São Paulo, SP eventos que se inicia com ansiedade, progride com liberação Ó Sociedade Brasileira de Anestesiologia, 2003 de catecolaminas e mediadores hormonais de processos ca- 680 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 53, Nº 5, Setembro - Outubro, 2003
  2. 2. SEDAÇÃO E ANALGESIA EM TERAPIA INTENSIVA tabólicos que levam a maior consumo de oxigênio e culmina exemplo o grupo dos benzodiazepínicos. A via venosa com o aumento da morbidade e da mortalidade pós-operató- também é a única que permite administração contínua. rias 3 . O quadro I descreve as principais indicações de seda- A seguir, deve-se decidir a periodicidade a ser utilizada para ção em terapia intensiva, e o quadro II, possíveis causas que a administração do fármaco, contínua ou através de doses tenham levado a estas indicações 4 . intermitentes. Até este instante, ainda não cabe decidir a substância a ser utilizada. Situações que necessitem de se- Quadro I - Indicações de Sedação de Pacientes em Medici- dação por períodos limitados de tempo, como para realiza- na Intensiva ção de alguma manobra (exercícios fisioterápicos, introdu- Redução da ansiedade ção de cateter venoso ou arterial, broncoscopia para coleta Redução do consumo de oxigênio de material em paciente intubado) podem ser resolvidas através da administração de dose única do agente. Já os ca- Prevenção de lembranças de memórias desagradáveis sos que necessitam sedação por períodos prolongados de Melhorar sincronismo com o ventilador tempo, como pacientes que não sincronizam com o ventila- Restringir pacientes reativos dor ou aqueles durante retirada da ventilação controlada mecânica, podem se beneficiar de infusão contínua da me- Tratamento de abstinência por álcool dicação escolhida. Uma das vantagens da administração Durante paralisia com bloqueadores neuromusculares contínua sobre a intermitente é a obtenção de concentra- Durante a fase final da retirada da ventilação mecânica ções plasmáticas estáveis do(s) agente(s) utilizado(s), evi- tando o perfil em “picos e vales” da administração errática. Outra vantagem diz respeito ao tempo despendido para pre- paro. Segundo estudo de Parker e col. 5 , o tempo necessário Quadro II - Causas Possíveis de Agitação em Unidades de para um(a) enfermeiro(a) preparar, administrar, documen- Terapia Intensiva tar e monitorar os efeitos agudos de uma medicação venosa Alterações metabólicas intermitente é de 14 minutos. Multiplique este tempo pelo Hipoxemia número de vezes em que são necessárias repetições do se- Hipercarbia dativo durante as 24 horas do dia, considere todo este tem- po não dedicado aos outros pacientes da unidade e ficará Hipoglicemia fácil visualizar o quão vantajosa pode ser a infusão contínua Hiponatremia sobre a administração intermitente. Por outro lado, Kollef e Disfunção renal col. 6 , em 1998, mostraram uma associação estatisticamen- te significante entre o uso de sedação venosa contínua e Disfunção hepática maior tempo em ventilação controlada mecânica, maior Infecção, sepse tempo de permanência em UTI e maior tempo de hospitali- Dor zação. Contudo, no referido estudo os pacientes não foram direcionados aos grupos de forma aleatória, o que pode ter Ansiedade permitido que os pacientes de controle mais difícil tenham Intoxicação por drogas sido incluídos dentre aqueles que receberam sedação de Síndrome da retirada de drogas (abstinência) forma contínua 7,8 . Por fim, cabe a decisão sobre qual agente utilizar. Muitas ve- Isquemia e processos expansivos do sistema nervoso central zes a associação de diferentes agentes pode trazer benefíci- os, particularmente quando se somam os efeitos de sedati- vos e analgésicos, de forma que a escolha nem sempre cairá PRÁTICA CLÍNICA sobre um agente isolado. Após tomar-se a decisão de sedar um paciente, cabe ao in- tensivista a tarefa de decidir a forma de executar sua inten- AGENTES DISPONÍVEIS ção. O primeiro passo consiste em decidir pela via de admi- nistração do agente. Quando possível, a via oral representa Apenas por questões didáticas, os agentes mais freqüente- boa opção, pois permite a manutenção da terapêutica na uni- mente utilizados em sedação foram divididos em seis gru- dade de origem após alta da UTI. Seu uso, contudo, repre- pos: barbitúricos (notadamente o tiopental sódico), benzodia- senta a exceção, visto que grande parte dos pacientes em zepínicos (incluindo o midazolam, o diazepam e o loraze- unidades de terapia intensiva, sobretudo em pós-operatório, pam, não disponível no Brasil para infusão parenteral), deri- permanece em jejum durante a maior parte da internação. vados fenólicos (propofol), neurolépticos (limitados em se- Sendo assim, a via parenteral é a mais utilizada, notadamen- dação exclusivamente ao haloperidol), opióides (incluindo a te a venosa, pois a absorção de diversos fármacos adminis- morfina e o fentanil e seus derivados) e agentes inalatórios trados por via muscular ou subcutânea é errática, sendo bom (particularmente o isoflurano). Revista Brasileira de Anestesiologia 681 Vol. 53, Nº 5, Setembro - Outubro, 2003
  3. 3. BENSEÑOR E CICARELLI Barbitúricos Na Unidade de Apoio Cirúrgico, o midazolam é uma das op- ções para sedação durante procedimentos de curta duração. São utilizados em terapia intensiva apenas quando há ne- Também é empregado quando há recepção de pacientes hi- cessidade de proteção cerebral, como no pós-operatório potérmicos, em vigência da qual a retirada da ventilação imediato de traumas de crânio, e no tratamento de síndromes mecânica não é realizada. convulsivas. A meia-vida longa 9 , o baixo índice terapêutico e a existência de fármacos mais adequados para sedação e Derivados Fenólicos amnésia em terapia intensiva, como os benzodiazepínicos, transformaram-nos em medida de exceção. São particular- O propofol é um derivado alquil-fenólico que possui proprie- mente contra-indicados em pacientes que apresentem insta- dades sedativas, antieméticas, anticonvulsivantes e hipnóti- bilidade hemodinâmica, por seus efeitos depressores do mi- cas, porém não analgésicas, utilizado em anestesias como ocárdio. Em nossa UTI, seu uso está restrito aos casos nos indutor 10 . Tem início de ação rápido (menos de um minuto quais a preferência do neurocirurgião recai sobre o tiopental após injeção por via venosa) e, devido à sua alta lipossolubili- e não existam contra-indicações. Em tais situações, a dose dade, é rapidamente distribuído aos tecidos ricamente vas- inicial preconizada é de 3 a 5 mg.kg-1 , seguida por manuten- cularizados. Sua meia-vida também é curta. A preparação ção de 3 a 5 mg.kg-1 .h-1 10,11 . comercialmente disponível consiste do agente em emulsão de óleo de soja, glicerol e proteínas derivadas de ovo. Seu Benzodiazepínicos uso como sedativo em terapia intensiva vem aumentando após a introdução, no mercado, de bombas de infusão contí- O grupo de fármacos mais confiável na busca de amnésia an- nua específicas para o propofol. Contudo, o preço ainda ele- terógrada, apresenta alto índice terapêutico e propriedades vado do agente faz com que seu uso fique reservado àquelas ansiolíticas, sedativas e anticonvulsivantes e certo grau de situações nas quais o despertar rápido seja necessário, relaxamento muscular 9 que o tornaram a classe de sedati- como pacientes que necessitem avaliação neurológica fre- vos mais utilizada em terapia intensiva. Os efeitos sobre a qüente, ou aqueles para os quais programe-se sedação por respiração são pequenos, e aparecem com maior freqüência curto período de tempo, como durante etapas finais do des- em idosos e em portadores de doença respiratória crônica, mame de ventilação mecânica ou para realização de proce- sobretudo em retentores de CO 2 . De forma similar, os efeitos dimentos. Quando em infusão contínua, é mais fácil aprofun- sobre o sistema cardiovascular geralmente não apresentam dar ou diminuir os níveis de sedação com o uso de propofol importância clínica, seja por diminuição da resistência vas- que com midazolam. Sua utilização em pacientes neuroci- cular periférica (midazolam) ou depressão miocárdica e re- rúrgicos é benéfica sob vários aspectos, incluindo as já cita- dução do débito cardíaco (lorazepam e diazepam). das propriedades anticonvulsivantes (provavelmente media- Dentre os agentes mais utilizados, o diazepam é a melhor es- das por receptores GABAcerebrais) e sua capacidade em re- colha para períodos mais longos sob sedação, pois em tais duzir o fluxo sangüíneo cerebral e o consumo cerebral de oxi- casos a produção de metabólitos ativos não representa pro- gênio 13 . Cuidados devem ser tomados quando da utilização blemas. A dose preconizada é de 0,1 a 0,2 mg.kg-1 , e a admi- do propofol em idosos, pacientes hipotensos ou hemodina- nistração por via parenteral é dolorosa, especialmente devi- micamente instáveis, ou naqueles com fração de ejeção di- do ao emprego de propilenoglicol como solvente. O midazo- minuída (menor que 50%) 14 , devido, em maior parte, ao efei- lam representa a principal opção para sedação durante pe- to vasodilatador sistêmico 13 . Outro aspecto que exige aten- ríodos menores de tempo. O início de ação ocorre em menos ção à utilização é o risco de infecção: são obrigatórias técni- de um minuto, e o pico plasmático em cerca de cinco minutos. cas de assepsia no preparo e infusão, deve-se evitar a mani- A dose preconizada na literatura é de 0,025 a 0,35 mg.kg-1 pulação excessiva da via pela qual o propofol é infundido, e para administração em dose única, e de 0,03 a 0,15 mg.kg-1 substituição de todo o sistema de infusão após 12 horas. To- para infusão contínua. Nos casos em que a infusão contínua dos estes cuidados são devidos ao fato de que o propofol não se prolonga, o despertar pode levar até 48 horas, particular- contém antimicrobianos ou conservantes, e de que o veículo mente quando associada à administração de outros sedati- permite crescimento de microorganismos, incluindo bacté- vos. Além da diversidade de perfis farmacocinéticos disponí- rias Gram-positivas, Gram-negativas e fungos 13 . Recente- veis, outra vantagem da utilização de benzodiazepínicos é a mente, uma das empresas que produz o propofol apresentou existência de antagonista específico (flumazenil), ainda que uma preparação do fármaco que inclui um agente antimicro- este reverta o efeito sedativo mais facilmente que os efeitos biano (EDTA propofol). Há que se lembrar que o veículo da depressores sobre a respiração. São também a opção de es- preparação comercial será metabolizado e, após infusão colha no tratamento de abstinência alcoólica 12 . Contudo, pa- contínua prolongada, elevará a produção de CO 2 , e também cientes que façam uso de benzodiazepínicos por períodos que infusões por longo tempo de propofol estão associadas à prolongados podem apresentar síndrome de abstinência elevação nos níveis séricos de lipídeos, particularmente tri- após a retirada, caracterizada por ansiedade e pânico, geral- glicérides 13-15 . A infusão contínua está contra-indicada em mente acompanhados por taquicardia, hipertensão arterial e crianças devido ao risco de acidose grave e morte 16 . hipertermia 12 . A retirada gradual do benzodiazepínico pode Estudos comparativos entre propofol e midazolam têm de- prevenir tais sintomas. monstrado, em sua maioria, melhores resultados com o pro- 682 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 53, Nº 5, Setembro - Outubro, 2003
  4. 4. SEDAÇÃO E ANALGESIA EM TERAPIA INTENSIVA pofol, ainda que a amnésia devido ao midazolam seja mais bém é descrito, particularmente até a obtenção de efeitos te- intensa 14 . Em nossa UTI, o propofol é empregado para seda- rapêuticos máximos com os fármacos usuais, como a fenitoí- ção por períodos menores que 24 horas, pois, em tais situa- na 18 . Nestas situações, a redução indesejada da pressão ar- ções, o custo do fármaco é compensado pela alta precoce. A terial, seja por depressão miocárdica no uso do halotano seja dose de ataque é de 0,25 a 2 mg.kg-1 , administrados lenta- por vasodilatação no uso do isoflurano, pode ser tratada com mente em período não menor que trinta segundos. A dose infusão de volume associada ou não à infusão de dopamina. contínua varia de 1 a 12 mg.kg-1 .h-1 , de acordo com o nível de Ainda, estudo de 1990 19 comparando sedação contínua com sedação desejado 10 . uso de midazolam ou isoflurano relatou diminuição signifi- cante da concentração plasmática de adrenalina no grupo Neurolépticos que recebeu isoflurano. Afora a redução pressórica, particularmente nos pacientes O haloperidol, seja através de administração intermitente ou hipovolêmicos, nos quais sua utilização é contra-indicada, contínua, tem sido utilizado como uma valiosa alternativa para cuidados especiais devem ser tomados no sentido de evitar a sedação em terapia intensiva, devido à sua ação bloqueadora poluição ambiental devido ao uso dos halogenados. Ventila- pós-sináptica em vias dopaminérgicas centrais, com conse- dores projetados para uso com estes agentes geralmente in- qüente melhora nos estados de agitação. As vantagens de corporam sistemas antipoluição a serem conectados ao sis- sua utilização com tal finalidade incluem início de ação rápido, tema de vácuo do hospital. Mesmo nesta situação, repetidas ausência de depressão respiratória ou hemodinâmica e pos- operações de aspiração traqueal, com sucessivas descone- sibilidade de manutenção do paciente. Ainda que a adminis- xões do sistema respiratório, podem provocar níveis indese- tração intermitente seja a mais freqüente, infusão contínua jáveis de poluição ambiental. Particularmente para estes pode promover certos benefícios, como dispensar a associa- casos recomendam-se sistemas de aspiração traqueal que ção com outras medicações. Não possui efeitos amnésticos. dispensem a desconexão do sistema. Sua utilização em infusão contínua foi associada a retardo na O isoflurano é o agente halogenado mais utilizado com tal fi- condução átrio-ventricular com conseqüente prolongamento nalidade devido à ausência de efeitos hepáticos, renais ou do intervalo Q-T e, em alguns casos, ao diagnóstico de torsa- adrenais, mesmo após utilização prolongada. A concentra- de de pointes 17, principalmente durante a utilização de amio- ção preconizada gira em torno de 0,5% a 0,8%. Ainda que darona ou quinidina. Desta forma, uma precaução a ser toma- certos estudos questionem os níveis séricos de íons fluoreto da antes do início da infusão consiste em obter-se um eletro- após administração prolongada 20 , há um consenso de que cardiograma (ECG) de referência e acompanhar alterações tais níveis não sejam elevados a ponto de provocar lesões, através de ECG diário. ao contrário do que pode ocorrer com o enflurano e o sevoflu- rano. Aparentemente, relatos de insuficiência renal após ad- Opióides ministração prolongada de isoflurano parecem estar relacionados com a diminuição do débito cardíaco, e não Ainda que sejam usados em terapia intensiva primariamente com a produção de metabólitos. como analgésicos, os derivados opióides, particularmente a Uma vez iniciada a infusão do agente escolhido, cabe ao in- morfina e o fentanil, podem potencializar o efeito sedativo de tensivista avaliar de forma objetiva o efeito de sua opção tera- outros agentes, principalmente por sua ação sobre os recep- pêutica e ajustar a dosagem, a fim de obter o nível de sedação tores k. Serão discutidos de forma mais detalhada adiante proposto. Diferentes escalas são utilizadas para quantificar o neste capítulo. Justamente por sua ação analgésica e seda- grau de sedação. Um estudo de Schulte-Tamburen e col., em tiva, o fentanil representa a primeira opção em 1999 21, correlacionou cinco sistemas de avaliação de seda- pós-operatório imediato em nossa UTI. ção (Escalas de Ramsay, Cohen, Cambridge, Bloomsbury e Newcastle ou Cook) com potenciais evocados auditivos. A Agentes Inalatórios melhor correlação foi obtida com a Escala de Ramsay, que classifica os pacientes em graus entre 1 (ansiedade e agita- Utilizados na prática anestésica, agentes halogenados, par- ção / inquietude, ou ambos) e 6 (nenhuma resposta) (Tabela I). ticularmente o isoflurano, têm sido utilizados para sedação em terapia intensiva em pacientes em ventilação mecânica. Tabela I - Escala de Sedação de Ramsay Muitos ventiladores utilizados em terapia intensiva permitem Paciente desperto a adição de vaporizadores específicos para cada agente no Nível 1 Paciente ansioso, agitado ou inquieto circuito. Em outros casos, adaptações podem ser feitas. A Nível 2 Paciente cooperativo, orientado ou tranqüilo principal vantagem dos halogenados como sedativos em te- Nível 3 Paciente somente responde a comandos rapia intensiva é a facilidade de uso. Aconcentração cerebral Paciente adormecido efetiva é atingida rapidamente, e o ajuste de dosagem basea- Nível 4 Resposta rápida * do nas manifestações clínicas é bastante simples. Por seu efeito broncodilatador potente, representam opção no trata- Nível 5 Resposta vagarosa mento do estado de mal asmático. Seu uso em crises de esta- Nível 6 Nenhuma resposta do epiléptico refratárias ao tratamento convencional tam- * Resposta a uma batida patelar leve ou estímulo sonoro alto Revista Brasileira de Anestesiologia 683 Vol. 53, Nº 5, Setembro - Outubro, 2003
  5. 5. BENSEÑOR E CICARELLI Bloqueadores Neuromusculares dente a necessidade de terapia antálgica eficaz para que o paciente apresente evolução satisfatória. Em torno de 42% Fazemos parte de uma UTI com equipe médica composta ex- dos pacientes internados em UTI referem como as piores re- clusivamente por anestesiologistas e, desta forma, senti- cordações a dor, o medo e a ansiedade. A importância da dor mo-nos à vontade para deixar o uso de bloqueadores neuro- é muitas vezes minimizada e seu tratamento insuficiente na musculares reservado para situações específicas, como o UTI 28 . cálculo da PEEP ideal e de outras variáveis ventilatórias que exijam total imobilização do paciente. Em tais casos, é obriga- Avaliação da Dor tória a associação de um sedativo para impedir que o paciente esteja imobilizado e consciente. Fica então a pergunta: se o A necessidade de avaliação e quantificação da dor referida uso de bloqueadores neuromusculares pressupõe a associa- pelo paciente é imprescindível, devendo ser realizada de for- ção de sedativos, qual o propósito em utilizá-los? Quando se ma sistemática, contínua, para que seja possível a instala- defrontar com dificuldade ao sedar um paciente, reveja seu ção da terapêutica e avaliação da eficácia da mesma 26 . esquema terapêutico, faça os ajustes necessários, solicite A maioria dos pacientes internados em UTI sofre de doenças sugestões de um especialista, mas resista à tentação de utili- crônicas agudizadas ou doenças tratadas cirurgicamente, zar bloqueadores neuromusculares desnecessariamente. apresentando portanto quadros de dor aguda. Tais quadros Técnicas de sedação devem ser encaradas como ferramen- podem ser avaliados de forma efetiva e completa através das tas, e como tais, devem ser utilizadas de forma sábia na finali- escalas análogo-visual, numérica-visual e descritiva-verbal dade para a qual foram desenvolvidas. Contudo, o uso indis- 29 . Na escala descritiva-verbal, a intensidade da dor é avalia- criminado de tais recursos pode ser extremamente danoso, da através de quatro descritores, que são: sem dor, dor leve, especialmente quando falamos em imobilizar um paciente dor moderada até dor intensa 30 . A escala análogo-visual, a através do uso de bloqueadores neuromusculares, às vezes mais utilizada por sua simplicidade e eficácia, varia de 0 (sem sob o inverídico pretexto de que “paciente intubado, paciente dor) até 10 (dor muito forte), sendo o paciente solicitado a sedado”. A observação de um paciente intubado, em ventila- quantificar sua dor por uma nota dentro desta escala 29 . Nos ção mecânica, acordado e consciente, sentado numa pacientes pediátricos na faixa pré-escolar utilizamos a esca- poltrona, não deveria causar o assombro que normalmente la de avaliação facial, que varia de faces sorrindo até faces causa aos médicos que visitam nossa UTI. chorando 29 . A finalidade básica de uma unidade de terapia intensiva, e do hospital em si, é devolver o paciente ao seu convívio habitual Técnicas o mais precocemente possível 25 . Uma etapa importante da recuperação diz respeito à interação e a participação do paci- Na Unidade de Apoio Cirúrgico do Hospital das Clínicas da ente em seu processo de recuperação. Estando despertos e FMUSP, utilizamos as técnicas de analgesia balanceada alertas, seu relacionamento com familiares, amigos e com o (associação dos diversos tipos de analgésicos e formas de próprio ambiente da UTI pode trazê-los para um pouco mais administração) e a analgesia controlada pelo paciente (ACP perto de seu cotidiano, e devolver-lhes um pouco daquele - com bombas de infusão específicas, tanto pela via venosa sentimento que faz com que sintamo-nos humanos, um quanto peridural). requisito básico para a sobrevivência. TERAPÊUTICA ANALGESIA EM UTI Analgésicos Opióides Indicações A analgesia conferida pelos opióides ocorre quando existe a A simples admissão hospitalar de um paciente é um fator que interação destes com seus receptores endógenos. Os princi- gera ansiedade (medo do desconhecido) 26 e algumas vezes pais receptores opióides são classificados em: µ (mu), d (del- depressão, estando estes dois sintomas diretamente relaci- ta), k (kappa) 31,32 . onados à intensidade da dor relatada pelo paciente, estando Os opióides endógenos ou exógenos ligam-se aos recepto- ou não correlacionada à doença do paciente. Todo o quadro res, tanto no sistema nervoso central como em outros teci- descrito torna-se muito mais intenso quando existe a neces- dos 33 . De acordo com sua ação no receptor, os opióides po- sidade da internação em UTI, sendo neste caso a ansiedade dem ser classificados em: agonista (morfina, meperidina, do paciente potencializada pela dos familiares. Os pacientes fentanil, alfentanil, sufentanil, entre outros); antagonista críticos internados em UTI sofrem muitas vezes de síndrome (naloxona); agonista parcial (buprenorfina); agonista/anta- dolorosa caracterizada por dor, privação de sono, delírio, gonista (nalbufina, nalorfina, entre outros). além de alterações cardiovasculares, respiratórias e hormo- Os principais opióides agonistas utilizados em UTI são: mor- nais 27 . fina, meperidina, fentanil; podendo ser utilizados por via ve- Quando a UTI é responsável também pelo acompanhamento nosa ou peridural. Se utilizados por via venosa, têm suas ca- do paciente no período pós-operatório, torna-se mais evi- racterísticas principais evidenciadas na tabela II 27 . 684 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 53, Nº 5, Setembro - Outubro, 2003
  6. 6. SEDAÇÃO E ANALGESIA EM TERAPIA INTENSIVA Tabela II - Características dos Opióides podem ser colocados para realização de analgesia em pa- Droga Dose Equipotente Pico de Ação Duração cientes internados nas UTI, ou mesmo para tratamento de (mg) (min) (horas) pacientes com dores crônicas. O cateter peridural pode ser Meperidina 100 10 - 15 3-4 colocado desde a região torácica alta até a região lombar bai- Morfina 10 15 - 20 4-5 xa, e mantido por 7 dias no período pós-operatório, até 1 mês Fentanil 0,1 5 0,5 - 1,0 quando tunelizado. O cateter peridural deve ser manipulado de forma asséptica para evitar o risco de infecção, que pode- ria se disseminar para o sistema nervoso central. Pelo cate- De acordo com os dados expostos na tabela II, evidenciamos ter peridural, opióides podem ser administrados no período que o fentanil, opióide mais utilizado em anestesia, tem seu pós-operatório, adicionados ou não a anestésicos locais. No uso restrito em UTI, por apresentar duração de ação muito caso da morfina, a dose mais utilizada por via peridural é 2 curta, apesar do seu rápido início de ação 27 . Ainda assim mg, promovendo analgesia que varia de 12 a 36 horas. Esta pode ser utilizado em infusão contínua, muitas vezes associ- dose pode ser repetida a cada 24 horas ou mais, de acordo ado ao midazolam, utilizando-se em bomba de infusão 50 ml com as necessidades do paciente. No caso do fentanil, utili- (2500 µg) de fentanil diluídos em outros 50 ml de solução fisi- zamos na nossa UTI, a ACP de fentanil com anestésico local ológica, com uma taxa de infusão inicial de 5 ml.h-1 ou 1 a 3 (180 ml de solução fisiológica acrescido de fentanil 20 ml e µg.kg-1 .h-1 . Sua indicação principal consiste na analgesia de bupivacaína sem vasoconstritor a 0,5% 50 ml). O paciente pacientes hemodinamicamente instáveis, sendo nesse caso recebe uma dose inicial de 5 a 10 ml, com infusão contínua de mais seguro do que a morfina e a meperidina, por causar me- 5 ml.h-1 e possibilidade de doses adicionais de 5 ml. nor liberação de histamina e conseqüentemente menor va- Os três opióides citados, independentemente da via de admi- sodilatação e hipotensão arterial 27 . nistração, possuem como principais efeitos colaterais o risco A morfina ainda é o opióide de uso intravenoso mais difundi- de depressão respiratória, euforia, náuseas e vômitos, dimi- do, podendo ser utilizada em injeções intercaladas, em do- nuição da motilidade intestinal, retenção urinária, prurido, ses que podem variar de 1 a 5 mg a cada 1 ou 2 horas 27 . Amor- sedação (quando em doses excessivas) e potencialização fina é o opióide de escolha para utilização na técnica de anal- de outros fármacos (sedativos/hipnóticos) 27 . Entre os opiói- gesia controlada pelo paciente (ACP venosa). Nesta técnica, des citados, a morfina está associada com a maior incidência uma solução com o opióide diluído, por exemplo 100 mg de desses efeitos colaterais 34 . São proscritos outros opióides. morfina diluídos em 90 ml de solução fisiológica (solução de Podem ser acrescentados na prescrição: prometazina (25 a 1 mg.ml-1 ), é colocada em uma bomba de infusão própria 50 mg) por via muscular no máximo a cada 8 horas para trata- para ACP, conectada a um acesso venoso do paciente. Esta mento de prurido; metoclopramida (10 mg) por via venosa a bomba é programada para administrar uma dose inicial de 1 a cada 8 horas para tratamento de náuseas ou vômitos. Son- 5 mg, infusão contínua de 1 a 2 ml.h-1 e doses adicionais dagem vesical de alívio, caso haja retenção urinária; e nalo- pré-determinadas de 1 a 2 mg desta solução para o paciente, xona (0,2 mg) por via muscular, além de máscara de oxigê- quando ele aciona um controle especial ao seu alcance. Esta nio, se houver depressão respiratória, ou se outros fármacos bomba é ainda programada para administrar a dose em citados acima forem ineficazes para o tratamento dos efeitos intervalos mínimos de segurança, por exemplo a cada 10 colaterais. As condutas acima descritas podem ser utiliza- minutos, mesmo quando o paciente aciona constantemente das para tratamento das complicações do uso de opióides o controle. por outras vias de administração diferentes da via peridural. Em nosso meio a meperidina é ainda muito utilizada nas UTI, A buprenorfina é um agonista parcial, mais potente que a principalmente em analgesia pós-operatória. Para um adulto morfina, com início de ação rápido (1 minuto por via venosa e de 70 kg, pode ser utilizada na dose de 50 a 100 mg por via ve- 15 minutos por via muscular) e duração de até 6 horas. Pode nosa ou muscular como dose inicial, sendo repetida em do- ser utilizada via venosa, muscular e sublingual (com apre- ses variáveis de 18 a 30 mg por hora 27 . Seu uso, apesar de sentação específica). Pode induzir depressão respiratória muito difundido, ainda é controverso, pela intensa liberação resistente à naloxona 29 . de histamina causada pela meperidina (assim como a morfi- A nalbufina é um agonista kappa e antagonista mu, com po- na), mas principalmente pelo fato da meperidina ser metabo- tência equivalente à morfina, com efeito teto para analgesia lizada em ácido meperidínico e normeperidina. A normeperi- e depressão respiratória. Sua associação com opióides dina, quando acumulada, é tóxica ao sistema nervoso cen- como a morfina e o fentanil está contra-indicada pela possibi- tral, podendo causar excitação com manifestação clínica de lidade de anular o efeito analgésico 29 . Pode ser utilizada por convulsões 29,33 . As complicações descritas acima com a via venosa e muscular, com bom efeito para pacientes pediá- meperidina foram observadas com doses superiores a 1 gra- tricos quando utilizada por via subcutânea antes do término ma por dia do fármaco 29 . da anestesia. Outra forma muito difundida de administração dos opióides é O tramadol age em receptores mu podendo ser utilizado por a via peridural. Normalmente os opióides mais utilizados por via venosa, subcutânea, muscular e oral. Deve ser evitado essa via são a morfina e o fentanil. Esta forma de administra- em pacientes com antecedentes convulsivos 29 . ção para analgesia em UTI, geralmente é uma continuação O principal antagonista puro dos opióides é a naloxona, que da técnica anestésica; porém, catéteres no espaço peridural possui duração de ação mais curta que a da maioria dos Revista Brasileira de Anestesiologia 685 Vol. 53, Nº 5, Setembro - Outubro, 2003
  7. 7. BENSEÑOR E CICARELLI opióides que ele vai antagonizar 33 . Sua administração deve dose única do fármaco é de cerca de 1 em 1 milhão por ano 32 . ser lenta e em pequenas doses, pois instabilidade hemodinâ- Os riscos de intoxicação por sobredosagem são pequenos, ha- mica, taquicardia, hipertensão arterial, edema pulmonar, vendo relatos de adultos que sobreviveram a doses de quase disritmias cardíacas são observadas após o uso da naloxo- 50 g sem nenhuma conseqüência séria, aguda ou crônica 32. na, devendo-se principalmente ao aumento da atividade do Apesar de ser uma droga não recomendada para sedação ou sistema nervoso simpático 33 . analgesia de rotina em Unidades de Terapia Intensiva, a ce- tamina pode ser utilizada, com eficácia, em procedimentos Analgésicos Não Opióides dolorosos e de curta duração, como troca de curativos em pa- cientes queimados 27,29 . Apresenta rápido início de ação, Os grupos mais comuns de analgésicos não opióides utiliza- curta duração de ação (8-12 minutos), com efeitos mínimos dos em nosso meio são os antiinflamatórios não hormonais na respiração (porém, esta deve ser sempre monitorizada), (diclofenaco sódico, tenoxicam, cetoprofeno) e os derivados não necessitando de associação com outros agentes anal- da pirazolona (dipirona). gésicos (pois age em receptores centrais opióides), nem Entre os antiinflamatórios não hormonais (AINH), temos o di- com outros agentes hipnóticos. Apresenta como principais clofenaco sódico, limitado a administração por via muscular. efeitos colaterais a estimulação adrenérgica intensa, provo- Deve ser obedecida a dosagem máxima de 150 mg por dia, cando aumento de freqüência cardíaca, pressão arterial (es- administrados em duas doses de 75 mg. Por sua ação inibitó- tímulos que podem ser deletérios em determinados pacien- ria na biossíntese das prostaglandinas, apresenta acentua- tes) e alta incidência de sonhos desagradáveis. Para proce- das propriedades antiinflamatórias, analgésicas e antipiréti- dimentos de curta duração, a dose de 1 a 2 mg.kg-1 de cas. Porém, sua utilização, assim como dos outros AINH, tor- cetamina por via venosa confere 8 a 12 minutos de analgesia. na-se restrita em UTI pelo risco de desencadear irritação e até sangramento da mucosa do trato gastrintestinal, possí- CONCLUSÕES veis de ocorrer em pacientes submetidos ao grande estresse da internação nas UTI, e pelo desconforto e risco na Algumas conclusões foram elaboradas pelo Comitê do Colé- administração por via muscular. Apresenta ainda limitação gio Americano de Medicina Intensiva e Sociedade de Medici- de uso em pacientes com quadros de insuficiência renal. na Intensiva 22-24,35,36 e são descritas a seguir: Outros AINH, como o tenoxicam e o cetoprofeno, têm a gran- de vantagem da possibilidade de administração venosa, 1. Midazolam e propofol são os agentes de escolha apenas possuindo portanto latência de ação menor e conferindo para o tratamento de curta duração (menos de 24 horas) maior comodidade ao paciente. O tenoxicam pode ser admi- da ansiedade no adulto em terapia intensiva, e o alto nistrado em dose de 20 mg por dia até 40 mg por dia (20 mg a custo é compensado pela rapidez no despertar; cada 12 horas). O cetoprofeno pode ser administrado tam- 2. Lorazepam é o agente de escolha para o tratamento pro- bém em dose de 100 mg por dia até 200 mg por dia (100 mg a longado de ansiedade do adulto em terapia intensiva. cada 12 horas), porém deve ter o conteúdo da ampola diluído No Brasil, o lorazepam não está disponível para admi- em 20 ml de solução fisiológica e administrado lentamente nistração parenteral, de forma que tal opção seria factí- (aproximadamente 20 a 30 minutos) por causar flebite e dor à vel para nós apenas naqueles pacientes com ingestão injeção. Estes dois fármacos apresentam o mesmo mecanis- oral liberada. Uma opção razoável é o diazepam, deven- mo de ação do diclofenaco sódico e, portanto, as mesmas do-se apenas lembrar que, por ser mais lipofílico que o contra-indicações e limitações ao uso. lorazepam, apresenta uma propensão maior para acú- Recentemente, surgiram outros AINH, como o parecoxib, mulo em tecidos periféricos após administração contí- que agem por inibição seletiva da ciclooxigenase 2 (COX2). nua ou repetida; Não inibem a síntese gástrica de prostaglandinas ou a agre- 3. O haloperidol é o agente de escolha para o tratamento de gação plaquetária e não necessitam ajuste posológico para delírio no adulto em terapia intensiva; pacientes com insuficiência renal moderada 29 . 4. As drogas contra-indicadas para uso em adultos em tera- Entre os derivados da pirazolona encontramos a dipirona pia intensiva são: a) o etomidato, um agente indutor (metamizol). Adipirona caracteriza-se por ser um fármaco de anestésico com pequeno efeito depressor sobre o siste- baixo custo, utilizada há muitos anos devido principalmente ma cardiovascular. Usado freqüentemente em terapia à sua propriedade antipirética. Apresenta eficácia muito boa intensiva para sedação durante procedimentos de curta como analgésico, quando utilizada em doses venosas de 1 a duração, não é recomendado para utilização contínua 2 g (a cada 8 horas) em pacientes adultos. Apresenta tam- devido a seus efeitos supressores da cortical adrenal; b) bém ampla margem de segurança, sendo seus efeitos adver- a cetamina pode provocar elevação da pressão arterial, sos geralmente devidos a raras reações pseudoalérgicas ou da freqüência cardíaca e da pressão intracraniana; c) os alérgicas 32 . A dipirona, em contraste com os AINH, é bem to- agentes barbitúricos como o tiopental sódico e o pento- lerada pela mucosa do trato gastrintestinal 32 . Os principais barbital, usados em terapia intensiva primariamente no efeitos colaterais são hipotensão arterial e choque (direta- controle da hipertensão intracraniana, não são reco- mente relacionados às reações anafiláticas) 32 , além da mendados como sedativos pela ausência de efeitos am- agranulocitose e anemia aplástica, cuja incidência após nésticos e devido a suas propriedades miocárdio- 686 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 53, Nº 5, Setembro - Outubro, 2003
  8. 8. SEDATION AND ANALGESIA IN INTENSIVE CARE depressoras e vasodilatadoras, com resultante hipoten- A major intensivist role immediately after admission is to con- são arterial e taquicardia; d) o droperidol e a clorproma- trol the unfavorable succession of events which starts with zina, devido à inexistência de estudos suficientes para anxiety, progresses with the release of catecholamines and torná-los recomendáveis em terapia intensiva; hormonal mediators of catabolic processes which lead to 5. A morfina é o analgésico de escolha para pacientes criti- higher oxygen consumption and peaks with increased post- camente enfermos, apesar da liberação de histamina e operative morbidity and mortality 3 . Chart I describes major possibilidade de causar hipotensão arterial; sedation indications in intensive care, and Chart II describes 6. O fentanil é o analgésico de escolha em pacientes critica- potential causes leading to such indications 4 . mente enfermos com instabilidade hemodinâmica, para pacientes com sintomas de liberação de histamina após Chart I - Indications for Intensive Medicine Patients Sedation o uso de morfina ou com alergia à morfina; Decrease anxiety 7. Alguns analgésicos não foram recomendados para uso Decrease oxygen consumption em pacientes criticamente enfermos: meperidina (pelo Prevention of disagreeable remembrances or memories metabólito ativo (normeperidina) com possibilidade de causar convulsões), agonistas-antagonistas (como a Improve synchronization with the ventilator nalbufina e buprenorfina pelo risco de reverter a ação de Restrict reactive patients outros opióides) e os AINH (pelos riscos de sangramen- Treatment of alcohol withdrawal syndrome tos gastrintestinais e insuficiência renal); During paralysis with neuromuscular blockers 8. O pancurônio é o bloqueador neuromuscular preferido para pacientes criticamente enfermos; During final mechanical ventilation weaning stage 9. O vecurônio é o bloqueador neuromuscular de escolha em pacientes com doença cardíaca ou instabilidade he- Chart II - Possible Causes of Agitation in Intensive Care modinâmica, nos quais episódios de taquicardia podem Units ser deletérios. Metabolic changes Hypoxemia Hypercarbia Hypoglycemia Sedation and Analgesia in Intensive Care Hyponatremia Fábio Ely Martins Benseñor. M.D., Domingos Dias Cicarelli, Renal dysfunction TSA, M.D. Liver dysfunction Infection, sepsis INTRODUCTION Pain Anxiety Several reasons may lead patients admitted to ICUs to de- velop different levels of anxiety, especially when talking Drug intoxication about specialized postoperative care units. In addition to Drug withdrawal syndrome the problem motivating surgery, loss of physical control, in- Ischemia and central nervous system expansive processes ability to communicate, inadequate analgesia and disorien- tation may worsen patients’ discomfort. Self-extubation, im- proper venous and arterial catheters removal, non-cooper- ation in therapeutic activities, and contusions, lacerations CLINICAL PRACTICE or fractures caused by psychomotor agitation may compli- cate the clinical picture and prolong patients’ hospitaliza- After deciding to sedate a patient, it is up to the intensivist to tion. Agitation, in the sense of excessive and nonsensical decide how to put into practice his/her decision. The first step motor activity, may have different etiologies, each one need- is to choose the administration route. Whenever possible, ing different therapeutic measures. The control of factors oral drugs are a good option because they allow the therapy to which may change patients’ psychomotor status, such as be maintained in the original unit after ICU discharge. Their pain or discomfort, may decrease hospital stay, avoid un- use, however, is the exception since most intensive care unit necessary lab tests and spare the opinion of other experts, patients, especially in the postoperative period, remain in representing major hospital cost savings 1 . Studies have fast during most part of their stay. So, parenteral drugs are the shown that antibiotics are the most common drugs adminis- most popular, especially intravenous drugs, because the ab- tered in surgical ICUs, and anti-hypertensives are the most sorption of several muscular or subcutaneous drugs is er- common in clinical ICUs. If we consider sedatives and anal- ratic, being benzodiazepines a good example. The intrave- gesics as a single class, this would be the most commonly nous route is also the only one allowing for continuous ad- used group both in surgical and clinical ICUs 2 . ministration. Revista Brasileira de Anestesiologia 687 Vol. 53, Nº 5, Setembro - Outubro, 2003
  9. 9. BENSEÑOR AND CICARELLI Then, one has to determine the periodicity of the drug, restricted to cases in which neurosurgeon’s preference is whether in continuous or intermittent doses. Up to now, no de- thiopental and there are no counterindications. In such situa- cision should be made about the substance to be adminis- tions, initial dose is 3 to 5 mg.kg-1 , followed by maintenance of tered. Situations needing sedation for limited periods, such 3 to 5 mg.kg-1 .h-1 10,11 . as to help some maneuvers (physical therapy, venous or arte- rial catheter introduction, bronchoscopy to collect material Benzodiazepines from intubated patients) may be solved with a single dose. Cases needing sedation for prolonged period, such as pa- Benzodiazepines are the most reliable group of drugs for tients not synchronizing with the ventilator or those being anterograde amnesia, with a high therapeutic index, anxiolyt- withdrawn from mechanically controlled ventilation, may ic, sedative and anticonvulsivant properties, and a certain benefit from continuous infusion. An advantage of continu- level of muscle relaxation 9 , which made them the most com- ous as compared to intermittent infusion is the attainment of monly used sedatives in intensive care. Effects on breathing stable plasma concentrations, preventing the “peaks and val- are minor and are more frequent in elderly and chronic respi- leys” profile of the erratic administration. Another advantage ratory disease patients, especially those retaining CO 2 . Simi- is the time spent in preparation. According to Parker et al. 5 , larly, cardiovascular effects have, in general, no clinical sig- the time needed for a nurse to prepare, administer, document nificance, be them peripheral vascular resistance decrease and monitor the acute effects of an intermittent intravenous (midazolam) or myocardial depression and cardiac output drug is 14 minutes. Multiply this time by the number of times decrease (lorazepam and diazepam). the sedative has to be repeated in 24 hours, consider all this Among most popular drugs, diazepam is the best choice for time as not dedicated to other patients and it will be easy to longer sedation periods, because in such cases the produc- see how advantageous may be continuous infusion as com- tion of active metabolites is not a problem. Preconized dose is pared to intermittent administration. On the other hand, 0.1 to 0.2 mg.kg-1 , and parenteral administration is painful, Kollef et al. 6 , in 1998, have shown a statistically significant especially due to the use of propylene glycol as solvent. association between the use of continuous intravenous se- Midazolam is the primary option for shorter sedation periods. dation and longer mechanically controlled ventilation, longer Onset takes less than one minute and plasma peak is ICU stay and longer hospital stay. However, in this study pa- reached in approximately 5 minutes. Preconized dose in the tients were not randomly allocated to groups, which may have literature is 0.025 to 0.35 mg.kg-1 for bolus administration, allowed that difficult to control patients would be included and 0.03 to 0.15 mg.kg-1 for continuous infusion. When con- among those receiving continuous sedation 7,8 . tinuous infusion is prolonged, emergence may take up to 48 Last but not least, the decision must be made about the agent hours, especially when associated to other sedatives. In ad- to be used. Very often, the association of different agents may dition to the diversity of available pharmacokinetic profiles, be beneficial, especially when sedative and analgesic effects another benzodiazepines advantage is the existence of a are added, so the choice will not always be a single agent. specific antagonist (flumazenil), although it reverts sedative effects easily than the depressive effects on breathing. They are also the choice to treat alcohol withdrawal syndrome 12 . AVAILABLE AGENTS However, patients under benzodiazepines for prolonged pe- riods may present withdrawal syndrome characterized by For didactic purposes only, most common agents used in se- anxiety and panic, in general followed by tachycardia, arterial dation were divided in six groups: barbiturates (especially so- hypertension and hyperthermia 12 . Gradual benzodiazepine dium thiopental), benzodiazepines (including midazolam, di- withdrawal may prevent such symptoms. azepam and lorazepam, not available in Brazil for parenteral Midazolam is a sedation option in the Surgical Support Unit infusion), phenol derivatives (propofol), neuroleptics (limited after short procedures. It is also used in hypothermal patients exclusively to haloperidol for sedation), opioids (including when mechanical ventilation is not applied. morphine and fentanyl and its derivatives) and inhalational agents (especially isoflurane). Phenol Derivatives Barbiturates Propofol is an alkyl-phenol derivative with sedative, anti-emetic, anti-convulsive and hypnotic, however no anal- Barbiturates are solely used in intensive care when brain has gesic properties, used as anesthetic inducer 10 . It has a fast to be protected, such as in the immediate postoperative pe- onset (less than one minute after intravenous injection) and riod of brain trauma and in the treatment of convulsive syn- due to its high liposolubility, it is rapidly spread to highly dromes. Its long half-life 9 , low therapeutic index and the vascularized tissues. It has a short half-life. Commercially availability of more adequate drugs for sedation and amnesia available preparation consists of the agent in soy oil emul- in intensive care, such as benzodiazepines, have trans- sion, glycerol and egg-derived proteins. Its use for intensive formed them in exception measures. They are particularly care sedation has increased after the introduction of specific counterindicated for patients with hemodynamic instability, propofol continuous infusion pumps. However, its still high for their myocardial depressing effects. In our ICU, they are cost limits its use to situations in which fast emergence is 688 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 53, Nº 5, Setembro - Outubro, 2003
  10. 10. SEDATION AND ANALGESIA IN INTENSIVE CARE necessary, such as patients needing frequent neurological Opioids evaluations or those for whom short period sedation is scheduled, such as during final stages of mechanical ventila- Although primarily used in intensive care as analgesics, tion weaning or to perform procedures. In continuous infu- opioids, especially morphine and fentanyl, may potentiate sion, it is easier to deepen or decrease sedation levels with sedative effects of other agents, especially by acting on k-re- propofol as compared to midazolam. It is beneficial for ceptors. Exactly for its analgesic and sedative action, neurosurgical patients for several reasons including the al- fentanyl is our first immediate postoperative option. ready mentioned anticonvulsive property (probably mediated by brain GABAreceptors) and its ability to decrease brain flow Inhalational Agents and brain oxygen consumption 13 . Care must be taken when using propofol in elderly, hypertensive or hemodynamically Used in anesthesia, halogenate agents, especially unstable patients, or those with decreased ejection fraction isoflurane, have been used for intensive care sedation in pa- (less than 50%) 14 , primarily due to its systemic vasodilating tients under mechanical ventilation. Many intensive care effect 13 . Another aspect deserving attention is the risk for in- ventilators allow the addition of specific vaporizers for each fection: disinfection techniques for preparation and infusion agent in the circuit. In other cases, adaptations may be used. are mandatory, excessive manipulation of the administration Major halogenate advantages as intensive care sedatives is route should be avoided and the whole infusion system the easiness of use. Effective brain concentrations are rap- should be replaced after 12 hours. This care is due to the fact idly reached and dose adjustments based on clinical mani- that propofol has no antimicrobial agents or preservatives, festations are very simple. For their potent bronchodilating and that the vehicle allows for the growth of microorganisms, effect, they are an option to treat asthma. Their use in epilep- including fungi Gram-positive and Gram-negative bacteria tic crises refractory to conventional treatment has also been 13 . A propofol manufacturer has recently presented a prepa- described, particularly until maximum therapeutic effects are ration including an antimicrobial agent (EDTA propofol). It reached with usual drugs, such as phenytoin 18 . In such situa- has to be reminded that commercial preparation vehicle will tions, undesirable pressure decrease, both by halothane-in- be metabolized and after prolonged continuous infusion will duced myocardial depression and by isoflurane-induced increase CO 2 production, and also that long propofol infu- vasodilation, may be treated with volume infusion, associ- sions are associated to serum lipid levels increase, espe- ated or not to dopamine infusion. Still, a study published in cially triglycerides 13-15. Continuous infusion is 1990 19 comparing continuous sedation and midazolam or counterindicated in children due to the risk for severe acido- isoflurane, has reported significant epinephrine plasma con- sis and death 16 . centration decrease in the isoflurane group. Studies comparing propofol and midazolam have shown Apart from pressure decrease, especially in hypovolemic pa- better results with propofol, although midazolam-induced tients for whom it is counterindicated, special care should be amnesia is more intense 14 . In our ICU, propofol is used for se- taken to avoid environmental pollution with halogenates. dation during periods less than 24 hours because in such situ- Ventilators developed to be used with such agents in general ations drug costs are compensated by early discharge. Prim- incorporate anti-pollution systems to be connected to the ing dose is 0.25 to 2 mg.kg-1 , slowly administered for a period hospital’s vacuum system. Even in such situation, repeated not shorter than 30 seconds. Continuous doses vary from 1 to tracheal aspirations, with successive respiratory system dis- 2 mg.kg-1 .h-1 , according to the desired sedation level 10 . connections, may cause undesirable environmental pollu- tion levels. Tracheal aspiration systems not needing system Neuroleptic Agents disconnection are especially recommended for such cases. Isoflurane is the most widely used agent for such aim due to Intermittent or continuous haloperidol has been used as a the absence of liver, renal or adrenal effects even after pro- valuable alternative for intensive care sedation, due to its longed use. Preconized concentration is approximately 0.5% post-synaptic blocking action on central dopaminergic path- to 0.8%. Certain studies question fluoride ion serum levels af- ways, with consequent improvement in agitation. The advan- ter prolonged administration 20 , but there is a consensus that tages of its use for such aim include fast onset, absence of re- such levels are not so high as to cause injuries, as opposed to spiratory or hemodynamic depression and possibility of pa- what may happen with enflurane and sevoflurane. Renal fail- tients’ maintenance. Although intermittent administration be- ure reports after isoflurane prolonged administration seem to ing the most frequent, continuous infusion may promote be related to cardiac output decrease, and not to the produc- some benefits, such as no need for other drugs association. It tion of metabolites. has no amnesic effects. Its continuous infusion has been as- Once the infusion is started, it is up to the intensivist to objec- sociated to atrium-ventricular conduction delay with conse- tively evaluate the effect of the therapeutic option and adjust quent Q-T interval increase and, in some cases, to the diag- the dose to obtain proposed sedation levels. Different scales nosis of torsade de pointes 17 , especially during the adminis- are used to quantify sedation level. A study by tration of amiodarone or quinidine. This way, before starting Schulte-Tamburen et al., in 1999 21 , has correlated five seda- the infusion, care must be taken to obtain a reference ECG tion evaluation systems (Ramsay, Cohen, Cambridge, and follow daily ECG changes. Bloomsbury and Newcastle or Cook Scales) to auditory Revista Brasileira de Anestesiologia 689 Vol. 53, Nº 5, Setembro - Outubro, 2003
  11. 11. BENSEÑOR AND CICARELLI evoked potentials. The best correlation was obtained with the symptoms directly related to pain intensity referred by pa- Ramsay’s Scale, which classifies patients in grades between tients, being or not correlated to the disease. Any described 1 (anxiety and agitation / unrest or both) and 6 (no response) situation becomes more intense when there is the need for (Table I). ICU admission, and in this case, patients anxiety is worsened by relatives anxiety. Critical patients admitted to the ICU often Table I - Ramsay’s Sedation Scale suffer from a painful syndrome characterized by pain, sleep Awaken patient deprivation, delirium, in addition to other cardiovascular, re- spiratory and hormonal changes 27 . Grade 1 Anxious, agitated or unrest When patients are referred to the ICU for postoperative fol- Grade 2 Cooperative, oriented or relaxed low-up, the need for an effective analgesic therapy becomes Grade 3 Responding only to commands more evident for their satisfactory evolution. Approximately 42% of patients admitted to the ICU refer pain, fear and anxi- Patient asleep ety as their worst remembrances. Pain importance is very of- Grade 4 Fast response * ten minimized and inadequately treated in the ICU 28 . Grade 5 Slow response Pain Evaluation Grade 6 No response * Response to mild patellar hit or high sound stimulation It is mandatory to evaluate and quantify pain referred by pa- tients and this should be done in a systematic and continuous Neuromuscular Blockers manner to allow therapy installation and the evaluation of its efficacy 26 . We are part of an ICU with medical team made up exclusively Most ICU patients suffer from acute episodes of chronic pain of anesthesiologists, so we feel comfortable in limiting or from surgical diseases, thus presenting acute pain. This neuromuscular blockers to specific situations, such as ideal situation should be effectively and thoroughly evaluated PEEP and other ventilatory variable calculations, which re- through analog-visual, numeric-visual and descriptive-ver- quire total patient immobilization. In such cases, the associa- bal scales 29 . The descriptive-verbal scale evaluates pain in- tion of a sedative is mandatory to prevent patient to be immo- tensity through descriptive pictures, which are, no pain, mild bilized and conscious. So, a question remains: if pain, moderate pain and severe pain 30 . The analog-visual neuromuscular blockers assume the association of seda- scale, the most popular for its simplicity and effectiveness, tives, why use them? When there is difficulty in sedating a pa- varies from 0 (no pain) to 10 (very severe pain), being pa- tient, review your therapeutic scheme, make the necessary tients asked to quantify their pain by a grade within this scale adjustments, ask for expert suggestions, but resist the temp- 29 . For pediatric patients in the pre-school range, the facial tation to unnecessarily use neuromuscular blockers. evaluation scale is used and varies from smiling faces to cry- Sedation techniques should be seen as tools and, as such, ing faces 29 . should be wisely used to the aim they were first developed. How- ever, the indiscriminate use of such resources may be ex- Techniques tremely noxious, especially when talking about immobilizing a patient with neuromuscular blockers, sometimes under the In the Surgical Support Unit, Hospital das Clinicas, FMUSP, false excuse of “intubated patient, sedated patient”. The image we use balanced analgesia techniques (association of differ- of an intubated patient under mechanical ventilation, awaken ent types of analgesics and administration routes) and pa- and conscious, sitting on an armchair, should not cause the dis- tient-controlled analgesia (PCA - with specific intravenous or may it normally causes to physicians visiting our ICU. epidural infusion pumps). The basic goal of an intensive care unit, and of the hospital it- self, is to return patients to their normal lives as soon as possi- THERAPY ble 25 . An important recovery stage is patients’ interaction and participation in their recovery process. Being awaken and Opioids alert, their relationship with relatives, friends and the ICU en- vironment itself, may bring them a little closer to their daily Opioid-induced analgesia is observed when there is interac- lives and give them back a little of that feeling that makes us tion with their endogenous receptors. Major opioid receptors feel humans, a basic requirement for survival. are classified in 31,32 : µ (mu), d (delta) and k (kappa). Endogenous or exogenous opioids bind to receptors both in ICU ANALGESIA the central nervous system and in other tissues 33 . According to their action on the receptor, opioids may be classified as: Indications agonists (morphine, meperidine, fentanyl, alfentanil, sufentanil, among others); antagonists (naloxone); partial Hospital admission by itself is a fact generating anxiety (fear agonists (buprenorphine); agonist/antagonist (nalbuphine, of the unknown) 26 and sometimes depression, being both nalorphine, among others). 690 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 53, Nº 5, Setembro - Outubro, 2003
  12. 12. SEDATION AND ANALGESIA IN INTENSIVE CARE Major agonist opioids used in ICU are: morphine, meperidine catheters should be aseptically manipulated to prevent infec- and fentanyl, which may be used intravenously or epidurally. tions which could spread to the central nervous system. Post- If intravenously administered, their major characteristics are operative opioids may be administered by the epidural cathe- shown in table II 27 . ter, associated or not to local anesthetics. Most common epidural morphine dose is 2 mg, promoting analgesia from 12 Table II - Opioids Profile to 36 hours. This dose may be repeated at 24-hour intervals Equipotent Dose Action Peak Duration or more, according to patients’ needs. Fentanyl is used in our Drugs (mg) (min) (hours) ICU for PCAassociated to local anesthetics (180 ml saline so- Meperidine 100 10-15 3-4 lution associated to 20 ml fentanyl and 50 ml of 0.5% plain Morphine 10 15-20 4-5 bupivacaine). Patients receive an initial 5 to 10 ml dose in 5 ml.h-1 continuous infusion and may receive additional 5 ml Fentanyl 0.1 5 0.5-1.0 doses. The three above-mentioned opioids, regardless of their ad- According to table II, fentanyl, the most popular opioid in an- ministration route, have as major side-effects the risk for re- esthesia, has its use restricted in the ICU for its very short ac- spiratory depression, euphoria, nausea and vomiting, bowel tion, although fast onset 27 . Even so, it may be used in continu- movement decrease, urinary retention, rash, sedation (when ous infusion, very often associated to midazolam in infusion in excessive doses) and potentiation of other drugs (seda- pump, with 50 ml (2500 µg) fentanyl diluted in 50 ml saline so- tives/hypnotics) 27 . Among those opioids, morphine is asso- lution, with initial infusion rates of 5 ml.h-1 or 1 to 3 µg.kg-1 .h-1 . ciated to a higher incidence of such side-effects 34 . Other Its major indication is for analgesia of hemodynamically un- opioids are banned. One may add to the prescription: muscu- stable patients, being in those cases safer than morphine and lar prometazine (25 to 50 mg) at the utmost every 8 hours to meperidine for inducing less histamine release and, as a con- treat rash; intravenous metochlopramide (10 mg) every 8 sequence, less vasodilation and arterial hypotension 27 . hours to treat nausea and vomiting. Relief vesical catheter, if Morphine is still the most popular intravenous opioid, and there is urinary retention; and muscular naloxone (0.2 mg), in may be used in interspaced injections in doses varying from 1 addition to oxygen mask if there is respiratory depression, or to 5 mg every 1 or 2 hours 27 . Morphine is the opioid of choice if the other mentioned drugs are ineffective to treat side-ef- for patient-controlled analgesia (intravenous PCA). In this fects. Above-mentioned approaches may be used to treat technique, a solution with diluted opioid, for example 100 mg complications induced by opioids administered by routes dif- morphine diluted in 90 ml saline solution (1 mg.ml-1 ) is placed ferent from the epidural route. in a PCA infusion pump connected to a venous access. This Buprenorphine is a partial agonist, stronger than morphine, pump is programmed to administer an initial 1 to 5 mg continu- with fast onset (1 minute intravenously and 15 minutes mus- ous infusion dose for 1 to 2 ml.h-1 and additional predeter- cularly) and duration of up to 6 hours. It may be used orally, mined doses of 1 to 2 mg, when patients operate a control at muscularly or sublingually (with specific presentation). It may their reach. This pump is further programmed to administer induce naloxone-resistant respiratory depression 29 . doses at minimum safety intervals, for example, at 10-minute Nalbuphine is a kappa agonist and mu antagonist, as strong intervals, even when patients constantly operate the control. as morphine, with a ceiling effect for analgesia and respira- Meperidine is still widely used in Brazilian ICUs, especially for tory depression. Its association to opioids such as morphine postoperative analgesia. Intravenous or muscular 50 to 100 and fentanyl is counterindicated for the possibility of cancel- mg may be used as the initial dose for a 70 kg adult patient, be- ing the analgesic effect 29 . It may be intravenously or muscu- ing repeated in doses varying from 18 to 30 mg/hour 27 . Al- larly administered, with positive effects for pediatric pa- though widely used, it is still controversial for the severe his- tients when subcutaneously administered before anes- tamine release induced by meperidine (as well as by mor- thetic recovery. phine), but especially because meperidine is metabolized Tramadol acts in mu receptors and may be intravenously, into meperidinic acid and normeperidine. Normeperidine, subcutaneously, muscularly and orally administered. It when accumulated, is toxic to the central nervous system and should be avoided in patients with history of seizures 29 . may cause excitation with clinical manifestations of seizures Naloxone is the major pure opioid antagonist with shorter du- 29,33 . Above-described complications were observed with ration as compared to most opioids it will antagonize 33 . It doses above 1 g/day 29 . should be slowly administered and in low doses because Another very popular way to administer opioids is the epidural hemodynamic instability, tachycardia, arterial hypertension, route. In general, most common epidural opioids are mor- pulmonary edema and arrhythmias are observed after phine and fentanyl. This administration route for ICU analge- naloxone, caused especially by sympathetic nervous system sia is, in general, a continuation of the anesthetic technique; activity increase 33 . however, epidural catheters may be inserted for analgesia of patients admitted to the ICU or even to treat chronic pain. The Non-Opioid Analgesics epidural catheter may be inserted from the high thoracic re- gion to the low lumbar region and maintained for 7 postopera- Most common groups of non-opioid analgesics used in our tive days or for up to one month when tunnelized. Epidural hospital are non-steroid anti-inflammatory drugs (sodium Revista Brasileira de Anestesiologia 691 Vol. 53, Nº 5, Setembro - Outubro, 2003
  13. 13. BENSEÑOR AND CICARELLI diclofenac, tenoxicam, ketoprofen) and those derived from CONCLUSIONS pirazolone (dipirone). Among non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs), there Some conclusions were developed by the Committee of the is sodium diclofenac, limited to muscular administration and American College of Intensive Medicine and the Society of In- at a maximum dose of 150 mg/day, administered in two doses tensive Medicine 22-24,35,36 , and are described below: of 75 mg. For its inhibitory action on prostaglandin biosynthesis, it has marked anti-inflammatory, analgesic and 1. Midazolam and propofol are the agents of choice solely anti-pyretic properties, but its use in ICUs, as well as of other for short term treatment (less than 24 hours) of anxiety in NSAIDs, is limited by the risk of triggering GI tract mucosa irri- intensive care adult patients, and the high cost is balan- tation and even bleeding, which may occur in patients submit- ced by fast emergence; ted to major ICU admission stress, and by the discomfort and 2. Lorazepam is the agent of choice for long term treatment risk of muscular administration. It is also counterindicated in of anxiety in intensive care adult patients. In Brazil, lora- patients with renal failure. zepam is not available for parenteral administration, so Other NSAIDs, such as tenoxicam and ketoprofen, have the such option would be only feasible for patients with free major advantage of being intravenously administered, thus oral ingestion. A reasonable option is diazepam, only re- with shorter onset and action and being more comfortable to minding that for being more lipophylic than lorazepam, it patients. Tenoxicam may be administered in 20 mg/day up to is more likely to accumulate in peripheral tissues after 40 mg/day (20 mg every 12 hours). Ketoprofen may be also continuous or repeated administration; administered in 100 mg/day up to 200 mg/day (100 mg every 3. Haloperidol is the agent of choice to treat intensive care 12 hours), however the vial content should be diluted in 20 ml patients delirium; saline solution and slowly administered (approximately 20 to 4. Drugs counterindicated for intensive care adult patients 30 minutes) for causing phlebitis and pain at injection. These are: a) etomidate, an anesthetic inducer with low depres- two drugs have action mechanisms similar to sodium sing effect on the cardiovascular system. Frequently diclofenac, thus the same counterindications and limitations. used in intensive care for short procedures sedation, it is Other NSAIDs were recently introduced, such as parecoxib, not recommended for continuous administration due to which act by selectively inhibiting cycloxygenase 2 (COX2). its adrenal cortical suppressor effects; b) ketamine may They do not inhibit prostaglandin gastric synthesis or platelet increase blood pressure, heart rate and intracranial aggregation and do not need dose adjustment for patients pressure; c) barbiturates, such as sodium thiopental and with moderate renal failure 29 . pentobarbital, used in intensive care primarily to control Dipirone (metamizol) is a pirazolone-derived drug. It is char- intracranial hypertension, are not recommended as se- acterized for its low cost and for being used for several years datives for the lack of amnesic effects due to their myo- especially due to its anti-pyretic action. It is very effective cardium-depressing and vasodilating properties, with when used in intravenous doses of 1 to 2 g (every 8 hours) in resulting hypotension and tachycardia; d) droperidol and adult patients. It has also a wide safety margin and its adverse chlorpromazine due to the lack of sufficient studies to effects are in general due to seldom pseudoallergic or allergic make them recommendable for intensive care; reactions 32 . Dipirone, differently from NSAIDs, is well toler- 5. Morphine is the analgesic of choice for critically ill pati- ated by GI tract mucosa 32 . Major side-effects are arterial ents, in spite of histamine release and the possibility of hypotension and shock (directly related to anaphylactic reac- inducing arterial hypotension; tions) 32 , in addition to agranulocytosis and aplastic anemia, 6. Fentanyl is the analgesic of choice for critically ill patients the incidence of which after a single dose is approximately with hemodynamic instability, for patients with histamine 1:1000000/year 32 . Overdose intoxication risks are low with release symptoms after the use of morphine or allergic to reports of adults surviving doses higher than 50 g with no se- morphine; vere acute or chronic consequences 32 . 7. Some analgesics were not recommended for critically ill Although not being recommended for routine sedation or an- patients: meperidine, for its active metabolite (normepe- algesia in Intensive Care Units, ketamine may be effectively ridine) which may cause seizures, agonists-antagonists, used in painful and short procedures, such as dressing re- such as nalbuphine and buprenorphine for the risk of re- placement or burned patients 27,29 . It has a fast onset, short verting the action of other drugs, and NSAIDs, for the duration (8-12 minutes) and minor effects on breathing (how- risks of GI bleeding and renal failure; ever breathing should be constantly monitored), not needing 8. Pancuronium is the neuromuscular blocker of choice for the association of other analgesic agents (because it acts on critically ill patients; opioid central receptors), or other hypnotic agents. Its major 9. Vecuronium is the neuromuscular blocker of choice for side-effects are severe adrenergic stimulation causing heart patients with heart disease or hemodynamic instability, rate and blood pressure increase (stimulations which might where tachycardia episodes may be noxious. be noxious for certain patients) and high incidence of night- mares. For short procedures, 1 to 2 mg.kg-1 intravenous ketamine induce 8 to 12 minutes of analgesia. 692 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 53, Nº 5, Setembro - Outubro, 2003

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