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Protocolo clínico de atendimento na rede básica de pré natal de baixo risco
 

Protocolo clínico de atendimento na rede básica de pré natal de baixo risco

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Protocolo de atendimento na rede básica de pré-natal de baixo risco.

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    Protocolo clínico de atendimento na rede básica de pré natal de baixo risco Protocolo clínico de atendimento na rede básica de pré natal de baixo risco Presentation Transcript

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    • PROTOCOLO CLÍNICO DE ATENDIMENTO NA REDE BÁSICA DE PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO Prof. Francisco Robson da Costa Lima
    • À Unidade Básica de Saúde compete:
      • Rastrear todas as gestantes da região para que
      • nenhuma fique sem pré-natal;
      • Facilitar o início precoce do pré-natal;
      • Abrir espaço para agendamento a curto prazo (acolhimento);
      • Prestar assistência pré-natal, de preferência multiprofissional, a todas as gestantes da região;
    • À Unidade Básica de Saúde compete:
      • Propiciar a presença de acompanhante nas consultas de pré-natal;
      • Agendar as visitas das gestantes à Maternidade de referência;
      • Garantir a consulta de puerpério entre 7 a 10 dias após o parto.
    • Agendamento das consultas:
      • Primeira consulta 1º trimestre (ideal < 12ª semana);
      • As consultas devem ser mensais até a 32ª semana;
      • Quinzenais entre 32ª e 36ª semanas;
      • Semanais no último mês e em hipótese alguma dar &quot;alta&quot; do pré-natal;
      • O número de consultas pré-natais deve ser, no mínimo, 6 (Ministério da Saúde).
    • Objetivos do pré-natal:
      • 1- Humanizar o atendimento prestado às mulheres no
      • ciclo gravídico-puerperal
      • Oferecendo informações quanto aos hábitos de vida, orientação alimentar, atividade física, noções do parto e aleitamento materno.
    • Objetivos do pré-natal:
      • 2- Reduzir a mortalidade e morbidade materna e do
      • recém-nascido
      • Mantendo a integridade das condições de saúde materna e fetal;
      • Prevenindo e identificando intercorrências clínicas, cirúrgicas e obstétricas que possam trazer agravos à gestante ou ao feto;
      • Oferecendo testes de screening para o diagnóstico e tratamento precoce de patologias que possam comprometer a saúde da mãe e/ou do feto;
      • Atualizando as vacinas.
    • Objetivos do pré-natal:
      • 3- Identificar os fatores de risco nas gestantes e encaminhá-
      • las à Referência quando for o caso, de acordo com o que for
      • pactuado a nível local.
    • “ Pré-natal masculino”:
      • Política de Saúde do Homem incentiva o pré-natal masculino;
      • A idéia é que os profissionais de saúde aproveitem o momento em que o homem está mais sensível – às vésperas de ser pai – para incentivá-lo não só a acompanhar as consultas durante os nove meses de gestação da parceira como também a realizar exames preventivos;
      • O princípio é: ELE PRECISA SE CUIDAR PARA CUIDAR DA FAMÍLIA .
    • Condições mínimas de atendimento para todas as gestantes:
      • Prontuário unificado e preenchido corretamente;
      • Carteira da gestante obrigatória e completamente preenchida;
      • Exames de rotina;
      • Imunização: Vacina Dupla Adulto (dT);
      • Cuidados nutricionais.
    • Anamnese da gestante deve conter:
      • Identificação da paciente (nome, idade, cor, profissão, estado civil, procedência).
      • Queixas clínicas atuais
      • História Familiar (destacam-se as doenças de transmissão hereditária: cardiopatia, diabetes, hipertensão, epilepsia, neoplasia e alterações psíquicas).
      • História Patológica Pregressa deve-se pesquisar hipertensão, cardiopatia, nefropatia, diabetes, doenças auto-imunes, distúrbios mentais ou epilepsia, doenças infecto-contagiosas, tireoidopatias, cirurgias prévias e uso de medicamentos.
    • Anamnese da gestante deve conter:
      • História Ginecológica (menarca, ciclos menstruais, data da última menstruação, cirurgias ginecológicas prévias, uso de métodos anticoncepcionais, história de DSTs).
      • História Obstétrica Atual (pesquisar data da última menstruação, uso de medicamentos, tabagismo, ingestão de álcool ou drogas ilícitas, etc).
    • Anamnese da gestante deve conter:
      • História Obstétrica é importante pesquisar sobre:
      • Evolução dos partos anteriores (tipo de parto, idade gestacional à interrupção, se foram hospitalares ou domiciliares, presença de patologia durante a gravidez ou puerpério, intervalo entre o último parto e a gestação atual.)
      • RN (peso, condições logo após o nascimento e intercorrências no período neonatal).
      • História de abortamentos (espontâneo ou induzido, em qual idade gestacional ocorreu, presença de curetagem, complicações, investigar perda gestacional de repetição).
    • Exame físico da gestante:
      • Durante a 1ª consulta de pré-natal, é importante a realização de um exame físico minucioso, a fim de detectar condições maternas que, de algum modo, comprometam o binômio mãe-feto .
      • Deve-se, então, avaliar: peso, altura, pressão arterial (PA), pulso, mucosas (para detectar anemias), tireóide, mamas, ausculta cardíaca, presença de varizes e exame ginecológico.
    • O que avaliar no exame da gestante em consultas subsequentes?
      • Ganho de peso durante a gestação – gráfico;
      • Controle da PA;
      • Medida da altura uterina (para avaliar crescimento fetal) – gráfico;
      • Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF);
      • Edema;
      • Mamas (3º trimestre).
    • Exames de rotina no pré-natal:
      • Hemograma completo (no 1º e no 3º trimestre com 30 semanas)
      • ABO + Fator Rh (Coombs indireto se Rh negativo)
      • Urina tipo 1 (no 1º e no 3º trimestre com 30 semanas)
      • UROCULTURA no 3º trimestre
      • Glicemia de jejum
    • Exames de rotina no pré-natal:
      • VDRL (no 1º e no 3º trimestre com 30 semanas)
      • Anti HIV (no 1º e no 3 º trimestre com 30 semanas) – com aconselhamento e oferecimento
      • Colpocitologia oncótica (Papanicolau)
      • Ultra – Sonografia Obstétrica: pelo menos uma na 1ª metade da gestação (ideal 16ª-20ª semana)
      • Protoparasitológico
    • Exames de rotina no pré-natal:
      • Sorologia para Toxoplasmose (IgG e IgM)
      • Sorologia para Rubéola (IgG e IgM) se não tiver sido vacinada
      • Sorologia para Hepatite B (HBsAg) se não tiver sido vacinada contra Hepatite B
      • Sorologia para Hepatite C (Anti-HCV) – situações especiais de alto risco
    • Interpretação dos exames: Hemograma
    • Interpretação dos exames: Fator Rh
      • Se gestante for Rh (+): ESTUDO ENCERRADO
      • Se gestante for Rh ( − ) e Parceiro Rh (+): COOMBS INDIRETO
      • Coombs indireto ( − ): repetir entre 24ª-28ª semanas e, após a cada 4 semanas
      • Coombs inditeto (+): Pré-natal de alto risco
    • Interpretação dos exames: Urina tipo 1
      • PROTEINÚRIA “traços”: repetir em 15 dias
      • PROTEINÚRIA “traços”: + hipertensão e ou edema ou “maciça”, referir ao pré-natal de alto risco
      • PIÚRIA (> 10 piócitos/ campo): urocultura + antibiograma
      • HEMATÚRIA: se piúria associada, solicitar urocultura
      • HEMATÚRIA: se isolada, excluído sangramento genital, referir à consulta especializada
      • CILINDRÚRIA: referir ao pré-natal de alto risco
      • BACTERIÚRIA: investigar vaginites e cervicites e solicitar urocultura
    • Infecção urinária na gestação
      • Definição : urocultura positiva com mais de 100.000 colônias/ml do mesmo germe.
      • Tratar de imediato, pois pode desencadear Trabalho de Parto Prematuro ou Pielonefrite.
      • Tratamento da Bacteriúria Assintomática e de casos leves (Cistites) = como o germe mais comum é a E. coli:
      • 1ª escolha: Nitrofurantoína = 100 mg V.O. 6/6h (exceto no último mês de gestação)
      • 2ª escolha: Cefalexina = 500 mg V.O. 6/6 h ou Amoxicilina = 500 mg V.O. 8/8 h
      • Duração do tratamento: 10 dias
    • Infecção urinária na gestação
      • Controle: Nova Urocultura 15 dias após o término do tratamento.
      • Se positiva, novo tratamento baseado no Antibiograma.
      • Nova Urocultura 15 dias após o término do 2º tratamento.
      • Positiva-se, encaminhar para referência de Urologia .
    • Infecção urinária na gestação
      • Casos mais graves: Pielonefrite
      • Gestante com queixas urinárias , febre , desidratada , Sinal de Giordano (+) e estado geral comprometido
      • Encaminhar ao Hospital de Referência para Internação, Hidratação E.V. e Antibioticoterapia E.V.
    • Interpretação dos exames: Glicemia de jejum
      • Glicemia de jejum até 90 mg/dl = Normal
      • Glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl = Diabetes Gestacional – Encaminhar para Pré-natal de alto risco ;
    • Interpretação dos exames: Glicemia de jejum
      • *FATORES DE RISCO PARA DIABETES GESTACIONAL
      • Idade > 35 anos
      • Obesidade
      • Hipertensão arterial crônica
      • Antecedente Familiar de D.M. em parentes de 1ºgrau (Pais, Filhos, Irmãos)
      • Antecedente Obstétrico de natimorto ou óbito neonatal s/ causa definida
      • Antecedente de feto com malformações , macrossomia, polihidrâmnio ou abortamento habitual
      • História de Diabetes em gestação anterior
      • Gestação atual com macrossomia, polihidrâmnio ou malformação
      • Se a Glicemia de jejum estiver entre 90 e 125 mg/dl ou com 2 ou mais fatores de risco* para Diabetes Gestacional – Solicitar TOTG de uma hora (Glicemia 1 hora após 50 g de Dextrosol, cujo valor normal é abaixo de 130 mg/dl);
    • Interpretação dos exames: Glicemia de jejum
      • Se TOTG estiver normal (< 130 mg/dl) – Repetir entre 20 e 30 semanas;
      • Se > 130 mg/dl – Encaminhar para Pré-natal de alto risco .
    • Interpretação dos exames: VDRL
      • NEGATIVO: repetir com 30 semanas e no parto
      • POSITIVO: tratar – tempo da doença? = na impossibilidade de definir o tempo da doença, tratar como sífilis tardia
    • Tratamento da sífilis na gestante:
      • Sífilis primária – tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada nádega em dose única, dose total 2.4000.000 UI).
      • Sífilis recente (até 1 ano) – tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada nádega) repetir em uma semana, dose total de 4.800.000
      • Sífilis tardia (1 ou mais anos de evolução ou de duração desconhecida) tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada nádega) em 3 aplicações com intervalo de uma semana, dose total de 7.200.000 UI.
    • Interpretação dos exames: Anti HIV
      • Se reagente: Pré-natal de alto-risco
    • Interpretação dos exames: Colpocitologia oncótica (Papanicolau)
      • Realizar nas pacientes cujo último exame tenha ocorrido há mais de 1 ano;
      • Gestantes com exames citopatológicos do colo uterino alterados ou com alterações palpatórias ao exame físico das mamas devem ser encaminhadas para referência especializada .
    • Interpretação dos exames: Ultra – Sonografia Obstétrica (indicações)
      • Na impossibilidade de determinar a idade gestacional correta;
      • Na detecção precoce de gestações múltiplas;
      • Na detecção de malformações congênitas;
      • Na detecção de retardo de crescimento intrauterino (RCIU);
      • Na presença de intercorrências clínicas ou obstétricas;
      • Se for solicitada, na ausência de indicações específicas, a época ideal seria em torno da 16ª-20ª semana de gestação ;
      • Não há evidência da sua efetividade na redução da morbimortalidade materna e perinatal.
    • Tratamento das parasitoses na gestante:
    • Tratamento das parasitoses na gestante:
    • Interpretação dos exames: Sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM
      • IgG ( + ) e IgM ( - ): Infecção passada – Pré-natal de baixo risco
      • IgG ( + ) e IgM ( + ): Pré-natal de alto risco
      • IgG ( - ) e IgM ( + ): Pré-natal de alto risco
      • IgG ( - ) e IgM ( - ): Paciente susceptível repetir trimestralmente + orientações higienodietéticas (evitar ingestão de carnes mal cozidas, proteger as mãos ao lidar no jardim, lavar bem frutas e verduras, evitar contatos com gatos).
    • Interpretação dos exames: Sorologia para Rubéola IgG e IgM
      • IgG ( + ) e IgM ( - ): Infecção passada (Pré-natal de baixo risco)
      • IgG ( - ) e IgM ( + ): Pré-natal de alto risco
      • IgG ( + ) e IgM ( + ): Pré-natal de alto risco
      • IgG ( - ) e IgM ( - ): Realizar imunização no puerpério
    • Interpretação dos exames: Sorologia para Hepatite B
      • HBsAg ( + ): Pré-natal de alto risco
      • HBsAg ( - ) e vacinação prévia não tiver sido efetuada, pode ser recomendado a vacinação nas pacientes de risco e menores de 20 anos
      • Mãe portadora do antígeno – a criança tem 70% a 90% de chance de adquirir Hepatite B
      • Tratamento do recém-nascido com imunoglobulina e vacina para Hepatite B reduz o risco em 85% a 90%.
    • Imunização antitetânica: Dupla Adulto (dT)
    • Outras imunizações:
      • A vacina para hepatite B pode ser aplicada nas pacientes de risco (profissionais de saúde, usuárias de drogas, contato sexual com portadores, politransfundidas)
      • Nos casos de epidemia de febre amarela ou de viagem para regiões endêmicas, a vacina para febre amarela pode ser aplicada, preferencialmente, após o 1º trimestre.
      • Nos casos de mordida de cães, o tratamento anti-rábico deve ser realizado, se indicado.
      • Deve-se oferecer vacina contra o vírus da influenza (inativado) a toda gestante durante a estação de gripe.
      • Outras vacinas que contêm vírus vivos atenuados não devem ser realizadas durante a gestação.
    • Cuidados nutricionais para todas as gestantes: Calorias
      • Calorias as necessidades calóricas aumentam cerca de 10% (2500 Kcal/dia durante a gravidez e 2600 kcal/dia durante a lactação).
      • O ganho ponderal gira em torno de 10-12 Kg.
    • Cuidados nutricionais para todas as gestantes: Ácido fólico
      • Recomenda-se o uso Ácido Fólico dois meses antes da concepção até a 12ª semana de gestação, na dose de 400mcg/dia.
      • Suplementação de Ácido Fólico : 400mcg/dia (a deficiência está associada a defeitos do tubo neural do feto) = Ácido fólico 5mg comp. 1x/dia, assim que diagnosticada a gravidez até a 12ª semana de gravidez
      • Suplementar 4mg/dia para mulheres com defeito do tubo neural em gestações prévias, para as com doenças de má absorção, para as com uso de antagonista do ácido fólico ou anticonvulsivantes.
    • Cuidados nutricionais para todas as gestantes: Ferro elementar
      • Ferro é o único nutriente cujas necessidades na gravidez não podem ser supridas somente com a dieta. Recomenda-se reposição de Ferro de 30mg de ferro elementar/dia, (da 20ª semana até o término da lactação ou até o 2º-3º mês pós-parto, nas não-lactantes) nas gestantes com risco de anemia ferropriva e 90mg de ferro elementar para as com anemia ferropriva diagnosticada.
      • Suplementação de Ferro : 30mg/dia de ferro elementar a partir da 20ª semana (a gestante é vulnerável à anemia ferropriva) = Sulfato ferroso 300mg drg ou comp
    • Cuidados nutricionais para todas as gestantes: Vitamina A
      • A necessidade diária de Vitamina A é suprida por uma dieta equilibrada, não sendo necessária a suplementação. O excesso de vitamina A é teratogênica e deve ser evitada.
      • Megadose de Vitamina A (Maternidade)
    • Cuidados nutricionais para todas as gestantes: Cálcio, Fósforo e Vitamina D
      • Na gestação, as necessidades de Cálcio e de Fósforo aumentam devido ao desenvolvimento do esqueleto fetal, entretanto não há evidências que comprovem os benefícios da suplementação de Vitamina D na gravidez, não devendo ser oferecido de rotina a todas as gestantes.
      • É necessário apenas o aumento da ingesta de alimentos ricos em Cálcio (leite, margarina, ovos, atum, fígado, etc.)
    • Cuidados nutricionais para todas as gestantes:
      • A dieta da gestante deve ser fracionada (5 a 6 refeições /dia) , em
      • horários regulares e deverá conter :
      • 4 a 5 copos ( 200 ml ) de leite ou laticínios;
      • 2 porções de carnes;
      • vegetais folhosos (de folhas verde-escuras) e outras hortaliças;
      • 3 unidades ou porções de frutas cítricas;
      • 2 porções ou unidades de outras frutas;
      • Porções adequadas de leguminosas e alimentos ricos em carboidratos;
    • Exercícios físicos:
      • Deve-se incentivar a manutenção da atividade habitual e ginástica orientada, evitando exercícios violentos.
    • Viagens durante a gravidez:
      • Deve-se evitar viagens de longa distância no 1º trimestre de gestação, pelo risco de abortamento, e nas duas últimas semanas, pela possibilidade de antecipação do parto.
      • Comumente, as companhias aéreas permitem viagens até o sétimo mês.
    • Trabalho durante a gravidez:
      • É importante que seja explicado à gestante que é seguro continuar trabalhando durante a gravidez (devendo ser afastados os riscos de exposição ocupacional a agentes teratogênicos ou substâncias tóxicas).
      • Pacientes com história prévia de dois ou mais abortamentos não devem permanecer muitas horas de pé ou caminhando, seja no trabalho ou em atividades domésticas.
      • Aquelas que trabalham mais de sete horas de pé apresentam probabilidade maior de abortamento espontâneo.
      • Para as gestantes sem história prévia de abortamento, não foi encontrado risco associado à atividade física durante a jornada de trabalho.
    • Atividade sexual:
      • Não há restrição à atividade sexual
    • Tratamento dentário
      • O tratamento dentário é livre durante a gravidez.
    • Orientação pré-concepcional:
      • Pesquisar doenças maternas e orientar sobre as possíveis repercussões de uma gestação sobre a saúde da mãe e do bebê. Discutir sobre os cuidados para diminuir tais riscos;
      • Solicitar hemograma, glicemia de jejum, sumário de urina, tipagem sangüínea do casal e VDRL;
      • Pesquisar exposição a drogas;
      • Pesquisar história pessoal e familiar do casal de doenças relacionadas à reprodução;
    • Orientação pré-concepcional:
      • Solicitar sorologia para Rubéola, Toxoplasmose e Hepatite
      • Se a paciente não tiver anticorpo para rubéola orienta-se vacinação (devendo-se aguardar 1 mês para tentar a gravidez);
      • Se a paciente não imunizada para hepatite, pode ser feita imunização antes da gestação, se for seu desejo;
      • Paciente não imunizada para toxoplasmose, se segue orientações higieno-dietéticas (evitar contato com gatos, evitar consumo de carne mal-cozida);
      • Iniciar suplementação de ácido fólico (400mcg/dia)
    • Ao ambulatório de alto risco conforme hospital de referência: Patologias prévias
      • Hipertensão Arterial Crônica
      • Síndrome hipertensiva ou hemorrágica em gestação anterior
      • Nefropatias
      • Doenças Hematológicas
      • Lupus Eritematoso Sistêmico
      • Diabetes mellitus Tipos I e II
      • Cardiopatia
      • Pneumopatia Grave
    • Ao ambulatório de alto risco conforme hospital de referência: Patologias prévias
      • Morte Intra-uterina ou perinatal em gestação anterior principalmente se for de causa desconhecida
      • Doenças Psiquiátricas que necessitem de acompanhamento
      • Doenças Neurológicas como a Epilepsia que necessitam de acompanhamento multidisciplinar
      • Qualquer patologia clínica que necessite acompanhamento de maior complexidade
    • Ao ambulatório de alto risco conforme hospital de referência: Gestação atual
      • Isoimunização Rh
      • Hipertensão na gestação
      • Diabetes Gestacional
      • Hemoglobina < 8g/dl
      • HIV Reagente
      • Toxoplasmose IgM reagente
      • Infecções pré-natais como a Rubéola e a Citomegalovirose adquiridas na gestação atual
    • Ao ambulatório de alto risco conforme hospital de referência: Gestação atual
      • Oligoâmnio;
      • Polidrâmnio;
      • Crescimento Intra-Uterino Restrito Pré-Termo;
      • Desnutrição Materna severa;
      • Drogadição e Alcoolismo;
      • Gemelaridade;
      • Malformações Fetais ou Arritmia Fetal;
      • Alta suspeita clínica de Câncer de Mama ou Mamografia com Bi-rads III ou mais
    • Ao ambulatório de alto risco conforme hospital de referência: Gestação atual
      • Adolescentes com fatores de risco psicossocial;
      • Placenta Prévia na gestação atual;
      • Anti-HIV reagente;
      • NIC III.
    • Encaminhar para atendimento de Urgência / Emergência os casos de:
      • Trabalho de Parto;
      • Hemorragia genital;
      • Amniorrexe prematura;
      • Febre;
      • Obs.: As gestantes que completarem 40 semanas serão encaminhadas ao Hospital de Referência para avaliação , não sendo necessariamente caracterizadas como alto risco e tampouco devem receber alta do pré-natal.
    • OBRIGADO!