Fluxograma para manejo da toxoplasmose adquirida na gravidez e congênita prof. robson

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Fluxograma elaborado pelo Dr. Francisco Robson da Costa Lima, para manejo da Toxoplasmose na Gravidez e Congênita.

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Fluxograma para manejo da toxoplasmose adquirida na gravidez e congênita prof. robson

  1. 1. FLUXOGRAMA PARA MANEJO DA TOXOPLASMOSE ADQUIRIDA NA GRAVIDEZ – Professor Robson Interpretação de resultados e condutas para gestantes com até 16 semanas de gestação Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM IgG reagente IgM não reagente IgG reagente IgM reagente IgG não reagente IgM reagente IgG não reagente IgM não reagente Gestante imune Realizar avidez-IgG e iniciar Espiramicina Avidez forte (infecção há mais de 4 meses) Avidez fraca ou intermediária Gestante imune: suspender Espiramicina Gestante com infecção aguda: continuar tratamento e encaminhar ao pré-natal de alto risco Tratar com Espiramicina até confirmação do resultado. Repetir sorologia após duas semanas Se mantiver resultado IgG não reagente indica que IgM era falso reagente: considerar gestante suscetível Gestante suscetível Orientar medidas preventivas* Repetir IgG e IgM 2º e 3º trimestres Interpretação de resultados e condutas para gestantes a partir das 16 semanas de gestação Solicitar sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM IgG reagente IgM não reagente IgG reagente IgM reagente IgG não reagente IgM reagente IgG não reagente IgM não reagente Gestante imune Gestante com suspeita de toxoplasmose aguda: iniciar tratamento com Espiramicina Encaminhar ao pré-natal de alto risco para avaliar tratamento tríplice Encaminhar RN para infectopediatra Tratar com Espiramicina até confirmação do resultado. Repetir sorologia após duas semanas Se mantiver resultado IgG não reagente indica que IgM era falso reagente: considerar gestante suscetível Gestante suscetível Orientar medidas preventivas* Repetir IgG e IgM 2º e 3º trimestres
  2. 2. Comprovada: Soroconversão gestacional = aparecimento de anticorpos IgG ou IgM (notadamente IgM) Detecção do DNA do Toxoplasma em líquido amniótico pela PCR (reação em cadeia da polimerase) Provável: IgG+, IgM+, com baixo índice de avidez (colhido em qualquer idade gestacional) Aumento progressivo nos títulos de IgG, IgM IgM+ e história clínica sugestiva de toxoplasmose aguda gestacional Possível: IgG+, IgM+, com índice de avidez alto (colhido após 12 semanas de gestação) ou indeterminado IgG+, IgM+, em amostra única colhida em qualquer idade gestacional, sem realização de índice de avidez Improvável: IgG+, IgM+ ou -, com índice de avidez alto (colhido antes de 12 semanas de gestação) Ausente: IgG- e IgM- durante toda a gestação IgG+ antes da concepção IgM+, sem aparecimento de IgG + positivo; - negativo (*) Orientações às gestantes para prevenção da toxoplasmose aguda gestacional • Não ingerir qualquer tipo de carne crua ou mal passada • Não consumir água que não seja filtrada ou fervida • Lavar cuidadosamente frutas e verduras antes do consumo • Evitar contato com fezes de gato • Evitar mexer em areia, terra ou jardins (usar luvas caso necessário) • Higienizar muito bem as mãos após manipular alimentos (carnes e vegetais), terra e antes de comer • Evitar acesso de insetos à cozinha • Lavar muito bem facas e outros utensílios de cozinha logo após o uso Definições de casos de infecção pelo Toxoplasma gondii em gestantes Esquema terapêutico materno-fetal Toda gestante com Toxoplasmose Aguda deve ser tratada. Primeiro trimestre até a 18º semana: Espiramicina (Rovamicina® comprimidos de 500 mg) – Dose: dois comprimidos de 8/8 horas – por via oral (em jejum). Após a 18ª semana (até o parto): esquema tríplice Pirimetamina (Daraprin® comprimidos de 25 mg) – Dose de ataque: dois comprimidos, de 12/12 horas, por dois dias – por via oral. Dose de manutenção: dois comprimidos, em dose única diária – por via oral. Sulfadiazina (Sulfadiazina® comprimidos de 500 mg) – Dose: dois comprimidos de 6/6 horas – por via oral. Ácido folínico (Leucovorin® ou manipulado) – Dose: um comprimido ao dia – por via oral.
  3. 3. FLUXOGRAMA PARA MANEJO INICIAL DE RN ASSINTOMÁTICO COM SUSPEITA DE TOXOPLASMOSE CONGÊNITA (**) Os RN com infecção congênita podem ser assintomáticos em 70% a 90% dos casos e ocorrer aparecimento de alterações visuais e neurológicas mais tardiamente. Os sinais de toxoplasmose congênita ao nascimento incluem a hepatoesplenomegalia, icterícia, anemia, rash maculopapular, linfadenopatia, trombocitopenia. Associa-se ao quadro a meningoencefalite, alterações liquóricas, hidrocefalia, calcificações intracranianas, convulsões e retinocoroidite. RN assintomático** Toxoplasmose materna comprovada ou provável Toxoplasmose materna possível INICIAR TRATAMENTO e SOLICITAR: - ELISA IgG e IgM (RN e mãe) - Fundoscopia - US transfontanela/TC crânio - Líquor - Hemograma - Função hepática - Avaliação auditiva SOLICITAR: - ELISA IgG e IgM (RN e mãe) - Fundoscopia - US transfontanela - Hemograma Resultados normais Repetir sorologias da criança a cada 2 meses Sorologias, US, TC, fundoscopia e/ou Líquor alterados CRIANÇA INFECTADA Tratamento durante 1 ano Queda progressiva nos títulos de IgG até negativação Sorologias, US e/ou fundoscopia alterados - TC crânio - Líquor - Função hepática - Avaliação auditiva CRIANÇA INFECTADA Tratamento durante 1 ano Suspender ou manter sem tratamento Repetir sorologias a cada 2 meses Estabilização ou aumento nos títulos de IgG 2 sorologias subsequentes negativasCRIANÇA NÃO INFECTADA Esquema terapêutico neonatal Pirimetamina (comprimidos 25 mg) → 2 mg/kg/dia, de 12/12 h, VO, por 2 dias, seguida de 1 mg/kg/dia, 1 vez/ dia por 6 meses, seguida de 1 m/kg/dia, 3 vezes por semana, por 6 meses até completar 1 ano Sulfadiazina (comprimidos de 500 mg) → 100 mg/kg/dia, de 12/12 h, VO, durante 1 ano Ácido folínico (comprimidos 15 mg) → 10 mg, 3 vezes/semana, VO, durante e até 1 semana após o tratamento com pirimetamina Prednisona ou Prednisolona → 1 mg/kg/dia, de 12 em 12 h, VO, nos casos de retinocoroidite ativa ou hiperproteinorraquia (≥ 1g/dl) Medicamentos disponíveis apenas sob a forma de comprimidos. Podem ser produzidas soluções em farmácias de manipulação com as seguintes concentrações: • Sulfadiazina 100mg/mL. • Pirimetamina 2mg/mL. • Ácido folínico 5mg/mL (ou fracionamento para comprimidos com 5mg cada). Recomenda-se observar cuidadosamente a icterícia clínica e monitorar os níveis de bilirrubina quando a sulfadiazina for utilizada em RN.
  4. 4. Efeitos colaterais das drogas utilizadas no tratamento da toxoplasmose congênita e como acompanhá-los DROGA EXAMES COMPLEMENTARES EFEITOS COLATERAIS ABORDAGEM SULFADIAZINA Hemograma + plaquetas e sumário de urina Reações de hipersensibilidade, erupções, intolerância gastrointestinal, agranulocitose e cristalúria. Reações de hipersensibilidade: suspender a droga. Cristalúria: aumentar a ingesta de líquidos. PIRIMETAMINA Hemograma + plaquetas e sumário de urina Neutropenia, leucopenia, anemia, trombocitopenia, intolerância gastrointestinal e teratogênese (deve ser evitada no 1º trimestre de gravidez. Neutropenia < 1.000/mm³: aumentar a dose de ácido folínico para 20 mg diariamente. Neutropenia < 500/mm³: interromper o uso de pirimetamina e manter o ácido folínico. Após normalização do quadro: reintroduzir a pirimetamina. Na recorrência da neutropenia: suspender definitivamente a pirimetamina Follow-up da criança infectada pelo Toxoplasma gondii Na Maternidade A) Avaliação clínica (médico infectopediatra), oftalmológica e neurológica (se apresentar alterações neurológicas). ▪ Teste do potencial evocado (realizado preferencialmente no primeiro mês de vida) B) Avaliação laboratorial: ▪ Hemograma, plaquetas, bilirrubina total e frações, aminotransferases (AST, ALT) e avaliação do líquido cefalorraquidiano (LCR); ▪ ultrassonografia ou tomografia computadorizada de crânio; na impossibilidade de realização desses exames fazer Raio X de crânio; ▪ sorologia: pesquisa de anticorpos anti-T. gondii IgG e IgM; ▪ iniciar tratamento empírico - até confirmação do diagnóstico. No Ambulatório A) Retorno em uma semana com os resultados dos exames hemograma e plaquetas: ▪ manter tratamento empírico. B) Retorno em duas semanas: ▪ solicitar: hemograma, plaquetas, AST, ALT, sorologia anti-T. gondii (IgG IgM); ▪ manter tratamento empírico. C) Retorno após 30 dias de vida: ▪ manter o tratamento; ▪ solicitar hemograma e plaquetas com 45 dias e depois mensalmente; ▪ solicitar AST e ALT conforme a evolução; ▪ solicitar LCR de controle se o inicial estiver alterado; ▪ solicitar sorologia anti-T. gondii IgG e IgM, para os casos inconclusivos e, se necessário, repetir novamente com três semanas de intervalo. Para os casos confirmados, repetir a sorologia com um ano de tratamento e com 15 meses de vida; ▪ crianças em que é excluído o diagnóstico e suspenso o tratamento devem realizar sorologia para toxoplasmose de dois em dois meses até a negativação da IgG; ▪ criança com dilatação de sistema ventricular no exame inicial: encaminhar para avaliação neuropediátrica que definirá a periodicidade dos exames de ultrassonografia e tomografia computadorizada de crânio; ▪ avaliação audiométrica, se o teste do potencial evocado for alterado ou indisponível na maternidade. D) Retornos até um ano de idade: ▪ retorno mensal até completar um ano de tratamento; ▪ acompanhamento do perímetro cefálico; ▪ avaliação neuropediátrica; ▪ avaliação oftalmológica mensal até a exclusão de infecção congênita; ▪ avaliação audiométrica. E) Retorno anual para avaliação clínica até os cinco anos idade: ▪ seguimento concomitante com as demais especialidades médicas. F) Acompanhamento oftalmológico em crianças com toxoplasmose congênita confirmada: ▪ avaliação trimestral até 18 meses de idade; ▪ semestral até os cinco anos de idade; ▪ anual até a adolescência. G) Anotar no cartão da criança todos os resultados de exames laboratoriais, com a data, os métodos utilizados e seus respectivos valores de referência, o início do tratamento, medicamentos e o esquema terapêutico utilizado.

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