Historia clinica de enfermeria

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  • excelente presentación muy clara y objetiva gracias por su aporte
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Historia clinica de enfermeria

  1. 1. Una herramienta al servicio del Paciente CríticoLic. Enf. Sofía Siesquén G.
  2. 2.  La Historia Clínica es una iniciativa que tiene la finalidad de permitir el acceso de manera organizada a la información relevante necesaria para prestar una atención salud adecuada y de calidad, respetando los diferentes modelos de historia clínica y los sistemas de información de cada organización salud.
  3. 3. El objetivo principal de la HC esla mejora de la atención de lasalud de los pacientes medianteun instrumento que mejore yfacilite el trabajo de losprofesionales salud.
  4. 4.  Debemos conocer en profundidad la historia clínica del paciente, intentando recabar toda la información posible de familiares y/o amigos presentes, así como los tratamientos y últimos controles analíticos o electrocardiográficos si los tuviese. Constará de una anamnesis y una completa exploración física En esta fase registraremos en nuestra historia clínica todos aquellos datos , valores analíticos y parámetros obtenidos durante nuestra intervención con el paciente.
  5. 5. La Historia Clínica presenta unaserie de beneficios asistenciales yeconómicos para la totalidad delsector salud, sobre todo para laatención al Paciente Crítico.
  6. 6.  Aumento de la calidad asistencial: mejora en los diagnósticos, acceso a la información vital por parte de los profesionales salud. Mayor agilidad en la atención recibida: disminución en la duplicidad de pruebas, informes, etc.
  7. 7.  Facilitación y potenciación de la continuidad asistencial. La HC es la base para el desarrollo de nuevos servicios.
  8. 8.  Disponibilidad inmediata a información de calidad y relevante para el desarrollo de su tarea asistencial. Simplificación del trabajo diario del profesional, incrementado el tiempo dedicado a tareas clínicas y reduciendo las tareas administrativas. Mayor facilidad en la aplicación de la medicina basada en la evidencia.
  9. 9.  Incremento de la calidad de los servicios y agilidad en la atención prestada. Mejora en el intercambio de información. Mejora la coordinación entre diferentes niveles asistenciales. Incremento de la productividad. Optimización de la gestión.
  10. 10.  Mejora de la eficiencia en la asignación de recursos. Reducción de costes administrativos. Incremento de la previsión de la demanda de servicios salud. Mejora en la toma de decisiones.
  11. 11. MONITOREO Es la medición y registro de parámetros dentro de un rango de variabilidad previamente determinada.
  12. 12. La información brindada por el monitoreo fisiológico tiene dos propósitos:◦ Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas y la respuesta frente a una intervención.◦ Aumenta la capacidad de identificar complicaciones.
  13. 13. El paciente crítico se encuentra amenudo en un ambiente clínico yfisiológico cambiante.La selección e interpretación de losparámetros a monitorizar, son deutilidad solamente cuando vanasociados a un razonamiento clínicode la condición del paciente, basadosen los elementos de la H.Cl, examenfísico y otros exámenes diagnósticos.
  14. 14.  Conocer de manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas. Servir como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que indique empeoramiento del cuadro.
  15. 15.  Técnicas de Monitoreo No invasivas Invasivas
  16. 16.  EVALUACION AL PACIENTE ◦ Nivel de conciencia. ◦ Frecuencia Cardíaca. ◦ Temperatura ◦ Llenado capilar. ◦ Pulsos. ◦ Presión arterial. ◦ Oximetría de pulso. ◦ Gasto Urinario.
  17. 17. L a elección del monitoreohemodinámico invasivo va adepender de la condición delpaciente, se justifica que ésto cuandova a servir para cambiar conductas demanejo, dado por su alto costo yriesgos potenciales que puede traerpara el paciente.Así tenemos: Presión venosa central,Presión de arteria pulmonar, Entregade Oxígeno, Consumo de Oxígeno.
  18. 18. Instrumento adjunto a losprocesos administrativo-asistenciales, que integraindicaciones médicas y losregistros de la gestión de loscuidados de enfermería, enpacientes hospitalizados enunidades de paciente crítico

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