Sb Mastologia

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  • 1. B o l e t i m d a Regional São Paulo ANO XIII - Nº 70 - ABRIL 2008 AS DUAS MEDICINAS NO CÂNCER DE MAMA O tratamento do câncer de mama tem apresentado alternativas vi- sando aumentar a sobrevida livre de doença, a sobrevida global e valorizan- do a estética. a melhor terapêutica no combate as suas metástases viscerais e/ou ósseas sendo elas dependentes do SUS? A distância entre a mastologia pratica- da no SUS e a ideal, nunca foi tão grande As mastectomias, em determinadas e tão cruel. situações, estão sendo substituídas pelas Condições de trabalho precárias no cirurgias conservadoras e a oncoplástica SUS induzem o mastologista ao jeitinho assume posição invejável na determina- brasileiro de ir levando, inventando no- ção da estética mamária. vas técnicas, improvisando meios diag- Na abordagem axilar é mandatória a nósticos, enfim tentando driblar como avaliação do linfonodo sentinela, evitan- ninguém os obstáculos para proporcionar do-se em muitos casos a linfonodectomia uma “mastologia de alto nível”. Consulta com todas suas seqüelas desastrosas. A radiotera- médica preventiva periódica, mamografia e ultra- pia intra-operatória, em situações especificas, sai da sonografia de boa qualidade com interpretação fase experimental, em substituição a radioterapia adequada, ressonância nuclear magnética, mamo- clássica de semanas de tratamento. No tratamento tomia, agulhamento, cirurgia radioguiada, estudo sistêmico, novas drogas quimio e hormonioterápi- do linfonodo sentinela, patologista disponível em cas contribuem para um tratamento mais eficaz e centro cirúrgico, cirurgia oncoplástica para a maio- promissor. ria das pacientes, inibidores de aromatase, quimio- Terapias alvo como o trastuzumabe demons- terapia de ponta e terapêutica com anticorpos mo- tram benefícios para pacientes com superexpres- noclonais são armas poderosas para o diagnóstico são do HER-2 no câncer de mama. e tratamento dessa doença e, nem sempre dispo- Inicialmente, os ganhos foram pesquisados em níveis a toda população brasileira. Como explicar pacientes com metástases aumentando as taxas de para pacientes com metástases, a impossibilidade regressão e estabilização da doença com melho- de oferecer o melhor tratamento sendo dependen- ra na qualidade de vida e sobrevida global. Atual- te do SUS. mente benefícios significativos ocorrem também na Eticamente, como negar a estas mulheres o co- neo-adjuvância com respostas patológicas comple- nhecimento sobre novas terapias comprovadamen- tas em até 60% dos casos. te eficazes e, como justificar que o acesso a estas Infelizmente, os resultados alcançados com esta drogas está restrito a quem pode pagar pela vida.editorial terapia alvo são motivos de aflição para mastologis- Quais os meios de sensibilizar as autoridades de tas vinculados ao Sistema Único de Saúde (SUS). saúde e a indústria farmacêutica para problema tão Até o momento projetavam-se novas drogas an- grave? Será a judicialização da medicina o caminho tineoplásicas que ofereciam ganhos em relação aos mais correto ou se esse fato se avolumar, faltará esquemas com antracíclicos oferecidos pelo SUS, no recursos para o atendimento básico em saúde pú- entanto, estes ganhos não eram tão expressivos. blica? Talvez os custos não compensassem os bene- Fica aqui nossa angustia entre as duas medici- fícios. nas no câncer de mama. O Brasil é pobre, subdesenvolvido e o ganho de 3 a 10% não seria marcante. José Ricardo Paciência Rodrigues Mas o limite da ética foi alcançado, como ex- Ivo Carelli Filho plicar às pacientes a impossibilidade de oferecer SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SÃO PAULO Presidente: Dr. Ivo Carelli Filho; Vice – Presidente: Dr. César Cabello dos Santos; 1º Secretário: Dr. Afonso Celso Pinto Nazário; 2º Secretário: Dr.Vilmar Marques de Oliveira; 1º Tesoureiro: Dr. Rubens Murilo Athayde Prudêncio; 2º Tesoureiro: Dr. José Ricardo Paciência Rodrigues
  • 2. reuniões MENSAIS Caros colegas, Esperamos que vocês tenham apreciado o resumo da reunião de fevereiro. No mês de março o tema da reunião foi “PREVENÇÃO PRIMÁRIA” e foi muito interessante, tanto pelo assunto, como pela participação de alto nível da mesa. Alguns pontos chamaram a atenção como por exemplo, o resultado da enquete realizada no site: não há consenso sobre este tema. Pelo menos foi esta a impressão observada pelas respostas dos mastologistas via internet. Portanto, trata-se de tema con- troverso, sem consenso da literatura mundial e que deverá ser muito explorado nas próximas reuniões e jornadas da nossa sociedade. Novamente, o formato deste boletim está baseado nas pesquisas de opinião e conhecimentos feitas pela internet (www. spmastologia.com.br) e as questões estão divididas de acordo com o assunto principal. Lembramos que a finalidade desta seção é transmitir a opinião da Regional-SP sobre os assuntos abordados, sempre nos baseando na literatura médica vigente. As considerações dos debatedores presentes à reunião de 13 de março também são mencionadas. Novamente utilizaremos a mesma forma de apresentação: QUESTÃO COM ALTERNATIVA CORRETA (OBS.: exceto para os casos com resposta pessoal ou controversa). REVISÃO SISTEMÁTICA – RESUMO. LITERATURA RECOMENDADA. NOTAS SOBRE OS DEBATES. A reunião foi coordenada pelo Dr. César Cabello dos Santos e teve a participação dos seguintes debatedores: Dra. Fernanda Teresa de Lima (HIAE). Dr. José Roberto Filassi (HCFMUSP). Dr. José Yoshikazu Tariki (Presidente da Soc. Brasileira de Cirurgia Plástica).Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 Dra. Maria do Socorro Maciel (A.C. Camargo). Dr. Ricardo Marques (HSL). Dr. Sílvio Eduardo Bromberg (HIAE). Dr. Venâncio Avancini Ferreira Alves (HCFMUSP). Boa leitura e até o próximo mês!!! Autores: Dr. Guilherme Novita (HCFMUSP). Dr. Renato Torresan (UNICAMP). Dr. A. Gustavo Zucca Mattes (Hospital do Câncer de Barretos). Dr. César Cabello dos Santos (UNICAMP). • MAMOGRAFIA • BIÓPSIA PERCUTÂNEA • BIÓPSIA CORE • PESQUISA DE LINFONODO SENTINELA • LOCALIZAÇÃO RADIOGUIADA ROLL • AGULHAMENTO MAMÁRIO • ULTRA-SONOGRAFIA • DENSITOMETRIA ÓSSEA Central de agendamento: 11 3254-6800 - www.uddo.com.br Horário de atendimento: segunda à sexta-feira, das 8h às 18h /sábado, das 8h às 12h Rua Itapeva, 366, cjto 83/84 - e-mail: atendimento@uddo.com.br 2
  • 3. DEFINIÇÃO DE ALTO RISCO CA-2 penetrance. J Clin Oncol 2007; 25(11): 1329-33. Dufloth RM, Carvalho S, Heinrich JK, Shinzato, JY, Zeferi- QUESTÕES 1,4 e 5 no, LC, Cabello dos Santos C, Schimitt F. Analysis of BRCA 1 and BRCA 2 mutations in brazilian breast cancer patients with1. Geralmente, você procura determinar o risco para positive family history. Sao Paulo Med J 2005; 123(4): 192-7. câncer de mama de suas pacientes com qual modelo Gomes MCB, Costa MM, Borojevic R, Monteiro ANA, Viei- de risco? ra R, Koifman S et al. Prevalence of BRCA 1 and BRCA 2 mu- RESPOSTA CONTROVERSA tations in breast patients from Brasil, Breast Cancer Res Treat, 2007, jul, 103(3), 349-53.4. Você já solicitou exames de seqüenciamento dos ge- Amir E, Evans DG, Shenton A, Lalloo F, Moran A, Boggis nes BRCA1 e BRCA2? C. Evaluation of breast cancer risk assessment packages in RESPOSTA PESSOAL the family history evaluation and screening program. J Med Genet 2003;.40: 807-14.5. Que tipo de seqüenciamento dos genes BRCA 1 e 2 você indicaria em uma família com heredograma de DEBATE câncer de mama hereditário, onde nenhum membro ainda foi estudado? QUESTÃO 1 COMPLETO Em relação a utilização dos modelos preditores de risco, ficou claro que a melhor conduta seria escolhê-lo após a realização de REVISÃO heredograma, pois desta maneira é possível adequar cada caso Existem vários modelos de risco para a predição do cân- individualmente ao modelo de Gail, Claus, Tyrer-Cuzick, BRA-cer de mama. Os mais conhecidos são os Modelos de Gail, CAPRO entre outros (Dr. Filassi e Dra. Fernanda).Claus, Parmigiani (BRCAPRO) e o de Tyrer-Cuzick. O pri-meiro (Gail) avalia melhor os antecedentes pessoais, já o QUESTÕES 4 e 5de Claus e o de Parmigiani dão maior enfoque à história A mesa também abordou a questão da miscigenação ra-familiar de câncer de mama ou ovário. O método de Tyrer- cial no Brasil e até que ponto pode-se extrapolar os dados deCuzick propõe avaliar conjuntamente todas estas variáveis. incidência de mutações fundadoras ou não dos genes BRCANum recente estudo com número considerável de pacientes, 1 e 2 publicados nos países onde a miscigenação é pequena,observou-se que o Modelo de Tyrer-Cuzick foi aquele que para a nossa população. Isso tem implicação importante, sejaapresentou maior acurácia no cálculo de risco. na escolha do método de detecção das mutações (seqüencia- A população base de todos estes estudos era caucasiana e mento completo ou não), como na reprodutibilidade das con-norte-americana. Alguns autores validaram também o Mode- dutas de prevenção primária para o nosso meio. Foi discutidolo de Gail entre os afro-descendentes daquele país. Todavia, também o alto custo do seqüenciamento em nosso meio (Dra.nenhum destes modelos foi validado na população brasileira. Fernanda). No Brasil, estes dados ainda não são conhecidos. Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008As características étnicas próprias do Brasil talvez causem dis- Apenas um trabalho foi realizado, com pouco mais de 400torções nos resultados. pacientes estudadas, onde apenas 9 pacientes com mutação A mutação deletéria nos genes BRCA-1 e BRCA-2 é a cau- BRCA-1 (2,3%, no entanto, a maioria foram mutações fun-sa genética mais conhecida para o câncer de mama hereditá- dadoras.)(Dr. Cabelo). Ficou claro que na pesquisa familiarrio. Obviamente, existem outras síndromes genéticas conhe- o ideal é que a pesquisa genética seja feita na paciente emcidas e ainda outras desconhecidas. Portanto, a ausência de questão e no familiar que apresenta a maior possibilidademutação nestes genes não é suficiente para excluir a paciente de apresentar a mutação, pelo heredograma. Desta maneira,do grupo de risco. seria possível identificar determinada mutação e a partir daí, A relação entre a mutação deletéria do BRCA1/2 e o cân- procurar nos demais membros aquela alteração específica, ocer de mama ou ovário sempre foi considerada elevadíssima que poderia baratear muito o estudo genético familiar (Dra.(cerca de 90%). No entanto, recente metanálise demonstrou Fernanda, Dr. Silvio, Dra. Maria do Socorro).que o risco até os 70 anos seria de 55% para o BRCA1 muta-do e 47% para o BRCA2. A obrigatoriedade do teste ainda é algo controverso na RASTREAMENTO E ALTO RISCOliteratura. Porém, este exame é justificado em famílias comheredograma sugestivo de câncer hereditário, com o objetivo QUESTÃO 14de delinear as estratégias de prevenção. Existem poucos estudos sobre as mutações em BRCA 1/2 14.Você encoraja a substituição das cirurgias redutorasna população brasileira, o que não nos dá substrato sufi- de risco, ou quimioprevenção (prevenção primária)ciente para escolher apenas o seqüenciamento parcial. No pelo rastreamento rigoroso com métodos de ima-entanto, o problema do alto custo do teste completo (oito a gens como: ressonância nuclear magnética (RNM),14 mil reais) limita muito a realização deste exame fora de mamografia/ecografia mamária) para as mulheresprotocolos de pesquisa. com alto risco para câncer de mama hereditário (he- redograma ou mutações em BRCA1 ou BRCA2 )? Chen S et Parmigiani G. Meta-analysis of BRCA-1 and BR- RESPOSTA CONTROVERSA. 3
  • 4. REVISÃO REVISÃO O rastreamento ideal na população de alto risco é bastante con- Vários estudos já demonstraram o benefício do uso dos SERMS troverso. Em geral os tumores aparecem em mulheres jovens e na prevenção do câncer de mama. Outras possibilidades, como os com mamas densas, o que dificulta o rastreamento mamográfico. inibidores de aromatase, ainda estão em fase de pesquisa. Uma revisão sistemática publicada em 2007 demonstrou O papel do tamoxifeno foi comprovado através de ensaios que o acréscimo da RNM ao rastreamento quase dobrou a clínicos randomizados, duplo-cegos, placebo-controlados. As sensibilidade do mesmo. Enquanto a mamografia e o ultra- participantes destes estudos geralmente tinham risco elevado som apresentam sensibilidade de 45%-50%, os estudos com para câncer de mama (calculados pelo Método de Gail) ou bi- RNM demonstraram sensibilidade de 90-95%. Todavia, ne- ópsia prévia com lesões precursoras (atipias ou neoplasia lobu- nhuma destas pesquisas avaliou se este aumento na acurácia lar). O benefício na prevenção foi de 48% para tumores com re- representa impacto na diminuição de mortalidade. ceptores hormonais positivos, mas não se observou redução na Os grupos norte-americanos recomendam que as mulhe- incidência de tumores que não expressavam estes receptores. res com história familiar importante iniciem o rastreamento Estes estudos demonstraram vários efeitos colaterais com o uso 5 a 10 anos antes da idade do caso mais jovem de câncer do tamoxifeno. Dentre os principais podem-se destacar o aumento de mama na família. Já aquelas com predisposição genética de carcinoma de endométrio, fenômenos tromboembólicos (TVP e deveriam fazer exame clínico semestral, mamografia e RNM TEP) e catarata. Vale lembrar que estes riscos só foram significantes a partir dos 25 anos. Obviamente, o nível de evidência destas no subgrupo de pacientes acima de 50 anos. recomendações ainda é fraco. Já o raloxifeno apresentou benefício semelhante ao tamoxi- Portanto, devido à falta de estudos que concluam o bene- feno para a prevenção carcinomas invasores, mas menor para a fício de maior sobrevida com o rastreamento rigoroso, mes- de carcinoma ductal in situ (CDIS). Os efeitos colaterais foram mo com a RNM, fica difícil fazer ilações sobre o que é mais semelhantes, mas o raloxifeno apresentou menos efeitos trom- eficaz. Todavia, o seguimento rigoroso ainda é a opção ado- boembólicos e menor ação no endométrio que o tamoxifeno. tada por cerca de metade das pacientes de alto risco e, essas Obviamente a escolha do SERM ideal deve ser feita de devem saber que esta essa opção apresenta prováveis bene- acordo com as características de cada paciente, porém em fícios e com a grande vantagem de não ter efeitos adversos situações normais o tamoxifeno deve ser a primeira escolha como a quimioprevenção ou as cirurgias redutoras de risco. por ter sido mais estudado. As pacientes portadoras de mutação deletéria no BRCA-1 Lord SJ, Lei W, Craft P, Cawson JN, Morris , Walleser S ou BRCA-2 foram pouco estudadas em relação à quimiopre- et al. A systematic review of the effectiveness of magnetic venção. Sabe-se que a maioria dos tumores em pacientes resonance imaging as an addition to mammography and ul- com mutação no BRCA-1 não expressam receptores hormo- trasound in screening young women at high risk of breast nais e, portanto, não se beneficiariam do uso de SERMs. Já cancer. Eur J Cancer 2007; 43: 1905-17. as pacientes com mutação no BRCA-2 apresentam perfil de Bevers TB, Anderson BO, Bonaccio E, Buys S, Daly MB, receptores hormonais semelhantes à população geral (cerca Dempsey PJ et al. Breast cancer screening and diagnosis. In de 70% com receptores positivos). Um estudo com poucosBoletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 NCCN® Practice guidelines in oncology – v.2.2007. pacientes com alterações nestes genes demonstrou a inefi- cácia da quimioprevenção em BRCA-1 positivo e tendência DEBATE (não significante) de benefício em BRCA-2. Foi um ponto interessante, ainda em aberto. A mesa colo- cou que não existe nenhum trabalho que tenha confrontado Cuzick J, Powles T, Veronesi U, Forbes J, Edwards R, Ash- a RNM X quimioprevenção ou cirurgias profiláticas e avalia- ley S et al. Overview of the main outcomes in breast cancer do sobrevida e redução de mortalidade. São dados que podem prevention trials. Lancet 2003; 361(9354): 296-300. mudar a conduta frente à prevenção primária nos próximos King MC, Wieand S, Hale K, Lee M, Walsh T, Owens anos (Dr. Silvio, Dr. Filassi, Dr. Ricardo). K. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2. JAMA 2001; 286(18): 2251-56. QUIMIOPREVENÇÃO Fisher B, Constantino JP, Wickerham DL, Cecchini RS, Cronin WM, Robidoux A et al. Tamoxifen for the prevention QUESTÕES 2 e 3 of breast cancer: current status of the NSABP P-1 Study. J Natl Cancer Inst 2005; 97(22): 1652-62. 2. Qual é a droga da sua preferência para quimiopreven- Vogel VG, Constantino JP, Wickerham DL, Cronin WM, ção, se a paciente encontrar-se após a menopausa, com Cecchini RS, Atkins JN et al. Effects of tamoxifen vs raloxifen baixo risco para tromboembolismo e osteoporose? on the risk of developing invasive breast cancer and other Tamoxifeno disease outcomes. JAMA 2006; 295: 2727-41. 3. Você recomenda quimioprevenção para mulheres DEBATE com alto risco para câncer de mama hereditário (he- A grande parte (73%) dos mastologistas que responderam redograma compatível ou com mutações deletérias a enquete utiliza o tamoxifeno como modalidade de quimio- nos genes BRCA 1 ou BRCA 2)? prevenção. Este foi um ponto que gerou discussão interessante, CONTROVERSO pois geralmente os tumores em mulheres com mutação BRCA 4
  • 5. 1 têm perfil de receptores hormonal negativo, contrariamente Meijers, 2007) demonstraram claro benefício na redução deaos casos de mutação de BRCA 2. Foi mostrado que nos tra- câncer mamário (cerca de 90%) e da mortalidade específicabalhos de quimioprevenção com tamoxifeno, que esta parcela (cerca de 80%). Todavia, estes números são bastante questio-de pacientes não apresentou benefícios (apesar de casuística náveis, pois os estudos citados apresentam inúmeras falhasmuita pequena). (Dr. Filassi, Dr. Ricardo, Dr. Silvio) metodológicas. No entanto, foi lembrado de que a ooforectomia quando re- Não se pode comparar o benefício da quimioprevençãoalizada nestas pacientes com mutação nos genes BRCA 1 e 2 di- (cerca de 50%) com o da cirurgia (cerca de 90%). Afinal, osminui em cerca de 50% o risco em desenvolver câncer de mama, dados foram obtidos em estudos diferentes e de forma diver-o que deixa esta questão ainda obscura. Discussão interessante sa. Pode-se dizer que os dados sobre a quimioprevenção sãotambém ocorreu em relação à necessidade ou não da salpingo- muito mais consistentes.oforectomia nestas pacientes, as vantagens e desvantagens e a Obviamente, na luz dos conhecimentos atuais, existem si-idade para indicação desta cirurgia. Pelos dados de literatura tuações que a cirurgia redutora de risco é aceitável. Principal-até o momento, não ficou claro que a mastectomia profilática mente para pacientes com síndromes hereditárias e sem be-tenha impacto na sobrevida destas pacientes, diferentemente da nefício com a quimioprevenção, como, por exemplo, aquelassalpingo-oforectomia. (Dr. Ricardo) Como o pico de incidência com BRCA-1 positivo.do câncer de ovário nestas pacientes inicia-se em torno dos 35- A mastectomia contralateral em pacientes com câncer de40 anos, esta seria a idade ideal para realizá-la. Em relação à mama é ainda mais controversa. Existe a falsa ilusão quemastectomia seria importante a observação da idade na qual o haverá um benefício na sobrevida, mas deve-se lembrar quecâncer de mama foi diagnosticado nos casos da família, mas a o prognóstico será ditado pelo tumor que já apareceu e nãotendência é que seja uma idade inferior a da salpingo-oforecto- por um eventual novo tumor na mama oposta.mia (Dr. Ricardo, Dr. Silvio). Os trabalhos sobre o assunto demonstram tendência para afirmar que em casos de tumores de bom prognóstico talvez haja algum benefício. A realização desta cirurgia é relativa- MASTECTOMIA REDUTORA DE RISCO mente freqüente, porém muitas vezes em casos de tumores de mau prognóstico ou até para obter melhor simetrização QUESTÕES 6, 7, 8 e 12 com a outra mama. Herrinton e cols., em 2005 avaliaram 1072 pacientes subme-6. Você já realizou adenomastectomia bilateral reduto- tidas a este procedimento com melhora na mortalidade global ra de risco (“profilática”) em mulheres sem câncer e específica comparados com coorte histórica. O principal viés de mama, porém com alto risco para esta doença? deste estudo é provavelmente a seleção das pacientes que fa- RESPOSTA CONTROVERSA. riam a cirurgia contralateral (os médicos devem ter proposto este procedimento àquelas com melhor prognóstico). Além disto,7. Você já realizou adenomastectomia contralateral re- outros estudos sobre o assunto não demonstraram benefício. dutora de risco (“profilática”) em mulheres com cân- Deve-se salientar também, o elevado número de compli- Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 cer de mama? cações cirúrgicas e psicológicas que decorrem destes proce- RESPOSTA CONTROVERSA. dimentos. Alguns autores citam 30% de necessidade de re- operações não previstas. No aspecto psicológico, o índice de8. Você acha que deve ser realizada a pesquisa do lin- insatisfação com a decisão de operar foi maior no grupo de fonodo sentinela de rotina nas adenomastectomias pessoas que tiveram a cirurgia induzida pelo médico. Dentre redutoras de risco? as pacientes operadas cerca de 30% referiam sentirem-se me- RESPOSTA CONTROVERSA. nos atraentes, com diminuição da libido e menos femininas. A biópsia de linfonodo sentinela (BLS) nas pacientes que12.Em sua opinião, qual o tipo de reconstrução mamá- fazem cirurgia redutora de risco também é controversa. Da- ria imediata é a preferencial após as adenomastecto- dos recentes demonstram que mesmo esta técnica não está mias bilaterais redutoras de risco? isenta de complicações como linfedema ou restrição de mo- Não existe reconstrução preferencial. vimento do braço. Na maior série publicada, Boughey e cols. não encontraram nenhum LS positivo, em 436 casos, apesar REVISÃO de 5% de achado incidental de câncer. Os autores defendem As indicações de cirurgias redutoras de risco são bastante que a BLS não deve ser rotineira, mas apenas nos casos dediscutíveis. Atualmente, existe consenso que o tratamento ideal maior risco estes achados, como paciente com idade maiorpara o câncer de mama é a cirurgia conservadora. Todavia, o que 60 anos, com neoplasia lobular ou com carcinoma lobu-alto risco (real ou imaginário) leva muitas mulheres e médicos a lar invasor na mama oposta. Outros autores e algumas dire-optar por tratamentos radicais em mamas saudáveis. trizes recomendam a BLS em todas as situações, pois existe A Biblioteca Cochrane realizou exaustiva revisão sistemá- chance de achado incidental elevada no grupo de alto riscotica sobre o assunto em 2004 e nenhum grande estudo sobre e a BLS não poderia ser realizada no 2º tempo.o tema surgiu desde então. Nesta publicação, observou-se Finalmente, sobre as técnicas de reconstrução pode-seque não há ensaios clínicos randomizados sobre o assunto, afirmar que não há uma preferencial. A equipe multidisci-mas apenas coortes com pequeno número de pacientes. plinar (ou o mastologista com experiência no assunto) deve Os principais estudos (Hartmann, 1999; Hartmann 2001 e indicar aquela que melhor se adequar à paciente. 5
  • 6. Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J. Prophylactic 10.Você recomenda que em mulheres portadoras de mastectomy for the prevention of breast cancer (Cochrane mutações deletérias no BRCA1, candidatas à adeno- Review). In The Cochrane Library Issue 1, 2004. mastectomia bilateral redutora de risco (“profiláti- Heemskerk-Gerritsen BA, Brekelmans CT, Menke- ca”), também seja considerada a ooforectomia bila- Pluymers MB, van Geel AN, Tilanus-Linthorst MM, Bartels CC teral profilática em algum momento? et al. Prophylactic mastectomy in BRCA 1/2 mutation carri- SIM. ers and women at risk of heeditary breast cancer: long-term experiences at the Rotterdam Family Cancer Clinic. Ann Surg 11 Você admite que mulheres submetidas à ooforec- Oncol 2007; 14(12): 3335-44. tomia bilateral profilática por alto risco para câncer de Giuliano AE, Boolbol S, Degnim A, Kuerer H, Leitch AM, mama, possam utilizar Terapia Hormonal (TH) para tra- Morrow M. Society of Surgical Oncology: Position and statement tamento de sintomas do climatério induzido? on prophylactic mastectomy. Ann Surg Oncol 14(9): 2425-47. CONTROVERSO. Herrinton LJ, Barlow WE, Yu O, Geiger AM, Elmore JG, Barton MB et al. Efficacy of prophylactic mastectomy in wom- REVISÃO en with unilateral breast cancer: a cancer research network Aparentemente, em pacientes com mutação nos genes project. J Clin Oncol, 2005; 23(19): 4275-86. BRCA 1/2 existe indicação de ooforectomia com objetivo de Frost MH, Slezak JM, Tran NV, Willians CI, Johnson JL, reduzir o câncer de ovário. Afinal, trata-se de doença de di- Woods JE et al. Satisfaction after contralateral prophylactic fícil rastreamento e elevada mortalidade nos estágios mais mastectomy: the significance of mastectomy type, reconstruc- avançados. Paralelamente, a retirada dos ovários também re- tive complications and body appearance. J Clin Oncol, 2005; duz o câncer de mama. Resta a dúvida se esta cirurgia tam- 23(31): 7849-56. bém atua na prevenção de casos de tumores com receptores negativos (maioria dos BRCA1+). DEBATE Num estudo caso-controle (nível de evidência 3B), com QUESTÕES 6, 7 e 8 1439 mulheres com mutação nos genes BRCA 1 ou 2, observou- Em relação à técnica cirúrgica para as cirurgias reduto- se que a ooforectomia profilática reduziu o aparecimento de ras de risco, não está claro o papel da biópsia do linfonodo câncer de mama em mulheres com mutação no BRCA 1 e BRCA sentinela nestes casos. No entanto, os componentes da mesa 2. Estas reduções foram de 56% e 46%, respectivamente. Outros relataram que fazem a biópsia do LS (Dr. Filassi, Dr. Silvio, estudos menores também mostraram redução semelhante. Dr. Cabello) e a grande parte das reconstruções mamárias As pacientes mais jovens foram as que mais se beneficia- tem sido realizadas com implantes. Foi levantado também ram desta redução, porém foram também as que mais referi- problemas em relação à necrose de papila e espessura do ram efeitos climatéricos. Dentre os mais importantes se desta- retalho cutâneo (Dr. Tariki). Uma questão levantada e inte- cam o aumento de osteoporose, problemas cardiovasculares ressante foi sobre a mastectomia contralateral nas pacientes e piora na qualidade de vida. de alto risco. Os dados apresentados também não deixaram No estudo de Rebbeck et al, 1999, o uso de TRH nãoBoletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 claro se esta intervenção traz ou não benefícios em relação à aumentou a incidência de câncer de mama, mas o pequeno diminuição de mortalidade. Foram discutidas algumas das número de pacientes (n=43) impede qualquer afirmação de- indicações do procedimento contralateral e ficou claro que finitiva sobre o assunto. o grupo que teria mais benefícios seria o de pacientes com mutação BRCA 1 e 2. (Dr. Ricardo, Dr. Silvio, Dra, Maria do Eisen A, Lubinski J, Klijn J, Moller P, Lynch HT, Offit K Socorro). No entanto, pela enquete, 39% dos mastologistas já et al. Breast cancer risk following bilateral oophorectomy in realizaram e outros 41% nunca realizaram, mas concordam BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: an international case- com esta abordagem. control study. J Clin Oncol 2005; 23(30): 7491-96. QUESTÃO 12 Newmann LA, Vogel VG. Breast cancer risk assessment Dr. Tariki reforçou que o nome correto para este tipo de and risk reduction. Surg Clin N Am 2007; 87: 307-16. cirurgia é adenectomia e não adenomastectomia, uma vez Rebbeck TR, Levin Am, Eisen A, Snyder C, Watson P, que o complexo aréolo-papilar é preservado. Mencionou as Cannon-Albright L et al. Breast cancer risk after bilateral pro- diversas opções de reconstruções e indicações e colocou que a phylactic oophorectomy in BRCA1 mutation carriers. J Natl maior parte dos casos é realizada apenas com implantes. Cancer Inst 1999; 91(17): 1475-9. OOFORECTOMIA DEBATE Os membros da mesa ressaltaram a importância da sal- QUESTÕES 9 a 11 pingo-ooforectomia profilática nestas pacientes mutadas, salientando a idade (como já mencionado acima) e a mor- 9. Você já realizou ooforectomia bilateral profilática bidade do câncer de ovário, assim como os problemas rela- em mulheres sem câncer de mama, porém com alto cionados aos sintomas climatéricos (Dr. Filassi, Dr. Silvio, Dr. risco para esta doença? Venâncio). Outro tema polêmico foi em relação à reposição RESPOSTA PESSOAL. hormonal nas pacientes submetidas às cirurgias redutoras de risco. A grande parte dos mastologistas foi totalmente con- 6
  • 7. trária a esta posição e pelo o que foi colocado pela mesa, a ram maior taxa de falha local após cirurgia conservadora emliteratura ainda não nos dá suporte com dados consistentes comparação ao grupo controle.para esta prática (Dr. Silvio, Dr. Filassi). Existem situações de tumores com características altamente sugestivas de mutação genética. Todavia, a pesquisa de altera- ções no BRCA 1 ou 2 não irá implicar em nenhuma alteração no TRATAMENTO DO CÂNCER NO GRUPO DE tratamento desta paciente. Portanto, este teste deverá ser feito ALTO RISCO apenas com objetivo de aconselhamento de familiares da pessoa acometida. Caso não haja esta necessidade, deve-se evitá-lo. QUESTÕES 16 a 19 Apesar de ter característica mais agressiva e pior prog- nóstico, o tumor com perfil basalóide também não deve ter16.Qual é a sua opção de tratamento cirúrgico para a tratamento diferenciado. Afinal, não existem dados que justi- seguinte paciente: na pré-menopausa, 42 anos, com fiquem maior agressividade cirúrgica. câncer de mama inicial, Ec=T1NOMO, carcinoma Muita confusão tem surgido após a publicação em 2006 ductal invasivo, G III, triplo negativo (RE/RP/HER 2 de estudo de Wapknir et al. que revisou cerca de 20 mil negativos) e com mutação deletéria no BRCA 1? pacientes com cirurgia conservadora e concluiu que a ocor- Tratamento conservador (se possível) com ooforectomia rência de recidiva local indicava pior sobrevida. Realmente, a bilateral. falha local é marcador de mau prognóstico, ou seja, apenas uma das manifestações clínicas de um tumor que já é mais17.Em sua opinião, os tumores BRCA 1 e 2 positivos, agressivo por natureza. O estudo afirma que este dado não devem ser tratados necessariamente de forma sistê- significa que caso estas pacientes tivessem sido previamente mica mais agressiva do que os esporádicos? submetidas à mastectomia haveria melhora no quadro. Os Não. tumores em questão continuariam de mau prognóstico, ape- nas sem esta manifestação clínica (recidiva local). Aliás, os18.Você considera importante para o planejamen- ensaios clínicos randomizados de mastectomia contra cirur- to terapêutico de sua paciente com carcinoma de gia conservadora não demonstraram nenhuma alteração na mama inicial e expressão imunoistoquímica triplo sobrevida global, mesmo em pacientes de risco. negativa (RE/RP/HER 2 negativos), o conhecimen- Sobre a quimioterapia nos tumores basalóides, pode-se to se este tumor apresenta origem de células basais dizer que as características destas neoplasias (receptores ne- (“basalóide”)? gativos e alto grau) já justificam o uso de quimioterapia na Não. adjuvância. Todavia, não existem drogas específicas para este subgrupo de tumores.19.Você acha importante solicitar o seqüenciamento dos genes BRCA 1 e 2 em paciente de 32 anos, com Rennert G, Bisland-Naggan S, Barnett-Griness O, Bar- carcinoma medular atípico, triplo negativo, sem his- Joseph N, Zhang S, Rennert HS et al. Clinical outcomes of Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 tória familiar de câncer de mama? breast cancer in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations. N RESPOSTA CONTROVERSA. Eng J Med, 2007; 357(2): 115-23. Pierce LJ, Levin AM, Rebbeck TR, Ben-David MA, Fried- REVISÃO man E, Solin LJ. Ten-year multi-institutional results of breast- Muitas vezes, os especialistas têm a impressão que os pa- conserving surgery and radiotherapy in BRCA 1/2 associatedcientes com mutação genética e câncer de mama se beneficiam stage I/II breast cancer. J Clin Oncol 2006; 24(16): 2437-43.de tratamentos mais agressivos. Todavia, não existe base cientí- Brekelmans CT, Tilanus-Linthorst MM, Seynaeve C, Ou-fica para isto. Vale lembrar que a alteração genética implica em weland A, Menke-Pluymers MB, Bartels CC. Tumour charac-maior risco para o aparecimento da doença. Porém, uma vez teristics, survival and prognostic factors of hereditary breastinstalada, a evolução vai depender dos fatores prognósticos já cancer from BRCA2, BRCA1 and non-BRCA 1/2 families asconhecidos (TNM, perfil dos receptores, Her-2, etc.). compared to sporadic breast cancer cases. Eur J Cancer 2007; Alguns estudos já demonstraram que as pacientes com 43: 867-76.mutação no BRCA podem ser submetidas à cirurgia conser- Wapnir I, Anderson S, Mamounas E, Geyer C, Jeong JH,vadora sem que isto represente piora na mortalidade ou na tan-Chiu E et al. Prognosis after ipsilateral breast tumor recur-taxa de recidiva local. rence and local regional recurrence in five National Surgical Rennert et al., 2007 e Brekelmans et al, 2007 demons- Adjuvant Breast and Bowel Project node-positive adjuvanttraram que as taxas de mortalidade e recidivas locais eram breast cancer trials. J Clin Oncol 2006; 24(13):2028-37.iguais para as pacientes com mutação no BRCA1/2 compara-das à população geral, independente do tipo de cirurgia. A DEBATEterapia adjuvante também não causou resultados diferentesno grupo com alteração nestes genes. QUESTÃO 16 Em outro estudo, Pierce et al, 2006, demonstraram taxas Pela enquete, 55% dos mastologistas fariam mastectomiasemelhantes de recidiva local apenas para as pacientes com bilateral com reconstrução mamária imediata. A posição damutação no BRCA 1/2 que tinha sido submetidas também à mesa foi para cirurgia conservadora, com base em que nãoooforectomia. Já as restantes (sem ooforectomia) apresenta- existe consenso ou trabalhos mostrando benefícios em relação 7
  • 8. à mortalidade com a mastectomia bilateral, na paciente mu- monstraram aumento na incidência de câncer de mama, to- tada e que já apresentou o câncer de mama (Dr. Silvio) davia são estudos com baixo nível de evidência e que usa- QUESTÕES 17 e 18 ram medicações orais e com dosagens de estrogênio maiores Pelo mesmo raciocínio acima, o tratamento sistêmico de- que as utilizadas hoje. Ursin et al. sugeriram que o uso de veria ser o mesmo, ao menos pelos conhecimentos atuais (Dr. anticoncepcionais hormonais orais combinados (AHOC) au- Ricardo). Em relação ao perfil imunoistoquímico, foram re- mentou o risco de câncer de mama em mulheres jovens e alizadas considerações sobre o que é o fenótipo basalóide e nulíparas. Grabrick et al. mostraram que mesmo em casos salientado que triplo negativo pode ser ou não basalóide (Dr. de alto risco familial o uso destas medicações aumentava o Venâncio), mas o quanto isso mudaria a terapêutica ainda é risco, principalmente dentre as mulheres que usaram AHOC uma questão em aberto. antes de 1975 (maior dosagem). Por fim, Narod et al. avalia- OBS.: Não houve tempo hábil para a discussão da questão 19. ram 1311 mulheres num estudo caso-controle e observaram aumento na incidência de câncer de mama dentre aquelas com mutação no BRCA1 apenas. ORIENTAÇÕES COTIDIANAS A terapia hormonal (TH) entre as pacientes de risco tam- bém gera discussões. Vários estudos já demonstraram que QUESTÕES 13, 15, 20, 21 e 22 o uso de TH com estrogênio e progesterona por via oral aumenta o risco de câncer de mama. Já a terapia com estro- 13.Você aconselha avaliação psicológica em pacientes gênio isolado não apresentou este problema. Outro fármaco, de alto risco para câncer de mama? a tibolona, também foi considerada de risco no estudo inglês SIM com 1 milhão de mulheres. Existem poucos estudos sobre o uso de TH em pacientes 15.Você orienta mudanças de hábitos de vida (padrão de risco. Sabe-se que em mulheres com história pregressa de alimentar, paridade, atividade física, contracepção, câncer de mama o uso está contra-indicado desde a publica- etc.) para prevenção do câncer de mama em mulhe- ção do estudo HABITS. O estudo LIBERATE com a tibolona res com alto risco para câncer de mama hereditário foi recentemente suspenso e ainda é prematuro usá-la nestes (heredograma ou mutações em BRCA 1 ou BRCA 2)? casos. SIM As poucas pesquisas que avaliaram pacientes de alto ris- co não demonstraram aumento na incidência de câncer de 20.Você aconselha o uso de anticoncepcionais orais mama, todavia o pequeno número de participantes destes combinados em mulheres sadias com antecedente trabalhos invalida qualquer conclusão sobre o assunto. familiar de câncer de mama hereditário (heredogra- Outro assunto que tem adquirido importância nos dias ma)? atuais é a fertilização assistida. Geralmente, as pacientes são NÃO submetidas a induções de ovulação que aumenta drastica- mente os níveis de estrogênio. Algumas publicações demons-Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 21.Você aconselha o uso de TH sistêmica para tratamen- traram aumento do risco em mulheres que fizeram fertiliza- to da síndrome do climatério em mulheres sadias ção in vitro (FIV), principalmente aquelas com mais de 40 com antecedente familiar de câncer de mama here- anos e que fizeram mais de 4 tentativas. ditário (heredograma)? Finalmente, para resumir o assunto, pode-se afirmar que não NÃO existem estudos conclusivos sobre o uso de hormônios exóge- nos (AHOC, TH ou FIV) em pacientes de alto risco. Todavia, 22.Você aconselha o uso de indutores de ovulação, em modelos experimentais indicam maior probabilidade de tumo- mulheres sadias com antecedente familiar de câncer res. Portanto, o uso de quaisquer destas modalidades deve ser de mama hereditário (heredograma)? amplamente discutido com a paciente e sempre que possível CONTROVERSO procurar outra alternativa, não hormonal, para o problema. REVISÃO Noruzinia M, Coupier I, Pujol P. Is BRCA1/BRCA2-relat- As questões sobre as atividades cotidianas são freqüentes ed breast carcinogenis estrogen dependent? Cancer, 2005; entre as pacientes de alto risco. Infelizmente, a maioria delas 104(8): 1567-74. ainda não foi amplamente respondida de forma satisfatória. Franke HR, Zanten MM, Burger CW, van der Mooren MJ, Algumas coisas são obviamente benéficas. Dentre elas po- Kenemans P. Breast cancer and climateric complaints: weigh- de-se citar a avaliação psicológica. Principalmente antes da ing up risks of hormone therapy against quality of life. Eur J adoção de medidas de grande impacto no cotidiano, como Obstet Gynecol Rep Biol, 2007; 134: 143-46. cirurgias redutoras de risco ou até quimioprevenção. Pappo I, Lerner-Geva L, Halevy A, Olmer L, Friedler S, As mudanças de hábito de vida têm pouca influência na Raziel A. The possible association between IVF and breast incidência de câncer de mama quando adotadas na idade cancer incidence. Ann Surg Oncol, 2008; 15(4): 1048-55. adulta. Além disso, algumas sugestões, como paridade preco- ce são impossíveis de se recomendar em larga escala. DEBATE O uso de anticoncepcionais hormonais na população de OBS.: Não houve tempo hábil para a discussão des- alto risco é algo bastante controverso. Alguns estudos de- tas questões. 8
  • 9. CIRURgIA Cirurgia pós tratamento neo-adjuvante para tumores localmente avançados da mama Jurandyr Moreira de Andrade1 Inicialmente temia-se que a persistência de células tumo- Daniel Guimarães Tiezzi2 rais viáveis pudesse comprometer os resultados com altas ta- xas de recidivas locais e diminuição do intervalo livre de do-O tratamento neo-adjuvante (TTN) foi introduzido na década de 70 com a intenção de reduzir as dimen- sões de tumores localmente avançados, considera-dos inoperáveis, tornando possível a cirurgia radical. Atéentão o tratamento padrão para estes casos era a radioterapia ença e sobrevida. Embora tenha sido verificada a persistência de focos de células mesmo em áreas distantes do tumor 4, as taxas de recorrência local são semelhante tanto para pacien- tes tratadas com cirurgia conservadora para tumores iniciais como para aquelas operadas após a redução de volume deseguida ou não de cirurgia. Para estas pacientes, com tumo- tumores localmente avançados. As porcentagens de recor-res T4 ou axila clinicamente comprometidas, o TTN baseado rência ipsilateral em ambas as situações é de 7% em cincono uso de taxanes e antracíclicos resultou em resposta com- anos sendo porém bem mais elevada para as mulheres completa ou parcial em até 80% dos casos. Posteriormente, para menos de 40 anos 5.casos selecionados, passou-se a empregar a hormonioterapia Do mesmo modo que a cirurgia conservadora para tumo-neo-adjuvante com tamoxifeno e depois com inibidores da res iniciais é necessário levar em consideração as condiçõesaromatase com resultados semelhantes aos obtidos com a adequadas para o procedimento. A paciente dever ser infor-quimioterapia em termos de redução do volume tumoral. mada sobre o risco de recorrência local, da necessidade de Estudos randomizados e controlados para avaliar as van- radioterapia após a cirurgia e da eventualidade de não sertagens do TTN para pacientes com tumores inicialmente possível a execução do procedimento previsto por falta deoperáveis demonstraram que em porcentagem variável de condições locais.pacientes era possível a indicação de tratamento conservador O critério mais importante para indicação da cirurgiacom segurança1,2 No entanto para pacientes com tumores conservadora é a resposta ao TTN suficiente para tornarinicialmente operáveis não se verificou benefício quanto à a relação tumor/volume mamário adequada. Desta for- Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008sobrevida e intervalo livre de doença (comparando-se com ma o tumor residual deve, como regra geral, ter 3 cm oua quimioterapia adjuvante) exceto, talvez, para as mulheres menos no maior diâmetro. As contra-indicações para amais jovens 3 conservação são as mesmas seguidas para os tumores Os conhecimentos obtidos com o tratamento conservador iniciais. Mulheres que não podem ou não desejam re-após TTN para os casos ceber tratamento radioterápico não podem ser submeti- inicialmente operáveis foram empregados para as pacien- das a esta modalidade de tratamento. Também, deve-setes com tumores com mais de 5 cm. de diâmetro ou com ou- optar pela mastectomia quando há suspeita de doençatros critérios de inoperabilidade (comprometimento de pele, multicêntrica - presença de microcalcificações de aspec-presença de linfonodos coalescentes etc..). Desta forma para to maligno em outras áreas da mama ou mais de um nó-as pacientes que obtém resposta objetiva com a quimiote- dulo na avaliação inicial. Como contra-indicação relativarapia ou hormonioterapia abre-se a possibilidade de opção para a conservação está a localização do tumor próximoentre a cirurgia radical e a conservadora. Atualmente são ao complexo aréolo-papilar. A presença de linfonodosrelatadas porcentagens entre 50 e 75% de cirurgias conserva- axilares suspeitos não constitui contra-indicação para adoras após TTN. abordagem conservadora. 9
  • 10. A avaliação correta da regressão do tumor é, portanto, sentinela. Uma desvantagem hipotética do TTN seria a mo- fundamental. A avaliação clínica seriada durante a quimiote- dificação na drenagem linfática e a eliminação de metásta- rapia, associada aos achados da mamografia prévia ao tra- ses em linfonodos o que prejudicaria a acurácia da técnica tamento pode ser considerada suficiente na maior parte dos do linfonodo sentinela hipótese que não é aceita de forma casos mas depende de treinamento e experiência. Há, clara- unânime 13,14. De qualquer modo esta dificuldade pode ser mente, divergência entre a avaliação clínica e a histopatoló- contornada pela busca do linfonodo sentinela antes do início gica sendo a porcentagem de respostas completas indicadas do tratamento 15 técnica já avaliada para tumores T4 excetu- pela avaliação clínica maior que as confirmadas pela histopa- ando-se, no entanto, os carcinomas inflamatórios. tologia 6. Por outro lado áreas de desmoplasia e fibrose cica- tricial em áreas biopsiadas podem obscurecer uma resposta 1 – Professor Titular de Ginecologia do Departamento histopatológica completa. de ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Na tentativa de melhorar a acurácia da avaliação das dimen- Ribeirão Preto da USP. Coordenador do Serviço de Masto- sões do tumor após a quimioterapia pode se associar ao exame logia e Oncologia Ginecológica do Hospital das Clínicas de clínico, a mamografia, a ultra-sonografia e a ressonância nuclear Ribeirão Preto da USP. magnética (RNM). No entanto a concordância entre os acha- dos ultra-sonográficos e radiológicos e o que é observado na 2 – Médico Assistente do Serviço de Mastologia e Onco- histopatologia é pequena sendo os resultados ainda piores en- logia Ginecológica do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto tre os casos de carcinomas lobulares 7. Quanto à ressonância da USP. magnética com o emprego de contraste, os resultados obtidos são muito heterogêneos e a acurácia do método depende do Referências volume, da forma do tumor residual e mesmo da droga empre- van der Hage JA, van de Velde CJ, Julien JP, Tubiana-Hulin M, Van- dervelden C, Duchateau L. Preoperative chemotherapy in primary operable gada 8 mas, os resultados são melhores que os obtidos com a breast cancer: results from the European Organization for Research and Tre- mamografia e com a ultra-sonografia. atment of Cancer trial 10902. J Clin Oncol. 2001 ;19(22): 4224-37 A técnica cirúrgica para remoção do tumor, não deve ser Mieog JS, van der Hage JA, van de Velde CJ. Neoadjuvant chemotherapy diferente da empregada para tumores iniciais. Deve haver a for operable breast cancer. Br J Surg. 2007;94(10):1189-200. Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, Geyer CE, Kahlenberg MS, Robidoux A remoção de um volume de tecido mamário suficiente para et al. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast obter margem cirúrgica livre de neoplasia. No caso de pa- and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol. 2008;26(5):778-85. cientes que tenham sido submetidas a biópsia prévia (in- Barbosa, EM, Donoso NF, Osório CABT, Alves EMF, Waldvogel FC, cisional ou excisional sem margens de segurança) que são Oliveira CT et al. Tumor residual pós-quimioterapia neoadjuvante para cân- cer de mama: impacto sobre o tratamento cirúrgico conservador. Rev Bras procedimentos freqüentes entre as pacientes com tumores Ginecol Obstet.1999;21(4):187-92. localmente avançados, a incisão da cirurgia definitiva deve Tiezzi DG, Andrade JM, Marana HR, Zola FE, Peria FM. Breast conser- abranger a cicatriz na pele e todo o trajeto cirúrgico prévio ving surgery after neoadjuvant therapy for large primary breast cancer. Eur J que deve ser removido juntamente com o tumor residual ou Surg Oncol. 2008 Feb 25. in press Tiezzi DG, Andrade JM, Ribeiro-Silva A, Zola FE, Marana HR, Tiezzi MG. a área em que este estava localizado, no caso de resposta HER-2, p53, p21 and hormonal receptors proteins expression as predictive fac-Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 completa. A peça cirúrgica não deve ser fragmentada. Ressec- tors of response and prognosis in locally advanced breast cancer treated with ções adicionais devem ser orientadas pelo patologista após neoadjuvant docetaxel plus epirubicin combination. BMC Cancer. 2007;7:36 avaliação intra-operatória das margens. Quando se emprega Peintinger F, Kuerer HM, Anderson K, Boughey JC, Meric-Bernstam F, Singletary SE et al. Accuracy of the combination of mammography and sono- técnicas cirúrgicas que impliquem em deslocamento do leito graphy in predicting tumor response in breast cancer patients after neoadju- tumoral este deve ser marcado com clip metálico para permi- vant chemotherapy.Ann Surg Oncol. 2006;13(11):1443-9. tir planejamento adequado da radioterapia 9. A definição da Chen JH, Feig B, Agrawal G, Yu H, Carpenter PM, Mehta RS et al. MRI excisão completa do tumor e a adequação das margens de evaluation of pathologically complete response and residual tumors in breast cancer after neoadjuvant chemotherapy. Cancer. 2008;112(1):17-26. segurança somente pode ser obtida após estudo histológico Loibl S, von Minckwitz G, Raab G, Blohmer JU, Dan Costa S, Gerber B et da peça cirúrgica processada em parafina. al. Surgical procedures after neoadjuvant chemotherapy in operable breast Do mesmo modo que o observado para tumores iniciais é cancer:results of the GEPARDUO trial.Ann Surg Oncol. 2006;13(11):1434-42. se esperar que para os tumores reduzidos pela quimioterapia Horst KC, Smitt MC, Goffinet DR, Carlson RW. Predictors of local recurrence after breast-conservation therapy. Clin Breast Cancer. 2005;5(6):425-38. a ressecção cirúrgica do tumor com margens francamente DiBiase SJ, Komarnicky LT, Schwartz GF, Xie Y, Mansfield CM. The num- livres seja o fator mais importante para reduzir o risco de ber of positive margins influences the outcome of women treated with breast recorrência local 10. A presença de margens cirúrgicas com- preservation for early stage breast carcinoma. Cancer. 1998;82(11):2212-20. prometidas afeta a sobrevida livre de doença 11. Margens Smitt MC, Nowels K, Carlson RW, Jeffrey SS. Predictors of reexcision findings and recurrence after breast conservation. Int J Radiat Oncol Biol de ressecção exíguas (menores que 2 mm) parecem estar Phys. 2003;57(4):979-85. associadas ao mesmo risco de recorrência local que o obser- Kuerer HM, Hunt KK. The rationale for integration of lymphatic map- vado nos casos de margens comprometidas e o risco de re- ping and sentinel node biopsy in the management of breast cancer patients corrência é especificamente mais elevado em pacientes com receiving neoadjuvant chemotherapy. Semin Breast Dis 2002; 5: 80-7. Xing Y, Foy M, Cox DD, Kuerer HM, Hunt KK, Cormier JN. Meta-analysis menos de 35 anos de idade e com tumores com componente of sentinel lymph node biopsy after preoperative chemotherapy in patients intraductal extenso 12. with breast cancer. Br J Surg. 2006; 93:539-46. Mais recentemente outro tópico referente ao tratamento Cox CE, Cox JM, White LB, Stowell NG, Clark JD, Allred N, et al. Senti- cirúrgico para pacientes com tumores localmente avançados nel node biopsy before neoadjuvant chemotherapy for determining axillary status and treatment prognosis in locally advanced breast cancer. Ann Surg tem sido discutido – a necessidade de linfonodectomia com- Oncol. 2006;13(4):483-90 pleta da axila e a segurança do uso da técnica do linfonodo10
  • 11. quimioteraPia NEO-ADjUvANtE Avaliação da resposta à quimioterapia primária em uma amostra de mulheres brasileiras com tumores de mama localmente avançados CENTRO DE AVALIAÇÃO EM MASTOLOGIA PROF. LAURIVAL A. DE LUCA FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU-UNESPObjetivo: Aproximadamente metade das pacientes receberam FEC50Avaliar a resposta loco - regional a quimioterapia primária e 50% AC. Obtivemos uma resposta clínica objetiva com onas pacientes com câncer de mama estádio II e III. tratamento quimioterápico primário em 64,9% dos casos. A resposta clinica completa ocorreu em 12,3% das pacientes, jáMétodos: a resposta patológica completa aconteceu em 10,3% dos ca-Foi realizado um estudo clínico retrospectivo e analítico de 97 sos. Observamos uma correlação significante entre o núme-pacientes no estádio II e III do CAM–FMB-UNESP, no período ro de ciclos e a resposta a quimioterapia primária. Tambémde janeiro de 1993 a dezembro de 2004, submetidas a 3 ou 4 verificamos uma concordância significante entre a avaliaçãociclos de quimioterapia primária com 5-Fluorouracil -500mg/ pelo exame clínico da resposta à quimioterapia primária e om2, Epirrubicina - 50mg/m2 e Ciclofosfamida -500mg/m2 ou achado anátomo-patológico.Doxorrubicina -50mg/m2 e Ciclofosfamida -500mg/m2 e pos-teriormente ao tratamento loco-regional cirúrgico conserva- Conclusões: Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008dor ou radical. Para estudo da associação entre as variáveis O número de ciclos foi importante para resposta loco re-(idade, estado menopausal, volume tumoral pré quimiotera- gional, as pacientes que receberam maior número de ciclospia, estado axilar, estádio, esquema terapêutico e número de obtiveram melhores respostas. Também é possível avaliar aciclos) foram utilizados os testes de qui-quadrado e o Exa- resposta tumoral pelo exame clínico, pois houve concordân-to de Fisher. Para as variáveis quantitativas (volume tumoral cia com o anátomo-patológico.pelo estudo anátomo-patológico e volume tumoral clínicopós quimioterapia) foi utilizado o coeficiente de correlação Palavras Chaves:de Pearson. O nível de significância utilizado foi de 5%. Mamas: Câncer; Quimioterapia Primária; Tratamento Neoad- juvanteResultados:A média de idade da população estuda foi de 52,2 anos. Noestádio II tivemos 56,8% dos casos e no estádio III 43,2%. 11
  • 12. O N C O p l á S t I C A Reconstrução mamária após mastectomia por câncer de mama estádio III-B ou inflamatório, imediata ou tardia Silvio Kurbet Pós-doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Mastologista do Departamento de Mastologia da UNISA orque não reconstruir a mama de mulheres com câncer de mama que já estão condenadas pelos estádios local- mente avançados? A história da reconstrução mamária começa no início do século XX com a descrição de Tanzini, utilizando a rotação P devido a aspectos psicológicos favoráveis (10). Segundo SLAVIN e colaboradores a reconstrução ma- mária não interfere com a adjuvância, nem com a habi- lidade de detectar a recidiva local, bem como a taxa de recorrência (11). do músculo grande dorsal para recobrir uma grande área A indicação da reconstrução mamária só depende da exposta deixada pela cirurgia radical, na época responsável vontade da paciente; o estadiamento oncológico não é con- por extensas mutilações (1). Em 1963, Cronin e Gerow intro- tra-indicação (12), porém existem algumas situações em que duziram as próteses de silicone gel nas reconstruções mamá- a realização do procedimento não é factível. As contra-in- rias (2). Porém, Radovan, em 1978, inovou, com a descrição dicações são baseadas nas condições clínica da paciente e da técnica de expansão gradual dos tecidos e na década de na idade avançada. O tabagismo, obesidade, hipertensão e 80, Hartrampf, utilizou-se da cirurgia de rotação do retalho diabetes controlada são contra-indicações relativas à recons- músculo-cutâneo do reto abdominal (4). trução da mama. Paralelamente à evolução das técnicas cirúrgicas que O método utilizado para a reconstrução mamária varia podem propiciar uma melhora na condição psico-social de acordo com a preferencial pessoal do cirurgião, além da das pacientes submetidas à mutilação mamária, novos es- vontade da paciente, bem como as contra-indicações de cada tudos demonstram não haver diferenças entre as recidivas tipo de reconstrução. locais e metástases à distância, quando comparamos pa- O maior problema da colocação de implantes de forma cientes submetidas à mastectomia e radioterapia associada imediata é a necessidade da radioterapia local, que leva a um ou não a reconstrução (5). Georgiade e colaboradores, em risco maior de contratura capsular da mesma, extrusão da 1985, estudaram 101 pacientes submetidas à mastectomia prótese e até pior efeito estético.Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 com reconstrução imediata, utilizando implante de silicone Não podemos esquecer as complicações cirúrgicas do e realizaram uma análise multivariável das curvas de so- procedimento que podem retardar o tratamento sistêmico, brevida, concluindo que a reparação imediata não alterou principalmente o risco de infecção, hematomas, seromas, ne- a história natural da doença e não impediu o prossegui- crose de retalho e deiscência de suturas. mento do tratamento adjuvante (6). Mesma conclusão foi As reconstruções que utilizam prótese mamária são con- apreciada pelo Memorial Sloan Kettering Cancer Center tra-indicadas quando há falta de pele para cobrir a prótese, em 2006 (7). desta forma devemos optar por um procedimento simples, Em nosso meio, o primeiro trabalho de reconstrução porém com 2 etapas cirúrgicas, o emprego de expansores. mamária coube a BAROUDI, 1976, utilizando retalho ab- No momento existem próteses expansoras definitivas, que in- dominal (cutâneo-adiposo) para cobrir extensas áreas de jetam solução salina, porém apresentam custo mais elevado. pele retiradas em caso de doença localmente avançada. A presença da válvula insufladora do expansor na linha axilar Posteriormente associou-se a inclusão de prótese de silico- leva a queixa de dor local pela paciente. ne abaixo desse retalho. Com a melhora da qualidade das Nos casos de tumores localmente avançado e mesmo in- próteses foram sendo utilizados os retalhos de músculo flamatório, com grande área de ressecção de pele, um grande grande dorsal associado à prótese. Por fim os retalhos com número de pacientes irá se beneficiar com a técnica de re- músculo reto-abdominal bipediculado, monopediculado e construção com os músculos grande-dorsal, reto-abominal e mais recentemente livre (8). mais recentemente com o músculo glúteo em retalho livre. Apesar do grande impulso da cirurgia conservadora na Uma contra-indicação para o emprego do músculo tora- década de 80 e com o aparecimento nos idos mais recentes co-dorsal é a presença de uma toracotomia posterior ou lesão da oncoplástica, a radicalidade cirúrgica é uma das armas te- no pedículo vascular durante a dissecção linfonodal axilar, rapêuticas que dispomos para enfrentar o câncer de mama. enquanto que as dermolipectomias abdominais prévias, pre- Com a subtração da mama, a mulher pode apresentar per- sença de cicatriz transversa no abdome superior e paciente das importantes em relação a sua identidade, desta forma muito magra impossibilitam a técnica de reconstrução mamá- afetando o convívio psico-social. ria utilizando o músculo reto-abdominal. Em nosso meio a Os benefícios da reconstrução mamária foram com- técnica de retalho livre é pouco utilizada pelo maior risco de provados nos trabalhos de KNOBEL e colaboradores em necrose tecidual e necessidade de equipe cirúrgica treinada 1984 (9). Pinotti e colaboradores analisaram 77 pacientes para micro-cirurgias. submetidas à mastectomia com reconstrução imediata e As novas técnicas de reconstrução de mama, a diminuição concluíram não haver diferenças significativas quanto à do risco cirúrgico, bem como a revelação de que a reconstru- recidiva local, além de possuir melhor prognóstico nas pa- ção mamária não altera o prognóstico, fizeram com que haja12 cientes que tiveram a mama reconstruída, possivelmente um aumento do número de casos em que a paciente solicite
  • 13. a reconstrução para o cirurgião (13). Referências Bibliográficas Em 2002 o “National Institute for Health and Clinical Tanzini I. Sopra il mionuovo processo di amputazione della mamella. Daz Med Ital 1906;57:141.Excellence (NICE)” da Inglaterra e País de Gales publi- Cronin TD, Gerow FJ. Augmentation mammoplasty: A new “natural feel” prothe-cou um “guideline” que incluía a recomendação para a sis. In the Third International Congress of Plast Reconstr Surg. Amsterdam: Excerptarealização de reconstrução mamária em todos os casos Medica, 1963.de câncer de mama, independente do estádio clínico. Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy. Plast Reconstr Surg 1978;69:195.Durante o período de 1998/9 e 2004/5 foram realizados Hartrampf C, Scheflan M, Black PW. Breast reconstruction with a transverse abdo-101.016 casos de mastectomia. As reconstruções mamá- minal island flap. Plast Reconstr Surg 1982;69:216-25.rias ocorreram em 19.277 (19,1%) pacientes, sendo rea- Huang CJ, Hou MF, Lin SD, et al. Comparison of local recurrence and distantlizadas com rotação de retalho em 42,2% e com inclusão metastases between breast cancer patients after postmastectomy radiotherapy with and without immediate TRAM flap reconstruction. Plast Reconstr Surg 2006;118:1079-86.de prótese em 57,8% (14). Georgiade GS, Riefkohl R, Cox E, McCarty KS, Seigler HF, Georgiade NG, Snowhite Segundo o “National Comprehensive Cancer Network JC. Long-term clinical outcome of immediate reconstruction after mastectomy. Plast(NCCN)”, o risco de recorrência local e de morte é o mes- Reconstr Surg 1985;76(3):415-420.mo para as mastectomias com ou sem reconstrução, além de Howard MA, Polo K, Pusik AL, et al. Breast cancer local recurrence after mastec- tomy and TRAM flap reconstruction: incidence and treatment options. Plast Reconstrmelhorar a qualidade de vida de muitos pacientes. Nos casos Surg 2006;117:1381-6.específicos de carcinoma inflamatório de mama a reconstru- Baroudi R. Tese de Doutoramento. Contribuição ao estudo do fechamento da fe-ção pode ser retardada devido à necessidade de tratamento rida operatória imediatamente após a mastectomia radical, por rotação do retalho cutâ-sistêmico mais precoce (15). Essa é a mesma opinião da neo abdominal-toráxico. Apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Departamento de Cirurgia. Campinas, 1976.sociedade brasileira de mastologia, que incentiva a re- Knobel M. Abordagem psicológica das pacientes com câncer mamário. In: PINOT-construção mamária. TI, J.A.(Ed). Terapêutica em Mastologia. Editora Manole, São Paulo, 1984. A reconstrução imediata promove: melhora nas condições Pinotti JA, Keppke EM, Matta SR, et al. Conservative surgery in the treatment ofpsicológicas da paciente, melhor abordagem cirúrgica local, breast cancer: its indication and initial results. Breast Dis 1987;1:3-7. Slavin SA, Hein KD. Surgery of the Breast: Principles and Art. http://books.google.deixando uma maior margem cirúrgica de pele possível de com.br/books?id=AwE_0ZmqiL4C&pg=PA389&lpg=PA389&dq=slavin+breast&source=ser retirada quando há tumores localmente avançados e dimi- web&ots=9AGR10giTy&sig=kSZ5Vs-QlnwHzy2d7-wk1vTOzow&hl=pt-BR#PPR7,M1nuição dos gastos com a hospitalização cirúrgica. Sampaio MMC, Barros ACSD. Reconstrução mamária após mastectomia. In BAR- A conduta no controle pós-operatório da mama recons- ROS ACSD, BUZAID AC. Câncer de Mama: Tratamento Multidisciplinar. Ed. Dendrix, 2007.truída inclui os exames clínicos e subsidiários (mamografia, Pinotti JA, Teixeira LC. Keppke EM, Baroudi R, Mata S, Knobel CF, Pinotti S. Mas-ultra-sonografia e ressonância magnética). tectomia radical com reconstrução imediata. Ginc. Obst. Brasil. 1984,7(2):171-191. Desta forma, afirmamos ser favorável a reconstrução ma- National Institute for Clinical Excellence. Improving Outcomes in Breast Cancer.mária de forma imediata e naquelas pacientes que já foram NHS centre for review and dissemination. July 2002. URL: http://www.nice.org.uk/ page.aspx?o=36020 (accessed April 2006).submetidas à mastectomia radical, a reconstrução sempre National Comprehensive Cancer Network. Practice Guidelines in Oncology –será indicada, desde que haja condições clínicas de realizá- v.2.2008, http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdfla, independente do estádio clínico. Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 13
  • 14. DIAgNóStICO Carcinoma Inflamatório da mama: como diagnosticá-lo? Dra.Claudia Rossetti* Médica patologista do Departamento de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina do ABC O Carcinoma Inflamatório da mama (CIM) consis- te numa agressiva forma de carcinoma localmente avançado, que afeta cerca de 5% das mulheres com câncer de mama anualmente nos Estados Unidos (1,2), com variação de 1 a 6% segundo a literatura.(3) Três aspectos biológicos demonstram que o CIM é uma for- ma de carcinoma único, primeiro; consiste em lesão rapidamen- te progressiva e o tipo mais letal dos carcinomas localmente avançados, segundo; possui características altamente angiogêni- cas e angioinvasivas, terceiro; os aspectos agressivos e angio- Esta entidade foi primeiramente referida por Charles Bell em trópicos são características intrínsecas deste tumor, promovendo 1807(4), como nodulação acompanhada de coloração averme- alto potencial para invasão vascular, conferindo ao CIM um ex- lhada na pele, identificada sobre lesão tumoral em alguns casos tremo potencial para metastatização. (1) de cancro mamário, que refletiam um significado desfavorável às pacientes. Outros autores posteriormente fizeram menção a tal as- pecto no decorrer dos anos (5), contudo, só em 1924, o termo Podemos identificar 2 formas carcinoma inflamatório foi proposto por Lee e Tannerbaum.(6) distintas de CIM: A designação “inflamatório”, refere - se a aparência clíni- ca, que mimetiza patologias de natureza inflamatória aguda 1-Carcinoma Inflamatório Primário: na mama. Atualmente, o diagnóstico de CIM baseia-se em um con- Refere-se ao CIM novo. A maioria das pacientes exibem junto de sintomas clínicos apresentados pelas pacientes com lesão cutânea caracterizada por eritema, muitas vezes de as- carcinoma mamário caracterizados por : eritema e edema pecto erisipelóide, com enrigecimento da pele (12,13,14). cutâneos em cerca de 1/3 da mama afetada pela neoplasia Exibem em grande parte massa palpável centralmente, segundo Haagensen (7), acompanhada de enrigecimento da contudo,algumas podem apresentar endurecimento difuso pele o que lhe confere o aspecto de casca de laranja (peau da mama , ou mesmo apresentar estágios onde a lesão ain-Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 d’orange) , termo este introduzido por Leitch (8). Contudo da não se mostra palpável, sendo a manifestação cutânea o outros autores têm demonstrado que pacientes com menos primeiro sinal. (15) Cerca de 36 % das pacientes já exibem de 1/3 de envolvimento da mama por tais características metástases a distância no ato do diagnóstico.(1) apresentam prognóstico similarmente ruim.(9) Histológicamente caracterizam-se por carcinomas ductais A ocorrência em criança,foi também relatada por Nichini invasivos de alto grau, e alto índice mitótico, negativos para e col em 1972.(19) receptores de estrógeno e receptores de progesterona em Muita controvérsia ainda existe quanto aos critérios ne- 60% dos casos (16, 17, 18). cessários para a designação de CIM, principalmente em rela- Identificam-se na maioria das vezes êmbolos neoplásicos ção à importância dos êmbolos dérmicos. em linfáticos dérmicos, muitas vezes associados a prolifera- O diagnóstico de CIM baseia-se no aspecto clínico da le- ção de capilares. são, associado na maior parte das vezes a um importante, Biópsia incisional com representação da pele pode ser mas não imprescindível substrato anátomopatológico, que realizada para diagnóstico, contudo, ressalva-se que em 50 % consiste na identificação de êmbolos neoplásicos em vasos delas, não são identificados êmbolos dérmicos (14), salien- linfáticos da derme, característica esta , não fundamental para tando-se mais uma vez tratar-se de diagnóstico com bases a designação desta entidade. clínicas e não anatomopatológicas exclusivamente. O CIM atualmente é classificado como T4d, pelo Ame- Segundo alguns autores, a biópsia por agulha grossa pode rican Joint Committee on Câncer (AJCC) de 2004 (10), bem ser indicada para diagnóstico (26), pois com confirmação his- como pelo Manual de Padronização de Laudos Histopatoló- tológica de carcinoma somado aos aspectos clínicos caracte- gicos da Sociedade Brasileira de Patologia de 2005 (11) não rísticos, o diagnóstico é perfeitamente factível. requerendo a identificação de êmbolos neoplásicos na derme Contudo, pelas limitações inerentes ao próprio método da para tal, visto que em anatomia patológica trabalhamos por biópsia por agulha grossa , sugerimos a biópsia incisional como amostragem, podendo não ter sido representada a área onde forma mais efetiva para corroborar o diagnóstico de CIM, for- os êmbolos estariam presentes. necendo maior segurança ao mastologista e ao patologista no Trata-se portanto de diagnóstico clínico e não anatomo- diagnóstico desta lesão, cujo prognóstico é bastante obscuro. patológico. Os mastologistas devem fornecer todas as infor- O diagnóstico diferencial faz-se com patologias mamá- mações clínicas pertinentes ao caso, evitando-se assim incor- rias de natureza inflamatória como as mastites, envolvimento rer em erros de sub ou supra-estadiamento. cutâneo por leucemias e linfomas.(6)14
  • 15. Durante a gestação e puerpério, o mastologista deve estar derme por células neoplásicas, e não por infiltração de célu-atento, às alterações inerentes a mama neste período , com las inflamatórias como se poderia supor. No CIM identifica-sedensidade mamária aumentada, bem como pela maior sus- a produção de altos níveis de citocinas, incluindo IFN–y, IL-1cetibilidade a patologias de natureza inflamatória, podendo e IL-12, conseqüentemente, células inflamatórias são rara-mascarar o diagnóstico de CIM. mente detectadas ao redor do estroma tumoral.(26) Por outro lado, CIM tendem a ser tumores altamente vas- 2-Carcinoma Inflamatório Secundário: cularizados, com intenso potencial angiogênico e angioin- vasivo como dito anteriormente (31). A análise das linhas Geralmente ocorre como recorrência de um carcinoma pri- celulares do CIM demonstraram altos níveis de fator de cres-mário não inflamatório da mama, localizado no sítio de excisão cimento de vasos endoteliais (VEGF), fatores de crescimentoanterior por mastectomia ; ocasionalmente pode haver recorrên- de fibroblastos básicos, IL-6 e IL -8, expressas e secretadascia cutânea distante do local de origem primário. (20) por esse tipo de tumor. (27) Clinicamente pode exibir descoloração e edema cutâneo Tais estudos sugerem que a expressão do VEGF seria res-associado ou não a áreas eritematosas, a maior parte das ponsável pela neovascularização do tumor bem como pelavezes presente. quimiotaxia das células neoplásicas para os linfáticos , desen- De forma geral, limita-se as regiões em que a paciente re- volvendo novos vasos ao redor do tumor. (1)cebeu tratamento radioterápico pós cirúrgico, apresentando-se como lesão granular, palpável, e de aspecto infiltrativo na Conclusõesregião de alteração cutânea. (12) O CIM constitui uma forma de apresentação e não um sub-Carcinoma Inflamatório Oculto tipo de carcinoma mamário. Tem grande agressividade local e sistêmica e o diagnóstico é baseado em dados clínicos na maio- Este termo descreve um grupo de pacientes que exibem ria das vezes, associado ao substrato histológico representadoêmbolos linfáticos dérmicos e parenquimatosos , não asso- por êmbolos neoplásicos em linfáticos dérmicos. Contudo, osciados aos aspectos clínicos identificados no carcinoma infla- mecanismos de sua forte agressividade ainda são desconheci-matório primário ou seja, ausência de eritema ou alterações dos e os estudos caminham no rumo de se descobrir novascutâneas (21,22), cujo termo utilizado não encontra subsídios modalidades terapêuticas, para poder oferecer maior sobrevidaclínicos característicos do CIM. às pacientes acometidas por esta forma agressiva de neoplasia. Eles ocorrem em cerca de 1 a 2% das pacientes com car-cinoma invasivo (22). A lesão tende a ser central , maior que Bibliografia: 1. Kleer CG, van Golen KL, Merajver SD. Molecular biology of breast cancer metastasis: Inflammatory breast4cm ou multicêntrica. cancer:clinical syndrome and molecular determinants.Breast Cancer Res. 2000; 2(6): 423-429. 2. Bertucci F, Finetti P, Rougemont J, Charafe-Jauffret E, Nasser V, et al. Gene expression profiling for Os aspectos histopatológicos não são distintos daqueles molecular characterization of inflammatory breast cancer and prediction of response to chemothera-encontrados nas pacientes com CIM primário. py.Cancer Research 64, 8558-8565 Dec 1, 2004. 3. Stocks LH, Patternson FM. Inflammatory carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet. 1976; 143: Estudos demonstram que , quando comparadas às pa- 885 – 889.cientes com carcinoma inflamatório primário , aquelas que 4. Bell C. A system of operative surgery. Longman, Herst , Rees, Arne, Cadell and Davies. 1807 ; 1 : 180. 5. Learmonth GE. Acute mammary carcinoma (Volkman”s mastitis carcinomatous ) Can Med Assoc.apresentam carcinoma inflamatório oculto exibem melhor J .1916 ; 6 : 499 - 511 6. Lee BJ, Tannenbaum E. Inflammatory carcinoma of the breast : a report of twent-eight cases from theprognóstico (23) breast clinic of the Memorial Hospital. Surg Gynecol Obstet. 1924 ; 39 : 580 – 595. Boletim da associação Brasileira de mastologia regional são Paulo • ano Xiii - nº 70 - aBril 2008 7. Haagensen CD.Inflammatory carcinoma: In : Diseases of the breast, 2nd ed. Philadelphia : WB Sanders, 1971 : 576 – 584.Determinantes genéticos do carcinoma 8. Leitch A. Peau d”orange in acute mammary carcinoma :Its cause and diagnostic value. Lancet 1909 ; 1 : 861- 863.inflamatório da mama 9. Piera JM, Alonso MC, Ojeda MB, et al. Locally advanced breast cancer with inflammatory compo- nent: a clinical entity with a poor prognosis. Radiother. Oncol 1986; 7:199-204. 10. Beahs O, Henson D, Huffer RVP, et al; eds Mannual for staging of cancer, 3rd ed. Philadelphia : JB Lippincott, 1988; 145-150. Em esforço para identificar novos genes determinantes 11. Manual de padronização de laudos histopatológicos / Sociedade Brasileira de Patologia; [editores: Carlos Eduardo Bacchi, Marcello Fabiano de Franco, Paulo Cirilo Cardoso de Almeida ] -- 3 ed. rev. erelacionados ao comportamento biológico do fenótipo dos ampl. –São Paulo :Reichmann & Autores Editores,2005.CIM, van Golenk (24) realizou vários estudos avaliando a 12 .Robbins GF, Shah J, Rosen P, et al. Inflammatory carcinoma of the breast. Surg Clin North Am. 1974; 54:801-810.expressão genética de células do CIM comparadas às células 13. Barker JL, Nelson AJ III, Montague ED. Inflammatory carcinoma of the breast.Radiologyepiteliais mamárias humanas e de carcinomas não inflamató- 1976;121;173-176. 14. Droulias CA, Sewell CW, Mc Sweeney MB, et al. Inflammatory carcinoma of the breast. A correla-rios (24). tion of clinical , radiologic and pathologic findings. Am Surg 1976;184:217-222. 15. Nussbaum H, Kagan AR, Gilbert H, et al. Management of inflammatory breast carcinoma. Breast Dois genes : RhoC GTPase e um novo gene LIBC (lost in 1977; 3:25-28.inflammatory breast câncer) foi descoberta em concordância 16. Kokal WA, Hill RL, Porudominsky D, et al. Inflammatory breast carcinoma : a distint entity? J. Surg Oncol 1985; 30:152-155.alterada em 91% dos CIM, versus 0% dos carcinomas não 17. Charpin C, Bounier P, Khouzami A, et al. Inflammatory breast carcinoma : an immunohistoche-inflamatórios (25). mical study using monoclonal anti-pHER-2/neu, pS2, cathepsin, ER and PR. Anticancer Res 1992; 12:591-598. O oncogene RhoC GTPase, mostrou-se superexpresso em 18. Schafer P, Alberto P, Forni M, et al. Surgery as part of a combined modality approach for inflam-90% dos CIM analisados, e em 38% dos carcinomas não in- matory breast carcinoma. Cancer 1987; 59:1063-1067. 19. Nichini FM, Goldman L, Lapayowker MS, et al. Inflammatory carcinoma of the breast in a 12 yearflamatórios. old girl. Arch Surg 1972; 105: 505-508. 20. Tschen EH, Apisarnthanarax P. Inflammatory metastatic carcinoma of the breast. Arch Dermatol A expressão do novo gene, LIBC, foi perdida em 80% dos 1981; 177:120-121.CIM versus 21% dos tumores não inflamatórios (25). 21. Saltzstein SL. Clinically accult inflammatory carcinoma of the breast. Cancer 1974;34:382-388. 22. Lucas FU, Perez-Mesa C.Inflammatory carcinoma of the breast. Câncer 1978; 41:1595-1605. 23. Ruizs A, Climent-Duran MA, Lluch-Hernandez A, et al.Inflammatory breast carcinoma : patholo- gical or clinical entity? Breast Cancer Res Treat 2000; 64:269-273.Papel das citocinas no carcinoma 24. Van Golen KL, Davies S, Wu ZF, Wang Y, Bucana CD, Root H, et al. A novel puntative lo-affinity insulin-like growth factor-binding protein, LIBC (lost in inflammatory breast cancer), and RhoC GTPa-inflamatório da mama se correlate with inflammatory breast cancer phenotype. Clin Cancer Res. 1999; 5: 2511-2519. 25. Hwa V. The IGFBP super family . Growth hormone IGF Res 1999; 9: 299-307 doi 10.1054/ ghir.1999.0123. 26. Rosen ,PP. Rosen”s Breast Pathology .Philadelphia : Lippincott-Raven 1996. O aspecto “inflamatório” do CIM , termo proposto por Lee 27. Achen M, Jeltsch M, Kukk E, Makinen T, Vitali A, Wilks A, Alitalo K, Stacker S. Vascular endotheliale Tannenbau (6) resulta do bloqueio dos vasos linfáticos da growth fator D (VEGF-D) is a ligand for the tyrosine kinases VEGF receptor 2 (Flt 1) and VEGF receptor 3 (Flt 4) . Proc Natl Acad Sci USA. 1988;95:548-553. 15
  • 16. “programe-se para nossas próximas reuniões científicas” Local: anfiteatro nobre do 9º andar da Associação Paulista de Medicina. Rua Brigadeiro Luis Antonio nº. 278.15/05/2008 05/06/2008Doença benigna da mama Linfonodo Sentinela e situações especiais CoordenadorCoordenador Rubens Athayde PrudêncioAfonso Celso Pinto Nazário mamarias@uol.com.brnazarioafonso@hotmail.com Professores convidados: Alfredo Carlos S. D. Barros, Cid RicardoProfessores convidados: Cláudio Kemp, Cleverson Teixeira Soa- Abreu Buarque de Gusmão, Jairo Wagner, Maria do Carmo Guedesres, Eduardo Lyra, Gilberto Uemura, Guilherme Novita, Joaquim A. Assunção Queiroz, Marianne Pinotti, Nassif Alexandre Galeb Jú-Teodoro de Araújo Neto, Julio Cesar Narciso nior e Vicente Tarricone Júnior.• Mastalgia cíclica, acíclica e extramamária. Conduta? • Azul patente, tecnésio ou ambos?• Cisto recidivado, quando operar? • Dose do azul e tempo entre a injeção e o encontro do sentinela?• Cisto espesso: seguimento ou PAAF?Cisto com • Valor e obrigatoriedade da linfocintilografia?• Conteúdo sólido, BAG ou cistectomia? • Linfonodos palpáveis e pouco suspeitos• Fibroadenoma. O diagnóstico tríplice é obrigatório? • Situações especiais: gravidez; quimioterapia neo-adjuvante; • Quando a BAG indica fibroadenoma complexo, é necessária a CDIS; lesões multicêntricas; mamária interna; cirurgias anteriores enucleação? Quando optar pelo tratamento cirúrgico ou pelo como implantes, setorectomia e mamoplastia redutora seguimento clínico? • Após recidiva em cirurgias conservadoras • O uso de SERMs é eficaz? • Micrometástases. • Tumor filóides. Valor preditivo da BAG?• A margem de segurança é sempre obrigatória? 14/08/2008• Existem novos fatores preditivos de recidiva? Oncoplástica• Papiloma único. A ductografia ainda tem indicação? • Qual a melhor forma de diagnóstico: BAG ou exérese eletiva de Coordenador ducto? Vilmar Marques de Oliveira• Conduta nas mastites periareolares recidivantes. vilmarmarques@uol.com.br• Ginecomastia. Qual a propedêutica mínima para avaliação etio- lógica? • A responsabilidade e treinamento do mastologista• Qual o melhor método de diagnóstico por imagem? • Técnicas para melhores resultados em cirurgias conservadoras• A hormonioterapia é eficaz? • Reconstrução com retalho autólogo• Qual a melhor abordagem cirúrgica? • Complicações