Quimioterapia de la tuberculosis

QUIMIOTERAPIA DE
LA TUBERCULOSIS
Mycobacterium tuberculosis es la segunda causa infecciosa más común
de muerte en adultos en el mundo (VIH es el más común).
Los fármacos antituberculosos son un arma de doble filo: si bien
destruyen los organismos causales de tuberculosis (TBC o TB), también
seleccionan organismos naturalmente resistentes. De esta manera,
ciertas cepas pueden desarrollar una resistencia secuencial a diversos
agentes y el paciente es más vulnerable a adquirir una mayor
resistencia. Uno de los ejemplos más graves de este fenómeno en la
salud pública ha sido la emergencia generalizada de TB
multidrogorresistente (TB-MDR), definida como resistencia a la
isoniazida y la rifampicina (los dos tuberculostáticos de primera línea
más eficaces), con o sin resistencia concurrente a otros fármacos de
primera línea.
2015
GRUPO N 6
UniversidadNacional de Piura
09/11/2015

QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS
Universidad Nacional de Piura Página 2
“Año de la Diversificación Productiva y del
Fortalecimiento de la Educación”
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA - FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA
SEMINARIO:
QUIMIOTERAPIA DE
TUBERCULOSIS
CURSO: FARMACOLOGIA II
DOCENTE: Dr. LITTNER FRANCOP.
ALUMNOS:
SANDOVAL CARMEN, LEANDRO
SALAZAR REQUENA CHRISTIAN
SÁNCHEZ ARTEAGA, KARINA
SOLANO ZAPATA, FIORELA
VALDZ MECA, ELVIS
VILLACRIZ NOÉ LUCÍA
VILLEGAS POICÓN, ELBER
VILLENA BALLADARES, ROYERS
-2015-

ÍNDICE
INTRODUCCIÓN....................................................................................................................4
1. DEFINICIÓN ..................................................................................................................5
2. EPIDEMIOLOGÍA ...........................................................................................................5
3. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN ...........................................................................7
a) TRANSMISIÓN ........................................................................................................10
4. FISIOPATOLOGÍA ........................................................................................................10
5. SIGNOS Y SÍNTOMAS...................................................................................................16
6. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS ............................................................................18
A. DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS .............................................18
BACILOSCOPÍA DIRECTA:.................................................................................................18
B. DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS .....................................20
C. DIAGNÓSTICO DE TB EXTRA-PULMONAR..................................................................20
D. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE ..........................................................20
7. TRATAMIENTO DE TB ..................................................................................................21
7.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.................................................................................21
7.2. MEDICAMENTOS:....................................................................................................22
7.2.1. RIFAMPICINA:......................................................................................................24
7.2.2. ISONIAZIDA:........................................................................................................26
7.2.3. PIRAZINAMIDA:...................................................................................................27
7.2.4. ETAMBUTOL:.......................................................................................................28
7.3. CLASIFICACIÓN DE CASOS DE TB PARA TRATAMIENTO:..............................................30
8. TUBERCULOSIS –MULTIDROGORESISTENTES:................................................................32
8.1. DIAGNOSTICO.....................................................................................................33
8.2. PROCEDIMIENTOPARA LA DETECCIÓN DE TUBERCULOSIS RESISTENTE PORPRUEBAS
RÁPIDAS.........................................................................................................................35
8.3. PROCEDIMIENTO PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO EN TB RESISTENTE................39
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:....................................................................................40

INTRODUCCIÓN
Mycobacterium tuberculosis es la segunda causa infecciosa más común de
muerte en adultos en el mundo (VIH es el más común). El huésped humano
sirve como un reservorio natural para M. tuberculosis. La capacidad del
organismo para establecer eficazmente la infección latente ha permitido que se
propague a casi un tercio de los individuos en todo el mundo.
Aproximadamente 8 millones de nuevos casos de tuberculosis activa se
producen cada año, dando lugar a alrededor de 1,7 millones de muertes. La
incidencia de la enfermedad se magnifica por la epidemia concurrente de
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

1. DEFINICIÓN (5)
Es una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones y es causada por
una bacteria (Mycobacterium tuberculosis). Se transmite de una persona a otra
a través de gotículas generadas en el aparato respiratorio pacientes con
enfermedad pulmonar activa.
La tuberculínica fue descubierta por Roberto Koch en 1890. Es alrededor de
1930 cuando la tuberculina comenzó a utilizarse en la referencia de la
posibilidad de contraer TBC de un individuo, pero con posterioridad alcanzó un
lugar de privilegio en la determinación del contacto con el Bacilo de Koch (ya
sea en forma natural o por vacunación).
La infección por M. tuberculosis suele ser asintomática en personas sanas,
dado que su sistema inmunitario actúa formando una barrera alrededor de la
bacteria. Los síntomas de la tuberculosis pulmonar activa son tos, a veces con
esputo que puede ser sanguinolento, dolor torácico, debilidad, pérdida de peso,
fiebre y sudoración nocturna. La tuberculosis se puede tratar mediante la
administración de antibióticos durante seis meses
2. EPIDEMIOLOGÍA(6,7)
La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del sida,
a nivel mundial, causada por un agente infeccioso.
En 2013, 9 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,5 millones
murieron por esta enfermedad.
Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos
bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las cinco causas principales de
muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años.
En 2013, se estima que 550 000 niños enfermaron de tuberculosis y 80 000
niños seronegativos murieron de tuberculosis.
La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por
el VIH, pues causa una cuarta parte de las defunciones en este grupo.
Se calcula que 480 000 personas desarrollaron tuberculosis multirresistente a
nivel mundial en 2013.
El número aproximado de personas que enferman de tuberculosis cada año
está disminuyendo aunque muy despacio; ello quiere decir que el mundo está
en camino de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio consistente en
detener la propagación de esta enfermedad de aquí al año 2015.
La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 45% entre 1990 y 2013.

Se calcula que entre 2000 y 2013 se salvaron 37 millones de vidas mediante el
diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis.
Perú cumplió la meta al 2015 de los objetivos del milenio en tuberculosis (TB)
al reducir a la mitad los casos de esta enfermedad reportados en 1990. Para el
año 2012 la incidencia (casos nuevos) nacional en el país fue de 96 casos por
cada 100 mil habitantes.
Fuente: MINSA, ENDES.

3. HISTORIANATURALDE LA INFECCIÓN (1)
La inhalación de gotitas de aerosol que contienen M. tuberculosis con la
posterior deposición en los pulmones conduce a uno de los cuatro resultados
posibles:
● Liquidación inmediata del organismo
● Enfermedad primaria: inicio inmediato de la enfermedad activa
● La infección latente
● Enfermedad Reactivación: la aparición de la enfermedad activa
muchos años después de un período de la infección latente
Entre los individuos con infección latente y no hay problemas médicos
subyacentes, reactivación de la enfermedad se produce en aproximadamente 5
a 10 por ciento de los casos. El riesgo de reactivación se incrementa
notablemente en los pacientes con VIH y otras condiciones médicas. Estos
resultados están determinados por la interacción de factores atribuibles a tanto
el organismo y el host.
Enfermedad primaria - Gran parte de nuestra comprensión de la evolución
natural de la tuberculosis (TB) proviene de los datos de autopsias humanas
anteriores a la era de los fármacos antituberculosos y de modelos animales
experimentales. Entre los aproximadamente 5 a 10 por ciento de las personas

infectadas que desarrollan la enfermedad activa, aproximadamente la mitad lo
hará dentro de los primeros dos o tres años después de la infección.
Los bacilos tuberculosos establecer la infección en los pulmones después de
que se realicen en las gotas lo suficientemente pequeños para llegar al espacio
alveolar (de 5 a 10 micras). Si el sistema de defensa innata del huésped falla
para eliminar la infección, los bacilos proliferan dentro de los macrófagos
alveolares, que pueden migrar fuera de los pulmones para entrar en otro tejido.
Mientras que en los pulmones, los macrófagos producen citocinas y
quimiocinas que atraen otras células fagocíticas, incluyendo monocitos,
macrófagos alveolares otros, y neutrófilos, que finalmente forman una
estructura nodular granulomatosa llamado un tubérculo. Si la replicación
bacteriana no se controla, se agranda y los bacilos tuberculosos entran linfático
de drenaje linfáticos locales. Esto conduce a la linfadenopatía, una
manifestación característica de la tuberculosis primaria. La lesión producida por
la expansión del tubérculo en el parénquima pulmonar y la implicación de los
ganglios linfáticos se llama el complejo Ghon. Bacteriemia también puede
acompañar a la infección inicial.
Los bacilos siguen proliferando hasta que un inmune mediada por células (CMI)
respuesta eficaz se desarrolla, por lo general 2 a 10 semanas después de la
infección inicial; esto ocurre en más del 90 por ciento de las personas
infectadas expuestas. Un éxito CMI contiene organismos viables en los sitios a
los que han emigrado antes se logró la sensibilización. En el pulmón,
insuficiencia del huésped para montar una respuesta eficaz CMI y la reparación
de tejidos conduce a la destrucción progresiva del pulmón. Factor de necrosis
tumoral (TNF) alfa, los compuestos intermedios reactivos de oxígeno y
nitrógeno, y el contenido de células citotóxicas (granzimas, perforina) pueden
contribuir al desarrollo de caseificantes necrosis. Necrosis caseosa se asocia
frecuentemente con la TB, pero también puede ser causada por otros
organismos, incluyendo la sífilis, la histoplasmosis, criptococosis y la
coccidioidomicosis. (Temas relacionados).
Crecimiento bacteriano sin control puede llevar a la diseminación hematógena
de los bacilos para producir TB diseminada. La enfermedad diseminada con
lesiones semejantes a semillas de mijo se ha denominado la tuberculosis miliar.
Bacilos también puede propagarse mecánicamente por la erosión de las
lesiones caseificantes en las vías respiratorias; en este punto, el anfitrión se
vuelve infeccioso para otros. En ausencia de tratamiento, la muerte se produce
en hasta el 80 por ciento de los casos. El resto de los pacientes desarrollan
enfermedad crónica o se recuperan. Enfermedad crónica se caracteriza por
episodios repetidos de sanidades por cambios fibróticos en todo el desglose
lesiones y tejidos. Erradicación espontánea completa de los bacilos es raro.

Reactivación de la enfermedad - Resultados de TB de reactivación de la
proliferación de una bacteria previamente latentes sembradas en el momento
de la infección primaria. Entre los individuos con infección latente y no hay
problemas médicos subyacentes, reactivación de la enfermedad se produce en
aproximadamente 5 a 10 por ciento de los casos durante su vida. La
inmunosupresión está claramente asociada con la tuberculosis de reactivación,
aunque no está claro qué factores del huésped específicas mantienen la
infección en estado latente y lo que desencadena la infección latente de romper
la contención y se activará.
Condiciones inmunosupresores asociados con TB reactivación incluyen:
● Infección por el VIH y el SIDA
● Fin enfermedad renal
● Diabetes mellitus
● Linfoma maligno
● El uso de corticosteroides
● Los inhibidores de TNF-alfa y su receptor
● Disminución en la inmunidad mediada por células asociada con la
edad
● El consumo de cigarrillos
El proceso de la enfermedad en TB reactivación tiende a localizarse (en
contraste con la enfermedad primaria); en general, hay poco compromiso de
los ganglios linfáticos regionales y menos caseificación. La lesión se produce
normalmente en los ápices pulmonares y enfermedad diseminada es inusual a
menos que el anfitrión es severamente inmunodeprimidos.
Infección de TB previa, que figura como la tuberculosis latente, confiere
protección contra la enfermedad de la tuberculosis posterior. Una opinión
evaluar 23 cohortes apareados (total, más de 19.000 personas) se señaló que
los individuos con tuberculosis latente tenían riesgo 79 por ciento menor de
tuberculosis progresiva tras la reinfección en comparación con los individuos no
infectados. (4)
Por otro lado, la enfermedad antes de TB se asocia con un mayor riesgo de
enfermedad posterior TB. Los estudios en los individuos no infectados por VIH
y la infección por VIH con un episodio de TB activa han señalado una de dos a
cuatro veces mayor riesgo de un segundo episodio de TB activa en
comparación con los individuos sin enfermedad activa antes. Un estudio
realizado en Sudáfrica incluyendo 612 pacientes tratados por TB documentó
enfermedad recurrente en un 18 por ciento de los casos en un período de
seguimiento de cinco años; recurrencia se produjo después del tratamiento
exitoso en 14 por ciento de los casos. Mediante la comparación de las huellas
dactilares de ADN del M. tuberculosis aislados de la primera y segunda

episodios de tuberculosis, los investigadores mostraron que el 77 por ciento de
las recurrencias fueron nuevas infecciones en lugar de recaída. La tasa de
tuberculosis de reinfección fue cuatro veces la tasa de nuevas TB.
a) TRANSMISIÓN (2)
La transmisión de persona a persona de la tuberculosis (TB) se produce a
través de la inhalación de núcleos de gotitas (partículas transportadas por el
aire de 1 a 5 micras de diámetro). Toser y cantar facilitar la formación de
núcleos de gotitas. Los individuos con pulmonar sin tratamiento activo o
enfermedad de laringe son contagiosas, sobre todo cuando la enfermedad
cavitaria está presente o cuando el esputo es bacilos ácido-alcohol resistentes
(BAAR) frotis positivo. Los pacientes con TB pulmonar con baciloscopia
negativa, cultivo positivo también pueden transmitir la infección; entre los 844
casos secundarios de TB en los Países Bajos entre 1996 y 2004, 13 por ciento
eran atribuibles a la transmisión desde pacientes índice que fueron negativos
frotis. Un estudio sugirió que un corto tiempo para el crecimiento de la cultura
(<9 días), como un marcador potencial de la mayor carga de la enfermedad, se
asoció con un mayor riesgo de transmisión, independientemente de los
resultados del frotis AFB. Cultura de aerosoles para la tos para Mycobacterium
tuberculosis también puede ser útil para la predicción de la transmisión.
Procedimientos que pueden resultar en la dispersión de núcleos de gotitas se
han asociado con un mayor riesgo de transmisión de la tuberculosis. Estos
incluyen la intubación endotraqueal, broncoscopia, la inducción de esputo, los
tratamientos de aerosol (por ejemplo, pentamidina), el riego de un absceso
tuberculoso, y la autopsia.
Tuberculosis extrapulmonar aislada no es contagiosa, aunque estos pacientes
requieren una evaluación cuidadosa de la tuberculosis pulmonar o laríngea, ya
que los pacientes con ambas enfermedades extrapulmonar y la enfermedad
pulmonar son contagiosas. Los pacientes inmunocomprometidos con
tuberculosis extrapulmonar deben presume que tienen tuberculosis pulmonar
hasta que se demuestre lo contrario con las muestras de esputo negativos,
aunque la radiografía de tórax es normal.
4. FISIOPATOLOGÍA(8)
El M. tuberculosis penetra en el hombre a través de su vía aérea en la mayoría
de los casos.

Los bacilos provienen de otro enfermo que al toser genera aerosoles de
pequeñas partículas líquidas (gotas de Flügge), que encierran uno o dos
bacilos en los llamados núcleos de Wells, los que pueden permanecer flotando
en el medio ambiente.
En la mayoría de las ocasiones, los escasos bacilos que llegan hasta los
alvéolos son fagocitados y destruidos por los macrófagos
La aspiración de M. tuberculosis hasta los alvéolos desencadena una serie de
respuestas tisulares e inmunológicas conocidas como primoinfección
tuberculosa
 Conjunto de fenómenos biológicos que tienen lugar cuando un individuo
entra en contacto por primera vez con el bacilo tuberculoso.
 Durante la primoinfección, el 95% de los pacientes permanecen
asintomático (o con síntomas mínimos que recuerdan un episodio gripal)
y solamente un 5% desarrollan enfermedad aparente
Los bacilos tuberculosos se encuentran en la región alveolar con tres tipos de
células que potencialmente se oponen a la infección:
 Fisiopatología de la TBC
 Macrófagos alveolares (MA) en la luz
 Células “natural killer” (NK)
 Linfocitos T gamma/delta (γ/δ) en el
a) PRIMERA FASE

 La interacción inicial entre M. tuberculosis y los MA se produce por
fagocitosis inespecífica de las partículas.
 Todos los mecanismos bactericidas macrofagicos son anulados por
productos derivados de las micobacterias.
 Esta fase termina con la destrucción de los MA y el crecimiento
intracelular de los bacilos
b) SEGUNDA FASE:
 Los productos bacterianos “cord factor” y la activación de otros factores
quimiotacticos (complemento) poseen una potente acción química
atrayente de monocitos sanguíneos
 Se establece una relación simbiótica en la que ni los bacilos ni los
macrófagos jóvenes se destruyen uno al otro
 Se produce un crecimiento exponencial del numero de bacilos similar en
las razas susceptibles y en las resistentes.
 En el pulmón tiene lugar una intensa alveolitis a expensas de células
jóvenes del sistema mononuclear fagocítico.

 El tercer fenómeno esencial de esta fase es el escape de micobacterias,
por vía linfática, hacia los ganglios regionales
En algunos casos, la respuesta inmunológica que se produce en los ganglios
es suficiente para frenar la progresión de la infección
La mayoría de veces los bacilos escapan hasta el conducto linfático y entran en
la circulación pulmonar, accediendo al intersticio y, atravesando el filtro
pulmonar, pudiendo llegar a todos los órganos.
Al diseminarse en el organismo hay lugares donde su permanencia es mucho
mayor, favorecido por condiciones locales de vascularización y de presión
parcial de oxígeno relativamente más elevada.
Así, figura en primer lugar el pulmón y le siguen el hígado, bazo, riñón y médula
ósea.
En el pulmón la permanencia de los bacilos de Koch se hace preferentemente
en las zonas apicales y posteriores de los lóbulos, ya que a esta altura, en la
posición de pie del ser humano la presión parcial de oxígeno es más alta.
En cada órgano los bacilos son fagocitados por las células locales del sistema
mononuclear fagocítico.

El control de los focos de siembra hematógena por el sistema inmune depende
de factores locales y generales.
c) TERCERA FASE:
 Se produce un control inmunológico de la infección debido a dos
mecanismos, la inmunidad mediada por células y la reacción de
hipersensibilidad retardada.
 La consecuencia desde el punto de vista bacteriológico es que cesa
bruptamente la curva de crecimiento micobacteriano, tanto en sujetos
susceptibles como en resistentes.
 La hipersensibilidad retardada es la que produce una destrucción de los
macrófagos que contienen bacilos, formando un foco de necrosis
caseosa.
 En el seno del foco caseoso pueden persistir los bacilos tuberculosos
durante años, no pudiendo reproducirse debido a la acidosis, la falta de
oxigeno y la presencia de ácidos grasos inhibitorios.
 Los principales factores que influyen en la reacción de hipersensibilidad
retardada son los linfocitos T citotóxicos, aunque otros factores como
citocinas (TNF-α), especies Fisiopatología de la TBC reactivas de
oxígeno y óxido nitroso pueden jugar un papel esencial.
 Después de 2-10 semanas posteriores a la infección se pone en marcha
una respuesta inmunológica celular desencadenada por los antígenos
de la membrana y del citoplasma de las micobacterias.

 La respuesta inmune celular a expensas de linfocitos T helper activa a
los macrófagos, y evita la salida de los bacilos del foco tuberculoso.
 Los macrófagos reconocen y procesan dichos antígenos y los muestran
a los linfocitos T para que estimulen, mediante liberación de linfocinas, la
transformación de un gran número de macrófagos en células que están
altamente especializadas en la lucha contra las micobacterias (células
epiteliales y gigantes de Langhans).
 Los linfocitos activadores de los macrófagos, las células epiteloides y las
gigantes se sitúan concéntricamente para rodear e intentar destruir a los
bacilos intrusos dando lugar al característico granuloma tuberculoso
 Al cabo de un tiempo el granuloma se reblandece en su centro y deja un
núcleo de necrosis caseosa.

 Este sistema defensivo controla totalmente la infección y una vez
cumplido su cometido se reabsorbe dejando tan sólo una pequeña
cicatriz fibrosa que, se calcifica.
 En estas circunstancias es posible que la primoinfección haya sido
asintomática y que incluso no deje secuelas detectables en la radiografía
de tórax; lo que sí queda es la memoria inmunológica.
 Si sucede una depresión temporaria de la inmunidad mediada por
células («stress»,tratamiento esteroideo, diabetes, etc), las lesiones
comienzan a multiplicar sus bacilos y ante el alto número de M.
tuberculosis, niveles masivos de antígenos, producción de altos niveles
de citoquinas, necrosis caseosa extensa, licuefacción y formación de
cavidades por evacuación del «caseum» al exterior.
 Esto constituye la base de la reactivación endógena.
 La lesión aumenta y la eliminación de «caseum» a través de los
bronquios por la tos lo transforma en un caso infeccioso, fuente de
infección y puede transmitir la infección a nuevos contactos.
5. SIGNOS Y SÍNTOMAS (3)
Reactivación TB puede permanecer sin diagnosticar y potencialmente
infeccioso durante dos a tres años o más, con el desarrollo de síntomas sólo
tarde en el curso de la enfermedad. Los síntomas de la tuberculosis de
reactivación se han descrito de forma retrospectiva, principalmente en series de
casos de pacientes hospitalizados en instituciones individuales [7-9]. En esta
serie, los síntomas normalmente comenzaron insidiosa y estuvieron presentes
durante semanas o meses antes de que se haga el diagnóstico. Una mitad a
dos tercios de los pacientes desarrolló tos, pérdida de peso y fatiga. Fiebre y
sudoración nocturna o sudores nocturnos solo estaban presentes en
aproximadamente la mitad. Dolor en el pecho y disnea cada uno se reportaron
en aproximadamente un tercio de los pacientes y hemoptisis en
aproximadamente una cuarta parte. Muchos pacientes tenían síntomas vagos o
no específicos; casi un tercio de los pacientes tenían tuberculosis pulmonar
diagnosticada después de una admisión de quejas no relacionadas.
 La fiebre es generalmente de bajo grado en el inicio, pero queda
marcado con la progresión de la enfermedad. Es clásicamente diurna,
con un periodo afebril temprano en la mañana y temperaturas subirán
gradualmente a lo largo del día, alcanzando un pico en la tarde o por la
noche. La fiebre desaparece durante el sueño, pero se puede presentar
sudoración nocturna. Fiebre y sudores nocturnos son más comunes
entre los pacientes con tuberculosis pulmonar avanzada.
 La tos puede estar ausente o leve al principio y puede ser improductivo o
productiva de sólo el escaso esputo. Inicialmente, puede estar presente
sólo en la mañana, cuando se expectoradas secreciones acumuladas

durante el sueño. A medida que la enfermedad progresa, la tos se
vuelve más continua durante todo el día y productivo de color amarillo o
amarillo-verde y en ocasiones sangre rayada de esputo, que rara vez
falta oliendo. Individuos sintomáticos son más propensos a tener frotis
positivo de esputo. Frank hemoptisis, debido desprendimiento caseoso o
erosión endobronquial, normalmente se produce más tarde en la
enfermedad y rara vez es masiva. Tos nocturna se asocia con la
enfermedad avanzada, a menudo con la cavitación.
 La disnea puede ocurrir en el contexto de una amplia participación del
parénquima, derrame pleural o neumotórax. Dolor torácico pleurítico no
es común, pero, cuando está presente, significa inflamación de tope o
invadir la pleura, con o sin un derrame. En raras ocasiones esto puede
progresar a empiema franca. En ausencia de tratamiento, los pacientes
pueden presentar úlceras dolorosas en la boca, lengua, laringe, o tracto
gastrointestinal debido a la expectoración crónica y la deglución de las
secreciones altamente infecciosas; estos hallazgos son poco frecuentes
en el entorno de la terapia antituberculosa.
 La anorexia, emaciación (consumo) y malestar general son
características comunes de la enfermedad avanzada y pueden ser las
características que presentan solamente en algunos pacientes.
Los pacientes ambulatorios con TB activa pueden tener síntomas más leves y
menos específicos que los pacientes hospitalizados. En un estudio que incluyó
313 casos de tuberculosis identificados entre los pacientes ambulatorios, tos> 2
semanas se observó entre el 52 por ciento de los pacientes con enfermedad
pulmonar; fiebre> 2 semanas se observó entre 29 por ciento de los pacientes.
Además, se observaron síntomas clínicos con menor frecuencia entre los
pacientes de origen asiático que otros pacientes.
Otras comorbilidades pueden afectar a la presentación de la tuberculosis de
reactivación. Como ejemplo, la diabetes mellitus se ha asociado con TB
pulmonar grave. Estos pacientes presentan más síntomas y una mayor
proporción de positividad de desprestigio, la cavitación, el fracaso del
tratamiento, y las muertes no-TB.
Presentación en los adultos mayores. En los países no endémicas, la
incidencia de la tuberculosis pulmonar es de dos a tres veces mayor entre los
adultos mayores, especialmente aquellos en los hogares de ancianos, y el
riesgo de muerte se compara más alto con los pacientes más jóvenes.
Estudios comparativos han sugerido algunas diferencias en las
manifestaciones de la tuberculosis pulmonar entre los pacientes de mayor edad
y más jóvenes. Un meta-análisis que incluye 12 estudios observó ninguna
diferencia significativa entre los pacientes> 60 años y los pacientes <60 años
con respecto al tiempo para el diagnóstico, la prevalencia de la tos, producción

de esputo, pérdida de peso o fatiga / malestar general. Los hallazgos
observados con menos frecuencia entre los adultos mayores incluyen fiebre,
sudores, hemoptisis, enfermedad cavitaria, y una prueba de la tuberculina
positiva, y que era probable que presente los síntomas no específicos de
disnea y fatiga. Los hallazgos observados con mayor frecuencia entre los
adultos mayores incluidos hipoalbuminemia, leucopenia y trastornos
subyacentes como la enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), diabetes, cáncer, y la gastrectomía. Enfermedad
cavitaria es menos común y multilobar e implicación del lóbulo inferior más
común. Debido a otras comorbilidades como la EPOC y la inespecificidad de
los síntomas, el diagnóstico en los adultos mayores puede ser retrasado o
perdido.
6. DIAGNÓSTICODE LA TUBERCULOSIS
A. DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS
BACILOSCOPÍA DIRECTA:
La baciloscopía directa de la muestra de esputo y de otras
muestrasextrapulmonares debe ser procesada por el método de Ziehl -
Neelsen, siguiendo el protocolo del INS.
El informe de resultados de la baciloscopía debe seguir los criterios
detallados en la siguiente tabla.
Tabla 2: Criterios de informe de resultados de baciloscopía
Resultados del examen microscópico Informe de resultados de baciloscopía
No se observam bacilos ácido alcohol resistente
(BAAR) en 100 campos observados
Negativo (-)
Se observan de 1 a 9 BAAR en 100 campos
observados (paucibacilar)*
Número exacto de bacilos en 100
campos
Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100
campos observados (10-99 bacilos en 100
campos)
Positivo (+)
De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50
campos observados
Positivo (++)
Más de 10 BAAR promedio por campo en 20
campos observados
Positivo (+++)

*Si se observa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos, leer otros 100
campos microscópicos. Si persiste el resultado se anotará el hallazgo en el
registro y la muestra se enviará para cultivo.
Toda muestra de esputo con baciloscopía positiva debe ser conservada
refrigerada en el laboratorio para ser remitida al Laboratorio Regional para
realizar pruebas de sensibilidad rápidas.
El INS es el responsable de organizar, monitorear y evaluar el control de
calidad de la baciloscopías de acuerdo a sus disposiciones vigentes.
Todo profesional o técnico que realiza la baciloscopía en laboratorios locales o
intermedios, de la práctica pública y privada, debe estar capacitado de acuerdo
a las disposiciones del INS.
1. Cultivo de microbacterias:
Los métodos de cultivo para el aislamiento de micobacterias aceptados en
el país son: los cultivos en medios sólidos LOwenstein — Jensen, Ogawa y
agar 7H10; los sistemas automatizados en medio líquido MGIT (del inglés
Mycobacteria GrowthIndicator Tube) y la prueba MODS (del inglés
Microscopic Observation Drug Susceptibility), disponibles en los laboratorios
de la red de salud pública según nivel de capacidad resolutiva.
Las indicaciones para el cultivo de M. tuberculosis son las siguientes:
a. Para diagnóstico:
-Muestras de SR con baciloscopía negativa y radiografía de tórax
anormal.
- Muestras paucibacilares
- Muestras clínicas consideradas valiosas: biopsias, tejidos y fluidos
(pleural,pericárdico,peritoneal, líquido cefalorraquídeo, orina, otros) de
casoscon sospecha de tuberculosis extra-pulmonar.
b. Para control de tratamiento:
- Muestras de pacientes con persistencia de baciloscopía positiva
después del segundo mes de tratamiento con medicamentos de primera
línea.

- Muestras mensuales de todos los pacientes en tratamiento por TB
resistente a medicamentos (MDR, XDR y otras TB resistencias).
c. Para realizar pruebas de sensibilidad indirecta:
a partir de muestras pulmonares o extrapulmonares.
B. DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS
El diagnóstico clínico de la TB pulmonar debe centrarse en el estudio de los
pacientes con síntomas respiratorios (tos, expectoración, dolor torácico, disnea)
asociados a síntomas generales. Los síntomas de tuberculosis extra-pulmonar
dependen del órgano afectado.
Solicitar una radiografía de tórax en todo caso probable de tuberculosis
pulmonar y en aquellas personas que están en seguimiento diagnóstico.
C. DIAGNÓSTICO DE TB EXTRA-PULMONAR
Se basa en las manifestaciones clínicas dependientes del órgano(s)
afectado(s) y debe complementarse con exámenes auxiliares de bacteriología,
histopatología, inmunología, estudio cito-químico, estudio de otros.
Realizar el diagnóstico diferencial considerando las enfermedades endémicas
según la zona de procedencia del paciente.
En cada muestra de tejido o fluido extrapulmonar, obtenidos a través de cirugía
u otros procedimientos, deberá realizarse baciloscopía, cultivo en medios
líquidos (MODS, MGIT) o sólidos, prueba de sensibilidad (a partir de cultivos
positivos) y según disponibilidad, pruebas moleculares y tipificación.
La muestra obtenida del sitio de infección debe enviarse en suero fisiológico
para los estudios bacteriológicos y una segunda muestra en formol al 10%,
para los estudios histopatológicos correspondientes.
D. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE
El diagnóstico de TB latente es responsabilidad del médico tratante.
La prueba de la tuberculina es el método de diagnóstico de tuberculosis latente
en personas sin enfermedad activa. Se considera un resultado positivo si la
induración es 10 mm o más para la población en general.

En pacientes con inmunodeficiencias (VIH/SIDA, desnutridos, corticoterapia
prolongada, tratamiento antineoplásico, entre otros), este valor es de 5 mm o
más.
El profesional de enfermería es responsable de la aplicación y lectura de la
prueba de tuberculina, para lo cual debe estar debidamente capacitado.
Seguimiento para el diagnóstico
Cuando existe una fuerte sospecha de TB pulmonar por criterio clínico,
radiológico o epidemiológico y la persona tiene sus dos primeras baciloscopías
negativas debe aplicarse el criterio de "Seguimiento para el diagnóstico".
El personal de salud debe solicitar dos muestras más de esputo para
baciloscopía y cultivo. Hasta obtener los resultados del cultivo, se solicitará dos
baciloscopías cada semana, siempre que el paciente continúe con síntomas
respiratorios.
Mientras se espera el resultado del cultivo, se debe realizar el diagnóstico
diferencial.
IDENTIFICACIÓN DE MICOBACTERIAS
Los métodos aceptados en el país para identificar micobacterias son: Métodos
de inmunocromatografía y pruebas moleculares.
Las indicaciones para la identificación del complejo M. tuberculosis son:
-Resultado de prueba de sensibilidad rápida resistente a isoniacida o
rifampicina
-Cultivo de micobacteria de una persona con coinfección TB-VIH
El laboratorio donde se identifiquen cepas que no pertenecen al complejo de M.
tuberculosis debe remitir la muestra al INS para su posterior tipificación por
pruebas moleculares.
7. TRATAMIENTODE TB
7.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
- Los objetivos del tratamiento de la TB son:
- Curar al paciente y recuperar/mejorar la calidad de vida y productividad.
- Prevenir la muerte por TB activa o sus secuelas.
- Prevenir la recaída de TB.
- Reducir la trasmisión de TB en la población.

- Prevenir el desarrollo y trasmisión de TB resistente a drogas.
7.2. MEDICAMENTOS:
Todos los pacientes (incluidos los infectados por el VIH) que no hayan sido
tratados anteriormente deben recibir una pauta de tratamiento de primera línea
internacionalmente aceptada, en la que se empleen fármacos de calidad
asegurada. Los medicamentos antituberculosos actualmente empleados
cumplen, en su conjunto, con los siguientes requisitos:
 Potencia bactericida contra los bacilos metabólicamente activos.
 Actividad esterilizante contra los bacilos de metabolismo semiactivo y
persistentes.
 Prevención de la selección de bacilos resistentes durante el tiempo
del tratamiento.
Se cuenta con medicamentos de primera línea y de segunda línea: • Los
medicamentos de primera línea, principales, o esenciales son: Isoniacida (H),
Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Estos
fármacos son efectivos en la mayoría de los casos. • Los medicamentos de
segunda línea que se utilizan en caso de reacciones adversas y resistencia a
fármacos tradicionales. Los tratamientos con estos fármacos deben ser
indicados en centros de referencia.

Tabla 3: Dosis de medicamento antituberculoso de Primera línea para personas
de 15 años o más
Rango de dosis de medicamentos entre paréntesis.
Tabla 4: Dosis de medicamento antituberculoso de Primera línea para personas
menores de 15 años
El tratamiento de la TB consiste en una fase inicial diaria y una fase de
continuación:
Primer parte o fase inicial: en la que se administran los medicamentos en
forma diaria para eliminar la mayor parte de la población bacilar rápidamente y
obtener la conversión bacteriológica en el plazo más breve posible.
Segunda parte o fase de consolidación: cuyo objetivo es reducir el número
de bacilos persistentes a fin de evitar recaídas después de finalizado el
tratamiento. Si bien se recomienda administrar los medicamentos en forma

diaria, como opción se puede hacer una fase de continuación trisemanal en
días no consecutivos, siempre y cuando el tratamiento sea directamente
observado (TDO).
Los requerimientos para un tratamiento exitoso son:
• Prescripción de medicamentos adecuados.
• Regularidad en la toma de los medicamentos.
• Administración supervisada.
7.2.1. RIFAMPICINA:
Categoria farmacológica: bactericida. Naturaleza: liposoluble. Derivado de la
rifamicina (inhibe la síntesis de acido ribonucleico en los microbios patógenos)
a) Mecanismos de acción
Actua como un inhibidor de ARN bacteriano, gracias a su unión al ARN
polimerasa dependiente del ADN; llevando a una fase de crecimiento y de
reproducción activa. Esta enzima también se encuentra en los seres huamnos,
dentro de la mitocondria, sin embargo las rifamicinas no pueden atravesar este
nivel y por tanto se da una baja citotoxicidad.
Dentro de la farmacocinética, tenemos que la rifampicina tienen una
biodisponibilidad oral del 60 al 90%, se reduce su absorción con los alimentos
hasta en un 20% menos, una vez digerida, tiene efecto de primer paso, se
excreta con la bilis en forma de desacetilrifampicina, la cual es responsable de
la actividad antibiótica, es distribuida por todo el organismo, concentrándose en
la bilis y en el aparato digestivo, pulmonar, huesos y válvulas cardiacas
Tabla 5: Características de Rifampicina
Categoría farmacológica Bactericida
Mecanismo de acción Inhibe la síntesis de ARN bacteriano
Biodisponibilidad oral 60-90%
UPP 75-82%
Metabolismo Hígado
Excreción Biliar: Desacetilrifampicina, TV50 = 3-
6 hrs
Nombres comerciales Rifaldin (oral y parenteral), Rifater,
Rifinah, Rimactan, Rimstar
b) Dosis
Adultos y niños: 10 mg/kg (máximo: 600 mg) al día o tres veces por semana.

Administrado en la profilaxis de la enfermedad durante 6 a 8 meses, 30 min
antes de comidas debido a que su absorción disminuye con ellas, debido a que
se reabsorbe rápidamente y su distribucion en los tejidos es casi inmediata,
atraviesa la BHE, sobre todo si las meninges esta n inflamadas
Para evitar la resistencia se debe administrar con otros antimicrobianos
Una sola dosis de 600 mg produce en 2-4 horas una concentración sérica
máxima de unos 10 microgramos/ml, que disminuye ulteriormente con una
semivida de 2-3 horas. La rifampicina se recicla en gran medida en la
circulación enterohepática y los metabolitos formados por desacetilación en el
hígado se eliminan finalmente en las heces.
Importa por ello no sobrepasar la dosis diaria máxima recomendada de 10
mg/kg (600 mg), ya que da paso a reacciones adversos y en caso de
sobredosis, es importante el lavado gástrico a solo horas de la infección, ya
que puede causar depresión del SNC y no existen antídotos conocidos para la
rifampicina.
c) RAM
Si el uso es intermitente tienden a presentar más efectos adversos como
oliguria transitoria, disnea y anemia hemolítica, que desaparecen en la mayoría
de los casos al cambiar el medicamento a dosis diarias
En un 25-50% lleva a un sindromepseudogripal que por lo general se da a los 3
a 6 meses de haberse iniciado el tratamiento con este fármaco. Raramente hay
insuficiencia renal (generalmente por necrosis tubular aguda o nefritis
intersticial aguda), proteinuria y hematuria. Ocasionalmente puede causar
disnea e incluso LES.
Si el paciente tiene un problema de hipersensibilidad gastrointestinal, este
fármaco puede llevar a reacciones como erupciones cutáneas (1-5%), fiebre y
trombocitopenia.
En enfermedad hepática se da contraindicación porque al inicio de su
administración aumentan transaminasas (10-20%) y la bilirrubina, aunque este
efecto es transitorio, puede ser mortal en una enfermedad hepática e incluso en
un apersona normal puede llevar al surgimiento de una hepatitis dependiente
de la dosis.
EMBARAZO: categoría C; se ha señalado casos de anacefalia, hidrocefalia y
malformaciones en extremidades, incluso hemorragia neonatal (se recomienda
para esto, vitamina K)La Academia americana de pediatría considera el uso de
la rifampicina con la lactancia, debido a su baja excreción por leche materna,
no alcanzando cifras superiores a 1-3 mcg/ml

En casos de supresión del medicamento, se ha observado graves reacciones
inmunitarias que dan lugar a trastornos renales, hemólisis o trombocitopenia;
por lo que lo mas idóneo en estos caos de la suspensión del medicamento de
forma definitiva.
Debe advertirse a los pacientes que el tratamiento puede producir una
coloración en la orina, las lágrimas, la saliva y los esputos, y que las lentes de
contacto pueden quedar coloreadas de modo irreversible.
d) Interacciones medicamentosas
La rifampicina induce la actividad enzimática del hígado y puede aumentar las
necesidades de otros fármacos que se metabolizan en el hígado, entre los que
figuran diversos corticosteroides, anticonceptivos esteroideos, agentes
hipoglucemiantes orales, anticoagulantes orales, la fenitoína, la cimetidina, la
quinidina, la ciclosporina y glucósidos de la digital. Así pues, debe aconsejarse
a las pacientes que utilicen un método anticonceptivo no hormonal durante todo
el tratamiento y por lo menos durante el mes siguiente.
La excreción biliar de medios de contraste radiológico y de bromosulftaleína
sódica puede verse reducida y también pueden perturbarse las
determinaciones microbiológicas de ácido fólico y de vitamina B12.
7.2.2. ISONIAZIDA:
Es la hidracida del ácido isonicotínico. Es la droga antituberculosa más
ampliamente utilizada. En varios aspectos es el agente que se acerca más al
antituberculoso ideal: bactericida, relativamente seguro, fácil de administrar y
barato.
a) Mecanismo de Acción:
Es un fármaco altamente activo contra M. tuberculosis, la mayor parte de las
cepas son inhibidas “in vitro” en concentraciones entre 0.05 a 0.2 μg/mL. Es el
fármaco con mayor acción bactericida sobre la población de bacilos
extracelulares de reproducción activa (Población A). Hasta la fecha se
desconoce con exactitud su mecanismo de acción, se piensa que su acción
antibacilar se ejerce por distintas vías.
b) Dosis:
La dosis habitual en el adulto es de 5 mg/k/día; por lo general no deben
administrarse más de 300 mg por día. En la administración intermitente, dos
veces por semana, la dosis es de 15 mg/kg, no siendo conveniente sobrepasar
la dosis total de 900 mg; dosis mayores no agregan eficacia, aunque sí
producen una tasa mayor de efectos secundarios. Para pacientes en los que no

se puede utilizar la vía oral, existen preparaciones inyectables para
administración por vía intramuscular
c) RAM:
Se destaca su repercusión sobre el hígado y en relación a este órgano se debe
distinguir entre toxicidad leve y hepatitis. La hepatotoxicidad leve se manifiesta
en–10 – 20% de los pacientes, en los cuales se produce elevación de 2
transaminasas (aminotransferasas) sin traducción clínica. Esta entidad es
autolimitada y de buen pronóstico. La hepatitis tóxica es menos frecuente (0.1 a
1%), clínica e histopatológicamente es similar a la hepatitis viral. En 50% de los
casos ocurre en los 2 primeros meses y es potencialmente fatal hasta en el 10
% de los casos. El porcentaje de hepatotoxicidad aumenta directamente con la
edad. En estudios clínicos, en pacientes en tratamiento quimioprofiláctico, se
ha observado que el porcentaje de hepatitis aumenta directamente con la edad.
En uno de estos estudios se observó que por debajo de los 20 años el
porcentaje es 0; entre 20 y 34 años de 0.3, de 35 a 49 años de 1.2 y entre 50 y
64 años de 2.3 %. Se ha observado la aparición de neuropatía periférica con la
administración de INH, lo cual se atribuye a interferencia con el metabolismo de
la vitamina B6.
En sujetos normales a la dosis habitual este efecto tóxico es poco común; no
obstante se presenta con relativa frecuencia en personas que presentan
diabetes, insuficiencia renal y en desnutridos. En estos pacientes, así como en
mujeres embarazadas y en sujetos con antecedentes de epilepsia, se
recomienda el uso de vitamina B6 en forma preventiva. También se han
informado efectos indeseables de INH sobre el sistema nervioso central: la
excitación es una hecho relativamente frecuente. En epilépticos la INH puede
desencadenar crisis convulsivas
d) Interacciones medicamentosas:
INH incrementa los niveles y la toxicidad de anticoagulantes orales,
hidantoínas, carbamazepina y etosuximida. La hepatotoxicidad aumenta
cuando se ingiere alcohol y cuando se administra junto a rifampicina. La
administración concomitante con hidróxido de aluminio, altera su absorción.
7.2.3. PIRAZINAMIDA:
Es un derivado sintético de la nicotinamida. Es una de las primera drogas
antituberculosas, dejada de lado durante algunos años por su hepatotoxicidad
a dosis altas; su revaloración posterior reajustando las dosis, permitió, junto a
R/AMP la confección de los actuales tratamientos acortados. PZA no es eficaz
contra el bacilo tuberculoso bovino ni contra las micobacterias no tuberculosas.

a) Mecanismo de Acción:
PZA actúa en un medio ambiente con pH ácido, sobre los bacilos intracelulares
(Población C). Por esta razón posee una actividad esterilizante, la cual es más
marcada en la primera fase del tratamiento. Su acción se explica por una
interferencia con el metabolismo de la nicotinamida del bacilo.
b) Dosis:
La dosis en adultos y niños es de 20-30 mg/k. En los regímenes estándar se
administran 1500 mg a quienes pesan < 60 k y 2000 mg a aquellos cuyo peso ≥
60 k.
c) RAM:
A las dosis recomendadas actualmente, la toxicidad hepática de PZA es rara.
Las artralgias son relativamente frecuentes, observándose en alrededor de
10%. Son debidas a hiperuricemia provocada por un metabolito de la droga que
inhibe la secreción tubular renal de ácido úrico.
Estos síntomas responden adecuadamente a aspirina u otros anti-inflamatorios
no esteroides. Otros efectos adversos pueden ser intolerancia digestiva,
reacciones cutáneas y fotosensibilidad.
7.2.4. ETAMBUTOL:
Categoria farmacológica: micobactericida. Naturaleza: liposoluble.
a) Mecanismos de acción
Actua como un inhibidor competitivo de la transferencia de acidosmicolicos
(esenciales y específicos para las micobacterias) al interior de la pared celular.
Solo es activo para fase reproductiva y ni fase latente.
Parece que inhibe metabolitos que son esenciaes para micobacterias como la
espermidina, es asi como este fármaco actua sobre micobacterias atípicas que
causan tuberculosis como M tuberculosus principalmente, M marinun, M
kansasii, M avium, M intracellulare y Mbovis. Se usa en combinación con otros
bactericidas cuando se sosprecha de resistencia a la isoniazida.
Dentro de la farmacocinética, tienen una biodisponibilidad oral del 75-80%,
alcanza niveles plasmáticos a las tres horas y media, no se afecta su
absorción con los alimentos, una vez digerida,el 8-15% se metaboliza en el
hígado, lo que ocasiona metabolitos inactivos, se excreta la mitad a través de
los riñones y del 20 al 25% se excreta por hecesEste fármaco puede ser
elimindao por dialisi y en menor cuantia por hemodiálisis, Atraviesa al igual que
la rifampicina la placante y la leche materna.

Se distribuye por todo el metabolismo, principalmente se acumula en
pulmones, saliva y riñones
Tabla 6: Características de Etambutol:
Categoría farmacológica Micobactericida
Mecanismo de acción Inhibe síntesis de pared micobacteriana
Biodisponibilidad oral 75-80%,
UPP 10%
Metabolismo Hígado parcialmente
Excreción Renal 50% . Heces: 20 al 25% . TV50=
3.5 hrs que llega a 17 hrs en ERC
Nombres comerciales Myambutol
b) Dosis
No se debe administrar solo, ya que puede generar resistencia, por eso es
mportante su uso combinado con otros bactericidas, se usa en una sola dosis
inicial de 15 a 25 mg/kg hasta un max 2,500 mg cada 24 horas, hasta que la
conversión bacteriológica sea permanente y se alcance una mejora clínica.
Después de 60 días de la administración, la dosis disminuye a 15 mg por
kilogramo y se administra una dosis única cada 24 horas.
c) RAM
Puede agravar la neuritis óptica y se debe tener precaucion en pacientes que
presenten hipersensibilidad para etambutol.
Puede incrementar el acidourico, por lo que sus uso en la gota y la
hiperuricemia precipita la artritis gotosa, si esta aparece el tratamiento debe
interrumpirse de inmediato
En casos de insuficiencia renal, se debe ajustar la dosis según el aclaramiento
de creatinina
Este fármaco causa efectos adversos leves y transitorios, a excepción de la
toxicidad ocular (0.01-0.1%) que depende de la dosis empleada: neuritis óptica,
visión borrosa, dolor ocular, discromatopsia, pérdida de visión, escotomas y
ceguera para los colores rojo-verde
Causa ictericia y amento de transaminasas en frecuencia muy leve (0.1-1%)
Otros efectos son: vomitos, cefalea, erupciones, anorexia, artritis gotosa en
cifras de hasta 1%

EMBARAZO: categoría B; la Academia americana de pediatría recomienda
mucha precaucion en lactancia
d) Interacciones medicamentosas
Los antiácidos que contienen hidróxido de aluminio disminuyen la absorción de
ETAMBUTOL.
7.3. CLASIFICACIÓN DE CASOS DE TB PARA TRATAMIENTO:
El tratamiento será diferente si el paciente tiene o no antecedentes de
tratamiento previo.
• Casos nuevos Son aquellos pacientes que no han recibido previamente
tratamiento para TB o lo han recibido por menos de un mes (sin importar si la
baciloscopía o el cultivo son positivos o no).
• Casos previamente tratados Son aquellos pacientes que han recibido
tratamiento para TB anteriormente, por más de un mes, y son diagnosticados
de nuevo como enfermos de TB activa. El riesgo de que sean portadores de
cepas con farmacorresistencia es mayor que en casos nuevos. Dentro de los
casos previamente tratados existen 4 grupos:
- Recaída: paciente con TB en cualquiera de sus formas, quien en el pasado
ha sido notificado con tratamiento completo o curado por un médico, y ha
vuelto con baciloscopía y/o cultivo de esputo positivo.
- Abandono: paciente que realizó tratamiento por más de un mes y lo retoma
luego de haberlo interrumpido por dos meses consecutivos o más, con
baciloscopía de esputo positiva o negativa que clínica y radiológicamente tiene
evidencia de TB activa.
- Fracaso: paciente en tratamiento que presenta bacteriología positiva
(baciloscopía y/o cultivo de esputo) al final del cuarto mes de iniciado un primer
tratamiento.
- TB con resistencia probada a drogas: estos pacientes serán analizados en
el capítulo de TB fármacorresistente.
7.4.ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO:
Todo paciente diagnosticado de tuberculosis debe recibir orientación y
consejería y debe firmar el consentimiento informado antes del inicio del
tratamiento. La administración de tratamiento debe ser directamente
supervisado en boca. Los medicamentos deben administrarse de lunes a
sábado (incluido feriados), una (01) hora antes o después de ingerir alimentos.
En días feriados el EESS debe implementar estrategias locales para cumplir

con la administración del tratamiento correspondiente de manera supervisada.
Los medicamentos de primera y segunda línea deben administrarse en una
sola toma diaria, excepto etionamida, cicloserina y PAS que se deben
administrar de manera fraccionada en 2 tomas, directamente supervisadas,
para mejorar la tolerancia. Debe garantizarse el cumplimiento total de las dosis
programadas. Si el paciente no acude a recibir la dosis correspondiente, el
personal del EESS debe garantizar su administración dentro de las 24 horas
siguientes y continuar con el esquema establecido.
Tabla 7: Para casos nuevos de TB, el número de comprimidos que los adultos en
tratamiento deben tomar diariamente de a cuerdo a peso y contenido de comprimido.
Tabla 8: Para pacientes que reciben tratamiento de TB

La obtención de la muestra para cultivos y prueba de sensibilidad no debe
retrasar el inicio del tratamiento. La terapia empírica debe iniciarse de
inmediato, especialmente si el paciente está gravemente enfermo o si la
enfermedad evoluciona rápidamente.
• En los casos de recaídas o abandonos Comenzar con un esquema de
2HRZE/4HR, hasta tener el resultado del cultivo y antibiograma. De acuerdo al
mismo, ver si es necesario modificar el esquema.
• En los casos con fracaso terapéutico o con TB con resistencia probada a
fármacos Los pacientes cuyo tratamiento ha fracasado u otros grupos con alta
probabilidad de TB multirresistente deben comenzar un régimen para TB MDR
empírico, que se ajustara al conocer los resultados de la prueba de
sensibilidad. Estos pacientes deben ser tratados en centros de referencia.
8. TUBERCULOSIS –MULTIDROGORESISTENTES:
Los fármacos antituberculosos son un arma de doble filo: si bien destruyen los
organismos causales de tuberculosis (TBC o TB), también seleccionan
organismos naturalmente resistentes. De esta manera, ciertas cepas pueden
desarrollar una resistencia secuencial a diversos agentes y el paciente es más
vulnerable a adquirir una mayor resistencia. Uno de los ejemplos más graves
de este fenómeno en la salud pública ha sido la emergencia generalizada de
TB multidrogorresistente (TB-MDR), definida como resistencia a la isoniazida y
la rifampicina (los dos tuberculostáticos de primera línea más eficaces), con o
sin resistencia concurrente a otros fármacos de primera línea. La emergencia
de la TB extensivamente drogorresistente (TB-XDR), definida como TB-MDR
resistente también a una fluoroquinolona y a, al menos, uno de los tres
fármacos inyectables de segunda línea (amikacina, capreomicina o
kanamicina) ha multiplicado esta amenaza.
La farmacorresistencia (o multidrogorresistencia) asociada con la tuberculosis
es consecuencia de la selección de mutantes resistentes en la población
bacteriana secundaria a la destrucción de bacilos sensibles por los fármacos
antituberculosos. Este problema se agrava considerablemente si se administra
un tratamiento inadecuado, como la monoterapia directa o indirecta, la cual
consiste en la ingestión de un solo fármaco antituberculoso o varios fármacos
en concentraciones insuficientes. Este enfoque destruye rápidamente a los
bacilos sensibles y permite la multiplicación de las cepas mutantes resistentes.
El Mycobacterium tuberculosis posee la capacidad de experimentar una
mutación espontánea, lenta pero constante, que da lugar a organismos
mutantes resistentes. Este fenómeno natural está determinado genéticamente

y varía según el fármaco utilizado. La probabilidad de resistencia espontánea a
los distintos fármacos tuberculostáticos de primera línea es la siguiente:
 Isoniazida: 1 cada 106 divisiones celulares
 Rifampicina: 1 cada 109 divisiones celulares.
 Estreptomicina: 1 cada 106 divisiones celulares.
 Etambutol: 1 cada 105 divisiones celulares.
 Pirazinamida: 1 cada 105 divisiones celulares.
Generalmente, los locus cromosómicos de la resistencia a los distintos
fármacos no están ligadospor lo tanto, la multidrogorresistencia espontánea es
sumamente rara. Por ejemplo, la probabilidad de que una mutación dé lugar a
la resistencia a la isoniazida es de 10-6, mientras que para la rifampicinaes de
10-9. La probabilidad de resistencia espontánea a ambos fármacos (isoniazida
y rifampicina) es el producto de ambas probabilidades; es decir, 10-15. Dado
que la probabilidad de emergencia de mutantes resistentes naturales es muy
baja, para que surjan cepas de bacilos de tuberculosis multidrogorresistentesse
necesita una carga bacteriana importante (p. ej., en una cavidad pulmonar).
La TB-MDR difiere de la enfermedad provocada por micobacterias no
tuberculosas (MNT). Estas últimas generalmente son resistentes a la isoniazida
y a la rifampicina, pero no se deben confundir con la TB-MDR. Este curso de
formación es válido exclusivamente para el tratamiento de la TB-MDR y no
para el de la enfermedad causada por MNT. El diagnóstico de la enfermedad
causada por MNT se lleva a cabo después de la identificación específica de los
microorganismos en cultivos. Las MNT a menudo son contaminantes normales
del esputo y sólo adquieren importancia clínica cuando reúnen varios
criteriosbacteriológicos, radiológicos y clínicos.
8.1.DIAGNOSTICO
Pruebas rápidas para la detección de tuberculosis multidrogorresistente (TB
MDR) Las pruebas rápidas fenotípicas y moleculares para la detección de TB
MDR son:
A. Prueba MODS (MicroscopicObservationDrugSusceptibility)
Es una prueba fenotípica de tamizaje directa a partir de muestras de esputo
con baciloscopía positiva o negativa, indicada antes o durante el tratamiento
anti tuberculosis. Diagnostica de manera simultánea tuberculosis y la
resistencia a isoniacida y rifampicina. Es realizada por el INS y los Laboratorios
de Referencia Regional validados por el INS. Los resultados se obtienen en
promedio entre 7 a 14 días desde el inicio de la prueba. La prueba está
indicada para la detección de resistencia a isoniacida y rifampicina en
pacientes con TB pulmonar frotis positivo o negativo.

B. Prueba Nitrato Reductasa (Griess)
Es una prueba fenotípica de tamizaje directa que se realiza a partir de
muestras de esputo con baciloscopía positiva (una cruz o más). Detecta
resistencia a isoniacida y rifampicina. Es realizada en Laboratorios de
Referencia validados por el INS. Los resultados se obtienen entre 14 a 28 días
desde el inicio de la prueba. La prueba está indicada para la detección de
resistencia a isoniacida y rifampicina en pacientes con TB pulmonar frotis
positivo. Debido a la limitación de su indicación; circunscrita a casos con TB
pulmonar frotis positivo; los laboratorios que hacen esta prueba deben migrar
hacia la prueba molecular de sondas de ADN.
C. Sistema automatizado en medio líquido MGIT
(Mycobacterium GrowthIndicatorTube)
Es una prueba fenotípica de diagnóstico de tuberculosis y de sensibilidad a
medicamentos de primera línea (isoniacida, rifampicina, estreptomicina,
etambutol y pirazinamida). El resultado se obtiene entre 4 a 12 días desde que
el cultivo es informado como positivo. Es realizada en el INS y en Laboratorios
Regionales o Intermedios autorizados por el INS. La prueba está indicada para
la detección de TB pulmonar y extrapulmonar a partir de muestras de esputo,
aspirados bronquiales,aspirado gástrico, líquidos corporales (excepto sangre y
orina), y de tuberculosis resistente a medicamentos de primera línea, en los
siguientes casos:
 TB en menores de 15 años.
 TB en trabajadores y estudiantes de salud.
 TB en personas coinfectadas con VIH-SIDA.
 TB en personas con comorbilidad: diabetes, cáncer, insuficiencia
renal, insuficiencia hepática, otros.
 TB en el sistema nervioso central y otras muestras
extrapulmonares.
D. Prueba molecular de sondas de ADN
Es una prueba molecular, tanto de manera directa como indirecta, que detecta
mutaciones asociadas a la resistencia a isoniacida y rifampicina, a partir de una
muestra de esputo con baciloscopía positiva o cultivos de micobacterias
positivos, además de identificar el complejo M. tuberculosis. Los resultados
están disponibles en 72 horas desde la recepción de la muestra en el
laboratorio. Se realiza en el INS y en Laboratorio Regionales e Intermedios de
la Red de Laboratorios de Salud Pública autorizados por el INS.
Indicaciones:
 Detección directa de resistencia a isoniacida y rifampicina e
identificación del complejo M. tuberculosis en pacientes con TB

pulmonar frotis positivo, a partir de una muestra de esputo, antes o
durante el tratamiento.
 Detección indirecta de resistencia a isoniacida y rifampicina e
identificación del complejo M. tuberculosis en pacientes con TB
pulmonar o extra-pulmonar a partir de un cultivo positivo.
No se debe usar esta prueba para monitorear la respuesta al tratamiento anti
tuberculosis ya que puede detectar ADN de bacilos muertos por un tratamiento
efectivo. La prueba molecular de sondas de ADN para medicamentos de
segunda línea está indicada para identificar TB XDR en casos de TB MDR
multi-tratados, fracasos a esquemas con medicamentos de segunda línea y en
contactos de casos de TB XDR.
8.2.PROCEDIMIENTO PARA LA DETECCIÓN DE TUBERCULOSIS
RESISTENTE POR PRUEBAS RÁPIDAS
Toda persona con tuberculosis pulmonar debe ser evaluada por pruebas
rápidas para detectar la resistencia a isoniacida y rifampicina antes de iniciar el
tratamiento:
a) Toda persona con TB pulmonar frotis positivo nuevos y antes tratados
(recaídas, abandonos recuperados y fracasos a medicamentos de
primera línea), debe ser evaluado por la pruebas moleculares de sondas
de ADN, prueba MODS o pruebas convencionales.
b) Toda persona con TB pulmonar frotis negativo debe ser evaluado por la
prueba MODS o pruebas convencionales (previo cultivo positivo).
c) Toda persona con PS rápida resistente a isoniacida o rifampicina, debe
tener un resultado de PS a medicamentos de primera y segunda línea
por métodos convencionales.
El resultado de las pruebas rápidas moleculares debe obtenerse dentro de los
3 días hábiles de recibida la muestra en el laboratorio, a través del sistema
NETLAB.
Los laboratorios deben garantizar el registro oportuno del resultado de las
pruebas de sensibilidad en el sistema NETLAB.
Las pruebas rápidas para detectar resistencia a isoniacida y rifampicina no
deben realizarse en pacientes que ya tienen el diagnóstico confirmado de TB
MDR, salvo indicación del médico consultor.
 TRATAMIENTO
El diseño de regímenes para el tratamiento de pacientes con TB-MDR plantea
varios problemas que se agravan por las limitadas opciones de
tuberculostáticos de segunda línea, asociados con más toxicidad y menos
eficacia. Como en el caso de la TB sensible a los tuberculostáticos, es
imperativo utilizar la politerapia para prevenir el desarrollo de

farmacorresistencia adicional. Siempre que se diseñen regímenes terapéuticos
para la TB-MDR también es importante tener presente riesgo de la resistencia
cruzada.
El tratamiento de pacientes con MDR exige experiencia y conocimientos
especializados y no debe aplicarse por médicos sin la formación adecuada.
El esquema de tratamiento inicial debe ser ratificado o modificado dentro de los
30 días calendario de haberse iniciado, de acuerdo a los resultados de las PS
rápidas a isoniacida y rifampicina.
Flujograma de decisiones terapéuticas
SELECCIÓN DE FÁRMACOS Y DISEÑO DEL RÉGIMEN

* Adaptado de Drug-resistant tuberculosis: a survival guide forclinicians. San Francisco, Francis J. Curry National
Tuberculosis Center and California Department of HealthServices, 2004.
** La tioacetazona está contraindicada en las personas infectadas por el VIH debido al elevado riesgo de reacciones
adversas, que pueden provocar la muerte

 Regímenes terapéuticos normalizados
Los médicos responsables del tratamiento de pacientes con TB-MDR deben
consultar el programa de control antituberculoso del país para aplicar el
régimen normalizado más adecuado.
Los regímenes normalizados se basan en datos representativos de
farmacorresistencia derivados de grupos específicos de pacientes. En general,
los pacientes se clasifican en grupos definidos por los antecedentes
terapéuticos y luego se diseña un régimen normalizado para cada grupo según
los resultados de la vigilancia de farmacorresistencia en las distintas categorías
de pacientes. En estos grupos también se recomienda estudiar la resistencia a
tuberculostáticos de segunda línea porque la información suministrada ayuda a
diseñar el régimen terapéutico.
La estrategia basada en regímenes normalizados requiere realizar PSD con
fines de vigilancia (identificación de grupos de alto riesgo) y de cribado (para
reducir al mínimo el número de pacientes que se clasifiquen erróneamente
como probables casos de TB-MDR). Un régimen normalizado para tratar
correctamente la gran mayoría de los pacientes con cuatro fármacos
tuberculostáticos eficaces a menudo requiere la administración de cinco o seis
fármacos para cubrir todos los perfiles de resistencia posibles. Usualmente,
estos regímenes se basan en un fármaco inyectable y una fluoroquinolona.
ESQUEMA ESTANDARIZADO
Indicación:
Paciente con factores de riesgo para TB MDR y en quien por la severidad de su
estado, no se puede esperar el resultado de una PS rápida o convencional para
iniciar tratamiento. Es indicado por el médico consultor.
Esquema:
Primera Fase: 6-8 meses (EZLfxKmEtoCs) diario
Segunda Fase: 12-16 meses (EZLfxEtoCs) diario
ESQUEMAS EMPÍRICOS
Indicaciones:
 Paciente con diagnóstico de TB resistente según PS rápida.
 Paciente con diagnóstico de TB resistente según PS convencional sólo a
medicamentos de primera línea.

 Paciente que es contacto domiciliario de un caso de TB resistente y en
quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de
una PS rápida o convencional para iniciar tratamiento.
En este caso en el esquema se basa en el tratamiento del caso índice. Es
indicado por el médico consultor. De acuerdo al resultado de las pruebas
rápidas a isoniacida y rifampicina se establecen los esquemas empíricos
definidos en la Tabla de la presente Norma Técnica de Salud.
Tabla 9: Esquemas empíricos para TB resistente basados en la PS rápida a H y R
RESULTADO PS
RAPIDA
ESQUEMA
EMPIRICO
DURACION COMENTARIO
TB H resistente 2 (REZLfx)/7 (RELfx) Terapia diaria
excepto domingos
por 9 meses
Ajustar estos
esquemas según
resultado de PS
convencional a
medicamentos de 1 y
2 línea
TB R resistente 6 - 8
(HEZLficKmEtoCs) /
12 (HEZLfxEtoCs)
Terapia diaria
excepto domingos 12
a 18 meses
TB H y R resistente
(TB MDR)
6 - 8 (EZLfxKmEtoCs)
/ 12 - 16
(EZLfxEtoCs)
Terapia diaria
excepto
domingos>18 meses
8.3.PROCEDIMIENTO PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO EN TB
RESISTENTE
El inicio de tratamiento para TB resistente debe ser lo antes posible y no debe
ser mayor a 14 días posteriores al diagnóstico de TB resistente.
El proceso comprende los siguientes pasos:
1. Referir al paciente al médico consultor del nivel correspondiente con su
historia clínica que debe contener:
 Evaluación del médico tratante del EESS.
 Evaluación de servicio social, psicológico y enfermería.
 Copia de tarjeta de control de tratamiento.
 Resultados de prueba de sensibilidad, esputo y cultivo.
 Exámenes auxiliares iniciales detallados en la Tabla 11 de la presente
Norma Técnica de Salud.
2. El médico consultor del nivel correspondiente evalúa al paciente, completa el
formato de "Resumen de historia clínica de paciente con TB resistente" que
incluye la opinión del médico consultor y emite la posología de medicamentos
de segunda línea, la cual tendrá vigencia sólo de 30 días.
3. El EESS recibe la posología y el médico tratante obtiene el consentimiento
informado de aceptación del tratamiento antituberculosis.
4. El EESS solicita los medicamentos a la ESR PCT o a la ES PCT-DISA,
quienes coordinan con la DEMID/DIREMID o la que haga sus veces a nivel
regional, para su abastecimiento, adjuntando la posología de medicamentos de
segunda línea.

5.El EESS inicia el tratamiento según la posología del médico consultor dentro
de un tiempo no mayor a 14 días de haberse diagnosticado la TB resistente; y
completa el expediente para su presentación al CRER / CER - DISA en un
plazo máximo de 30 días, bajo responsabilidad administrativa.
6. Sólo los pacientes con indicación de inyectables de segunda línea y/o
cicloserina deben ser evaluados de rutina por otorrinolaringología y/o
psiquiatría, respectivamente, dentro del primer mes de iniciado el tratamiento.
No debe postergarse el inicio del tratamiento por no disponer de estas
evaluaciones.
7. Registrar el caso en el libro de seguimiento de pacientes que reciben
medicamentos de segunda línea e inicio del registro de la tarjeta de control de
tratamiento con medicamentos de segunda línea.
MONITOREO DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE
El monitoreo del tratamiento de la TB resistente mediante evaluaciones clínicas
y exámenes auxiliares se detalla en la Tabla 12 de la presente Norma Técnica
de Salud. El control de los pacientes con TB resistente debe ser realizado por
el médico tratante del EESS de manera mensual y por el médico consultor
cada 3 meses. Todo paciente con TB resistente debe ser monitoreado con
baciloscopía y cultivo de esputo mensuales durante todo el tratamiento.
Una vez que se haya dado alta al paciente, el médico tratante debe realizar 6
controles mensuales.
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Kimon C. Zachary, MD “Tuberculosis transmission and control”
UpToDate [Internet]. Citado el 09 de noviembre de 2015.
2. Lee W. Riley, MD “Natural history, microbiology, and pathogenesis of
tuberculosis” UpToDate. [Internet]. Citado el 08 de Noviembre del 2015
3. AntonPozniak, MD “Clinicalmanifestations and complications of
pulmonary tuberculosis” UpToDate [Internet]. Citado el 08 de Noviembre
del 2015.
4. Smith GS, Van Den Eeden SK, Baxter R, Shan J, Van Rie A, Herring
AH, Richardson DB, Emch M, Gammon MD. Cigarette smoking and
pulmonary tuberculosis in northern California. J
EpidemiolCommunityHealth. 2015 Jun;69(6):568-73. doi: 10.1136/jech-
2014-204292. Epub 2015 Jan 20. PubMed PMID: 25605864.
5. OMS | Tuberculosis [Internet]. WHO. [citado 9 de noviembre de 2015].
Recuperado a partir de: http://www.who.int/topics/tuberculosis/es/
6. [citado 9 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de:
http://www.minsa.gob.pe/portada/prensa/notas_auxiliar.asp?nota=12384

7. 20140630174703.pdf [Internet]. [citado 9 de noviembre de 2015].
Recuperado a partir de:
http://190.223.45.115/newtb/Archivos/RecursoInformacion/20140630174
703.pdf
8. Tuberculosis Fisiopatologia, Diagnostico Y Tratamiento [Internet]. [citado
9 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de:
http://es.slideshare.net/imadr/tuberculosis-fisiopatologia-diagnostico-y-
tratamiento Base de Datos de medicamentos aprobados por España por
la Ema/AEMPS. Doctus. 2015
9. Organización Mundial de la Salud (interenet). Modelo de la OMS sobre
prescripción de medicamentos. Portal de Información - Medicamentos
Esenciales y Productos de Salud. 1992. Disponible en
:http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5513s/2.3.html
10.UNAM (internet). Etambutol. (citado el nov 2015, actual 2007). Catálogo
de Medicamentos Genéricos Intercambiables para farmacias y público
en general. Disponible en :
http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Etambutol.htm
11.Ministerio de salud. Norma técnica de salud para la atención integral de
las personas afectadas por tuberculosis. Nts n°101-1 - minsa/dgsp.
2013;v.01: pag 1-38
12.Curso sobre tuberculosis multidrogorresistente tb-mdr.2011la asociación
médica mundial. Pag 56-70.
13.La asociación médica mundial. La asociación médica mundial.2010.
Sexta edición. Pag 31-47

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