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Gliomas y meningiomas
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Gliomas y meningiomas Gliomas y meningiomas Presentation Transcript

  • Dr. Gustavo Villarreal ReynaRoberto Isaac de la Garza Chapa Luis Alberto Pérez Arredondo
  • Tumores cerebrales ClasificaciónPrimarios: 2% de todas las neoplasias en adultos y 20 % en niños50% son gliomas20% meningiomas15% adenomas15% otrosSecundarios: El 18% de las neoplasias dan metástasis a SNC
  • Tumores cerebrales Clasificación histológica
  • Tumores cerebrales Clasificación topográfica Supratentoriales:  a) De los lóbulos cerebrales  b) Hemisféricos profundos  c) Hemisféricos de la línea media Infratentoriales:  a) De la línea media  b) De los lóbulos cerebelosos  c) Del tallo cerebral  d) Extraparenquimatosos
  • Gliomas
  • Gliomas  HistologíaTipos de células gliales: 1.- Astrocitos 2.- Oligodendrocitos 3.-Celulas ependimarias 4.-Precursores de la neuroglia
  • Astrocitoma  Generalidades• El 90% de los gliomas son deorigen astrocitario.• Pueden ser tumores cuyaestructura histológica es muyparecida a la del tejido cerebralnormal hasta crecimientosagresivos que resulta difícilreconocer un origen glial.
  • Astrocitoma  Localización• Usualmente ocurre en loshemisferios cerebrales enadultos, y en el cerebelo en niños. Glioblastoma multiforme en “alas de mariposa”
  • Astrocitoma  Criterios histológicos1) Número de mitosis2) Atipias nucleares3) Necrosis4) Proliferación vascular endotelial
  • Astrocitoma Clasificación
  • Astrocitoma  Distribución según la edad• La edad media de aparición de un astrocitoma benignose sitúa alrededor de los 40 años.• A los 46 años para los astrocitomas anaplásicos.• A los 56 años para los glioblastomas.
  • Astrocitomas benignos  Semiología clínica• El intervalo que separa el primer síntoma deldiagnóstico, es mucho más largo que en los gliomasmalignos, en general, 2 años.• En la mitad de los casos el primer síntoma es una crisisconvulsiva.• Los tumores de bajo grado son usualmente avascularescon una consistencia fibrosa firme.
  • Astrocitomas benignos  Semiología radiológica• En TAC se observanhipodensos y no captancontraste, con excepción delos astrocitomas pilocíticosque lo captan de manerairregular.
  • Astrocitomas benignos  Semiología radiológica• En RMN losastrocitomasemiten una señanhipointensa en lassecuenciasponderadas en T1e hiperintensa enT2.
  • Astrocitomas benignos  Pronóstico• La sobrevida media es de alrededor de 5 años.• Pacientes con factores pronósticos favorables puedenvivir 15 años.
  • Astrocitoma pilocítico juvenil(Grado I) Alta incidencia en la población pediátrica y su curso clínico relativamente indolente. Ocurre más comúnmente en el cerebelo, nervio óptico y la región hipotálamo-quiasmática.
  • Astrocitoma pilocítico juvenil(Grado I)  El pronóstico global de los pacientes es bueno con sobrevidas del 80 al 100% a los 10 años.  Característicamente las células contienen fibras de Rosenthal, similares a las que se ven en la enfermedad de Alexander.
  • Astrocitoma difuso ( Grado II) Glioma compuesto de astrocitos bien diferenciados. Supone el 20% de todos los tumores intracraneales primarios.
  • Astrocitoma difuso (Grado II) Estos pueden ser de tipo:- Astrocitoma fibrilar- Astrocitoma gemistocítico- Astrocitoma protoplasmático
  • Astrocitoma difuso (Grado II) En general se localiza con mayor frecuencia en:1) En los hemisferios cerebrales de los adultos.2) En el nervio óptico, paredes del tercer ventrículo, mesencéfalo, protuberancia y cerebelo en los primeros dos decenios de la vida.3) En la médula espinal sobre todo en los segmentos torácicos y cervicales en los adultos jóvenes.
  • Astrocitoma maligno  Semiología clínica• La duración de la historia clínica es de alrededor de 3meses.• Los síntomas de alerta más frecuentes son:a) Cefaleab) Epilepsiac) Alteraciones neuropsicológicasd) Hemiplejíae) Hemianestesia
  • Astrocitoma maligno  Cambios macroscópicos• Un tumor de alto grado, esaltamente vascular con unárea de necrosis en el centro.
  • Astrocitoma maligno Cambios microscópicos comparativos Astrocitoma de bajo grado Glioblastoma multiforme
  • Astrocitoma maligno  Semiología radiológica• En TAC se presentan comolesiones hipodensas concaptación del contrasteirregular, muchas vecesrodeadas de edema.
  • Astrocitoma maligno  Semiología radiológica• En RMN, emiten unaseñal hipointensa en T1 ehiperintensa en T2.
  • Astrocitoma anaplásico (Grado III) Son tumores cerebrales intraaxiales que se distinguen de otros por:- Mayor celularidad- Pleomorfismo Celular- Anaplasia
  • Astrocitoma anaplásico (Grado III) El crecimiento del tumor es rápido y la sobrevida es de 3 años. Se da con mayor frecuencia a la edad media de 45 años
  • Glioblastoma multiforme (Grado IV) Es la máxima expresión de anaplasia entre los tumores gliales y supone el 40% de los tumores intracraneales primarios. Se da con más frecuencia a la edad media de 56 años.
  • Glioblastoma multiforme (Grado IV) Se distingue por:1) Intenso pleomorfismo2) Mitosis frecuentes3) Zonas locales de necrosis4) Proliferación endotelial
  • Glioblastoma multiforme (Grado IV) La evolución es rápida y con mal pronóstico. Casi nunca es posible la resección quirúrgica completa y la sobrevida es de 1 año. La radiación y la quimioterapia pueden prolongar la supervivencia.
  • Astrocitomas  Tratamiento• En el astrocitoma el tratamientoes quirúrgico aunque la mayorparte de las veces es difícil laresección total. La radioterapia y laquimioterapia pueden ser útil.
  • Astrocitomas  Tratamiento quirúrgico• Definir diagnóstico.• Reducir el tumor para tratar el aumento de la presiónintracraneal, o para aliviar sintomatología.• Reducir la masa tumoral como precursor a untratamiento adyuvante.
  • Astrocitomas  Radioterapia• Radioterapia postquirúrgica es generalmente unagregado efectivo en el tratamiento de gliomas de altogrado.• Dobla la supervivencia promedio para gliomas de altogrado a 37 semanas.
  • Astrocitomas  Quimioterapia- Para glioblastomas la quimioterapia con temozolamida es unaindicación terapéutica de primera línea asociándose a cirugía yradioterapia.- Para los astrocitomas anaplásicos la quimioterapia estáindicada en segundo lugar después de la cirugía y radioterapia.- En gliomas de grado II la indicación de quimioterapia comoalternativa a la radioterapia en lesiones inoperables esun tema de actual investigación.
  • Astrocitomas
  • Oligodendroglioma  Generalidades• 5% de los gliomas.• Ocurre en los adultos, conla máxima incidencia en la5ta década de la vida.• Raro en niños.
  • Oligodendroglioma  Patología• La mayoría son supratentoriales,localizados en los hemisferioscerebrales.• Se pueden proyectar hacia losventrículos laterales o al tercerventrículo.• Desde tumores de crecimientolento beningnos, hasta variedadesmalignas de crecimiento rápido.
  • Oligodendroglioma Localización: Sustancia blanca de los hemisferios cerebrales en el siguiente orden: 1.-Frontales 2.-Parietales 3.-Temporales 4.-Occipitales Células con núcleos redondos basófilos con un halo lúcido que da la impresión de huevos estrellados
  • Oligodendroglioma  Presentación clínica• Epilepsia en el 80% de los pacientes• Epilepsia como síntoma inicial en el 50% de lospacientes.• Pueden presentar cefalea, cambios en el estado mental,vértigo y náuseas.
  • Oligodendroglioma  Diagnóstico Se diagnostica con TAC o RMN
  • Oligodendroglioma  Tratamiento• El tratamiento es quirúrgico y casi siempre exitoso.• El tratamiento base es la resección agresiva del tumorseguido de radioterapia.• Estos tumores son más sensibles a la quimioterapia quelos astrocitomas.
  • Oligodendroglioma  Tratamiento Puede administraste radiación y quimioterapia si el tumor tiene rasgos malignos. Pronóstico: 4 a 8 años. Mortalidad a 10 años es de 45.8%
  • Ependimoma  Generalidades• 5% de los gliomas.• 2/3 de los ependimomas son infratentoriales.• La mayoría se presentan en niños, adolescentes y adultosjóvenes.• Los supratentoriales ocurren principalmente en adultos.
  • Ependimoma  Patología• Crece desde las célulasependimarias de los ventrículos.• Invade el cerebelo, talloencefálico o hemisferio cerebral.• Puede estar en bulbo raquídeo omédula espinal cervical.
  • Ependimoma  Patología• Su característica histológica más típica son lasformaciones en roseta.
  • Ependimoma  Tratamiento• El tratamiento de elección es la cirugía más radioterapia.• Responden peor los de localización supratentorial, demayor velocidad de crecimiento.• Pueden presentar siembras a través del LCR, en cuyo casodebe realizarse radioterapia de todo el neuroeje.
  • Meningiomas
  • Conceptos clave Tumores extra-axiales, usualmente benignos de crecimiento lento que surgen de la aracnoides (no de la duramadre). Métodos de imagen (TAC o RM): Clásicamente se observa su base pegada a la duramadre e inclusive forma colas, presentan aumento de densidad, y pueden causar hiperostosis del hueso adyacente. Resonancia magnética: isointenso en T1WI, hipointenso en T2WI El 32% de los meningiomas encontrados incidentalmente no crecen en los primeros 3 años posteriores a su descubrimiento.
  • Conceptos clave Indicaciones quirúrgicas: en caso de crecimiento documentado por imagen y/o la presencia de síntomas relacionados con la lesión; tumores no controlables satisfactoriamente mediante el uso de medicamentos. La mayoría (pero no todos) son curables si son resecados completamente, lo cual no siempre es posible. Comúnmente localizados a lo largo de la hoz del cerebro, la convexidad del cráneo, o el hueso esfenoides. Frecuentemente calcificados. El hallazgo histológico clásicamente observado son: los cuerpos de psamoma.
  • Introducción Los meningiomas constituyen el tumor intracraneal más frecuente y el primero de los tumores espinales intradurales. Representan alrededor del 20-25% de todos los tumores cerebrales primarios, mientras que las series de autopsia pueden llegar hasta el 30%.
  • Comportamiento celular A pesar de considerarse como un tumor cerebral benigno, la existencia de una gran diversidad de subtipos histológicos con diferentes índices de agresividad y de recidiva, y la disponibilidad de diversas opciones de tratamiento, con indicaciones y resultados diferentes, crean continuas controversias sobre su abordaje terapéutico
  • Origen y Localización Los meningiomas son tumores derivados de células leptomeníngeas y, por lo tanto, pueden localizarse en cualquier punto del sistema nervioso central; la mayoría se sitúan en el compartimento supratentorial a lo largo o en la vecindad de los senos venosos, como el seno sagital superior o el ala esfenoidal. Menos frecuentemente se localizan en los ventrículos cerebrales, la vaina del nervio óptico o el ángulo pontocerebeloso.
  • Sitios frecuentes de localización
  • Localizaciones más frecuentes
  • Localizaciones más frecuentes
  • Localización medular En la médula se asientan aproximadamente el 10- 15% de todos los meningiomas y constituyen hasta el 75% de todos los tumores intradurales a este nivel.
  • Meningiomas múltiples Alrededor del 10% de los casos, los meningiomas pueden ser múltiples, llegando este porcentaje hasta el 16% en las series de autopsia. Se asocia a la neurofibromatosis tipo 2. Es excepcional la localización fuera del SNC.
  • Epidemiología Incidencia: 6 x 100,000 habitantes. Representan 15-20% de todos los tumores intracraneales. Pico de frecuencia: 50-60 años.
  • Epidemiología Se han demostrado receptores hormonales para la progesterona en estos tumores. Relación mujeres 2:1 respecto a hombres.
  • Epidemiología  La incidencia aumenta con la edad, son raros en <20 años, y suelen ser más agresivos. El 1.5% de los meningiomas se diagnostican en edad pediátrica y está relacionada en 25% de los casos con la enfermedad de von Recklinghausen.
  • Etiología en la mayoría de los casos. Desconocida Factores de riesgo: genéticos, radiación.
  • Etiología La radioterapia para LLA aumenta 10 veces la incidencia y aprox el 10% son meningiomas. La incidencia aumenta en carcinomas de mama y después de un TCE (no se ha comprobado).
  • Epidemiología Los meningiomas constituyen el 33,8% del total, encontrándose por delante de los gliomas, que representan el 32% de casos. Los meningiomas tienen una incidencia de 8,44 casos por 100.000 personas al año para las mujeres, y de 3,76 para los varones. La edad media al diagnóstico alrededor de 63 años.
  •  La incidencia de los meningiomas se incrementa de forma significativa con la edad, en especial a partir de los 65 años con una clara afectación de las mujeres. Racialmente afectan algo más a los negros. En la población infantil, son poco frecuentes y constituyen menos del 3-5% de todos los tumores cerebrales por debajo de los 16 años. Del 19% al 24% de los meningiomas que ocurren en la adolescencia estos están asociados con la neurofibromatosis tipo I.
  • Epidemiología Al menos un 98% de los meningiomas se clasificaron como no malignos o de comportamiento incierto, mientras que el 2% restante se definió como maligno. El 45% fue diagnosticado únicamente por métodos radiológicos, y sólo el 53% tuvo confirmación histológica.
  • Clasificacion histológica En general, los meningiomas tienen un amplio rango de características histológicas y es frecuente que en una misma pieza coexistan más de una variedad. La OMS reconoce actualmente 16 variedades de meningioma, agrupados en tres grados o categorías.
  • WHO I (90%) WHO II (5-7 %) WHO III (1-3 %) Meningoendotelial M. de células M. papilar Angiomatoso claras RabdoideFibroso M. atípico M. anaplásico (Fibroblástico) M. cordoide (maligno) Microquístico Transicional (mixto) Secretor Psamomatoso Linfoplasmocítico Metaplásico
  • Meningotelial Es el mas frecuente, se identifican nidos de células que forman sincitios y remolinos inmersos en un estroma colagenizado (células poligonales, citoplasma amplio, núcleo ovoide sin atipias, pseudoinclusiones frecuentes).
  • Grado histolígico I Alrededor del 80-90% de todos los meningiomas se incluyen como de grado I de la OMS, siendo las variedades meningotelial, fibroblástica y transicional las más frecuentes. Se trata de lesiones que tienen pleomorfismo celular y, ocasionalmente, alguna figura de mitosis, y, aunque se consideran tumores benignos, tienen mucha variabilidad en su comportamiento, con tendencia a progresar hacia formas malignas, llegando a cifras entre el 7-20% en las recidivas.
  • Grado histológico IA) Meningotelial (sincitial): El más común. Laminas de célulaspoligonales. Algunos usan el término angiomatoso para lavariante meningoteliomatosa con relación estrecha de múltiplesvasos sanguíneos.B) Fibroso o fibroblástico: células separadas por tejido estromalde tipo conectivo. Su consistencia es más elástica que la delmeningotelial o transicional.C) Transicional: Es intermedio entre el meningotelial y el fibroso.Las células tiene forma de huso, pero se pueden encontrar áreascélulas típicas del meningotelial. Se pueden encontrar verticilos;algunos de ellos se encuentran calcificados (cuerpos depsamoma).
  • Grados histológicos II y III
  • Grados histológicos II y III Alto grado de recurrencia y/o crecimiento agresivo:A) Variante atípica: Aumento en la actividad mitótica (1-2 figuras mitóticas/en un campo de alto poder), aumento de la celularidad, áreas focales denecrosis, células gigantes. El pleomorfismo celular no es común y carece deimportancia por sí mismo. El aumento de la atipia celular se correlacionacon el aumento en la agresividad.B) Variante rabdoide: Usualmente posee características malignas y granagresividad. El comportamiento es indeterminado cuando no poseecaracterísticas malignas.C) Variante maligna: Conocida también como anaplásica, papilar osarcomatosa. Caracterizada por frecuentes áreas mitóticas, invasióncortical, rápida recurrencia después de una aparente remoción tumoralcompleta, y rara vez metástasis. Frecuentes áreas mitóticas (≥ 4 por campode alto poder) o la presencia de características papilares como grandespredictores de malignidad. Son más comunes en gente joven.
  • Grado II histológico Los meningiomas atípicos son de grado II de la OMS y constituyen entre el 5-15% de todos los meningiomas. Tienen una actividad mitótica > 4 mitosis/10 campos de gran aumento o cumplen tres de los siguientes criterios:1) Hipercelularidad2) Células pequeñas de núcleo agrandado ,nucléolo grande.3) Pérdida del patrón arquitectural y focos de necrosis. Estos criterios, aisladamente o en conjunto, se correlacionan con mayores índices de recurrencia, que oscilan entre el 30- 40%.
  • Grado III histológico Los meningiomas malignos y anaplásicos son de grado III de la OMS y representan entre el 1-5% de todos los casos. Histológicamente presentan datos de anaplasia, con índices mitóticos > 20 mitosis/10 campos de gran aumento. Las variedades rabdoide y papilar, también se consideran de grado III de la OMS. Estos tumores tienen una notable tendencia a la invasión local, gran posibilidad de recidiva y pueden metastatizar. El pronóstico es generalmente malo, con un índice de recurrencia del 50-80% y una supervivencia media menor de dos años.
  • Índice ProliferativoEl uso de los índices de proliferación (e. g. Ki-67 o MIB-1 11) no debe ser el único determinante para indicar elgrado de severidad por la variabilidad que hay entre lasdiferentes instituciones.Se relacionan con el pronóstico de la enfermedad.Los índices de proliferación Ki-67 y MIB-1 seincrementan de forma significativa con el grado deltumor y, por tanto, con el riesgo de recidiva.
  • Diagnóstico En numerosas ocasiones, los meningiomas son diagnosticados de forma incidental. Se practica una TC y/o una RM en el contexto de un accidente cerebrovascular, en el estudio de una demencia o porque han sufrido un traumatismo craneal.
  • Diagnóstico Se debe realizar una evaluación neurológica al paciente que presenta signos de disfunción mental, persistentes dolores de cabeza o evidencia de presión intracraneal elevada.
  • Diagnóstico Pruebas según la localización:  campo visual,  agudeza visual,  audición.
  • Síntomas
  • Diagnostico – Rx simple de cráneoEl 15% de los meningiomas intracraneales puedemanifestar algún dato reconocible en el estudioradiológico simple, como la presencia dehiperostosis, osteólisis y alteraciones en los surcosvasculares, etc.
  • Diagnóstico - TAC La mayoría de los meningiomas son diagnosticados primero con TC y posteriormente complementados con otras técnicas. la TC es superior a la RM para evidenciar los efectos sobre el hueso adyacente, especialmente la destrucción ósea que puede aparecer en los meningiomas atípicos y malignos, o la hiperostosis asociada a los meningiomas benignos
  • Diagnóstico - TAC La TC sin contraste detecta aproximadamente el 85% de las lesiones. Con la administración de contraste intravenoso alcanza unas cifras de detección cercanas al 95%. Los tumores se observan homogéneos, se observan mejor con su base pegada a lo largo del borde de la duramadre. Sin contraste las unidades Hounsfield que maneja son de 60 – 70 en meningiomas los cuales se correlacionan con la presencia de calcificaciones psamomatosas.
  • Características radiológicas delmeningioma. El meningioma típico muestra una masa hiperdensa de morfología hemisférica, redondeada o lobulada, de contornos bien definidos, que alcanza la superficie de la duramadre, que suele presentar un engrosamiento en la porción que contacta con el tumor (cola dural). Con contraste intravenoso, presenta un realce intenso y homogéneo, y habitualmente se acompaña de un discreto edema peritumoral.
  • Características radiológicas delmeningioma. La presencia de calcificaciones es más frecuente en los subtipos transicionales y fibroblástico, y es infrecuente en los meningiomas malignos. Las formas malignas presentan patrones más heterogéneos, tanto sin como con contraste; el edema peritumoral suele ser intenso y los bordes tumorales, irregulares.
  • Diagnóstico-Resonancia magnética La señal de RM es similar en todos los tipos de meningiomas, independientemente de su tipo histológico; la mayoría muestra una señal homogénea en las diferentes secuencias. El meningioma típico presenta isoseñal o ligera hiposeñal con respecto a la corteza cerebral en las secuencias T1, y varía desde hiposeñal a ligera hiperseñal en imágenes potenciadas en T2.
  • Diagnóstico-Resonancia magnética En las variedades atípica y malignas, presentan áreas necróticas, hemorrágicas y quísticas que confieren una señal heterogénea, y los límites de separación con el parénquima circundante suelen ser menos definidos. En más de la mitad de los casos existe ‘cola dural’ rodeando la base de los meningiomas, y, aunque no es específico, sí es muy sugestivo de meningioma
  • Síndrome de Kennedy Foster Síndrome de Foster Kennedy:A) Anosmia (usualmente el paciente no se da cuenta de este signo).B) Atrofia óptica ipsilateral.C) Papiledema contra-lateral.
  • Síndrome de Foster Kennedy
  • Diagnóstico-Resonancia magnética El edema asociado a los meningiomas tiene un origen vasogénico, y probablemente está relacionado con la secreción por parte del tumor del factor de crecimiento endotelial, y con menor frecuencia es el resultado directo de la compresión sobre el cerebro adyacente o de la compresión/invasión de los senos venosos.
  • Diagnóstico-Resonancia magnética Es la prueba diagnóstica de elección.
  • Diagnóstico-Resonancia magnética Es isointenso con respecto al encéfalo en T1WI y T2WI, pero se refuerza (se observa más hiperintenso) la imagen con gadolinio. Las calcificaciones se observan como una señal de vacio (hueco) en la RM. Proporciona información acerca de los senos venosos de la duramadre (su precisión como predictor de invasión a los senos ≈90%). “La cola de duramadre,” es un hallazgo común.
  • Diagnóstico - Angiografía La angiografía convencional ya no constituye una prueba fundamental en el diagnóstico de los meningiomas intracraneales. El patrón clásico: “llega temprano y se va tarde” (aparece temprano en la fase arterial y persiste más allá de la fase venosa).
  •  Los meningiomas característicamente tienen arterias alimenticias (colaterales) pertenecientes a la arteria carótida externa. La angiografía también brinda información importante acerca de obstrucción de los senos venosos de la dura madre y meningiomas especialmente los parasagitales y los de la hoz del cerebro
  • Diagnóstico - Angiografía La angiografía convencional puede estar justificada, en los casos que sea indispensable para:1) La planificación quirúrgica de meningiomas íntimamente adheridos a grandes vasos intracraneales.2) Una embolización preoperatoria para minimizar la perdida hemática durante la cirugía.
  • Tratamiento Embolización pre-quirúrgica. Extirpación quirúrgica.
  • Tratamiento La radiocirugía estereotáctica y la radioterapia se usan en áreas inaccesibles, tumores recurrentes, o extirpados de forma subtotal, y en lesiones malignas o anaplásicas.
  • Cirugía El objetivo del tratamiento es la extirpación completa (incluida la duramadre afectada para evitar recidivas), utilizando ya sea microcirugía o coagulación bipolar.
  • Cirugía
  • Medicamentos Administrar esteroides 2 días antes de la cirugía, y reducción en el postoperatorio. También se recomienda 10-20 mg de furosemida y 100 g de manitol durante la exposición.
  • Tratamiento No debemos olvidar que los meningiomas incidentales en el anciano, sobre todo en las mujeres, no son una patología infrecuente, y que muchos de ellos no progresan, y cuando lo hacen es a un ritmo muy lento; por lo tanto, no precisan un abordaje terapéutico. Seguimiento de imagen, al menos durante dos años.
  • Tratamiento El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa de la masa tumoral, acompañada de una extirpación generosa de la duramadre que lo rodea y, si existe infiltración del hueso, éste debe ser también resecado.
  • Tratamiento Por el contrario, los meningiomas que afectan al seno cavernoso, a la región petroclival y los que infiltran el seno longitudinal superior, entre otros, son más difíciles de abordar quirúrgicamente y de conseguir una extirpación completa sin unas tasas significativas de morbilidad o mortalidad.
  • Tratamiento Los meningiomas del surco olfatorio constituyen únicamente el 5% de todos los meningiomas y suelen alcanzar gran tamaño antes del diagnóstico. El abordaje clásico subfrontal con una craneotomía bifrontal u orbitofrontal permite acceder a toda la extensión del tumor con poca retracción de los lóbulos frontales.
  • Tratamiento Los meningiomas del tubérculo selar, que constituyen el 5-10% de todos los meningiomas, pueden resecarse empleando un abordaje pterional siguiendo la técnica de Dolenc, aunque los abordajes orbitocigomático (técnica de Al-Mefty) e incluso bifrontal pueden ser alternativas válidas
  • Tratamiento Los meningiomas de la tienda del cerebelo representan únicamente el 5% del total de meningiomas intracraneales y tienen una especial dificultad quirúrgica, debido a la posibilidad de crecimiento hacia los compartimentos supratentorial e infratentorial, afectando con frecuencia al seno transverso.
  • Tratamiento Los meningiomas de la fosa posterior suelen presentar dificultades técnicas sobreañadidas, debido a la existencia de estructuras neurovasculares de capital importancia.
  • Radioterapia La radiocirugía estereotáctica es una alternativa importante para dos tipos de meningiomas:1) Aquéllos de pequeño volumen situados en áreas criticas o de mayor dificultad para el acceso quirúrgico.2) Opción complementaria para los meningiomas resecados parcialmenteEl criterio de tratamiento estriba en que los tumorestengan menos de 35mm de eje mayor.
  • Radioterapia La radiocirugía estereotáctica fraccionada permite, mediante el fraccionamiento, una mejor protección de los tejidos vecinos, por lo que está indicada para meningiomas del nervio óptico o adyacentes a la vía óptica.
  • Factores pronósticos A pesar de tratarse de un tumor benigno en la mayoría de las veces, la supervivencia de los pacientes con meningiomas es menor que la esperada cuando se compara con grupos control. La edad al diagnostico y el grado de resección quirúrgica son los dos factores pronósticos más importantes en las diferentes series. Relación inversa entre la edad al diagnóstico y la supervivencia.
  • Factores pronósticos La localización del tumor es un factor fundamental de predicción sobre la resectibilidad, y por lo tanto, del pronóstico. Los meningiomas benignos suelen tener un realce homogéneo y calcificaciones más frecuentemente que los malignos; por tanto, la presencia de captación heterogénea de contraste supone un mayor riesgo de recidiva.
  • Factores pronósticos  Grado histológico.La supervivencia a los cinco años es del 70,1% para losmeningiomas benignos y del 54,6% para los de grado II y III.
  • Invasión cortical La presencia de invasión del parénquima cerebral aumenta los niveles de recurrencia a nivel de la variante atípica de los meningiomas (no anaplásica), pero no es un indicador de malignidad. Sugiere un mayor riego de recurrencia.
  • Metástasis Raramente los meningiomas metastatizan fuera del sistema nervioso central. La mayoría de los que lo hacen son angioblásticos o malignos.