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Rpm y parto prematuro JL
 

Rpm y parto prematuro JL

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    Rpm y parto prematuro JL Rpm y parto prematuro JL Presentation Transcript

    • 28/06/11
    • 28/06/11
    • 28/06/11 - Cuando la gestación es de término: en 80% de casos el parto se inicia en las sigts. 24hs y un 90% en las sgts. 48hs. - Cuando gestación es de pretérmino: en 50% d casos parto se inicia en las próximas 24-48hs. CUANTO + LARGO PERIODO DE LATENCIA > RIESGO DE INFECCIÓN (CORIOAMNIONITIS) Y > MORBIMORTALITAD MATERNO-FETAL
    • 28/06/11
    • 28/06/11
    • 28/06/11
    • 28/06/11
      • RPM e infección
      28/06/11
      • Relación entre vaginosis bacteriana (VB) y RPM es controversial para considerarlo como relación causa – efecto
      • El tratamiento antibiótico de portadoras de VB durante la gestación no disminuye la frecuencia de RPM
      • ( Hillier, NEJM 1995. Morales, AJOG 1994)
      • La infección genital por gonococo y/o Chlamydia podría ser causa de RPM
      • La relación de portación de Streptococcus grupo B o Trichomona vaginalis con RPM es controversial
      • ( Romero, Preterm Birth 1993, Mc Graw Hill. Mc Donald, Preterm Labor 1997, Oxford Churchill Livingstone)
      28/06/11
      • Vaginosis bacteriana, RPM y parto prematuro
      28/06/11
      • Presencia de VB en parto prematuro: 50%
      • Parto prematuro + RPM: 29%
      • Pacientes con RPM que presentan VB: 72%
      • Pacientes con VB que hacen RPM: 42%
      • La presencia de VB en pacientes con parto pretérmino predice riesgo de RPM
      • ( Mikamo, Infect Dis Obstet Gynecol 1999)
      • En resumen:
      • La relación de VB con RPM actualmente es controversial
      • No hay evidencia que avale el screening de VB en población normal de embarazadas
      • En pacientes con parto prematuro, la presencia de VB podría ser causa de RPM
      28/06/11
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    • 28/06/11
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    • 28/06/11
    • 28/06/11
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    • 28/06/11
    • 28/06/11
    • LOZANO DELGADO FELICIA JAKELINE
    • PARTO PRETERMINO (PPT) 28sem – antes de 37sem Amenaza PPT 28sem – 37sem Contracciones uterinas Modificaciones cervicales Parto inmaduro 20sem – antes de 28sem Aborto Antes 20sem 30% Riesgo de PPT 5-10% PPT
    • Prematuridad Mortalidad infantil 33,2 x 1000RN vivos El Ministerio de Salud del Perú, en el 2004, informó una incidencia acumulada de prematuridad en sus establecimientos de 3,4 por 1 000 nv y la clasificó de la siguiente manera: • Leve (34 a 36 semanas). • Moderada (30 a 33 semanas). • Extrema (26 a 29 semanas). • Muy extrema (22 a 25 semanas
    •  
    •  
    •  
    • FR materno FR Recien nacido
    •  
    • SEGÚN SU ORIGEN espontáneo o idiopático (50%). asociado a rotura prematura de membranas (25%). intervención médica o yatrogénico (25%) enfermedades maternas y fetales preeclampsia retraso del crecimiento intrauterino Sufrimiento fetal Terminar con embarazo
    • MADURACIÓN FETAL RESPECTO A LA EDAD GESTACIONAL (clasificación sugerida por Lumley) Prematuridad extrema (de 20 a 27 sem G)10%. Prematuridad moderada (de 28 a 31 sem G) 10% Prematuridad leve (de 32 a 36 sem G) 80%.
    •  
    • Factores Maternos Fc Socioeconomicos Gest adolescente/añosa PIG corto: < 2 años Falta de CPN Enfermedades intercurrentes Trabajo extenuante, inestabilidad emocional, estres Antc obtetricos
    • Factores fetales Gestacion multiple Malformaciones congenitas Eritrobastosis fetal Infecciones fetales
    • Factores ovulares Placenta previa DPP RPM Polihidramnios Corioamnionitis Distocia del cordon
      • Estructura gris , blanda que comunica al feto con la madre; tiene una longitud de 50 cm aprox. Puede variara entre 20- 70 cm ; diámetro de 1 – 2.5 cm.
    • NOMENCLATURA A.de ubicación con relación al feto
      • NUDOS:
      • Falsos:
      • Se producen por arrugamientos de vasos para adaptarse a la longitud del cordón.
      • Verdaderos:
      • Pueden ser simples y complicados
      • son producto del movimiento fetales activos , afectando la circulación fetal.
      Anomalías del cordón mismo
      • TORSIONES EXAGERADAS:
      • Los movimientos del embrión o el desarrollo desigual de la vaina o de los vasos puede aumentar el numero de espiras.
      • Si la torsión esta localizada en un punto el cordón adelgaza y el calibre se reduce, y puede causar la muerte fetal.
      • Anomalías de los vasos
      • Rotura Del Cordón
      • Desarrollo desigual
      • Arterias inexistentes
      • Fusión en un solo tronco de las dos arterias
      • Calibre de vasos disminuidos o obstruido ( torsión, lesiones infecciosas sífilis)
      • Vena umbilical con varices, que puede producir la muerte fetal por hemorragia.
      • Uso de fórceps o versión
      • Después de la salida de la cabeza
      • Por deshacer una Circular de cordón doble
      • Alteraciones de cordón
      • Parto precipitado en multíparas
      • Su daño dependerá en el tiempo en que suceda el accidente.
    • C. CORTOS: menos de 18-20 cm /ausente . C. LARGOS: mas de 80 cm hasta 150cm. Anomalías En La Longitud:
      • PP
      • RCIU
      • Malformaciones congénitas
      • Sufrimiento fetal intraparto
      • Duplicación de riesgo de muerte
      • Prolapso
      • Procidencias
      • Circular de cordón
    • Inserción central 26% Inserción lateral 60% Inserción marginal 13% Inserción velamentosa 0.5% El cordón no se inserta directamente en la placenta , sino que termina en la membranas la cual alcanzan rodeados solo por un pliegue de amnios los tres vasos del cordón. inserción en el borde de la placenta en forma de raqueta Es la que se inserta algo fuera de la placenta El mas frecuente en el centro de la placenta
      • Factores de Riesgo Mayores:
        • Embarazo múltiple
        • Polihidramnios
        • Malformaciones Uterinas
        • Dilatación cervical mayor a 1cm en la semana 32
        • Parto pretérmino anterior
        • Cirugía abdominal durante el embarazo
        • Antecedentes de conización cervical
      J. Aller. &quot;Obstetricia Moderna&quot;. Tercera Edición. Mcgraw-hill-interamericana. FACTORES DE RIESGO.
      • Factores de Riesgo Menores
        • Fiebre
        • Sangrado después de la semana 12
        • Antecedentes de pielonefritis
        • Fumar mas de 10 cigarrillos diarios
      UNO O MÁS FACTORES MAYORES Y/O DOS O MÁS FACTORES MENORES FACTORES DE RIESGO. J. Aller. &quot;Obstetricia Moderna&quot;. Tercera Edición. Mcgraw-hill-interamericana.
    • Síndrome de Parto Prematuro infección Intraamniótica isquemia Útero-placentaria Sobredistensión uterina factores inmunológicos stress Mecanismos del Parto Prematuro Inflamación Hemorragia decidual Sobredistensión Activación prematura de mecanismos fisiológicos stress
    • INFECCIONES SISTEMICAS Y / O LOCALES ENDOTOXINAS BACTERIANAS PROSTAGLANDINAS ACTIVIDAD UTERINA
    • FOSFOLIPIDOS DE MEMBRANA CELULAR FOSFOLIPASAS ACIDO ARAQUIDONICO CICLOXIGENASA INHIBIDORES DE COX-1 Y COX-2, ASPIRINA, INDOMETACINA, LA INHIBEN PROSTAGLANDINA G2(PGG2) PROSTAGLANDINA H2 (PGH2) PROSTACICLINA PGI2 CAUSA VASODILATACION, INHIBE LA AGRAGACION PLAQUETARIA TROMBOXANO A2 TXA2 CAUSA VASOCONSTRICCION, FAVORECE LA AGREGACION PLAQUETARIA PGD2 PGE2 PGF2 VASODILATACION POTENCIAN EL EDEMA
    • INFECCIONES: INFECCIONES MATERNAS SE ASOCIA A P.P BACTERIURIA ASINTOMATICA 5 – 10% 25% PIEOLONEFRITIS VAGINOSIS BACTERIANA FLORA CERVICOVAGINAL RESPUESTA INFLAMATORIA Gardenella vaginalis Ureaplasma urealyticum Mobiluncus bacteroides Peotococos sp Mycoplasma hominis FOSFOLIPASA A2 BACTERIAS HABITUALES DEL TGU NO PRODUCEN PGs Bennett y Elder (1992). F Gary, C Williams. Williams Obstetricia. Ed. 20
    • Activacion del eje H-H Isquemia uteroplacentaria Inflamación local - sistémica Hemorragia decidual Distension uterina Decidua membranas Proteasas Uterotoninas Contracciones uterinas Cambios cervicales “ Activación de las membranas” Disfunción cervical
    • CICLO DEL ACIDO ARAQUIDÓNICO.
    •  
      • Se basa en la presencia de dinámica úterina y de las modificaciones cervicales
        • DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO
      • Edad gestacional entre 28 y < 37 semanas
      • Contracciones uterinas: 3 a 6 en 1h o 1 c/7-10min
      • Modificaciones cervicales:
      •  Cuello uterino borrado >50% y dilatado 1 cm. o
      •  Borramiento y dilatación cervicales progresivos
    • MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX. Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007
    • MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX.
    • MEDICION ECOGRAFICA DE LA LONG DEL CERVIX.
    • PREDICCIÓN DEL PARTO PRETERMINO SONOGRAFICOS BIOQUIMICOS CLINICOS 3 MARCADORES ANTECEDENTE DE P.P
    • MARCADORES CLINICOS CAMBIOS CERVICALES
        • CONTRACCIONES UTERINAS
    • MARCADORES SONOGRAFICOS >30 mm tiene un elevado valor predictivo negativo punto de corte para discriminar APP es 25 mm. Una longitud cervical <15 mm indica alta probabilidad de parto en 48 horas.
    • MARCADORES BIOQUIMICOS. CITOCINAS CERVICALES PROTEASAS SERICAS Y CERVICOVAGINALES ESTRADIOL SALIVAL FIBRONECTINA FETAL CERVICOVAGINAL
    • FIBRONECTINA FETAL. GLUCOPROTEINA PAPEL DE ADHERENCIA CORIODECIDUAL Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007
    • ESTRIOL SALIVAL. PRUEBA NO ES EXACTA NI CONCLUYENTE PROGESTERONA.
    • CITOCINAS CERVICOVAGINALES. Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007
    •  
    • : CUATRO PILARES FUNDAMENTALES MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO CAUSAL TOCOLISIS ACELERACIÓN DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL
    • : MEDIDAS GENERALES Reposo en cama EVALUACIÓN MATERNA Y FETAL SEDACIÓN HIDRATACIÓN EXÁMENES DE LABORATORIO
    • : TOCOLISIS BETA MIMÉTICOS: SULFATO DE MAGNESIO INDOMETACINA OTROS AGENTES TOCOLÍTICOS ALCOHOL PROGESTERONA BLOQUEADORES DEL CALCIO ATOSIBAN
      • Agonistas B adrenérgicos
      • Sulfato de Magnesio
      • Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
      • Antagonistas del calcio
      • Etanol, diazóxido
      • Antagonistas de la oxitocina
      • Gestagenos
      • Inhibidor de la tripsina urinaria
      • Drogas dadores de óxido nítrico
      • Terapia combinada
      FÁRMACOS TOCOLÍTICOS 2- MEDIDAS FARMACOLÓGICAS MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. Bajo Arenas, Melchor Marcos. Fundamentos de Obstetricia de la SEGO. Madrid 2007
    • ANTAGONISTAS B-ADRENÉRGICOS Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed FÁRMACO DOSIS FENOTEROL (SEGAMOL ®) Ataque: 0.5 A 3 µg/min Mantenimiento: 2.5-5mg VO c/3-6h Presentación: Ampollas: envase con una amp de 0.5mg/10ml). Comprimidos: Envase de 20 de 5mg ISOXUPRINA (DUVADILAN ®) Ataque: 200-400 µg/min. Mantenimiento: 10-20mg VO c/6-8hh Presentación: Comprimidos: 20 de 10 y 20mg. Ampolla: una de 10mg ORCIPRENALINA 10 -40mg/ min HEXOPRENALINA (GYNIPRAL ®) Ataque: 0.15 a 0.45 mg/min IV Mantenimiento: 0.15mg c/3-6h Presentación: Ampollas: 10 de 0.025 mg/5ml. Comprimidos: 20 de 0.5mg TERBUTALINA (TERBASMIN ®) 2.5-5mg/min. IV 2.5-5mg c/2-4h durante 24-48h RITODRINA (PRE-PAR ®) Ataque: 50-100mg/min IV Presentación: Comprimidos: 30v de 10mg. Ampollas: 3 de 5ml SALBUTAMOL (VENTOLIN ®) Ataque: 10-50mg/min Mantenimiento: 4mg VO c/6h Presentación: Frasco de 5mg/20ml, Aerosol para inhalación (200 dosis)
    • MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.
    •  
      • Maternas:
      • Cardiopatía
      • Anemia
      • Diabetes insulinodependiente
      • no controlada
      • E o PE grave
      • Hipertiroidismo
      • Tratamientos con inhibidores
      • de la MAO
      • Hemorragia preparto
      • Corioamnionitis
      • Fetales:
      • Sufrimiento fetal
      • Óbito fetal
      • Restricciones del CI severo
      • Malformaciones
      CONTRAINDICACIONES MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. ANTAGONISTAS B-ADRENÉRGICOS Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
    • Incidencia de complicaciones con el uso de tocolíticos B adrenérgicos:
      • COMPLICACIÓN
      • Taquicardia mayor de 120 lpm
      • Hipopotasemia
      • Nauseas
      • Hiperglicemia
      • Mayor de 140mg/dl
      • Mayor de 200 mg/dl
      • Disnea
      • Dolor retroesternal
      • Disrritmias cardiacas
      • Cambios ECG
      • Hipotensión
      • Edema pulmonar
      INCIDENCIA % Mayor 50 40 a 60 20 a 30 20 a 50 Rara 5 a 20 5 a 16 2 a 4 1 a 10 1 a 4 1 a 5 MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. ANTAGONISTAS B-ADRENÉRGICOS Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
    • Dosis: 6gr IV, en un lapso de 15-30min. Se disuelven 50ml de sol. Al 10% en 100ml, en una mezcla de sol glucosada al 10% y de sol salina 0.9. Mantenimiento: 2g por hora Nifedipina: (ADALAC ®) : Dosis de ataque: 5-10mg vía sublingual c/15 a 20 min. por 4 dosis Dosis de mantenimiento: 10 a 20 mg c/4-6 h Presentación: 16 tab de 20mg, 8x16 tab de 30mg, 8x16 tab. de 60mg Mediadoras universales del parto MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. SULFATO DE Mg ANTAGONISTAS DE Ca ANTIPRSOTGLANDICNICOS Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
      • Indometacina: (INDOCID ®) 100 mg vía rectal + 25 mg vía oral, repetir en 2 horas vía rectal si no se consigue el efecto, luego 25 mg vía oral cada 4 o 6 horas durante 24 horas
      • Presentación: Estuche con 30 cápsulas de 25mg. 20 de 50mg. 6 supositorios de 100mg.
      •  Efecto adverso : cierre precoz del ductus arterioso, y predisponer a hipertensión pulmonar, disminución del flujo renal fetal
      •  Dosis de ataque:100 mg .1 supositorio rectal,repetir a las 2 horas si persiste dinámica,de lo contrario v.oral 25mg.c/6h(7días)
      • Complicaciones:
      • Oligoamnios
      • Cierre prematuro del conducto
      • arterioso
      • Enterocolitis necrotizante
      • Hemorragia intracraneal
      • Alteración del funcionalismo renal
      • Contraindicaciones:
      • Hipertensión mal controlada
      • Nefropatía
      • Enfermedad ulceropéptica activa
      • Hepatopatías
      • Asma inducida por aspirina
      • Expulsión de sangre o trastornos de coagulación
      MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
      • Dosis: supositorio vaginal 5000 U una vez al día por quince dias
      • Dosis: 300 µg/min IV durante 2
      MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. ATOSIBÁN (TRACTOSILE ® ) INHIBIDOR DE LA TRIPSINA URINARIA DROGAS DADORES DE OXIDO NITRICOS EXPANSORES DEL PLASMA ETANOL GESTÁGENOS TERAPIA COMBINADA Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
      • Índice lecitina/esfingomielina
      • Fosfatidilglicerol
      • Prueba de Clements
      • Dipalmitoil-fosfatidilcolina
      • Prueba de Abbott-TDx
      • Prueba de Sbarra
      • Otros.
      PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR Dr. José Rubén López Canales. Revista Médica Hondur. Vol. 52-1984. MANEJO DEL TRABAJO DE P.P.
    • ESTEROIDES: Inductores de la madurez pulmonar 125mg/12h vía IM. 2 dosis Dosis total: 250mg Metilprednisona 500mg/12h vía IV. 2 dosis Dosis total: 1000 mg Hidrocortisona (ALA-CORT ®) (DELTA-CORTEF ®) 5mg/ 12 h IM. 4 dosis Dosis total: 20mg Presentación: Amp de 2cc, caja con 100 amp x 4mg/ml Dexametasona (DECADRON ®) 8mg/24h vía IM. 2 dosis Dosis total: 16mg Presentación: Amp de 4mg/ml, Comp: 0.5mg x 30 Betametasona (BETAGEN ®) MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. Aller Juan. Obstetricia Moderna. 3ra Ed
    • Aminofilina
      • Inhibidor de la fosfodiesterasa
      Hormona tiroidea y Liberadora de tirotropina
      • Dosis : 200-400µg IV, 4 dosis , junto con los glucocorticoides
      • No se recomienda su uso
      Otros
      • Prolactina
      MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. 3- CERCLAJE Fuente: Willians. Obstetricia. Editorial Médica panamericana. 21 edición.
    • MANEJO DEL TRABAJO DE P.P. 4- MANEJO INTRAPARTO: Parto vaginal Parto Quirúrgico Vs
    • GRACIAS …