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    Micosis Micosis Document Transcript

    • Micosis: Una afección que se puede padecer todo el año¿Qué son las micosis?-Las micosis son las enfermedades producidas por hongos. Existen muchos tipos de hongos pero no todos afectan alser humano. Los que habitualmente lo afectan son aquellos que están acostumbrados a vivir en él. Si bien existenmicosis superficiales y profundas, las que se ven frecuentemente en la consulta diaria son las primeras, quecomprometen las capas superficiales de la piel- nos explica el Dr. José Antonio Mássimo, director de la Carrera deMédico Especialista en Dermatología Pediátrica, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires y coordinador deDocencia en Dermatología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.¿Dónde pueden aparecer?-Pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo. Pueden afectar el cuero cabelludo y manifestarse como caspa,dermatitis seborreica.Otras veces pueden presentarse como manchas más o menos pigmentadas que el resto de la piel, de diferenteextensión, en el cuello y el tronco.También las micosis ocasionan fisuras interdigitales de las manos y los pies, lesiones rojizas y redondeadas encualquier sitio, y zonas inflamadas en las axilas e ingles.Existe una forma difícil de erradicar que es la onicomicosis, que compromete las uñas de los pies y, menosfrecuentemente, las de las manos.¿Qué síntomas producen las micosis?-Las micosis corporales aparecen con una lesión visible, inflamatoria, que en el caso del "pie de atleta" producepicazón, olor desagradable, fisuras y favorece la infección bacteriana secundaria.¿Dónde habitan los hongos?-La fuente de contaminación puede provenir de otro ser humano, de un vector animal (gatos, perros, conejos) opuede estar en la tierra. El hongo produce una forma de resistencia denominada esporo y puede permanecer mesesen un ambiente hasta que encuentra un lugar propicio donde desarrollarse.¿Existe una predisposición a tener micosis?Como en toda enfermedad humana, se requieren dos condiciones para afectarse: primero la predisposiciónindividual (en general, factores genéticos que se van transmitiendo de generación en generación, o factoresambientales que tiene mucho que ver con el hábitat de los hongos) y, segundo, el contacto con el agente infecciosoque produce la enfermedad.El ambiente ideal para los hongos: calidez y humedadA los hongos les interesa para reproducirse un ambiente húmedo y cálido. La temperatura alta y la humedad, queestán presentes en la ciudad de Buenos Aires durante la primavera y el verano, son ideales.¿Las micosis sólo aparecen en verano?-No, las micosis pueden aparecer en cualquier época del año, aunque en el verano son más frecuentes porque conaltas temperaturas el hongo prolifera.Las micosis puede padecerlas el hombre durante todo el año, especialmente en los pies y en las uñas, producidaspor un tipo de hongo llamado tricofito, que está muy adaptado para vivir en el cuerpo y, sobre todo, en las uñas delos pies. Este hongo tiene fases de proliferación rápida y fases de no proliferación o quietud, cuando las condicionesle son adversas.El hongo ama la queratina
    • "Lo que busca el hongo del ser humano es nutrirse con queratina, una proteína de nuestro organismo que está en lacapa córnea de la piel, en las zonas de las plantas de los pies y palmas de las manos, en las uñas y en el pelo.Cuando el hongo está en el suelo se instala allí porque hay restos de capa córnea, uñas o pelos", señala elprofesional.¿Por qué debemos curar las micosis?-El hongo puede convivir con el hombre, dejando que éste lleve una vida cuasi-normal, o le puede producirenfermedades como el "pie de atleta", que a partir de una inocente descamación, se puede convertir en unaverdadera puerta de entrada para que después se alojen allí microbios que producen infecciones importantes ypotencialmente severas.La mejor defensa que tiene el ser humano contra la infección es la integridad de la piel. Cuando ésta se rompe, losmicrobios entran sin ninguna dificultad.El trastorno estético también debe ser considerado, especialmente en las uñas, que por la micosis cambian de color,pierden brillo, se arrugan y se quiebran. Los cambios más leves son enmascarados por las mujeres utilizandoesmalte.Si bien la corrección estética es buena, es mejor tratar y curar las micosis.Grupos de riesgoDos factores fundamentales que influyen en esta afección son el ambiental y el ocupacional: • Personas que por su trabajo están calzadas con borceguíes, botas, o con un calzado cerrado todo el día. Esto les produce un incremento de la transpiración que favorece la proliferación de hongos. No olvidemos tampoco que las fibras sintéticas de las medias y la ropa interior favorecen el crecimiento de los mismos. • Otro grupo de riesgo son aquellas personas que deben mantener permanentemente sus manos en el agua y luego no se las secan bien. Estos individuos son propensos a tener micosis. • Las personas de edad avanzada tienen mayor posibilidad de tener micosis debido a la natural caída de las defensas orgánicas propias de esta etapa de la vida.Las micosis más frecuentes de los niños"El hongo que más frecuentemente produce micosis en los niños es el Microsporum canis, hongo que se alberga enel perro y en el gato. Todos sabemos que los niños son los que, con mayor frecuencia, toman contacto con lamascota, lo que facilita la adquisición de la micosis.La solución para combatir este tipo de micosis es tratar al niño enfermo y también al animal doméstico que locontagió", nos explica el entrevistado.Tratamientos eficaces¿Qué tratamientos se están utilizando hoy?-Actualmente, el producto tópico más utilizado por su alto grado de efectividad es el clotrimazol, antimicótico deamplio espectro, derivado del imidazol. El efecto antimicótico de este principio activo es, en primer lugar,micostático, y en altas concentraciones también es fungicida.¿Son muy largos los tratamientos?-Los tratamientos de las micosis duran aproximadamente 3 ó 4 semanas. Recordemos que si se interrumpe eltratamiento con demasiada prontitud, la infección puede no haberse erradicado completamente y la micosisreaparecerá.Consejos para prevenir las micosis:
    • • Tener buen nivel de alarma: no es lo mismo tratar una micosis incipiente que una micosis avanzada. • Practicar buenos hábitos higiénicos. • Evitar los calzados cerrados en la época de verano y ventilar el pie en forma periódica. • Evitar calzados de goma. • Secar bien nuestro cuerpo luego de ducharnos o concurrir a natatorios. • Cuando se padecen estas afecciones, concurrir al especialista dermatólogo.Las micosis Un pequeño número de hongos son capaces de causar enfermedades en el hombre por unaverdadera infección. Para la mayoría de ellas la invasión del tejido del hospedador esaccidental, ya que su hábitat normal es el suelo. Las excepciones son los dermatofitos, queresiden en la epidermis, pelo y uñas; éstos son transmisibles de persona a persona o de unanimal a una persona.Las micosis se clasifican generalmente de acuerdo con la profundidad de su penetración. Lasvamos a considerar formando tres grupos: • las dermatomicosis • las micosis subcutáneas • las micosis profundas o sistémicasLas dermatomicosis. Las lesiones anulares escamosas de la piel causadas por los dermatofitosse denominan tiñas (del latín tinea, polilla o gusano), ya que originalmente se pensó que estabancausadas por gusanos o por piojos. Generalmente se clasifican de acuerdo con la parte
    • afectada del cuerpo: tinea pedis, más conocida como «pie de atleta», tinea capitis, o tiña delcuero cabelludo, y tinea corporis, o tiña de las zonas lampiñas del cuerpo. La mayoría de lastiñas están causadas por miembros de tres géneros de hongos: Trichophyton, Microsporum yEpidermophyton. Trichophyton puede crecer en el pelo, en la piel y en las uñas; Microsporumpuede crecer solamente en el pelo y en la piel; Epidermophyton puede crecer en la piel yocasionalmente en las uñas.Esos organismos son transmitidos por contacto directo con pelos o escamas epidérmicasinfectados. Los animales forman un reservorio adicional; por ejemplo, el 30 % de los perros ygatos son portadores de M. canis, un organismo que puede causar la tiña del cuero cabelludo enlos seres humanos.Las micosis subcutáneas
    • Estas infecciones se inician cuando ciertos hongos habitantes del suelo se introducen bajo lapiel mediante espinas o astillas, o como contaminantes de las heridas. Las enfermedades queprovocan están agrupadas en tres categorías: la esporotricosis, caracterizada por lesionesulcerosas en la piel, está causada por una levadura de la especie Sporotrichum schenkii; lacromoblastomicosis, caracterizada por lesiones en la piel conteniendo células de levadura decolor pardo, puede estar causada por diversas especies fúngicas, y la muduromicosis,caracterizada por una destrucción general de los tejidos del pie o de la mano, puede estarcausada por varios hongos, así como por diversos Actinomycetes (bacterias).Las micosis sistémicasUn pequeño número de especies fúngicas producen lesiones profundas en el órgano infectado olesiones ampliamente diseminadas por el cuerpo. Incluyen cuatro habitantes del suelo:Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsu/atum, Coccidioides immitis y Cryptococcusneoformans. Comprenden también habitantes normalmente inocuos del cuerpo, tales comoCandida albicans, que se hacen invasores sólo cuando han sido alteradas las defensasantimicrobianas normales del individuo. Por ejemplo, Candida causa enfermedad cuando la floranormal ha sido suprimida mediante una terapia antibiótica, cuando se está suministrando untratamiento inmunosupresor o cuando el individuo está fuertemente debilitadopor otraenfermedad.Candida albicans
    • Candida es un miembro inocuo de la flora normal de las membranas mucosas (tejidosepiteliales) de los tractos respiratorio, gastrointestinal y genital femenino. En pacientesdebilitados puede producir una enfermedad sistémica o lesiones localizadas en la piel, boca,vagina o pulmones.La mayoría de las personas albergan este microorganismo, por lo que la transmisión no es unfactor de la enfermedad. La prevención exige el mantenimiento de las defensas. Lasinfecciones de Candida aparecen con frecuencia después de una toma prolongada deantibióticos.
    • Cryptococcus La infección por Cryptococcus se produce por vía respiratoria. La manifestación clínica más común es una meningitis crónica que puede ir acompañada de lesiones en la piel y en los pulmones. Los casos sin tratar conducen a la muerte. Las heces de las aves son la principal fuente de infección; la enfermedad no es transmisible de persona a persona.
    • Enlaces: • Hongos de la piel Por Sanitas. Definición Causas, Síntomas... • Curso de micosis superficiales ...Levaduras de interés médico Curso de micosis sistémicas Curso a... ...laboratorio y el diagnóstico de las micosis superficiales Curso teórico... • Las micosis aumentan en número y frecuencia ...valoración individual de cada micosis es la mejor medida para reducir... ...avances en antibioticoterapia Las micosis aumentan en número y...Otras enfermedades fúngicas: las toxomicosisEnfermedades bacterianas (en esta web):Enfermedades entéricas Enfermedades transmitidas por gotitasEnfermedades transmitidas por contacto Enfermedades transmitidas por vectoresdirecto animalesEnfermedades por ingestión de toxinas Infecciones de las heridasEnfermedades producidas por riquetsias Enfermedades producidas por clamidiasSeguir en esta web:Microbiología y enfermedad Enfermedades causadas por protozoosConceptos básicos sobre el sistema Enfermedades fúngicas
    • inmunitario Enfermedades bacterianas Enfermedades producidas por virus. S.I.D.A. Visitar otras webs: Microbiología Virus (L.Luengo) Virología Bacterias (L.Luengo) Biotecnología, Microbiología y Sociedad Inmunología (L.Luengo) Priones y "vacas locas" (L.Luengo) Micosis Superficiales• ¿Qué son las micosis superficiales?• ¿Qué lo produce y cómo lo produce?• ¿Cuándo sospechar?.• ¿Cómo saber o confirmar que tengo una micosis?.• ¿Cómo se soluciona?.• ¿Qué complicaciones pueden aparecer?.• ¿Cómo puedo evitarlo? ¿Qué son las micosis superficiales? Se denominan micosis superficiales a las infecciones de las mucosas, piel y anejos cutáneos (pelo y uñas) producidas por diferentes especies de hongos. El concepto de micosis superficial viene dado por la localización del proceso que no va más allá del epitelio o capa más externa de la piel. El hongo puede limitarse a la piel, pelo o uñas con escasa respuesta inflamatoria y provocando un problema fundamentalmente estético o bien puede en otras ocasiones ocasionar una respuesta inflamatoria, aguda o crónica, más o menos importante. Además a veces se producen reacciones alérgicas a los hongos provocando una lesión a distancia del lugar inicial de la infección. Las manifestaciones clínicas pueden ser características y fácilmente reconocibles por el médico o ser difíciles de distinguir de otras enfermedades dermatológicas para cuyo diagnóstico es necesario hacer un examen de laboratorio. En el presente título vamos a comentar conjuntamente las características de las micosis superficiales haciendo especial hincapié en la prevención, sin entrar a describir en profundidad cada uno de los cuadros que pueden ser producidos por hongos en la piel. ¿Qué lo produce y cómo lo produce? Los hongos que producen micosis en el ser humano se encuentran en dos estados: levaduras y mohos. Una levadura puede definirse como un hongo constituido por una sola célula, mientras que los mohos son hongos con muchas células de estructura filamentosa. Las células de los hongos poco o nada tienen que ver con las de otros gérmenes que causan infecciones, estando casi más relacionados, si bien a mucha distancia, con las plantas que con las bacterias. Por esto último los productos que se emplean para tratar estas lesiones o antifúngicos poco tienen que ver con los antibióticos que se utilizan para tratar otras infecciones.
    • Un mismo trastorno, por ejemplo las infecciones de las uñas u onicomicosis, puede estarproducido por diferentes grupos de hongos. También son importantes los factores ecológicosy ambientales, a la hora de definir cuales son los responsables de la infección.Muchos de los hongos que causan infecciones de la piel se encuentran en el medio, porejemplo en el suelo o infectando especies de animales como los perros, y el contagio sería porcontacto directo con los mismos, pero también nos podemos contagiar por contacto con laslesiones de otras personas.Dentro de los hongos que infectan la piel y estructuras relacionadas, un grupo importante loconstituyen los denominados dermatofitos que son los responsables de las tiñas, o infeccionespor dermatofitos de piel, pelos o uñas, algunas tan conocidas como el pie de atleta o Tineapedis .En la siguiente tabla se recogen cuales son los principales cuadros clínicos en España, elgrupo de hongo responsable y como se adquieren.Cuando figura exógeno supone que la fuente de infección es o bien el medio o bien otro servivo infectado y por endógeno entendemos que los hongos que van a producir la infección seencuentran habitando normalmente nuestra piel y que en determinadas circunstanciaspropiciatorias son capaces de provocar lesiones.Tipo de Micosis Hongo Forma de adquirirloPitiriasis versicolor Levadura EndógenoCandidiasis cutáneas Levadura Endógeno/ExógenoCandidiasis mucosa Levadura Endógeno/ExógenoOnicomicosis o Dermatofitos, levaduras, otros Exógenoinfecciones de las uñasTiñas o dermatofitosis Dermatofitos Exógeno¿Cuándo sospechar?En esta sección nos vamos a limitar a describir las formas clínicas más frecuentes, si bien ycomo comentábamos al principio muchas veces las manifestaciones cutáneas son similaresentre distintasenfermedades lo que requiere que sean reconocidas por el médico precisando en ocasionesla ayuda depruebas específicas.TiñasTinea capitis o del cuero cabelludo: Aparecen zonas sin pelo y con escamas, a vecescon pústulas y costras. En ocasiones la lesión desprende un olor a amoniaco.Tinea barbae o de la barba y el bigote: Pequeños abscesos foliculares en la zona dela barba y el bigote.Tinea corporis: En las zonas de piel sin pelo, de las regiones del tronco, abdomen,
    • brazos, piernas y cara. Las lesiones son circulares con bordes enrojecidos yescamosos, que producen picor y van creciendo hacia fuera. Hay distintas formas coninflamación variable.Tinea cruris: En la ingle, una placa enrojecida y escamosa, que causa picor, convesículas en los bordes. Esta forma es más frecuente en el varón adulto.Tinea manum: En las palmas de las manos y bordes de los dedos se forman placascon descamación y vesículas con o sin aumento del grosor de la piel. Pueden serlesiones parecidas a un eczema de contacto.Tinea pedis: En la planta de los pies y en los espacios entre los dedos. Las lesionespresentan descamación, con picor y grietas en el fondo de los pliegues de los espaciosentre los dedos, sobre todo en el cuarto espacio. También se le llama pie de atleta, yaque se relaciona con la sudoración al usar calzado deportivo.Tinea unguium o tiña de las uñas.Pitiriasis versicolorSe caracteriza por lesiones parecidas al salvado, con más o menos coloración que lapiel sobre la que asientan, localizadas en el tronco, sobre todo en los hombros y en laespalda. La aparición de las lesiones se relaciona con factores de la persona, ya que elhongo es un comensal, es decir habita normalmente en la piel de personas sanas.Estos factores que favorecen su aparición se relacionan con un recambio de las capasmás externas de la piel más lento de lo habitual.CandidiasisLas levaduras del género Candida suelen infectar los grandes pliegues, debajo de lasmamas e ingles, causando el denominado intértrigo. También da lugar a cuadros como eleczema de los pañales, o infecciones de las uñas que son habituales en las personas quetienen con frecuencia húmedas las manos, como los camareros, y a veces se acompañan deinflamación en la piel que rodea la uña.¿Cómo saber o confirmar que tengo una micosis?La sospecha clínica inicial establecida por el médico debería ser confirmada por undiagnóstico micológico específico. Si bien las lesiones de las que se ha hablado confrecuencia representan problemas no graves, es importante su diagnóstico y tratamiento. Confrecuencia los tratamientos son largos y los fármacos que son de utilidad frente a un tipo dehongos no lo son para otros.Las pruebas para realizar el diagnóstico consisten en un examen de las escamas de laslesiones y su cultivo para demostrar que existen hongos en el tejido infectado. Además, hayotras pruebas en procesos específicos como en la pitiriasis versicolor en la cual el examencon luz de Wood, destaca las manchas que aparecen en esta enfermedad.¿Cómo se soluciona?El tratamiento de estos procesos se basa en sustancias con actividad específica
    • contra los hongos que las producen, o antifúngicos. Como todo antimicrobiano, losantifúngicos deben ser prescritos y supervisados por el médico. En el caso de los antifúngicosesto último es particularmente importante ya que muchas veces, como veremos, sontratamientos prolongados.Otra consideración es que la elección de un antifúngico u otro se realiza en función del tipo delesión y en consecuencia del hongo responsable de ahí que no deban tomarse este tipo defármacos sin haber acudido previamente al médico y contar con un diagnóstico específico.Se dispone de antifúngicos de aplicación tópica preparados para una sola aplicación diaria yexisten presentaciones galénicas que permiten tratar todo tipo de lesiones. Los tratamientosorales con losnuevos antifúngicos, han aumentado la seguridad del tratamiento y gracias a suscaracterísticas sepueden realizar pautas intermitentes útiles cuando el tiempo de administración ha de ser largo.En las tiñas, el fármaco de elección depende del tipo de tiña. El tiempo de tratamiento será deunas 4 a 6 semanas recomendándose un control micológico que asegure la curación de laslesiones. En muchos casos el tratamiento se completa con antisépticos y antifúngicos tópicoscomo por ejemplo en forma de gel.Las micosis de la piel sin pelos, se pueden tratar tópicamente si las lesiones son limitadas ennúmero y superficie, mientras que si son muy extensas, hay dificultades para su aplicación. Sison recurrentes o afectan a zonas con pelos o uñas, se recomiendan tratamientos orales. Latiña de las uñas se trata por vía oral, durante 2 a 4 meses (hay fármacos que permiten pautasintermitentes), dependiendo de la evolución clínica y de los cultivos de control. En caso deintolerancia a los tratamientos orales o para consolidar y acelerar el efecto terapéutico puedeutilizarse un tratamiento tópico en forma de laca de uñas o eliminar químicamente la uñaenferma.En el tratamiento de la pitiriasis versicolor se utilizan soluciones tópicas, si bien en formasmuy extensas o recidivantes se pueden usar formulaciones orales. La dermatitis seborreica,que se relaciona con la levadura que causa este cuadro, se ha visto que mejora conantifúngicos tópicos.En el caso de las candidiasis también existen antifúngicos tópicos, si bien cuando seanecesario es posible el tratamiento con fármacos administrados por vía oral durante 7 a 14días (para la candidiasis vaginal es suficiente 3 días o incluso hay fármacos que permiten eltratamiento con una sola dosis). Las infecciones de las uñas por levaduras del géneroCandida se pueden tratar con los mismos antifúngicos pero administrados durante 1 a 4meses.Para las infecciones de las uñas por otros hongos distintos a los descritos hay tratamientostópicos pero en muchos casos hay que extraer la uña.¿Qué complicaciones pueden aparecer?No es extraño que las lesiones se sobreinfecten por bacterias, debido a que la barrera quesupone la piel está dañada. En este caso cambia el aspecto de la lesión inicial y seránecesario un tratamiento antibiótico.Cuando se administran antifúngicos durante períodos prolongados se recomienda hacervigilancia con análisis de sangre y tener en cuenta las posibles interacciones con otrosmedicamentos que el paciente esté tomando en el mismo momento como antiácidos,anticonceptivos y los hipoglucemiantes orales, por citar algunos.¿Cómo puedo evitarlo?
    • En este punto es importante recordar el carácter exógeno o endógeno de las distintas micosis(ver la tabla anterior).Las micosis que se adquieren o se contagian de forma exógena es decir aquellas producidaspor hongos que habitualmente no forman parte de nuestra flora corporal pueden tener unorigen humano o animal. La infección se suele adquirir en gimnasios, piscinas o por el uso deropa o calzado contaminados. En estas situaciones es importante una limpieza cuidadosa delas instalaciones y el uso de toallas, ropa y calzado personales así como evitar ir descalzo.Las tiñas se transmiten de una persona a otra con mucha facilidad al entrar en contacto conlas lesiones infectadas. Si un niño es portador de una Tinea capitis o corporis no debe ir a laescuela hasta que lleve tratamiento y las lesiones cubiertas.Las tiñas por especies de hongos que infectan a los animales son las más frecuentes en lospaíses desarrollados y los animales que las contagian pueden ser gatos, perros, hámsters oconejos.Otras micosis como la pitiriasis versicolor y las candidiasis suelen ser de origen endógeno (nose contagian) por lo que la prevención se basa en medidas individuales como evitar lasudoración excesiva, traumatismos pequeños que erosionan la piel, excoriaciones y lamaceración de la piel, que es frecuente en las manos que están continuamente en contactocon el agua y los jabones. Micosis OportunistasIntroducción.Los pulmones son los órganos más frecuentemente afectados por los hongos llamadosoportunistas y constituyen además la puerta de entrada y primera localización de las micosisproducidas por las denominados hongos patógenos verdaderos.A los hongos del género Candida, Cryptococcus, Aspergillus y orden Mucorales, se les asimilaal grupo de agentes oportunistas, pues el estado mórbido a que pueden conducir esbásicamente producto de un déficit defensivo del huésped. En cambio la enfermedadproducida por los hongos patógenos verdaderos es principalmente inherente a su virulencia.Ellos son el Histoplasma capsulanatum, Coccidiodes immitis, Paracoccidiodes braziliensis yBlastomyces dermtitidis. Sin embargo el límite entre hongos oportunistas y patógenosverdaderos no es neto, y en algunos casos pueden aparecer criptococcosis primarias ohistoplasmosis oportunistas.Los hongos pueden llegar a los pulmones a través de dos vías principales; aérea yhematógena. La primera de ellas, más frecuente, origina micosis pulmonares primarias, y lasegunda promueve una localización más de una micosis diseminada, resultando por lo tantouna micosis pulmonar secundaria. Las infecciones micóticas han adquirido en los últimosveinte años una importancia creciente en patología médica especialmente en lo que respectaa las micosis oportunistas. Esto se debe en parte a los avances de la medicina como son laterapia con antimicrobianos de amplio espectro, el uso de corticoides, la quimioterapia delcáncer, el transplante de órganos, la cirugía mayor, así como también a la aparición delsindrome de inmunodeficiencia adquirida y a la expansión de la drogadicción endovenosa. Porotra parte, las micosis por hongos patógenos verdaderos continúan siendo un problema deimportancia epidemiológica en ciertas áreas geográficas del mundo, no así en Chile donde seconsideran como una patología infecciosa exótica, y en general corresponden a casosimportados desde países tropicales.Tradicionalmente los laboratorios de microbiología no han desarrollado en forma adecuada lastécnicas de aislamiento e identificación de hongos, porque no se ha considerado su realimportancia en patología humana. Pero este concepto ha cambiado en los últimos años y yaexiste conciencia del valor de la micología médica, como lo apoya la extensa literatura
    • científica al respecto. El diagnóstico de las micosis diseminadas y en particular de laspulmonares no sólo requiere de métodos de diagnóstico microbiológicos e inmunológicos, sinoque también de métodos anatomopatológicos, los que actualmente ocupan un lugar relevanteen este campo.La naturaleza de las enfermedades pulmonares producidas por hongos es variada.Clínicamente pueden ser agudas, subagudas, crónicas aparentes o crónicas inaparentes. Lamayoría de las micosis pulmonares oportunistas son agudas, en cambio las producidas porhongos patógenos verdaderos suelen ser crónicas. Por otra parte, desde el punto de vistaanatomopatológico, existe un grupo de micosis pulmonares que cursan con la presencia delhongo en el tejido y que presentan desde ausencia de reacción tisular a graves transtornoscirculatorios locales, pasando por inflamaciones de diverso tipo e intensidad. Otro grupo nodespreciable de enfermedades pulmonares provocadas por hongos o sus antígenos, cursancon una mínima población o ausencia de elementos micóticos en el tejido, y determinan dañopor mecanismo de hipersensibilidad manifestado generalmente por inflamaciones crónicas.El tratamiento de las micosis pulmonares debe basarse en un diagnóstico etiológico. Comodesgraciadamente los hallazgos clínico y radiológicos, tanto en micosis por hongos patógenosverdaderos como oportunistas, son por lo general inespecíficos, los esfuerzos deben estarencaminados a demostrar directa o indirectamente la presencia del hongo o de sus antígenos.En este capítulo analizaremos algunas generalidades sobre los exámenes de laboratorioclínico y anatomopatológicos empleados en el diagnóstico micológico, y luego nos refeciremosen forma más detallada a las principales micosis pulmonares oportunistas: candidiasis,criptococcosis, aspergilosis y zigomicosis.Exámenes de laboratorio empleados en el diagnóstico de las micosis pulmonares.La selección, recolección y transporte de las muestras son etapas vitales para el correctodiagnóstico de laboratorio de una micosis pulmonar. Por ello una buena relación clínico-microbiólogo es fundamental para obtener un rendimiento óptimo. Las muestras destinadas alestudio micológico pueden provenir de la primera expectoración de la mañana, laexpectoración inducida, la secreción traqueal, el lavado bronco-alveolar, el aspiradotranstraqueal, el tejido pulmonar o el aspirado de contenido gástrico en ayunas. Esta debe serrápidamente transportada al laboratorio donde el microbiólogo escogerá las porcionespurulentas. grumosas o sanguinolentas para el estudio directo y cultivo micológico.El examen directo puede ser al fresco o con KOH, y su rendimiento depende de la micosispulmonar.En cuanto al cultivo micológico, se recomienda sembrar a lo menos 0.5 ml de lasmuestras fluidas. Las muestras sólidas como tejido pulmonar deben ser maceradas o divididasen pequeños fragmentos que se siembran en superficie y en picadura en el agar, de talmanera que parte de la rnuestra quede sumergida en el medio y parte quede en contacto conel aire. Este método permite recuperar hongos filamentosos como Aspergilli y miembros delorden Mucorales, provenientes de infecciones invasivas.En micología podemos emplear medios de cultivo no inhibitorios e inhibitorios.Estos últimos se utilizan más para el diagnóstico de micosis pulmonares, ya que las muestrasa estudiar generalmente presentan una rica flora bacteriana que puede inhibir el crecimientodel presunto hongo infectante. Incluso se dispone de medios inhibitorios que suprimen enforma selectiva el crecimiento de algunos hongos a los cuales se pueden adicionar diversosantibióticos como Cloramfenicol, Gentamicina, Penicilina G o una combinación de ellos, quelogran inhibir la mayoría de las bacterias contaminantes.La adición de 500 mg/ml de agar de ciclohexamida, tiene por fnalidad retardar el rápidocrecimiento de los hongos saprófitos. Sin embargo, siempre debe incubarse una placa sinciclohexamida, puesto que esta sustancia es capaz de inhibir total o parcialmente el desarrollo
    • de Cryptococcus neoformans, algunas especies del género Cándida y Aspergillus, ordenMucorales, Pseudoallescheria boydii, y Trichosporon cutaneum.Los cultivos micóticos primarios deben incubarse a 25°C y 37°C, aunque algunos autoresrecomiendan la incubación sólo a 30°C por treinta días antes de eliminar las placas sindesarrollo. Una vez desarrollado el hongo, las placas deben sellarse con tela.Se dispone de una seric de pruebas para la identificación de levaduras, dentro de las cualesdestacan la formación de tubo germinativo, la micromorfología en agar maíz-Tween 80,ureasa, reducción de nitratos, asimilación trehalosa, formación de ascosporas, utilización dehidratos de carbono, entre otros. La identificación de los hongos filamentosos se basafundamentalmente en criterios morfólogicos, destacando las características macroscópicas delas colonias y su examen microscópico. En el caso de los hongos dimórficos, es importante lademostración de la conversión in vitro de la forma filamentosa a la forma levaduriforme.Examenes anatomopatológicos empleados en el diagnóstico de las micosis pulmonares.Los estudios anatomopatológicos permiten establecer un diagnóstico etiológico más o menospreciso de las micosis, pues los hongos son elementos lo suficientemente grandes ycaracterísticos como para identificarlos y tipificarlos en muestras de tejido o en muestrascitológicas.Los estudios anatomopatológicos incluyen la autopsia, la biopsia y el examen citológico. Laautopsia entrega muchas veces un diagnóstico insospechado de micosis, a la vez que permiteestablecer en forma fidedigna la presencia de invasión y de diseminación. La biopsia, por suparte, es el único medio para establecer el diagnóstico de certeza de una micosis invasora delpulmón, permite separar claramente a los pacientes con colonización pulmonar micótica deaquellos con infecciones fúngicas pulmonares invasivas, así como también facilita eldiagnóstico diferencial de los hongos patógenos que afectan al pulmón. El rendimiento de labiopsia depende básicamente de cuan representativa sea del proceso pulmonar estudiado. Labiopsia transbronquial tiene mayor rendimiento en los casos de micosis pulmonares difusas omultifocales y extensas. En micosis pulmonares localizadas, la biopsia quirúrgica o la biopsiapor punción bajo visión radioscópica son los métodos de elección. El examen citológico demuestras broncopulmonares, adecuadamente tratado, es de gran ayuda para establecer eldiagnóstico etiológico de algunas micosis pulmonares.En cualquiera de los métodos de la anatomía patológica pueden aplicarse aplicarse técnicasde microscopía óptica y electrónica. La microscopía óptica, con tinciones rutinarias como lahematoxilina-eosina, permite evaluar la reacción tisular a los agentes infecciosos, facilita laidentificación de muchos de ellos, a la vez que orienta el empleo de técnicas histoquímicas einmunohistoquímicas complementarias. Para identificar y tipificar a los elementos micóticos enel tejido, utilizamos la impregnación argéntica de Gomori-Grocott y las tinciones de periodicacid-Schiff (PAS), Gridley y muricarmín de Mayer. Para la identificación de hongos en tejidostambién se ha empleado la inmunofluorescencia con anticuerpos policlonales y actualmentese ha introducido el uso de anticuerpos monoclonales marcados. Para un diagnóstico rápidoen muestras de tejido congelado, se ha usado la propiedad de autofluorescencia de loshongos y el calcofluor blanco que acentúa esta propiedad. La microscopía electrónica detransmisión la hemos empleado pocas veces con fines de diagnóstico en este campo.Debe tenerse presente, que en muchos pacientes se plantea el diagnóstico diferencial decompromiso tumoral versus infección pulmonar como una complicación del tratamiento. Porende, las técnicas destinadas a identificar hongos representan sólo una parte de las quegeneralmente se emplean con fines de diagnóstico oncológico, o para identificar en los tejidosa otros agentes infecciosos.1. Candidiasis.
    • Definición: La candidiasis es una infección primaria o secundaria capaz de comprometercualquier tejido del organismo, provocada por hongos levaduriformes del género Candida(excepto Candida glabrata o Torulopis glabrata). Candida albicans es la especie responsablede la gran mayoría de los casos. A diferencia de otros hongos cuya fuente es el ambiente, elreservorio del género Candida es por lo general la propia flora endógena del paciente (Fig.22.1).Fig. 22.1. Candidiasis pulmonar hematógena. Las flechas indican algunos focos necróticoscon halo hemorrágico. En el recuadro se observan levaduras, blastosporas y pseudohifas delgénero Candida (Gridley x 500, aumento original).Aunque la candidiasis es la mitosis oportunista más frecuente en el hombre, los pulmones noson el órgano más afectado. La infección pulmonar puede ser en ocasiones primaria de origenendobronquial, pero más frecuentemente es secundaria a una diseminación hematógena apartir de un foco extrapulmonar.Diagnóstico de laboratorio: El diagnóstico de neumonia o bronconeumonia primaria osecundaria por hongos levaduriformes del género Candida es extremadamente difícil deestablecer con certeza, pues este compromiso corresponde habitualmente a pacientes gravessometidos a tratamientos antibióticos e intensa inmunodepresión, y que presentan comohecho corriente una colonización micótica masiva de la cavidad orofaríngea y del tractorespiratorio superior. De manera que en un estudio de expetoración resulta imposiblediferenciar si estamos frente a una simple colonización o si realmente el aislamiento del hongorepresenta el agente etiológico de un proceso pulmonar invasivo.Examen directo: El estudio directo al fresco o con tinción de Gram nos permite observarlevaduras ovaladas, frecuentemente con pseudomicelio, el cual indica un compromisosuperficial o profundo de la zona donde fue obtenida la muestra. Cultivo: Candida albicans esde fácil desarrollo en medios de cultivo habituales. En general se recomienda el agarSabouraud glucosa con antibióticos, incubar a 37°C o a temperatura ambiente, obteniéndosedesarrollo en uno a dos días.No es infrecuente que estos hongos colonicen e invadan áreas pulmonares afectadas porotros agentes infecciosos, al igual que tumores infectados. Por ello, algunos autores hanrecomendado en estos casos el estudio cuantitativo, considerando significativos recuentosiguales o superiores a 106 unidades formadoras de colonias por ml de secreción estudiada.En nuestra experiencia esto tiene dudosa utilidad en la indicación de una terapia antimicóticaespecífica.Si la candidiasis pulmonar es secundaria, es decir por diseminación hematógena, pueden serútil los hemocultivos seriados, el urocultivo en pacientes sin sondas vesicales, y el estudio delfondo de ojo.
    • Métodos inmunológicos: Numerosos procedimientos serológicos se han empleado en eldiagnóstico de la candidiasis invasiva. Actualmente se usan pruebas que detectan antígenosderivados de la pared celular de Candida spp, en el suero humano mediante técnicas deradioinmunoanálisis, ELISA y aglutinación con látex. Esta última debe ser analizadacuidadosamente en el contexto clínico. Tílulos de 1:4 son sugerentes de infección invasiva ytítulos iguales o superiores a 1:8 son altamente compatibles con candidiasis invasiva.Existe controversia acerca de la utilidad práctica de las técnicas que detectan anticuerposséricos en candidiasis invasivas, pues pacientes sólo colonizados por Candida spp. puedenpresentar altos títulos de anticuerpos, cn cambio pacientes con candidiasis invasivademostrada, especialmente neutropénicos, no experimentan un aumento significativo en sutítulo de anticuerpos.Patomorfología: La candidiasis pulmonar de origen endobronquial se manifiesta por unabronconeumonia purulenta lobulillar o acinar confluente, peribronquiolar y peribronquial,asimétrica y multifocal, generalmente con lesiones del tracto respiratorio superior y presenciade hongos en los lúmenes bronquiales y bronquiolares y espacios alveolares. En lacandidiasis pulmonar de origen hematógeno, se observan habitualmente múltiples focosnecróticos con halo hemorrágico, bilaterales, do distribución miliar, con hongosintravasculares. Ocasionalmente se observan lesiones del tipo infarto hemorrágico del pulmón.La biopsia es el único medio, en vida, que permite diferenciar sin dudas una colonización deuna invasión del tejido pulmonar. En el tejido pulmonar, los hongos del género Candidaaparecen como levaduras y blasporas ovoídeas de 3 a 5 um de diámetro mayor y pseudohifashialinas de bordes paralelos de 3 a 4 um de diámetro, con tabiques y ramificacionespseudofilamentosas en ángulo variable.Estos hongos pueden observarse con hematoxilina-eosina, pero resultan óptimas las tincionesde Gridley, periodic acid-Schiff (PAS) y la impregnación de Gomori-Grocott.2. Criptococcosis.Definición: la criptococcosis es una infección pulmonar diseminada o meningoencefálica, deevolución crónica, subaguda o aguda, provocada por el Cryptococcus neoformans (Fig. 22.2).Este hongo se caracteriza por su gran tropismo por el sistema nervioso central.Afecta principalmente a pacientes con sindrome de inmmodeficiencia adquirida(SIDA), transplantados renales y otros pacientes inmunodeprimidos. La infecciónes primariamente pulmonar y se disemina por vía hematógena. Algunas formasdiseminadas pueden comprometer secundariamente a los pulmones.
    • Fig. 22.2. Criptococcosis pulmonar de distribución miliar, sin reacción inflamatoria. En elrecuadro se observa levadura capsulada de Criptococcus neoformans en el tejido pulmonar(Mucicarmín de Mayer x 1250, aumento original).Diagnóstico de laboratorio.Examen directo: Es de gran utilidad en la forma meningoencefálica, no así en la formapulmonar primaria o secundaria. En la muestra de expectoración, numerosos elementospueden inducir un diagnóstico falso-posifivo al examinarla al fresco o con KOH y tinta china.Cultivo: Cryptococcus neoformans crece fácilmente en los medios de cultivo corrientes. AgarSabouraud-glucosa ha sido utilizado con frecuencia en el aislamiento del hongo encriptococcosis meníngea. Sin embargo, es de escasa utilidad en el estudio de expectoración,debido básicamente a la colonización orofaríngea y del tracto respiratorio superior por hongoslevaduriformes del género Candida. En pacientes inmunodeprimidos, en especial con SIDA,se recomienda detectar precozmente a Cryptococcus neoformans en expectoración antes dela aparición del compromiso del sistema nervioso central. Para ello se emplea el agar de Staib(agar guizotia abyssinica creatinina), que es un medio de cultivo diferencial para Cryptococcusneoformans. En éste sus colonias adquieren una coloración café alrededor del tercer día deincubación que se intensifica con el tiempo, no así las colonias de otros hongoslevaduriformes como Candida albicans. En la identificación del hongo se emplea una serie demétodos recomendados internacionalmente en el diagnóstico diferencial de levaduras. Entérminos generales, Cryptococcus neoformans presenta hidrólisis de la urea, no fermenta laglucosa y forma una cápsula en la inoculación experimental.Métodos inmunológicos: En criptococcosis se utiliza la detección de antígeno capsularmediante la prueba de aglutinación con látex en líquido cefalorraquídeo, suero y orina. Estaprueba tiene gran utilidad para controlar el tratamiento, determinar recaídas y también supronóstico. Debido a la pobre capacidad antigénica del polisacárido capsular del Cryptococcusneoformas, las pruebas que detectan anticuerpos circulantes no son útiles.Patomorfología: En la criptococcosis pulmonar del paciente inmunodeprimido, existegeneralmente un compromiso bilateral y difuso, prácticamente con ausencia de reaccióninflamatoria y gran proliferación del hongo, el cual ocupa espacios alveolares, lúmenes yparedes capilares sanguíneos. Es una forma habitualmente diseminada en el organismo,siendo los pulmones uno de los órganos más afectados. En ocasiones la proliferación micóticapuede constituir masas granulares visibles a ojo desnudo, remedando una tuberculosis miliar.Cuando estas masas ovoídeas o esferoídeas alcanzan o superan los 0.5 cm de diámetro, seles llama criptococcomas, en analogía al histoplasmoma. La inflamación supurada oabscedada es muy rara en esta micosis, y debe hacer pensar en una sobreinfecciónbacteriana.En algunos pacientes inmunocompetentes, la primoinfección criptococcósica deja en elpulmón un nódulo residual fibrocaseoso de 0,2a varios cm de diámetro, que algunos tambiénhan denominado criptococcoma".En el tejido pulmonar, Cryptococcus neoformans aparece generalmente como una levaduracapsulada, esferoídea, de entre 2 y 20 um de diámetro, con algunas yemaciones de baseangosta y ocasionalmente con tubos germinales, sin pseudohifas. En el compromiso vascularsanguíneo capilar se observan pequeñas formas ovoídeas o de contornos ojivales,habitualmente acapsuladas. La hematoxilina-eosina permite casi siempre observar al hongocon su gruesa cápsula refringente.Sin embargo, una óptima identificación se logra con laimpregnación de Gomori-Grocott. La cápsula mucopolisacárida se tiñe perfectamente conmucicarmín de Mayer y azul alciamo, aunque son negativas en las variedades acapsuladas,donde se recomienda las tinciones de Fontana-Masson y la férrica de Lillie.3. Aspergilosis.
    • Definición: La aspergilosis constituye una amplia variedad de enfermedades que incluyealergia, colonización, invasión y toxicosis, provocadas por hongos del género Aspergillus (Fig.22.3,4,5)Fig. 22.3 Aspergilosis pulmonar no invasiva. Las flechas indican un aspergiloma en elsegmento anterior del lóbulo superior del pulmón derecho.Fig.22.4. Aspergiloma pulmonar. Nótese la disposición radiada o actinomicetoide del
    • crecimiento de las hifas (Gomori-Grocott x 200, aumento original).Fig.22.5.Aspergilosis pulmonar invasiva: Las flechas indican algunas de las múltiples lesione"target" o "infartos nodulares". En el recuadro se observan hifas del género Aspergillus en eltejido pulmonar (Gomori-Grocott x 500, aumento original).La aspergilosis es la micosis pulmonar de mayor importancia en Chile, siendo Aspergillusfumigatus la especie responsable de la mayoría de los cuadros clínicos. En nuestro país lesiguen en frecuencia Aspergillus niger y Aspergillus flavusLa habilidad de estos hongos de provocar enfermedad, cuyo reservorio es el medio ambiente,depende del estado local o general, fisiológico e inmunológico del huésped. La infección seadquiere por la vía aérea al inhalar esporas, resultando por lo tanto el pulmón el órgano másafectado.Aquí nos referiremos sólo a los métodos diagnósticos de las formas pulmonares no invasiva einvasiva. La aspergilosis pulmonar no invasiva, es decir el aspergiloma, la aspergilosisintracavitaria e intrabronquial, resultan de la colonización de cavidades pulmonarespreexistentes pero en las cuales no hay macrófagos alveolares. La aspergilosis pulmonarinvasiva se presenta fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos, siendo el principalfactor de riesgo la neutropenia prolongada.Diagnóstico de laboratorio.Examen directo: El examen directo al fresco o con KOH al10% puede ser de gran utilidad. Elexamen macroscópico de la expectoración permite observar en ocasiones grumosamarillentos, verdosos o negruzcos, cuyo examen microscópico puede demostrar hifasmicóticas con conidióforos característicos de algunas de las especies de Aspergilli. Estehallazgo unido a las hifas septadas y dicotomizadas en 45° permite concluir que el hongoobservado se encuentra colonizando la superficie de un bronquio o de una cavidad patológicaaireada. En ocasiones se observan hifas en el estudio de expectoración en aspergilosispulmonar invasiva, pero por lo general se debe recurrir a métodos invasivos para establecer eldiagnóstico como la biopsia transbronquial, la biopsia por punción y la biopsia quirúrgica. Lashifas típicas pueden observarse a través del método biópsico al fresco o con KOH; es muyinfrecuente la observación de conidióforos en los tejidos.Cultivo: Los Aspergilli crecen fácilmente en los medios habituales de cultivo, recomendándoseel uso de agar Sabouraud-glucosa o agar maltosado con antibióticos, pero sin ciclohexamidapara el estudio de expectoración. Cuando el material a cultivar corresponde a tejido pulmonarobtenido quirúrgicamente no es necesario agregar antibiótico.Los cultivos deben incubarse a 37°C por dos a tres días, lapso en el cual se desarrolla elhongo. La observación de la morfología colonial y su aspecto microscópico permite realizar sinproblemas el diagnóstico de cada especie en particular. Sin embargo, dado el gran número de
    • especies de Aspergilli descritas, las forma, inhabituales deben ser rigurosamente tipificadassegún el manual de referencia. Por otra parte, debemos tener presente que el desarrollo dehongos del género Aspergillus en los medios de cultivo puede representar una contaminaciónambiental, hecho frecuente en los laboratorios que tienen plantas ornamentales de interior.Por lo anteriormente expuesto, un cultivo positivo debe ser evaluado críticamentecorrelacionándolo con el cuadro clínico, los factores de riesgo, el examen directo al fresco ocon KOH y con el resultado de la biopsia.Un antecedente micológico muy útil es el desarrollo masivo de Aspergillus fumigatus a partirde una muestra de expectoración, con aparición de colonias no pigmentadas, blanquecinas,que corresponden a micelio estéril, fenómeno patognomónico de aspergilosis pulmonar noinvasiva.Métodos inmunológicos: Las pruebas de inmunoprecipitación que detectan anticuerpos, tienensu mayor aplicación y rendimiento en la aspergilosis pulmonar no invasiva. Cerca del 98% delos pacientes con aspergilosis pulmonar no invasiva presentan pruebas de doble difusión enagarosa, contrainmunoeletroforesis e inmunoelectroforesis unidimensional positivas. Lospacientes con aspergiloma o aspergilosis intracavitaria presentan por lo general entre tres ycatorce bandas precipitantes en la doble difusión en agarosa e inmunoelectroforesisunidimensional, y bandas anódicas y catódicas en la contrainmunoelectroforesis. En laaspergilosis pulmonar invasiva en cambio, las pruebas de inmunoprecipitación antesmencionadas han demostrado escasa utilidad. Actualmente se están ensayando técnicasinmunológicas para la detección de antígenos o metabolitos de Aspergilli en el suero. Yaexiste alguna experiencia en la detección de antígeno de Aspergillus fumigatus con técnicasde radioinmunoensayo, ELISA y cromatografía líquida gaseosa. Este es un campo de interés ypromisorio.Patomorfológia: En la aspergilosis pulmonar no invasiva, el hongo coloniza conductosnormales o cavidades patológicas preformadas, originando los cuadros de aspergilosisintrabronquial, aspergilosis intracavitaria y el aspergiloma. Las cavidades patológicas puedencorresponder a quistes congénitos o adquiridos, bronquiectasias, tumores cavitados, abscesosantiguos, y en Chile especialmente a cavernas tuberculosas. La reacción tisular correspondegeneralmente a una inflamación productiva con o sin formación de granulomas y exudadopurulento perifúngico.La capacidad invasiva de los hongos del género Aspergillus en individuos inmunocompetenteses muy limitada, y cuando existe se limita a una "colonización" de tejido necrótico y destruidopreviamente. Sin embargo, en nuestro material de autopsia hemos podido constatar latransformación de aspergilomas en formas invasivas, en pacientes que han presentado unintenso detrimento inmunitario.En la aspergilosis pulmonar invasiva pueden observarse diversos cuadrosanatomopatológicos. En la variedad más frecuente, el hongo que llega al pulmón por la víaaérea, atraviesa las paredes bronquiales y bronquiolares e invade vasos sanguíneos arterialesperiféricos. La invasión micótica angiovascular va seguida de trombosis micótica, trombosisque se ve favorecida por la producción de coagulasas fúngicas. Aparecen así, generalmenteen un pulmón pero en múltiples focos, áreas de necrosis isquémica llamadas "infartosnodulares" o "lesiones target". Estas últimas se evidencian macroscópicamente comoformaciones nodulares de 2 a 4 cm de diámetro, múltiples, unilaterales o bilaterales, dedistribución miliar, profundas y periféricas, a veces coalescentes, constituidas por una zonacentral amarillenta que corresponde a necrosis de coagulación y destrucción, y un halohemorrágico. Concluimos, por ende, que la aspergilosis pulmonar invasiva tiene habitualmentecomo sustrato morfológico un "infarto nodular" o "lesión target" a infartos hemorrágicos, a losque equivocadamente por largo tiempo hemos insistido en llamar bronconeumonianecrotizante, inapropiada denominación para estos casos que realmente corresponden atranstornos circulatorios focales.
    • En la aspergilosis pulmonar invasiva y no invasiva del pulmón, los hongos aparecen comohifas hialinas de bordes paralelos de 7 a 8 um de diámetro, con crecimiento dicotómico enángulo de 45°. En las formas no invasivas las hifas tienden a conformar talos, tambiénllamados micetomas o bolas aspergilares, en los cuales los filamentos micóticos se disponenen forma radiada o actinomicetoide, ocasionalmente con conidióforos, cabezas fructificantes yesporas. La tinción de hematoxilina-eosina es buena para visualizar las hifas del géneroAspergillus en muestras de tejido o citológicas, pero de mayor utilidad son las tinciones deGridley y Gomori-Grocott.El compromiso anatómico de los pulmones en los procesos alérgicos por hongos del géneroAspergillus corresponde a veces al cuadro del asma extrínseca, en la cual se desarrolla unabronconeumonia eosinofílica bilateral, con microabscesos eosinofílicos, moldes mucososintrabronquiales, espirales de Curschmann y cristales de Charcot-Layden. En otras ocasionesla hipersensibilidad frente a los Aspergilli se manifiesta como una alveolitis alérgica extrínseca,es decir como una neumonitis linfoplasmocitaria, difusa o focal, de intensidad variable, levefibrosis, algunos granulomas epiteloídeos y descamación alveolar.Otra forma dehipersensibilidad a estos hongos la constituye la llamada aspergilosis broncopulmonaralérgica, cuyo sustrato morfológico se asimila habitualmente al de la impactación mucosa y dela granulomatosis broncocéntrica.4. Zigomicosis (Mucormicosis).Definición: La zigomicosis es una infección oportunista, generalmente aguda y de rápidaevolución, producida por varias especies del orden Mucorales (Fig. 22.6).Fig.22.6.Zigomicosis pulmonar primaria.La flecha indica un extenso infarto séptico En elrecuadro superior se observan hifas cenocíticas del orden Mucorales (Gomori-Grocott x 500,aumento original). En el recuadro inferior cultivo de Rhyzopus sp. (Examen microscópico,lacto-fenol x 500, aumento original).La enfermedad puede ser localizada o diseminada. La localización más frecuente es la zonacraneal con compromiso preferente rinocerebral; menos frecuentes son las formas localizadaspulmonares, gastrointestinales, cutáneas y otras. La infección se asocia con mayor frecuenciaa diabetes mellitus, insuficiencia renal y neutropenia. La forma pulmonar primaria se presentageneralmente en pacientes neutropénicos.Diagnóstico de laboratorio.
    • Examen directo: Ocasionalmente pueden observarse las típicas hifas sifonadas no septadas alexamen directo de expectoración o de tejido pulmonar en examen al fresco o con KOH al10%.Cultivo: Se utiliza agar Sabouraud-glucosa o agar maltosado sin ciclohexamida. Los hongosdel orden Mucorales son de fácil y rápido desarrollo. Al cabo de uno a dos días, el crecimientomicótico ha cubierto totalmente la placa de Petri sembrada. Como los hongos del ordenMucorales son habitantes constantes del ambiente, un cultivo positivo no permite asegurar eldiagnóstico de zigomicosis. Por lo tanto el cultivo debe ser analizado críticamente a la luz delcuadro clínico, los factores de riesgo del paciente, el examen directo y especialmente enrelación al resultado de la biopsia, único examen que asegura el diagnóstico. La identificaciónparticular de cada especie de este orden es muy difícil en los laboratorios de microbiologíarutinarios, por lo que generalmente sólo se hace cl diagnóstico de género.Métodos inmunológicos: No se dispone de pruebas inmumológicas útiles para el diagnósticode zigomicosis en la actualidad.Patomorfología: El pulmón puede comprometerse en forma primaria y exclusiva por loshongos del orden Mucorales, representando una forma localizada de la enfermedad, o bien enforma secundaria, por diseminación hematógena del hongo a partir de un foco extrapulmonar,lo que representa una localización secundaria de una zigomicosis diseminada.En la zigomicosis pulmonar primaria o localizada, el hongo inicialmente prolifera en unbronquio principal, invade las estructuras del híleo pulmonar correspondiente, especialmente ala arteria pulmonar, y esta angioinvasión arterial produce una trombosis micótica queconsecuentemente origina un infarto pulmonar. Este suele ser único y puede involucrar a todoel pulmón, un lóbulo o un segmento. En otras ocasiones aparecen "infartos nodularesmúltiples" uni o bilaterales, semejantes a los observados en la aspergilosis pulmonar invasiva.La zigomicosis pulmonar secundaria, generalmente por diseminación hematógena a partir deun foco craneal, se manifiesta por "infartos nodulares múltiples" y bilaterales.La zigomicosis oportunista tiene muchos signos morfológicos semejantes a los de laaspergilosis invasiva, aunque, por razones desconocidas, los hongos del orden Mucoralestienen una extraordinaria capacidad de histoinvasión, y especialmente de angioinvasión devasos arteriales mayores.En el tejido pulmonar, las hongos del orden Mucorales, se presentan como hifas cenocíticas osifonadas, de aspecto ópticamente vacío, de lados no paralelos, pleomorfas, hialinas,habitualmente de entre 5 y 20 um de diámetro, y con ramificaciones en ángulo de 90º. Lamejor tinción para la observación de los hongos de la clase Zygomycetes y orden Mucorales,es la rutinaria tinción de hematoxilina-eosina. La impregnación de Gomori-Grocott es una buentécnica, en cambio, las tinciones de Gridley y periodic acid-Schiff (PAS) son sólo de regularrendimiento para observar estos hongos en los tejidos.Resumen. Las micosis oportunistas han adquirido una importancia creciente en los últimosaños debido a los avances en medicina, como el uso de antimicrobianos de amplio espectro,la quimioterapia del cáncer, el transplante de órganos, entre otros. La aparición del sindromede inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y la drogadicción endovenosa son también situacionesque favorecen el desarrollo de hongos oportunistas.El diagnóstico de las micosis pulmonares requiere de métodos microbiológicos, inmunológicosy los diferentes métodos de la anatomía patológica que tienen un papel preponderante en laidentificación y tipificación de los hongos, tanto en muestras de tejido como citológicas.Una buena relación clínico-microbiólogo es fundamental para obtener un rendimiento óptimo.Micosis
    • DefiniciónInfección ocasionada por hongos que se caracteriza por causar enrojecimiento, manchas,comezón, descamación, irritación y agrietamiento de la piel. Es importante aclarar que sufrireste tipo de afección no necesariamente es sinónimo de falta de higiene, ya que la humedadpropia del clima caluroso, vestir traje de baño mojado por periodos prolongados y ropa ajustada,así como seguir tratamiento con antibióticos, usar zapatos cerrados y sintéticos, y no calzarsandalias cuando se acude a baños en hoteles o gimnasios, son determinantes en el desarrollode dichos microorganismos.Los hongos pertenecen al reino vegetal y carecen de clorofila, por ello, para poder vivirnecesitan infestar a otros organismos, como animales o plantas. Dentro del grupo de estosparásitos, que es bastante amplio, sólo pequeña cantidad es capaz de ocasionar daño apersonas; de estos hay una parte que afecta únicamente a la capa externa de la epidermis(micosis superficial), como cuero cabelludo, pies, vagina, ingles, axilas y uñas. Sin embargo, hayotros que se asientan en los tejidos internos del cuerpo e infectan órganos vitales, como cerebroy pulmones e, incluso, pueden llegar a los huesos (micosis profunda).Micosis superficialSuelen infectar la capa externa de cuero cabelludo, piel, uñas y mucosas, y se transmitenfácilmente al tener contacto directo con los afectados, así como con superficies y objetoscontaminados; las zonas de roce como pliegues axilar, mamario, inguinal e interdigital son lasque se ven afectadas con mayor frecuencia.Ahora bien, además del clima, ropa, calzado y tratamiento con antibióticos, también intervienenotros factores, como falta o exceso de higiene aunada al uso de jabones demasiado ácidos quealteran el manto protector de la piel, así como enfermedades que perturban al sistemainmunológico (aquel que nos defiende de agresiones externas), entre las que se encuentrandiabetes y cáncer.Los principales hongos implicados en las micosis superficiales son los llamados dermatofitos,pertenecientes a los géneros Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, Malassezia furfur yCandida albicans; todos ellos tienen especial predilección por atacar tejidos ricos en queratina,así como las membranas mucosas.Candidiasis. Es causada por una de las múltiples especies de hongos llamados Candida, loscuales normalmente viven dentro de la vagina en cantidad moderada, sin embargo, cuandocambia el nivel de acidez de esta zona comienzan a reproducirse y dan lugar a infección. Estedesequilibrio puede tener su origen en la administración de antibióticos, lavados vaginalesfrecuentes, embarazo y diabetes, y se manifiesta con secreción de flujo espeso color blanco,
    • comezón y enrojecimiento en vulva (región que incluye los genitales externos de la mujer).También puede afectar a los hombres, lo cual se manifiesta con lesiones de color rojo en lacabeza del pene, inflamación, ardor y secreciones tipo quesillo.Pitiriasis versicolor. Tipo de micosis que se presenta en época de calor, la cual fomenta laaparición de manchas oscuras o blancas cubiertas con escamas en piel de tórax y brazos.Tiña de la cabeza. Afecta principalmente a niños de entre 3 a 12 años, y se manifiesta comoespecie de barro o herida pequeña que luego se propaga y torna en forma de anillo, a la vez queel cabello infectado se quiebra y cae fácilmente dejando visible una zona calva en el cuerocabelludo.Tiña del cuerpo. Suele dañar las regiones que no están provistas de cabello (exceptuandopalmas de manos, plantas de pies e ingles); sus síntomas incluyen desarrollo de manchas rojaslisas o abultadas, heridas circulares y escamas.Tiña de la ingle. Ocasiona la aparición de placas semicirculares rosadas y escamosas, problemaque se presenta con mayor frecuencia en atletas, personas con obesidad y en quienes padecentranspiración excesiva.Tiña de los pies. También conocida como pie de atleta, se trata de un proceso infeccioso quese manifiesta en plantas de los pies y entre los dedos, (especialmente en el tercer y cuartoespacio), produce mal olor, comezón, ardor y grietas; por lo general afecta a adolescentes y aadultos, y se adquiere mediante contacto con objetos de uso personal contaminados, comotoallas, zapatos o calcetines, o bien, al andar descalzo.Tiña de las uñas. Cuando el hongo afecta a las uñas con frecuencia inicia su diseminación enuna de ellas (especialmente si se sufrió alguna herida o golpe), pero puede extenderse a todaslas demás; esto ocasiona que luzcan gruesas, deformes y amarillentas.Micosis profundasTambién denominadas sistémicas, este tipo de infección suele afectar gravemente a tejidosinternos del organismo, por ejemplo, los que conforman pulmones, cerebro, oídos y huesos.Algunas de estas dan lugar a la formación de abscesos.Las principales especies de hongos causantes de micosis profundas incluyen A. Viscosus,Bifidobacterium dentium, Fonsecae pedrosoii, Fonsecae compactum, Cladosporium carrionii,Rhinocladiela aquaspersa, Phialophora verrucosa, Sporothrix Shenckii, Madurella mycetomatis,Exophialia jeanselmei, Aspergilus nidulans y Pseudoallescheria boydii, entre otras.Actinomicosis. Con mayor frecuencia afecta a mujeres en la tercera, cuarta y quinta décadasde la vida, y se caracteriza por generar llagas en piel que drenan material purulento; estainfección puede extenderse a dientes, oído, cerebro, pulmones y huesos.Cromomicosis. Se adquiere cuando manos y/o pies tienen contacto con astillas contaminadascon el hongo, el cual suele producir esporas (estado reproductivo de algunas formas inferioresde vida vegetal) resistentes a cambios de temperatura y humedad que son diseminadas por elviento.Esporotricosis. El agente causante de este tipo de micosis se encuentra en tierra y raíces deárboles, por lo que se puede adquirir al tener contacto con astillas o espinas infectadas,especialmente cuando se tienen lesiones en la piel, amén de que puede ingresar medianteinhalación e instalarse en los pulmones.
    • Micetoma. Al principio sólo daña la epidermis generándole inflamación y llagas que secretanpus, pero cuando se torna severa puede dañar huesos y alcanzar los pulmones; usualmente secontrae por la introducción de astillas o espinas contaminadas a través de la piel.CausasHay aproximadamente cien tipos distintos de hongos que pueden afectar a los seres humanosatacando piel, cabello, uñas y órganos internos; para reproducirse necesitan ambiente húmedo ycálido, característico de los pliegues de la piel. Pero no todos ocasionan infección, pues para ellotienen que penetrar la epidermis, lo que se consigue fácilmente si encuentran las siguientescondiciones: • Heridas. • Vestir ropa y calzado que no permita la transpiración. • Debilitamiento de las defensas. • Enfermedades del metabolismo, por ejemplo diabetes mellitus. • Perturbaciones en la circulación sanguínea. • Desórdenes de la alimentación. • Deficiencia de vitaminas. • Tratamiento prolongado con antibióticos y anticonceptivos. • Exceso de peso. • Contacto prolongado con animales domésticos o ganado infectados con hongos. • Clima caluroso. • Uso de ropa ajustada y mojada. • Cambios hormonales. • Falta de higiene.Síntomas • Comezón intensa. • Manchas en piel. • Aparición de pequeñas ampollas. • Descamación. • Sensación de quemazón. • Placas blanquecinas que se adhieren a las mucosas de boca y genitales. • Secreciones vaginales. • Alteraciones en el color de la piel. • La candidiasis habitualmente se manifiesta mediante comezón y sensación de quemazón, posteriormente, se presenta secreción de flujo grumoso blanco o amarillento, dificultad para orinar y molestias durante las relaciones sexuales. Al visualizar vagina y pene se observa que sus paredes están enrojecidas y cubiertas con placas blanquecinas.
    • • La pitiriasis versicolor da lugar a la formación de manchas ovaladas de color marrón, rojo o amarillento, las cuales generan placas de gran tamaño que suelen presentarse en la parte alta del tronco. • Cuando se padece tiña de la cabeza aparecen las llamadas placas pseudoalopécicas, que son zonas circulares provistas de cabello muy corto con puntos negros y escamas; asimismo, hay inflamación, calor local, dolor y abscesos. • Si hay contagio de tiña del cuerpo aparecerán placas circulares que en un principio miden 1 centímetro, las cuales tienden a crecer y desarrollar escamas. • La tiña de la ingle se manifiesta con manchas rojas y escamosas que ocasionan comezón. • Quienes sufren pie de atleta o tiña de los pies comúnmente ven afectados los espacios entre los dedos y plantas, pues en estas zonas suelen haber descamación, picor, grietas y mal olor. • Si la micosis se presenta en uñas, éstas engruesan, cambian de color y se rompen con facilidad. • La actinomicosis tiene cuatro manifestaciones clínicas importantes: facial (genera daño al esmalte de los dientes y puede diseminarse a oídos, huesos y cerebro), torácica (afecta a los pulmones y en la piel genera llagas y abscesos), abdominal (se presenta después de haber realizado una cirugía en esa zona) y pélvica (se asocia al uso del dispositivo intrauterino y se dice que ocasiona fiebre, debilidad y malestar general). • Las lesiones generadas por la cromomicosis inician como especie de nódulo y/o verrugas con costras en la superficie. • En el caso de la esporotricosis aparecen úlceras que drenan material purulento. • Si se padece micetoma suelen presentarse protuberancias rojizas que crecen y se abren para dar paso a la secreción de sangre y pus; cuando esta infección se manifiesta en tórax suele traspasar sus estructuras y llegar al pulmón, o bien, dañar huesos.Diagnóstico • En cada uno de los tipos de micosis la observación de los síntomas suele ser suficiente para establecer el diagnóstico, sin embargo, llega a ser necesario hacer diversas pruebas para identificar al hongo causante de la enfermedad, para así poder proporcionar el tratamiento más adecuado. • El dermatólogo solicita análisis de muestras de secreciones y examen de tejidos en donde se encuentran las lesiones. • Cuando se sospecha que huesos o algún órgano están dañados se requieren radiografías.Prevención • Bañarse diariamente y asegurarse que cada parte del cuerpo quede absolutamente seca, en especial los pliegues cutáneos. • uede aplicar talco antimicótico o antifúngico antitranspirante en pies, calzado y cuerpo, especialmente en días calurosos y cuando practique deporte, ya que absorbe la humedad.
    • • Nunca caminar descalzo. • Desinfectar cualquier herida ayuda a prevenir que sea invadida por hongos; pueden utilizarse antisépticos de venta libre. • Evitar vestir ropa muy ajustada. • No permanecer con el traje de baño mojado ni con ropa para hacer ejercicio por periodos prolongados. • Cambiar diariamente calcetines, medias y zapatos. • No usar zapatos fabricados con materiales sintéticos, ya que retienen el sudor. • Prefiera medias o calcetines de algodón, pues este material mantiene los pies frescos. • Cuando se moje zapatos o calcetines quíteselos inmediatamente. • Desinfectar los objetos de aseo personal contaminados, como peines, cepillos y toallas, los cuales nunca deben prestarse. • Evitar la exposición prolongada a agua caliente porque reblandece la piel y facilita la penetración de hongos. • Incrementar la ingesta de vitamina C (brócoli, cítricos, frutas y verduras frescas) y zinc (ostiones, carne, champiñones, cereales integrales, huevos y levadura de cerveza) para reforzar al sistema inmunológico, lo que puede apoyarse con multivitamínicos y suplementos alimenticios. • Cuidar la salud de las mascotas para evitar contagios.Tratamiento • Cuando se trata de micosis superficiales lo más recomendable es aplicar cremas, pomadas, lociones, talcos y aerosoles antimicóticos o antifúngicos, tratamiento que debe durar de 3 a 4 semanas. • Si lo anterior no es suficiente se debe recurrir al dermatólogo, especialista que prescribirá medicamentos por vía oral, lo que, aunado a buenos hábitos de higiene, permite acelerar el proceso de curación y prevenir reinfecciones. • En caso de candidiasis femenina, además de cremas cutáneas, pueden utilizarse óvulos vaginales; pero cuando afecta a los hombres se requiere la administración de antimicóticos orales. • Es indispensable que las micosis profundas sean tratadas a la brevedad por el dermatólogo, quien recomendará antimicóticos orales, tópicos o locales y, en algunos casos, mediante procedimientos quirúrgicos extirpará lesiones y drenará abscesos.