Insulinoterapia en diabetes mellitus tipo 2

14,654 views

Published on

IX Congreso Internacional Avances en Terapeutica "Luis Fuentes Astocondor" Benemérito Hospital Nacional Dos de Mayo, 24 de febrero 2011

Published in: Health & Medicine
3 Comments
20 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
14,654
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
7
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
3
Likes
20
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Insulinoterapia en diabetes mellitus tipo 2

  1. 1. Insulinoterapia: practica médica ambulatoria actualizada en diabetes tipo 2 <br />Dr. RinerPorlles Santos<br />Médico Endocrinólogo<br />Hospital Carlos Lanfranco La Hoz<br />
  2. 2. El Milagro de la Insulina<br />Patient J.L., December 15, 1922<br />February 15, 1923<br />
  3. 3. ¿Por qué el paciente diabético tipo 2 se vuelveinsulinorrequiriente?<br />
  4. 4. Deterioro de la respuesta farmacológica<br />Convencional (200)<br />9<br />Insulina (199)<br />Clorpropamida (129)<br />Glibencamida (148)<br />8<br />Metformina (181)<br />Media HbA1c (%)<br />7<br />Objetivo ADA<br />6<br />Límite superior del rango normal (6,2%)<br />0<br />0<br />2<br />4<br />6<br />8<br />10<br />Añosdesde la aleatorización<br />Adaptado de: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-65.<br />
  5. 5. Falla de célula beta<br />DIABETES, VOL. 53, SUPPLEMENT 3, DECEMBER 2004<br />
  6. 6. ¿Cuándo iniciar la insulinoterapia?<br />
  7. 7. Indicaciones de insulina en diabético tipo 2<br />Pancreatectomía<br /> Uso de corticoides<br />Enfermedad intercurrente grave<br />Infecciones severas<br />Gestación<br />Falla de antidiabéticos orales<br />Glucosa >250mg/dl más descompensación<br />Glucosa > 300 mg/dl<br />Cetonuria<br />Pérdida de peso > 10%<br />Crisis Hiperglicémicas<br />
  8. 8. Guía Canadiense 2008<br />Canadian Journal of diabetes September 2008 | Volume 32 | Supplement 1<br />
  9. 9. Guía Canadiense 2008<br />Canadian Journal of diabetes September 2008 | Volume 32 | Supplement 1<br />
  10. 10. Algoritmo ADA-EASD 2009<br />
  11. 11. ADA-EASD 2009<br />
  12. 12. INSULIN<br />± Other Agent(s) 6<br />INSULIN<br />± Other Agent(s) 6<br />MET<br />+<br />GLP-1 or DPP4 1<br />TZD 2<br />Glinide or SU 5 <br />TZD<br />+<br />GLP-1 or DPP4 1 <br />MET<br />+<br />Colesevelam<br />AGI 3<br />INSULIN<br />± Other Agent(s) 6<br />INSULIN<br />± Other Agent(s) 6<br />A1C 6.5 – 7.5%**<br />A1C 7.6 – 9.0%<br />A1C > 9.0%<br />Under Treatment <br />Drug Naive<br /> No Symptoms<br /> Symptoms<br />Monotherapy<br />Dual Therapy 8 <br />2 - 3 Mos.***<br />Dual Therapy<br />2 - 3 Mos.***<br />Triple Therapy 9<br />*May not be appropriate for all patients<br />** For patients with diabetes and A1C <6.5%, pharmacologic Rx may be considered<br />*** If A1C goal not achieved safely<br />† Preferred initial agent<br />1DPP4 if PPG and FPG or GLP-1 if PPG<br />2TZD if metabolic syndrome and/or<br /> nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)<br />3AGI if PPG<br />4Glinide if PPG or SU if FPG<br />5Low-dose secretagogue recommended<br />6a) Discontinue insulin secretagogue with multidose insulin b) Can use pramlintide with prandial insulin<br />7Decrease secretagogue by 50% when added to GLP-1 or DPP-4<br />8If A1C <8.5%, combination Rx with agents that cause hypoglycemia should be used with caution<br />9If A1C >8.5%, in patients on Dual Therapy,insulin should be considered <br />AACE/ACE Algorithm for Glycemic Control Committee<br />Cochairpersons:<br />Helena W. Rodbard, MD, FACP, MACE<br />Paul S. Jellinger, MD, MACE<br />Zachary T. Bloomgarden, MD, FACE<br />Jaime A. Davidson, MD, FACP, MACE<br />Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE<br />Alan J. Garber, MD, PhD, FACE<br />James R. Gavin III, MD, PhD<br />George Grunberger, MD, FACP, FACE<br />Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE<br />Edward S. Horton, MD, FACE<br />Harold Lebovitz, MD, FACE<br />Philip Levy, MD, MACE<br />Etie S. Moghissi, MD, FACP, FACE<br />Stanley S. Schwartz, MD, FACE<br />2 - 3 Mos.***<br />Triple Therapy<br />2 - 3 Mos.***<br />2 - 3 Mos.***<br />Available at www.aace.com/pub© AACE December 2009 Update. May not be reproduced in any form without express written permission from AACE<br />
  13. 13. Glucemia (mg/dl) Ideal Regular Malo<br />Ayunas 80-110 <126 >140<br />Post 2hr Ptrandial<140 < 160 >180<br />HbA1c (%) <6.5-7% 7-8% > 8%<br />Objetivos del Control Glucémico<br />
  14. 14. Hemoglobinaglicosilad A1C y promedio de glucosa<br />7% A1C = 150mg/dL<br />+/-1% A1C = +/- 35mg/dL<br />
  15. 15. Ambas tienen diabetes … aunque Ud. No lo crea<br />
  16. 16. ¿Cómo administrar la insulina?<br />
  17. 17. Standares de insulina<br />1 UI = 41 mcgr<br />Concentraciones disponibles de 100UI/ml<br />
  18. 18. Las jeringas de insulina U100, U50 y U30<br />1 rayita= 1 UI<br />1 rayita= 1 UI<br />1 rayita= 2 UI<br />
  19. 19. Pens para administración de insulina<br />Los PENS para la administración de insulinapresentanventajasprácticas y de seguridadpara el uso de los pacientesdiabéticos.<br />
  20. 20. Enseñar al paciente mientras esté internado la técnica de aplicación<br />
  21. 21. Tipos de Insulina<br />
  22. 22. Insulinas Basales<br />
  23. 23. Insulina NPH (N)<br />
  24. 24. Neutral ProtaminHagedorn (NPH)<br />1946 Lab. Nordisk desarrolla la insulina isofánica NPH (Neutral Protamin Hagedorn), cuyo nombre se le dio a este tipo de insulina neutra con efecto intermedio por uno de los fundadores de Novo Nordisk, Prof. Hagedorn<br />
  25. 25. Insulin<br />A-chain<br /> 16 17 18 19 20 21<br />Thr<br />Phe<br />Tyr<br />Pro<br />Lys<br />Thr<br />Thr<br />Phe<br />Tyr<br />Pro<br />Lys<br />Thr<br />Glu<br />Cys<br />Asn<br />Leu<br />Glu<br />Tyr<br />Cys<br />Asn<br />Asn<br />Leu<br />Tyr<br />Gly<br />Glargine<br />Insulin<br />B-chain<br />25 26 27 28 29 30<br />Arg<br />Arg<br />Glargine<br />AnálogoInsulinaGlargina<br />
  26. 26. Gly<br />Thr<br />Glu<br />Phe<br />Tyr<br />Pro<br />Lys<br />Thr<br />Insulin<br />23 24 25 26 27 28 29 30<br />Detemir<br />Gly<br />Thr<br />Glu<br />Phe<br />Tyr<br />Pro<br />Lys<br />Thr<br />(CH2)4<br />NH<br />CO<br />R<br />AnálogoInsulinaDetemir<br />No disponible en Perú<br />Lys(B29)-N--Tetradecanoyl, Des(B30)-Insulin<br />
  27. 27. Insulinas para uso de Bolo Prandial<br />
  28. 28. Insulina Regular o Cristalina (R) <br />
  29. 29. Gly<br />Thr<br />Glu<br />Phe<br />Tyr<br />Pro<br />Lys<br />Thr<br />Gly<br />Thr<br />Glu<br />Phe<br />Tyr<br />Lys<br />Pro<br />Thr<br />23 24 25 26 27 28 29 30<br />AnálogaUltrarápida: InsulinaLispro<br />Insulin<br />Lispro<br />
  30. 30. Gly<br />Thr<br />Glu<br />Phe<br />Tyr<br />Pro<br />Lys<br />Thr<br />Gly<br />Thr<br />Glu<br />Phe<br />Tyr<br />Asp<br />Lys<br />Thr<br />23 24 25 26 27 28 29 30<br />AnálogaUltrarápida:InsulinaAspartato<br />No disponible en Perú<br />Insulin<br />Aspart<br />
  31. 31. AnálogaUltrarápida:InsulinaGlulisina<br />
  32. 32. Características de las insulinas aplicadas vía subcutánea disponibles en nuestro medio<br />
  33. 33.
  34. 34. Insulinas Bifásicas<br />
  35. 35. InsulinasBifásicas<br />Regular + intermedia<br />Novolin® 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50<br />Humulin® 30/70, 20/80 <br />AnalogoPre-Mix<br />Humalog® 25/75 (insulin lisproprotamine suspension)<br />NovoMix30 (protaminated insulin aspart)<br />
  36. 36. Insulinas premezcladas para esquemas Bifásicos existentes en Perú<br />
  37. 37. Exubera: InsulinaInhaladafracasó<br />
  38. 38. Oral-Lyn: Estudio en II fase<br />
  39. 39. Esquemas de Insulinoterapia<br />
  40. 40. Liberación Basal de Insulina<br />Liberación de Insulina<br />LiberaciónPrandial de Insulina<br />
  41. 41. Bolos de Insulina<br />Insulina Basal<br />Estrategia Ideal de Reemplazo de Insulina<br />
  42. 42. Características de las Insulinas aplicadas vía subcutánea<br />
  43. 43. Esquema Mixto con dosis nocturna<br />NPH 2<br />1 inyecciones <br />Metformina<br />Hipoglicemiantes orales<br /> D A C <br />
  44. 44. Dosificación de la insulina nocturna<br /><ul><li>Dosisen U/kg de peso:</li></ul>0,1 U/kg/peso/día<br /><ul><li>Ajuste de dosis: ajuste semanal</li></ul> 120 - 200 aumentar 0-2 unidades<br /> 200 – 250 aumentar 2-4 unidades<br /> 250 - 300 aumentar 4-6 unidades<br /> > 300 aumentar 6-8 unidades<br /> Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203<br />
  45. 45. Esquema Convencional<br />NPH 1<br />NPH 2<br />2 inyecciones ±<br />Metformina<br /> D A C <br />
  46. 46. Dosificación de la insulina a dosis plena en DM-2<br /><ul><li>Dosisen U/kg de peso: </li></ul> 0,2 – 0,5 U/kg/peso/día; en obesos puedellegar a 1 U/kg/peso/día.<br /><ul><li>Distribución de ladosisdiaria calculada:</li></ul>Si se requiere > 30 UI, dividir en 2/3 por lamañana y 1/3 por lanoche<br />Dosis de NPH = 2/3 de Insulina R usada<br />Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203<br />
  47. 47.
  48. 48. Esquema Convencional Intensificado<br />Regular<br />NPH 1<br />NPH 2<br />2 inyecciones<br /> D A C <br />
  49. 49. ESQUEMA Intensivo<br />Regular<br />NPH1<br />NPH 2<br />5 inyecciones<br />D A C<br />
  50. 50. ESQUEMA Intensivo<br />Regular<br />NPH1<br />4 inyecciones<br />D A M C AA<br />
  51. 51. ESQUEMA : INSULINA BIFASICA 3 DOSIS<br />
  52. 52. ESQUEMA : INSULINA BASAL + BOLOS POST-PRANDIALES DE INSULINA ULTRARÁPIDA<br />Ultrarápida<br /> GLARGINA o <br />DETEMIR<br />D A C <br />
  53. 53. ¿Qué dice la evidencia?<br />
  54. 54. Insulina R vs análogas ultrarápidas<br /><ul><li>En diabéticos tipo 2 no hay diferencias significativas en hemoglobina glicosilada
  55. 55. Las análogas registran menor tasa de hipoglicemia post-prandial
  56. 56. Pero mayor precio para las análogas</li></ul>Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No:CD003287<br />
  57. 57. Treat to Target 1 LAPTOP 2 INITIATE 3 <br />7.5* <br />7.4* <br />7.2 <br />7.0 <br />7.0 <br />6.9 <br />No A1c Benefit of Mixed Insulin vs NPH <br />8 <br />% <br />A1C <br />7 <br />6 <br />Glr+ Orals <br />vs. <br />NPH + Oral <br />Glr+ Oral <br />vs. <br />70/30 <br />Glr+ Oral <br />vs. <br />Asp 70/30 + Oral <br />1Riddle. Diabetes Care 2003;26: 3080-6 <br />2Janka. Diabetes Care 2005;28:254-9 <br />3Raskin. Diabetes Care 2005;28:260-5 <br />
  58. 58. 9 <br />8.6 <br />NPH hs <br />Glargine <br />8 <br />6.9 <br />7 <br />58% £ 7% <br />6 <br />Treatto targetNPH vs Glargina objetivo: HbA1c < 7%<br />A1C% <br />Mean <br />0 1 2 3 4 5 6 <br />Meses de tratamiento<br />Riddle MC et al. Diabetes Care 2003;26: 3080-86 <br />
  59. 59.
  60. 60. Insulina NPH vs análogas ultralentas<br /><ul><li>No hay diferencia significativa en los niveles de hemoglobina glicosilada en diabéticos tipo 2
  61. 61. Hay menor tasa de hipoglicemia nocturna con las ultralentas
  62. 62. Análoga ultralenta más cara</li></ul>Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005613<br />
  63. 63. Intensificación de la insulinoterapia<br />
  64. 64. INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL<br />ADOs  BOLOBASAL.<br />
  65. 65. INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL<br />Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203<br />
  66. 66. ≥<br />Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203<br />
  67. 67. Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203<br />
  68. 68. INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS<br />
  69. 69. INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS<br />
  70. 70.
  71. 71. Algunos estudios deeficacia<br />
  72. 72. 374 pacientes con A1c 8.8 %,<br />Lispro + Glargina (en pauta bolo-basal)<br />Glarg + ADOs<br />24 semanas<br />Premezcla Lispro 50 %; x 3<br />Proporción de pacientes con A1c < 7%: <br />69 % vs 54 %<br />Sin diferencias en hipoglucemias (totales, nocturnas o graves)<br />6.78 %<br />6.95 %<br />P = 0.021<br />
  73. 73. Estudio GINGER<br />210 pacientes con A1c 8.5 %,<br />bajo premezclas <br />Glulisina + Glargina (en pauta bolo-basal)<br />52 semanas<br />Premezcla; x 2<br />Proporción de pacientes con A1c < 7%: <br />47 % vs 28 %<br />Sin diferencias en hipoglucemias (sintomáticas o graves)<br />
  74. 74. ><br />Gran reducción en HbA1c cuando la insulina se inicia con esquemas bifásico o prandial en lugar de un régimen basal.<br />No incluido 4T a 3 años<br />
  75. 75. Prandial:Aspartx3<br />708 pacientes con A1c 8.5 %<br />bajo dosis máximas de SFU y MTF <br />I. Aspart; x3 + I. Detemir nocturna<br />Basal: Detemirnoct; x1 <br />(x2 sinecesario)<br />I. Detemir; x1 + I. Aspart; x3 <br />I. Bifásica Asp 30%; x2<br />I. Bifásica Asp 30%; x2 + I. Aspart en comida.<br />Año 2 y 3<br />Año 1<br />Estudio 4t<br />N Engl J Med 2009;361:1736-47. <br />
  76. 76. Estudio 4T<br />N Engl J Med 2009;361:1736-47. <br />
  77. 77. Estudio 4T<br />Biphasic±prandial<br />Prandial±basal<br />Basal±prandial<br />NEJM 2009; 361: 1736-47<br />
  78. 78. Estudio 4T<br />#<br />#<br />*<br />*<br />Inicio Mix 30<br />Inicio Detemir<br />Inicio Aspart<br />2º tipo de <br />Insulina 68 % 74 % 82 % <br />a los 3 años.<br />Un régimen de insulina basal o prandial tuvieron un mejor control de la hemoglobina glicosilada que los pacientes a los que se agregó un régimen de insulina bifásica.<br />N Engl J Med 2009;361:1736-47. <br />
  79. 79. Eficacia de los análogos en alcanzar HbA1c < 7%<br /><ul><li>El mejor esquema régimen BASAL-BOLO
  80. 80. BIFASICA o POSTPRANDIAL mejor que BASAL
  81. 81. No mayores diferencias en ganancia de peso o hipoglicemias</li></ul>><br />Diabetes CareFebruary 2011 vol. 34 no. 2 510-517 <br />
  82. 82. Hialuronidasa Humana recombinante (rHuPH20)<br />Incrementa la liberación de Insulina Lispro en 54% y la Insulina Humana Recombinante (RHI) en 206%<br />Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online January 27, 2011<br />
  83. 83. GRACIAS<br />www.educadorendiabetes.blogspot.com<br />

×