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Insulinoterapia en diabetes mellitus tipo 2
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Insulinoterapia en diabetes mellitus tipo 2

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IX Congreso Internacional Avances en Terapeutica "Luis Fuentes Astocondor" Benemérito Hospital Nacional Dos de Mayo, 24 de febrero 2011

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Insulinoterapia en diabetes mellitus tipo 2 Presentation Transcript

  • 1. Insulinoterapia: practica médica ambulatoria actualizada en diabetes tipo 2
    Dr. RinerPorlles Santos
    Médico Endocrinólogo
    Hospital Carlos Lanfranco La Hoz
  • 2. El Milagro de la Insulina
    Patient J.L., December 15, 1922
    February 15, 1923
  • 3. ¿Por qué el paciente diabético tipo 2 se vuelveinsulinorrequiriente?
  • 4. Deterioro de la respuesta farmacológica
    Convencional (200)
    9
    Insulina (199)
    Clorpropamida (129)
    Glibencamida (148)
    8
    Metformina (181)
    Media HbA1c (%)
    7
    Objetivo ADA
    6
    Límite superior del rango normal (6,2%)
    0
    0
    2
    4
    6
    8
    10
    Añosdesde la aleatorización
    Adaptado de: UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-65.
  • 5. Falla de célula beta
    DIABETES, VOL. 53, SUPPLEMENT 3, DECEMBER 2004
  • 6. ¿Cuándo iniciar la insulinoterapia?
  • 7. Indicaciones de insulina en diabético tipo 2
    Pancreatectomía
    Uso de corticoides
    Enfermedad intercurrente grave
    Infecciones severas
    Gestación
    Falla de antidiabéticos orales
    Glucosa >250mg/dl más descompensación
    Glucosa > 300 mg/dl
    Cetonuria
    Pérdida de peso > 10%
    Crisis Hiperglicémicas
  • 8. Guía Canadiense 2008
    Canadian Journal of diabetes September 2008 | Volume 32 | Supplement 1
  • 9. Guía Canadiense 2008
    Canadian Journal of diabetes September 2008 | Volume 32 | Supplement 1
  • 10. Algoritmo ADA-EASD 2009
  • 11. ADA-EASD 2009
  • 12. INSULIN
    ± Other Agent(s) 6
    INSULIN
    ± Other Agent(s) 6
    MET
    +
    GLP-1 or DPP4 1
    TZD 2
    Glinide or SU 5
    TZD
    +
    GLP-1 or DPP4 1
    MET
    +
    Colesevelam
    AGI 3
    INSULIN
    ± Other Agent(s) 6
    INSULIN
    ± Other Agent(s) 6
    A1C 6.5 – 7.5%**
    A1C 7.6 – 9.0%
    A1C > 9.0%
    Under Treatment
    Drug Naive
    No Symptoms
    Symptoms
    Monotherapy
    Dual Therapy 8
    2 - 3 Mos.***
    Dual Therapy
    2 - 3 Mos.***
    Triple Therapy 9
    *May not be appropriate for all patients
    ** For patients with diabetes and A1C <6.5%, pharmacologic Rx may be considered
    *** If A1C goal not achieved safely
    † Preferred initial agent
    1DPP4 if PPG and FPG or GLP-1 if PPG
    2TZD if metabolic syndrome and/or
    nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)
    3AGI if PPG
    4Glinide if PPG or SU if FPG
    5Low-dose secretagogue recommended
    6a) Discontinue insulin secretagogue with multidose insulin b) Can use pramlintide with prandial insulin
    7Decrease secretagogue by 50% when added to GLP-1 or DPP-4
    8If A1C <8.5%, combination Rx with agents that cause hypoglycemia should be used with caution
    9If A1C >8.5%, in patients on Dual Therapy,insulin should be considered
    AACE/ACE Algorithm for Glycemic Control Committee
    Cochairpersons:
    Helena W. Rodbard, MD, FACP, MACE
    Paul S. Jellinger, MD, MACE
    Zachary T. Bloomgarden, MD, FACE
    Jaime A. Davidson, MD, FACP, MACE
    Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE
    Alan J. Garber, MD, PhD, FACE
    James R. Gavin III, MD, PhD
    George Grunberger, MD, FACP, FACE
    Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE
    Edward S. Horton, MD, FACE
    Harold Lebovitz, MD, FACE
    Philip Levy, MD, MACE
    Etie S. Moghissi, MD, FACP, FACE
    Stanley S. Schwartz, MD, FACE
    2 - 3 Mos.***
    Triple Therapy
    2 - 3 Mos.***
    2 - 3 Mos.***
    Available at www.aace.com/pub© AACE December 2009 Update. May not be reproduced in any form without express written permission from AACE
  • 13. Glucemia (mg/dl) Ideal Regular Malo
    Ayunas 80-110 <126 >140
    Post 2hr Ptrandial<140 < 160 >180
    HbA1c (%) <6.5-7% 7-8% > 8%
    Objetivos del Control Glucémico
  • 14. Hemoglobinaglicosilad A1C y promedio de glucosa
    7% A1C = 150mg/dL
    +/-1% A1C = +/- 35mg/dL
  • 15. Ambas tienen diabetes … aunque Ud. No lo crea
  • 16. ¿Cómo administrar la insulina?
  • 17. Standares de insulina
    1 UI = 41 mcgr
    Concentraciones disponibles de 100UI/ml
  • 18. Las jeringas de insulina U100, U50 y U30
    1 rayita= 1 UI
    1 rayita= 1 UI
    1 rayita= 2 UI
  • 19. Pens para administración de insulina
    Los PENS para la administración de insulinapresentanventajasprácticas y de seguridadpara el uso de los pacientesdiabéticos.
  • 20. Enseñar al paciente mientras esté internado la técnica de aplicación
  • 21. Tipos de Insulina
  • 22. Insulinas Basales
  • 23. Insulina NPH (N)
  • 24. Neutral ProtaminHagedorn (NPH)
    1946 Lab. Nordisk desarrolla la insulina isofánica NPH (Neutral Protamin Hagedorn), cuyo nombre se le dio a este tipo de insulina neutra con efecto intermedio por uno de los fundadores de Novo Nordisk, Prof. Hagedorn
  • 25. Insulin
    A-chain
    16 17 18 19 20 21
    Thr
    Phe
    Tyr
    Pro
    Lys
    Thr
    Thr
    Phe
    Tyr
    Pro
    Lys
    Thr
    Glu
    Cys
    Asn
    Leu
    Glu
    Tyr
    Cys
    Asn
    Asn
    Leu
    Tyr
    Gly
    Glargine
    Insulin
    B-chain
    25 26 27 28 29 30
    Arg
    Arg
    Glargine
    AnálogoInsulinaGlargina
  • 26. Gly
    Thr
    Glu
    Phe
    Tyr
    Pro
    Lys
    Thr
    Insulin
    23 24 25 26 27 28 29 30
    Detemir
    Gly
    Thr
    Glu
    Phe
    Tyr
    Pro
    Lys
    Thr
    (CH2)4
    NH
    CO
    R
    AnálogoInsulinaDetemir
    No disponible en Perú
    Lys(B29)-N--Tetradecanoyl, Des(B30)-Insulin
  • 27. Insulinas para uso de Bolo Prandial
  • 28. Insulina Regular o Cristalina (R)
  • 29. Gly
    Thr
    Glu
    Phe
    Tyr
    Pro
    Lys
    Thr
    Gly
    Thr
    Glu
    Phe
    Tyr
    Lys
    Pro
    Thr
    23 24 25 26 27 28 29 30
    AnálogaUltrarápida: InsulinaLispro
    Insulin
    Lispro
  • 30. Gly
    Thr
    Glu
    Phe
    Tyr
    Pro
    Lys
    Thr
    Gly
    Thr
    Glu
    Phe
    Tyr
    Asp
    Lys
    Thr
    23 24 25 26 27 28 29 30
    AnálogaUltrarápida:InsulinaAspartato
    No disponible en Perú
    Insulin
    Aspart
  • 31. AnálogaUltrarápida:InsulinaGlulisina
  • 32. Características de las insulinas aplicadas vía subcutánea disponibles en nuestro medio
  • 33.
  • 34. Insulinas Bifásicas
  • 35. InsulinasBifásicas
    Regular + intermedia
    Novolin® 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50
    Humulin® 30/70, 20/80
    AnalogoPre-Mix
    Humalog® 25/75 (insulin lisproprotamine suspension)
    NovoMix30 (protaminated insulin aspart)
  • 36. Insulinas premezcladas para esquemas Bifásicos existentes en Perú
  • 37. Exubera: InsulinaInhaladafracasó
  • 38. Oral-Lyn: Estudio en II fase
  • 39. Esquemas de Insulinoterapia
  • 40. Liberación Basal de Insulina
    Liberación de Insulina
    LiberaciónPrandial de Insulina
  • 41. Bolos de Insulina
    Insulina Basal
    Estrategia Ideal de Reemplazo de Insulina
  • 42. Características de las Insulinas aplicadas vía subcutánea
  • 43. Esquema Mixto con dosis nocturna
    NPH 2
    1 inyecciones
    Metformina
    Hipoglicemiantes orales
    D A C
  • 44. Dosificación de la insulina nocturna
    • Dosisen U/kg de peso:
    0,1 U/kg/peso/día
    • Ajuste de dosis: ajuste semanal
    120 - 200 aumentar 0-2 unidades
    200 – 250 aumentar 2-4 unidades
    250 - 300 aumentar 4-6 unidades
    > 300 aumentar 6-8 unidades
    Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203
  • 45. Esquema Convencional
    NPH 1
    NPH 2
    2 inyecciones ±
    Metformina
    D A C
  • 46. Dosificación de la insulina a dosis plena en DM-2
    • Dosisen U/kg de peso:
    0,2 – 0,5 U/kg/peso/día; en obesos puedellegar a 1 U/kg/peso/día.
    • Distribución de ladosisdiaria calculada:
    Si se requiere > 30 UI, dividir en 2/3 por lamañana y 1/3 por lanoche
    Dosis de NPH = 2/3 de Insulina R usada
    Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203
  • 47.
  • 48. Esquema Convencional Intensificado
    Regular
    NPH 1
    NPH 2
    2 inyecciones
    D A C
  • 49. ESQUEMA Intensivo
    Regular
    NPH1
    NPH 2
    5 inyecciones
    D A C
  • 50. ESQUEMA Intensivo
    Regular
    NPH1
    4 inyecciones
    D A M C AA
  • 51. ESQUEMA : INSULINA BIFASICA 3 DOSIS
  • 52. ESQUEMA : INSULINA BASAL + BOLOS POST-PRANDIALES DE INSULINA ULTRARÁPIDA
    Ultrarápida
    GLARGINA o
    DETEMIR
    D A C
  • 53. ¿Qué dice la evidencia?
  • 54. Insulina R vs análogas ultrarápidas
    • En diabéticos tipo 2 no hay diferencias significativas en hemoglobina glicosilada
    • 55. Las análogas registran menor tasa de hipoglicemia post-prandial
    • 56. Pero mayor precio para las análogas
    Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. Art. No:CD003287
  • 57. Treat to Target 1 LAPTOP 2 INITIATE 3
    7.5*
    7.4*
    7.2
    7.0
    7.0
    6.9
    No A1c Benefit of Mixed Insulin vs NPH
    8
    %
    A1C
    7
    6
    Glr+ Orals
    vs.
    NPH + Oral
    Glr+ Oral
    vs.
    70/30
    Glr+ Oral
    vs.
    Asp 70/30 + Oral
    1Riddle. Diabetes Care 2003;26: 3080-6
    2Janka. Diabetes Care 2005;28:254-9
    3Raskin. Diabetes Care 2005;28:260-5
  • 58. 9
    8.6
    NPH hs
    Glargine
    8
    6.9
    7
    58% £ 7%
    6
    Treatto targetNPH vs Glargina objetivo: HbA1c < 7%
    A1C%
    Mean
    0 1 2 3 4 5 6
    Meses de tratamiento
    Riddle MC et al. Diabetes Care 2003;26: 3080-86
  • 59.
  • 60. Insulina NPH vs análogas ultralentas
    • No hay diferencia significativa en los niveles de hemoglobina glicosilada en diabéticos tipo 2
    • 61. Hay menor tasa de hipoglicemia nocturna con las ultralentas
    • 62. Análoga ultralenta más cara
    Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005613
  • 63. Intensificación de la insulinoterapia
  • 64. INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL
    ADOs  BOLOBASAL.
  • 65. INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL
    Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203
  • 66. ≥
    Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203
  • 67. Diabetes Care January 1, 2009 32:193-203
  • 68. INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS
  • 69. INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS
  • 70.
  • 71. Algunos estudios deeficacia
  • 72. 374 pacientes con A1c 8.8 %,
    Lispro + Glargina (en pauta bolo-basal)
    Glarg + ADOs
    24 semanas
    Premezcla Lispro 50 %; x 3
    Proporción de pacientes con A1c < 7%:
    69 % vs 54 %
    Sin diferencias en hipoglucemias (totales, nocturnas o graves)
    6.78 %
    6.95 %
    P = 0.021
  • 73. Estudio GINGER
    210 pacientes con A1c 8.5 %,
    bajo premezclas
    Glulisina + Glargina (en pauta bolo-basal)
    52 semanas
    Premezcla; x 2
    Proporción de pacientes con A1c < 7%:
    47 % vs 28 %
    Sin diferencias en hipoglucemias (sintomáticas o graves)
  • 74. >
    Gran reducción en HbA1c cuando la insulina se inicia con esquemas bifásico o prandial en lugar de un régimen basal.
    No incluido 4T a 3 años
  • 75. Prandial:Aspartx3
    708 pacientes con A1c 8.5 %
    bajo dosis máximas de SFU y MTF
    I. Aspart; x3 + I. Detemir nocturna
    Basal: Detemirnoct; x1
    (x2 sinecesario)
    I. Detemir; x1 + I. Aspart; x3
    I. Bifásica Asp 30%; x2
    I. Bifásica Asp 30%; x2 + I. Aspart en comida.
    Año 2 y 3
    Año 1
    Estudio 4t
    N Engl J Med 2009;361:1736-47.
  • 76. Estudio 4T
    N Engl J Med 2009;361:1736-47.
  • 77. Estudio 4T
    Biphasic±prandial
    Prandial±basal
    Basal±prandial
    NEJM 2009; 361: 1736-47
  • 78. Estudio 4T
    #
    #
    *
    *
    Inicio Mix 30
    Inicio Detemir
    Inicio Aspart
    2º tipo de
    Insulina 68 % 74 % 82 %
    a los 3 años.
    Un régimen de insulina basal o prandial tuvieron un mejor control de la hemoglobina glicosilada que los pacientes a los que se agregó un régimen de insulina bifásica.
    N Engl J Med 2009;361:1736-47.
  • 79. Eficacia de los análogos en alcanzar HbA1c < 7%
    • El mejor esquema régimen BASAL-BOLO
    • 80. BIFASICA o POSTPRANDIAL mejor que BASAL
    • 81. No mayores diferencias en ganancia de peso o hipoglicemias
    >
    Diabetes CareFebruary 2011 vol. 34 no. 2 510-517
  • 82. Hialuronidasa Humana recombinante (rHuPH20)
    Incrementa la liberación de Insulina Lispro en 54% y la Insulina Humana Recombinante (RHI) en 206%
    Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online January 27, 2011
  • 83. GRACIAS
    www.educadorendiabetes.blogspot.com