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Revisão Sistemática da Literatura
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  • 1. GRUPO DE ESTUDOS EM SEMIOLOGIA MÉDICA REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA Profa. Rilva Lopes de Sousa-Muñoz rilva@ccm.ufpb.br
  • 2. Revisão Sistemática (RS) • Tipo de investigação científica que reúne vários estudos originais, sintetizando os resultados através de estratégias que limitam vieses e erros aleatórios • Métodos estatísticos (metaanálise) podem ou não ser utilizados na análise e na síntese dos resultados dos estudos incluídos – RS com ou sem meta-análise
  • 3. Revisão Sistemática A Revisão Sistemática da Literatura (RS) é um estudo secundário e retorspectivo, que tem por objetivo reunir criteriosamente estudos semelhantes, publicados ou não, avaliando-se criticamente sua qualidade Facilita a elaboração de diretrizes clínicas, sendo extremamente útil para os tomadores de decisão e gestores na área de saúde As revisões sistemáticas também contribuem para o planejamento de pesquisas clínicas
  • 4. Revisão Sistemática • “Sistemática” (= planejada, estruturada, controlada) • Por que revisar? Para que revisar (objetivos)? como revisar (metodologia)? O que revisar? • Por ser sistemática deve: ser planejada; indicar claramente as evidências a serem incluídas; indicar e delimitar a área de busca; apontar previamente os descritores para a busca; evitar ao máximo a apreensão subjetiva dos fatos observados; indicar o campo e a cronologia da revisão.
  • 5. Revisão Sistemática (RS) •Segue a estrutura de um artigo original • Seções: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão e Conclusões
  • 6. FONTES DE EVIDÊNCIAS FONTES PRIMÁRIAS: relatório de estudo com dados empíricos, de campo – observacionais e experimentais FONTES SECUNDÁRIAS: utilizam a literatura já existente sobre estudos primários anteriores para selecionar as melhores evidências científicas
  • 7. FONTES SECUNDÁRIAS Revisão sistemática com ou sem meta-análise Revisão integrativa da literatura Revisão narrativa (tradicional)
  • 8. FONTES SECUNDÁRIAS Por que é importante a realização de revisões sistemáticas da literatura científica?
  • 9. Revisão Sistemática "O volume de material publicado é tão grande que torna impraticável para um clínico individualmente permanecer atualizado em uma variedade de condições comuns. Isto é ainda mais complicado quando os estudos individuais relatam conclusões conflitantes, um problema que é comum quando se utilizam amostras pequenas e desenhos retrospectivos” MARGALIOT, Z. et al. Systematic Reviews: A Primer for Plastic Surgery Research. PRS Journal. 120 (7): 834, 2007.
  • 10. PUBMED 16 MILHÕES DE REFERÊNCIAS 5.000 PERIÓDICOS - 37 LINGUAS EMBASE 11 MILHÕES DE REFERÊNCIAS 4.800 PERIÓDICOS – 30 LINGUAS COCHRANE LIBRARY REVISÕES SISTEMÁTICA 5.297 ENSAIOS CLINICOS 533.127 TOTAL DE REGISTROS: 588.274 LILACS 400.000 MIL REGISTROS 1.300 PERIÓDICOS
  • 11. Número anual de artigos na Medline/PubMed com a palabra “metaanalysis” no título (1976-2006) 1200 1000 800 600 400 200 0 1976 1981 1986 1991 1996 2001 2006
  • 12. HIERARQUIA dos estudos científicos 1- Revisão sistemática de estudos randomizados com ou sem meta-análise 2- Estudos experimentais randomizados 3- Estudos de Coorte 4- Estudos de Caso-Controle 5- Séries de Casos 6- Relato de Casos 7- Opiniões de especialistas
  • 13. Revisão Sistemática Utiliza metodologia científica reprodutível Combina resultados de diferentes estudos O autor deixa claro os critérios de pesquisa e seleção Faz-se avaliação crítica de cada estudo incluído Possibilita a generalização dos achados Estimativas mais precisas
  • 14. Revisão Sistemática A revisão sistemática é o método mais científico de resumir a literatura, pois protocolos específicos são usados para determinar criteriosamente que estudos serão incluídos na revisão CHUNG, K. C. et al. Clinical Perspective: A Practical Guide to Meta-Analysis. The Journal of Hand Surgery. 31A (10): 1671 , 2006.
  • 15. Revisão Sistemática Habilidades necessárias ao revisor Conhecer o método da revisão sistemática Domínio do idioma inglês Domínio de estatística (meta-análise) Conhecimentos de epidemiologia clínica Conhecimentos de informática Conhecer o tema da revisão sistemática para que a revisão tenha um sentido clínico
  • 16. Revisão Narrativa Um especialista decide que artigos ou informações são relevantes Sujeita a viés de seleção Grande interferência da subjetividade do autor Não é considerada boa evidência científica
  • 17. Em que difere a revisão sistemática da revisão narrativa? Característica Narrativa Sistemática Pergunta Geralmente de escopo abrangente Geralmente focada na pergunta Fontes e busca Não especificados Fontes abrangentes e critérios de busca explícitos Seleção Não especificados Seleção baseada em critérios explícitos Qualidade Variável Avaliação crítica rigorosa Síntese Resumo qualitativo Resumo quantitativo Inferências Baseada em uma amostra da evidência Baseada em todas as evidências disponíveis Classificação Pode ou não haver classificação Todas as evidências são classificadas Adaptado de: COOK, D.; MULROW, C.; HAYNES, R. Systematic Reviews: Synthesis of best evidence for clinical decisions. Annals of Internal Medicine, 126(5), p.376-380, 1997.
  • 18. Revisão Integrativa Revisão planejada que também utiliza métodos explícitos e sistemáticos para identificar, selecionar, sintetizar, analisar e avaliar evidências científicas Porém, inclui não só estudos primários (originais), mas também revisões teóricas e outros estudos qualitativos Análise de dados inadequada, sobretudo na combinação de métodos experimentais e nãoexperimentais
  • 19. Revisões Sistemáticas (RS) Revisão das revisões (revisão terciária) Sim RS de boa qualidade Não Estudos primários RS de má qualidade Sim Conduzir revisões sistemáticas Estudos de boa qualidade Medicina Baseada em Evidências Estudos exploratórios Não Estudos de má qualidade Realizar estudos primários
  • 20. Revisão Sistemática A revisão sistemática é uma síntese rigorosa de todas as pesquisas relacionadas com uma questão específica A pergunta pode ser sobre causa, diagnóstico ou prognóstico de um problema de saúde; porém mais frequentemente envolve a eficácia de uma intervenção (tratamento)
  • 21. Revisão Sistemática Características-chave de uma revisão sistemática Título e os objetivos claros Estratégia abrangente para a busca de estudos relevantes (inéditos e publicados) Critérios explícitos e justificados para a inclusão ou exclusão dos estudos Apresentação clara das características de cada estudo incluído e uma análise da sua qualidade metodológica Lista completa de todos os estudos excluídos e justificação para as exclusões
  • 22. Tipos de estudos para uma revisão sistemática Questão Clínica Etiologia Tipo de Estudo Fatores de risco da doença (agentes causais) Diagnóstico Qual a acurácia de um teste Estudo de coorte ou caso-controle Estudo de acurácia Tratamento Qual a melhor opção terapêutica Ensaio clínico randomizado Prognóstico Quais as consequências da doença Estudo de coorte Primeiro, pesquisar se a pergunta não já foi respondida através de uma revisão sistemática!
  • 23. Passos da Revisão Sistemática Passos para preparar e manter 1. revisões sistemáticas Formulação da pergunta 2. Busca, localização e seleção dos estudos 3. Coleta de dados 4. Avaliação crítica dos estudos 5. Análise e apresentação dos resultados 6. Interpretação dos resultados 7. Publicação
  • 24. O Processo da Revisão Sistemática Formular a pergunta de pesquisa Selecionar os estudos primários de acordo com os critérios de inclusão e exclusão Extrair os dados Definir a estratégia de busca Recuperar artigos Avaliação da qualidade Fazer a busca nas bases de dados Identificar artigos através dos títulos e abstracts Síntese Redigir resultados Publicar
  • 25. FONTE: CASTRO, A. A. Revisão Sistemática e Meta-análise. Disponível em: http://metodologia.org/wp-content/uploads/2010/08/meta1.PDF. Acesso em 15 out. 2013.
  • 26. FONTE: CASTRO, A. A. Revisão Sistemática e Meta-análise. Disponível em: http://metodologia.org/wp-content/uploads/2010/08/meta1.PDF. Acesso em 15 out. 2013.
  • 27. FONTE: CASTRO, A. A. Revisão Sistemática e Meta-análise. Disponível em: http://metodologia.org/wp-content/uploads/2010/08/meta1.PDF. Acesso em 15 out. 2013.
  • 28. A Pergunta • A pergunta da pesquisa deve ser focada e estruturada
  • 29. PERGUNTA DE PESQUISA Uma pergunta bem definida e clara tem que especificar: Os participantes (situação clínica) – explicitar estágio da doença e o método diagnóstico Terapêutica – quando há intervenção - descrever as variáveis de eficácia e/ou efetividade que serão usadas como critérios para determinar o sucesso da intervenção Desfechos clínicos - descrever as variáveis a que serão usadas como critérios para determinar o sucesso da intervenção (variáveis estudadas) Tipo de estudo - indicar o tipo de estudo a ser buscado para responder à pergunta de pesquisa
  • 30. Refinamento da pergunta de pesquisa A elaboração e o refinamento da pergunta da revisão sistemática devem passar pelo crivo de quatro indagações básicas: A pergunta é relevante? (responde a uma situação clínica) A pergunta é realística? (a pergunta é passível de ser respondida) A pergunta é limitada? Espera-se fazer uma revisão sistemática apenas ou uma revisão sistemática com meta-análise?
  • 31. Revisão Sistemática Características-chave de uma revisão sistemática Análise clara dos resultados dos estudos elegíveis Síntese estatística dos dados (meta-análise) se necessário e possível, ou síntese qualitativa; Relatório estruturado da revisão indicando claramente os objetivos, descrevendo os métodos e materiais e relatar os resultados
  • 32. Revisão Sistemática Características-chave de uma revisão sistemática Fazer a pergunta estruturada – esta determinará os critérios de inclusão e exclusão: Qual é a população de interesse? Quais são as intervenções (se houver)? Quais são os resultados de interesse (desfechos)? Quais são os modelos dos estudos?
  • 33. Revisão Sistemática Após a formulação da pergunta "Uma vez que a questão é formalizada estudo, os autores devem compor uma lista exaustiva de critérios de inclusão e exclusão.” "Para evitar viés de seleção, critérios de inclusão e exclusão devem ser bem delineados e formalizados antes da extração e análise de dados.“ MARGALIOT, Z. et al. Systematic Reviews: A Primer for Plastic Surgery Research. PRS Journal. 120 (7): 834, 2007.
  • 34. Revisão Sistemática Viés de banco de dados - Não existe um único banco de dados que contenha todos os estudos publicados sobre determinado assunto Viés de publicação - Publicação seletiva, apenas de artigos que mostram tratamento com efeitos positivos e com significância estatística. Por isso, é importante a busca de estudos não publicados t ambém,através de uma busca de anais de congressos e repositórios de teses.
  • 35. Revisão Sistemática Viés de idioma – Ocorre quando os revisores excluem artigos publicados em outros idiomas além do Inglês Viés de citação - Ocorre quando os estudos com resultados significativos ou positivos são referenciados em outras publicações, em detrimento de estudos com resultados inconclusivos ou negativos MARGALIOT, Z. et al. Systematic Reviews: A Primer for Plastic Surgery Research. PRS Journal. 120 (7): 834, 2007.
  • 36. Revisão Sistemática Método - Reprodutibilidade Deve haver transparência e rigor nos métodos utilizados para que um outro investigador, abordando a mesma questão, identifique o mesmo conjunto de estudos e chegue à mesma conclusão geral.
  • 37. Revisão Sistemática Resultados: Heterogeneidade Os estudos são realmente combináveis? → lugar, tempo, populações, modelos Fontes de heterogeneidade: * no modelo dos estudos - tipo - como se coletou a informação - tipo de análise * dos participantes - exposição - efeito - modificadores de associação * das exposições e efeitos estudados
  • 38. Revisão Sistemática Critérios de Inclusão • Definir população-alvo (adulto, criança, doença, local de recrutamento) • definir período de inclusão (estudos publicados entre ... e ...) – 5 anos, 10 anos • definir idioma de publicação (não apenas Inglês) • definir palavras-chave • definir tipo de estudos • definir desfechos de interesse
  • 39. Revisão Sistemática Coleta de Dados – Características do estudo – Características demográficas das amostras – Dados sobre o desfecho "É necessário conceber uma forma de extração de dados específicos da revisão, de modo que os mesmos dados sejam extraídos de cada estudo e que os dados em falta fiquem claramente aparentes". MARGALIOT, Z. et al. Systematic Reviews: A Primer for Plastic Surgery Research. PRS Journal. 120 (7): 834, 2007.
  • 40. Revisão Sistemática Localização dos Estudos • Estratégia de busca (descritores, operados boleanos, adaptação para as diferentes bases de dados) Definição das bases de dados: Pubmed, Lilacs, Cochrane, Scopus, Science direct, Web of Science, EmBase, Scielo Repositórios de teses Busca manual complementar
  • 41. Revisão Sistemática • Seleção dos Estudos Triagem: análise dos títulos e resumos Elegibilidade: análise na íntegra, análise dos critérios de inclusão e de exclusão
  • 42. Revisão Sistemática Após cada etapa da RS, realizar uma reunião de consenso entre os dois revisores Se não for obtido consenso, um terceiro revisor participará da decisão
  • 43. Revisão Sistemática Avaliação da Qualidade – "A fim de assegurar que a extração de dados seja precisa e reprodutível, deve ser realizada pelo menos por dois revisores independentes". – "A validade de uma revisão sistemática, em última análise, depende do método científico dos estudos recuperados e da comunicação dos dados” MARGALIOT, Z. et al. Systematic Reviews: A Primer for Plastic Surgery Research. PRS Journal. 120 (7): 834, 2007.
  • 44. Revisão Sistemática Avaliação da Qualidade – A maneira mais comum de avaliar e relatar a qualidade dos estudos é a utilização de um instrumento de pontuação numérica – Há mais de 35 diferentes instrumentos de avaliação de qualidade na literatura, e a maioria é projetada para ensaios clínicos randomizados MARGALIOT, Z. et al. Systematic Reviews: A Primer for Plastic Surgery Research. PRS Journal. 120 (7): 834, 2007.
  • 45. Revisão Sistemática Avaliação da Qualidade A escalas de avaliação de qualidade mais utilizadas são: Jadad – ensaios clínicos CONSORT - ensaios clínicos STARD – estudos de acurácia Moose: Meta-análises de estudos observacionais Newcastle-Ottawa – Observacionais analíticos Strobe - Observacionais Recomendações da Colaboração Cochrane AMSTAR: Revisões sistemáticas QUORUM: Meta-análises PEDro – estudos com intervenção em fisioterapia Outros: Maastricht, Delphi, OTSeeker
  • 46. Revisão Sistemática Síntese dos Dados –"Uma vez que os dados foram extraídos e sua qualidade e validade avaliadas, os resultados dos estudos podem ser agrupados e apresentados como resumo” – Os autores resumem dados heterogêneos qualitativamente quando “os dados são muito conflitantes e variáveis e não devem ser combinados numericamente". MARGALIOT, Z. et al. Systematic Reviews: A Primer for Plastic Surgery Research. PRS Journal. 120 (7): 834, 2007.
  • 47. Cronograma do estudo Tarefas do projeto 1. Elaboração do projeto 2. Realização da busca na literatura 3. Verificação de critérios de inclusão e exclusão 4. Extração de dados/elaboração da tabela de evidências 5. Revisão da tabela de evidências 6. Primeira redação da revisão 7. Revisão final 8. Submissão a publicação Cronograma Mês 1 Mês 1-2 Mês 1-2 Meses 2-6 Meses 7-9 Meses 11-12 Meses 12-14 Mês 14
  • 48. RS - Seleção dos Estudos
  • 49. Checklist para Revisão Sistemática Werb S B , and Matear D W J Dent Educ 2004;68:995-1003 ©2004 by American Dental Education Association
  • 50. MetaMeta-análise • É o método estatístico utilizado na revisão sistemática para integrar os resultados dos estudos incluídos • O termo também é utilizado para se referir a revisões sistemáticas que utilizam a metaanálise • Permite encontrar significância estatística para o efeito de determinadas intervenções que antes não foi alcançada muitas vezes pela amostra reduzida • Menos sujeito a vieses de interpretação dos resultados
  • 51. Revisão sistemática e metametaanálise Síntese dos resultados dos estudos primários EC1 EC2 EC3 EC4 Revisão sistemática Meta-análise
  • 52. Discussão da RS • Discussão dos resultados – Discussão dos dados em relação as hipóteses, qualidade dos estudos, e outros aspectos • Discussão dos métodos – Levar em consideração a pergunta de pesquisa, tipo de estudo, participantes, intervenções, desfechos clínicos, localização dos dados e análise dos dados • Implicações para a prática clínica e implicações para a pesquisa
  • 53. Discussão da RS Força da Evidência • Qual a qualidade dos estudos incluídos? • Qual a magnitude dos efeitos observados? • Qual o nível de homogeneidade entre os estudos? • Existe uma clara relação dose-resposta (intervenção)? • Existem evidências que apóiam as inferências? • Foram excluídas outras explicações plausíveis para os efeitos observados (ex. viés ou co-intervenção)?
  • 54. Discussão da RS Resumos dos principais resultados Avaliar os resultados (generalização) Avaliar significado clínico Avaliar congruência com a teoria Discutir limitações e vieses Sugerir pesquisas futuras Concluir com um resumo dos principais pontos
  • 55. Revisão Sistemática na Área de Educação Médica
  • 56. Revisão Sistemática em Educação Médica
  • 57. Sugestão para Leitura http://www.biomedcentral.com/1471-2288/7/10
  • 58. Objective - To synthesize the existing evidence that addresses the question: ‘‘What are the effects of faculty development interventions on the knowledge, attitudes and skills of teachers in medical education, and on the institutions in which they work?’’ STEINERT, Y. et al. A systematic review of faculty development initiatives designed to improve teaching effectiveness in medical education: BEME Guide No. 8. Medical Teacher, 28 (6): 497– 526, 2006.
  • 59. The objective of this study was to systematically review the literature regarding education models available to teach handovers skills to healthcare professionals. Search - MeSH terms “Professional Competence”, “Education” and “Teaching Methods” and “shift change, sign over, sign-out, handoff, handover or transfer” MASTERSON, M. F. et al. A systematic review of educational resources for teaching patient handover skills to resident physicians and other healthcare professionals Canadian Medical Education Journal 4(1): 96-110 , 2013
  • 60. MASTERSON, M. F. et al. A systematic review of educational resources for teaching patient handover skills to resident physicians and other healthcare professionals Canadian Medical Education Journal 4(1): 96-110 , 2013
  • 61. RS anterior do GESME (1)
  • 62. RS anterior do GESME (2) • ACURÁCIA DO EXAME FÍSICO DO TÓRAX NO DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA COMUNITÁRIA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA 4- METODOLOGIA 4.1- Fontes de dados Foram pesquisadas as principais bases de dados: Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), Web of Science, Biblioteca Cochrane e Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), sem restrição de idioma. Estudos adicionais foram identificados por pesquisar as bibliografias dos artigos recuperados.
  • 63. RS anterior do GESME (2) • ACURÁCIA DO EXAME FÍSICO DO TÓRAX NO DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA COMUNITÁRIA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA 4- METODOLOGIA 4.2- Seleção dos estudos O protocolo desta meta-análise foi baseado na QUOROM checklist e fluxograma para revisões sistemáticas. Foram incluídos estudos prospectivos de precisão diagnóstica que, comparativamente, pelo menos, exame físico manobra com confirmação radiológica de pneumonia. Para a inclusão, o estudo deveria ter sido escrito em qualquer idioma, publicado entre janeiro de 1970 e dezembro de 2011, ser estudo original sobre acurácia do exame físico (com sensibilidade, especificidade, valores preditivos e razão de verossimilhança), determinar o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade em pacientes adultos atendidos ambulatorialmente, com radiografia simples do tórax como padrão-ouro. Quanto à qualidade metodológica, a classificação atribuída aos artigos deveriam ser de nível I a V como base sobre a validade interna do estudo.
  • 64. RS anterior do GESME (2) • ACURÁCIA DO EXAME FÍSICO DO TÓRAX NO DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA COMUNITÁRIA: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA 4- METODOLOGIA 4.2- Seleção dos estudos Os critérios de exclusão foram: estudos pacientes com menos de 18 anos; pacientes com imunossupressão conhecida; pacientes com infecção hospitalar; série de casos (menos de 10 pacientes); artigos de revisão, sem dados originais e editoriais. Na pesquisa a estratégia de busca foram empregados os seguintes descritores: ("physical examination"[MeSH Terms] OR ("physical"[All Fields] AND "examination"[All Fields]) OR "physical examination"[All Fields] OR ("clinical"[All Fields] AND "examination"[All Fields]) OR "clinical examination"[All Fields]) OR ("percussion"[MeSH Terms] OR "percussion"[All Fields]) OR ("auscultation"[MeSH Terms] OR "auscultation"[All Fields]) AND ("pneumonia"[MeSH Terms] OR "pneumonia"[All Fields]) AND (accuracy[All Fields] AND ("thorax"[MeSH Terms] OR "thorax"[All Fields] OR "chest"[All Fields]) AND ("physical examination"[MeSH Terms] OR ("physical"[All Fields] AND "examination"[All Fields]) OR "physical examination"[All Fields] OR "examination"[All Fields])) accuracy chest examination • (limites: 1970 a 2011).
  • 65. Projeto anterior de RS do GESME: versão ainda sem foco • CRITÉRIOS PARA A SELEÇÃO DOS ARTIGOS Descritores em inglês e correspondentes em português e espanhol: medical education education AND medical medical AND education AND publications
  • 66. Reformulação do projeto anterior – com foco em cenários de prática • CRITÉRIOS PARA A SELEÇÃO DOS ARTIGOS Descritores em inglês e correspondentes em português e espanhol: • Medical Education” AND “Teaching Methods” • “Medical Education” AND “Learning Practical Skills” • “Practical Medical Education” • “Medical Student Training” • “Medical school training” • “Curriculum practice scenarios” AND “medicine student”.
  • 67. Limitações da Revisão Sistemática A RS não supera os problemas inerentes à concepção e execução dos estudos primários; Controvérsias em torno da interpretação dos resultados resumidos, sobretudo quando os resultados de estudos discordantes são reunidos em uma metaanálise; Possíveis vieses não reconhecidos. GARG, M. X. et al. Systematic Review and Meta-analysis: When One Study Is Just not Enough. Clin J Am Soc Nephrol. 3(1):253-60, 2008.
  • 68. Desvantagens da Revisão Sistemática Como qualquer pesquisa científica de boa qualidade, consome tempo - pode demorar de três meses a um ano para ser concluída; Exige grande esforço intelectual (formular a pergunta, desenvolver a estratégia de pesquisa, comparar os trabalhos e interpretar os dados); Envolve, pelo menos, dois revisores RIERA, R. et al. Revisões sistemáticas e metanálises na reumatologia. Rev. Bras. Reumatol. 46, suppl.1 , 8-11, 2006 .
  • 69. Cochrane Library Access through QUT library or direct link http://www.cochrane.org/reviews/index.htm Cochrane Collaboration: “International non-profit organisation that prepares, maintains, and disseminates systematic up-to-date reviews of health care interventions” Cochrane Library: – – – – Cochrane and other systematic reviews Clinical trials Technology assessments Economic evaluations Collaborative Review Groups: Cochrane Health Promotion & Public Health Field
  • 70. “Em verdade, o que proporciona o máximo prazer não é o conhecimento em si, e sim a aprendizagem”. (Carl Friedrich Gauss)