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Torre de laparoscopia

  1. 1. CAPÍTULO 8 Torre de laparoscopia y óptica. Descripción detallada V. Maturana Ibáñez, A. Alcaraz García1. INTRODUCCIÓN La correcta visualización y exposición del área quirúrgica es un requerimientofundamental en cualquier procedimiento quirúrgico. La tecnología de vídeo se haconvertido en una ayuda indispensable en la cirugía endoscópica, ya que el moni-tor y la cámara son la única conexión visual entre el equipo quirúrgico y el interiordel cuerpo durante la intervención. Para proceder al tratamiento quirúrgico mediante laparoscopia, se requiere unequipo que se compone de diferentes elementos que se describirán a continuación.2. LAPAROINSUFLADOR Para poder introducir instrumental dentro de la cavidad peritoneal se debecrear un neumoperitoneo insuflando gas medicinal. Es posible obtener la disten-sión abdominal mediante maniobras de suspensión de la pared abdominal o me-diante una maniobra mixta, alternando la tracción con sistemas de suspensión einsuflación de gas a una presión baja.
  2. 2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA El laparoinsuflador es necesario para: – Crear el neumoperitoneo. – Mantenerlo durante el procedimiento. – Controlar la presión de gas dentro del neumoperitoneo. – Renovar el gas periódicamente. El laparoinsuflador funciona como un circuito cerrado que controla la presión(Figura 8.1). El gas es provisto por una botella a una presión entre 50-200 bars o através de una columna de provisión central (3,5-5 bars). Por razones de seguridad,una de las funciones del insuflador es la de servir como válvula reductora de pre-sión para permitir un aporte seguro de gas (adulto: 12-15 mmHg máximo, niño:6 mmHg máximo). Normalmente la presión es cero o discretamente negativa alinicio del neumoperitoneo, aumentando de forma progresiva junto con el aumentodel perímetro abdominal. Es posible emplear varios tipos de gases inertes, aunque el más común y ba-rato es el dióxido de carbono, que destaca por su rapidez de absorción y por serincombustible, permitiendo el uso del láser y equipos de electrocoagulación en elcampo quirúrgico, aunque su principal problema radica en que provoca alteracio-nes gasométricas. Otros gases menos ventajosos son el aire, el oxígeno y el N2O. El laparoinsuflador permite introducir el gas a un flujo, volumen y presión de-terminados. Se llama flujo al volumen, en litros por minuto, que llega a la cavidadperitoneal. Los insufladores modernos permiten escoger entre 2-3 velocidades deflujo. Las tasas de flujo bajas (1 l/min) se usan para crear el neumoperitoneo.Los equipos suelen tener un flujo de 15 a 20 l/min, aunque se puede alcanzar unmáximo de 40 l/min. Deben contar con un indicador que registre con precisión lapresión intraabdominal (mmHg), que dependerá de la capacidad de la cavidad, la Figura 8.1: Laparoinsuflador.
  3. 3. TORRE DE LAPAROSCOPIA Y ÓPTICA. DESCRIPCIÓN DETALLADA 3distensibilidad y la relajación de la pared, así como la cantidad de gas introducido.El laparoinsuflador cuenta con una alarma audible que señala cuando una presióntiene un valor superior a la programada. La alarma también puede activarse porla compresión de la pared abdominal, cuando se impide el paso del gas por obs-trucción accidental del tubo de conducción o si existe una inserción anómala delsistema de insuflación del neumoperitoneo. Otras medidas dadas por el insuflador son el volumen total de gas administra-do al paciente, que permitirá determinar fugas bruscas de volumen por aumentorepentino de este valor, y la reserva de CO2, que cuando cae por debajo del 20%el contenido del envase se vuelve gaseoso cayendo la presión.3. SISTEMAS DE IMAGEN3.1. Fuentes de luz La correcta iluminación de la cavidad abdominal se lleva a cabo mediante lafuente de luz. En la historia de la laparoscopia ocupa un sitio sobresaliente la for-ma de iluminación que han utilizado los equipos (desde el reflejo de la luz solar,pasando por el mechero, la luz caliente y la luz fría de xenón). El desarrollo delos distintos tipos de lámparas ha culminado con lo que se puede considerar elestándar actual, que es la fuente de luz de xenón de alta intensidad. La fuente generadora de luz es una lámpara situada lejos de la zona iluminadapara no resecar los tejidos, de tal forma que, la luz originada es conducida por fi-bras ópticas hasta el extremo de la óptica; en definitiva, al área de trabajo (Figura8.2). Los cables de fibra óptica están formados por fibras de plástico o cristal conun diámetro de 20-150 micras cada una, que permiten transmitir la luz sin generarcalor. Es un cable flexible y frágil, por lo que han de evitarse golpes y curvaturaspara no dañar las fibras y perder capacidad de transmisión de la luz (Figura 8.3). Los fabricantes recomiendan una potencia de luz entre 100 y 450 W. El usoregular de una luz de alta potencia permite una disminución de la apertura de lacámara y una mejor profundidad de campo, por lo que se recomienda una potenciamayor de 250 W. Las lámparas poseen un tiempo de funcionamiento limitado en horas de tra-bajo, por lo que será imprescindible conocer la maniobra de sustitución que debe Figura 8.2: Fuente de luz.
  4. 4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Figura 8.3:realizarse de forma rápida, aunque las modernas fuentes de luz suelen disponer deuna lámpara auxiliar. La intensidad de la luz habitualmente es regulable de forma manual o automá-tica, de manera que al acercar la óptica a un área determinada, bajará la intensidadde la luz, y a la inversa. La fuente de luz cuenta con un ventilador para refrigerarlas lámparas. Durante un periodo de tiempo, el desgaste de las lámparas de arco se indicapor un descenso en el color de la temperatura emitida. Esta modificación gradualimplica la necesidad de ajustar el balance de blancos cada vez que el endoscopio yla fuente de luz fría se usan juntos. Esto permite al endoscopio adaptar su posiciónde blanco neutro al color de la temperatura emitida por la fuente de luz fría.3.2. Ópticas Los endoscopios quirúrgicos utilizan tecnología óptica de alto rendimiento.La elección de la óptica debe considerarse con mucho cuidado, pues es una delas piezas más caras del equipo quirúrgico tanto en coste inicial como en mante-nimiento. Un buen endoscopio debe cumplir tres cualidades: 1. Transmitir un buen nivel de claridad, tanto trayendo la luz al campo quirúr- gico como llevando la imagen a la cámara. 2. Contar con un gran campo de profundidad y mínima distorsión de la imagen visualizada. 3. Resistir las fuerzas térmicas y mecánicas del proceso de esterilización. En cirugía laparoscópica se utilizan ópticas rígidas compuestas por un tubometálico que contiene dos canales en su interior. Uno lleva la luz que ilumina elcampo operatorio y el otro lleva la imagen del campo a la cámara (Figura 8.4). Eldiámetro de la óptica es muy variado, desde 3 a 12 mm (a mayor diámetro, mejorcalidad de imagen y mayor luminosidad). La óptica debe disponer de un adaptador que permita su conexión a diferentescámaras y fuentes de luz existentes. Las ópticas ofrecen diferentes ángulos de
  5. 5. TORRE DE LAPAROSCOPIA Y ÓPTICA. DESCRIPCIÓN DETALLADA 5 Figura 8.4:visión, desde la visión frontal (0º), hasta las de visión axial (30º, 45º), utilizadasen áreas quirúrgicas de difícil acceso. En definitiva, el campo visual puede variarsuministrando una imagen mayor o menor del área quirúrgica, pudiendo alterarla realización del acto quirúrgico, sobre todo en cirujanos con una experiencialimitada. – Ventajas del endoscopio de 0º: • Tipo de endoscopio más frecuente, amplia elección. • Efectivo para la mayoría de los procedimientos. • Mayor luminosidad. • Mayor campo de visión. • Mayor campo de profundidad. – Ventajas de los endoscopios de 30º, 50º y 70º: • Posibilidad de explorar áreas del campo quirúrgico que son inaccesibles para endoscopios de 0º. – Desventajas de los endoscopios de 30º, 50º y 70º: • Menor luminosidad. • Más difícil de controlar el campo visual. • La entrada de la fibra de luz debe mantenerse, en la mayoría de las inter- venciones, en posición vertical para evitar la rotación del campo visual. Algunos fabricantes han desarrollado laparoscopios flexibles modificando lacurvatura del extremo y dotándolo de movimientos similares a un endoscopioflexible. Otras ópticas disponen de sistemas de limpieza de lentes para evitar elempañamiento y permitir el lavado del extremo, así como ópticas que poseen uncanal de trabajo muy útil en laparoscopia diagnóstica, donde es necesaria la tomade biopsias mediante pinzas diseñadas para tal fin.3.3. Videocámaras Desarrolladas en 1986, este sistema electrónico que trabaja a base de micro-chips, fue adaptado para la cirugía endoscópica en 1987. Consiste en una video-cámara que capta la imagen del endoscopio y la trasmite a un procesador de imá-genes. Este la envía a su vez a una videograbadora, un monitor o ambos. Lasvideocámaras permiten al resto del equipo quirúrgico participar visualmente del
  6. 6. 6 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICAacto quirúrgico y registrar la intervención en varios sistemas de almacenamiento.La cámara elegida debe ser ligera y compacta y ofrecer la posibilidad de esterili-zación con gas o inmersión en sustancias antisépticas. Las cámaras están compuestas por una unidad central, un cabezal con un siste-ma de adaptación ocular de la óptica y un cable de conexión a la fuente de luz. Loscabezales de las cámaras modernas son muy ligeros y tienen un tamaño similar ala mano del cirujano para permitir una fácil manipulación (Figuras 8.5 y 8.6). El elemento fundamental de las actuales cámaras son los CCD (charge-coupledevice, en castellano, dispositivo de carga mayor), que se puede considerar comoun elemento clave para todos los sistemas de imagen, pudiendo estar dotadas lascámaras de uno o tres CCD. Estos se componen de una placa fotosensible llama-dos píxeles (la imagen se origina por líneas horizontales y verticales), una zona dememoria de las cargas creadas y un registro de salida eléctrico. Cuanto mayor esel número de píxeles que contiene una imagen, mejor será la calidad de la mismay, en consecuencia, más detalles se podrán percibir en la imagen. Otra cualidad importante de la cámara es la resolución, que dependerá delnúmero de líneas horizontales y del número de CCD; a mayor número de líneashorizontales, mayor definición. Para ajustar la distancia focal, la cámara posee un mecanismo de enfoque ma-nual que nos permite adaptar la distancia de trabajo, si bien también existen cá-maras que disponen de enfoque automático. La mayoría de sistemas de cámara Figura 8.5: Figura 8.6:
  7. 7. TORRE DE LAPAROSCOPIA Y ÓPTICA. DESCRIPCIÓN DETALLADA 7utilizan un zoom digital, que significa que el procesador de imágenes en la unidadde control de la cámara magnifica cada píxel. La cámara está conectada a la unidad de control de cámara a través de un cableblindado. El encendido y controles electrónicos de la cámara se localizan normal-mente fuera del campo quirúrgico, aunque determinados equipos ya incorporancontroles en la propia cámara. El control de balance de blancos suele disponersecerca del control de encendido. Antes de iniciar la intervención es preciso estable-cer el balance de blancos para determinar en la cámara el patrón de color blancoen función de la fuente de luz. Las salidas de señal de vídeo se localizan normalmente en la parte de atrásde la unidad de control de la cámara. Debido a que existe mucha variedad deconexiones en la industria según el fabricante, muchos proporcionan distintas va-riedades de conexiones en la parte posterior de la unidad de control.3.4. Monitores Los monitores permiten ver la imagen captada por la videocámara o aquellaque hemos registrado en vídeo (Figura 8.7). Es importante determinar el númerode monitores que hemos de emplear, si bien como mínimo se aconsejan dos moni-tores emplazados enfrente del cirujano y de su ayudante, para permitir que ambosdispongan de una cómoda visión. La reciente introducción de monitores de LCD todavía no ha sustituido porcompleto los monitores convencionales. La resolución del monitor debe ser igualo superior a la que tenga la cámara, para no perder calidad de imagen. La imagenno debe tener interferencias y poseer el suficiente contraste, no perdiendo nunca lacompatibilidad entre equipos y no crear un número de conexiones excesivas. Asimismo el tamaño de los monitores debe estar en relación con la distanciade trabajo. La distancia ideal para trabajar es tres veces la diagonal del monitor.Así, con monitores de 14 a 16 pulgadas, se debe trabajar a 1-1,5 metros. Figura 8.7:
  8. 8. 8 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA La mayoría de los monitores tienen ajustes similares: – Color: ajusta todos los colores de la imagen. – Fase: hace que los rojos aparezcan más púrpura o verde. – Contraste: modifica la diferencia de luminosidad entre la zona más oscura y más clara de la imagen. Modifica también la reproducción de los colores. – Brillo: ajusta la luminosidad de la imagen. – Apertura: agudiza y alisa los bordes de la imagen.4. EQUIPOS DE DIATERMIA Y LÁSER En la actualidad, la gran mayoría del instrumental en cirugía laparoscópicapermite la opción de la conexión a la fuente de electrocoagulación en forma deultrasonidos, coagulación monopolar y bipolar de impedancia controlada. Las ti-jeras y disectores disponen de conectores en su mango para el equipo de electro-cauterio, encontrándose aislados hasta su extremo. Otro tipo de instrumental quepuede conectarse al equipo de diatermia son los diferentes modelos de ganchos,espátulas, etc., para la disección quirúrgica. Los disectores ultrasónicos están particularmente adaptados a la cirugía lapa-roscópica por las siguientes razones: – El riesgo de la coagulación monopolar. – Las limitaciones de la coagulación bipolar. – La necesidad del cirujano de minimizar el intercambio de instrumental. El corte y la coagulación proporcionan una potencial reducción en los dañosen el paciente y una mejor cicatrización tisular. El uso de los equipos de diatermia en cirugía laparoscópica es una prácticacomún, aunque con más inconvenientes que el empleo del bisturí bipolar (Figura8.8). Su mayor desventaja radica en que la corriente pasa a zonas alejadas delcampo quirúrgico, aumentado por la presencia de gases, humos y fluidos que in-crementan la conducción eléctrica. Una alternativa a los equipos de electrocoagulación son los equipos de láserYAG, CO2 y argón. Este último es el que posee mayor grado de penetración y se- Figura 8.8:
  9. 9. TORRE DE LAPAROSCOPIA Y ÓPTICA. DESCRIPCIÓN DETALLADA 9 Figura 8.9:gún la dosis empleada produce en los tejidos un efecto de vaporización, necrosis,coagulación o desnaturalización de proteínas. El mayor inconveniente de estosequipos es su alto coste.5. SISTEMAS DE ALMACENAMIENTO DE IMÁGENES Los sistemas de almacenamiento de imágenes son una herramienta imprescin-dible para la enseñanza, autocorrección de errores, marketing, creación de basesde datos y publicaciones audiovisuales entre otros fines. En la composición de unatorre de laparoscopia siempre debería encontrarse un sistema de almacenamientode imagen que permita grabar en discos duros de alta capacidad, discos ópticos,VHS, CD o DVD, para su posterior revisión y edición, permitiendo la realizaciónde informes laparoscópicos y el registro de los diferentes casos clínicos (Figura8.9).6. ORDENACIÓN DEL EQUIPO DE LAPAROSCOPIA Los distintos equipos y componentes empleados en los procedimientos lapa-roscópicos, conviene integrarlos en un armario móvil dividido en estantes, parapermitir una correcta ventilación de los componentes. El armario permitirá des-plazar el conjunto de aparatos globalmente y mediante un interruptor central po-ner en funcionamiento el sistema completo. La disposición del armario (o torre de laparoscopia, Figura 8.10) de arribaabajo puede ser la que a continuación se describe: el monitor ocupará la parte másalta del armario, la cámara y la fuente de luz se situarán próximas al monitor y ala altura normal de las manos del cirujano para controlar sus diferentes parámetrossin esfuerzos. Por otra parte, los sistemas de vídeo e impresión, y otros sistemascomo el insuflador y el aspirador-irrigador pueden situarse en la misma torre, obien, en una mesa accesoria.
  10. 10. 10 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Figura 8.10:7. PROBLEMAS DE USO DE LA TORRE Y POSIBLES SOLUCIONES La utilización de los distintos elementos que componen la torre de laparoscopiapuede ocasionar numerosos problemas durante su uso, que en la mayoría de lasocasiones tienen muy fácil solución, pero que en personal inexperto pueden causaralteraciones importantes durante el desarrollo de la intervención quirúrgica. A continuación se exponen algunos de los problemas más importantes y seaportan posibles soluciones a los mismos. – Fuente de luz: existen varios problemas que pueden alterar la luminosidad del campo operatorio. La fuente de luz y el cable deben ser revisados, así como todas las conexiones del endoscopio, la cámara y el monitor. • Una bombilla vieja puede provocar numerosas alteraciones en la calidad de la imagen, por lo que debe ser sustituida. • Cuando existe sangre en el campo quirúrgico, la mayoría de la luz es ab- sorbida por la hemoglobina y, por tanto, no refleja. El campo se oscurece rápidamente si la reserva de luz de la lámpara no es suficiente. Es fácil darse cuenta de esto, pues la sangre en el campo operatorio se ve negra. Con una bombilla nueva y de buena calidad, la sangre volverá a aparecer roja.
  11. 11. TORRE DE LAPAROSCOPIA Y ÓPTICA. DESCRIPCIÓN DETALLADA 11– Óptica: • Empañado/pérdida de imagen: revisar que el endoscopio no esté demasia- do frío. Revisar que la sangre o la grasa no estén cayendo desde el trocar a la punta del endoscopio. El flujo de CO2 frío que pasa a través del trocar óptico también puede empañar la lente (cambiar el CO2 a otro trocar, no utilizar el trocar óptico para descargar el neumoperitoneo). • Imagen borrosa/baja claridad/problemas de enfoque: revisar las lentes en ambos extremos del endoscopio buscando suciedad o algún daño. Asegu- rarse que el endoscopio está adecuadamente ajustado a la cámara. • Imagen no centrada: asegurarse que el endoscopio está adecuadamente ajustado a la cámara. • Mala iluminación: revisar que la fuente de luz está conectada al pilar de luz del endoscopio. Observar si en el mango del endoscopio se ha produ- cido algún daño al haz de luz. Descartar suciedad.– Videocámara: los principales problemas que pueden ocurrir en el uso de es- tas cámaras están generalmente relacionados con errores en las conexiones. Una intervención quirúrgica nunca debe comenzar hasta que se consiga una calidad de imagen perfecta. Los principales errores en el uso de la cámara son: • Ausencia de imagen: la cámara puede estar apagada, los cables pueden estar defectuosos o no conectados, la fuente de luz puede no estar conec- tada al endoscopio o el monitor puede estar apagado. • Imagen saturada en colores: puede ser debido a un balance de blancos incorrecto o alteración en las conexiones. • Imagen demasiado oscura: puede existir un defecto en el endoscopio, en la fuente de luz, en los cables o en la transmisión de la luz. La hemoglobi- na de la sangre absorbe la luz, así que un campo quirúrgico manchado de sangre siempre se verá oscuro, por tanto es importante un correcto control de la hemostasia para obtener imágenes de buena calidad. • Imagen en blanco y negro: este problema se debe a un mal ajuste del color en el monitor o un defecto en el cable que transmite el color. • Ruido o imagen “granulada”: ocurre cuando los dispositivos de ganancia o mejora están al máximo. También ocurre por interferencias con otros dispositivos electrónicos (por ejemplo, con el sistema de diatermia). Estas interferencias no deben ocurrir si los cables están correctamente conecta- dos. • Imagen borrosa: comprobar el enfoque de la cámara y que las lentes están limpias. • Imagen descentrada: asegurar que el endoscopio está correctamente enca- jado con la cámara.– Equipo de diatermia y láser: en el manejo de estos equipos es fundamental evitar las interferencias ocasionadas en los monitores y la cámara de lapa- roscopia, previniendo el contacto de los cables del equipo, disponiendo de adecuadas tomas de tierra, así como de un correcto aislamiento del instru- mental.
  12. 12. 12 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICABIBLIOGRAFÍA 1. Cueto J, Weber A. Cirugía Laparoscópica. Interamericana. Méjico: McGraw-Hill; 1994. p. 7-10. 2. García A, Mutter D, Jourdan I. The insufflator in laparoscopy. Epublication: WeBSurg.com, Sept 2005; 5(9). Disponible en: http://www.websurg.com/ref/ot-ot02en305_en.html. 3. García A, Mutter D, Jourdan I. Video camera. Epublication: WeBSurg.com, 2003; 3(11). Disponible en: http://www.websurg.com/ref/ot-ot02en304a_en.html. 4. García A, Mutter D. Video monitor. Epublication: WeBSurg.com, 2003; 3(10).Disponible en: http://www.websurg.com/ref/ot-ot02en307a_en.html. 5. Mutter D, García A, Jourdan I. Endoscopes. Epublication: WeBSurg.com, Sept 2005; 5(9). Disponible en: http://www.websurg.com/ref/ot-ot02en308a_en.html. 6. Pascual S., Usón J. Aprendizaje en suturas laparoscópicas. Centro de cirugía de mínima invasión. Zaragoza: Librería General, S.A; 1999. p.25-35.

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