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Hemicolectomía derecha laparoscópica
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Hemicolectomía derecha laparoscópica

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  • 1. CAPÍTULO 21 Hemicolectomía derecha laparoscópica F. Rubio Gil, O. Carmona Muro1. INTRODUCCIÓN El colon derecho es el inicio del asa cólica, lo que implica el final del intestinodelgado; está formado por el ciego, donde se origina el apéndice ileocecal, el co-lon ascendente y la mitad derecha del colon transverso. Las diferencias anatómi-cas entre el colon y el intestino delgado son funcionales, en relación con una seriede distinciones como son la ausencia de vellosidades mucosas, la presencia deuna muscular longitudinal externa en tres bandas discretas (tenias) en lugar de uncilindro continuo y la presencia de apéndices epiploicos. Asimismo, presenta unaanatomía quirúrgica distinta, lo que se traduce en un abordaje técnico específico. La hemicolectomía derecha implica la exéresis en un bloque de los últimos10-15 cm del íleon distal, del ciego, del colon ascendente y una parte del colontransverso, que podrá ser más o menos extensa dependiendo de la patología tra-tada, lo que conlleva a la ligadura de los siguientes pedículos vasculares: vasosileocólicos, cólicos derechos y la rama derecha de los cólicos medios (si la lesiónafecta al colon transverso se ligarán los vasos cólicos medios). La hemicolectomía derecha por laparoscopia está perfectamente aceptada enlos casos de tumores malignos de colon derecho (apéndice vermiforme, ciego,
  • 2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICAcolon ascendente y mitad proximal de colon transverso), tumores polipoides (noextirpables por endoscopia), angiodisplasias recidivantes tras tratamientos con-servadores (incluido cauterización endoscópica con argón, embolización a travésde arteriografía, etc.), diverticulosis de colon derecho y la enfermedad inflamato-ria intestinal con afectación ileocecal.2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA2.1. Material quirúrgico Antes de que el paciente entre al quirófano debe estar dispuesto todo lo ne-cesario para la intervención; así optimizaremos lo máximo posible el tiempo delpaciente dentro del quirófano, evitando circulaciones innecesarias dentro del mis-mo una vez que el paciente esté en él, lo que redundará en un claro beneficio detodo el proceso. – Equipo estándar: • Caja de laparoscopia. • Caja de laparotomía estándar. • Aspirador-irrigador. • Termo. • 1 trocar de Hasson. • 2 trocares de 5 mm. • 2 trocares de 12 mm. • 2 grásper. • Disector. • Tijera. • Endograpadora o endocortadora (2,5 y 3,5). • Lap disc (Dextrus). – Equipo de contingencias: • Porta-agujas. • Endomini retract. • Endoclip. • Drenaje aspirativo.2.2. Equipamiento en quirófano Dentro del quirófano tenemos que tener bien organizado y distribuido todoel material necesario y probablemente necesario para la cirugía laparoscópica,teniendo en cuenta la intervención a realizar, con el fin de poder usarlo con lamayor comodidad y ergonomía posible, evitando la molestia que supone todo elsistema de cable y tubularias que conectan los distintos instrumentales con susaparatos en quirófano. En la hemicolectomía derecha laparoscópica el equipamiento está com-puesto por electrobísturí monopolar, y los sistemas de control y sección vas-
  • 3. HEMICOLECTOMÍA DERECHA LAPAROSCÓPICA 3cular, así como control y sección intestinal, sin olvidar el propio equipamientolaparoscópico. – Torre de laparoscopia. – Bisturí eléctrico. – Sistema de irrigación-aspiración. – Ligasure®. – Ultracision®. – Dispositivo de compresión neumática intermitente en los miembros inferiores. Mención especial requiere, en general en la cirugía del colon y en particular enla hemicolectomía derecha, la forma de extracción de la pieza quirúrgica, para loque se necesita un dispositivo específico (Lap-disc –Dextrus-, Gelport, etc.) quenos permitirá mantener el neumoperitoneo. Se realiza una incisión subcostal derecha o supraumbilical de unos 4-5 cm, quedebe ser protegida con estos dispositivos con el fin de evitar la contaminación dela pared abdominal y los implantes tumorales en la pared abdominal (en caso deneoplasias). Esta incisión nos permitirá realizar la anastomosis extracorpórea. Esta incisión puede usarse como hand-assistant, es decir, para ayudar-asistircon la mano en el tiempo laparoscópico en determinados momentos. Los dispositivos de compresión neumática intermitente en MMII deben serusados como profilaxis de ETEV, asociados a las medias de compresión gradual.2.3. Posición del paciente y del equipamiento Todo el material comentado previamente debe estar distribuido para facilitara todo el personal de quirófano el buen hacer dentro del mismo. No podemos ol-vidar que la posición de cada aparato depende del tamaño y de la distribución decada quirófano, por lo que no se puede dar una norma, salvo el uso del sentido delbuen hacer, buscando la ergonomía, comodidad y eficacia. En cuanto a los monitores de laparoscopia en la hemicolectomía derecha, encaso de tener 2 disponibles, deben colocarse a la cabecera del paciente, a amboslados; en caso de disponer sólo de uno se colocará a la derecha y en la cabecera delpaciente, con el fin de que tanto el cirujano, el ayudante y la instrumentista esténtrabajando en el mismo sentido que se aprecia en el monitor (Figura 21.1). Si en cualquier intervención la posición del paciente es importante, en el casode la cirugía laparoscópica es primordial. En la hemicolectomía derecha se precisa una posición en decúbito supino conantiTrendelemburg y piernas abiertas, donde se posicionará el cirujano. El brazoizquierdo se colocará pegado al cuerpo del paciente, para que pueda estar el pri-mer ayudante, el segundo ayudante (si lo hubiera) y la instrumentista, y el brazoderecho en ángulo de 90º. El campo quirúrgico va desde la línea intermamilar hasta la distal a la sínfisisdel pubis, por lo que es preciso “pintar” con antiséptico y “vestir” todo el abdo-men hasta ambos flancos.
  • 4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Aspiirrigación Bisturí Monitor eléctrico Ligasure-armónico Cirujano 2 ultracisión INSTRUMENTISTA Cirujano 1 Mesa instrumental Mesa en LFigura 21.1: Posición del paciente y del equipamiento3. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA3.1. Breve explicación de la técnica Una vez sabidos todos los conceptos generales ya descritos en capítulos ante-riores, vamos a proceder a una breve descripción de la técnica quirúrgica. – Una vez delimitado el campo operatorio se inicia la intervención con la realización del neumoperitoneo, bien con aguja de Veress o con trocar de Hasson bajo visión directa. – Este último se coloca a nivel umbilical, siendo un trocar de 5-12 mm. – Se completa la colocación de los trocares siguiendo la norma general de introducirlos, rodeando en semicírculo el área a operar, y que el ángulo de los instrumentos del cirujano esté en torno a 60º (no mas de 90º ni menos de 30-40º). – Trocares: • Trocar de Hasson umbilical (5-12 mm): para el cirujano. • Trocar de 5-12 mm suprapúbico: para la óptica de 0º. • Trocar de 5 mm en fosa ilíaca derecha: para el cirujano. • Trocar de 5 mm en epigastrio-hipocondrio izquierdo: de tracción. – Tras realizar una exploración de toda la cavidad abdominal, se procede a la colocación del epiplón en posición subdiafragmática y a levantar el colon transverso, siempre traccionando de su meso o de los apéndices epiploicos.
  • 5. HEMICOLECTOMÍA DERECHA LAPAROSCÓPICA 5 – Una vez expuesto se procede al abordaje medial de los vasos íleo-cólicos y cólicos derechos, incidiendo en el peritoneo de abajo a arriba, a nivel del eje mesentérico superior (dificultada en pacientes obesos por la gran cantidad de tejido adiposo). – Esto nos permitirá llegar hasta retroperitoneo, disecando el duodeno, límite de nuestra disección. – El siguiente paso es liberar el colon transverso de sus fijaciones superiores. Para ello continuaremos con abordaje medial y posterior del mesocolon transverso y, posteriormente, del omento mayor con la desinserción de la curvatura mayor del estómago y duodeno, respetando los vasos gastroepi- ploicos derechos. – A continuación, se realiza disección lateral de la fascia de Told, de abajo a arriba por la gotiera parietocólica derecha. – La sección del colon transverso y del íleon se realiza con endocortadora. – La pieza operatoria se extrae a través de la incisión subcostal derecha tras protegerla con lap-disc. – La anastomosis se puede realizar intracorpórea o extracorpórea. • Anastomosis intracorpórea: se realiza anastomosis laterolateral con en- docortadora de 60-3,5, cerrando el ojal con otra carga de la endocortadora de forma transversal. Técnicamente es más dificultosa. • Anastomosis extracorpórea: se realiza luxando la pieza a través de la inci- sión de asistencia. La sección de los cabos del íleon y del colon transverso se puede realizar fuera. La anastomosis puede ser manual o mecánica. – Tras la realización de la anastomosis se reinstaura el neumoperitoneo, ce- rrando el ojal del mesenterio con sutura continua. – Se coloca drenaje aspirativo y cerrado a lo largo del parietocólico derecho (lecho quirúrgico), y se procede a la extracción de los trocares con visión directa. – Cierre de la minilaparotomía con reabsorbible de larga duración del 0 ó 1. – Piel con grapas.BIBLIOGRAFÍA1. LeRoy J, Okuda J, Milsom J. Colectomía derecha por laparoscopia. May 2001. Disponi- ble en: http://www.websurg.com.2. Balén E, Suárez J, Ariceta I, Oronoz B, Herrera J, Lera JM. Laparoscopic surgery in colo- rectal diseases. Anales Navarra; 2005: 28(3).3. Medina J, Franco JD. Técnicas quirúrgicas laparoscópicas colorrectales. En: Targarona E. Cirugía endoscópica. Madrid: Arán Ediciones; 2003. p.3 97-413.