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Papel del instrumentista en cirugía laparoscopica
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    Papel del instrumentista en cirugía laparoscopica Papel del instrumentista en cirugía laparoscopica Document Transcript

    • CAPÍTULO 2 El papel del instrumentista en laparoscopia. Descripción del modelo de instrumentación del manual R. Belda Lozano, O. Carmona Muro1. INTRODUCCIÓN En este capítulo vamos a describir un modelo de trabajo en instrumentaciónlaparoscópica que será la estructura a partir de la cual se van a describir todas latécnicas de instrumentación de los diferentes capítulos del manual. La descripción de este “patrón de patrones” seguirá una línea temporal, conla intención de hacerlo eminentemente práctico, pudiendo repasar la instrumenta-ción de una técnica sin necesidad de ir a varias partes del manual. Las actuaciones del enfermero-instrumentista se pueden enmarcar en dos con-textos en la línea del tiempo: 1. Instrumentación preoperatoria: – Material quirúrgico. – Equipamiento en quirófano. – Posición del equipamiento y del paciente. – Enfermera instrumentista. 2. Instrumentación operatoria. 3. Instrumentación postoperatoria.
    • 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA2.1. Material quirúrgico La enfermera instrumentista debe conocer el material que requiere o puederequerir la cirugía laparoscópica que se va a realizar, de modo que la mayor partede contingencias en la instrumentación puedan ser solucionadas. La mayor parte de las técnicas quirúrgicas, que realizamos, necesitan un tipoy un número de instrumentos limitado al que llamaremos “equipo estándar decirugía”. La estandarización de estos equipos es de gran importancia en nuestromedio, ya que implica el consenso de una técnica quirúrgica por parte de todo elequipo que va tratar al paciente, evitando pérdidas de tiempo y limitando la varia-bilidad de uso de material a las necesidades particulares de cada paciente, lo quesupone una importante repercusión en coste. Dentro del equipo estándar de cirugía, es especialmente importante la “cajade laparoscopia” (Figura 2.1), que aunque en algunos centros su contenido puedavariar, suele estar formada por una serie de elementos comunes que describimosa continuación con la idea de no ser reiterativos en la descripción del material encada capítulo: – Gancho disector. – Óptica – Cable de luz. – Tubo de conexión de neumoperitoneo. – Cable de conexión del bisturí eléctrico. En cualquier caso, y debido a estas variabilidades, debe existir una serie deinstrumentos y material dentro del quirófano que puede usarse de forma faculta-tiva si el equipo quirúrgico lo requiere. Este equipo es al que llamaremos “equipode contingencias o de reserva” que también varía en función de la patología a Figura 2.1: Caja de laparoscopia.
    • EL PAPEL DEL INSTRUMENTISTA EN LAPAROSCOPIA 3tratar. Este material se encuentra “a mano” en el quirófano, pero no se requiere suapertura y desesterilización de forma inmediata. Una vez que conocemos la intervención que vamos a realizar, y antes de queel enfermo entre en quirófano, es el momento de seleccionar tanto el material delequipo estándar como el de reserva. EQUIPO ESTÁNDAR EQUIPO DE CONTINGENCIAS Habitualmente, y de forma paralela al montaje de la mesa con los instrumen-tos de la laparoscopia, se suele montar una mesa de cirugía con material paracirugía abierta. En nuestro medio se suele preparar un instrumental adaptado altipo de cirugía que se piensa realizar. Por ejemplo, si se interviene una colelitia-sis, se montará una de las llamadas “caja de laparotomía” (Figura 2.2), mientrasque si la intervención es una apendicectomía, la caja para la cirugía abiertaserá una “caja de apendicectomía”. En cualquier caso la elección es variable ydependerá de las características del paciente y, en ocasiones, de las preferenciasde la enfermera. El material que en principio se extrae de estas cajas y se coloca en las mesasdel instrumental laparoscópico es muy limitado, y consiste en pinzas de diseccióncon y sin dientes, pinzas de hemostasia, mango de bisturí, separadores de Fara-beuf, porta-agujas, tijera Metzenbaum y tijera de Mayo. Este material es necesario, sobre todo, en la entrada del primer trocar y en larealización del neumoperitoneo, si se realiza mediante la técnica de Hasson, queconsiste en la apertura aponeurosis y peritoneo bajo control visual. Figura 2.2: Caja de laparotomía.
    • 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA2.2. Equipamiento en quirófano Otro punto a valorar, antes de la entrada del paciente en quirófano, es la necesidadde un determinado equipamiento de quirófano, formado por los aparatos imprescindi-bles para la realización de una cirugía en concreto: torre de laparoscopia, bisturí eléc-trico, sistema de sellado de vasos (Ligasure®, bisturí Ultracision®), ecografía, sistemade aspiración-irrigación, monitores, etc., cuya presencia y correcto funcionamientodebe garantizarse antes de que empiece el procedimiento. Del mismo modo, no hayque olvidar comprobar que las lámparas del quirófano enciendan correctamente. Es importante tener preparadas en quirófano tanto la mesa quirúrgica con losaccesorios necesarios para cada intervención, como los elementos de sujeción delpaciente, propios de cada técnica. En las descripciones de la técnica de instru-mentación realizadas en cada capítulo no se hablará de los terminales asociados acada aparato, para evitar la reiteración. Es decir, que si en el equipamiento apareceUltracision®, lógicamente se necesitará un terminal acorde a este equipamiento,aunque este no se precise de forma específica.2.3. Posición del equipamiento y del paciente La posición del equipamiento y del paciente en el quirófano debe hacerse enfunción de un diagrama predefinido en cada patología. Es, en este momento, cuandose colocan los aparatos que se precisan en el lugar adecuado, incluyendo los pedalesnecesarios para el uso de los instrumentos. Este diagrama cambia según el tipo decirugía a realizar, optimizando la ergonomía y la exposición del campo operatoriosobre el que se va a actuar. Así, en la cirugía de la colelitiasis o cirugía gástrica, latorre se posiciona en la parte superior derecha del enfermo; sin embargo, si se tratade una apendicectomía se colocará en posición inferior derecha (Figura 2.3). Apendicectomía Colecistectomía CIR 2 Monitor CIR 2 CIR 1 Instrumentista Instrumentista CIR 1 MonitorFigura 2.3: Ejemplos de diagramas de posición del equipamiento y del paciente, segúncirugía.
    • EL PAPEL DEL INSTRUMENTISTA EN LAPAROSCOPIA 5 Debemos garantizar que la posición del paciente sea la adecuada para la ci-rugía a realizar según el diagrama de posiciones de cada patología. En caso denecesidad de cambios en la posición del paciente durante el acto operatorio, laseguridad del paciente es vital, por lo que deberán utilizarse hombreras y cintaspara la fijación, cuando así lo requiera la técnica quirúrgica a realizar.2.4. Enfermera instrumentista Habitualmente, en el momento en que el paciente está en la mesa de operacio-nes, la instrumentista debe estar terminando de lavarse para comenzar a prepararel equipo estándar de cirugía laparoscópica en la mesa de instrumentación. El detalle de cuándo lavarse es importante en la preparación del paciente, yaque si retrasamos este momento el paciente permanecerá intubado “tiempo demás” y el procedimiento se alargaría innecesariamente. Comentaremos de una forma esquemática cuales deben ser los pasos que el/lainstrumentista debe seguir durante una intervención de cirugía laparoscópica, al-gunas de las cuales realiza de forma conjunta con la enfermera volante. – Acciones conjuntas con la enfermera volante: 1. Informarse sobre el tipo de intervención que se va a realizar. 2. Preparar el material necesario para cirugía laparoscópica y posible re- conversión en cirugía abierta. 3. Preparar el quirófano, la mesa con sus accesorios y los aparatos necesa- rios para la intervención, verificando el correcto funcionamiento de los mismos, incluyendo las luces. 4. Recibir al paciente a su llegada al quirófano, presentándonos y confir- mando sus datos, diagnóstico y técnica a la que va a ser sometido. 5. Colaborar en la colocación correcta del paciente en la mesa de quiró- fano. Comprobar que no lleva anillos, pulseras o cualquier otro objeto metálico, así como lentes de contacto o prótesis dentarias. 6. Ayudar a poner las medias elásticas y sistema de compresión neumática para la prevención tromboembólica, en aquellos casos en los que sea preciso. 7. Colocar los accesorios necesarios en la mesa de quirófano (topes, hom- breras, etc.) según el tipo de cirugía. 8. Adherir la placa del bisturí eléctrico en un lugar lo más alejado de la zona a intervenir, la cual debe estar exenta de vello. Si fuese necesario, rasurarla. 9. Situar las lámparas y el aparataje necesario para la cirugía en el lugar adecuado (torre de laparoscopia, bisturí eléctrico, Ligasure® o Ultraci- sion®). – Acciones únicas de la enfermera instrumentista: 10. Lavado quirúrgico y colocación de ropa y guantes estériles. 11. Preparar la mesa de instrumental. Vestir una mesa para cirugía lapa- roscópica con las pinzas y trocares, y otra mesa con el instrumental
    • 6 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA para cirugía abierta, por si fuera necesaria una reconversión urgente, que permanecerá cubierta con un paño estéril para evitar la contami- nación del mismo (el tiempo de respuesta en este caso es fundamental y hay que procurar ser lo más rápido posible). En este montaje se lle- vará a cabo un conteo tanto del instrumental como de las compresas quirúrgicas. 12. Colocar la óptica en suero muy caliente para evitar que esta se empañe al entrar en cavidad abdominal (Figura 2.4). 13. Ayudar a vestirse a los cirujanos. 14. Colaborar con los cirujanos en la colocación del campo estéril. Primero realizar una limpieza del campo quirúrgico con material desinfectante. Posteriormente, se procede al secado del mismo en los límites de dicho campo, para facilitar la adherencia de la sábana laparoscópica desecha- ble de uso habitual. A continuación, se deben fijar los cables de los ins- trumentos a usar, así como el cable de la óptica previamente enfundado, para evitar que puedan caerse del campo estéril y perder la esterilidad, lo que produciría un retraso en la intervención y un alargamiento en el tiempo de anestesia. Figura 2.4: Ópticas en termo.
    • EL PAPEL DEL INSTRUMENTISTA EN LAPAROSCOPIA 73. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA La intervención comienza con la inserción del primer trocar y la realizaciónde neumoperitoneo. A continuación, bien se retiran las lámparas de quirófano delcampo estéril, o bien se apagan. De este modo, el cirujano puede colocar el restode los trocares con la referencia de la transiluminación, disminuyendo la probabi-lidad de lesionar la vascularización de la pared abdominal. Tras la colocación de los trocares por parte del cirujano, comienza la instru-mentación del acto operatorio propiamente dicha (Figura 2.5). En cirugía laparocópica la entrega y recepción de instrumentos difiere sus-tancialmente de la cirugía abierta. Así, en la entrega del material, el mango delos instrumentos no va a la mano del cirujano directamente, sino que es la propiainstrumentista la que, con un doble movimiento de orientación del trocar y aproxi-mación de la punta del instrumento, facilita la entrada del material (con una manocogerá el trocar mientras que con la otra introducirá la punta del instrumento enel mismo). El cirujano acompañará ese movimiento con naturalidad, cogiendo elinstrumento por el mango. Todo material que se introduzca dentro del campo operatorio debe contabilizarsey, muy especialmente, agujas y gasas. Este contaje difiere sustancialmente del contajerealizado en cirugía abierta, ya que en esta se realiza el contaje del material al final dela intervención, mientras que en instrumentación videoendoscópica, por las caracte-rísticas propias del campo operatorio, el contaje se realiza a medida que se introduceo extrae material: es el llamado contaje en tiempo real. Por ejemplo, al introducir unaaguja en el campo operatorio la instrumentista dirá a su enfermera volante “una agujadentro”; la enfermera volante debe anotar “1 aguja”. Pues bien, en cuanto el cirujanoextraiga la aguja, tras la realización de las maniobras pertinentes, la instrumentistainformará “una aguja fuera”. Por tanto, la volante deberá llevar el firme control deeste contaje, aunque es misión de la enfermera instrumentista estar atenta de lo quesucede con las gasas y agujas que se introducen en la cavidad abdominal. En este tipode intervenciones, es importante realizar un contaje de gasas al inicio y al final de laintervención, por lo que se utilizarán gasas con material radiopaco. Figura 2.5: Colocación de trócares.
    • 8 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Otros puntos a tener en cuenta son el material entregado, el mantenimiento deuna mesa ordenada y un instrumental limpio, y la recogida de muestras biológicaspara su posterior examen cuando se precise. Al finalizar la misma, la instrumentista debe realizar el lavado del campo opera-torio y la colocación de apósitos en las incisiones de entrada en piel (Figura 2.6). A lo largo de este manual se realizará una breve descripción de la técnica qui-rúrgica empleada en cada intervención. Figura 2.6: Colocación de apósito en las incisiones de entrada en piel.4. INSTRUMENTACIÓN POSTOPERATORIA Tras la colocación de los apósitos, la enfermera instrumentista debe: 1. Recoger el instrumental contabilizado e introducirlo en sus cajas, para la devolución por la zona de sucio a esterilización. Colocará una etiqueta de material contaminado, si la intervención hubiese sido “sucia” (paciente con VIH, hepatitis, etc.). 2. Retirar agujas, hoja de bisturí frío, trocares y otros objetos punzantes, depo- sitándolos en el contenedor destinado a los mismos. 3. Desechar las sábanas con las que se han cubierto las mesas y el paciente. Y con ayuda de la enfermera volante debe: 4. Ayudar a pasar al paciente de la mesa de quirófano a su cama. 5. Llevar las muestras biológicas al lugar destinado para el depósito de las mismas. 6. Recoger todo el aparataje y material adicional utilizado en la intervención, colocándolo, una vez limpio, en la zona asignada para su almacenamiento.