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Gastrectomía en manga laparoscópica
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Gastrectomía en manga laparoscópica

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  • 1. CAPÍTULO 18 Gastrectomía en manga laparoscópica M. Ferrer Márquez, M. G. Barrionuevo Fernández, S. Jijón González1. INTRODUCCIÓN Existen diferentes procedimientos quirúrgicos que permiten realizar la cirugíabariátrica. Entre ellos se encuentran las técnicas restrictivas en las cuales única-mente se actúa sobre el estómago, reduciendo su tamaño y, por tanto, su capacidadde albergar alimentos, con lo que, al llenarse antes el estómago, se consigue máspronto la sensación de saciedad. Una de estas técnicas restrictivas es la gastrec-tomía en manga laparoscópica, en la que se realiza una resección longitudinal dela curvatura mayor, convirtiendo el estómago en un tubo o “manga” estrecha. Elefecto restrictivo de esta técnica se ve reforzado por el hecho de que, al realizar laresección del fundus gástrico, disminuye la producción de grelina (hormona queestimula el apetito y que es secretada principalmente a nivel del fundus gástrico). La gastrectomía en manga laparoscópica está indicada en pacientes con un ín-dice de masa corporal mayor de 40, o bien, de 35 con morbilidad asociada (enfer-medad cardiopulmonar grave, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia,trastornos articulares o apnea del sueño). Como cualquier otra cirugía, esta técni-ca no está exenta de riesgos, pero su ejecución presenta menor dificultad y menorincidencia de complicaciones graves que otros procedimientos bariátricos.
  • 2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA2.1. Material quirúrgico A la hora de preparar el material quirúrgico, la enfermera instrumentista debetener en cuenta que toda cirugía realizada por vía laparoscópica puede convertirseen una cirugía abierta, por lo que la preparación tendrá una doble vertiente, pen-sando en esa posibilidad. – Equipo estándar: • Caja de laparoscopia. • Caja de laparotomía estándar. • Aspirador-irrigador. • Termo. • Aguja de Veress. • 2 trocares de 5 mm. • 3 trocares de 12 mm. • 3 grásper. • Tijera. • Óptica de 30º. • Retractor hepático (circular). • Endoclip. • Endograpadora o endocortadora (3,5 y 4,8). • Porta-agujas. • Sonda de Faucher de 36 Fr. – Equipo de contingencias: • Disector. • Endomini retract. • Drenaje aspirativo.2.2. Equipamiento en quirófano – Torre de laparoscopia. – Bisturí eléctrico. – Sistema de irrigación-aspiración. – Ligasure®. – Ultracision®. – Sistema Avi (profilaxis física de la trombosis venosa profunda).2.3. Posición del equipamiento y del paciente Para la realización de la gastrectomía en manga laparoscópica, el diagrama deposiciones será el que se indica en la Figura 18.1.
  • 3. GASTRECTOMÍA EN MANGA LAPAROSCÓPICA 3 Anestesia Aspiirrigación Bisturí eléctrico Monitor Cirujano 2 Ligasure-armónico Cirujano 3 Instrumentista Sistema AVI Cirujano 1 Mesa en L Mesa de mayoFigura 17.1: Posición del equipamiento y del paciente El paciente y el equipo quirúrgico se dispondrán siguiendo el esquema corres-pondiente a la técnica francesa, descrita en anteriores capítulos. A la izquierda delpaciente se colocará el aspirador y todo el aparataje que constituye el equipamien-to del quirófano, a excepción de la torre de laparoscopia, que irá a la derecha delpaciente. También en ese lado, tendremos reservada una mesa de instrumentacióncon el material de la caja de laparotomía por si se necesitara utilizar. El paciente se coloca en decúbito supino con los miembros inferiores en ab-ducción. El brazo izquierdo estará extendido en ángulo recto y el derecho a lolargo del cuerpo. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente, el primerayudante y la instrumentista al lado izquierdo del enfermo y si hubiera un segundoayudante, se colocará a la derecha del paciente. Posteriormente, en el transcurso de la intervención, se requiere cambiar a laposición de anti-Trendelemburg para facilitar la cirugía. Para garantizar en todo momento la seguridad del paciente y, sobre todo, porvariar su posición, es importante emplear elementos de sujeción a la mesa ope-ratoria.3. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA3.1. Breve explicación de la técnica – Generalmente, para la entrada en cavidad en este tipo de procedimiento uti- lizamos la aguja de Veress, ya que el panículo adiposo que presentan estos pacientes dificultan mucho la entrada a través de minilaparotomía con tro-
  • 4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA car de Hasson. Solemos introducir la aguja a nivel de hipocondrio izquier- do realizando tracción de la piel para impedir lesionar órganos. Una vez colocada la aguja se insufla neumo para conseguir la distensión abdominal y de esta manera colocar el resto de trocares. Debido al espesor de la pared abdominal, puede ser necesario aumentar la presión del neumoperitoneo a 14 o incluso 15 mmHg. – Se utilizan alrededor de 5 trocares (dependiendo de las necesidades del pa- ciente). En principio tres de 12 mm (trocar óptico y operadores) y el resto de 5 mm (para tracción). – Una vez en cavidad se explora la misma y se coloca al paciente en posición de anti-Trendelemburg, desplazando las vísceras abdominales a la pelvis y liberando el campo quirúrgico en el abdomen superior. – Se coloca el retractor hepático para exponer de esta manera el hiato (los obesos suelen tener un hígado amplio, de tal manera que el lóbulo izquierdo suele caer sobre la cara anterior gástrica impidiendo así su visión). – Se comienza la disección de la curvatura mayor a unos 6 cm del píloro, entrando en la transcavidad de los epiplones para lo que utilizamos el Li- gasure® o el Ultracision®. Desde ahí se realiza la liberación de la curvatura mayor hasta el ángulo de Hiss, seccionando cuidadosamente los vasos cortos. – Una vez liberada la curvatura mayor se disecan las adherencias que puedan encontrarse en la cara posterior gástrica. – Antes de la resección debemos introducir una sonda de Faucher de 36 Fr dentro del estómago y pasarla hasta duodeno, alineándola a lo largo de la curvatura menor para que sirva de calibre. Posteriormente, realizamos la sección gástrica mediante la aplicación secuencial de endograpadoras (ge- neralmente utilizamos dos cargas verdes y el resto azules). – Tras la resección realizamos una sutura invaginante de refuerzo con biosin 2/0 de todo el borde gástrico resecado, para disminuir el riesgo de sangrado y de fístulas. Se introduce azul de metileno para comprobar la estanqueidad de la sutura. – La pieza resecada se extrae a través del trocar lateral izquierdo ampliado. – Se retiran los trocares bajo visión directa y se cierra la aponeurosis del late- ral izquierdo con vycril del 1 para evitar posibles eventraciones. – Habitualmente el cierre de la piel se realiza con agrafes.BIBLIOGRAFÍA 1. Braghetto I, Korn O, Valladares H, Gutiérrez L, Csendes A, Debandi Laparoscopic sleeve gastrectomy: surgical technique, indications and clinical results. Obes Surg. 2007; 17(11): 1442-50. 2. Givon-Madhala O, Spector R, Wasserberg N, Beglaibter N, Lustigman H, Stein M, et al. Technical aspects of laparoscopic sleeve gastrectomy in 25 morbidly obese patients. Obes Surg. 2007; 17(11): 1534-5.
  • 5. GASTRECTOMÍA EN MANGA LAPAROSCÓPICA 53. Kueper MA, Kramer KM, Kirschniak A, Königsrainer A, Pointner R, Granderath FA. La- paroscopic sleeve gastrectomy: standardized technique of a potential stand-alone bariatric procedure in morbidly obese patients. World J Surg. 2008; 32(7): 1462-5.4. Masdevall C, Sánchez R, Pujol J, Alastrué A. Resultados de las técnicas restrictivas. En: Martín A, Díez del Val I. Cirugía de la Obesidad Mórbida. Madrid: Arán Ediciones. 2007. p.191-8.5. Moy J, Pomp A, Dakin G, Parikh M, Gagner M. Laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity. Am J Surg 2008; 196(5): e56-9.