Resección gástrica laparoscopica

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Resección gástrica laparoscopica

  1. 1. CAPÍTULO 16 Resección gástrica laparoscópica A. Rodríguez Cañete, C. P. Ramírez Plaza, A. Álvarez Alcalde1. INTRODUCCIÓN Al igual que en el resto de las patologías, la cirugía laparoscópica de la pato-logía gástrica está incrementándose de manera continua en nuestros hospitales,aplicándose tanto a procesos benignos como neoplásicos. Son patologías pocofrecuentes y precisan, para emplearse la laparoscopia, un nivel de adiestramientoalto de todo el equipo, incluida la capacitación del cirujano en la realización desuturas y anastomosis digestivas. Las técnicas más habituales son la gastroenteroanastomosis, las reseccionesatípicas sin precisar reconstrucción, y las resecciones gástricas habituales (antrec-tomía, hemigastrectomía, gastrectomía subtotal y total), las cuales precisan de lareconstrucción del tránsito digestivo. En casos de resecciones por patología ma-ligna suele asociarse una linfadenectomía, que será de mayor o menor amplitudsegún los grupos ganglionares que se extirpen.
  2. 2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA2.1. Material quirúrgico El tipo y número de trocares a emplear dependerán del tipo de patología, sulocalización y las preferencias del cirujano. La sección gástrica por vía abierta se realiza habitualmente con GIA con car-gas verdes, pero en laparoscopia, muchos cirujanos prefieren utilizar la carga azul,por ser más hemostática, salvo en el antro, que por tener un mayor grosor serecomienda la carga verde. A su vez, la sección del intestino delgado o duodenosuelen emplearse en la vía abierta las cargas azules, y muchos prefieren las cargasblancas en la vía laparoscópica. – Equipo estándar: • Caja de laparoscopia. • Caja de laparotomía estándar. • Aspirador-irrigador. • Termo. • 1 trocar de Hasson. • 2 trocares de 5 mm. • 2 trocares de 12 mm. • 2 trocares de 10 mm. • 3 grásper. • Disector. • Tijera. • Óptica de 30º. • Bolsa extractora. • Endoclip. • Endograpadora o endocortadora (2,5; 3,5 y 4,8). – Equipo de contingencias: • Porta-agujas. • Drenaje aspirativo.2.2. Equipamiento en quirófano En función de las preferencias del cirujano y la disponibilidad se empleará elUltracisión o Autosonix (sistemas de disección ultrasónico de alta potencia) o elLigasure®. – Torre de laparoscopia. – Bisturí eléctrico. – Sistema de irrigación-aspiración. – Ligasure®. – Ultracision®.
  3. 3. RESECCIÓN GÁSTRICA LAPAROSCÓPICA 32.3. Posición del equipamiento y del paciente Tal como se aprecia en la Figura 16.1, la posición más frecuentemente em-pleada (dependiendo de las preferencias del cirujano) es la denominada “po-sición francesa”, con las piernas abducidas y el cirujano situado entre ellas.Debe estar adecuadamente fijado a la mesa para que podamos, moviendo lamesa, emplear la gravedad en movilizar las vísceras y tener mejor visión qui-rúrgica. Se debe situar en la mesa sólo el material que sepamos se va a emplear conseguridad en la intervención, teniendo a mano aquello que sea posiblemente em-pleado, pero no seguro, con objeto de no malgastar material. La preparación deuna mesa auxiliar con material para cirugía abierta convencional, por si fuerapreciso convertir la intervención en cirugía abierta, es opcional, dependiendo delas preferencias del cirujano e instrumentista, así como del riesgo y dificultadprevisto en la intervención. Se realiza la desinfección cutánea habitual y se colocan los paños, dejando unamplio campo en abdomen para la colocación de los trocares, que se harán segúnpreferencia del operador. Se fijan al campo los cables del instrumental según téc-nica habitual. La posición del instrumentista suele ser a la izquierda del cirujano,junto al pie derecho del paciente. Aspiirrigación Monitor 1 Monitor 2 Mesa laparoscópica Bisturí eléctrico Cirujano 3 Cirujano 2 Ligasure-armónico Instrumentista Mesa instrumental Cirujano 1Figura 16.1: Posición del equipamiento y del paciente.
  4. 4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA3. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA3.1. Breve explicación de la técnica Habitualmente se coloca el trocar óptico en línea media, y los demás, por tran-siluminación, en ambos laterales del abdomen, epigastrio o hipocondrio izquier-do, variando en función de la técnica a realizar y las preferencias del equipo. Sueleemplearse de uno a dos trocares de 12 mm (permiten emplear endograpadora oendocortadora para la sección y anastomosis gastro-intestinal) y unos dos de 5mm para trabajo y apoyo. El tipo de carga a emplear varía según el tejido a grapar-seccionar y las preferencias personales. Hay equipos que prefieren emplear unacarga más pequeña de la que habitualmente se emplea en cirugía abierta. Así lohabitual es lo que se indica en la Tabla 16.1. Tras la introducción de los trocares, debe realizarse una adecuada exploraciónde la cavidad abdominal, especialmente en patología maligna. El paciente se colo-ca en posición de anti-trendelemburg y se inicia la operación propiamente dicha.Son varias las posibles intervenciones a realizar: – Derivación gastro-yeyunal. Se realiza una sutura entre antro-cuerpo gás- trico y un asa de yeyuno, generalmente mediante una sutura mecánica. Las brechas por las que se introduce las ramas de la EndoGIA se cierran con puntos de sutura. – Resección atípica gástrica. Muy frecuente en la cirugía de los GIST gástri- cos. Suele emplearse sutura mecánica para la extirpación, pero sin anasto- mosis digestivas. – Resección gástrica típica (antrectomía, hemigastrectomía, gastrectomía subtotal o total). Tras la extirpación precisa de la reconstrucción del tránsito digestivo mediante un asa en Y de Roux o mediante una gastro-yeyunosto- mía. Es frecuente la necesidad de dar puntos de sutura, ya sea extra o intracorpórea.También varía en función de las preferencias del cirujano, pero suele emplearsematerial de calibre dos o de tres ceros, siempre con aguja cilíndrica. El tipo dematerial a emplear es variable, ya sea absorbible o no, trenzado o monofilamento,siempre en función de las preferencias y experiencias del equipo. TABLA 16.1 TIPO DE CARGA SEGÚN CIRUGÍA Y ÓRGANO Órgano Cirugía abierta Cirugía laparoscópica Duodeno Carga azul Carga azul o blanca Antro gástrico Carga verde Carga verde o dorada Cuerpo-fundus Carga verde Carga verde, dorada o azul Esófago Carga azul Carga azul o blanca Yeyuno o íleon Carga azul Carga azul o blanca
  5. 5. RESECCIÓN GÁSTRICA LAPAROSCÓPICA 5 Una vez realizadas las anastomosis y suturas, se extrae la pieza en bolsa por laampliación de un orificio del trocar, y se cierra adecuadamente el defecto aponeu-rótico. Se colocarán drenajes si se consideran necesarios y se retiran bajo visiónlos demás trocares, cerrando los defectos aponeuróticos grandes.BIBLIOGRAFÍA 1. Avital S, Brasesco O, Szomstein S, Liberman M, Rosenthal R. Thechnical considerations in laparoscopic resection of gastric neoplasms. Surg Endosc 2003; 17: 763-5. 2. Azagra JS, Goergen M. Laparoscopic total gastrectomy. En: Meinero M, Melloti G and Ph Mouret editores. Laparoscopic Surgery: The Nineties. Masson, Milano 1994; p. 289-96. 3. Feliu X, Besora P, Claveria R, Viñas X, Salazar D. Gastrectomía laparoscópica en el tra- tamiento del cancer gástrico. Cir Esp 2006; 79(4): 231-6. 4. Feliu X, Targarona EM, García Agustí A, Pey A, Carrillo A, Lacy AM. The developement of laparoscopic surgery in Spain. Dig Sur 2004; 21: 421-5. 5. Nagy AG, Patterson EJ. Laparoscopic Surgery. En Zucker K ed. Surgical Laparoscopy. Lippincot & Williams, 2001; p. 1-11.

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