Hernia inguinal laparoscópica

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  • 1. CAPÍTULO 15 Hernia inguinal laparoscópica F. J. Moreno Ruiz1. INTRODUCCIÓN Las reparaciones de hernias representan aproximadamente 80.000 consultas aespecialistas, una ocupación hospitalaria de 100.000 días y 33.000 casos ambula-torios por año, en Inglaterra y Gales. Las hernioplastias abiertas con malla son las que se realizan más frecuente-mente. Sin embargo, hay un aumento continuo en el número de procedimientoslaparoscópicos realizados desde finales de 1991. La hernioplastia inguinal lapa-roscópica fue introducida después del éxito obtenido con la colecistectomía. La reparación laparoscópica es técnicamente más difícil que la reparaciónabierta, y existen pruebas de una “curva de aprendizaje” en su realización. Esprobable que algunas de las tasas más elevadas de complicaciones potencialmentegraves se asocien con efectos del aprendizaje, en particular, para la reparacióntotalmente extraperitoneal (TEP).1.1. Indicaciones Las indicaciones más comúnmente aceptadas para realizar el abordaje laparos-cópico son hernia inguinal bilateral, hernia inguinal recidivada, patologías como
  • 2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICAel dolor inguinal de origen incierto en deportistas, osteopatía de pubis, etc. (co-locación de malla tras exploración) y el raro caso de hernia inguinal asociada acriptorquídea en adultos. En general debemos tener en cuenta a la hora de indicarabordaje laparoscópico: – La situación general del paciente para la anestesia general. – La naturaleza de la hernia (primaria, recidivante o bilateral). – La experiencia del cirujano en cirugía abierta o laparoscópica.1.2. Contraindicaciones – Absolutas: • Las hernias estranguladas, pues hay que comprobar la vitalidad de los elementos estrangulados. • No poder practicar anestesia general. Aunque el procedimiento técnico pueda realizarse con anestesia raquídea, la apertura del peritoneo durante las maniobras de disección originarían un neumoperitoneo, que provoca un dolor importante en el paciente y obligaría a realizar una anestesia general. – Relativas: • Antecedentes de cirugía extraperitoneal, sobre todo urológica (prostatec- tomia radical) o de radioterapia. • Hernias inguinoescrotales con sacos muy voluminosos. • Recidivas herniarias con prótesis colocadas por acceso posterior (Stoppa, laparoscopia). • Cirugía abdominal con incisión media. • Niños, en los que no se debe emplear material protésico. • Apendicectomía convencional, ya que dificulta la disección preperitoneal en hernias inguinales derechas.2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA2.1. Material quirúrgico De las técnicas de hernioplastia laparoscópica descritas, las mejor aceptadasson las que tienen como objetivo reducir el contenido herniario, tratar el saco ycolocar una malla en el espacio preperitoneal para reforzar la pared posterior delabdomen. Para ello se pueden utilizar dos vías de abordaje: la transperitoneal(TAPP) o la reparación totalmente extraperitoneal (TEP). Aunque los resultadosde ambas son muy parecidos en cuanto a la tasa de recidivas, la vía transperitonealposee un mayor potencial de complicaciones intra y postoperatorias: requiere laapertura del peritoneo parietal para acceder al espacio preperitoneal, lo que obligaa la subsiguiente sutura del mismo para evitar que la malla quede en contacto conel paquete intestinal y, en general, el tiempo operatorio es más largo.
  • 3. HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA 3 Describiremos seguidamente el material necesario para cada una de estas vías,así como su técnica quirúrgica.2.1.1. TEP – Equipo estándar: • Caja de laparoscopia. • Caja de laparotomía estándar. • Aspirador-irrigador. • Termo. • 1 trocar balón. • 1 trocar de 10 mm. • 2 trocares de 5 mm. • 2 grásper. • Tijera. • Malla de polipropileno de 15 x 15 cm. • Helicosuturas. – Equipo de contingencias: • Endoloop. • Disector.2.1.2. TAPP – Equipo estándar: • Caja de laparoscopia. • Caja de laparotomía estándar. • Aspirador-irrigador. • Termo. • Aguja de Veress 1. • 1 trocar de 10 mm. • 2 trocares de 5 mm. • 2 grásper. • Malla de polipropileno de 15 x 15 cm. • Helicosuturas. – Equipo de contingencias: • Tijera. • Disector. • Porta-agujas. • Endostich.2.2. Equipamiento en quirófano – Torre de laparoscopia. – Bisturí eléctrico. – Sistema de irrigación-aspiración.
  • 4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA2.3. Posición del equipamiento y del paciente (Figura 15.1) El paciente se coloca en decúbito supino, con los dos brazos a lo largo delcuerpo. El primer cirujano se coloca en el lado opuesto de la hernia y el ayudantey la instrumentista frente a él. El monitor se coloca a los pies del paciente. La intervención se realiza bajo anestesia general. La anestesia raquídea sólodebe realizarse si existe una contraindicación para la anestesia en casos seleccio-nados (hernias directas o indirectas pequeñas, fácilmente reductibles, en las queno se prevea la apertura peritoneal). Se administra profilaxis antibiótica según protocolo y profilaxis tromboembó-lica en pacientes mayores de 40 años o con factores de riesgo trombótico. Es conveniente la micción previa del paciente inmediatamente antes de la in-tervención para evitar el sondaje y las complicaciones derivadas del mismo. Encaso contrario o de duda, se procedería al sondaje, ya que la vejiga repleta dificul-taría la operación.3. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA3.1. Breve explicación de la técnica3.1.1. Procedimiento totalmente extraperitoneal (TEP) 1. Incisión y colocación de trocares: – Se practica una incisión en línea media, 2 cm debajo del ombligo. – Se diseca oblicuamente el plano subcutáneo hasta llegar a la vaina ante- rior del recto del lado de la hernia. Aspiirrigación Cirujano 1 Cirujano 2 Bisturí Instrumentista eléctrico Mesa instrumental Mesa en L Monitor Figura 15.1: Posición del equipa- miento y del paciente.
  • 5. HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA 5 – Se realiza una incisión de 8 mm transversal, desplazando lateralmente el paquete muscular de los rectos para visualizar la aponeurosis posterior. – El cirujano introduce el dedo índice y realiza disección roma del espacio preperitoneal, llegando a la sínfisis del pubis. Por el túnel creado se intro- duce el balón inflable que distiende progresivamente el espacio preperi- toneal. Aunque existen balones de mayor capacidad que disecan ambos espacios en casos de hernias bilaterales, nosotros preferimos usar el balón pequeño y repetir esta operación en cada lado. El trocar balón se dirige caudalmente hacia el pubis, se retira el trocar y se introduce la óptica por la vaina del trocar balón. La imagen que se debe ver es el pubis o el liga- mento de Cooper, que presenta un color nacarado. La siguiente estructura que hay que identificar son los vasos epigástricos. Se pueden realizar en- tre 30 y 40 insuflaciones cada vez, progresando lateralmente hasta la espi- na ilíaca antero-superior, realizando siempre los movimientos de avance con cautela y con el balón desinflado para evitar romper el peritoneo. – Retiramos el trocar balón e introducimos un trocar de Hasson o un trocar de 10 mm, el cual debe ajustarse a la piel con pinzas para evitar la fuga de aire. – La cavidad preperitoneal se mantiene con insuflación de CO2 a una pre- sión de 10-11 mmHg. – Colocamos 2 trocares de 5 mm en línea media, bajo visión directa. El pri- mero se sitúa 2 cm por encima de la sínfisis del pubis y el segundo entre este y el trocar de 10 mm. – Con la ayuda de una pinza se identifica el ligamento de Cooper, que pre- senta un aspecto nacarado y duro. Moviendo lentamente la óptica hacia la espina ilíaca aparecerán los vasos epigástricos. Una vez sobrepasados estos, hay que separar el peritoneo del espacio de Bogros hasta visualizar el músculo psoas. El tercer elemento de referencia son los elementos del cordón con el posible saco herniario2. Disección del saco: – Hernia indirecta: el saco suele estar íntimamente adherido al conducto deferente, por lo que hay que individualizar y rechazar hacia atrás el saco herniario, evitando coger con pinzas el conducto deferente. Esta manio- bra debe realizarse lo más cerca posible del anillo inguinal profundo, rea- lizando maniobras de tracción y contratracción con dos pinzas atraumáti- cas. Los elementos del cordón aparecen como una V de vértice superior, en la que la rama interna es el conducto deferente y la rama lateral los vasos espermáticos. Si el saco es grande se puede ligar con suturas endo- loop en su base y seccionarlo. – Hernia directa: si la hernia es directa, observaremos un defecto en la pa- red posterior inguinal por dentro de los vasos epigástricos. En la mayoría de los casos, la disección con balón ha reducido completa o parcialmente la hernia. Para reducir el seroma postoperatorio se aconseja invaginar la fascia transversal y fijarla con grapas al Cooper. – Hernia femoral: se realiza de la misma forma aunque dedicándole espe- cial atención al eje arteriovenoso femoral.
  • 6. 6 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 3. Colocación de la prótesis: – Utilizaremos una malla de polipropileno de 14 x 12 cm sin fenestraciones ni hendiduras. Existen en el mercado mallas anatómicas cóncavas donde está referenciada la zona correspondiente al Cooper, y se adaptan perfec- tamente al espacio preperitoneal cubriendo el orificio miopectíneo en su totalidad. – La malla se enrolla como un cigarro y se introduce a ciegas por el tro- car de 10 mm. La misma óptica nos ayudará a completar la introducción completa de la prótesis. Con la ayuda de dos pinzas se extiende en su totalidad. Una maniobra que puede ayudar en este proceso es la fijación del borde interno con grapadora al Cooper, colocándola posteriormente en posición correcta, extendiéndola por encima de los vasos femorales. La parte horizontal descansa sobre el músculo psoas y los elementos del cordón a los que parietaliza, evitando la recidiva. Es muy importante que la malla cubra lo más cerca posible la línea media, en especial en las her- nias directas. – La fijación de la malla se completa con dos helicosuturas al Cooper. Aun- que se puede colocar alguna grapa en el tracto iliopúbico, no somos par- tidarios de hacerlo para evitar la lesión del nervio femorocutáneo lateral que discurre por la zona inferior del mismo. – En el caso de hernia inguinal bilateral recomendamos realizar primero la disección de un lado y colocar la malla extendida sin fijarla. Posterior- mente, procedemos a la disección del lado contralateral y colocación de la prótesis. Una vez introducidas las dos mallas, se recolocan, acercándolas suficientemente a la línea media, solapando una con otra y fijándolas con sutura helicoidal al ligamento de Cooper. – Debido a que el polipropileno es muy adherente algunos autores no colo- can grapas, ya que la propia pared, una vez eliminado el gas, mantendrá fijada la malla. – Otra alternativa a las grapas es la utilización de fibrina y colas biológicas que se aplican por un trocar de 5 mm mediante aplicador en aspersión. De esta manera se evita el problema del atrapamiento nervioso y de la periostitis dolorosa del pubis provocado por las helicosuturas. – Si el saco no ha sido resecado, debe colocarse contra la malla para evitar desplazamientos por el borde inferior de la misma evitando la recidiva. – Finalizamos con la aspiración del gas y cerrando los orificios de entrada sin dejar drenaje.3.1.2. Técnica quirúrgica TAPP – Se coloca aguja de Veress para hacer el neumoperitoneo, posteriormente se coloca trocar umbilical de 10 mm para la óptica, y finalmente, bajo visión directa, se colocan dos trocares de 5 mm en ambos flancos. Una vez colo- cados los trocares lo primero que haremos es identificar estructuras anató-
  • 7. HERNIA INGUINAL LAPAROSCÓPICA 7 micas para referenciarnos, se observa disposición de vasos gonadales, arte- ria y vena ilíacas externas, conducto deferente, ligamento de Cooper, arco transverso, orificio inguinal profundo, ligamento lateral umbilical, orificio de hernia directa e indirecta y vasos epigástricos inferiores. – El siguiente paso consiste en la apertura del peritoneo anterior unos centí- metros por encima de orificio profundo desde la espina ilíaca hasta el liga- mento umbilical lateral, y tras realizar disección roma, profundizando en el ligamento inguinal, exponemos un campo parecido al del abordaje total ex- traperitoneal. A continuación, se liberan los elementos del cordón del saco herniario; en ocasiones, este precisa ser seccionado y abandonar la porción distal del mismo (hernias inguinoescrotales y hernias congénitas). Identifi- camos el ligamento de Cooper e introducimos la malla de polipropileno de aproximadamente 10 x 15 cm a través del trocar umbilical. – La malla se coloca de forma similar al TEP; puede ser suficiente con una he- licosutura en el Cooper o pubis, aunque hay autores que prefieren asegurar la malla en la zona de los músculos oblicuos. – Una vez colocada la malla se procede al cierre del peritoneo, generalmente mediante sutura continua o bien sujetando el colgajo peritoneal a la pared mediante helicosuturas.BIBLIOGRAFÍA1. Begin GF. Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales por vía totalmente extra- peritoneal. En Técnicas Quirúrgicas del Aparato Digestivo. Enciclopedia Médico Quirúr- gica. París: Elseveier 2007. p. E-40-137-A.2. Fromont G. Técnica de hernioplastia por via transabdomino-preperitoneal. En Técnicas Quirúrgicas del Aparato Digestivo. Enciclopedia Médico Quirúrgica. París: Elsevier 2007. p. E-40-137-B.3. Feliú Palá J. La reparación por vía laparoscópica. Vía preperitoneal (TEP). En Hernia Inguinocrural. Ethicon. 2001.4. Vara Thorbeck C, Toscazo Méndez R, Villa Bastías E. Cirugía laparoscópica de las her- nias inguinales, y hernia ventral incisional. Atlas de Cirugía. Hernias de la pared abdomi- nal. Braun 2006.