Colecistectomía laparoscopica

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Colecistectomía laparoscopica

  1. 1. CAPÍTULO 10 Colecistectomía laparoscópica M. Ferrer Márquez, M. J. Solvas Salmerón1. INTRODUCCIÓN La colecistectomía laparoscópica es la técnica de elección para el tratamientode la colelitiasis sintomática, así como para la mayor parte de las colecistitis agu-das tratadas quirúrgicamente en las primeras 48 horas. Es la técnica laparoscópicamás realizada por los cirujanos generales como consecuencia de las ventajas queofrece el abordaje mínimamente invasivo. Se trata de un procedimiento seguro,eficaz y que ofrece poca dificultad técnica, con una tasa de reconversión baja. Sinembargo, eso no debe descuidar los detalles de la técnica, pues presenta un mayorriesgo de lesiones iatrogénicas de la vía biliar principal que la cirugía abierta, conlas graves consecuencias que ello conlleva.2. INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA2.1. Material quirúrgico Cuando tengamos que preparar el material quirúrgico debemos tener en cuentaque en todo tipo de cirugía laparoscópica hay posibilidad de convertir a cirugía
  2. 2. 2 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICAabierta. En el caso de colecistectomías esta reconversión es más frecuente en lacolecistitis aguda, a causa de la dificultad que acompaña al proceso inflamato-rio. Debido a esto, es necesario siempre tener preparado un equipo completo delaparotomía, ya que en determinadas ocasiones, esta conversión es urgente y nopodemos perder tiempo en preparar una nueva mesa instrumental. – Equipo estándar: • Caja de laparoscopia. • Caja de laparotomía estándar. • Aspirador-irrigador. • Termo. • 1 trocar de Hasson. • 2 trocares de 5 mm. • 2 trocares de 11 mm. • 2 grásper. • Tijera. • Endomini retract. • Bolsa extractora. • Endoclip. – Equipo de contingencias: • Disector. • Porta-agujas. • Drenaje aspirativo.2.2. Equipamiento en quirófano – Torre de laparoscopia. – Bisturí eléctrico. – Sistema de irrigación-aspiración.2.3. Posición del equipamiento y del paciente Para la realización de colecistectomía vía laparoscópica existen dos modali-dades a la hora de colocarse paciente y cirujanos. Una es la técnica francesa (másutilizada) y otra es la técnica americana. La decisión de utilizar una u otra técnicadependerá de las preferencias de cada cirujano. Dependiendo de la técnica utiliza-da, así se posicionará el equipamiento (Figura 10.1). Dependiendo de la modalidad elegida, el enfermo y resto del equipo se posi-cionará de una manera u otra. – En la técnica francesa el paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo izquierdo extendido a 90º y el derecho apoyado a lo largo del cuerpo. Las extremidades inferiores se colocan en abducción. Durante la intervención, el paciente se coloca levemente en posición anti-Trendelemburg (10-20º) y rotado ligeramente hacia la izquierda. El cirujano se coloca entre las piernas
  3. 3. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 3 Técnica francesa Técnica americana Aspiirigación Aspiirigación B. elect. CIR 1 Monitor CIR 2 Monitor CIR 2 Instrum. Instrum. Mesa CIR 1 Mesa instrum. B. elect. instrum. Mesa en L Mesa en LFigura 10.1: Posicionamiento del equipamiento y del paciente. A. Técnica francesa; B.Técnica americana del paciente, el primer ayudante a la izquierda del enfermo y la instrumen- tista a su lado. Si se necesitara un segundo ayudante, este se colocaría a la derecha del paciente. – La técnica americana básicamente difiere de la francesa en la colocación del enfermo y cirujanos. En este caso, el paciente se encuentra en decúbito supino con las piernas cerradas. El cirujano se coloca a la izquierda del paciente, con el primer ayudante a su izquierda. La enfermera se coloca al otro lado de la mesa, a la derecha del paciente.3. INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA3.1. Breve explicación de la técnica – La entrada en cavidad se puede realizar mediante técnica cerrada (aguja de Veress) o mediante trocar de Hasson, para lo cual es necesario realizar una minilaparotomía. • Si entramos mediante técnica cerrada, antes de proceder a la punción con Veress, realizaremos un pequeño orificio en la piel con bisturí, que per- mita el paso de dicha aguja. Para introducir correctamente la aguja se traccionará de la piel hacia arriba para evitar lesión de órganos internos. • Si entramos mediante la técnica de Hasson, tras la realización de una in- cisión peri umbilical con bisturí frío, el cirujano requerirá de instrumental clásico para la disección del tejido subcutáneo hasta llegar a la aponeu- rosis y peritoneo que habitualmente son incididos con tijera. En nuestro medio, se procede a colocar dos puntos de hilo reabsorbible del 0 en los
  4. 4. 4 MANUAL DE INSTRUMENTACIÓN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA bordes aponeuróticos para la fijación del trocar de Hasson a la pared ab- dominal. – Tras la introducción del trocar se procede a la realización del neumoperito- neo manteniéndolo, generalmente, a 12 mmHg. – Las lámparas de quirófano deben apagarse en este momento. – La posición del paciente debe modificarse a anti-Trendelenburg y con late- ralización hacia el lado izquierdo del paciente. – El cirujano procede a la exploración de la cavidad abdominal identificando la vesícula y realizando una visión generalizada del resto de la cavidad. Dependiendo de las características de la vesícula y resto de órganos elige el mejor lugar para la colocación de trocares accesorios (habitualmente tres: dos de 5 mm y uno de 12 mm). – En caso de colecistitis aguda puede suceder que la vesícula se encuentre extremadamente engrosada y distendida, siendo imposible agarrarla me- diante las pinzas. Para poder hacerlo, lo que se realiza es vaciarla mediante una punción directa desde la pared abdominal. Se utiliza la aguja de Veress conectada a una jeringa de 50 cc y se procede a su descompresión. – Una vez colocados los trocares, mediante una pinza de grásper, se trata de traccionar del infundíbulo vesicular para dejar expuesto el Triángulo de Calot. Mediante tijera, disector o gancho de disección, se procede a la di- sección del triángulo e identificación del conducto y la arteria císticos. En ambas estructuras se colocan endoclips (dos en el extremo distal y uno en el proximal) y se corta entre ambos. Una vez disecado el pedículo vesicular, se procede a la separación de la vesícula del lecho hepático, para lo cual se puede utilizar tanto la tijera como el gancho de disección asociados a elec- trocoagulación. – Tras la colecistectomía, se lleva cabo la extracción de la misma mediante endocath. – Por último se procede a revisar el lecho vesicular, a comprobar la hemos- tasia y posible pérdida de bilis de algún canalículo (Luska), y a lavar la cavidad. – La retirada de trocares se realiza bajo visión directa para comprobar que no hay sangrado en ninguna de las puertas de entrada. – Por último, se procederá a completar el cierre del orificio de entrada del trocar de Hasson con un punto de sutura de hilo reabsorbible del 0. Habi- tualmente el cierre de piel se realiza con agrafes.BIBLIOGRAFÍA 1. Borie F, Millat B. Colecistectomía y exploración de las vías biliares principales median- te laparoscopia. En: Técnicas quirúrgicas Aparato Digestivo. París: Elsevier SAS; 2003. p.E-40-950. 2. Chahin F, Dwivedi A, Chahin C, Agrawal S, Alnajjar S, Silva YJ. The laparoscopic cha- llenge of cholecystitis. JSLS. 2002; 6(2): 155-8.
  5. 5. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 53. Isola A, Cattano D, Madrigali S, Marioni A, Buccianti P. Nursing in a Day Surgery regi- me: experience in laparoscopic colecistectomy. Prof Inferm. 2008; 61(4): 202-9.4. Liu TH, Consorti ET, Mercer DW. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: technical considerations and outcome. Semin Laparosc Surg. 2002; 9(1): 24-31.5. Novitsky YW, Kercher KW, Czerniach DR, Kaban GK, Khera SGallagher-Dorval KA, et al. Advantages of mini-laparoscopic vs conventional laparoscopic cholecystectomy: results of a prospective randomized trial. Arch Surg. 2005; 140(12): 1178-83.6. Paredes JP, Puñal JA. Colecistectomía laparoscópica. En: Targarona E. Cirugía endoscó- pica. Madrid: Arán; 2003. p. 239-53.

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