Este documento define la angina inestable y proporciona información sobre su epidemiología, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. Define la angina inestable como síntomas clínicos compatibles con isquemia miocárdica aguda. Explica que es la primera causa de muerte mundial y que el tratamiento temprano reduce la mortalidad. Describe los factores de riesgo cardiovascular, las pruebas de diagnóstico como el electrocardiograma y los biomarcadores, y los componentes del tratamiento como la terapia antiisquémica

1. POR: Stepffania Álvarez Cuartas
Interna CUR

2. DEFINICION
Constelación de síntomas clínicos que son compatibles
con isquemia miocardio aguda
ANGINA INESTABLE
SCASEST
SCACEST

3. EPIDEMIOLOGIA
 Pandemia siglo XXI  2020 primera causa de muerte
mundial (35%)
 MONICA (Monitoring trends and determinants in
Cardiovascular Diseases)  letalidad 28 días 49% H
y 53,8% M.
 El tto temprano reduce la mortalidad
 Mortalidad hasta en un 30% e las primeras 24h en
IAMCEST
 Doble de los pacientes consultan por angina de pecho
 25% dx definitivo, 2% dx erroneo
 Aumentando la prevalencia de IAMSEST  GRACE
34% IAMCEST, 30% IAMSEST (), 29% AI

4. COLOMBIA
 MPS 2007 principal causa de muerte
en >45 años
 Los departamentos con mayores tasas
de mortalidad: Caldas, Boyacá,
Quindío y Tolima y las menores fueron
en Guainía y Vaupés.
 Mayor incidencia en países pobres por
riesgo basal????

5. MUJERES
 Incidencia o mortalidad posteriores a
IAM es 2 a 7 veces menor
 Lo presentan 7 a 10 años mas tarde y
con mas comorbilidades
 Una vez se presenta la mortalidad a
28 días es >
 M disminución de la contractilidad
ventricular H arritmias

6. FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
 “Comienza en la niñez y progresa en el adulto”
 90% tiene un FR ateroesclerótico
 ½ de las muertes no tiene síntomas previos o dx
 X  aumentaría 7 años la Ex de vida
 Largo periodo asintomático  fármacos y
modificación de Fr  progresión y
probabilidad de eventos.
 > 40 medir FR predice el dllo de EC en
asintomaticos

7. FRAMINGHAM
 Estimación de riesgo a 10 años de
eventos cardiovasculares (fatales y no
fatales), para hombres y mujeres, de
acuerdo al perfil de cada individuo
 Riesgo alto (20%)
 Riesgo intermedio (< 20%)
 Riesgo bajo (<= 10%)

10. FISIOPATOLGIA

12. DIAGNOSTICO
 CLINICA
 ELECTROCARDIOGRAMA
 ENZIMAS MIOCARDICAS

13. Clínica

14. Enfoque del dolor torácico
 2 causa de consulta en urgencias
 50% causa cardiaca
 10-31% SCA

16.  Visceral
 Retroesternal
 Peso, opresión
 Irradiado: cuello, garganta, mandíbula,
hombro izquierdo, brazo …… brazo derecho,
inter o infraescapular o epigastrio
 NO: la respiración, movimiento o posición
 2-3mint
 frío, actividad física, emocional
 reposo, nitroglicerina
 Diaforesis o náuseas
Dolortípico…

17.  13-26%
 Náuseas
 Respiración entrecortada
 Dolor abdominal o manifestaciones GI
 Vómito
 Vértigo
 Síncope
 Síntomas de falla cardiaca
 Dolor en hombros o cuello
Doloratípico…

18.  “agudo”, punzante, posicional 22%
 Parcialmente pleurítico 13%
 Reproducido parcialmente con la
inspiración del precordial 24%
 Reproducción completamente al palpar
el precordio 7%
Nitípiconiatípico…

19.  Disnea  1/3, >85 años
 Diaforesis
 Eructos
 Fatiga, debilidad y malestar
Equivalentes
anginosos…

20.  Anemia
 Tirotoxicosis
 Fiebre
Angina
secundaria…

21. Duración del dolor típico…
 Probabilidad de infarto y evento cardiovascular
posterior
 >20 minutos
 Segundos o días
 Recurrente y típico

22. ANGINA CRONICA ESTABLE
 Isquemia miocárdica transitoria (ECAT 50%)
 2 o > meses de evolución
 Desequilibrio en aporte y demanda de O2,
endotelio disfuncionante
 Placa estable que obstruye > del 70%
 umbrales de esfuerzo predecibles y fijos,
guarda uniformidad con el horario, tiende a
recurrir, completamente reversible con el reposo

23. Sociedad Cardiovascular
Canadiense (CCSC)
 Clase I sin limitación
 Clase II ligera
 Clase III marcada
 Clase IV en reposo
Gradual
Acmé 5-20 minutos
Para y reposa
Retroesternal, raramente circunscrito
Signo de Levine
Irradiarse (borde cubital)
Síntomas disautonómicos
Desencadentates varios
Mejora 5 – 10 mimt
Examen f generalmente normal

24.  Angina progresiva (frecuencia,
severidad o duración)
 Angina de reciente inicio (< 2 meses)
 Clase III
 Angina nocturna o en reposo de 1
semana de evolución
Anginainestable…

25. Electrocardiograma

26.  25% con alta
 Primeros 10 minutos
 Cada 15 – 30 minutos
 12 derivaciones, DII largo
 Derivaciones posteriores (V7 – V9)
 Derivaciones derechas (V3R a V6R)
1.SCACEST
2.SCASEST
3.Dolor torácico sin SCA

27. Limitaciones
 Marcapasos, HVI, bloqueos de rama, alteraciones
hidroelectroliticas, patrón de repolarización precoz,
ondas q preexistentes
 Es una muestra “pequeña”

28. CARAS
INFERIORDII, DIII, AVF
ANTERIORV1, V2, V3, V4
SEPTAL V1, V2
LATERAL ALTA DI, AVL
LATERAL BAJA V5 – V6

30. VENTRICULO DERECHO
 40% del IAM inferior
 VAR > 1mm

31. CARA POSTERIOR
 Precordiales con ondas R de mayor tamaño,
amplias y dominantes, depresión ST y T profundas
 Infarto de cara inferior

32.  Punto J
 2 derivaciones contiguas o que miren la
misma cara
 Supradesnivel del ST en V1 y V2 > 2mm
(o.2mV) en H o 1.5mm (0,15 mV)en mujeres y
en las demas derivaciones > 1mm (0,1mV)
 Infradesnivel del ST > 0.5mm (0.05mV) 
isquemia subendocardica.
SEGMENTOST

33.  Ramas simétricas
 En 2 derivaciones contiguas
precordiales
 >2 -1mm
 Lesion severa de la descendente
anterior 90%
  altas, aplanadas, invertidas o
bifasicas
ONDAS“T”
NEGATIVAS

34. ISQUEMIA
LESION
NECROSIS O
INFARTO
Cambiosdinámicos

35.  20% con dolor torácico 1- 2% - 15%
IAM
EKGnormal

36.  Extrasístoles ventriculares
 Taquicardia ventricular
 Bloqueos auriculoventriulares
Arritmias

37. Infarto previo …
 Ondas Q
 > 1mm y > o,o4sg
 Complejos QS
 T invertidas

38. ST no dura mas de 15 días
alterado si es así se sospecha
una aneurisma de pared
ventricular

39. Biomarcadores

40. CK Y CK-MB
 Musculo cardiaco y tejido esquelético  Isoformas MM
y BB
 S 47% E 96%
 CK-MB se eleva 2 veces por encima del valor de
referencia
 INICIO: 3-4H
 PICO: 16 H
 BASAL: 24-36H
 6-8H después del dolor
 REINFARTO
 NO INFARTOS PEQUEÑOS

41. Troponinas T e I
 Proteína estructural cardiaca  expresadas
únicamente por miocitos
 INICIO 3-4H
 PICO 12-48H
 VIDA MEDIA 2 semanas
 DX 30%
 Pronostico y terapéutica  seriada 6 a 12h  1
muestra no dx 10-15%
 NO DIFERENCIA CAUSA ISQUEMICA DE NO
ISQUEMICA

42. OTROS
HDL
MIOGLOBINA
PCR
PEPTIDO NATRIURETICO ATRIAL
TIPO B

45. Estratificación
de riesgo para
IAMSEST

46. 1. Riesgo a corto plazo de complicaciones
cardiovasculares mayores
2. Sitio mas conveniente de tratamiento
3. Tratamiento adecuado a seguir
4. Terapia invasiva temprana

47. Puntajes de riesgo
Guías de la ACC/AHA
Puntaje de riesgo PURSUIT
Clasificación de Braunwald
Puntaje de GRACE
Puntaje de riesgo TIMI

51. TRATAMIENTO

52. MEDIDAS GENERALES
 Reposo
 Monitoreo continuo
 Control del dolor
 Antieméticos
 Omeprazol
 Oxigeno

53. COMPONENTES…
1. TERAPIA ANTIISQUEMICA
2. TERAPIA ANTIPLAQUETARIA Y
ANTICOAGULANTE
3. TRATAMIENTO INVASIVO
TEMPRANO
4. MANEJO A LARGO PLAZO

55. NITRATOS
 Vasodilatadores
 Disminuye mas la precarga que la poscarga 
mejore los síntomas de angina
EA: cefalea e hipotensión

56.  + fc en forma refleja
 Vasodilatación
prolongada y exagerada
+ Sindenafil o taladafil
 Contraindicado
betabloqueador
 Bradicardia, hipotensión,
taquicardia
 Estenosis aortica
 IMA de cara inferior
 FC sintomatica
 Sbl 5mg c/5mint por 3
 Nitroglicerina iv
10mcg/mint e
incrementar 10 cada
3-5 mint según
respuesta (hip, 200)
 24h sin sintomas VO
(12h sin medicamento)
CONTRAINDICACIONES DOSIS

57. MORFINA
 Analgésico, ansiolítico y efectos hemodinámicas
favorables
 Estudio CRUSADE
 INDICADA: sin mejoría rápida con los nitratos,
edema pulmonar o agitación.  Naloxona 0,4 -2
mg iv
 EA: Hipotensión, depresión respiratoria
 Dosis: 1-5 mg iv

58. BETABLOQUEADORES
 Piedra angular en los pacientes con IAMSEST
 ACCION: bloqueo competitivo en rc B1 con
catecolaminas  disminucion de la contractilidad,
actividad del NS y AV.
 Debe mantenerse a largo plazo

59.  Inestabilidad
 Fc <50
 PA <90
 Bloqueo AV sin
marcapasos
funcionante
 Asma
 Metoprolol
 5mg iv en 1-2 minutos,
repetir c/5mint hasta
15, control, fc 50-60
 Despues de 15mnt de
la ultima dosis iv se
inicia vo 25-50 mg
c/6-8h
CONTRAINDICACIONES DOSIS

60. CALCIOANTAGONISTAS
 NO DIHIDROPIRIDINICOS
 Sin signos de disfuncion ventricular izq
 Contraindicados o sin mejoria con BB

61. IECAS
 INDICADOS: disfunción ventricular izquierda
FE < 40, hipertensos no controlados, diabéticos.

63. ASPIRINA
 PIEDRA ANGULAR en IAMSEST
 Bloquea la agregación plaquetaria a partir del
acido araquidónico – tromboxano A2
 DOSIS: 160-325mg, masticada sin cubierta
entérica que no lo tomaban previamente
 CONTRAINDICACION: alergia, sangrado
activo, hemofilia, hemorragia retiniana

64. CLOPIDROGREL
 INH del recp P2Y12 de las plaquetas.
 Efecto tardío  pico de 4-7 días
 DOSIS: 300(6h)-600mg(2h)  por 1 años o mas con
aspirina
 > 75 años sin bolo
 Indicaciones:
 Tt conservador 300 – 75
 Intervencion coronaria percutanea + inh GP IIb/IIIa ALTO
RIEGO
 ICP 600
 Alergicos a aspirina 300 – 75
 Revascularizacion qx suspender 5dias

65. INHIBIDORES DE LA LICOPROTEINA
IIb/IIIa
 ANTIAGREANTES mas potentes
 INDICACIONES: alto riesgo, troponinas
negativas, intervencionismo coronario
 3:
 Antc monoclonal ABCIXIMAB
 2 moléculas pequeñas TIROFIBAN, EPTIFIBATIDE

66. HEPARINA NO FRACCIONADA
 Inhibidor de la trombina
 DOSIS: 60U/Kg (max 4000), seguidas por
infusión de 12U/Kg (max 1000 h), por 48h, hasta
la intervención coronaria o el alta max 24 -48
horas
 Control TPT 6 horas (50-70seg)
 EA: sangrado, trombocitopenia

67. HBPM
 VENTAJAS:
 Vida media de 4 horas
 No es neutralizada por protinas plasmaticas
 Menos efectos adversos
 DOSIS: enoxaparina
 <75 años M Cr <=2,5 H o <=2 en M bolo de 30 y 15
mint despues 1mg/kg cada ( no > de 100)12 h hasta
el alta o por 8 días
 > 75 años no bolo y dosis 0,75 (mx 75).
 Depr Cr <30, se da cada 24h

71. META PUERTA – AGUJA < 30 MINUTOS
TROMBOLISIS

72.  Activadores del plasminógeno  plásmina (fibrina,
fibrinógeno, protrombina, facto V y VII)
 Primeras dos horas del inicio de los síntomas
 Primera elección PCI
 Estreptoquinasa, activador tisular del plasminógeno
(alteplasa)
 No repercusión, permeabilidad intermitente, reoclusión,
estenosis persistente  1/3 reperfusión completa (60-
85%) importante la terapia auxiliar
 No deben readministrarse por lo menos 2 años,
preferiblemente indefinidamente

73.  SANGRADO complicación mas frecuente 5-15%
 >65años
 <70 kilos
 Femenino
 HTA al ingreso

74.  Sin contraindicaciones
 Primeras 12 horas con
elevación del st o
bloqueo de rama
izquierdo
 12-24h persistencia de
síntomas y elevación
 Cara posterior
 Mas de 24h
 Solo depresión del st
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

77. META PUERTA BALON < 90 MINUTOS
INTERVENCION CORONARIA
PERCUTANEA

78.  IAMCEST primeras 12h con elevación del st o
bloqueo de rama izq en el timpo oportuno por
un operador entrenado.
INDICACIONES

79. De rescate
 90 minutos después de la fibrinólisis: elevación
persistente del ST o dolor torácico.
 Alto riesgo (enfermedad avanzada, anterior, dm,
EC conocida)

80. Primaria
 Primera elección en SCACEST
 Choque cardiogénico, IAM derecho, anterior
extenso, edad avanzada, hipotensión, taquicardia,
tratamiento tardío, atipica o duda, bypass previo
 90-120 MINT
 MEJOR FIBRINOLISIS en primeras 2-3 horas

82.  Dieta y peso óptimo
 Programa de ejercicio regular
 Control de factores de riesgo
 Detección de factores de riesgo no reconocidos
 Manejo medico:
 Aspirina
 Betabloqueadores
 Clopidrogrel
 IECAS o ARA2
 Estatinas

83. “El tiempo es
músculo y el
músculo es vida"