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    Insomnio RiesgodeFractura.com Insomnio RiesgodeFractura.com Presentation Transcript

    • INSOMNIO DR- JORGE PESANTES CLINICA DEL SUEÑO HOSPITAL METROPOLITANO QUITO - ECUADOR
    • DEFINICION
      • Queja del paciente de dificultad para iniciar y mantener el sueño, despertar temprano y/o sensación que el sueño no es restaurador o es de mala calidad.
      • Problemas de la definición:
        • Subjetiva,
        • No evidencia PSG de mala calidad de sueño
      • Las dificultades en el sueño persisten a pesar de tener oportunidades adecuadas y un buen entorno para dormir.
      • No se toma en cuenta tiempo de sueño que varía de acuerdo a la edad, historia previa, necesidades individuales
    • INSOMNIO NO ORGANICO
      • Condición no satisfactoria en calidad y cantidad de sueño, que persiste por un período considerable de tiempo
      • Incluye dificultad para conciliar sueño, mantener sueño o despertar temprano
      ICD – 10
    • INSOMNIOPRIMARIO
      • 1.- Dificultad en iniciar, mantener o sueño no restaurador por al menos un mes
      • 2.- Disturbio sueño (o fatiga asociada diurna) causa impacto significativo social, ocupacional o en otras áreas funcionamiento
      • 3.- No ocurre exclusivamente durante narcolepsia, trastorno respiración del sueño, trastorno circadiano del sueño o parasomnia
      • 4.- No ocurre durante desorden mental (depresión, ansiedad generalizada, delirio)
      • 5.- No causado por efectos de sustancias (ilícitas o medicamentos) ó patología médica
      DSM-IV TR
    •  
    • CRITERIOS GENERALES PARA DIAGNOSTICO DE INSOMNIO
      • 1.- Queja de dificultad para iniciar el sueño, dificultad para mantener el sueño, o despertar temprano o que el sueño no es reparador o de mala calidad.
      • En niños, la dificultad del sueño es reportada por el cuidador y puede consistir en resistencia para ir a la cama o imposibilidad para dormir independientemente.
      • 2.- La dificultad para dormir ocurre a pesar de tener adecuadas oportunidades y circunstancias para dormir.
      AASM. ICSD 2ª ed. ASDA; 2005
    • CRITERIOS GENERALES PARA DIAGNOSTICO DE INSOMNIO
      • 3.- Al menos una de las siguientes formas de compromiso de las vida diaria, reportadas por el paciente:
      • a.- Fatiga o malestar
      • b.- Compromiso de memoria, atención o concentración
      • c.- Disfunción social o mal rendimiento escolar
      • d.- Cambios de humor o irritabilidad
      • e.- Somnolencia diurna
      • f.- Disminución de energía, motivación o iniciativa
      • g.- Propensión para presentar errores en el trabajo o mientras maneja
      • h.- Tensión, cefalea, síntomas GI en respuesta a la pérdida de sueño
      • i.- Preocupaciones sobre el sueño
      AASM. ICSD 2ª ed. ASDA; 2005
      • ¡ IMPORTANTE !
      • ICSD, 2005
      • “ Queja de Insomnio debe estar acompañada de disfunción de las actividades diarias”
    • ASPECTOS DEMOGRAFICOS
      • Problema de Salud Pública, subestimado
      • Efectos en actividad social y ocupacional, costos de cuidados de salud, comorbilidad y calidad de vida.
      • Costos anuales del insomnio, directos e indirectos entre $ 92,5 y 107,5 billones
      • 30 – 40% de la población refiere insomnio ocasional
      • 10 -15% presentan insomnio crónico
      • Más común en mujeres (1,3:1) y sobre 65 años (1,5:1)
      • Niños:
        • 6 meses a 2 años 20 – 30%
        • 4 a 8 años 10 – 15%
      • Consumidores de alcohol y drogas, personas institucionalizadas, trastornos médicos y neurológicos
      ASPECTOS DEMOGRAFICOS
      • Más de la mitad de pacientes con insomnio no cuentan a su médico
      Específicamente para problemas de sueño 44% Por otros motivos 56%
      • Adultos jóvenes
        •  dificultad para iniciar sueño
      • Adulto mayor
        •  despertar precoz e intermitente durante la noche
      • Prevalencia en jóvenes igual al adulto
      • Inadecuada identificación y tratamiento del insomnio tiene importantes implicaciones médicas y de salud pública.
      • Insomnio crónico conduce a compromiso de las actividades laborales, disminución de la calidad de vida y costos elevados por atención médica.
    • MORBILIDAD
      • D ificultad en concentración y memoria
      • Disminución de la destrezas
      • Disminución de capacidad para terminar tareas
      • Disminución del humor
      • Dificultad en relaciones personales
      • Dificultad en relación familiar y social
      • Aumento del ausentismo laboral
      • 2 veces mayor riesgo de accidentes de auto
    • MORTALIDAD
      • “ El insomnio estadísticamente aumenta el riesgo de muerte”
      • Riesgo de mortalidad 3 veces mayor en el adulto mayor
      • Mayor mortalidad en quienes duermen menos de 6 a 7 horas por noche
      • Riesgo mayor que tabaquismo, HTA, cardiopatía
    • DIAGNOSTICO
      • Características importantes:
        • Frecuencia
        • Severidad
        • Duración
      • Combinación de criterios de frecuencia y duración
      • Insomnio de inicio o síntomas de mantenimiento que ocurren al menos 3 noches por semana y duran al menos 6 meses
      • Latencia de sueño de 30 minutos o más
      Lichstein KL. Behav Res Ther; 2003
    • CLASIFICACION DEL INSOMNIO
      • Duración
          • Tiempo
      • Severidad
          • Frecuencia y compromiso en actividades sociales
      • Perfil temporal
      • Etiología
          • Primario y comórbido
      INSOMNIO TRANSITORIO CRONICO PRIMARIO SECUNDARIO
    • CLASIFICACION DEL INSOMNIO POR DURACION
      • AGUDO
        • Menos de 1 mes
          • Transitorio  pocos días de duración
          • Corto plazo  duración de 3 a 4 semanas
      • CRONICO
        • Presente por más de 1 a 3 meses
    • Estudio Europeo 41% 40% 12% 5% 2% Pocos días a la semana Cada día Unos pocos días al mes Menos frecuente NS/NC Fase 1: Frecuencia del insomnio (n = 1515)
    • CLASIFICACION DEL INSOMNIO POR SEVERIDAD
      • LEVE
          • Ocurrencia casi a diario; no compromiso actividades diarias
      • MODERADO
          • Ocurrencia diaria; compromiso leve o moderado
      • SEVERO
          • Ocurrencia diaria; compromiso marcado o severo
    • CLASIFICACION DEL INSOMNIO POR PERFIL TEMPORAL
      • Insomnio de inicio
          • Dificultad para iniciar el sueño
      • Insomnio de mantenimiento
          • Despertares frecuentes o prolongados
      • Insomnio terminal
          • Final del sueño que es más temprano que lo esperado
      • Sueño no reparador
          • Sensación de no estar refrescado luego del despertar
    • CLASIFICACION DEL INSOMNIO POR ETIOLOGIA
      • INSOMNIO PRIMARIO
          • No relacionado con trastornos médicos, neurológicos o psiquiátricos; o uso o suspensión de medicamentos
      • INSOMNIO COMORBIDO
          • Relacionado con trastornos médicos, neurológicos o psiquiátricos; y uso o suspensión de medicamentos
    • EVALUACION DEL PACIENTE
      • Tiempo de evolución del trastorno (Spielman y cols. 1986)
      • Factores predisponentes, factores precipitantes o gatillantes, factores que mantienen el insomnio
      • Factores predisponentes
        • Características hereditarias o rasgos neurobiológicos intrínsecos, rasgos psicológicos, historia familiar
      • Factores precipitantes o gatillantes
        • Circunstancias de vida diaria (familia, salud, trabajo, escuela), depresión, factores ambientales (horarios de sueño)
      • Factores perpetuantes
        • Condicionamiento negativo, malos hábitos (alcohol, cafeína, medicación), ganancia secundaria
      Spielman AJ, 1991
    • VALORACION
      • Insomnio puede ser un síntoma o un trastorno sin causas obvias
      • ICSD – 2
        • Alteraciones del ritmo circadiano
        • Desórdenes con movimientos relacionados con el sueño
        • Trastornos respiratorios del sueño
        • Desórdenes médicos y psiquiátricos
    • Sleep Med Clin 1: 319 – 332, 2006
    • VALORACION
      • Evaluación inicial
      • Cuestionarios  Causas y consecuencias del insomnio, factores contribuyentes
        • Calidad de sueño (Escala de Pittsburgh, Cuestionario de Oviedo))
        • Severidad del insomnio
        • Sleep-realted cognition
        • Hábitos de sueño
        • Somnolencia excesiva diurna (Escala de Epworth)
        • Fatiga (MFI)
        • Cambios de humor (Ansiedad, depresión)
      • Objetivo de las escalas
        • Discriminar entre dormidores buenos y malos
        • Discriminar entre funcionamiento normal y patológico
        • Demostrar cambios con el tratamiento
      • Sin embargo, no existe consenso sobre cuales escalas deben ser de uso rutinario
    • HISTORIA CLINICA DE SUEÑO
      • Objetivo:
        • Diagnóstico diferencial
        • Plan de tratamiento
      • 1.- CARACTERIZACIÓN DEL INSOMNIO
        • Dificultad para conciliar el sueño
        • Dificultad para mantener el sueño
        • Despertar muy temprano en la mañana
        • Mala calidad de sueño
        • Trabajo o estilo de vida que interfiere con el sueño
        • Dificultad para conciliar el sueño sin medicación
      • Definir frecuencia, severidad y efecto sobre las actividades al día siguiente (Escala 1 – 10)
      • Identificar factores precipitantes
      • Evaluar condición premórbida: sueño “liviano”, insomnio transitorio
      • 2.- TRATAMIENTOS REALIZADOS Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO (80%)
      • Evaluación de esfuerzos terapéuticos para sugerir modificaciones
      • Uso de hipnóticos, alcohol (< 15%)
      • Evaluación incluye medicación de mostrador, estrategias no farmacológicas, alcohol
      • Tipo, dosis, frecuencia y tiempo de administración, respuesta y motivos de cambio de tratamiento
      • Aceptación a terapias farmacológicas y no farmacológicas
      • 3.- PATRON DE SUEÑO ACTUAL Y CONSECUENCIAS EN LA ACTIVIDAD DIARIA
      • Hora de acostarse, hora de levantarse, tiempo para dormir, número y duración de despertares durante la noche; último despertar; estimación del TST
      • Frecuencia y duración de las siestas durante el día
      • Percepción de la calidad de sueño, descanso matutino
      • Patrón de sueño en días de descanso
      • Actividades antes de acostarse
      • Alteración de las actividades de la vida diaria  consulta médica
      • 4.- PENSAMIENTOS Y CONDUCTAS NO COMPATIBLES CON EL SUEÑO E HIGIENE DE SUEÑO
      • Pacientes desarrollan patrones de conducta y comportamiento que perpetuan el insomnio
      • Actividades diarias que interfieren con el sueño
      • Estrategias de compensación para mejorar el sueño (hora de acostarse y levantarse, tiempo en cama) o sus consecuencias durante el día (siestas, café)
      • Mala higiene de sueño
      • 5.- EVALUACION DE CONDICIONES COMORBIDAS
      • Patología médica y psiquiátrica, otros trastornos del sueño, uso de substancias
      • Desafío terapéutico  Condiciones establecidas son predisponentes, precipitantes o perpetuantes
      • Insomnio puede persistir luego de resolución y requiere tratamiento independiente
      • “ INSOMNIO COMORBIDO”
    • MEDICAMENTOS QUE CONTRIBUYEN AL INSOMNIO
      • ANTICONVULSIVANTES
        • Lamotrigina
      • ANTIDEPRESIVOS
        • Bupropion
        • Fluoxetina
        • Venlafaxina
        • Protriptilina
        • Tranileypromina
      • BETA-BLOQUEADORES
        • Propanolol
        • Pindolol
        • Metoprolol
      • BRONCODILATADORES
        • Teofilina
      • DESCONGESTIONANTES
        • Fenilpropanolamina
        • Pseudoefedrina
      • ESTEROIDES
        • Prednisona
      • ESTIMULANTES
        • Dextroanfetamina
        • Metamfetamina
        • Metilfenidato
        • Modafinil
        • Pemolina
      • 6.- HISTORIA FAMILIAR Y PSICOSOCIAL
      • Familiares de 1er grado especialmente de línea materna
      • Antecedentes psiquiátricos predisponentes de insomnio
      • Antecedentes de trabajo, rendimiento escolar
      • Presencia de factores psicosociales estresantes
      • 7.- OTROS DATOS IMPORTANTES
      • Referidos por otras personas información colateral sobre el sueño y repercusión diurna
      • Util en diagnóstico diferencial con trastornos respiratorios del sueño, movimiento periódico de las extremidades, parasomnias
    • DIAGNOSTICO INICIAL
      • De acuerdo a modelo evolutivo del insomnio, hipótesis de trabajo, diagnóstico diferencial y estrategia de tratamiento
      • Puede ser modificable
    • EVALUACION POSTERIOR
      • DIARIOS DE SUEÑO
      • Cuantitativos, analógico visual, nominal
      • Objetivo: Evaluar eficiencia de sueño
      • Registro de 1 a 2 semanas
      • Pobre correlación con PSG o actigrafía
      • Es la principal herramienta para evaluación y seguimiento
      Sleep Med Clin 1: 319 – 332; 2006
    •  
    • 1er día 2do día 3er día 4to día Hora de acostarse 10:45 pm Hora de levantarse 7:00 am Tiempo en dormirse 30 minutos Número de despertares y tiempo despierto 5 veces 2 horas Horas de sueño 4 horas Siestas: número, duración 1, 3:30 pm 45 minutos Alcohol 1 trago 8:00 pm Medicación Inderal 40 mg BID Lista de tensiones Discusión con esposa Grado de irritabilidad Muy irritable
      • ACTIGRAFIA
      • Evaluación de trastornos del ritmo circadiano y probablemente insomnio paradójico
      • Registra nivel de actividad que se correlaciona con el sueño y el registro de diario de sueño
      • VENTAJAS:
        • Costo – eficiencia
        • Registro de 24 horas de actividad en el ambiente natural del paciente
    •  
    • POLISOMNOGRAFIA
      • No indicado para evaluación de rutina de insomnio transitorio o crónico o asociado con otros trastornos del sueño
      • INDICACIONES
        • Sospecha de Insomnio Paradójico
        • Trastornos respiratorios del sueño
        • Movimiento periódico de las extremidades
        • Diagnóstico no claro
        • Falla en el tratamiento
        • Conducta violenta durante el sueño
      • Efecto reverso de la primera noche
      AASM - Sleep 26: 754 – 760; 2003
      • HALLAZGOS POLISOMNOGRAFICOS
        • latencia de sueño
        • eficiencia de sueño
        • tiempo total de sueño
        • etapas 3 y 4 no REM
        • tiempo despierto después del inicio de sueño (microdespertares)
        • ¡ PUEDE SER NORMAL !
      • EVALUACION NEUROPSICOLOGICA
        • MMPI  Perfil de personalidad
        • Escala de Hamilton  Ansiedad, depresión
      • EVALUACION NEUROCONDUCTUAL
        • Compromiso durante el día del insomnio  vigilia, función psicomotora
      • EVALUACION MEDICA
      • No rutinaria
        • Trastornos respiratorios del sueño: IMC, circunferencia del cuello
        • Endócrina: Tiroides, estrógenos
        • Ferritina
        • PSA
    • TRATAMIENTO
      • OBJETIVOS
        • Alivio del trastorno de sueño
        • Mejoría de las consecuencias diurnas
    • TRATAMIENTO
      • Insomnio resulta de varias causas
      •  identificar factores que pueden precipitar o perpetuar e iniciar medidas correctivas
      • Identificar trastornos de sueño comorbidos
      •  Trastornos respiratorios de sueño, Sd. de piernas inquietas, dolor crónico, trastornos de ánimo y humor
    • TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES
      • Reconocer y tratar Insomnio Transitorio antes que se perpetue y adopte patrones maladaptativos
      • Tratamiento de Insomnio comórbido:
        • OSAS  Obesidad, Cirugía, CPAP,
        • RLS – PLMD  Dopamina, agonistas dopaminérgicos, FAE, opioides, Fe
        • Trastornos de ánimo, humo, ansiedad, psicosis  Intervención psicofarmaco terapéutica
        • Reflujo gastroesofáfico, angor pectoris, asma nocturna
    • TRATAMIENTO MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
      • Higiene de Sueño
      • Técnicas de relajación
      • Control de estímulos
      • Restricción de sueño
      • Terapia cognitiva
      • Intención paradójica
    • TRATAMIENTO MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
      • Idealmente personalizadas
        • Historia
        • Factibilidad
      • Fijar expectativas
        • Mediano plazo
        • Paciente coterapeuta
      • Diario de sueño
        • Objetivar
          • resultados
          • cumplimiento
    • Higiene de sueño
      • Medidas generales que favorezcan el sueño
        • Factores ambientales
        • Uso estimulantes
        • Ejercicio
      • En nuestro medio se uso como sinónimo del conjunto de medidas no farmacológicas
    • Higiene de sueño
      • Factores ambientales
        • ruido
        • luz
        • colchón
        • ronquido de cónyuge
      • Otros
        • baño caliente
          • Caída compensatoria de T° corporal
    • Higiene de sueño
      • Ejercicio
        • Inmediato: contraproducente
          • Inmediato: alza temperatura corporal
          • Endorfinas
        • Ideal : término 2 a 3 hrs antes de inicio de sueño
          • Baja compensatoria de T° corporal
            • Induce sueño
          • En la mañana: menos efecto
    • Control de estímulos
      • Reasociar cama y pieza con rápido inicio del sueño
      • Restricción de actividades diurnas en dormitorio
    • Técnicas de relajación
      • Objetivo
        • Centrar atención en pensamientos monótonos, emocionalmente neutros o positivos
          • Evitar preocupaciones
          • Probablemente tipo e intensidad de relajación no son lo central
          • Evitar centrar tensión en “tratar de dormir”
    • Intención Paradójica
      • Evitar ansiedad por no dormir
        • Se pide que intente mantenerse despierto
          • Leyendo, oyendo música, etc
        • Se intente evitar enfocar atención en insomnio
    • TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
      • Objetivo
        • Hipnóticos aumentan la somnolencia y facilitan el inicio del sueño
      • Indicación
        • Disrupción transitoria del sueño  jet lag, trabajos en turnos, estrés agudo
        • Insomnio crónico que no responde a tratamiento conductual o insomnio comórbido
    • TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
      • Consideraciones de uso
        • Eficacia hipnótica, perfil de absorción y eliminación, inicio y duración de acción, efecto sobre etapas de sueño, riesgos de tolerancia, dependencia y suspensión, abuso potencial, posibles interacciones farmacológicas, costo.
      • Características del paciente
        • Enfermedades médicas o psiquiátricas, edad, embarazo o lactancia, ocupación, otros medicamentos, historia previa de dependencia
    • TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
      • Indicaciones de uso
        • Informar al paciente beneficios y riesgos
        • Tiempo corto
        • Dosis mínima efectiva
        • Si requiere más tiempo  uso intermitente
      • Monitorización continua
        • Efectividad
        • Reacciones adversas
        • Alteración de condición médica o psiquiátrica
        • Auto-aumento de dosis
    • TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
      • Benzodiacepinas
      • Agonistas de los receptores de benzodiacepinas
      • Antidepresivos
      • Agonistas de receptores de melatonina
      • Otros
        • Antagonistas de histamina
        • Melatonina
        • Compuestos naturales
    • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO vs. NO FARMACOLÓGICO
      • Mc Clusky et al (1984)
        • Control de estímulos y relajación vs triazolam por 3 semanas
          • Resultados equivalentes post tratamiento
          • Seguimiento: mejor tto no farmacológico
          • Primera semana : mejor triazolam
      • Hauri et al (1997)
        • Higiene de sueño y relajación
          • sola
          • asociada a triazolam ocasional
          • placebo
          • sin diferencia en grupos activos
    • TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO vs. NO FARMACOLÓGICO
      • Morin et al (1999)
        • terapia cognitivo-conductual sola
        • asociada a temazepam
        • temazepam solo
        • Placebo
          • sin diferencia en grupos activos
        • Efecto sostenido sólo con terapia no farmacológica
    •