Hipotiroidismo RiesgodeFractura.com

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Hipotiroidismo RiesgodeFractura.com

  1. 1. HIPOTIROIDISMO <ul><li>PILAR CRISTINA RUIZ </li></ul><ul><li>MEDICO INTERNISTA- ENDOCRINOLOGO </li></ul>
  2. 2. Definición <ul><li>Estado clínico y bioquímico producido por multiples anormalidades estructurale s y funcionales que conducen a una deficiente producción de hormonas tiroideas </li></ul>Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed pag 423
  3. 3. EPIDEMILOGÍA <ul><li>Alteración funcional más común </li></ul><ul><li>Todas las edades </li></ul><ul><li>1 x cada 3.500 a 5000 nacidos vivos </li></ul><ul><li>9.6 a 20.3 % de mayores de 60 años </li></ul><ul><li>8- 10% en mujeres , subclinico </li></ul><ul><li>1-2% en hombres </li></ul><ul><li>9 : 1 predominio mujeres </li></ul>Williams Textbook of Endocrinology, 10th ed
  4. 4. CLASIFICACIÓN Williams Textbook of Endocrinology, 10th.ed
  5. 5. ETIOLOGIA <ul><li>Hipotiroidismo primario o tiroideo </li></ul><ul><ul><li>Atrofia permanente </li></ul></ul><ul><ul><li>Transitorio </li></ul></ul><ul><li>Hipotiroidismo central </li></ul><ul><li>Resistencia a hormona tiroideas </li></ul>Williams Textbook of Endocrinology, 10th.ed
  6. 7. Acciones durante el desarrollo <ul><li>Actividad fetal inicio semana 10 – 12 </li></ul><ul><li>Mayor numero de receptores en el cerebro </li></ul><ul><li>Regulan temperatura y frecuencia cardiaca </li></ul><ul><li>Favorecen mineralización y desarrollo óseo </li></ul><ul><li>Desarrollo y función coclear </li></ul><ul><li>Maduración intestino delgado </li></ul><ul><li>Expresión genes cardiacos y hepáticos </li></ul>
  7. 8. Acción de hormonas tiroideas <ul><li>Crecimiento y desarrollo. </li></ul><ul><li>Termorreguladora. </li></ul><ul><li>Aumento del consumo de oxigeno. </li></ul><ul><li>Estimulo de síntesis y degradación de proteínas. </li></ul><ul><li>Regulación de mucoproteinas y agua extracelular </li></ul>
  8. 9. Acción de hormonas tiroideas <ul><li>Síntesis y degradación de grasas. </li></ul><ul><li>Síntesis de glucógeno y utilización de glucosa </li></ul><ul><li>Formación de vitamina A, a partir de carotenos. </li></ul><ul><li>Desarrollo de sistema nervioso central y periférico. </li></ul><ul><li>Contracción muscular y movilidad intestinal </li></ul>
  9. 10. Cardiovasculares <ul><li>Aumento de consumo de oxigeno </li></ul><ul><li>Aumento en la contractibilidad con aumento en la distensibilidad y llenado diastólico : </li></ul><ul><ul><li>Disminuye la precarga </li></ul></ul><ul><li>Disminución de resistencias vasculares </li></ul><ul><li>Relajación del músculo liso </li></ul>The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolis87(3):963
  10. 11. <ul><li>Riñón </li></ul><ul><li>Eliminación de yodo </li></ul><ul><li>Disfuncion renal producció periférica T3 por urea y otros metabolitos </li></ul><ul><li>En S. Nefrotico transportador sin cambios en fracción libre </li></ul><ul><li>Pulmón </li></ul><ul><li>Estimulo centro respiratorio y respuesta a hipoxemia e hipercapnia </li></ul><ul><li>Alteraciones producen debilidad en músculos respiratorios por miopatia , disminución de volúmenes pulmonares y SAHOS </li></ul>
  11. 12. Hueso <ul><li>Aumenta actividad osteoclastos </li></ul><ul><li>Aumenta la remodelacion osea </li></ul><ul><li>Disminuye la densidad osea </li></ul><ul><li>Aumenta la excrecion urinaria de calcio </li></ul>
  12. 13. Lípidos <ul><li>NADPH con en síntesis de ác grasos libres </li></ul><ul><li>AG disponibles para cetogenesis y oxidación </li></ul><ul><li>TG con aumento en actividad de LPL y expresión de receptores LDL </li></ul><ul><li>Activa colesterol esteroltransferasa y conversión HDL a LDL </li></ul><ul><li>Impotante aumento en lipolisis </li></ul>
  13. 14. Signos y sintomas
  14. 15. PIEL <ul><li>Acumulo de acido hialurónico </li></ul><ul><li>Retención de Na y agua </li></ul><ul><li>Cara abotagada </li></ul><ul><li>Piel cetrina </li></ul><ul><li>Escamosa </li></ul><ul><li>Vello escaso </li></ul><ul><li>Cejas se adelgazan </li></ul><ul><li>Pelo sin brillo </li></ul>Williams Textbook of Endocrinology, 10th.ed
  15. 16. Sistema cardiovascular <ul><li>Bradicardia </li></ul><ul><li>Disminución de gasto cardiaco </li></ul><ul><li>Derrame pericardico </li></ul><ul><li>EKG : bajo voltaje ,ondas T planas </li></ul><ul><li>Cardiomegalia </li></ul>
  16. 17. SISTEMA RESPIRATORIO <ul><li>Derrames pleurales </li></ul><ul><li>Disminución de capacidad pulmonar </li></ul><ul><li>Hipoxemia </li></ul><ul><li>Hipercapnia </li></ul><ul><li>Apnea obstructiva del sueño </li></ul>Williams Textbook of Endocrinology, 10th.ed
  17. 18. Aparato digestivo <ul><li>Estreñimiento </li></ul><ul><li>Aclorhidria </li></ul><ul><li>Ascitis </li></ul><ul><li>Distensión abdominal </li></ul><ul><li>Íleo mecánico </li></ul>
  18. 19. Sistema nervioso <ul><li>Disminucion memoria </li></ul><ul><li>Bradipsiquia </li></ul><ul><li>Depresión </li></ul><ul><li>Parestesias </li></ul><ul><li>Ataxia </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>ROT relajación retardada </li></ul>
  19. 20. Sistema Musculoesquelético <ul><li>Artralgias </li></ul><ul><li>Derrames articulares </li></ul><ul><li>Rigidez muscular </li></ul><ul><li>CK elevada </li></ul><ul><li>Calambres </li></ul>
  20. 21. Aparato Urinario <ul><li>Disminución de excreción de agua </li></ul><ul><li>Hiponatremia </li></ul><ul><li>TFG disminuída </li></ul><ul><li>Creatinina normal o ligeramente elevada </li></ul>
  21. 22. Hematopoyesis <ul><li>ANEMIA NORMOCITICA </li></ul><ul><li>ANEMIA MEGALOBLASTICA </li></ul><ul><li>Disminución de agregabilidad plaquetaria </li></ul><ul><li>Disminución de factores VIII y IX </li></ul>
  22. 23. Aparato reproductor <ul><li>Ciclos anovulatorios </li></ul><ul><li>Amenorrea primaria en adolescentes </li></ul><ul><li>Amenorrea secundaria </li></ul><ul><li>Galactorrea </li></ul><ul><li>Oligospermia </li></ul>
  23. 24. Metabolismo <ul><li>Hipotermia </li></ul><ul><li>Intolerancia al frio </li></ul><ul><li>Hiperlipidemia </li></ul><ul><li>Aumento de peso </li></ul>
  24. 25. Desarrollo <ul><li>Retraso en desarrollo y crecimeinto </li></ul><ul><li>Epifisis permanecen abiertas </li></ul><ul><li>Secreción de somatotropina es deficiente </li></ul>
  25. 26. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
  26. 27. Diagnóstico bioquímico <ul><li>TSH 10- 20 mU/L y T4L normal : función tiroidea alterada </li></ul><ul><li>TSH >20 mu/L : Hipotiroidismo franco </li></ul><ul><li>THR ,sin respuesta TSH :insuficiencia hipofisiaria. </li></ul>
  27. 28. Prueba con THR <ul><li>Diferenciar hipotiroidismo central en secundario y terciario </li></ul><ul><li>Normal en terciarios </li></ul>
  28. 29. Estudios paraclínicos <ul><li>ANTICUERPOS ANTIMICROSOMALES : </li></ul><ul><li>TPO -Ac y Tgb-Ac </li></ul><ul><li>TIROGLOBULINA SÉRICA : periodos posablativos con o sin suplencia hormonal </li></ul><ul><li>CITOLOGÍA : Bocio </li></ul>
  29. 30. ECOGRAFIA DE TIROIDES Y GAMAGRAFIA <ul><li>Evaluar tamaño, contornos </li></ul><ul><li>Detectar nodulos </li></ul><ul><li>Gamagrafia poca utilidad </li></ul>
  30. 31. Tratamiento <ul><li>Sustitución de la hormona </li></ul><ul><li>Levotiroxina sódica </li></ul><ul><li>Extracto de tiroides desecado </li></ul><ul><li>T3 sintética </li></ul><ul><li>Combinaciones de T4 Y T3 </li></ul>
  31. 32. Objetivos del tratamiento <ul><li>M ejor í a clínica </li></ul><ul><li>Corregir desordenes metabolicos </li></ul><ul><li>N ormalización de los niveles T4L y T3, o TSH </li></ul><ul><li>Dosis 1,6 mcg/kg </li></ul><ul><li>50 a 100 mcg </li></ul><ul><li>Consideracion en ancianos y cardiopatas </li></ul>
  32. 33. DIETA <ul><li>No se requiere dieta especifica </li></ul><ul><li>Evitar consumo excesivo de YODO </li></ul><ul><li>Las vitaminas, las preparaciones del hierro, los antiacidos, los suplementos del calcio, pueden afectar la absorción de las hormonas de tiroides </li></ul>
  33. 34. TRATAMIENTO <ul><li>LEVOTIROXINA SÓDICA SINTÉTICA </li></ul><ul><li>Prohormona de T3 </li></ul><ul><li>Niveles estables de T3 y T4L </li></ul><ul><li>Regula la sintesis de TSH </li></ul><ul><li>Dosis oral ayuno 30 a 60 minutos </li></ul><ul><li>Segura durante el embarazo </li></ul><ul><li>Absorción del 75 % </li></ul>
  34. 35. DOSIS <ul><li>ADULTOS JÓVENES : 1,5 - 2,2 mcg/kg </li></ul><ul><li>MEDIANA EDAD : 1.5 – 2 mcg /kg </li></ul><ul><li>ANCIANOS : 12,5 - 25 ug / k de T4 </li></ul><ul><li>EMBARAZO : Aumentar dosis 25 – 50 % </li></ul><ul><li>NIÑOS : 5- 10 ug/kg /dia </li></ul><ul><li>RECIEN NACIDO 3-4 ug/kg /dia </li></ul>
  35. 36. Interacciones <ul><li>Fenitoina aumenta la degradación </li></ul><ul><li>Insulina, anti-diabéticos , t eo f llin a , adrenocorticoides, digoxin a , y anticoagulantes pueden necesita r ajustes de dosis. </li></ul>
  36. 37. liotironina <ul><li>T3 sintética </li></ul><ul><li>No indicada en el tratamiento crónico </li></ul><ul><li>Se usa cuando se planea retirar rápidamente la hormona tiroidea </li></ul><ul><li>Absorción 90% </li></ul><ul><li>Corta vida – dosis frecuentes </li></ul><ul><li>Contraindicado en insuficiencia adrenal no corregida </li></ul><ul><li>Se debe administrar con corticoides en sospecha de insuficiencia adrenal </li></ul>
  37. 38. HIPOTIROIDISMO DURANTE LA VEJEZ <ul><li>9.6 - 20.3 % : Hipotiroidismo primario </li></ul><ul><li>3 : 5 veces Mujer – hombre </li></ul><ul><li>Prevalencia según regiones </li></ul><ul><li>Autoinmunidad tiroidea </li></ul>
  38. 39. Hipotiroidismo y embarazo <ul><li>Se asocia a incidencia de HIE </li></ul><ul><li>Alta incidencia de bajo peso al nacer </li></ul><ul><li>Mayor incidencia de anemia y hemorragia postparto </li></ul><ul><li>Suplencia hormonal aumemta 50 % </li></ul><ul><li>Evaluaciones bioquimicas en primer trimestre y en las semanas 12 a 24 y 28 a 32 </li></ul>
  39. 40. PRONÓSTICO <ul><li>Tratamiento temprano </li></ul><ul><li>Transitorio o definitivo </li></ul><ul><li>Recaída en primer año tiroiditis postparto </li></ul><ul><li>Tratamiento crónico con dosis grandes puede conducir a efectos adversos como desmineralización osea </li></ul>
  40. 41. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO <ul><li>TSH: 4 – 10 mU/l </li></ul><ul><li>T3 y T4L Normales. </li></ul><ul><li>Avanzan a hipotiroidismo 20% a 5 años si Anti TPO (+) </li></ul>N Engl J Med, Vol. 345, No. 4 July 26, 2001
  41. 42. Hipotiroidismo subclínico <ul><li>ETIOLOGÍA </li></ul><ul><li>Secundarios a tiroidistis </li></ul><ul><li>Terapia con yodo radioactivo </li></ul><ul><li>Fármacos : Amiodarona , litio </li></ul>The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 90(1):581
  42. 43. Búsqueda de Hipotiroidismo <ul><li>Obligatorio - Hipotiroidismo Congénito en Tratamiento - Hipertiroidismo que ha sido tratado en cualquier forma - Antecedentes de irradiación del cuello - Cirugía o irradiación de la hipófisis - Pacientes que toman Amiodarona o Litio </li></ul>
  43. 44. <ul><li>Conveniente Diabetes Tipo I Antepartum Episodio previo de tiroiditis postpartum Infertilidad sin causa justificada Mujeres mayores de 40 años con molestias inespecíficas Depresión refractaria de tipo bipolar Síndrome de Turner </li></ul>
  44. 45. <ul><li>Dudoso Demencia Pacientes con historia familiar de tiroiditis inmunitaria Embarazo (como control de tiroiditis postpartum) Obesidad Edema Idiopático (sin causa) </li></ul>
  45. 46. Indicaciones de Tratamiento <ul><li>Mujer en edad fertil </li></ul><ul><li>Deseo de fertilidad </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul><ul><li>Niños </li></ul><ul><li>Dislipidemia CHOL > 240 mg/dl </li></ul>N Engl J Med, Vol. 345, No. 4 July 26, 2001
  46. 47. Requiere tratamiento ? <ul><li>Preveneir presencia de hipotiroidismo franco????? </li></ul><ul><li>Bocio disminuye hasta un 77 % de los casos. </li></ul><ul><li>Disminución de lipidos ( CT y LDL ) </li></ul><ul><li>Mejoria de contractilidad cardiaca </li></ul><ul><li>Mejoria de pruebas psicometricas </li></ul>Ann Intern Med. 2002;137:904-914.
  47. 48. COMA MIXEDEMATOSO <ul><li>Emergencia tiroidea </li></ul><ul><li>Deficiencia severa de hormonas tiroideas </li></ul><ul><li>Prevalencia en mujeres ancianas </li></ul><ul><li>Asociado a procesos como infecciones , traumas , cirugías, IAM, SGI, ACV </li></ul><ul><li>Mortalidad 20 % </li></ul><ul><li>Falla respiratoria y colapso cardio-vascular </li></ul>
  48. 49. Patogénesis <ul><li>Deficit absoluto de hormonas tiroideas </li></ul><ul><li>Hipotermia </li></ul><ul><li>Hipoventilación alveolar </li></ul><ul><li>Hiponatremia </li></ul><ul><li>Hipoglucemia </li></ul>
  49. 50. Manifestaciones clinicas <ul><li>Insidioso </li></ul><ul><li>Deterioro progresivo de la conciencia </li></ul><ul><li>Letargia , estupor, confusión </li></ul><ul><li>Coma con o sin convulsiones </li></ul><ul><li>Hipoventilación alveolar con retención de Co2 </li></ul>
  50. 51. Hallazgos bioquimicos <ul><li>TSH elevada y T4L baja </li></ul><ul><li>Hiponatremia </li></ul><ul><li>Acidosis respiratoria </li></ul><ul><li>Hipoglucemia </li></ul>
  51. 52. Tratamiento <ul><li>LEVOTIROXINA SODICA a grandes dosis 300 –500 mcg IV </li></ul><ul><li>Liotironina 25 mcg / 8h </li></ul><ul><li>Administrar hidrocortisona en bolo 150 – 300 mg para corregir la baja reserva adrenal </li></ul>
  52. 53. GRACIAS

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