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MEDICINA INTERNA II
      POR : CARO AYLAS , Richard

        HUANCAYO - PERU
           2012 - I
Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
                        Medico especialista en Medicina Familiar
 Más de 40 millones de personas de todo el mundo
  viven en lugares por encima de los 3000 m.s.n.m.
 La reducida presión parcial de oxígeno,
  característica de las alturas, produce un estado de
  hipoxia con mucha influencia en todo el
  organismo humano.
 La adaptación humana a semejante ambiente
  depende no solo de factores fisiológicos y
  socioculturales.
          Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
La adaptación humana a semejante ambiente depende no solo de factores fisiológicos y socioculturales.




La disminución de la presión barométrica
 (PB), a medida que se asciende produce una
 disminución de la presión del oxígeno (PO2)
 en el aire al respirar.
Han pasado más de 70 años desde la
 primera expedición científica peruana a los
 Andes, guiados por el profesor Carlos
 Monge Medrano.
             Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
 -1925: Primera expedición científica peruana a los Andes
  por
         Carlos Monge y colaboradores.
 -1940: Creación del Instituto de Biología Andina
           (U.N.M.S.M)
 -1960: Houston describe con más detalles el EPAH.
 -1961: Creación del Instituto de Investigaciones de Altura
         (Universidad Peruana Cayetano Heredia)
 -1981: Primer Congreso Nacional de Medicina de altura
           (La Oroya Perú)
 -1994: Primer Congreso Mundial de Medicina de Altura
           (La Paz-de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
             Articulo Bolivia)
Síndrome caracterizado por
 incremento anormal de la masa
 eritrocitaria (Hto y Hb), en respuesta a
 diversas causas desencadenantes.
 La Eritrocitosis es el extremo opuesto
 a la Anemia.

       Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
 La Eritrocitosis :
 implica el Aumento de la Masa Eritrocitaria,
 mientras que la

 Policitemia:
 se refiere a Incremento en la cantidad total de
 Eritrocitos

 Viscocidad :
 Caracteristica intrínseca de un líquido y representa
 la tendencia del mismo a resistir cambios en la
 forma.
            Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
PSEUDOERITROCITOSIS

                                                                                       100%
100%

                                                                                       60%

45%




       NORMAL     MICROCITOSIS     DESHIDRATACION      S. de GAISBÖK   ERITROCITOSIS

                                       Sindrome de Gaisbock:
                                           Generalmente hombres.
                                           Inicio temprano: 3era – 4ta década.
                                           Obesos.
                                           Hipertensos. Stress.
                                           Ingesta de alcohol frecuente.
                                           Enfermedad renal de fondo?
                Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
 Eritrocitosis Hipóxicas: EPOC, cardiopatías
  congénitas cianóticas, eritrocitosis de altura.
 Secreción inadecuada de eritropoyetina (EPO)
 Origen farmacológico
 Otras situaciones:
           A - Eritrocitosis Relativa

           B - Eritrocitosis Absoluta

        Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
 Aumenta la concentración de hematíes porque disminuye el
 volumen plasmático:

     Agudas:
  - hemoconcentración: quemaduras, Deshidratación, diuréticos,
                         diarrea, vómitos y alcohol
    Crónicas:
    - stress
    - sdme. de gaisbock.
              Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
 A- Primaria
 B- Secundaria


  A – EAP :
           Aumento de la masa globular sin que exista
           aumento de eritropoyetina
      A-1) Congénitas: Alteración en el receptor de
                       Eritropoyetina (EPO)
      A-2) Adquiridas: Policitemia Vera
         Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
B – EAS :
           Por aumento de eritropoyetina
 - El aumento de eritropoyetina puede ser:
 1 – Fisiológico:
      Hipoxemia crónica (SaO2 < 92%) y enfermedades respiratorias
     Grandes alturas
     Enfermedades cardiovasculares : Cardiopatía congénita .
     Tabaco : Fumador
 2 – Patológico :
      Secreción de eritropoyetina por células tumorales: Hemangioma
       cerebeloso .
      Andrógenos : Drogas
      Enfermedades Renales : Tumores , hidronefrosis . Trasplante
       renal. Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
Vol.
                                                plasm




Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
 La eritrocitosis es una entidad clínica relacionada al
  número de partículas o glóbulos rojos circulantes y los
  fenómenos que se derivan de este aumento dependen del
  efecto mecánico de las mismas dentro del sistema
  circulatorio.
 El principal efecto mecánico del aumento de las partículas
  circulantes es un incremento de la viscosidad de la sangre.
 El eritrocito del neonato tiene diferencias importantes
  desde el punto de vista morfológico y físico con respecto al
  del adulto.
 Viscocidad sanguínea y transporte de Oxigeno.

           Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
Hipoxia             secreción
                                                             inapropiada
Proliferación                 Aumento
Célula                                              Aumento
                              Masa
germinal                                            eritropoyetina
                              Eritro.

                                                          GR
Eritrocitosis              Aumento viscosidad
Leucocitosis                                                         Hipoxia
Trombocitosis              Vasodilatación                   EPO
Esplenomegalia
                       Lentificación circulatoria
Fibrosis
Metaplasia
mieloide               Alteraciones:
                       -Cardíacas
                       - Circulatorias
                       - De la coagulación (hemorragia, trombosis)

           Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
 Una persona asciende a la altura y sufre una serie de
 mecanismos de aclimatización como :



                                                     Quimiorreceptores


                                                         Incremento en el
                                                            tamaño de
                                                            membrana




           Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
La Mas importante
     Característica

 El poblador andino :        HTP             HIPERTROFIA     VD

 En la altura hay un incremento de la masa ventricular
  derecha.
 En niños y adolescentes de grandes alturas el vector
  medio espacial del complejo QRS está desviado a la
  derecha y la onda T es positiva en las derivaciones
  precordiales.

           Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
Varios investigadores peruanos y bolivianos
   han encontrado incrementada la secreción
               ácido gástrica basal
       comparado con la del nivel del mar
 El Mal de Montaña Crónico y agudo es la distensión
 abdominal acompañado de meteorismo.




           Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
Altura


                                                1ra causa de
                                                Obstrucción intestinal
 HIPOXIA                      DIETA



 FACTORES                                                 Volvulos
HEREDITARIOS                                            intestinales




                                                       Volvulo de
 •ID                                                   sigmoide de >
                        > LONGITUD QUE
 •IG                     LA COSTA                      Presentacion
           Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
 Eritrocitosis con hipoxia: (saturación arterial de oxígeno
  menor al 88%)
 Enfermedad aguda y crónica de la altura
 Cardiopatías congénitas y adquiridas
 Hipoventilación pulmonar
 Eritrocitosis sin hipoxia:
 Secundaria a producción inapropiada de eritropoyetina
  (tumores)


           Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
 1. Relativas:
  a. Secundarias a Pérdidas de Fluidos o Cambios en el Plasma.
  b. Idiopáticas [de estrés].

 2. Absolutas.
   a. Secundarias:
      I. Por Hipoxemia demostrable:
         Enfermedad Cardíaca.
         Enfermedad Pulmonar.
         Hemoglobinas Anormales.
         Altura.
         Recién Nacidos.
      II. Asociadas a Anomalías Específicas de Órganos [Riñón,
          Sistema Nervioso, Ovario, Suprarrenal].
    b. Primarias: Policitemia Vera .
              Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
eritrocitosis
 SINTOMAS : dolor de cabeza, mareos ,
 sofocaciones o palpitaciones , disturbios del sueño
 , fatiga , parestesias , dolor muscular y articular ,
 perdida de apetito , falta de concentracion mental.

 SIGNOS: eritrocitosis excesiva , hipoxemia
 severa ,hipertension pulmonar de altura ,
 insuficiencia cardiaca , cianosis localizada ,dedos
 en palillo de tambor y dilatacion de venas.
Esta excesiva viscosidad produce síntomas
neuropsíquicos como cefalea, mareos,
somnolencia, insomnio, fatiga, dificultades del
control del movimiento, falta de concentración
mental, alteraciones de la memoria y tendencia a
la depresión .
 Quemazón y dilatación venosa de las extremidades,
 cianosis azulada de manos y labios, inyección
 conjuntival marcada. Así mismo disminución de la
 capacidad              vital           pulmonar
 El único tratamiento es salir de la altura y vivir en
 niveles bajos para hacer una vida normal. Este
 concepto es conocido y aceptado por las poblaciones
 de gran altitud como en Cerro de Pasco o
 Morococha, que por temor a morir por un evento
 neuro hemorrágico muy común, cuando comienzan
 a sentirse mal, migran a otras ciudades de niveles
 más bajos a edades superiores a 40 años apenas
 tienen      posibilidades      de      hacerlo       .
 Síndrome de Monge:



 Se trata de sujetos que habiendo nacido en el llano, que
 había sido capaz de adaptarse a la altura, pero que en un
 momento dado pierde el equilibrio con el medio
 ambiente. En estos casos se encuentran elementos
 orgánicos bien definidos que pueden explicar            la
 hipoxemia.
 CUADRO CLINICO COMPATIBLE
 Historia clínica dirigida y exámenes complementarios.
 Consumo de tabaco y de fármacos (diuréticos, laxantes)
   deshidratación
 Antecedentes familiares de poliglobulia.
Diagnóstico diferencial
 Eritrocitosis Relativas
 Policitemia vera
 Enfermedades cardiopulmonares (taquipnea disnea
  de esfuerzo, tos crónica cianosis o hipersomnolecia
  sin intención de dormir.
 Shunt intracardiaco, intrapulmonar o transplante
  renal.
 Oxigenoterapia (según criterio medico)
 Descender a menor altura.
 Flebotomias periódicas, 300 a 500 ml a criterio del
  especialista
 Fisioterapia respiratoria
 HEMORAMA:         leucocitosis y plaquetosis para
  diferenciación de policitemia vera.
 Hematocrito y Hemoglobina por encima de valores
  normales correspondientes a edad sexo y altura sobre
  el nivel del mar.
 Perfil hepático alterado sugiere hepatoma.
 Extensión de sangre periférica.(morfología de
  hematíes).
 Rx tórax y EKG
 AGA
 Volumen sanguíneo: masa eritrocitaria total. y
  volumen plasmático.
 Estudio de medula ósea
 Eritropoyetina sérica (EPO) descarte de policitemia
  vera y poliglobulia secundaria.
 ASA 100 mg/día VO (contraindicado en AVC
 hemorrágicos)
   Aminofilina 100 mg VO cada 12 horas
   Teofilina 100 mg VO cada día
   Medroxiprogesterona(20-60 mgx10sem)
   Azetazolamida (250 mg/dia /3 sem)
 Evitar tabaquismo
 Corregir obesidad
 Hábitos de vida saludable
Ya llego un
    poco
mas…….aaa
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eritrocitosis

  • 1. MEDICINA INTERNA II POR : CARO AYLAS , Richard HUANCAYO - PERU 2012 - I Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán Medico especialista en Medicina Familiar
  • 2.  Más de 40 millones de personas de todo el mundo viven en lugares por encima de los 3000 m.s.n.m.  La reducida presión parcial de oxígeno, característica de las alturas, produce un estado de hipoxia con mucha influencia en todo el organismo humano.  La adaptación humana a semejante ambiente depende no solo de factores fisiológicos y socioculturales. Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 3. La adaptación humana a semejante ambiente depende no solo de factores fisiológicos y socioculturales. La disminución de la presión barométrica (PB), a medida que se asciende produce una disminución de la presión del oxígeno (PO2) en el aire al respirar. Han pasado más de 70 años desde la primera expedición científica peruana a los Andes, guiados por el profesor Carlos Monge Medrano. Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 4.  -1925: Primera expedición científica peruana a los Andes por Carlos Monge y colaboradores.  -1940: Creación del Instituto de Biología Andina (U.N.M.S.M)  -1960: Houston describe con más detalles el EPAH.  -1961: Creación del Instituto de Investigaciones de Altura (Universidad Peruana Cayetano Heredia)  -1981: Primer Congreso Nacional de Medicina de altura (La Oroya Perú)  -1994: Primer Congreso Mundial de Medicina de Altura (La Paz-de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán Articulo Bolivia)
  • 5. Síndrome caracterizado por incremento anormal de la masa eritrocitaria (Hto y Hb), en respuesta a diversas causas desencadenantes.  La Eritrocitosis es el extremo opuesto a la Anemia. Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 6.  La Eritrocitosis : implica el Aumento de la Masa Eritrocitaria, mientras que la  Policitemia: se refiere a Incremento en la cantidad total de Eritrocitos  Viscocidad : Caracteristica intrínseca de un líquido y representa la tendencia del mismo a resistir cambios en la forma. Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 7. PSEUDOERITROCITOSIS 100% 100% 60% 45% NORMAL MICROCITOSIS DESHIDRATACION S. de GAISBÖK ERITROCITOSIS Sindrome de Gaisbock:  Generalmente hombres.  Inicio temprano: 3era – 4ta década.  Obesos.  Hipertensos. Stress.  Ingesta de alcohol frecuente.  Enfermedad renal de fondo? Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 8.  Eritrocitosis Hipóxicas: EPOC, cardiopatías congénitas cianóticas, eritrocitosis de altura.  Secreción inadecuada de eritropoyetina (EPO)  Origen farmacológico  Otras situaciones: A - Eritrocitosis Relativa B - Eritrocitosis Absoluta Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 9.  Aumenta la concentración de hematíes porque disminuye el volumen plasmático: Agudas: - hemoconcentración: quemaduras, Deshidratación, diuréticos, diarrea, vómitos y alcohol Crónicas: - stress - sdme. de gaisbock. Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 10.  A- Primaria  B- Secundaria A – EAP : Aumento de la masa globular sin que exista aumento de eritropoyetina A-1) Congénitas: Alteración en el receptor de Eritropoyetina (EPO) A-2) Adquiridas: Policitemia Vera Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 11. B – EAS : Por aumento de eritropoyetina - El aumento de eritropoyetina puede ser: 1 – Fisiológico:  Hipoxemia crónica (SaO2 < 92%) y enfermedades respiratorias  Grandes alturas  Enfermedades cardiovasculares : Cardiopatía congénita .  Tabaco : Fumador 2 – Patológico :  Secreción de eritropoyetina por células tumorales: Hemangioma cerebeloso .  Andrógenos : Drogas  Enfermedades Renales : Tumores , hidronefrosis . Trasplante renal. Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 12. Vol. plasm Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 13.  La eritrocitosis es una entidad clínica relacionada al número de partículas o glóbulos rojos circulantes y los fenómenos que se derivan de este aumento dependen del efecto mecánico de las mismas dentro del sistema circulatorio.  El principal efecto mecánico del aumento de las partículas circulantes es un incremento de la viscosidad de la sangre.  El eritrocito del neonato tiene diferencias importantes desde el punto de vista morfológico y físico con respecto al del adulto.  Viscocidad sanguínea y transporte de Oxigeno. Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 14. Hipoxia secreción inapropiada Proliferación Aumento Célula Aumento Masa germinal eritropoyetina Eritro. GR Eritrocitosis Aumento viscosidad Leucocitosis Hipoxia Trombocitosis Vasodilatación EPO Esplenomegalia Lentificación circulatoria Fibrosis Metaplasia mieloide Alteraciones: -Cardíacas - Circulatorias - De la coagulación (hemorragia, trombosis) Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 15.  Una persona asciende a la altura y sufre una serie de mecanismos de aclimatización como : Quimiorreceptores Incremento en el tamaño de membrana Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 16. La Mas importante Característica  El poblador andino : HTP HIPERTROFIA VD  En la altura hay un incremento de la masa ventricular derecha.  En niños y adolescentes de grandes alturas el vector medio espacial del complejo QRS está desviado a la derecha y la onda T es positiva en las derivaciones precordiales. Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 17. Varios investigadores peruanos y bolivianos han encontrado incrementada la secreción ácido gástrica basal comparado con la del nivel del mar  El Mal de Montaña Crónico y agudo es la distensión abdominal acompañado de meteorismo. Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 18. Altura 1ra causa de Obstrucción intestinal HIPOXIA DIETA FACTORES Volvulos HEREDITARIOS intestinales Volvulo de •ID sigmoide de > > LONGITUD QUE •IG LA COSTA Presentacion Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 19.  Eritrocitosis con hipoxia: (saturación arterial de oxígeno menor al 88%)  Enfermedad aguda y crónica de la altura  Cardiopatías congénitas y adquiridas  Hipoventilación pulmonar  Eritrocitosis sin hipoxia:  Secundaria a producción inapropiada de eritropoyetina (tumores) Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 20.  1. Relativas: a. Secundarias a Pérdidas de Fluidos o Cambios en el Plasma. b. Idiopáticas [de estrés].  2. Absolutas. a. Secundarias: I. Por Hipoxemia demostrable: Enfermedad Cardíaca. Enfermedad Pulmonar. Hemoglobinas Anormales. Altura. Recién Nacidos. II. Asociadas a Anomalías Específicas de Órganos [Riñón, Sistema Nervioso, Ovario, Suprarrenal]. b. Primarias: Policitemia Vera . Articulo de revisión por : Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán
  • 22.  SINTOMAS : dolor de cabeza, mareos , sofocaciones o palpitaciones , disturbios del sueño , fatiga , parestesias , dolor muscular y articular , perdida de apetito , falta de concentracion mental.  SIGNOS: eritrocitosis excesiva , hipoxemia severa ,hipertension pulmonar de altura , insuficiencia cardiaca , cianosis localizada ,dedos en palillo de tambor y dilatacion de venas.
  • 23. Esta excesiva viscosidad produce síntomas neuropsíquicos como cefalea, mareos, somnolencia, insomnio, fatiga, dificultades del control del movimiento, falta de concentración mental, alteraciones de la memoria y tendencia a la depresión .
  • 24.  Quemazón y dilatación venosa de las extremidades, cianosis azulada de manos y labios, inyección conjuntival marcada. Así mismo disminución de la capacidad vital pulmonar El único tratamiento es salir de la altura y vivir en niveles bajos para hacer una vida normal. Este concepto es conocido y aceptado por las poblaciones de gran altitud como en Cerro de Pasco o Morococha, que por temor a morir por un evento neuro hemorrágico muy común, cuando comienzan a sentirse mal, migran a otras ciudades de niveles más bajos a edades superiores a 40 años apenas tienen posibilidades de hacerlo .
  • 25.  Síndrome de Monge: Se trata de sujetos que habiendo nacido en el llano, que había sido capaz de adaptarse a la altura, pero que en un momento dado pierde el equilibrio con el medio ambiente. En estos casos se encuentran elementos orgánicos bien definidos que pueden explicar la hipoxemia.
  • 26.  CUADRO CLINICO COMPATIBLE  Historia clínica dirigida y exámenes complementarios.  Consumo de tabaco y de fármacos (diuréticos, laxantes) deshidratación  Antecedentes familiares de poliglobulia.
  • 28.  Eritrocitosis Relativas  Policitemia vera  Enfermedades cardiopulmonares (taquipnea disnea de esfuerzo, tos crónica cianosis o hipersomnolecia sin intención de dormir.  Shunt intracardiaco, intrapulmonar o transplante renal.
  • 29.  Oxigenoterapia (según criterio medico)  Descender a menor altura.  Flebotomias periódicas, 300 a 500 ml a criterio del especialista  Fisioterapia respiratoria
  • 30.  HEMORAMA: leucocitosis y plaquetosis para diferenciación de policitemia vera.  Hematocrito y Hemoglobina por encima de valores normales correspondientes a edad sexo y altura sobre el nivel del mar.  Perfil hepático alterado sugiere hepatoma.  Extensión de sangre periférica.(morfología de hematíes).
  • 31.  Rx tórax y EKG  AGA  Volumen sanguíneo: masa eritrocitaria total. y volumen plasmático.  Estudio de medula ósea  Eritropoyetina sérica (EPO) descarte de policitemia vera y poliglobulia secundaria.
  • 32.  ASA 100 mg/día VO (contraindicado en AVC hemorrágicos)  Aminofilina 100 mg VO cada 12 horas  Teofilina 100 mg VO cada día  Medroxiprogesterona(20-60 mgx10sem)  Azetazolamida (250 mg/dia /3 sem)
  • 33.  Evitar tabaquismo  Corregir obesidad  Hábitos de vida saludable
  • 34. Ya llego un poco mas…….aaa aaaaah