Secretaría Departamental de Salud   Instituto Nacional de TóraxDepartamento de Terapia Intensiva          la Paz – Bolivia...
NOTA          La medicina es una ciencia en continuo desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos,          se requeri...
ColaboradoresDr. Williams Panique RojasEspecialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tóra...
FICHA BIBLIOGRÁFICABo      Vera Carrasco, OscarWB300   Terapia intensiva: Manual de procedimientos de diagnóstico yC331t  ...
ContenidoPresentación .......................................................................................................
3.10.   Insuficiencia Cardiaca y Choque Cardiogénico.........................................................................
7.8.     Valoración del Pronóstico :.........................................................................................
13.      Neumonias en Cuidados Intensivos....................................................................................
17.5.    Ventiladores Ciclados por Volumen:..................................................................................
TERAPIA INTENSIVAV Transtornos Neurologicos21.     Coma......................................................................
27.     Accidente Cerebrovascular Agudo Manejo Clínico General...........................................                 ...
33.4.   Exámenes Complementarios.- ..........................................................................................
38.6.    Examenes de laboratorio ............................................................................................
43.6.    Tratamiento de la Fiebre :..........................................................................................
47.8.   Otras complicaciones obstétricas ....................................................................................
PRESENTACIONEl Ministerio de Salud y Previsión Social, cuya atribución es garantizar la calidad de atención al paciente, n...
PRÓLOGOLos requerimientos de servicios médicos tales como la Medicina Crítica, son los que más a menudo exceden ladisponib...
Es deseo de los autores que toda la información contenida en este Manual sea de ayuda para muchos profesionales yespeciali...
TERAPIA INTENSIVA                               1. PROCEDIMIENTOS EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA       * Dr. Oscar Vera...
TERAPIA INTENSIVA       individual, bajo circunstancias inusuales y bajo la supervisión del Jefe de la Unidad. Estos mismo...
TERAPIA INTENSIVA        3   Falla respiratoria inminente por:        *   Fatiga muscular (uso de músculos accesorios y ta...
TERAPIA INTENSIVA2. Pacientes que no esten recibiendo dosificación de drogas vasoactivas o antihipertensivos por un mínimo...
TERAPIA INTENSIVA    1.8.3. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS.    Accidente Cerebrovascular con deterioro del estado de conciencia. ...
TERAPIA INTENSIVA       Injurias ambientales (ahogamiento, hipo o hipertermia, radiación)       Terapias nuevas o experime...
TERAPIA INTENSIVA      Bloqueo AV completo.      1.9.5. SIGNOS FÍSICOS DE COMIENZO AGUDO:      Anisocoria más alteración d...
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Terapia intensivista

  1. 1. Secretaría Departamental de Salud Instituto Nacional de TóraxDepartamento de Terapia Intensiva la Paz – Bolivia PROGRAMA DE MEJORA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN TERAPIA INTENSIVA Manual de Procedimientos de Diagnóstico y Tratamiento Dr. Oscar Vera Carrasco Jefe del Departamento de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax. Jefe de la Cátedra de Farmacología de la Facultad de Medicina - U.M.S.A. Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva.SEGUNDA EDICIÓN2.003La PAZ - BOLIVIA 1
  2. 2. NOTA La medicina es una ciencia en continuo desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. Los autores de esta obra han puesto cuidado en confirmar la exactitud de la información que se presenta y en describir las prácticas que han ganado aceptación general. No obstante, no se responsabilizan por errores u omisiones, o por las consecuencias de aplicar la información contenida en este texto. Tampoco garantizan, de manera explícita o implícita, que el contenido de esta publicación sea completa o exacta. La aplicación de esta información a una situación específica sigue siendo responsabilidad profesional de cada médico. Los autores han hecho los máximos esfuerzos por asegurar que la selección de los fármacos y las dosis propuestas en este Manual concuerden con las recomendaciones actuales y las prácticas en vigor al momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la investigación permanente y el flujo constante de información relacionada con la farmacoterpia y las reacciones adversas a los medicamentos, se recomienda recurrir a otras fuentes para tener certeza de cualquier cambio en las indicaciones o dosis, así como advertencias y precauciones nuevas. Esto es especialmente importante cuando el fármaco recomendado es nuevo o de uso infrecuente.Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escritade los autores.DERECHOS RESERVADOS 2003 II
  3. 3. ColaboradoresDr. Williams Panique RojasEspecialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax y COSSMIL.Dra. Marina Fuentes C.Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax.Dr. Jesús Gómez MendívilEspecialista Cardiólogo de la Unidad de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax.Diplomado en Urgencias Médicas.Dr. Marco Antonio GarcíaEspecialista en Neumología y Endoscopía del Instituto Nacional de Tórax.Dr. Gonzalo L. Poma Plata.Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Tórax.AgradecimientosA la Dra. Victoria De Urioste por haber hecho posible la publicación de este texto.Al Dr. Dayler Patiño Robles por la transcripción y diagramación del texto.TITULO: TERAPIA INTENSIVA: Manual de Procedimientos de Diagnóstico y Tratamiento.Autor: Dr. Oscar Vera CarrascoNº ISBN: 99905-0-290-0Depósito Legal: 4-1-375-03Impreso: Impresiones Gráficas “Virgo” Telf. 2316177 • Fax: 2370501Este Libro fue elaborado con el apoyo de la OPS/OMS, Centro del Programa Nacional de MedicinaEsenciales de Bolivia (PNMEBOL). III
  4. 4. FICHA BIBLIOGRÁFICABo Vera Carrasco, OscarWB300 Terapia intensiva: Manual de procedimientos de diagnóstico yC331t tratamiento./ Oscar Vera Carrasco.- 2ed. La Paz: OPS/OMS, 2003. 237p. - (Programa de mejora de la calidad de la atención)I. TERAPIA INTENSIVA^sdiagII. TERAPIA INTENSIVA^sterapIII. UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA^snormasIV. CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD^stendV. t. IV
  5. 5. ContenidoPresentación .............................................................................................................................................. VXIIPrólogo ..................................................................................................................................................... XIXI. Atencion de Pacientes en la Unidad de Terapia Intensiva1. Procedimientos En la Unidad de Terapia Intensiva .......................................................... 11.1. El Proceso de la Atencion Medica de la U.T.I. ................................................................................ 11.2. Metas y Objetivos : ........................................................................................................................ 11.3. Modelos de Priorización :.............................................................................................................. 11.4. Admision de Pacientes a la U.C.I.................................................................................................. 21.5. Criterios de Exclusión.................................................................................................................... 21.6. Criterios de Admisión:................................................................................................................... 21.7. Criterios de Alta de Pacientes En la U.C.I. ...................................................................................... 31.8. Modelo de Admisión por Diagnósticos :........................................................................................ 41.9. Modelo de Admisión por parámetros Objetivos :........................................................................... 61.10. Bibliografía : .................................................................................................................................. 7II Transtornos Cardiovasculares2. Arritmias Cardiacas ................................................................................................................. 82.1. Definicion ...................................................................................................................................... 82.2. Bradicardia Sinusal........................................................................................................................ 82.3. Taquicardia Sinusal ....................................................................................................................... 82.4. Taquicardia Supraventricular ......................................................................................................... 82.5. Fluter (Aleteo) Auricular................................................................................................................. 92.6. Fibrilacion Auricular ...................................................................................................................... 92.7. Taquicardia Auricular Paroxística con Bloqueo Auriculoventricular. .............................................. 102.8. Extrasistoles Ventriculares............................................................................................................. 102.9. Taquicardia Ventricular .................................................................................................................. 112.10. Fibrilacion Ventricular ................................................................................................................... 112.11. Bloqueo Aurículo-ventricular........................................................................................................ 112.12. Bibliografía : .................................................................................................................................. 123. Infarto Agudo de Miocardio ................................................................................................... 143.1. Definición ...................................................................................................................................... 143.2. Factores de riesgo ......................................................................................................................... 143.3. Cuadro clínico ............................................................................................................................... 143.4. Examenes complementarios........................................................................................................... 153.5. Tratamiento .................................................................................................................................... 153.6. Contraindicaciones:....................................................................................................................... 173.7. Alta de la U.T.I. : ............................................................................................................................. 183.8. Manejo y Tratamiento de las Complicaciones del IAM................................................................... 183.9. Indicaciones de Marcapaso Temporal en el IAM............................................................................ 21 V
  6. 6. 3.10. Insuficiencia Cardiaca y Choque Cardiogénico.............................................................................. 213.11. Insuficiencia Cardiaca con Congestión Pulmonar con Perfusión Periférica................................... 223.12 Insuficiencia Cardiaca con Congestión Pulmonar con Hipoperfusión Periférica............................ 223.13. Hipoperfusion Periférica sin Congestión Pulmonar....................................................................... 223.14. Disfunción Isquémica del Ventrículo derecho................................................................................ 223.15. Choque Cardiogénico.................................................................................................................... 223.16. Complicaciones Isquémicas .......................................................................................................... 233.17. Indicaciones de Cinecoronarigrafia Angioplastia y Cirugia........................................................... 233.18. Bibliografía .................................................................................................................................... 244. Paro Cardiaco............................................................................................................................ 264.1. Definición: ..................................................................................................................................... 264.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 264.3. Cuadro Clínico: ............................................................................................................................. 264.4. Tratamiento: ................................................................................................................................... 264.5. Pautas de Reanimación Estándar orientada al Cerebro en caso de Coma....................................... 284.6. Tipos específicos de Paros: ........................................................................................................... 294.7. Bibliografía: ................................................................................................................................... 295. Crisis Hipertensiva .................................................................................................................. 425.1. Definición : .................................................................................................................................... 425.2. Etiologia : ...................................................................................................................................... 425.3. Cuadro Clínico : ............................................................................................................................ 425.4. Examenes Complementarios :........................................................................................................ 425.5. Manejo y Tratamiento :................................................................................................................... 436. Choque Cardiogenico............................................................................................................... 466.1. Definición: .................................................................................................................................... 466.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 466.3. Perfil Hemodinámico.-................................................................................................................... 466.4. Diagnóstico Clínico.-..................................................................................................................... 476.5. Diagnóstico Diferencial .- .............................................................................................................. 476.6. Examenes Complementarios.- ....................................................................................................... 486.7. Tratamiento.-.................................................................................................................................. 486.8. Bibliografia.-.................................................................................................................................. 497. Sepsis y Shock Séptico ......................................................................................................... 517.1. Definiciones :................................................................................................................................. 517.2. Etiología : ...................................................................................................................................... 517.3. Cuadro clínico y evolución : .......................................................................................................... 527.4. Diagnóstico : ................................................................................................................................. 537.5. Diagnóstico Diferencial :................................................................................................................ 537.6. Examenes Complementarios :........................................................................................................ 537.7. Tratamiento : .................................................................................................................................. 54 VI
  7. 7. 7.8. Valoración del Pronóstico :............................................................................................................ 587.9. Bibliografia .................................................................................................................................... 588. Isquemia Mesentérica ............................................................................................................ 608.1. Isquemia Mesentérica Aguda.- ...................................................................................................... 608.2. Isquemia Mesentérica Crónica.- .................................................................................................... 618.3. Bibliografía.-.................................................................................................................................. 61III Transtornos Respiratorios9. Insuficiencia Respiratoria Aguda. ........................................................................................ 629.1. Definición. ..................................................................................................................................... 629.2. Etiología. ....................................................................................................................................... 629.3. Cuadro Clínico. ............................................................................................................................. 629.4. Tratamiento. ................................................................................................................................... 629.5. Bibliografía: ................................................................................................................................... 6310. Sindrome de Distrés Respiratorio Agudo ............................................................................ 6410.1. Definición ...................................................................................................................................... 6410.2. Etiologia ........................................................................................................................................ 6410.3. Cuadro Clínico .............................................................................................................................. 6410.4. Examenes Complementarios.......................................................................................................... 6510.5. Tratamiento .................................................................................................................................... 6510.6. Bibliografía : .................................................................................................................................. 6511. Edema Agudo Pulmonar de Altura ........................................................................................ 6711.1. Definición ...................................................................................................................................... 6711.2. Etiologia ........................................................................................................................................ 6711.3. Cuadro Clínico. ............................................................................................................................. 6711.4. Examenes Complementarios.......................................................................................................... 6711.5. Diagnóstico Diferencial.................................................................................................................. 6711.6. Tratamiento .................................................................................................................................... 6811.7. Bibliografía : .................................................................................................................................. 6812. Aspiración Pulmonar o Broncoaspiración ...................................................................... 7012.1. definición :..................................................................................................................................... 7012.2. Tipos de Material Aspirado : .......................................................................................................... 7012.3. Síndromes Causados Por Aspiración : .......................................................................................... 7012.4. Diagnóstico : ................................................................................................................................. 7012.5. Factores de riesgo : ....................................................................................................................... 7012.6. Alteraciones Fisiopatológicas :....................................................................................................... 7112.7. Broncoaspiración de líquidos tóxicos............................................................................................ 7112.8. Complicaciones Infecciosas en la Broncoaspiración ..................................................................... 7112.9. Profilaxis de la Broncoaspiración .................................................................................................. 7112.10. Bibliografía : .................................................................................................................................. 71 VII
  8. 8. 13. Neumonias en Cuidados Intensivos...................................................................................... 7313.1. Definición ...................................................................................................................................... 7313.2. Etiologia ........................................................................................................................................ 7313.3. Cuadro Clinico y Criterios de Confirmación de Neumonias en la UCI.......................................... 7313.4. Protocolo Diagnostico de Neumonias en al UCI........................................................................... 7313.5. Examenes Complementarios de Urgencia:..................................................................................... 7413.6. Tratamiento. ................................................................................................................................... 7413.7. Referencias Bibliograficas.............................................................................................................. 7414. Crisis y Estatus Asmatico ....................................................................................................... 7514.1. Definición ...................................................................................................................................... 7514.2. Clasificación desde el punto de vista asistencial:........................................................................... 7514.3. Cuadro Clinico y Criterios de gravedad ......................................................................................... 7514.4. Diagnostico Diferencial.................................................................................................................. 7614.5. Examenes Complementarios de Urgencia:..................................................................................... 7614.6. Tratamiento. ................................................................................................................................... 7714.7. Criterios de Ingreso a la UCI......................................................................................................... 7814.8. Bibliografia .................................................................................................................................... 7815. Hemoptisis.................................................................................................................................. 7915.1. Definición ...................................................................................................................................... 7915.2. Etiología ........................................................................................................................................ 7915.3. Cuadro Clinico .............................................................................................................................. 8015.4. Diagnóstico Diferencial.................................................................................................................. 8015.5. Examenes Complementarios de Urgencia:..................................................................................... 8015.6. Tratamiento. ................................................................................................................................... 8015.7. Bibliografia .................................................................................................................................... 8116. Tromboembolismo Pulmonar................................................................................................. 8216.1. Definición : .................................................................................................................................... 8216.2. Factores de Riesgo : ...................................................................................................................... 8216.3. Formas de presentación Clínica :................................................................................................... 8316.4. Cuadro Clínico : ............................................................................................................................ 8316.5. Examenes Complementarios :........................................................................................................ 8416.6. Criterios de Gravedad del TEP : ..................................................................................................... 8516.7. Tratamiento : .................................................................................................................................. 8516.8. Monitorización :............................................................................................................................. 8616.9. P R O F I L A X I S : ....................................................................................................................... 8616.10. Bibliografía : .................................................................................................................................. 8617. Ventilación Mecánica o Asistencia Respiratoria Mecánica .......................................... 8817.1. definición:...................................................................................................................................... 8817.2. Indicaciones: ................................................................................................................................. 8817.3. Principios Básicos para iniciar la Ventilación Mecánica............................................................... 8817.4. Estrategias de la Ventilación Mecánica ......................................................................................... 89 VIII
  9. 9. 17.5. Ventiladores Ciclados por Volumen:.............................................................................................. 8917.6. Objetivos: ...................................................................................................................................... 8917.7. Modos Ventilatorios: ..................................................................................................................... 8917.8. Complicaciones de la Ventilación Mecánica.................................................................................. 9117.9. Desconexión o "Destete" de la Ventilación Mecánica ................................................................... 9217.10. Criterios para la Desconexión de la Ventilación Mecánica............................................................. 9217.11. Protocolo para Desconexión de la Ventilación Mecánica Con Tubo en “T” ................................... 9317.12. Protocolo de Desconexión de la Ventilación Mecánica Con IMV................................................... 9317.13. Protocolo de la Desconexión de la VM con Presión de Soporte (PSV) .......................................... 9317.14. Factores que pueden dificultar El "Destete" .................................................................................... 9417.15. Bibliografía : .................................................................................................................................. 94IV Transtornos Renales y del Medio Interno18. Insuficiencia Renal Aguda. .................................................................................................... 9518.1. Definición: ..................................................................................................................................... 9518.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 9518.3. Cuadro Clínico: ............................................................................................................................. 9518.4. Tratamiento: ................................................................................................................................... 9618.5. Bibliografía: ................................................................................................................................... 9619. Alteraciones del Equilibrio Acido-base............................................................................... 9719.1. Definición ...................................................................................................................................... 9719.2. Clasificacion:................................................................................................................................. 9719.3. Acidosis Metabólica....................................................................................................................... 9719.4. Acidosis Respiratoria ..................................................................................................................... 9919.5. Alcalosis Metabólica...................................................................................................................... 10019.6. Alcalosis Respiratoria .................................................................................................................... 10219.7. Trastornos Mixtos del Equilibrio Acido-base................................................................................. 10319.8. Bibliografia: ................................................................................................................................... 10420. Alteraciones Electrolíticas .................................................................................................... 10520.1. Desequilibrios del Sodio ............................................................................................................... 10520.2. Causas del Síndrome de SIHAD ................................................................................................... 10820.3. Tratamiento del Estado Hipotónico................................................................................................. 10820.4. H I P E R N A T R E M I A............................................................................................................... 10920.5. Etiologia de la Diabetes Insípida.................................................................................................. 11020.6. Hipopotasemia............................................................................................................................... 11320.7. Hiperpotasemia.............................................................................................................................. 11620.8. Hipomagnesemia........................................................................................................................... 11720.9. Hipermagnesemia.......................................................................................................................... 11820.10 Hipercalcemia................................................................................................................................ 11920.11. Hipocalcemia................................................................................................................................. 12020.12. Hipofosfatemia ............................................................................................................................... 12120.13. Bibliografia : .................................................................................................................................. 122 IX
  10. 10. TERAPIA INTENSIVAV Transtornos Neurologicos21. Coma............................................................................................................................................ 12321.1. Definición: ..................................................................................................................................... 12321.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 12321.3. Exámenes Complementarios:......................................................................................................... 12421.4. Diagnostico Diferencial:................................................................................................................. 12421.5. Tratamiento: ................................................................................................................................... 12421.6. Bibliografía: ................................................................................................................................... 12422. Estado Epiléptico...................................................................................................................... 12522.1. Definición: ..................................................................................................................................... 12522.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 12522.3. Cuadro Clínico: ............................................................................................................................. 12522.4. Tratamiento: ................................................................................................................................... 12522.5. Bibliografía: ................................................................................................................................... 12523. Coma Hipoglucémico. .............................................................................................................. 12623.1. Definición: ..................................................................................................................................... 12623.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 12623.3. Cuadro Clínico: ............................................................................................................................. 12623.4. Exámenes Complementarios:......................................................................................................... 12623.5. Tratamiento: ................................................................................................................................... 12623.6. Bibliografía: ................................................................................................................................... 12624. Coma Cetoacidótico................................................................................................................. 12724.1. Definición: ..................................................................................................................................... 12724.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 12724.3. Exámenes Complementarios:......................................................................................................... 12724.4. Tratamiento: ................................................................................................................................... 12724.5. Bibliografía: ................................................................................................................................... 12725. Coma Hiperosmolar no Cetósico. .......................................................................................... 12825.1. Definición: ..................................................................................................................................... 12825.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 12825.3. Cuadro Clínico: ............................................................................................................................. 12825.4. Tratamiento: ................................................................................................................................... 12825.5. Bibliografía: ................................................................................................................................... 12826. Edema Cerebral......................................................................................................................... 12926.1. Definición: ..................................................................................................................................... 12926.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 12926.3. Cuadro Clínico: ............................................................................................................................. 12926.4. Exámenes Complementarios:......................................................................................................... 12926.5. Tratamiento: ................................................................................................................................... 12926.6. Bibliografía: ................................................................................................................................... 129 X
  11. 11. 27. Accidente Cerebrovascular Agudo Manejo Clínico General........................................... 13027.1. Soporte Vital Avanzado : ................................................................................................................ 13027.2. Prevención/Tratamiento : ............................................................................................................... 13028. Hemorragia Subaracnoidea .................................................................................................... 13328.1. Clasificación de Hunt y Hess: ........................................................................................................ 13328.2. Manejo y Tratamiento de la Hemorragia Subaracnoidea ............................................................... 13328.3. Bibliografía : .................................................................................................................................. 13529. Síndrome de Guillaín Barré..................................................................................................... 13629.1. Definición ...................................................................................................................................... 13629.2. Etiología y Patogenia...................................................................................................................... 13629.3. Clínica.-......................................................................................................................................... 13629.4. Diagnóstico y Diagnóstico Diferencial. .......................................................................................... 13729.5. Pronóstico. .................................................................................................................................... 13729.6. Tratamiento .................................................................................................................................... 13729.7. Bibliografía .................................................................................................................................... 138VI Transtornos Endocrinológicos30. Cetoacidosis Diabética .......................................................................................................... 13930.1. Definición : .................................................................................................................................... 13930.2. Etiología . ...................................................................................................................................... 13930.3. Cuadro Clínico . ............................................................................................................................ 13930.4. Examenes de laboratorio :.............................................................................................................. 13930.5. Manejo y Tratamiento :................................................................................................................... 14030.6. Bibliografía : .................................................................................................................................. 14231. Síndrome Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósico...................................................... 14331.1. Definición : .................................................................................................................................... 14331.2. Etiología : ...................................................................................................................................... 14331.3. Cuadro Clínico : ............................................................................................................................ 14331.4. Examenes de laboratorio :.............................................................................................................. 14431.5. Manejo y Tratamiento :................................................................................................................... 14431.6. Bibliografía : .................................................................................................................................. 14532. Trastornos en la Secrecion de Hormona Antidiurética (ADH) ......................................... 14632.1. Diabetes Insípida ........................................................................................................................... 14632.2. Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona Antidiurética..................................................... 14832.3. Bobliografía ................................................................................................................................... 14933. Crisis Tirotoxica........................................................................................................................ 15033.1. Definición.-.................................................................................................................................... 15033.2. Factores desencadenantes.-........................................................................................................... 15033.3. Cuadro Clinico.-............................................................................................................................ 151 XI
  12. 12. 33.4. Exámenes Complementarios.- ....................................................................................................... 15133.5. Diagnóstico Diferencial.- ............................................................................................................... 15233.6. Tratamiento.-.................................................................................................................................. 15233.7. Bibliografía.-.................................................................................................................................. 153VII Transtornos Digestivos y Nutrición34. Hemorragia Digestiva Alta...................................................................................................... 15434.1. Definición.-.................................................................................................................................... 15434.2. Etiología.-...................................................................................................................................... 15434.3. Clínica.-......................................................................................................................................... 15534.4. Diagnóstico ................................................................................................................................... 15534.5. Tratamiento.-.................................................................................................................................. 15634.6. Bibliografia .................................................................................................................................... 15835. Pancreatitis Aguda................................................................................................................... 15935.1. Definición: ..................................................................................................................................... 15935.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 15935.3. Cuadro Clínico: ............................................................................................................................. 15935.4. Exámenes Complementarios:......................................................................................................... 15935.5. Tratamiento: ................................................................................................................................... 16035.6. Bibliografía: ................................................................................................................................... 16036. Nutrición Parenteral: ............................................................................................................... 16136.1. Definición: ..................................................................................................................................... 16136.2. Requerimiento Energético.............................................................................................................. 16136.3. Requerimiento de Electrolitos ........................................................................................................ 16136.4. Bibliografía: ................................................................................................................................... 16237. Nutrición Enteral....................................................................................................................... 16337.1. Definición: ..................................................................................................................................... 16337.2. Etiología: ....................................................................................................................................... 16337.3. Requerimiento Energético.............................................................................................................. 16337.4. Proteínas (Gramos /Día): ............................................................................................................... 16337.5. Tratamiento: ................................................................................................................................... 16337.6. Bibliografía: ................................................................................................................................... 164VIII Intoxicaciones38. Intoxicación por Organofosforados ...................................................................................... 16538.1. Introducción : ................................................................................................................................ 16538.2. Clasificación de Los Organofosforados Según su Toxicidad ......................................................... 16538.3. Mecanismo de acción :.................................................................................................................. 16538.4. Cuadro Clínico . ............................................................................................................................ 16638.5. Signos y Síntomas de la Intoxicación Aguda por Organofosforados.............................................. 166 XII
  13. 13. 38.6. Examenes de laboratorio ............................................................................................................... 16738.7. Manejo y Tratamiento :................................................................................................................... 16838.8. Bibliografía : .................................................................................................................................. 16939. Intoxicación Alcohólica .......................................................................................................... 17039.1. Signos y Síntomas......................................................................................................................... 17039.2. Tratamiento .................................................................................................................................... 17039.3. Bibliografía.-.................................................................................................................................. 171IX. Traumatismos y Cirugia40. Traumatismo del Tórax ............................................................................................................ 17240.1. Clasificacion.- ............................................................................................................................... 17240.2. Traumatismo de Tórax Abierto.-..................................................................................................... 17540.3. Procedimientos Diagnósticos en el Tórax Traumático.-................................................................. 17540.4 Bibliografía .................................................................................................................................... 17641. Traumismo Abdominal ............................................................................................................. 17741.1. Introducción .................................................................................................................................. 17741.2. Anatomia Externa del Abdomen (1)................................................................................................ 17741.3. Anatomia Interna del Abdomen (1)................................................................................................. 17741.4. Mecanismo de Lesión.................................................................................................................... 17741.5. Valoración Inicial ........................................................................................................................... 17741.6. Valoración definitiva ...................................................................................................................... 17841.7. Pruebas Diagnósticas .................................................................................................................... 17841.8. Actitud Terapeutica (5)................................................................................................................... 17941.9. . Algunas Lesiones Específicas (5) (2) (1) ..................................................................................... 18141.10. Flujogramas de Actuación ............................................................................................................. 18241.11. Bibliografía .................................................................................................................................... 18442. Post Operatorio en Cirugia de Tórax .................................................................................... 18542.1. Ventilación en el Post Operatorio................................................................................................... 18542.2. Balance Hidroelectrolitico.............................................................................................................. 18542.3. Analgesia....................................................................................................................................... 18542.4. Movilización de Secreciones Bronquiales...................................................................................... 18642.5. Drenajes Tubulares de Tórax: ........................................................................................................ 18642.6. Control Radiologico En El Postoperatorio de Cirugiá Toracica ...................................................... 18642.7. Bibliografía .................................................................................................................................... 18743. Cuidado Intensivo Postoperatorio En Cirugia Cardiaca................................................... 18843.1. Subsistencia Cardiovascular:......................................................................................................... 18843.2. Subsistema Respiratorio ................................................................................................................ 18943.3. Subsistema Renal : ........................................................................................................................ 19043.4. Subsistema Metabólico :................................................................................................................ 19043.5. Antibióticos : ................................................................................................................................. 192 XIII
  14. 14. 43.6. Tratamiento de la Fiebre :............................................................................................................... 19343.7. Complicaciones............................................................................................................................. 19343.8. Hipertensión Arterial :.................................................................................................................... 19443.9. Sangrado : ..................................................................................................................................... 19443.10. Bibliografía : .................................................................................................................................. 197X. Miscelaneas.44. Coagulacion Intravascular Diseminada.............................................................................. 19844.1. Definición.-.................................................................................................................................... 19844.2. Etiología.-...................................................................................................................................... 19844.3. Formas Clinicas.- .......................................................................................................................... 19844.4. Cuadro Clinico.-............................................................................................................................ 19944.5. Exámenes Complementarios.- ....................................................................................................... 19944.6. Tratamiento.-.................................................................................................................................. 19944.7. Bibliografía.-.................................................................................................................................. 19945. Anafilaxis.................................................................................................................................... 20045.1. Definición.-.................................................................................................................................... 20045.2. Etiología.-...................................................................................................................................... 20045.3. Cuadro Clinico.-............................................................................................................................ 20145.4. Examenes Complementarios.- ....................................................................................................... 20245.5. Diagnostico Diferencial.- ............................................................................................................... 20245.6. Tratamiento.-.................................................................................................................................. 20245.7. Bibliografía .................................................................................................................................... 20346. Sindrome de Stevens Johnson ............................................................................................... 20546.1. Definición ...................................................................................................................................... 20546.2. Etiología ........................................................................................................................................ 20546.3. Cuadro Clínico .............................................................................................................................. 20646.4. Examenes Complementarios.......................................................................................................... 20646.5. Diagnóstico Diferencial.................................................................................................................. 20746.6. Manejo y Tratamiento..................................................................................................................... 20746.7. Complicaciones............................................................................................................................. 20746.8. Bibliografía .................................................................................................................................... 20747. Eclampsia y otras complicaciones obstétricas................................................................. 20847.1. Definición ...................................................................................................................................... 20847.2. Etiología ........................................................................................................................................ 20847.3. Cuadro Clínico .............................................................................................................................. 20947.4. Exámenes Complementarios.......................................................................................................... 20947.5. Diagnóstico .................................................................................................................................. 20947.6. Diagnóstico Diferencial.................................................................................................................. 21047.7. Manejo y Tratamiento .................................................................................................................... 210 XIV
  15. 15. 47.8. Otras complicaciones obstétricas .................................................................................................. 21247.9. Bibliografía .................................................................................................................................... 21948. Protocolo de Diagnóstico de Muerte Cerebral .................................................................. 22148.1. Definición ...................................................................................................................................... 22148.2. Etiología ........................................................................................................................................ 22148.3. Diagnóstico ................................................................................................................................... 22148.4. Exploración Neurológia ................................................................................................................. 22248.5. Periodo de Observación e intervalo entre las pruebas ................................................................... 22648.6. Exámenes complementarios .......................................................................................................... 22748.7. Actividad Motora espinal en la muerte encefálica .......................................................................... 22748.8. Bibliografía .................................................................................................................................... 22849. Scores de Gravedad.................................................................................................................. 22949.1. Protocolo de diagnóstico de Muerte General ................................................................................. 22949.2. Apache II........................................................................................................................................ 23050. Parámetros y Fórmulas para la atención crítica............................................................... 23150.1 Parámetros Hematimetricos normales en la altura......................................................................... 23150.2 Parámetros y Fórmulas en Cuidados Intensivos............................................................................ 23251. Índice Analítico......................................................................................................................... 236 XV
  16. 16. PRESENTACIONEl Ministerio de Salud y Previsión Social, cuya atribución es garantizar la calidad de atención al paciente, normar, fortalecery evaluar los servicios que se brindan en los establecimientos de salud del Sistema Nacional, a partir de la aprobaciónde los Reglamentos de la Comisión Nacional de Acreditación de Hospitales en Bolivia, mediante Resolución SecretarialNº 0329 de fecha 27 de abril de 1.994, ha logrado dar un impulso eficaz para emprender una serie de actuaciones a lolargo de los últimos años, cuyos frutos ya comienzan a hacerse evidentes.Los hospitales representan un elemento esencial en los sistemas locales de salud. Esto se debe no sólo al papel quejuegan en la atención de pacientes que requieren servicios más especializados que los disponibles en los centros ypuestos de salud, sino también por el apoyo que ofrecen a los establecimientos de menor complejidad en cuanto asistemas de información, funciones gerenciales, desarrollo de recursos humanos, logística e investigación.En lo que respecta a la atención de situaciones de riesgo vital en nuestro país es, sin embargo, en general suficientementeprecaria como para dar lugar a sentimientos de satisfacción completa. No obstante, es obligado reconocer el notableavance producido últimamente respecto a la aún insuficiencia de infraestructuras y la escasa difusión del conocimientode las técnicas asistenciales apropiadas entre el personal de salud para su aplicación en la asistencia del paciente enestado crítico.Con la edición del presente texto intitulado “Terapia Intensiva: Manual de Procedimientos de Diagnóstico y Tratamiento”,un instrumento operativo para el Sistema Público Descentralizado y participativo de salud, nuestro Ministerio pretendedar un nuevo impulso al desarrollo y fortalecimiento de los hospitales de nuestro país y en particular a las Unidades deCuidado Intensivo, con el objetivo principal de asegurar que los pacientes que demanden este servicio, y quienes prestenfunciones en los mismos, lo hagan en condiciones de eficiencia y seguridad. Además, al constituirse este manual comouna herramienta más para el trabajo regular y en el sistema de evaluación a través de la Auditoria Médica, una de lascondiciones básicas a cumplir para la calificación y certificación de los hospitales, deberá ser un referente importantepara desarrollar, adecuar y evaluar protocolos de Diagnóstico y Tratamiento de los padecimientos más comunes. Espero que toda la información contenida en este Manual sea de utilidad para muchos profesionales y especialistas ensu ejercicio diario, y sobre todo deseo que el beneficio que el mismo pueda aportar, se manifieste en la recuperación delpaciente en estado crítico de nuestra población. DR. JAVIER TORRES GOITIA C. MINISTRO DE SALUD Y PREVISIÓN SOCIAL XVII
  17. 17. PRÓLOGOLos requerimientos de servicios médicos tales como la Medicina Crítica, son los que más a menudo exceden ladisponibilidad de recursos tanto materiales como humanos. En el contexto de estas limitadas condiciones, las institucionesde salud proveedoras de este tipo de atención médica como el Instituto Nacional de Tórax (INT) y en particular su Unidadde Terapia Intensiva (UTI), se han visto obligadas a establecer algunas definiciones éticas para distribuir equitativa yeficientemente sus recursos disponibles.Al mismo tiempo, se considera también la necesidad de que todas las etapas del proceso de atención médica de la UTIdeben documentarse en los Manuales técnicos y administrativos correspondientes, los cuales deberán mantenersepermanentemente actualizados y al alcance del personal para su consulta; este enfoque permite asegurar la calidad delservicio médico.En atención a lo anterior, a principios de 1.997 se iniciaron los trabajos de planeación de este proyecto a todas lucesambicioso: producir este MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO que versará sobre elDiagnóstico y Tratamiento de los problemas más frecuentes. Los esfuerzos se centraron en el diseño de un pequeño librode consulta sencilla, rápida e información actualizada y sintética, características necesarias a los fines de contar con unaherramienta práctica y confiable junto a la cama del paciente para la identificación y resolución de las enfermedades otrastornos patológicos habituales en una UTI. Por lo tanto, este manual está diseñado especialmente para el personalasignado a la UTI del INT. También esta destinado a los Médicos Residentes en formación dentro la especialidad de TerapiaIntensiva, particularmente internistas, cardiólogos, neumólogos, anestesiólogos y cirujanos. Los estudiantes de medicina,las enfermeras de la UTI y las estudiantes de enfermería igualmente considerarán a este compendio para sus actividadesdiarias con los pacientes en estado crítico. Por último, pretende cubrir el vacío existente entre la didáctica de un librode texto más amplio y la práctica de los especialistas en Medicina Crítica y Terapia Intensiva más experimentados.Cada monografía se diseñó para ayudar al lector en la definición del trastorno patológico, determinar sus causas,identificar los signos y síntomas específicos, realizar los exámenes complementarios necesarios y aplicar cualestratamientos son eficaces y cuales intervenciones médicas son las más convenientes. En síntesis, un Manual de este tiposupone que puede existir un orden en la medicina y en el estudio diagnóstico de los problemas frecuentes. Esteplanteamiento ofrece uniformidad, un método para controlar los costos de la atención médica y solicitar las exploracionesde forma apropiada, y la posibilidad de una calidad constante al abordar un mismo tipo de problemas clínicos.Llegar a la edición de este Manual no sólo constituye un logro editorial, sino que adquiere una perspectiva y un significadodistinto del documento inicial. Además, es importante señalar que esta tarea no solamente es el fruto del entusiasmo deun grupo de médicos que trabajamos en la UTI, sino que ha pasado a constituir una herramienta de la tradición y culturadocente de la UTI del INT. XIX
  18. 18. Es deseo de los autores que toda la información contenida en este Manual sea de ayuda para muchos profesionales yespecialistas para la toma de decisiones médicas en su ejercicio diario, y sobre todo, esperamos que el beneficio quepueda aportar se manifieste en una recuperación y mayor bienestar para el enfermo, razón fundamental de nuestro trabajoprofesional. La Paz, Febrero de 2.003 Dr. Oscar Vera Carrasco JEFE DEL DEPARTAMENTO DE TERAPIA INTENSIVA DEL INSTITUTO NACIONAL DE TÓRAX XX
  19. 19. TERAPIA INTENSIVA 1. PROCEDIMIENTOS EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA * Dr. Oscar Vera Carrasco1.1. EL PROCESO DE LA ATENCIÓN MÉDICA DE LA U.T.I.: 1. Al ingreso del paciente, el grupo médico y de enfermeria de la UTI asumirán la responsabilidad de brindarle la atención que requiera para resolver sus problemas de salud. 2. El médico de turno debe comunicar al personal de enfermeria de la UTI la condición clínica y la necesidad de vigilancia del paciente aceptado y se deberá preparar la cama y todos los elementos necesarios para dicha atención. 3. El proceso asistencial que se lleve a cabo por los grupos médico y de enfermeria de la UTI, asi como del médico tratante del enfermo, se debe ajustar a las funciones identificadas en la descripción de puestos. 4. Todas las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento del enfermo son responsabilidad del médico de la UTI en colaboración y acuerdo con el médico del servicio de procedencia. 5. La discrepancia en las decisiones entre los médicos de los servicios participantes sobre el diagnóstico y terapéutica deberá resolverse mediante la revisión del caso clínico con las Jefaturas de los servicios involucrados. 6. El médico de turno de la UTI es el responsable de la coordinación y supervisión integral del plan de vigilancia. 7. La responsabilidad de Enfermeria es vigilar el cumplimiento y ejecutar las indicaciones del médico de turno.1.2. METAS Y OBJETIVOS : El primer paso para determinar criterios de Admisión a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) del Instituto Nacional de Tórax (INT), será observar un mecanismo que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiarán de esta Unidad de aquellos que no lo harán. El estado de salud de los pacientes será el criterio más importante para determinar el acceso a la UTI por sobre otras consideraciones como las económicas y legales, que si bien también son de importancia pero secundarias. Otras determinantes de admisión, tales como disponibilidad de camas, recursos humanos y técnicos, consideraciones éticas, morales y económicas, capacidad de la UTI de prestar los servicios con un nivel de calidad, van más allá de la finalidad de este Manual y deben ser tratadas en cada caso particular con el paciente, cuando es posible, o con la familia y el médico de cabecera.1.3. MODELOS DE PRIORIZACIÓN : Este sistema definirá a la mayor parte de los pacientes que serán beneficiados con la atención de la UTI (prioridad 1) y aquellos que no lo harán al ingresar a ella (prioridad 4). Prioridad 1: Son pacientes inestables con necesidad de monitoreo y tratamiento intensivo que no puede ser entregado fuera de esta Unidad. En estos pacientes generalmente no hay límites para la prolongación de la terapia que están recibiendo. Pueden incluir pacientes post-operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que están en choque o inestabilidad circulatoria, que necesitan monitoreo invasivo y/o drogas. Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo invasivo y potencialmente pueden necesitar una intervención inmediata y no se han estipulado límites terapéuticos. Por ejemplo pacientes con estados co-mórbidos quienes han desarrollado una enfermedad severa médica o quirúrgica. Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo, se le puede colocar límite a los esfuerzos terapéuticos, tales como no intubar o no efectuar reanimación cardiopulmonar si la requirieran. Ejemplos: pacientes con enfermedades neoplásicas malignas metastásicas complicadas con infección, taponamiento cardiaco u obstrucción de la vía aérea. Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en la UTI. Estos deberían ser admitidos sobre una base 1
  20. 20. TERAPIA INTENSIVA individual, bajo circunstancias inusuales y bajo la supervisión del Jefe de la Unidad. Estos mismos pacientes, se pueden clasificar en las siguientes categorías: a) Pacientes que se beneficiarían poco de los cuidados brindados por la UTI, basados en un bajo riesgo de intervención activa que no podría ser administrada en forma segura en una unidad que no fuera una UTI (demasiado bien para beneficiarse). Incluyen pacientes con cirugía vascular periférica, cetoacidosis hemodinamicamente estable, insuficiencia cardiaca congestiva leve, sobredosis de drogas sin alteración de la conciencia, etc. b) Pacientes con enfermedad terminal e irreversible que enfrentan un estado de muerte inminente (demasiado enfermos para beneficiarse). Por ejemplo: daño cerebral severo irreversible, falla multiorgánica irreversible, cáncer metastásico que no ha respondido a quimio y/o radioterapia (salvo que el paciente esté en un protocolo específico), pacientes capaces de tomar decisiones que rechazan el monitoreo invasivo y los cuidados intensivos por aquellos destinados sólo al confort, muerte cerebral que no son potenciales donadores de órganos, pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente, etc.1.4. ADMISIÓN DE PACIENTES A LA U.C.I.. * El ingreso del enfermo a la U.C.I. será el resultado de la decisión compartidatida entre el médico tratante del Servicio de procedencia y el médico de turno de esta Unidad, siempre tomando en cuenta las posibilidades razonables de recuperación. * La solicitud para ingresar a un paciente a la U.C.I. la efectúa el médico del servicio tratante. * Las alteraciones reales o potenciales de los sistemas fisiológicos mayores factibles de recuperar y no la naturaleza del padecimiento serán las determinantes de admisión a la U.C.I.,tales como : • INSUFICIENCIA 0 INESTABILIDAD DE UNO O MÁS DE LOS SISTEMAS MAYORES. • ALTO RIESGO DE INESTABILIDAD DE SISTEMAS FISIOLOGICOS MAYORES. • NECESIDAD DE CUIDADOS ESPECIALES O ESPECIALIZADOS. * El criterio del médico de turno de la U.C.I. es el predominante para determinar el ingreso del enfermo. * En circunstancias de ocupación total de las camas asignadas, corresponde al médico de turno de la U.C.I. tomar la decisión de ingresar y egresar pacientes de la Unidad.1.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: * Los siguientes pacientes no deben ser considerados para su admisión en la U.C.I.: 1 Patología Primaria irreversible, tales como: CA terminal, VIH, falla orgánica múltiple y patologías del SNC que causan la muerte durante la hospitalización corriente. 2 Pacientes menores de 15 años de edad. 3 Pacientes que no requieren cuidado crítico de enfermeria (Ej. < de la relación 1:2 en cuidado de enfermeria según descripción en los criterios de enfermeria 1:1 o 1:2.) 4 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos tales como broncoscopía y endoscopía.1.6. CRITERIOS DE ADMISIÓN: * Los siguientes pacientes deben ser considerados para su admisión en la U.C.I.: 1 Pacientes que pasaron el criterio de exclusión. 2 Pacientes con intubación endotraqueal y que requieren ventilación mecánica o protección de la vía aérea por: pérdida del reflejo de la tos y/o pérdida del reflejo nauseoso y/o edema de glotis y/o traqueomalasia. 2
  21. 21. TERAPIA INTENSIVA 3 Falla respiratoria inminente por: * Fatiga muscular (uso de músculos accesorios y taquipnea) y/o * Hipoxia aguda (PaO2 < 10 mmHg. del normal). * Evidencia radiográfica o endoscópica de estrechamiento de la vía aérea en asociación con estridor y/o * Hipercapnia aguda (pH < 7.3 con la correspondiente elevación de la PaCO2).4.-Administración de drogas vasoactivas por vía intravenosa y que requieren monitorización invasiva, tales como: - Inotrópicos - Agentes alfa y beta adrenérgicos - Antihipertensivos5.-Tratamiento del shock: a) Shock inminente -no respuesta a la administración de líquidos en bolos y a un mínimo de 1.500 ml. en 20 minutos. - Sindrome de Sepsis - Infarto de miocardio reciente (< 48 horas) - Neurogénico - Hipovolémico b) Shock manifiesto, con evidencia de - Trastorno mental y/o - Diuresis menor a 0,5 mi/kg/hora y/o - Presión arterial media menor a 65 mmHg. y/o - Presión arterial sistólica menor en 20 mmHg.del valor normal del paciente.6.-Evaluación hemodinámica que requiere el uso de monitorizacion especializada de la U.C.I. tales como: * Swan-Ganz y/o * Presión intracraneal y/o * Hemofiltración arterio-venosa contínua y/o * Volumen expirado de C02 y/o * Medíción del V02 y VC02 y/o * Corrección rápida de trastornos electrolíticos (Cl K >15 mEq/hora).7.-Otros pacientes con patologia específica, como: * Sobredosificación * Pacientes obstétricos/ginecológicos de alto riesgo * Quemados * Diálisis,cuando o donde no existan facilidades disponibles * Cirugia de alto riesgo, previa determinación de cada caso.1.7. CRITERIOS DE ALTA DE PACIENTES EN LA U.C.I.1. Pacientes con respiración espontánea: - Sin ventilación mecánica en la últimas 6 horas - Con vía aérea estable - Con reflejo tusígeno normal - Respiración sin signos de fatiga muscular (Ej. Uso de músculos accesorios, respiración paradojal). 3
  22. 22. TERAPIA INTENSIVA2. Pacientes que no esten recibiendo dosificación de drogas vasoactivas o antihipertensivos por un mínimo de tres horas. - Inotrópicos - Alfa y beta adrenérgicos - Antihipertensivos3. Pacientes hemodinamicamente estables y manteniendo una infusión de líquidos menor a 25 ml/hora y: - Presión arterial media mayor de 65 mmHg y/o - Presion arterial dentro de los 10 mmHg del paciente normal y/o - Débito urinario mayor a 0,5ml/kg/hora, excepto en los pacientes con insuficiencia renal águda o crónica4. Pacientes que no requieren evaluación hemodinámica. Ej: - Swan-Ganz y/o - Presión intracraneal y/o - Hemofiltración arterio-venosa continua y/o - Volumen espirado final de CO2 y/o - Cuantificacion del VO2, VCO2 y/o - Reposición rápida de electrolitos.5. Pacientes mecánicamente ventilados y con casi ninguna posibilidad de rehabilitación.1.8. MODELO DE ADMISIÓN POR DIAGNÓSTICOS : Este modelo se basa en un listado de condiciones o enfermedades específicas que determinan admisiones apropiadas a la UTI. 1.8.1. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Shock cardiogénico. Infarto agudo de miocardio complicado. Arritmias complejas que requieren monitorización contínua e intervención. Insuficiencia cardiaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran soporte hemodinámico. Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, arrítmias o dolor torácico persistente. Emergencias hipertensivas. Paro cardiaco reanimado. Taponamiento cardiaco o constricción con inestabilidad hemodinámica. Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso. Aneurisma disecante de aorta. 1.8.2. SISTEMA RESPIRATORIO: Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio. Falla respiratoria con intubación inminente. Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica. Hemoptisis masiva. Obstrucción de la vía aérea post operatoria. Pacientes en Unidades de cuidado intermedio que inicien deterioro respiratorio. Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad. 4
  23. 23. TERAPIA INTENSIVA 1.8.3. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS. Accidente Cerebrovascular con deterioro del estado de conciencia. Coma: metabólico, tóxico o anóxico. Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniación. Hemorragia subaracnoidea aguda. Meningitis con alteración del estado de conciencia o compromiso respiratorio. Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estdo neurológico o de la función pulmonar. Estatus epiléptico. Muerte cerebral o muerte cerebral potencial en quienes estén siendo manejados agresivamente mientras se determina su condición de donante. Injuria cerebral aguda severa (TEC). Vasoespasmo cerebral. 1.8.4. SOBREDOSIS DE DROGAS: Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica. Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia. Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar. Convulsiones post ingesta de drogas. 1.8.5. TRASTORNOS GASTROINTESTINALES. Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión, angina, sangrado incoercible o la presencia de condiciones co-mórbidas. Falla hepática fulminante o subfulminante. Pancreatitis aguda severa. Perforación esofágica con o sin mediastinitis. 1.8.6. SISTEMA ENDOCRINO: Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración de la conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves. Tormenta tiroidea o coma mixedematoso con inestabilidad hemodinámica. Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica. Hipercalcemia severa con alteración de la conciencia y necesidad de monitoreo hemodinámico. Hipo o hipernatremia con convulsiones y alteración de la conciencia. Hipo o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de conciencia, convulsiones y/o arrítmias. Hipo o hiperkalemia con arrítmias o debilidad muscular severa. Hipofosfatemia con debilidad muscular. 1.8.7. QUIRÚRGICOS: Pacientes postoperados con necesidad de monitoreo hemodinámico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermería intensivo (drenajes, ostomias, etc.). 1.8.8. MISCELÁNEAS: Shock séptico Monitoreo hemodinámico Condiciones clínicas con altos requerimientos de cuidados de enfermería (ej.uso de ventilación mecánica no invasiva, etc.). 5
  24. 24. TERAPIA INTENSIVA Injurias ambientales (ahogamiento, hipo o hipertermia, radiación) Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar). Post operatorio de transplantes (renal, cardiaco, hepático, pulmonar). Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica.1.9. MODELO DE ADMISIÓN POR PARÁMETROS OBJETIVOS : Este modelo desarrollado por la Joint Commisión on Acreditation of Healthcare Organizations, con el objetivo de estandarizar la atención de salud y los protocolos de acreditación para ser aplicados en cada hospital en forma individual incluye: signos clínicos, parámetros laboratoriales e imagenológicos como criterios de ingreso a las Unidades de cuidados críticos, el mismo que ha sido recientemente revisado y modificado. Nuestra UTI , tomando en cuenta el tipo de pacientes y patologías que con mayor frecuencia requieren de sus servicios, podría también tomar como referencia este modelo de admisión. Cabe hacer notar, que los criterios que serán listados a continuación, mientras no se establezca un consenso, son arbitrarios, ya que no existen datos disponibles hasta el presente que algún criterio o rango específico haya demostrado mejoría en los resultados. 1.9.1. SIGNOS VITALES: Frecuencia de Pulso < 40 ó > 150 latidos por minuto. Presión arterial sistólica < 80 mmHg o 20 mmHg por debajo de la presión habitual del paciente. Presión arterial media < 60 mmHg. Presión arterial diastólica > 120 mmHg. Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones por minuto. 1.9.2. VALORES DE LABORATORIO: Sodio sérico < 110 mEq/L ó > 170 mEq/L Potasio sérico < 2 mEq/L ó > 7 mEq/L PaO2 < 50 mmHg (6.67 kPa) pH < 7.1 ó > 7.7 Glucemia > 800 mg/dl Calcemia > 15 mg/dl Niveles tóxicos de drogas u otra substancia química en un paciente comprometido neurológica o hemodinamicamente. 1.9.3. IMAGENOLOGÍA: Hemorragia cerebrovascular, contusión, hemorragia subaracnoidea con alteración de la conciencia o focalidad neurológica. Ruptura de víscera, vejiga, hígado, várices esofágicas, útero, con inestabilidad hemodinámica. Aneurisma disecante de la aorta. 1.9.4. ELECTROCARDIOGRAFÍA: Infarto del miocardio con arrítmias complejas, inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardiaca congestiva. Arrítmias supraventriculares con inestabilidad hemodinámica. Taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular. 6
  25. 25. TERAPIA INTENSIVA Bloqueo AV completo. 1.9.5. SIGNOS FÍSICOS DE COMIENZO AGUDO: Anisocoria más alteración de conciencia. Quemaduras mayor al 10 % de la superficie corporal. Anuria. Obstrucción de la vía aérea. Coma Status convulsivo. Cianosis. Taponamiento cardiaco.1.10. BIBLIOGRAFÍA : • Society of Critical Care Medicine Task Force on Guidelines: Recommendations for intensive care unit admission and discharge criteria. Crit Care Med 1988; 16: 807-8. • Society of Critical Care Medicine Ethics Committee: Consensus statements on the triage of Critical Ill patients. JAMA 1994; 271: 1200-3. • Bone RC, Mc Elwee NE, Eubanks DH. Analysis of indications for intensive care unit admission- Clinical Efficacy Projects-American college of Chest Physicians. Chest 1993; 104: 1806-11. • Kollef MH, Shuster DP. Predicting ICU outcomes with scoring systems: Underlying concepts and principles. Critical Care Clinics 1994; 10: 1-18. • Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA. The use of risk predictions to identify candidates for intermediate care units – Implications for intensive care utilization and cost. Chest 1995; 108: 490-9. • Bone RC. Consensus statement on the triage of critically patients. JAMA 1994; 271: 1200-3. • Kollef MH, Canfield DA, Zuckerman GR. Triage considerations for patients with acute gastrointestinal hemorrhage admitted to a medical intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23: 1048-54. • Brett AS, Rothschild N, Gray-Rerry M. Predicting the clinical course in intentional drug overdose: Implications for the use of the intensive care units. Arch Intern Med 1987; 147: 133-7. • Acreditation Manual for Hospitals. Department of Publications JCAHO, Oakbrook Terrace, IL. Continuum of Care 1996; 155-60. • Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. “Guidelines for intensive care unit admission, discharge and triage. Crit Care Med 1999; 27: 633-8. 7

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