Historia Clinica

19,572 views

Published on

El estudiante verificará como realizar un buen interrogatorio y las partes de la historia clinica

1 Comment
5 Likes
Statistics
Notes
  • como es el tiempo de enfermedad.. hay alguna otra palabra que no sea progresivo??? y en FI hay otra que no sea insidioso??????
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
No Downloads
Views
Total views
19,572
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
79
Actions
Shares
0
Downloads
281
Comments
1
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Historia Clinica

  1. 1. Historia clinica Tradicional, folios manuscritos. Nueva tecnologia:HC informatizada
  2. 2. Importancia HC correcta: <ul><li>Establece relación médico-paciente </li></ul><ul><li>Sirve como documento medico legal </li></ul><ul><li>Fuente de referencia para investigaciones </li></ul><ul><li>Mejora indicadores de eficiencia y calidad en hospitalización </li></ul><ul><li>Mejora hospitalización adecuada </li></ul><ul><li>Beneficio: paciente recibe una atención de calidad. </li></ul>
  3. 3. Historia clinica inadecuada: <ul><li>CONDUCE A DIAGNOSTICO INADECUADO, que produce: </li></ul><ul><li>Terapia inadecuada </li></ul><ul><li>Plan de trabajo inadecuado </li></ul><ul><li>Hospitalización inadecuada </li></ul><ul><li>Costo elevado al paciente y/o institución </li></ul>
  4. 4. OBJETIVO <ul><li>CONFECCIONAR UNA CORRECTA HISTORIA CLINICA </li></ul>
  5. 5. HISTORIA CLINICA,contenido: <ul><li>Documento ordenado y foliado </li></ul><ul><li>Registro estado de salud del paciente y de su familia </li></ul><ul><li>Registra actos medicos y procedimientos </li></ul><ul><li>Registra examenes auxiliares,imágenes </li></ul><ul><li>Registra interconsultas </li></ul><ul><li>Registra consentimiento informado </li></ul>
  6. 6. Historia Clinica: <ul><li>Ectoscopia </li></ul><ul><li>Filiación </li></ul><ul><li>Enfermedad actual </li></ul><ul><li>Antecedentes </li></ul><ul><li>Examen clinico </li></ul><ul><li>Diagnóstico de sindrome </li></ul>
  7. 7. ECTOSCOPIA (0BSERVACION) <ul><li>Estado de gravedad </li></ul><ul><li>Edad aparente </li></ul><ul><li>Signo destacado </li></ul>
  8. 8. FILIACION (INTERROGATORIO) <ul><li>Nombres y apellidos completos </li></ul><ul><li>Sexo </li></ul><ul><li>Fecha de nacimiento </li></ul><ul><li>Lugar de nacimiento </li></ul><ul><li>Grado de instrucción </li></ul><ul><li>Ocupación </li></ul><ul><li>Religión Raza Estado Civil </li></ul><ul><li>Número DNI </li></ul><ul><li>Domicilio actual , Domicilio procedencia </li></ul><ul><li>Nombre de padre y madre </li></ul><ul><li>Nombre de persona responsable </li></ul>
  9. 9. Errores al confeccionar HC <ul><li>Recolección de datos: omisión de preguntas importantes y datos negativo </li></ul><ul><li>Estructura: prisa, dejar divagar al paciente, repetir preguntas sin necesidad </li></ul><ul><li>Validación datos: emplear terminos tecnicos que el paciente no entiende </li></ul><ul><li>Actitud del médico:actuar excesiva cordialidad o demasiada sequedad, pensar en otra cosa y olvida la parte afectiva del paciente. </li></ul>
  10. 10. ENFERMEDAD ACTUAL (anamnesis) <ul><li>1. Tipo de anamnesis:directa o indirecta </li></ul><ul><li>2. Tiempo de enfermedad </li></ul><ul><li>3. Forma de inicio </li></ul><ul><li>4. Sintomas principales </li></ul><ul><li>5. Relato cronólogico </li></ul><ul><li>6. Medicación recibida durante su enfermedad </li></ul><ul><li>7. Precisar peso habitual, marcha </li></ul><ul><li>8. Funciones biologicas </li></ul>

×