El documento resume la anatomía, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Describe la anatomía del esófago y los esfínteres esofágicos superior e inferior. Explica que la ERGE ocurre cuando el contenido gástrico regresa al esófago, causando síntomas o daño. El diagnóstico incluye endoscopia, pH-metría y manometría, y el tratamiento se enfoca en modificaciones del estilo de vida, antiá
ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA MEDICINA FORENSE.pptx
Enfermedad por reflujo gastroesofagico ERGE
1. Instituto Mexicano del Seguro Social
Hospital General de Zona No.6
Tema:
“Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico”
R1 Medicina Interna
Dr. Ricardo Mora Moreno
Ciudad Juárez, Chihuahua; 19 / Noviembre / 2014
3. • Esófago derivado del latin oisophagos
(οισοφάγος) literalmente "entrar por
alimentos".
• Tubo Muscular de aproximadamente 30 cm
longitud
• Comunica faringe con el estomago
• C6-C7 a T11
• Porciones:
• Cervical
• Torácica
• Abdominal
• Relaciones anatómicas
• El cartílago cricoides de la laringe.
• El cayado aórtico de la arteria aorta.
• El atrio izquierdo del corazón
• El hiato esofágico, que es el orificio del diafragma
por el que pasa el esófago.
4. • Mucosa-Submucosa
• Epitelio plano estratificado no queratinizado
• Células secretoras de moco
• Muscular
• Circular Interno
• Longitudinal Externo
• Serosa ausente
5. Esfínter esofágico superior (EES):
Divide la faringe del esófago.
Está formado por el músculo cricofaríngeo que lo adhiere al cricoides. Este
músculo es u n músculo estriado (a pesar de esto, es involuntario
y está inervado por el nervio vago y ramas del plexo esofágico) que inicia la
deglución.
Presiones que oscilan entre 40-120 mmHg
Esfínter esofágico inferior (EEI):
Separa el esófago del estómago.
Realmente no es un esfínter anatómico, sino fisiológico, al no existir ninguna
estructura de esfínter pero sí poseer una presión elevada de 10-25 mmHg en
reposo.
Este esfínter, disminuye su tono normalmente elevado, en respuesta a varios
estímulos como:
la llegada de la onda peristáltica primaria;
la distensión de la luz del esófago cuando pasa el bolo alimenticio;
la distensión gástrica.
6. El esófago está irrigado por diferentes
arterias según la porción que recorre:
• En el cuello, está irrigado por arterias
esofágicas superiores, ramas de la
arteria tiroidea inferior que procede de
la subclavia.
• En el tórax, por las arterias esofágicas
medias, por arterias bronquiales y las
intercostales, que son ramas directas
de la aorta.
• En el abdomen, por las arterias
esofágicas inferiores procedentes de
la diafragmática inferior izquierda y de
la arteria gástrica izquierda.
8. Enfermedad por Reflujo
Gastroesofágico (ERGE)
Se define como cualquier
sintomatología clínica o
alteración histopatológica
resultante de episodios
de reflujo
gastroesofágico.
10. Epidemiología
• Aproximadamente 25-40% de la población ha
experimentado ERGE en algún momento de su vida.
• Ocurre en todos lo grupos etarios
• Mayor incidencia en población >40 años edad
• No hay preferencia por incidencia por genero
• Esofagitis relación hombre-mujer 2:1 o 3:1
• Esófago Barrett hombre-mujer 10:1
12. Fisiopatología ERGE:
• Mecanismos de Defensa Esofágico
• Aclaramiento esofágico
• Peristalsis anormal en pacientes con Esofagitis Leve (25%) y Esofagitis Severa (48%)
• Resistencia de la mucosa
• Disfunción de EEI
• Relajación transitoria del EEI (relajación EEI en ausencia de deglución)
• Relajación permanente del EEI
• Aumento transitorio de la presión intra-abdominal que supera el EEI
• Retraso en el vaciamiento Gástrico
• Incremento en el contenido gástrico resultando en presión intra-gastrica aumentada que supera EEI
• Hernia Hiatal
• Perdida o reducción de la zona de alta presión abdominal (migración EEI)
• Alargamiento de hiato esofágico con perdida de la crura como función de EEI
• Atrapamiento de contenido gástrico en saco herniario
• Obesidad
• Aumento de la presión intra-gastrica y gradiente de presión gastroesofagica
• Incompentencia de EEI
• Aumento en la frecuencia de relajaciones transitorias del EEI
16. Cx
• Pirosis*
• Es la manifestación mas típica y común de ERGE (70-100%)
• Sensación de ardor o discomfort retroesternal
• Generalmente ocurre tras la ingesta de alimentos, posición supina o al agacharse
• Regurgitación
• Retorno del contenido gástrico y/o esofágico a la faringe
• Disfagia
• Ocurre en el 30% de los pacientes
• Dificultad y dolor retroesternal
• Síntomas atípicos extra-esofagicos
• Tos
• Disfonía
• Dolor Torácico no cardiogenico (50% de los casos)
• Afección Extra-Esofagica:
• Pulmonar (neumonia, asma, fibrosis pulmonar idiopatica
• Cuerdas vocales (laringitis, cáncer)
• Oído (otitis media)
• Dental (perdida del esmalte)
23. Endoscopia de tubo digestivo
Alto
• Permite valorar anatomía e
identificación de posible
presencia y severidad de
complicaciones de la ERGE
(Esofagitis, Estenosis,
Esófago Barrett)
• Permite toma de Biopsias,
confirmación de Dx
• Permite excluir la presencia de
otras enfermedades (Dx
Diferenciales)
24.
25. Manometría Esofágica
• Define la función del EEI y
peristalsis del cuerpo esofágico
• Indicaciones:
• Persistencia de síntomas durante la
toma de terapia antisecretora adecuada
(ARH2 o IBPs)
• Recurrencia de síntomas tras
descontinuación de medicamentos
acido-reductores
• Investigación de síntomas atípicos,
tales como dolor torácico o asma, en
pacientes sin esofagitis
• Confirmación del diagnostico en
preparación para cirugía anti-reflujo
26. Monitoreo Ambulatorio de 24hrs
con pH-metría
• Gold-standard para establecer
Dx ERGE
• Sensibilidad 96%
• Especificidad 95%
• Este estudio cuantifica el
reflujo gastroesofagico y
permite una correlación entre
los síntomas del reflujo y los
episodios de reflujo
27. SEGD
• Procedimiento radiológico
inicial de elección para
valoración de pacientes en
quienes se sospecha ERGE
• Detección de enfermedades
neoplásicas, hernia hiatal,
defectos estructurales,
anillos esofágicos, etc.
• Detección de retraso en
vaciamiento gástrico (>60%
de los casos)
28. Centellografía
• Centillografía puede ser realizada
con jugo de naranja acidificado
marcado con tecnesio-99m
• Comparado con fluoroscopia, este
estudio permite valorar por mayor
tiempo, con una dosis de radiación
menor y habilita semicuantificar la
cantidad de reflujo.
• Limitado en uso en adultos, dado la
sensibilidad limitada y la
disponibilidad de otros métodos de
evaluación
• Utilizada más comúnmente en
infantes, con leche marcada,
principalmente utilizada para valorar
grado de reflujo y aspiración
pulmonar.
29. Impedancia Eléctrica Esofágica
Intraluminal
• Estudio mas reciente para
valoración de la ERGE
• Útil para detectar tanto el
reflujo acido como el reflujo no
acido, mediante la medición
del flujo retrogrado en el
esófago
• Los episodios de reflujo
gastroesofagico tan breves
como 15 segundos pueden ser
medidos
• En adultos, se utilizan en
conjunto con monitoreo 24hrs
pH-metria para proveer una
evaluación mas completa
32. Esofagitis
• Esofagitis (daño de la mucosa esofágica) es la
complicación más común de la ERGE
• Incidencia del 50% de los pacientes con ERGE
• Aproximadamente el 50% de los pacientes
sintomáticos con ERGE no demuestran evidencia de
esofagitis por endoscopia
33.
34.
35.
36. Estenosis
• Estenosis es una forma avanzada de esofagitis que
es causada por fibrosis circunferencial debido a daño
profundo crónico
• La estenosis esofágica se manifiesta con disfagia y
acortamiento esofágico
• Típicamente ocurre en esófago medio-distal
37. Esófago Barrett
• Es la complicación mas seria y severa a largo plazo de
ERGE
• Se presenta en 8-15% de los pacientes con ERGE
• Es causado por el reflujo crónico de jugo gástrico en el
esófago
• Se define como una conversión metaplasica del epitelio
normal esofágico distal a epitelio cilíndrico
• Se requiere de toma de biopsia y revisión histológica para
su diagnostico
• El Esófago de Barrett con metaplasia de tipo intestinal
tiene potencial maligno y es un factor de riesgo para
desarrollo de adenocarcinoma esofagico (RR 30-40)
• Adenocarcinoma esofágico >50% canceres esofágicos
44. Metas del Tx
• Control de los síntomas
• Curación de la esofagitis
• Prevenir recurrencia de esofagitis u otras
complicaciones
45. Tratamiento
• El tratamiento esta basado en:
• Modificación en estilo de vida (medidas higienico-dieteticas)
• Control de la secreción gástrica acida mediante terapia medica
con anti-acidos o IBPs o mediante tratamiento quirúrgico con
cirugía correctiva anti-reflujo
46. Modificaciones en Estilo de Vida
• Se incluyen los siguientes:
• Perdida de peso (sobrepeso y
obesidad)
• Evitar: (Guías del Colegio Americano
de Gastroenterología 2005)
• Alcohol
• Chocolate
• Jugos cítricos
• Tomate
• Menta
• Café
• Cebolla
• Evitar comidas copiosas/abundantes;
comer pequeñas porciones con
ingestas más frecuentes
• Esperar por lo menos 3 horas antes
de recostarse
• Elevar cabecera de la cama 8
pulgadas (20cm)
47. Terapia Farmacológica
• Antiácidos:
• Fueron el standard de tx
en 1970s
• Continúan siendo
efectivos en el control de
los síntomas leves de
ERGE
• Los antiácidos deben ser
ingeridos después de
cada comida y antes de
recostarse al dormir.
48. Terapia Farmacológica
• ARH2:
• Agentes de primera línea en los pacientes con síntomas leve-moderados
y/o con grados de esofagitis I-II
• Agentes disponibles: Ranitidina, Famotidina, Cimetidina,
Nizatidina
• Son efectivos al curar esofagitis leve en 70-80% de los pacientes
con ERGE y proveen prevención de recaídas
• Se ha observado taquifilaxis, por lo que la tolerancia
farmacológica puede reducir la eficacia a largo plazo de estos
fármacos
49.
50.
51. Terapia Farmacológica
• IBPs:
• Agentes farmacológicos más poderosos
disponibles para el tx de ERGE
• Deben ser utilizados únicamente cuando
esta condición ha sido documentada
objetivamente
• Los IBP´s son superiores a ARH2 en la
mejora de los síntomas a 4 semanas y en la
resolución de esofagitis a las 8 semanas
• Se ha observado que los IBP´s interfieren
con la homeostasis del calcio y pueden
agravar los defectos de conducción
cardiacos; También se han relacionado con
fracturas de cadera en mujeres post-menopausicas
52.
53.
54.
55. Tratamiento Quirúrgico
• La intervención quirúrgica más común y utilizada
tanto en niños como en adultos es la funduplicatura
de Nissen (360º)
• Reparación crural Allison
• Gastropexia anterior de Boerema
• Prótesis de Angelchik, es un anillo de silicón que es
colocado en una la unión gastroesofagica y previene
el reflujo.
56.
57.
58.
59. Tratamiento Quirúrgico
• Indicaciones para funduplicacion, son las siguientes:
• Pacientes con síntomas que no son completamente controlados con
terapia con IBPs
• Pacientes con ERGE con deseo de tratamiento quirúrgico definitivo
• Presencia de Esófago de Barrett
• Presencia de manifestaciones extraesofagicas de ERGE:
• Manifestaciones respiratorias (tos, aspiración)
• Manifestaciones ORL (disfonía, odinofagia, otitis media)
• Manifestaciones dentales (erosión esmalte dental)
• Pacientes jóvenes
• Pacientes con pobre apego a tratamiento a tratamiento medico
• Mujeres Post-menopausicas con osteoporosis
• Pacientes con defectos en la conducción cardiaca
• Costo de la terapia medica
60. Tratamiento Quirúrgico
• Lundell, cohorte de pacientes en 5 años, no encontró
el tx qx superior a IBP´s
• Spechler, estudio a 10 años, encontró que 62% de
los pacientes con tx qx, regresaron al tx medico.
• Estudios que valoran tx laparoscopico a largo plazo
(10 años) muestran que el 90% de lo pacientes están
libres de síntomas y solo una minoría continua
tomando IBPs
64. Pronostico
• La mayoría de los pacientes con ERGE mejoran con
tratamiento medico (80%), sin embargo la recaída
posterior a cese del tx es común por lo que es necesario
terapia de mantenimiento a largo plazo.
• Identificar al subgrupo de pacientes quienes desarrollan
serias complicaciones de ERGE (20%) por lo que deberán
ser tratados agresivamente, donde generalmente el tx qx
es necesario (funduplicatura de Nissen laparoscópica)
donde los síntomas se resuelven en aproximadamente
>92%
• Ensayo LOTUS: Estudio paralelo, abierto, aleatorizado, a
5 años, demostro que la terapia anti-reflujo para ERGE,
ya sea usando medicamento supresor de acido con
esomeprazol o con cirugía anti-reflujogastroesofagico
laparoscópico, alcanzo en la mayoría de los pacientes,
remisión y mantenimiento de la remisión a 5 años.