+++Políticas de salud la reforma en méxico y en el mundo

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  • 1. III. POLÍTICAS DE SALUD: LA REFORMA EN MÉXICO Y EN EL MUNDO 21
  • 2. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD CAPÍTULO 11 Investigación sobre la determinación de prioridades en materia de salud: el caso de los países de ingresos medianos y bajos* José Luis Bobadilla A pesar de los avances realizados en los últimos 40 años para mejorar el alcance y la utilización de los servicios de salud en todo el mundo, las necesidades de salud de la población siguen siendo muy superiores a la capacidad de los sistemas. Agrava la situación el aumento de la demanda, que obedece al envejecimiento de la población y a la adopción de medios de vida que promueven un aumento de las enfermedades no transmisibles. Lamentablemente, el gasto público en salud se ha estancado o incluso ha bajado en muchos países haciendo aún mayor la diferencia entre la capacidad de los sistemas y las necesidades de salud. Quienes tienen que formular la política de salud se ven enfrentados a difíciles opciones a la hora de asignar recursos y carecen de instrumentos analíticos para determinar las prioridades en la materia. Por ello los investigadores han intensificado sus esfuerzos por formular marcos conceptuales y diseñar indicadores y métodos destinados a fijar las prioridades en materia de salud por conducto de criterios explícitos. La determinación de las prioridades en materia de salud mediante criterios explícitos se encuentra aún en una etapa experimental. Se desconocen importantes elementos que sirven para comprender el proceso político y administrativo de adopción de decisiones e integrar en forma razonable toda la información pertinente. La investigación y la práctica servirán para responder preguntas fundamentales respecto de la determinación de prioridades. Lamentablemente, la investigación actual es insuficiente y no se centra en los aspectos debidos. El presente trabajo obedece al propósito de describir brevemente los ámbitos conceptuales de la determinación de prioridades en materia de salud, pasar revista a los principales elementos de lo que sabemos en esta materia e indicar esferas prioritarias a los efectos de la investigación y el fomento de la A pesar de los avances realizados en los últimos 40 años para mejorar el alcance y la utilización de los servicios de salud en todo el mundo, el gasto público en salud se ha estancado o incluso ha bajado en muchos países haciendo aún mayor la diferencia entre la capacidad de los sistemas y las necesidades de salud * Esta es una versión del trabajo: Janowsky, Katja (Editor). Health Policy and Systems Development, World Health Organization, Geneva, 1996. Las opiniones expresadas en el presente documento no reflejan necesariamente la opinión ni la política del Banco Interamericano de Desarrollo, ni de sus países miembros. 255
  • 3. OBSERVATORIO DE LA SALUD capacidad. En él se hace referencia fundamentalmente a la determinación de prioridades en materia de salud en los países de ingresos bajos y medianos.* Se encontrará en Ham (1995 esta obra) una reseña de la investigación y el análisis normativo acerca de la cuestión en los países de altos ingresos. CONCEPTOS Y LÍMITES El sector de la salud al igual que otros sectores tiene recursos finitos. Por lo tanto todos los gobiernos tienen que hacer frente a la disparidad entre los recursos y las necesidades si bien los problemas con que tropiezan los gobiernos de los países de bajos ingresos son más graves. Agrava la situación el hecho de que las necesidades de atención medica definidas como problemas físicos y mentales que requieren consulta, diagnóstico o tratamiento médico, se consideran infinitas. No importa cuán saludable sea una población sus necesidades de salud han de superar siempre las posibilidades de las instituciones de salud de producir servicios para atenderlas. Por qué hay que determinar prioridades Los diversos cambios que están ocurriendo en los perfiles epidemiológicos de la población y en el financiamiento y la organización de los sistemas de salud han aumentado la necesidad de determinar prioridades en la materia. A medida que sube el ingreso per cápita aumenta también la esperanza de vida al nacer. Sin embargo al subir el ingreso per cápita aumentan también la utilización de los servicios de atención de salud y el costo unitario de cada tratamiento La demanda de atención de salud va en aumento. Se ha demostrado en estudios que a medida que sube el ingreso per cápita aumenta también la esperanza de vida al nacer. Sin embargo al subir el ingreso per cápita aumentan también la utilización de los servicios de atención de salud y el costo unitario de cada tratamiento. Esta paradoja encuentra su explicación en cuatro cambios sociodemográficos que guardan estrecha relación con el ingreso: a. Efecto que surte a mediano plazo el descenso de la fecundidad es un marcado cambio en la estructura por edades de la población. La población envejece e impone una carga más pesada sobre los servicios de salud porque las personas de edad se enferman más, utilizan más servicios de salud y estos servicios son más costosos que los correspondientes a cualquier otro grupo de edad (Mosley et al., 1993). b. A medida que se sabe más de los problemas y los riesgos de salud y se dispone de más información al respecto disminuye el umbral de normalidad física y mental de la población, con lo que aumenta la morbilidad y a su vez la demanda de atención de salud (Berman y Ormond, 1988). * Son países de bajos ingresos aquellos cuyo ingreso per cápita en 1994 era inferior a 695 dólares EE.UU. Son países de ingresos medianos aquellos con ingresos comprendidos entre 696 y los 8.625 dólares EE.UU. 256
  • 4. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD c. Los modos de vida de las clases media y alta en las zonas urbanas pasan por una etapa de comportamiento regresivo. El consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol y de grasa animal y la falta de ejercicio se extienden a medida que suben los ingresos. Sin embargo tras unos pocos decenios de este comportamiento ciertos sectores de la población (los que tienen más educación y recursos) fuman menos, consumen menos grasa y hacen más ejercicio. Entre estas dos etapas aumenta la incidencia de muchas enfermedades crónicas especialmente cardiovasculares y el cáncer pulmonar, que imponen una carga considerable, a veces pesada, sobre los servicios de salud (Bobadilla y Costello, 1996). d. La tecnología necesaria para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones se ha desarrollado con rapidez en los 20 últimos años. A medida que los países se hacen más ricos adoptan con mayor rapidez nuevas tecnologías médicas. Por lo general la utilización de nuevos medicamentos y nuevas técnicas en la medicina clínica hace que aumente el costo de la atención de salud pero arroja beneficios marginales en cuanto al estado de salud de la población (Bronzino Smith y Wade, 1990). En los 30 últimos años, la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos han comenzado a registrar uno o más de estos cambios. Muchos países de ingresos medianos de América Latina, Asia oriental y Europa oriental los han registrado todos con diversa intensidad. Hay muy buenos argumentos en favor de la determinación de prioridades en materia de salud y ello se debe básicamente a que los problemas de salud que afectan a la población son cada vez más complejos y a que están aumentando con rapidez la carga absoluta de la morbilidad y la demanda de atención de salud. Si aumentaran al mismo tiempo los recursos financieros para el sector no sería necesario determinar prioridades pero lamentablemente, no ocurre así. Los recursos para la salud se están reduciendo o no aumentan con celeridad necesaria. En razón de la crisis de la deuda en los años ochenta y otros problemas macroeconómicos la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos han reducido el gasto público per cápita en salud (Lafond, 1995). La determinación de prioridades en materia de salud y ello se debe básicamente a que los problemas de salud que afectan a la población son cada vez más complejos y a que están aumentando con rapidez la carga absoluta de la morbilidad y la demanda de atención de salud El gasto público está más vigilado que antes. Los gobiernos que hicieron frente a una grave crisis fiscal en los años ochenta y noventa han tenido que justificar cada vez en mayor medida la utilización de fondos públicos para producir bienes y servicios (Birdsall, 1993). Como resultado, destinan menos fondos a la producción de una gran variedad de bienes y servicios. Si bien hay muy buenas razones para justificar un cierto grado de financiamiento público para la salud (Banco Mundial, 1993) no hay acuerdo en cuanto a cuál es el nivel adecuado. 257
  • 5. OBSERVATORIO DE LA SALUD Los ámbitos de las prioridades en materia de salud La determinación de prioridades en cuanto a la atención de salud se refiere a la selección de los servicios, los programas o las actividades de salud que se proporcionarán primero, con el objetivo de mejorar los beneficios y la distribución de los recursos Las prioridades de investigación en salud se refieren a las enfermedades, las lesiones y los factores de riesgo que imponen una carga de la morbilidad considerable, pero respecto de los cuales no hay una intervención eficaz para controlarlos El proceso actual de adopción de decisiones en el sector público basado en criterios implícitos no es satisfactorio, en razón de las distorsiones que se encuentran en la asignación de recursos y de la falta de transparencia de las etapas y de los participantes 258 Al hablar de determinar prioridades en cuanto a la atención de salud se está hablando de la selección de los servicios, los programas o las actividades de salud que se proporcionarán primero con el objetivo de mejorar los beneficios y la distribución de los recursos en la materia. Al hablar de prioridades en la investigación de salud, en cambio, se está hablando de las enfermedades, las lesiones y los factores de riesgo que imponen una carga de la morbilidad considerable, pero respecto de los cuales no hay una intervención eficaz para controlarlos. Las prioridades en la atención de salud comprenden todas las actividades, las intervenciones y los programas que se justifican primordialmente en razón de sus efectos positivos para la salud. Aparte de las intervenciones médicas normales, habría que incluir entre las opciones muchos otros programas que habitualmente son administrados por otros sectores. Los programas sociales que sirven indirectamente para arrojar beneficios para la salud, como la educación académica de las niñas, las actividades que generan ingresos o los subsidios directos a los pobres no forman parte de la lista porque su puesta en práctica no se justifica primordialmente por sus beneficios para la salud. Quedan en cambio incluidas las actividades ecológicas que se justifican en razón de sus beneficios para la salud, por más que el efecto real en cuanto a la morbilidad y a la mortalidad sea mínimo o modesto. Es posible determinar prioridades en materia de salud para cualquier tipo de organización pública o privada, pero su necesidad es más evidente en el caso de las instituciones públicas. Los organismos privados de seguros de salud suelen determinar prioridades en su mayor parte mediante la formulación de listas de intervenciones excluidas. Las instituciones públicas de salud tienen que rendir cuentas de los recursos que les son confiados; los contribuyentes esperan y a veces exigen que los recursos de salud se utilicen en forma eficiente (Musgrove, 1995). Las prioridades en la atención de salud constituyen parte intrínseca de todos los sistemas de salud; en todos ellos hay un instrumento incorporado para determinar prioridades y en el cual se aplican criterios implícitos. El proceso actual de adopción de decisiones en el sector público basado en criterios implícitos no es satisfactorio en razón de las distorsiones que se encuentran en la asignación de recursos y de la falta de transparencia de las etapas y de los participantes en él. Con pocas excepciones, hay grandes presiones políticas en la determinación de prioridades, que es delegada a administradores que suelen tener graves conflictos de interés, como ocurre con los administradores de hospitales que quieren que sus servicios médicos sean mayores y más avanzados pero no tienen incentivo alguno para utilizar los recursos hospitalarios de manera de proporcionar a sus pacientes los servicios más eficaces en función del costo. En muchos países además, las instituciones públicas del sector de la salud gastan la mayor parte de su dinero en zonas urbanas, en muchos casos en desmedro del acceso de la población rural a esa atención. Hay una forma más sutil de determinar prioridades que consiste en no financiar suficientemente los
  • 6. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD costos ordinarios y de conservación y conduce a un deterioro continuo de la calidad de la atención. El ámbito de las prioridades en materia de salud se superpone inevitablemente con el estudio de otros componentes del sistema. En la figura 11. 1 se encuentra un cuadro de los principales elementos que intervienen en la formulación de las prioridades actuales y los cambios que tal vez sean necesarios en el futuro. Las prioridades actuales en materia de salud van a ser siempre inadecuadas para hacer frente a las nuevas necesidades ya que fueron escogidas (implícita o explícitamente) en atención a las necesidades de salud que se observaban antes. Cuando las decisiones anteriores respecto de la determinación de prioridades arrojan buenos resultados nace un nuevo perfil epidemiológico que a su vez hace necesario proceder a una nueva evaluación de las prioridades y a un nuevo proceso de selección. Las prioridades en el sector de la salud no pueden determinarse en un vacío sino que deben estar en consonancia con los valores y principios de la sociedad respecto de la salud, la vida, la reproducción, el bienestar y la igualdad de oportunidades entre otros. La política nacional de salud definida por el gobierno debe reflejar estos valores. En la figura 11.1 se destacan cuatro objetivos básicos de la política de salud. En dos de ellos, la eficiencia distributiva y la equidad, es donde más necesario es revisar y cambiar las prioridades actuales. El tipo de prioridad por el cual se opte puede afectar a la satisfacción de la comunidad pero no en forma tan directa como los otros dos. La equidad en este contexto se refiere a una distribución justa de los recursos de salud entre los grupos socioeconómicos y la eficiencia distributiva se refiere a la selección y realización de actividades que sirvan para salvar más vidas y prevenir más discapacidades sin exceder de los recursos disponibles. Los marcos institucionales y jurídicos del sistema de salud establecen los límites dentro de los cuales es posible determinar y poner en práctica las prioridades (véase el final de la figura 11.1). A menos que se tenga la intención de cambiar esos marcos por conducto de una reforma radical del sistema de salud, se considera que la organización institucional y la base jurídica de su funcionamiento constituyen obstáculos para la determinación de nuevas prioridades. En las prioridades actuales ejercen gran influencia factores que rara vez se encuentran sometidos al control de quienes hacen las investigaciones y adoptan las decisiones en el sector de la salud. La inercia presupuestaria del sistema obedece en gran medida a los elevados gastos ordinarios de funcionamiento de los hospitales y a los mecanismos predominantes de pago a los proveedores: presupuestos generales basados en el gasto retrospectivo y en el tamaño del hospital. Existen más factores dinámicos que determinan las prioridades de salud. Evidentemente la demanda de atención de salud ejerce influencia en el contenido de ésta en los centros de salud y hospitales y, sin embargo, la demanda de actividades de salud pública suele ser menor o no existir, lo cual explica por qué esta prioridad suele ser mas baja que la de los servicios clínicos. Las prioridades en el sector de la salud no pueden determinarse en un vacío sino que deben estar en consonancia con los valores y principios de la sociedad respecto de la salud, la vida, la reproducción, el bienestar y la igualdad de oportunidades entre otros Los marcos institucionales y jurídicos del sistema de salud establecen los límites dentro de los cuales es posible determinar y poner en práctica las prioridades 259
  • 7. OBSERVATORIO DE LA SALUD FIGURA 11.1 LOS ÁMBITOS EN LA DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES DE SALUD VALORES Y PRINCIPIOS DE LA SOCIEDAD EN CUANTO A LA SALUD Y LA REPRODUCCIÓN POLÍTICA DE SALUD Equidad Eficiencia distributiva Factores determinantes dinámicos • Demanda de atención a la salud • Presión política • Prioridades de los organismos internacionales • Otros Eficiencia técnica Criterios técnicos Prioridades actuales de salud • Situación de salud • Relación costoeficacia de la intervención • Preferencias de la comunidad Satisfacción de la comunidad Calidad de la atención Requisitos de viabilidad • Capacidad del sistema de salud • Perspectivas financieras del sector de la salud • Aceptación política Inercia presupuestaria Nuevas prioridades de salud Puesta en práctica MARCO INSTITUCIONAL Y JURÍDICO DEL SISTEMA DE SALUD Los programas de salud de las organizaciones internacionales cobran cada vez mayor importancia en la configuración de las prioridades en muchos países de ingresos bajos y algunos de ingresos medianos 260 Las presiones políticas siempre han de ejercer influencia en la adopción de las decisiones relativas a la forma en que se han de gastar los fondos públicos. Es sabido que los médicos ejercen influencia en cuanto a las decisiones relativas a la adquisición de equipo y la construcción de instalaciones para atención médica especializada; los sindicatos pueden influir en las decisiones relativas a la ubicación de hospitales o centros de salud. Los programas de salud de las organizaciones internacionales cobran cada vez mayor importancia en la configuración de las prioridades en muchos países de ingresos bajos y algunos de ingresos medianos. Estos factores determinantes y otros cambian cada dos o tres años y pueden no corresponder a las necesidades reales de salud medidas según un análisis del costo de la morbilidad. Para justificar una reevaluación de las prioridades tiene que haber insatisfacción con la forma en que funciona el sistema de salud vigente aunque no esté indicada en el diagrama. Esa insatisfacción obedece a una distribución desigual de los recursos, al derroche debido a intervenciones innecesarias y a la no prestación de algunos servicios eficaces en función del costo. Las reformas de la atención de salud que se observan en todas las regiones del mundo se justifican principalmente en razón del descontento de la población y sus representantes en cuanto a la forma en que se financian, distribuyen u organizan los servicios. También se suelen mencionar como justificación para
  • 8. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD evaluar las prioridades vigentes las demandas contrapuestas de fondos públicos por parte de grupos que, para defender sus causas, aducen resultados que no se pueden comparar. Las intervenciones prioritarias en instituciones públicas por las cuales se opte, deben cumplir por lo menos tres criterios técnicos generalmente aplicados; deben servir para reducir considerablemente la carga de la morbilidad, ser razonablemente eficaces en función del costo y atender las preferencias de la población. No todas las prioridades definidas con un criterio técnico pueden cumplirse a corto o mediano plazo. Sin embargo, tienen que cumplir tres requisitos fundamentales en cuanto a la viabilidad; el sistema existente de salud debe llevar a la práctica las intervenciones prioritarias con un grado razonable de calidad, deben estar al alcance de toda o casi toda la población dentro del presupuesto proyectado, y las prioridades seleccionadas deben contar con aceptación política. La doctrina científica predominante propugna un método tecnocrático para la determinación de prioridades, que entraña tres etapas. La primera es el análisis cuantitativo de la carga de la morbilidad, de preferencia por conducto de un indicador único. Normalmente, las pérdidas dimanadas de la discapacidad o la mortalidad prematura se estimarían mediante un desglose de las causas inmediatas (enfermedades), el sexo y la edad (Murray, 1994a). En segundo lugar el análisis de la relación costo-eficacia de las distintas intervenciones para luchar contra las enfermedades que causan las mayores pérdidas en materia de salud (Jamison et al., 1993) y, en tercer lugar, la selección de una lista de intervenciones que pueden ponerse en práctica sin exceder del presupuesto disponible y por conducto del sistema de salud existente (Bobadilla et al., 1994a). La optimización de los recursos para la atención de salud no se logra automáticamente determinando prioridades a los recursos o las necesidades de salud, sino que es el resultado de una evaluación de la relación costo-eficacia de las distintas actividades. La investigación acerca de la relación costoeficacia se limita básicamente a las actividades en la esfera de la salud y es por ello que son éstas las que se eligen habitualmente como mejor objeto para la determinación de prioridades. Los objetivos de equidad, sin embargo, pueden ser incompatibles con una asignación de los recursos que obedezca al único criterio de dar prioridad a las actividades eficaces en función del costo. Por lo tanto suelen seleccionarse grupos económicos para que fijen las prioridades a los efectos de alcanzar objetivos de equidad. Las prioridades de salud que sean resultado de este proceso deben ser comparadas con las vigentes para determinar los desfases y formular recomendaciones a fin de añadir o suprimir prioridades. Los principales mecanismos utilizados para modificar la asignación actual de los recursos consisten en ampliar a los pobres el alcance de los servicios, mejorar la calidad de las intervenciones prioritarias con un criterio selectivo, modificar las leyes o reglamentos a fin de subvencionar el costo de la atención médica en el caso de intervenciones prioritarias, limitar o congelar el aumento de la Las intervenciones prioritarias deben cumplir por lo menos tres criterios técnicos: servir para reducir considerablemente la carga de la morbilidad; ser razonablemente eficaces en función del costo, y atender las preferencias de la población. También deben cumplir tres requisitos fundamentales en cuanto a viabilidad: se deben llevar a la práctica con un grado razonable de calidad; deben estar al alcance de toda o casi toda la población dentro del presupuesto proyectado, y deben contar con aceptación política La optimización de los recursos para la atención de salud es el resultado de una evaluación de la relación costo-eficacia de las distintas actividades Las prioridades de salud que sean resultado de este proceso deben ser comparadas con las vigentes para determinar los desfases y formular recomendaciones a fin de añadir o suprimir prioridades 261
  • 9. OBSERVATORIO DE LA SALUD financiación de intervenciones de baja prioridad, reasignar fondos de una parte del sistema (hospitales especializados) a otra (salud pública y centros de salud) y hacer inversiones directas en investigaciones de salud. Una vez determinadas las nuevas prioridades, hay que llevarlas a la práctica y combinarlas con las existentes. Muchas veces hay que introducir importantes cambios en las normas que rigen las relaciones entre los integrantes del sistema de salud. Entre los instrumentos más importantes que pueden modificarse se encuentran las normas relativas a los mecanismos de pago a los proveedores, las leyes y normas que modifican el comportamiento de consumidores y propietarios de vehículos, la introducción de protocolos clínicos revisados para el diagnóstico, la remisión y el tratamiento de pacientes, nuevos sistemas contables en que se modifiquen las partidas y los procedimientos para la programación y presupuestación de los gastos ordinarios de las instalaciones de salud y normas más restrictivas para la adquisición de tecnología y equipo costosos. PROGRESOS RECIENTES EN LA FORMULACIÓN DE INDICADORES, MÉTODOS Y DATOS Se han pasado por alto las cuestiones relacionadas con el proceso político de determinación de prioridades, las consecuencias éticas de los diversos métodos, las consecuencias institucionales y de gestión de las prioridades propuestas y el papel que cabe a los valores sociales en la asignación de los recursos para la salud La investigación destinada primordialmente a mejorar la determinación de prioridades en el sector de la salud de los países de ingresos bajos y medianos ha sido incompleta, escasa y de regular calidad. De hecho la mayor parte de lo que sabemos sobre esta cuestión procede de investigaciones que tenían objetivos indirectos relacionados con el proceso de determinación de prioridades. La principal deficiencia de la investigación existente consiste en que apunta únicamente a la medición de la eficacia y la utilidad en función del costo y en cierta medida a la carga de la morbilidad. Se han pasado por alto en su mayor parte las cuestiones relacionadas con el proceso político de determinación de prioridades, las consecuencias éticas de los diversos métodos, las consecuencias institucionales y de gestión de las prioridades propuestas y el papel que cabe a los valores sociales en la asignación de los recursos para la salud. En el cuadro 11.1 se resumen los principales ámbitos de desarrollo que han ejercido influencia en los encargados de formular la política en la materia a los efectos de conceptualizar y determinar las prioridades en el campo de la salud. El establecimiento de un indicador único para medir la situación en materia de salud ha constituido un importante avance a los efectos de la determinación de prioridades. Los años de vida saludable (AVISA) perdidos* y sus variaciones se vienen utilizando extensamente a partir de la publicación del Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. En gran medida, el AVISA es igual al año de vida ajustado en función de la calidad, concepto formulado hace unos 20 años (Feachem, 1993). La principal ventaja de este indicador consiste en que * Nota del editor: el autor utiliza originalmente la denominación "año de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD)", que sustituimos por "años de vida saludable (AVISA)" en función de mantener la terminología utilizada en otros capítulos del libro. 262
  • 10. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD CUADRO 11.1 AVANCES RECIENTES EN LA INVESTIGACIÓN SOBRE LAS PRIORIDADES EN LA SALUD Tema Referencias Contribución más importante Banco Mundial, 1993, Murray y López, 1994. Aplicaciones a la medicina y la salud Weinstein y Stason,1977. Muchos otros autores. Jamison y otros, 1993. Integración del análisis de la situación de la salud y de la eficacia en función del costo Ahumada y otros, 1976. Equipo del Proyecto de Evaluación de la Salud en Ghana, 1981. Integración de las intervenciones en paquetes de servicios de salud Estudios por país o estado y aplicaciones Anónimo, 1987. Resumen y normalización de los estudios sobre eficacia en función del costo Integración de los criterios para determinar prioridades Zeckhauser y Shepard, 1976. Diseño del año de vida ajustado en función de la discapacidad Análisis de la eficacia en función del costo Diseño del año de vida ajustado en función de la calidad Diseño de los posibles años de vida perdidos Medición de la situación de salud King, 1974. Walsh y Warren, 1981. Banco Mundial, 1993 y Bobadilla et al., 1994. En países de ingresos medianos y bajos (Ghana y México) Equipo del proyecto de Evaluación de la Salud en Ghana, 1981 y Frank et al., 1994. En lugares de altos ingresos (Inglaterra y Estado de Oregon, EE.UU.) RAWP, 1976 y Klevin et al., 1991. permite comparar todos los beneficios de salud procedentes de las intervenciones sanitarias, cualesquiera que sean sus resultados y las características de la persona de que se trate. En efecto todas las pérdidas por razones de salud (se trate de la mortalidad prematura, la morbilidad aguda, la discapacidad permanente, el dolor o las molestias) pueden agregarse para constituir una medida cronológica. Muchos críticos de este indicador destacan los problemas derivados de las ponderaciones por edad y de la tasa de descuento de los beneficios futuros en cuanto a la salud que entraña la formulación original del AVISA (Anand y 263
  • 11. OBSERVATORIO DE LA SALUD RECUADRO 11.1 PRINCIPALES CRÍTICAS AL CONCEPTO DE AÑOS DE VIDA SALUDABLE (AVISA) Cabe indicar dos corrientes críticas, una que impugna los aspectos subjetivos del indicador y otra según la cual adolece de deficiencias técnicas. La primera de las críticas no es fácil de contrarrestar y, para hacerlo, habrá que esperar hasta que se hagan más investigaciones sobre preferencias sociales, mientras que la segunda puede contrarrestarse mediante modificaciones relativamente menores a la formulación original. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 264 El AVISA impone preferencias sociales que no han sido validadas. La tasa de descuento, las ponderaciones por edad y la escala de discapacidad reflejan las preferencias de un pequeño grupo de investigadores y de profesionales internacionales (Anand y Hanson, 1995). Son arbitrarias y tal vez no reflejan necesariamente las preferencias de los afectados por los resultados del análisis. La práctica actual en la determinación de prioridades por conducto de la información por causa de mortalidad impone un conjunto equivalente de valores que probablemente se alejen aún más de los valores de los beneficiarios: una tasa de descuento cero, desestimar el valor del tiempo perdido en razón de las muertes a distintas edades, ponderaciones uniformes por edad y desestimar por completo la discapacidad. Las ponderaciones por edad no reflejan las preferencias comunes entre los especialistas en salud, los economistas y la población en general. Se ha expresado inquietud por los dos extremos de las edades. El AVISA asigna a un año de una persona de 50 años de edad el valor de un 25% de un año de una persona de 25 años de edad. Según Morrow y Bryant (1995), esta relación no corresponde a las preferencias en la mayor parte de las sociedades; sin embargo, el problema sería fácil de superar desde el punto de vista técnico. En el otro extremo, el valor de un año de vida al nacer equivale a un año a los 21 años de edad, en circunstancias en que, empíricamente, la mayoría de la gente parece asignar a un año de vida adulta un valor cuatro a siete veces mayor que al de un recién nacido. Por más cambios que se introduzcan en la fórmula del AVISA, sería imposible llegar a los coeficientes preferidos (Jamison, 1996). Este problema indica la necesidad de una nueva fórmula para el AVISA. La exclusión de la proporción de nacidos muertos no tiene justificación. Según la Organización Mundial de la Salud, un feto es viable cuando llega a pesar 1,000 gramos o tiene aproximadamente unas 28 semanas a partir de la gestación. Si en un caso de obstrucción grave del parto la madre recibiese el tratamiento adecuado, se salvaría a su hijo de una muerte prenatal segura. Si en la evaluación de la carga de la morbilidad no se tiene en cuenta la proporción de nacidos muertos, la eficacia en función del costo del tratamiento de las complicaciones obstétricas es cero. Los datos se recopilan normalmente en la mayoría de los países en que hay estadísticas del estado civil y, si bien la fiabilidad es menor que en el caso de la mortalidad de niños menores de cinco años, los problemas no son más graves que los correspondientes a la mortalidad neonatal (Bobadilla, 1992). La aplicación del AVISA en el plano nacional sobrestima los años de vida perdidos. Hay dos argumentos básicos en apoyo de la utilización de modelos de mortalidad con una alta esperanza de vida en la evaluación de la carga global de la morbilidad. El modelo debe tener como mínimo tantos años de esperanza de vida al nacer como la población nacional que tenga la más alta (la del Japón). En segundo lugar, para no promover desigualdades entre los países, habría que aplicar a los países de alta mortalidad el modelo estándar para los países de baja mortalidad. Estos argumentos no son aplicables en el plano nacional. Habida cuenta de que el horizonte de planificación es normalmente de cinco a diez años, la utilización de una tabla de mortalidad con una esperanza de vida al nacer de 80 años evidentemente no es realista para los países en que la esperanza de vida al nacer es de 60 años o menos (Shepard, 1996). El AVISA transgrede el principio del rescate. El AVISA no permite discriminar la pérdida de años; el valor de los 30 años perdidos por la muerte de una persona es el mismo que el de un año de 30 personas. Esto es fácil de corregir, pero introduce problemas en la manipulación estadística de los AVISA agregados respecto de un país. Las ponderaciones de discapacidad pasan por alto el estigma que significan en diferentes sociedades algunas discapacidades permanentes. La misma discapacidad surte efectos diferentes sobre la vida en los distintos países. Algunas sociedades tradicionales estigmatizan y rechazan a quienes tienen discapacidades permanentes concretas como la infecundidad, el SIDA o psicosis. La pérdida real de salud de estas personas es mayor que la que estima el AVISA. Esta crítica, similar a las que se han mencionado antes, plantea un problema a los efectos de las evaluaciones nacionales de la carga de la morbilidad. No se tiene plenamente en cuenta la discapacidad debida al desarrollo cognoscitivo. Los niños cuyo desarrollo cognoscitivo es deficiente tienen una discapacidad permanente. La falta de estímulo temprano y algunas formas leves de mala nutrición proteinoenergética pueden ser causa de importantes deficiencias cognoscitivas. El AVISA no tiene en cuenta la discapacidad ni muchas de las causas de los trastornos en el desarrollo cognoscitivo. El AVISA no es aplicable en los países en que la información de salud es escasa. No se dispone de la información necesaria para la evaluación mediante el AVISA de la carga de la morbilidad en un país. Las estimaciones no son fiables, particularmente respecto de la discapacidad (Ugalde y Jackson, 1995; Comité Consultivo e Investigaciones Sanitarias, OMS, 1995).
  • 12. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD Hanson 1995). Las dos dimensiones del AVISA constituyen preferencias sociales y por lo tanto no pueden justificarse con razones técnicas. El AVISA mantiene su utilidad para medir la mortalidad y la morbilidad como indicador único, cualquiera que sea la opción en cuanto a la ponderación por edad y la tasa de descuento. En el recuadro 11.1 se resumen las críticas más importantes al AVISA. La medición de la carga de la morbilidad por conducto de los años de vida perdidos en razón de determinadas enfermedades y lesiones da un cuadro incompleto de las prioridades en el ámbito de la salud. Hay que medir también los factores determinantes próximos o los factores de riesgo de las enfermedades y lesiones. Las intervenciones que se recomendarían en virtud del análisis de los años de vida perdidos en razón de determinados factores de riesgo son considerablemente distintas que las que arrojaría el análisis de las enfermedades y lesiones. Las primeras requerirían casi por completo modificaciones del entorno y el comportamiento de la persona mientras que, con mayor probabilidad, las segundas sugerirían la necesidad de intervenciones clínicas. Sólo se han formulado en parte los métodos para estimar las pérdidas debidas a factores de riesgo. Hay que resolver varios problemas. La proporción de niños perdidos en razón de un factor de riesgo en un determinado marco socioeconómico probablemente ha de ser distinta de la correspondiente a un marco diferente. Por ello es difícil extrapolar a otros países los resultados procedentes de países de ingresos altos en que tiene lugar una gran mayoría de los estudios. Para poder estimar la cantidad de años de vida perdidos que se evitarían si se redujera un determinado factor de riesgo, los analistas necesitan información acerca de la prevalencia de otros factores de riesgo. Por lo general, no se dispone de esta información lo que lleva a estimaciones inexactas de la carga de la morbilidad imputable al factor de riesgo. Mencionemos como ejemplo que se han atribuido a la utilización de cinturones de seguridad en los Estados Unidos una reducción del 40% en la mortalidad causada por accidentes de carretera. Sin embargo la utilización de cinturones de seguridad en un país de ingresos medianos probablemente serviría para prevenir menos del 40% de las muertes en razón de que hay una mayor contribución de otros factores de riesgo a los accidentes de tránsito fatales, la velocidad de los vehículos, el mayor número de casos de conducción en estado de ebriedad, el mayor número de peatones y el menor número de señales de protección por vehículo o una aplicación mas estricta de las normas y los reglamentos de tránsito . La exageración de los años de vida perdidos en razón de un determinado factor de riesgo obedece también a las limitaciones del actual conocimiento científico de los factores de riesgo a los que no cabe imputar todos los casos ni todas las muertes. La cardiopatía isquémica, por ejemplo, no desaparecería si se eliminaran todos los factores de riesgo conocidos, el tabaco, la falta de ejercicio, el colesterol elevado y la hipertensión. De todas maneras quedaría sin explicar de un 30 a un 40% de la carga de la morbilidad imputable en la 265
  • 13. OBSERVATORIO DE LA SALUD A los efectos de la adopción de decisiones clínicas y particularmente en los países de altos ingresos, se han venido usando con cada vez mayor frecuencia el análisis de la eficacia en función del costo 266 cardiopatía isquémica. Es normal encontrar estudios que distribuyen la carga de una determinada enfermedad entre los factores de riesgo que se han identificado y pasan por alto la imputable a factores de riesgo desconocidos. La mortalidad infantil ha sido un buen ejemplo. La mortalidad infantil total, según las estimaciones del riesgo imputable, arroja una cifra mayor que la mortalidad total calculada con métodos fiables. A los efectos de la adopción de decisiones clínicas y particularmente en los países de altos ingresos, se han venido usando con cada vez mayor frecuencia el análisis de la eficacia en función del costo (Congreso de los Estados Unidos, Oficina de Evaluación Tecnológica, 1994, y Sloan 1995). Ese análisis se ha incorporado con mayor lentitud en la determinación de prioridades para la salud pública. En efecto, la aplicación dominante de ese análisis en la medicina clínica se ha ampliado en los últimos años únicamente a la evaluación de intervenciones en la población de países de ingresos bajos y medianos. Incluso en los casos en que un país o una institución ha podido en la práctica establecer un vínculo entre las mediciones de la carga de la morbilidad y los resultados del análisis de la eficacia en función del costo (Bobadilla y Cowley, 1995), las bases técnicas para la preparación de paquetes siguen siendo débiles. En el recuadro 11.2 figura una reseña de tres problemas técnicos con que se suele tropezar en la aplicación del análisis de la eficacia en función del costo para mejorar la eficiencia distributiva de los sistemas de salud. Morrow y Smith fueron los precursores de la aplicación de criterios explícitos a fin de determinar las prioridades de salud en Ghana a fines de los años setenta (Equipo de Evaluación de la Salud en Ghana 1981). Los autores utilizaron el número de días de vida sana perdidos para evaluar los efectos sanitarios de las enfermedades. Las enfermedades más importantes eran cinco: el paludismo el sarampión, la neumonía infantil, la anemia falciforme y la malnutrición grave. Este análisis es pertinente porque los resultados fueron utilizados en el diseño del programa de atención primaria de la salud en Ghana y la metodología propuesta ha servido de referencia para la evolución ulterior de la evaluación de la carga de la morbilidad. En el último decenio ha proliferado la aplicación en distintos países de métodos cuantitativos para la determinación de prioridades. Tras la publicación del Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, México fue el primer país en medir la carga de morbilidad y en proceder a análisis de la eficacia en función del costo para preparar un paquete de servicios esenciales (Bobadilla et al. 1994b). Por lo menos 27 países han comenzado una revisión de las prioridades de salud en los siete últimos años. Los métodos empleados y los resultados obtenidos en los países de ingresos altos han sido reseñados en otras obras (Ham y Honigbaum, 1995).
  • 14. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD RECUADRO 11.2 PROBLEMAS TÉCNICOS EN LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS POR CONDUCTO DE LOS PRINCIPIOS DE LA EFICACIA EN FUNCIÓN DEL COSTO La asignación de recursos desde una base cero o en el margen Hay dos maneras de asignar recursos en forma óptima. La primera, el método de la base cero, consiste en la posibilidad de reasignar todo el presupuesto de salud a fin de maximizar los AVISA añadidos mediante las intervenciones sanitarias (Murray, 1994b). Probablemente éste sea el medio más eficaz en función del costo para optimizar recursos. La escala de cobertura puede ajustarse a las intervenciones sanitarias generales de manera que la combinación de intervenciones y el grado de aplicación sean todos efectivos en el margen. La cobertura de la intervención A aumenta hasta que la intervención B se hace más eficaz en función del costo. Un beneficio adicional de este método consiste en que sirve para estimar con precisión los costos no recuperables en el sistema de salud vigente, esto es, la pérdida que arrojaría un cambio importante. Sin embargo, el acceso a la atención es mayor en el caso de la población que vive en comunidades urbanas y tiene más atención per cápita que la población rural. Ello obedece a los problemas de acceso, habida cuenta de la distancia desde la infraestructura de salud y de la dispersión de la población. Entre otros problemas se incluyen una mala administración y la viabilidad política de llevar a la práctica este método. Un segundo método consiste en agregar nuevas intervenciones en el margen y parte del supuesto de que la asignación de los recursos sólo puede modificarse en el margen (Murray, 1994b). Sus ventajas consisten en que normalmente es viable desde el punto de vista político y sencillo desde el punto de vista técnico y en que no plantea problemas de administración. Su principal limitación, sin embargo, consiste en que no trata de eliminar las desigualdades del sistema de salud ni poner término a las prácticas ineficientes; su único objetivo consiste en reducir el desfase y, si el cambio en el margen es muy leve, los efectos previstos sobre el sistema serán prácticamente inexistentes. Relación incremental costo-eficacia El criterio básico de la eficacia en función del costo para la optimización es aplicable únicamente a la selección de diversas intervenciones independientes para mantenerse dentro de un presupuesto determinado. Sin embargo, cuando hay que destinar el presupuesto a intervenciones en que no todas las combinaciones son viables porque sus efectos no se suman, es preciso aplicar un método incremental de relación costoeficacia (Weinstein, 1995). Las intervenciones se excluyen entre sí, pero compiten entre sí para el tratamiento de la misma enfermedad. En este caso, la relación incremental costo-eficacia con la opción siguiente tiene que ser comparada con la relación costo-eficacia de la última intervención seleccionada, que forma parte del presupuesto vigente. Determinación de una relación crítica Para determinar la relación costo-eficacia aceptable hay que evaluar y tener en cuenta factores no cuantificables, como el grado de restricciones en los recursos. Weinstein ha descrito seis factores que tienen ventajas teóricas y ha explicado el consenso que existe acerca de la función relativa que les puede caber en el proceso de adopción de decisiones. Las alternativas son: precios contables para las restricciones presupuestarias explícitas (contabilidad de los costos no recuperables), el costo de oportunidad de no haber una restricción presupuestaria explícita (el presupuesto es limitado pero se quiere medir el costo de oportunidad de la salud), la comparación con otros programas de salud (en el plano de la sociedad – gastar o no gastar), la inferencia de criterios sobre eficacia en función del costo a partir de decisiones anteriores, métodos de costobeneficio y reglas empíricas (Weinstein, 1995). 267
  • 15. OBSERVATORIO DE LA SALUD NECESIDADES EN MATERIA DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO El análisis cuantitativo para la determinación de las prioridades en materia de salud es deficiente porque los datos empleados para evaluar las necesidades son incompletos y poco fiables en la mayoría de los países y porque todavía no tenemos un conocimiento preciso de cuán eficaces son las intervenciones sanitarias 268 En los últimos decenios se ha venido desarrollando la base científica para la determinación de prioridades, pero por ahora no hasta el punto suficiente como para ejercer influencia en el proceso de adopción de decisiones en los planos sistemático y programático. Al mismo tiempo, sin embargo, el statu quo ante en la determinación de prioridades de salud contribuye a la ineficiencia técnica, a una distribución desigual de los recursos y a la insatisfacción entre los consumidores. Los administradores en los sistemas de salud, quienes formulan las decisiones en las organizaciones bilaterales y multilaterales, y algunos investigadores en la materia, son conscientes de los profundos sesgos que se encuentran actualmente en la asignación de los recursos de salud en la mayoría de los países. Existe una profunda insatisfacción con los mecanismos que se están utilizando para estudiar y determinar las prioridades en materia de salud. Las metodologías existentes para determinar las prioridades son incompletas porque se refieren exclusivamente al análisis cuantitativo de las necesidades de salud y a la evaluación económica de las distintas opciones para la prestación de los servicios. Por lo tanto, es muy poca la atención que se presta a las demás dimensiones de la determinación de prioridades, en particular el contexto político, el proceso de adopción de decisiones y las consecuencias éticas de la determinación de prioridades explícitas en distintos niveles del sistema. El análisis cuantitativo para la determinación de las prioridades en materia de salud es deficiente porque los datos empleados para evaluar las necesidades son incompletos y poco fiables en la mayoría de los países y porque todavía no tenemos un conocimiento preciso de cuán eficaces son las intervenciones sanitarias. La información y los métodos disponibles para la determinación de prioridades no se utilizan en la medida conveniente en la adopción de decisiones en razón de tres factores relacionados entre sí. En primer lugar, son conocidas las tensiones que existen entre la investigación y la formulación de la política respecto del tiempo necesario para producir resultados, su posición respecto del nivel de complejidad del proceso y de la calidad de la información y su posición acerca del criterio necesario para determinar las prioridades. En segundo lugar quienes adoptan las decisiones consideran que políticamente es inconveniente determinar prioridades explícitas porque cuando los métodos son transparentes y las prioridades explícitas mayor es la disconformidad de los grupos organizados de la sociedad, especialmente los que pierden beneficios de que ya disfrutaban y muchos políticos se dan cuenta de que cuando los criterios son explícitos pierden facultades discrecionales y poder para asignar recursos. En tercer lugar, los círculos de salud pública y de investigación no tienen particular interés en convencer a quienes adoptan las decisiones de que apliquen métodos modernos para la determinación de prioridades. Los investigadores tal vez no tengan interés en los problemas científicos que
  • 16. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD plantean los métodos y los resultados y los especialistas en salud pública muchas veces se han especializado en un grupo de intervenciones al que asignan elevada prioridad y que puede verse amenazado por la aplicación de criterios explícitos para determinar las prioridades. La lista de ámbitos de conocimiento que hay que desarrollar para dejarnos en mejores condiciones a efecto de determinar las prioridades en materia de salud es extensa y la tarea de describir y explicar una lista de esa índole excede del alcance del presente trabajo. En cambio, procederemos a destacar algunos temas prioritarios a corto y largo plazo. Para seleccionar esos temas se han tenido en cuenta las necesidades de los encargados de adoptar las decisiones en los países de ingresos bajos y medianos. Las prioridades a corto plazo en los países de bajos ingresos. Las prioridades fundamentales en los países de bajos ingresos guardan relación con el establecimiento de métodos de bajo costo para reunir información básica acerca de los principales factores determinantes y de los criterios técnicos para determinar prioridades en materia de salud. Es indispensable contar con información sobre la situación en materia de salud, especialmente respecto de la mortalidad. En esos países es preciso prestar la misma atención que se está prestando en otros a la experimentación con autopsias orales y a la aplicación de un sistema de registro de muestras, para lo cual deben contar con el resuelto apoyo de gobiernos y organismos internacionales. A pesar del renovado interés en la participación de la comunidad en el sector de la salud, siguen faltando métodos fiables para evaluar las preferencias de la comunidad en cuanto a la atención de salud. En muchos países, las instituciones de salud pública son débiles y no pueden orientar las prioridades y otras decisiones estratégicas en cuanto a intención de salud. Como resultado, los organismos donantes adoptan decisiones que suelen llenar el vacío de política de los ministerios de salud y establecen programas verticales de lucha contra las enfermedades. La determinación de prioridades en teoría, cuando las posibilidades de llevarlas a la práctica son débiles, constituye evidentemente una actividad inútil de planificación. El análisis normativo acerca del grado de libertad para cambiar prioridades parece tener alta prioridad en la investigación en esos países. Las prioridades a corto plazo en los países de ingresos medianos. En muchos países de ingresos medianos hay grupos de población en varios estados que viven en condiciones similares a las de países de bajos ingresos. Las prioridades de investigación en esas regiones, en las cuales está concentrada la mayor carga de la morbilidad, no son distintas de las de los países de bajos ingresos. A diferencia de los países de bajos ingresos, los países de ingresos medianos necesitan información acerca de la morbilidad y la discapacidad ya que del 35 al 40% de la carga de la morbilidad obedece a problemas de esa Las prioridades fundamentales en los países de bajos ingresos guardan relación con el establecimiento de métodos de bajo costo para reunir información básica acerca de los principales factores determinantes y con los criterios técnicos para determinar prioridades en materia de salud A diferencia de los países de bajos ingresos, los países de ingresos medianos necesitan información acerca de la morbilidad y la discapacidad ya que del 35 al 40% de la carga de la morbilidad obedece a problemas de esa índole 269
  • 17. OBSERVATORIO DE LA SALUD índole. Si bien hay cierta decepción respecto de las encuestas de salud basadas en entrevistas para reunir datos sobre morbilidad, es escasa la investigación realizada acerca de métodos poco costosos para medir la discapacidad temporal y permanente según la enfermedad o la lesión que la causan. Muchos países de ingresos medianos y altos necesitan con urgencia proceder a investigaciones epidemiológicas y a la reunión de datos acerca de los factores de riesgo de las principales enfermedades y lesiones. Se necesita más y mejor investigación para determinar los riesgos atribuibles de muertes clasificadas según la causa inmediata respecto de cada uno de los principales factores de riesgo. Para esta investigación se necesita también una clasificación internacional de los factores de riesgo para la salud. Los países de medianos ingresos deben invertir más fondos en la medición de la eficacia de programas alternativos de salud pública, incluidos los relacionados con la ordenación del medio ambiente. Los ensayos clínicos sobre eficacia pueden generalmente aportar información útil para evaluar la eficacia de las mismas intervenciones en distintos países. En cambio, los resultados de la investigación de la eficacia de las intervenciones de salud pública en los países de altos ingresos no pueden extrapolarse a otros países porque el marco institucional y la respuesta conductual de la población son propias de cada país e incluso a veces de las regiones dentro de cada país. Hay que proceder a una mayor investigación clínica en las instituciones de salud de los países de ingresos medianos a fin de comprender los factores determinantes de la eficacia de las intervenciones relativas a las enfermedades que entrañan una elevada carga. La necesidad de métodos para evaluar las preferencias de la comunidad es similar en los países de ingresos medianos y bajos, si bien los temas de investigación pueden ser diferentes porque los gastos en salud son más altos y la lista de prioridades alternativas más extensa. Hay poblaciones respecto de las cuales los objetivos de equidad y los de eficiencia en la asignación de los recursos llevan a resultados contradictorios 270 Prioridades en materia de investigación y desarrollo a mediano plazo. Los objetivos de equidad no pueden ni cruzarse mediante las intervenciones más eficaces en función del costo. Hay poblaciones respecto de las cuales los objetivos de equidad y los de eficiencia en la asignación de los recursos llevan a resultados contradictorios. Las comunidades aisladas y dispersas en zonas rurales suelen ser el último grupo de población al que llegan los servicios. La eficacia marginal en función del costo de la prestación de servicios de salud para esas comunidades es muy desfavorable. En su mayor parte, los costos son más elevados que en cualquier otro lugar en razón del costo adicional del transporte y de la necesidad de pagar servicios básicos (agua, saneamiento, telecomunicaciones, etc.). Además, la eficacia de las intervenciones es menor porque esas comunidades tienden a utilizar menos servicios y a no hacer mayor caso a las recetas médicas. En razón del elevado costo de oportunidad tal vez no se justifique que los servicios lleguen al 100% de la población incluso aunque fuera viable. De todas maneras, por razones de equidad, puede corresponder a estas comunidades la más alta prioridad a los efectos de recibir servicios de salud. Se necesita investigación a fin de determinar cómo conciliar los dos
  • 18. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD elementos de la eficacia en función del costo y el alcance universal de los servicios de salud en los países en que existen comunidades dispersas y aisladas. En parte guarda relación con la cuestión que antecede la falta de información e investigación acerca de la eficacia marginal en función del costo de las intervenciones de distinta escala. La eficacia media en función del costo es útil para diseñar un paquete normativo de servicios, pero puede inducir a error si éstos han de prestarse en distintos marcos, como ocurre con las comunidades rurales. Por más que sea fácil reunir la información sobre costo, la medición de la eficacia de la misma intervención en marcos diferentes es costosa y entraña complejos diseños para la investigación. La mayor parte de las instituciones públicas del sector de la salud funcionan con sistemas de presupuestación y programación que clasifican los gastos según criterios distintos de los que se utilizan en la determinación de prioridades en materia de salud. Las instalaciones de salud, los sueldos, el tipo, el transporte, los medicamentos y otros artículos médicos fungibles son ejemplos de las categorías más comunes. Es imposible convertir ordinariamente esas categorías en intervenciones o en programas de salud. La investigación sobre sistemas alternativos de presupuestación programación y contabilidad en el sector de la salud arrojaría valiosa información. Además, los administradores y quienes adoptan las decisiones en el sector de la salud trabajarían en forma más eficaz si pudieran evaluar la relación entre sus pautas de gastos y la posible relación costo-eficacia de una determinada lista de intervenciones prioritarias. La carga actual de la morbilidad no consigna muchas de las prioridades a que debería hacer frente el sistema vigente. En muchos casos, en las enfermedades crónicas hay períodos de 15 años o más entre la exposición a uno o más factores de riesgo y la incapacidad o la muerte prematura. Al determinar las prioridades sobre la base de la carga actual de la morbilidad se induce a error en el caso de muchas enfermedades crónicas como el SIDA y el cáncer de hígado o pulmón, para mencionar algunas. Para reducir la subestimación de las enfermedades crónicas hay que proceder a investigaciones acerca de la proyección de la carga de la morbilidad habida cuenta de la prevalencia actual de los factores de riesgo. La capacidad para realizar la investigación prioritaria que se propone en el presente trabajo no está bien desarrollada en los países de ingresos bajos y medianos. La escasez de investigadores de salud es un problema común a todos los temas en la materia, pero la grave escasez de personal especializado redunda en desmedro de la investigación sobre las prioridades de salud. La formación actual en epidemiología, por una parte, y en administración y gestión de la salud y en salud pública, por la otra, es débil en los aspectos metodológicos y teóricos relacionados con la determinación de prioridades de salud. Por más que un grupo medio de epidemiólogos decida evaluar la situación de salud de la población, su formación puede ser insuficiente para utilizar estadísticas de morbilidad y mortalidad a fin de preparar un indicador compuesto de esa situación. Lo mismo cabe decir respecto de los economistas en lo que toca al análisis de la relación costo-eficacia. El establecimiento de un indicador único de la situación en materia de salud tiene únicamente aplicabilidad Se necesita investigación a fin de determinar cómo conciliar los dos elementos de la eficacia en función del costo y el alcance universal de los servicios de salud en los países en que existen comunidades dispersas y aisladas La eficacia media en función del costo es útil para diseñar un paquete normativo de servicios, pero puede inducir a error si éstos han de prestarse en distintos marcos, como ocurre con las comunidades rurales Para reducir la subestimación de las enfermedades crónicas al determinar las prioridades, hay que realizar investigaciones acerca de la proyección de la carga de la morbilidad, habida cuenta de la prevalencia actual de los factores de riesgo 271
  • 19. OBSERVATORIO DE LA SALUD Es preciso hacer un esfuerzo concertado para dar formación a profesionales e investigadores en los sectores de la salud de manera que puedan producir y utilizar información sobre las prioridades limitada a corto plazo. Las metodologías empleadas en la determinación de prioridades son en cierto grado especializadas y su nivel de complejidad excede de las posibilidades del profesional de salud pública y, al mismo tiempo, no forman parte de la formación básica de los investigadores. El resultado de lo que antecede es que la investigación sobre la determinación de prioridades en materia de salud no ha de mejorar asignando más recursos para hacer lo mismo. Es preciso hacer un esfuerzo concertado para dar formación a profesionales e investigadores en los sectores de la salud de manera que puedan producir y utilizar información sobre las prioridades en la lucha contra las enfermedades, hacer evaluaciones de la información existente para determinar las prioridades y establecer métodos a fin de realizar estudios de viabilidad de un determinado conjunto de prioridades. Agradecimientos* Varios colegas contribuyeron en el análisis que se presenta en este documento. Peter Cowley colaboró en el primer inventario y valoración de los estudios sobre prioridades de salud, publicados en enero de 1995. Beatriz Zurita fue responsable de la valoración de los análisis sobre costo-efectividad y otros aspectos de la asignación de recursos. Adnan Hyder ayudó en la evaluación del componente del peso de la enfermedad de los estudios. Verónica Vargas resumió el inventario de estudios que se presenta en el capítulo II. Prabhat Jha y Kent Ranson elaboraron el recuadro 1. No obstante, los errores y las inexactitudes son exclusivamente de mi responsabilidad. También agradezco a aquellos que contribuyeron con ideas y revisiones a las versiones previas de este documento: Philip Musgrove, Cristian Baeza, Beatriz Zurita y Verónica Vargas. Fue invaluable el apoyo de Richard Feachem, Helen Saxenian y Xavier Coll, del Departamento de Desarrollo Humano. Un agradecimiento especial a David de Ferranti, Xavier Coll y el Centro de Desarrollo Profesional por el apoyo otorgado durante la preparación de la Semana de Desarrollo de Recursos Humanos. Estoy especialmento agradecido con Jillian Cohen por su rápida y cuidadosa edición del texto. Euna Osborn colaboró para mejorar el formato, los cuadros y la presentación. Este trabajo fue elaborado a partir de dos documento no publicados, preparados para la Organización Mundial de la Salud: "Research on Setting Health Priorities: the Case of Low- and Middle-income Countries" y "Setting Priorities in the Newly Independent States". 272
  • 20. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD REFERENCIAS Ahumada, J et al. 1976. Health planning: problems of concept and method. 2a. edición. PAHO Scientific publication No. 111. Washington, D.C., OPS. Anand S, Hanson K. 1995. Disability adjusted life years: a critical review. Working Paper Series No. 95.06. Harvard Center for Population and Development Studies. Anónimo. 1989. Years of potential life lost before 65-United States: leads from the MMWR. Journal of the American Medical Association 261: 823-827. Banco Mundial. 1993. Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en Salud. Washington, D.C., Oxford University Press para el Banco Mundial. Berman P, Ormond BA. 1988. Changes in health care demand and supply accompanying economic development. Research in Human Capital Development 5: 147172. Birdsall N. 1993. Pragmatism, Robin Hood, and other themes: good government and social well-being in developing countries. En: Chen L C, Kleinman A, Ware NC (eds). Health and Social Change in International Perspective. Boston, Mass. Harvard School of Public Health. Bobadilla JL. 1992. Main issues in child health. Presentado en: "Conference on costeffective interventions for child health: technical choices, strategic issues, and priorities". Baltimore, Johns Hopkins University. Bobadilla JL, Possas CA. 1993. Health policy issues in three Latin American countries: implications of the epidemiological transition. En: Gribble JN, Preston SH (eds). The Epidemiological Transition. Policy and Planning Implications for Developing Countries. Washington, D.C., National Research Council. Bobadilla JL, Cowley P, Musgrove P, Saxenian H. 1994a. Design, content and financing of an essential national package of health services. Boletín de la Organizacion Mundial de la Salud 72: 653-662. Bobadilla JL, Frenk J, Cowley P, Zurita B, Querol J, Villarreal E, Lozano R. 1994b. El Paquete Universal de Servicios Esenciales de Salud. Economia y Salud, Documentos para el Análisis y la Convergencia. México, D.F., Fundación Mexicana para la Salud. Bobadilla JL, Cowley,P. 1995. Designing and implementing packages of essential health services. Journal of International Development 7: 543-554. Bobadilla JL, Costello C. Mortality profiles and adult health interventions in the Newly independent States: Overview. En: Bobadilla JL, Costello C (eds) Mortality profiles and Adult Health Intenventions in the Newly Independent States. Washington, D.C., National Academy Press, (Se publicará próximamente). Bronzing DB, Shith VH, Wade M. 1990. Medical Technology and Society. An Interdisciplinary Approach. Cambridge, Mass., The MIT Press. Comité Consultivo en Investigaciones Sanitarias. /Organización Mundial de la Salud. 1995. Informe del Grupo encargado de revisar el AVISA. Ginebra, OMS. Documento no publicado. Feachem RGA. 1993. Comunicación personal. Frenk J, Lozano R, Gonzalez-Block MA. 1994. Economía y Salud: Propuestas para al avance del sistema de salud en México, Informe Final. México, D.F., Fundación Mexicana para la Salud. Ghana Health Assessment Project Team. 1981. A quantitative method of assessing the health impact of different diseases in less developed countries. International Journal of Epidemiology 10: 73-80. Ham C, Honigsbaum F. 1995. Priority setting and rationing health services. Documento de antecedentes para la Conferencia sobre reforma de la atención de salud en Europa, EURO, Organización Mundial de la Salud. Documento no publicado. 273
  • 21. OBSERVATORIO DE LA SALUD Jamison D, Mosley H, Measham A, Bobadilla JL. 1993. Disease Control Priorities in Developing Countries. Oxford, Nueva York y Toronto, Oxford University Press. Jamison D. 1996. Comunicación personal. King M. 1974. Personal health care: the quest for a human right. En: Ciba Foundation Symposium Human Rights in Health. Amsterdam, Elsevier-Excerpta Medica. Klevin H, Bates A, Custanares T, Kirk P, Sipes-Metzler P, Wopat R. 1991. Prioritization of Health Care Services. Archives of Internal Medicine 151: 912-916. Lafond AK. 1995. Improving the quality of investment in health: lessons on sustainability. Health Policy and Planning 10 Supplement: 63-75. Mosley H, Bobadilla JL, Jamison D. 1993. The health transition: implications for health policy in developing countries. En: Jamison D, Mosley H, Meushum A, Bobadilla JL (eds). Disease Control Priorities in Developing Countries. Oxford, Nueva York y Toronto, Oxford University Press. Morrow RH,Bryant J. 1995. Health policy approaches to measuring and valuing human life: conceptual and ethical issues. American Journal of Public Health 85: 1356-1360. Murray C, López A. 1994a. Quantifying the burden of disease: technical basis for disability adjusted life years. Boletín de la Organización Mundial de la Salud 72: 429-445. Murray C. 1994b. Cost-effectiveness analysis and policy choices: investing in health systems. Boletín de la Organización Mundial de la Salud 72(3): 663-674. Musgrove P. 1995. Cost-effectiveness and the socialization of health care. En: Berman P (ed). Health Sector Reform in Developing Countries. Making Health Development Sustainable. Boston, Mass., Harvard Series on Population and International Health. Musgrove P. 1995. Cost-effectiveness and health sector reform HRO Working Papers No. 48. Washington, D.C., The World Bank. Resource Allocation Working Pany. 1976. Sharing Resources for Health in England. Department of Health and Social Security. Londres, HMSO. Shepard D. 1996. Comunicación personal. Sloan FA (ed). 1995. Valuing Health Care. Costs, benefits and effectiveness of pharmaceuticals and other medical technologies. Nueva York, Cambridge University Press. Ugalde A, Jackson TJ. 1995. The World Bank and international health policy: a critical review. Journal of International Development 7: 525-541. United States Congress/ Office of Technology Assessment. 1994. Identifying health technologies that work, searching for the evidence. OTA-H-608, Washington, D.C., U.S. Government Printing Office. Walsh J, Warren K. 1979. Selective Primary health care - an interim strategy for disease control in developing countries. New England Journal of Medicine 301: 967-974. Weinstein M, Stunson W. 1977. Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices. New England Journal of Medicine 296: 716-721. Weinstein MC. 1995. From cost-effectiveness ratios to resource allocation: where to draw the line? En: Sloan FA (ed). Valuing Health Care. Costs, benefits and effectiveness of pharmaceuticals and other medical technologies. Nueva York, Cambridge University Press. Zeckhauser R, Sheppard D. 1976. Where now for saving lives. Law and Contemporary Problems 40: 5-45. 274
  • 22. 12. GLOBALIZACIÓN Y SALUD CAPÍTULO 12 Globalización y salud* Julio Frenk y Octavio Gómez Dantés E stá surgiendo un mundo nuevo. El final del milenio anuncia que vivimos los tiempos del cambio y el cambio de los tiempos. La extensión, la profundidad y la rapidez de las transformaciones revelan que nos encontramos ante un proceso crítico de transición, único tal vez en la historia de la humanidad. El destino último de estos cambios, sin embargo, no parece del todo claro. La existencia de una aldea global constituye uno de los pocos sellos obvios del tiempo por venir y tal vez sea el más distintivo; su rostro, sin embargo, también se nos escapa. Hay quien la pinta como una aldea poblada por seres con gustos y costumbres uniformes, y dominada por valores comunes: individualismo, perfectibilidad, progreso material. Pero hay quienes anticipan más bien un mundo no sólo con una enorme abundancia de grupos diferentes, sino también de comportamientos y de maneras de acercarse a la vida. En sus formas extremas, las respuestas críticas a estas dos visiones nos auguran o una globalización inmisericorde que podría sumergirnos en ambientes ajenos a las historias y culturas locales, o un mundo fundamentalista, antidemocrático y excluyente. Lejos de estos presagios, quisiéramos ofrecer algunas reflexiones sobre el papel cohesionador que la empatía, la tolerancia y ciertos valores universales –dentro de los que destacan la dignidad de la vida humana, la preservación del medio ambiente y el derecho a la protección a la salud– podrían jugar en el mundo diverso y global que se avecina. Ante los riesgos y las oportunidades que presenta el nuevo entorno mundial, el campo de la salud debe desarrollar una mejor capacidad de respuesta. Pero no se trata de una mera respuesta pasiva ante cambios ya consumados. Por su propia naturaleza, la salud puede constituirse en una de las fuerzas que jueguen un papel constructivo en el proceso de integración global. Ello exige nuevas formas de pensar a la salud internacional. Quisiéramos ofrecer algunas reflexiones sobre el papel cohesionador que la empatía, la tolerancia y ciertos valores universales –dentro de los que destacan la dignidad de la vida humana, la preservación del medio ambiente y el derecho a la protección a la salud– podrían jugar en el mundo diverso y global que se avecina * Este trabajo es una versión modificada y ampliada de la ponencia que se presentó en la reunión "Los Sistemas de Salud ante la Globalización: Retos y Oportunidades para América del Norte", organizada por la Academia Nacional de Medicina de México y el Instituto de Medicina de Estados Unidos, que se llevó a cabo en la ciudad de México del 9 al 11 de marzo de 1995. Esta misma ponencia se publicó en el número de noviembre de 1995 de la revista Nexos. 275
  • 23. OBSERVATORIO DE LA SALUD En este breve ensayo abordaremos primero las contradicciones que caracterizan el surgimiento de un nuevo orden mundial. Ello permitirá ubicar el significado más amplio del papel que la salud puede jugar en la construcción de dicho orden. Sobre esta base, la segunda parte abordará la necesidad de analizar y actuar sobre tres grandes fenómenos que subrayan la dimensión global de la salud: la transferencia internacional de riesgos, la convergencia mundial en torno a un grupo básico de propuestas que hoy dan forma a la reforma de los sistemas de salud, y las discusiones sobre la situación actual y el futuro de las agencias internacionales de salud. El mensaje central que emerge de este ejercicio es claro: como pocas veces en la historia, estamos ante una ventana de oportunidad para hacer avanzar la causa de la salud en el desarrollo mundial y, de manera recíproca, para lograr que la salud sirva como valor cohesionador en una integración respetuosa de la diversidad cultural basada en la universalidad de los derechos humanos. EL NUEVO ORDEN GLOBAL Nos hemos acostumbrado a la idea de un sistema político mundial cuya unidad básica es la nación-estado, que ejerce la soberanía sobre un territorio definido donde habita una población cuyos miembros pueden ser divididos sin ambigüedad en ciudadanos y extranjeros Hoy en día, este sistema político se ve amenazado por dos conjuntos de fuerzas que jalan en sentidos opuestos. De un lado se encuentran las fuerzas subnacionales que buscan trasladar los centros de autoridad hacia las regiones Del otro lado se encuentran las fuerzas supranacionales que trascienden los límites de la nación-estado y que con frecuencia ponen a prueba su capacidad de decisión soberana 276 Nos hemos acostumbrado a la idea de un sistema político mundial cuya unidad básica es la nación-estado, que ejerce la soberanía sobre un territorio definido donde habita una población cuyos miembros pueden ser divididos sin ambigüedad en ciudadanos y extranjeros. Sin embargo, la nación-estado es una construcción histórica muy reciente, que no se consolidó definitivamente en Europa y América sino hasta el siglo XIX y que apenas irrumpió en buena parte de Asia y África después de la Segunda Guerra Mundial. Es también hasta el siglo XX que se consolida el concepto de soberanía, al incorporarse a los nuevos textos de derecho internacional y a las Cartas constituyentes de la Sociedad de Naciones y de la Organización de las Naciones Unidas (De la Madrid, 1996). Hoy en día, este sistema político se ve amenazado por dos conjuntos de fuerzas que jalan en sentidos opuestos. De un lado se encuentran las fuerzas subnacionales que buscan trasladar los centros de autoridad hacia las regiones y que reclaman el reconocimiento –y la eventual autonomía– de los diferentes grupos étnicos, lingüísticos o religiosos que a menudo coexisten en un mismo territorio. Del otro lado se encuentran las fuerzas supranacionales que trascienden los límites de la nación-estado y que con frecuencia ponen a prueba su capacidad de decisión soberana: el comercio, las migraciones, los flujos financieros, la producción trasnacional de bienes, las comunicaciones, el conocimiento científico, la tecnología. Se trata de lo que Abba Eban llama la anomalía central de nuestro tiempo: la existencia de una multiplicidad de naciones en un mundo en el que la soberanía ha perdido en gran medida su significado (Eban, 1995). La operación conjunta de estas fuerzas encierra muchas contradicciones. Del modo en que se les resuelva dependerá el orden mundial que habrá de emerger durante las décadas por venir. En forma esquemática, la figura 12.1 propone dos escenarios principales: uno integrador y otro desintegrador.
  • 24. 12. GLOBALIZACIÓN Y SALUD FIGURA 12.1 ESCENARIOS PARA UN NUEVO ORDEN MUNDIAL Escenario desintegrador Escenario integrador Asimilación uniforme e insensible a historias y culturas locales Globalización multicultural basada en valores universales y derechos humanos NaciónEstado Fundamentalismos excluyentes basados en el rechazo a las diferencias Pluralismo incluyente basado en el respeto a la diversidad Por lo que respecta a las fuerzas que tiran de la nación-estado hacia abajo, el contraste es profundo. La desintegración es promovida por el resurgimiento de ciertos fundamentalismos étnicos y religiosos, cuya base es la intolerancia y el rechazo a lo diferente. La obsesión por establecer diferencias entre seres humanos para excluirlos o incluso eliminarlos ha tenido consecuencias dramáticas a lo largo de la historia; dos casos recientes son la antigua Yugoslavia y Ruanda. Pero existe una alternativa integradora que no se basa en la antipatía hacia lo diferente, sino en la empatía hacia lo diverso. El pluralismo incluyente reconoce, respeta e incluso celebra la diversidad. A las fuerzas subnacionales corresponden otras que presionan a la naciónestado desde arriba. En el escenario desintegrador, las fuerzas supranacionales tienden a una asimilación que uniforma valores y estilos de vida con poca sensibilidad a las especificidades históricas y culturales de cada nación. El antídoto de esta tendencia es una globalización que reconozca y atienda la riqueza multicultural de la humanidad. La capacidad integradora de esta globalización estriba en el rescate de aquellos valores que comparten casi todas las culturas contemporáneas y cuya naturaleza universal se ha puesto de manifiesto gracias a la propia globalización. Los más importantes de esos valores giran alrededor de los derechos humanos, los cuales han permitido articular un concepto más universal de ciudadanía, cuyo principio de legitimidad ya no se basa en la pertenencia nacional sino en el concepto universal de persona. Como escribe Soysal: «El principio de los derechos humanos asigna un estatus universal a los individuos y sus derechos, minando así los límites de la nación-estado» (Soysal, 1994). Existe una alternativa integradora que no se basa en la antipatía hacia lo diferente, sino en la empatía hacia lo diverso. El pluralismo incluyente reconoce, respeta e incluso celebra la diversidad La capacidad integradora de esta globalización estriba en el rescate de aquellos valores que comparten casi todas las culturas contemporáneas y cuya naturaleza universal se ha puesto de manifiesto gracias a la propia globalización 277
  • 25. OBSERVATORIO DE LA SALUD hay ciertos valores que todas las sociedades contemporáneas y la mayor parte de sus sociedades predecesoras han compartido, en la teoría y en la práctica. Entre ellos destacan el respeto a la vida, la promoción y protección de la salud, y la preservación del medio ambiente En efecto, el término «derechos humanos» tiene una vocación universal. Su definición misma hace referencia a lo propio de todo ser humano. Sin embargo, la realidad es que muchos de estos derechos no han logrado en la práctica el consenso esperado. La libertad de expresión, por ejemplo, uno de los valores fundamentales de Occidente, está todavía muy lejos de constituirse en un valor aceptado y promovido por todos. No obstante, hay ciertos valores que todas las sociedades contemporáneas y la mayor parte de sus sociedades predecesoras han compartido, en la teoría y en la práctica. Entre ellos destacan el respeto a la vida, la promoción y protección de la salud, y la preservación del medio ambiente. Lejos de generar conflicto, el respeto a estos valores ha unido a sociedades enteras en distintos momentos de la historia. Sirvan como ejemplos, la convocatoria a la Primera Conferencia Sanitaria Internacional en Europa a principios del siglo XIX en respuesta a una devastadora epidemia de cólera, el amplio consenso generado alrededor de la estrategia de atención primaria a la salud en los años setenta o la reciente Cumbre Ambiental de Río de Janeiro, a la que acudieron representantes de la mayoría de los países del orbe. Las reflexiones anteriores permiten apreciar la importancia de desarrollar un nuevo concepto de salud global. Ante los riesgos reales de que el escenario desintegrador termine por imponerse, la salud puede jugar un papel crucial en la promoción de una globalización integradora, que logre una síntesis entre el carácter universal de los derechos humanos y el respeto pluralista a la diversidad cultural. De esta manera, la protección de la salud como derecho humano y como valor compartido puede dar contenido concreto a lo que Václav Havel llama la renovación radical de nuestro sentido de responsabilidad, que supone la aceptación de “un código básico de coexistencia, una especie de mínimo común que todos podamos compartir y que nos permita seguir viviendo lado a lado” (Havel, 1995). DIMENSIONES DE LA SALUD GLOBAL El carácter global de la salud, de hecho, se expresa en dos dimensiones fundamentales: por un lado, las condiciones de salud de las poblaciones; por el otro, la respuesta social a dichas condiciones, tal como se le organiza mediante los sistemas nacionales de salud y el sistema mundial de salud La conformación de un nuevo orden mundial se manifiesta también en el campo de la salud. El carácter global de la salud, de hecho, se expresa en dos dimensiones fundamentales: por un lado, las condiciones de salud de las poblaciones; por el otro, la respuesta social a dichas condiciones, tal como se le organiza mediante los sistemas nacionales de salud y el sistema mundial de salud (figura 12.2) (Frenk J, Chacón F, 1991). En cuanto a las condiciones de salud, el concepto clave de la salud global es la transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud, que se ha acelerado recientemente con los procesos regionales de apertura comercial, con la intensificación de las migraciones internacionales y con la globalización de la vida en general (cuadro 12.1).* * 278 Agradecemos a la Dra. Phyllis Freeman su colaboración para elaborar la clasificación de la transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud.
  • 26. 12. GLOBALIZACIÓN Y SALUD FIGURA 12.2 DIMENSIONES Y CONCEPTOS CLAVE DE LA SALUD GLOBAL Dimensiones Conceptos clave Condiciones de salud de las poblaciones • Transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud Respuesta social organizada • Reforma de los sistemas nacionales de salud Salud Global • Reforma del sistema mundial de salud Los bienes, sustancias y tecnologías que se asocian con la transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud se pueden clasificar en legales y benéficas (alimentos nutritivos, tecnologías costo-efectivas); legales y de beneficio dudoso (tecnologías de bajo costo-efectividad); legales y dañinas (tabaco, alcohol), e ilegales y dañinas (drogas). También sobresalen dentro de este rubro la transferencia de riesgos ambientales y ocupacionales, que se asocian de manera íntima al proceso de internacionalización del capital. Alrededor de la transferencia de estos riesgos, de hecho, se generó recientemente un intenso debate público en Estados Unidos que culminó con la adición de los llamados acuerdos paralelos al Tratado de Libre Comercio de América del Norte. Finalmente, otro concepto clave relacionado con las condiciones de salud en la arena internacional es el de la transmisión internacional de infecciones, CUADRO 12.1 CONCEPTOS CLAVE DE LA SALUD GLOBAL Transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud • Transferencia de bienes, sustancias y tecnologías médicas Legales y benéficas (p. ej., alimentos nutritivos, tecnologías costo-efectivas) Legales y de beneficio dudoso (p. ej., tecnologías de bajo costo-efectividad) Legales y dañinas (p. ej., tabaco) Ilegales y dañinas (p. ej., drogas) • Transferencia de riesgos y tecnologías ambientales • Transferencia de tecnologías industriales y consecuencias para la salud ocupacional • Transferencia internacional de infecciones Migrantes y viajeros -- Sistemas de vigilancia epidemiológica 279
  • 27. OBSERVATORIO DE LA SALUD que se ha intensificado con el incremento de las migraciones y el desarrollo explosivo del turismo internacional. Por lo que se refiere a la respuesta social organizada, los conceptos clave de la salud global son el intercambio de experiencias alrededor de la reorganización de los sistemas nacionales de salud, que parecen confluir en un grupo básico de propuestas; la reforma de lo que se ha dado en llamar el sistema mundial de salud; el intercambio internacional de servicios de salud; el desarrollo conjunto de recursos humanos, y la investigación global. Dada la importancia y actualidad de los dos primeros rubros, a continuación nos detendremos a presentar algunas consideraciones adicionales. La Reforma de los Sistemas Nacionales de Salud En un número creciente de países, la atención a la salud se ha ubicado en el centro de las discusiones sobre las políticas públicas. De hecho, la reforma de los sistemas de salud se ha convertido en un tema tan prominente como los programas de ajuste económico y los procesos de integración comercial Aunque las razones que motivan el cambio en los diferentes países difieren entre sí, parece haber cierta convergencia en las propuestas de solución 280 En un número creciente de países, la atención a la salud se ha ubicado en el centro de las discusiones sobre las políticas públicas. De hecho, la reforma de los sistemas de salud se ha convertido en un tema tan prominente como los programas de ajuste económico y los procesos de integración comercial. Los problemas que se busca resolver con este énfasis son múltiples (Hsiao, 1992). En la gran mayoría de las naciones en vías de desarrollo todavía persisten graves problemas de equidad y calidad de la atención. Además, la compleja transición epidemiológica por la que atraviesan muchos de ellos los obliga a considerar la posibilidad de cambios profundos en sus sistemas de salud. En los países industrializados, los costos crecientes de la atención ya no se asocian con mejoras en las condiciones de salud y amenazan con influir de manera negativa en la competitividad de los productos de sus respectivas economías. Por su parte, los habitantes de los antiguos países socialistas de Europa Oriental son hoy mucho más exigentes con sus sistemas de salud, en buena medida debido a las expectativas creadas por la apertura democrática, los cambios tecnológicos y los medios de comunicación. Otros países europeos empiezan a mostrar una gran preocupación por un desempeño más eficiente de sus sistemas y una mayor satisfacción de sus poblaciones con los servicios recibidos, tanto en lo que se refiere a la calidad como a la oportunidad de la atención. Finalmente, en los países asiáticos de reciente industrialización, el rápido crecimiento económico ha creado la necesidad y posibilidad de extender el acceso a la atención a la salud, y aquí los procesos de reforma son vistos como un intento por reconciliar los objetivos de equidad y contención de costos. Aunque las razones que motivan el cambio en los diferentes países difieren entre sí, parece haber cierta convergencia en las propuestas de solución. De hecho, las medidas adoptadas podrían dividirse en cinco grandes grupos, a saber: 1. Separar las funciones básicas de todo sistema de salud (regulación, financiamiento y prestación) con el fin de crear un sistema de pesos y contrapesos que promueva la competencia y, con ello, la eficiencia y la calidad de la atención.
  • 28. 12. GLOBALIZACIÓN Y SALUD 2. Instituir mecanismos permanentes para evaluar el costo y la efectividad de las intervenciones en salud con el fin de diseñar paquetes universales de servicios e incrementar la equidad. 3. Hacer un uso más racional de la tecnología. 4. Desarrollar programas para mejorar en forma continua la calidad de la atención. 5. Fomentar la participación de los ciudadanos en su propia atención y en la implantación de las nuevas políticas de salud. La Reforma del Sistema Mundial de Salud Si bien es cierto que la reforma de los sistemas nacionales de salud promete grandes avances, también es verdad que la creciente complejidad de muchos problemas de salud rebasa la capacidad de respuesta de estos sistemas nacionales y está obligando al desarrollo de formas novedosas de cooperación internacional. Es obvio que los gobiernos nacionales todavía conservan responsabilidad sobre la salud de sus poblaciones. Sin embargo, esos mismos gobiernos tienen un control limitado sobre muchos de los determinantes de las condiciones de salud que han surgido como resultado de las interacciones a nivel global. Como ejemplos podemos mencionar los cambios ambientales globales, la diseminación de los microbios emergentes a través de las fronteras y la aparición de resistencia a antibióticos como producto de prácticas prescriptivas en otros países. De manera más general, podemos afirmar que todas las naciones se han visto afectadas por la creciente transferencia internacional de riesgos para la salud resultado de la exportación de sustancias legales e ilegales peligrosas, la imitación de estilos de vida poco saludables, el consumo de productos dañinos y el creciente movimiento de personas a través de las fronteras. Pero los gobiernos no sólo han perdido control sobre muchos de estos determinantes. Las tecnologías para satisfacer las necesidades de salud también se están produciendo e intercambiando a través de procesos globales que frecuentemente trascienden la capacidad regulatoria de los gobiernos individuales. En la actualidad hay una industria médica global que se ha convertido en un componente clave de la economía del mundo. A su vez, muchas de las corporaciones trasnacionales que conforman esta industria global enfrentan una enorme variedad de prácticas regulatorias en diferentes países, lo cual conduce a una multiplicación dispendiosa de esfuerzos. Así, tanto los gobiernos nacionales como las corporaciones trasnacionales se beneficiarían de nuevas formas de interacción que tomaran en cuenta las realidades de la globalización. Más que el peligro de una soberanía acotada, estas realidades ofrecen oportunidades para una soberanía compartida, que haría más efectiva la acción de las naciones en la arena global. Al margen de los rápidos cambios tecnológicos, nuestros tiempos también se caracterizan por la presencia de transformaciones políticas y culturales con efectos importantes sobre la salud. Entre otras tendencias, las aspiraciones de los pueblos de todo el mundo se están enriqueciendo con una visión universalista Si bien es cierto que la reforma de los sistemas nacionales de salud promete grandes avances, también es verdad que la creciente complejidad de muchos problemas de salud rebasa la capacidad de respuesta de estos sistemas nacionales y está obligando al desarrollo de formas novedosas de cooperación internacional Más que el peligro de una soberanía acotada, estas realidades ofrecen oportunidades para una soberanía compartida, que haría más efectiva la acción de las naciones en la arena global 281
  • 29. OBSERVATORIO DE LA SALUD Las organizaciones internacionales de salud parecen ser el vehículo idóneo para contender con los problemas que rebasan la capacidad de respuesta de los sistemas nacionales de salud y los que afectan al género humano en su conjunto Todo parece indicar que los arreglos institucionales de las agencias internacionales de salud no han cambiado al mismo ritmo que los retos 282 de los derechos humanos, dentro de los que se incluye el acceso equitativo a servicios de salud de una calidad aceptable. En la medida en que la atención a la salud se asimile al movimiento global en favor de los derechos humanos, en esa misma medida los gobiernos recibirán demandas más activas de más y mejor atención de parte de sus poblaciones. Las organizaciones internacionales de salud parecen ser el vehículo idóneo para contender con los problemas que rebasan la capacidad de respuesta de los sistemas nacionales de salud y los que afectan al género humano en su conjunto. Sin embargo, las actuales agencias internacionales de salud se diseñaron para un mundo muy distinto, en donde la nación-estado era el actor dominante, la soberanía no se prestaba a ambigüedades y eran pocos los problemas que exigían una acción global. Una sola organización podía hacerse cargo de la mayor parte de los asuntos relacionados con la salud, sobre todo considerando que las prioridades eran muy claras. Hoy el mundo es un lugar diferente y la salud un campo muy distinto. Todo parece indicar que los arreglos institucionales de las agencias internacionales de salud no han cambiado al mismo ritmo que los retos. Muchas de las organizaciones existentes enfrentan problemas para los cuales no fueron diseñadas. Otras han adoptado funciones que rebasan su mandato original. Además, su efectividad se ha visto disminuida por la falta de coordinación, el traslape de mandatos y la duplicación de esfuerzos. Al mismo tiempo, algunas funciones consideradas como esenciales no se están cumpliendo de manera adecuada. Como ejemplos podemos mencionar la vigilancia internacional de las enfermedades infecciosas emergentes; el diseño de normas para la protección de la salud de los consumidores frente a un comercio internacional en ascenso; la coordinación internacional para el control de la transferencia de riesgos para la salud; la construcción de consensos alrededor de prioridades programáticas; la coordinación de esfuerzos de investigación y desarrollo tecnológico; el diseño de sistemas de información para facilitar la elaboración de políticas de salud tanto a nivel nacional como global; la acumulación de conocimiento sobre el costo y la efectividad de las tecnologías e intervenciones médicas; la creación de un ambiente de aprendizaje compartido alrededor de las experiencias de reforma de los sistemas nacionales de salud. La falta de un desempeño efectivo de estas y otras funciones representa un obstáculo mayor tanto para el bienestar social como para el desarrollo económico del mundo. Pero los problemas del sistema mundial de salud no se limitan a las interacciones entre las agencias internacionales de salud. También existen importantes problemas dentro de ellas. Por lo menos en algunas de estas instituciones, la debilidad en el diseño de programas y en el manejo administrativo son evidentes. Para completar el cuadro, el apoyo financiero para la cooperación bilateral y multilateral está declinando. De manera más general podemos decir que existe un sentido de pérdida de liderazgo en el campo de la salud internacional. El creciente número de actores ha sido incapaz hasta ahora de conformar un verdadero sistema mundial de salud que cuente con un sentido compartido de dirección y un mecanismo eficiente para la acción coordinada. Así como los sistemas nacionales de salud enfrentan el imperativo de la
  • 30. 12. GLOBALIZACIÓN Y SALUD reforma, así también el desarticulado sistema mundial de salud debe inventarse un nuevo futuro propio. Tres parecen ser los objetivos inmediatos de un posible proceso de reforma de las agencias internacionales de salud: a) la redefinición de sus mandatos; b) el diseño de un eficiente sistema de coordinación interinstitucional, y c) la puesta en marcha en cada una de ellas de un mecanismo confiable de entrega periódica de cuentas. Sin embargo, en donde no parece haber consenso es en la amplitud de los nuevos mandatos. De hecho, existe un gran espectro de puntos de vista respecto a la magnitud de la responsabilidad de las agencias internacionales de salud. En un extremo del espectro se ubica lo que podría llamarse el punto de vista «esencialista», que busca identificar aquellas funciones esenciales mínimas que las organizaciones internacionales pueden desempeñar mejor que las entidades nacionales. En un mundo de estados soberanos, cada uno con su propio sistema de salud, la pregunta clave es la siguiente: ¿cuáles son las funciones distintivas que el sistema internacional de salud puede desempeñar mejor que cualquier país individual, ya sea porque resulta más costo-efectivo que estas organizaciones internacionales lleven a cabo estas funciones o porque caen fuera de la soberanía de cualquier país? Los «esencialistas» responden a esta pregunta identificando aquellas funciones que suponen la producción de bienes públicos internacionales o el manejo de externalidades que rebasan las fronteras de un país. Según este punto de vista, son cinco las funciones básicas que cumplen con estos requisitos (Jamison D. Comunicación personal): a) la vigilancia y el control de ciertas enfermedades transmisibles que representan un peligro regional o global; b) la promoción de la investigación y el desarrollo tecnológico sobre problemas de importancia global, incluyendo el establecimiento de mecanismos para el intercambio de información; c) el desarrollo de estándares y normas de certificación internacionales; d) la protección de refugiados internacionales cuando se presentan externalidades en el país receptor, y e) la atención de imperativos morales a actuar como agente de apoyo de poblaciones extremadamente vulnerables que no cuentan con alternativas de asistencia, como sucede en aquellos países en los que se produce un colapso de la actividad gubernamental. Otros pensadores (Evans J. Comunicación personal) agregan a esta lista de funciones esenciales mínimas la capacidad para responder a emergencias de salud y regular el uso de ciertos medicamentos que pueden inducir resistencias microbianas que afectan a varios países. En el otro extremo del espectro se ubican quienes asignan un papel mucho más amplio a las organizaciones internacionales de salud. Sobre la base de argumentos de justicia social y transferibilidad de experiencias, los defensores de este punto de vista incluyen dentro de la lista de funciones de los organismos internacionales a la redistribución de recursos de los países ricos a los países pobres, el apoyo a ciertas políticas nacionales de salud, la regulación directa de las corporaciones trasnacionales y la intervención en la planeación e implantación de proyectos de salud a nivel nacional. Tres parecen ser los objetivos inmediatos de un posible proceso de reforma de las agencias internacionales de salud: a) la redefinición de sus mandatos; b) el diseño de un eficiente sistema de coordinación interinstitucional, y c) la puesta en marcha en cada una de ellas de un mecanismo confiable de entrega periódica de cuentas 283
  • 31. OBSERVATORIO DE LA SALUD Un componente importante de la actual crisis de la salud internacional puede atribuirse a la falta de acuerdos sobre el papel de las agencias internacionales. La construcción de este consenso constituirá la base para el desarrollo de una visión estratégica que pueda guiar las recomendaciones sobre los cambios estructurales y funcionales que requiere el sistema mundial de salud. CONCLUSIONES Lejos de constituir propuestas de origen central, los movimientos de reforma de fines del siglo XX recogen experiencias exitosas y ofertas innovadoras que proceden de todo el mundo En esta búsqueda de un orden global mejor ajustado a las necesidades del desarrollo humano, la salud habrá de jugar un papel que es, literalmente, vital A un lustro del año 2000 –fecha impuesta por los organismos internacionales para dar cumplimiento a una de las metas más ambiciosas de la humanidad, la salud para todos–, el movimiento de reforma de los sistemas nacionales de salud y el debate alrededor de la reforma del sistema mundial de salud ponen de nuevo sobre la mesa de discusión este lema y presentan alternativas que posiblemente lo hagan más viable y, por lo mismo, menos remoto. Al margen de posturas ideológicas y dentro de una línea estratégica que podríamos calificar de pragmática, estos intentos por atender los más graves problemas de salud de nuestras poblaciones tienen, además, una naturaleza descentralizada. Lejos de constituir propuestas de origen central, los movimientos de reforma de fines del siglo XX recogen experiencias exitosas y ofertas innovadoras que proceden de todo el mundo. Tales experiencias confluyen hacia un preciado objetivo que no ha reconocido fronteras y que hoy vuelve a juntar a los pueblos, los profesionales de la salud y los decisores de una enorme cantidad de países del mundo: garantizar el derecho a la protección de la salud de todos los habitantes de nuestro planeta. En esta búsqueda de un orden global mejor ajustado a las necesidades del desarrollo humano, la salud habrá de jugar un papel que es, literalmente, vital. En su esencia, la salud toca los más profundos valores y derechos –los que tienen que ver con la dignidad de la vida humana. Como en pocos campos, estos valores son compartidos por prácticamente todos los miembros de la sociedad global. La salud puede ofrecer, por lo tanto, un puente para la concordia, la paz y el desarrollo sustentable en esta casa común de todos los seres humanos. REFERENCIAS De la Madrid Hurtado M. Soberanía nacional y mundialización. Este País 1996;(65):35-42. Eban A. The United Nations revisited. Foreign Affairs 1995;74(5):39-55. Frenk J, Chacón F. Bases conceptuales de la nueva salud internacional. Salud Publica Mex 1991;33:307-313. Havel V. A courageous and magnanimous creation. Harvard Gazette 1995;junio 15:9-10. Hsiao WC. Comparing health care systems: What nations can learn from one another. J Health Politics, Policy Law 1992;17(4):613-636. Soysal YN. Limits of citizenship: Migrants and postnational membership in Europe. Chicago: The University of Chicago Press, 1994:136-162. 284
  • 32. 13. EXPERIENCIAS DE REFORMA A LOS SISTEMAS DE SALUD CAPÍTULO 13 Experiencias de reforma a los sistemas de salud en el mundo* Miguel A. González Block, Julio Frenk, Lejeune Y. Lockett, César Macías Chapula, Esteban de Icaza y Adolfo Martínez Báez E n el mundo entero los sistemas de salud están reformando sus estructuras financieras y de suministro de servicios, a un ritmo tal que desafían la comprensión adecuada de sus lecciones y sus experiencias. La mayor parte de las naciones industrializadas llevan ventaja en esta empresa pues, aunque todavía no hay evaluaciones al respecto, existen programas y esfuerzos suficientes para fundamentar el análisis y la investigación, a la vez que se han publicado múltiples artículos analíticos y críticos (Abel-Smith et al., 1995; Hunter, 1995; Seedhouse, 1995; Hoffmeyer y McCarthy, 1994). Los países en desarrollo también han emprendido reformas en salud impulsados por la expectativa de movilizar recursos, controlar costos y lograr mayor eficiencia, así como servicios equitativos y aceptables capaces de corresponder oportunamente a los acelerados cambios en las necesidades. En respuesta a una solicitud –emitida recientemente por la Organización Mundial de la Salud (OMS)– de propuestas para fundamentar el análisis de dichas experiencias, se recibieron 92 cartas de intención presentadas por 240 agencias de 52 países en desarrollo. Asimismo, la Organización Panamericana para la Salud (OPS) cuenta con informes recientes de iniciativas de reformas de salud, la mayoría en marcha en varios de los países miembros (PAHO, 1995). La rapidez con que las reformas del sistema de salud y la ola de propuestas se están introduciendo, constituyó un motivo fundamental para que la OMS estableciera un Comité Ad Hoc para reseñar las investigaciones y el desarrollo de prioridades en salud. Una de sus principales recomendaciones ha sido la de fortalecer la capacidad global del análisis de las políticas para la salud, con el fin de optimizar la calidad de las investigaciones y estudios que habrán de contribuir a una mejor toma de decisiones en la reforma del sistema de salud. El informe del Comité Ad Hoc de la OMS otorga prioridad al desarrollo de una red de los centros nacionales existentes, dedicados al análisis de los sistemas y las políticas de salud; cada uno de estos centros nacionales suele En el mundo entero los sistemas de salud están reformando sus estructuras financieras y de suministro de servicios, a un ritmo tal que desafían la comprensión adecuada de sus lecciones y sus experiencias * Este capítulo corresponde a una versión modificada del artículo: xxxxxxxxxxxx xxxx xxxxx xxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxx. Salud Pública de México 199X;XX:XX-XX. 285
  • 33. OBSERVATORIO DE LA SALUD realizar, además, una serie de actividades de interés internacional. Se trata de instituciones o programas ya establecidos y reconocidos en sus respectivos países como recursos apreciables. Al vincular estos centros en una red se logra un mecanismo eficiente para el aprovechamiento de los recursos ya existentes, a la vez que se crea una agenda compartida para el mutuo aprendizaje, así como para contribuir al conocimiento a nivel global. En este capítulo se expone un marco de referencia para comprender, analizar y comparar las reformas a los sistemas de salud. Primero se analiza la importancia de las comparaciones internacionales para el avance de las reformas a los sistemas de salud; después se presenta un marco teórico para la descripción de las iniciativas de reformas de salud; posteriormente se discuten las opciones para comparar las reformas de los sistemas de salud; finalmente, se reseñan las reformas en los países latinoamericanos y del Caribe. El artículo concluye con algunas ideas en relación con los beneficios que el análisis comparativo internacional podría tener en el desarrollo del sistema de salud. IMPORTANCIA DE LAS COMPARACIONES INTERNACIONALES La comparación de los sistemas de salud a nivel internacional puede contribuir a la prevención de problemas en el desarrollo de una política determinada, y puede llegar a ser un medio valioso en la elaboración de guías para formular políticas nacionales 286 La comparación de los sistemas de salud a nivel internacional puede desempeñar un papel fundamental en la difusión de las innovaciones; puede contribuir a la prevención de problemas en el desarrollo de una política determinada, y puede llegar a ser –dado el alto costo de la investigación– un medio valioso en la elaboración de guías para formular políticas nacionales. La comparación internacional es capaz de revelar las tendencias en cada uno de los principales componentes del sistema de salud, además de que facilita la generalización de las experiencias de programas y políticas (Roemer, 1991). Los estudios comparativos suelen ser los únicos recursos para controlar los efectos confusores de variables en los procesos y los resultados claves de las políticas. En efecto, permiten llegar a conclusiones en investigaciones donde se hacen preguntas sobre muchas variables, pero donde son pocos los casos que pueden estudiarse (Przeworski y Teune, 1970; Skocpol, 1979). Los estudios internacionales colaborativos deben fortalecer la capacidad nacional de investigación y, a la vez, apoyar las prioridades locales en la materia. Es importante brindar a los decisores nacionales y locales un papel claro y un sentido de propiedad respecto a la investigación en curso, con el fin de asegurar un óptimo impacto en los resultados. Es importante armonizar las agendas de investigación nacionales e internacionales, tanto como sea posible. Se han identificado tres procedimientos principales para procesar y comparar datos internacionales: a) las agencias internacionales definen variables y recaudan datos mediante encuestas; b) diversos países cooperan en la recopilación de datos y los vierten en una sola unidad para compararlos; c) el analista recolecta rutinariamente los datos disponibles y procura adaptarlos a una unidad común de comparación (Abel-Smith, 1995). Este último
  • 34. 13. EXPERIENCIAS DE REFORMA A LOS SISTEMAS DE SALUD procedimiento ha sido utilizado por agencias tales como la OECD (Organisation for Economic Cooperation and Development) como recurso para obtener datos oportunos, aunque debe reconocerse un costo en la consistencia, integridad y homogeneidad de los datos. Más recientemente, y con el advenimiento de Internet, se ha hecho evidente la tendencia a reunir datos interactivamente. La Unión Europea está promoviendo la Red Europea de Iniciativas de Reforma en Salud, a través de la cual los países asociados colaboran en la integración de una base de datos, apegándose a lineamientos y procedimientos convenidos (Hunter, 1995). El acento está en la incorporación de propuestas de políticas y evaluaciones que no llegan a publicarse en revistas internacionales. La base de datos está integrada por un núcleo de acopio y se transmite o publica a través de Internet. Los países asociados se integran a través de instituciones académicas u organismos no gubernamentales previamente implicados en la investigación de las políticas en salud, así como en el acopio de información, análisis y difusión. Siguiendo estas tendencias, la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD) y el Instituto Nacional de Salud Pública (INSP), con la colaboración de la Organización Mundial de la Salud, establecieron el Núcleo de Acopio, Análisis y Difusión de Información sobre Iniciativas de Reformas a los Sistemas de Salud (NAADIIR). Esta iniciativa reúne a investigadores y corresponsales de África, Asia, y América Latina y el Caribe, quienes estudian las reformas mediante proyectos de investigación y análisis. Los resultados se incorporan a la base de información publicada en Internet y por medio de un boletín. Se espera que decisores e investigadores a nivel internacional accedan a la base de información, para fundamentar o calificar sus propuestas y resultados nacionales. COMPARACIÓN DE INICIATIVAS DE REFORMAS EN SALUD Emprender comparaciones internacionales de iniciativas de reforma, su implantación y su impacto, requiere de un marco conceptual común. ¿Cómo habrán de concebirse los sistemas de salud? ¿Qué cambios en la política habrán de considerarse como constitutivos de una iniciativa de reforma en salud? ¿Cómo puede sustentarse un diseño de reforma en salud mediante una perspectiva comparativa? Los sistemas de salud desde una perspectiva comparativa Los sistemas de salud son una combinación de recursos, finanzas, organización y administración, que culmina en el suministro de servicios de salud a la población. Los sistemas de salud son reflejos parciales del contexto social, resultantes de una combinación del nivel económico, la ideología política, un pasado histórico, y un complejo de influencias culturales (Roemer, 1991). 287
  • 35. OBSERVATORIO DE LA SALUD Se ha propuesto un método innovador para la clasificación de los sistemas de salud fundado en el grado de integración de la población y del sistema de salud Roemer clasifica los sistemas de salud como empresariales, orientados al bienestar, integrales y socialistas; estos cuatro tipos se presentan en países con índices de ingresos diversos, que reflejan la influencia de la política, la cultura y la historia, y no exclusivamente la economía. Sobre esta base Roemer establece una estrecha correspondencia entre el gasto del gobierno y la salud, como una proporción del producto nacional bruto (PNB) y el tipo de sistema de salud en cada una de cuatro categorías de ingreso promedio nacional. Se ha propuesto un método innovador para la clasificación de los sistemas de salud en la región de Latinoamérica y el Caribe, fundado en el grado de integración de la población y del sistema de salud (Londoño y Frenk, 1996). La dimensión relativa a la población considera dos posibilidades: que las políticas propicien la segregación de grupos sociales con el propósito de acceder a los servicios sociales, o que se promueva la integración horizontal. En la dimensión del sistema de salud la atención recae en el grado de la integración vertical de la provisión de servicios y del financiamiento. Sobre esta base se distinguen cuatro tipos de sistemas: a) el modelo público unitario (Cuba, Costa Rica); b) el modelo fragmentado (Brasil); c) el modelo segmentado (la mayoría de los países); y d) el modelo privado atomizado (Argentina, modalidad corporativista, y Paraguay, modalidad de libre mercado). La mayoría de las comparaciones entre sistemas de salud se hacen entre países agrupados de acuerdo a niveles de industrialización o promedios de ingresos nacionales semejantes (Abel-Smith, 1995; Williams, 1995; Seedhouse, 1995; Scarpaci, 1981; Ham, 1990). Este método examina el desarrollo y los resultados de diversas políticas en países con estructuras socioeconómicas similares. Con menor frecuencia se ha intentado comparar sistemáticamente el efecto de políticas semejantes en contextos cuyas diferencias socioeconómicas y contextos políticos sean importantes (Frenk y González Block, 1992a). Sin embargo, al juzgar la viabilidad de la difusión de ciertas innovaciones, es común que se hagan comparaciones superficiales utilizando este marco. Cambios en la política que deben considerarse como iniciativas de reforma en salud La reforma se refiere a la extracción de elementos nocivos o corruptos de la sociedad, o a la deliberada evolución del sistema social hacia un “mejor” estadio de su ser (Frenk y González Block, 1992b). Concretamente, son reformas en el sistema de salud los cambios producidos a raíz de acciones explícitas, por parte de los gobiernos o grupos políticos, para transformar el sector salud con el fin de mejorarlo. Las reformas del sistema de salud también se han definido en términos de la intención y la eficiencia de políticas específicas. Las reformas en las naciones industrializadas se han visto como medidas de contención de costos, basadas en la introducción de principios de mercado y/o en la reglamentación pública de las fuerzas de mercado. Semejantes medidas comenzaron a ser 288
  • 36. 13. EXPERIENCIAS DE REFORMA A LOS SISTEMAS DE SALUD favorecidas tras diversos intentos de reglamentación presupuestal en los setenta y de intervención administrativa en los ochenta (Ham, 1995). También se han considerado reformas las políticas que se proponen reorganizar los sistemas de atención de la salud; fomentar mayor eficiencia en el financiamiento y el suministro; responder a nuevas oportunidades y necesidades, y asegurar la cobertura de un paquete esencial de servicios (Hoffmeyer y McCarthy, 1994). En los países en desarrollo las reformas suelen asociarse con medidas dirigidas a movilizar recursos, a incrementar la cobertura, a ampliar el control regulatorio, y a mejorar la eficiencia; asimismo, se asocian con intervenciones del mercado cuando éstas desempeñan un papel importante. Una reforma del sistema de salud –más que consistir en esfuerzos esporádicos o golpes fortuitos– debe ser sostenida; es decir, debe implicar una diferencia real en la manera en que las cosas se desarrollan en el transcurso del tiempo. La reforma debe incluir la provisión de recursos para darle mantenimiento y garantizar su continuidad, así como incluir sistemas de información capaces de influir en la determinación de su curso (Berman, 1995). La reforma implica un cambio tanto en el plano institucional como en el de las políticas (OMS, 1993). Seedhouse definió la reforma en salud desde una perspectiva filosófica formal, estableciendo claros prerrequisitos (Seedhouse, 1995). Estos son: a) debe delinearse el área de actividades que se pretende reformar; b) debe conocerse la totalidad de los propósitos originales relativos a las actividades delineadas; c) deben quedar claras las razones por las que el orden establecido no logra la totalidad del o de los propósitos deseados, o cómo los está cumpliendo con las desventajas conocidas; d) deben conocerse las estrategias para resolver lo anterior y, de ser posible, debe quedar claro cómo es que las pretendidas reformas van a asegurar que la totalidad de los propósitos se cumplan mejor; e) no deben abandonarse ninguno de los propósitos asumidos por el sistema objeto de la reforma, si bien el propósito de algunos subsistemas podría modificarse (Seedhouse, 1995). La reforma en salud también se ha definido en términos de su alcance como una aproximación integral para el mejoramiento de la eficiencia, la equidad y la calidad, basada en un diagnóstico de los fundamentos sociales, la política demográfica y los problemas económicos. Una reforma debería proponer estrategias para reestructurar el sistema como un todo, prepararlo para resolver efectivamente las necesidades preexistentes y las futuras. Las reformas implican cambios y repercusiones en cuatro niveles: el sistémico, el programático, el organizacional y el instrumental (Frenk, 1995). El nivel sistémico se refiere a la estructura y a las funciones del sistema, especificando los arreglos institucionales para la reglamentación, el financiamiento y el suministro de los servicios; el nivel programático se refiere al contenido sustancial del sistema, especificando sus prioridades, por ejemplo mediante un paquete universal de intervenciones para el cuidado de la salud; al nivel organizacional concierne la producción de servicios, enfocando los problemas de calidad y eficiencia técnica; y el nivel instrumental genera Se han considerado reformas las políticas que se proponen reorganizar los sistemas de atención de la salud; fomentar mayor eficiencia en el financiamiento y el suministro; responder a nuevas oportunidades y necesidades, y asegurar la cobertura de un paquete esencial de servicios Una reforma debería proponer estrategias para reestructurar el sistema como un todo, prepararlo para resolver efectivamente las necesidades preexistentes y las futuras 289
  • 37. OBSERVATORIO DE LA SALUD la inteligencia institucional para optimizar las modificaciones del sistema a través de la información, la investigación, la innovación tecnológica, y el desarrollo de recursos humanos (cuadro 13.1). Una reforma integral debe incluir los cuatro niveles de políticas y, de acuerdo con Seedhouse, siempre debe posibilitar una óptica del sistema que se está reformando, un diagnóstico de sus problemas y la propuesta de estrategias bien fundamentadas. De hecho, una iniciativa específica de reforma puede comenzar en cualquiera de los niveles propuestos y proceder a los otros conforme las circunstancias lo permitan. Modelamiento de las reformas en salud desde una perspectiva comparativa Se pueden distinguir tres métodos para modelar reformas a los sistemas de salud, desde una perspectiva comparativa. Mientras las visiones estáticas de los sistemas de salud hacen hincapié en la organización de recursos y el suministro de servicios, las descripciones de reforma ponen el acento en los distintos niveles de planeación estratégica, así como en la elaboración de políticas y evaluación, categorías que en un marco teórico estático suelen relegarse bajo el rubro de “administración”. De este modo, la comparación de iniciativas de reforma en salud involucra la observación particular de factores que propician u obstruyen el cambio a corto o a mediano plazo, y de los indicadores más propicios para reflejar dichos cambios. CUADRO 13.1 LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD: NIVELES, PROPÓSITOS, DECISIONES Nivel de las políticas Propósitos principales Decisiones Sistémico Equidad, calidad y eficiencia Bases para el acceso a la población Arreglos institucionales • Agencias públicas involucradas en la atención a la salud • Niveles de gobierno • Mezcla público/privada • Participación de la población • Generadores de recursos • Otros sectores con efectos sobre la salud Programático Eficiencia de asignación Definición de prioridades Costo-efectividad de las intervenciones Organizacional Eficiencia técnica y calidad Diseño organizacional, incluyendo incentivos Desarrollo organizacional, incluyendo valores Desempeño organizacional Instrumental Equidad, calidad y eficiencia Sistemas de información Investigación científica Innovación tecnológica Desarrollo de recursos humanos Fuente: Tomado de Frenk J, Lozano R, González Block MA et al., 1994. 290
  • 38. 13. EXPERIENCIAS DE REFORMA A LOS SISTEMAS DE SALUD Las reformas en salud pueden compararse contrastando vis-a-vis sus respectivos razonamientos, propuestas, logros, limitaciones e impacto social. La ventaja de esta aproximación es que los elementos de cada propuesta pueden considerarse meticulosamente, entendiéndolos en sus propios términos y trabajando sus correspondencias en detalle. Sin embargo, este método limita la posibilidad de comparar simultáneamente múltiples iniciativas. También se pueden efectuar comparaciones de reformas particulares contra un prototipo, evaluando el grado en que se pretende que coincida con él, la medida en que de hecho coincide, y los factores que propician u obstruyen su trayectoria. La utilización de prototipos parece prometedora dada su capacidad para comparar múltiples iniciativas, aunque este uso debe diferenciarse de otro más común que los ve como herramientas normativas. Podrán establecerse comparaciones significativas sólo si el prototipo se puede identificar claramente en las distintas iniciativas consideradas. Se ha propuesto un prototipo abstracto de sistema de salud como “un modelo desconstreñido de los arreglos políticos, sociales, culturales o institucionales de cualquier nación existente” (Hoffmeyer y McCarthy, 1994). Se pretende que el modelo en cuestión optimice la eficiencia, responsabilidad, confiabilidad y solidaridad, a través de una apropiada combinación de financiamiento, provisión y reglamentación públicos y privados (figura 13.1). Sin embargo, el hecho de que semejantes modelos se hayan construido a partir de la experiencia de naciones industrializadas supone una base cultural, económica y política común, que las hace aceptables e históricamente delimitadas. Se pueden efectuar comparaciones de reformas particulares contra un prototipo. Se ha propuesto un prototipo abstracto de sistema de salud que optimice la eficiencia, responsabilidad, confiabilidad y solidaridad, a través de una apropiada combinación de financiamiento, provisión y reglamentación públicos y privados FIGURA 13.1 PROTOTIPO DE SISTEMA DE SALUD PROPUESTO PARA PAISES INDUSTRIALIZADOS Capitación ajustada por riesgo Fondos de seguros Seguro voluntario Póliza residual Tarifa relativa al ingreso Médicos familiares y especialistas Miembros del fondo Copagos Pacientes Diversos pagos por contrato Fondo central Hospitales Fuente: Tomado de Hoffmayer UD y McCarthy TR, eds. 291
  • 39. OBSERVATORIO DE LA SALUD Se ha propuesto otro modelo de sistema de salud para orientar la reforma en salud en América Latina, donde se indican los cambios que permitirían la articulación institucional de las agencias financieras, los proveedores de salud y la población (Londoño y Frenk, 1996). Se proponen agencias articuladoras como medios de administración de riesgos, de acceso a una serie definida de beneficios y para representar a la población. Semejantes agencias mediarían entre los financiadores y los proveedores, mediante el diseño de iniciativas y beneficios y a través de la administración de la calidad (figura 13.2). La comparación entre los sistemas corrientes y el prototipo puede conducir a identificar diversas vías de desarrollo, basadas en los cambios institucionales que habría que efectuar para aproximar el sistema al modelo propuesto. FIGURA 13.2 EL PROTOTIPO DE SISTEMAS DE SALUD PARA LATINOAMÉRICA Autoridad moduladora Acreditación, estandarización Capitalización ajustada al riesgo Información, protección al consumidor Fondo(s) Contribuciones prepagadas, demanda de subsidios Población Paquetes de beneficios Afiliación voluntaria del consumidor, manejo de la demanda Agencias articuladoras Asesoría tecnológica, anál isis de costo-efectividad, manejo del riesgo, contabilidad Incentivos basados en la actuación, arreglos de compra Monitoreo del contenido, copagos y deducibles Proveedores Usuarios Generadores de recursos Fuente: Según Londoño y Frenk, 1996 292 Autonomía, integración de redes Licenciatura, certificación y acreditación Presupuestos globales
  • 40. 13. EXPERIENCIAS DE REFORMA A LOS SISTEMAS DE SALUD Las iniciativas de reforma en salud también pueden constituirse y compararse frente a sistemas de salud que se consideren dignos de imitarse o de evitarse. Tal es el rol jugado por el sistema canadiense en el debate sobre la salud en Estados Unidos (Brown y Marmor, 1995). El fondo del debate se refiere, en este caso, a los costos muy inferiores del sistema canadiense, particularmente los costos administrativos, aunado a los beneficios del seguro público universal. Los detractores subrayan el contraste de valores que orientan el financiamiento y la provisión en los dos países: la paz, el orden y el buen gobierno en Canadá vs. el credo de vida individualista, libertad y búsqueda de la felicidad en Estados Unidos. Quienes están a favor de aprender más allá de sus fronteras preguntarán: ¿el sistema de salud modelo es verdaderamente ejemplar y vale la pena importarlo?, ¿puede adaptarse? y ¿es políticamente factible? (Brown y Marmor, ibid.). La primera pregunta se contesta analizando las bondades del sistema modelo, comparándolas con el sistema problema y estableciendo su legitimidad. La pregunta respecto a la adaptación se aborda estableciendo qué instituciones son realmente esenciales en el sistema ejemplar, que lo hacen superior. Luego se analiza cada una de las instituciones modelo para identificar su contraparte o el nuevo arreglo que pudiera rendir los mismos beneficios, o una aproximación de ellos dentro del sistema problema. El estudio de la historia de las instituciones ejemplares puede sugerir estadios de implantación o alternativas institucionales. La factibilidad política se contesta comparando a los actores sociales que favorecen y a los que se oponen a las políticas en ambos países. El marco teórico estático y el de la reforma en salud pueden complementarse para explicar la función de propiciar o inhibir factores para el cambio. Los países pueden clasificarse de acuerdo con variables socioeconómicas tales como el ingreso promedio o la segregación en la población, o por variables del sistema de salud tales como la expansión gubernamental en la salud o la integración del financiamiento y la provisión. El análisis puede centrarse entonces en la asociación de dichas categorías y en la medida en que las reformas en salud se formulan en concordancia con –y cambian hacia– prototipos específicos. Las iniciativas de reforma en salud también pueden constituirse y compararse frente a sistemas de salud que se consideren dignos de imitarse o de evitarse Quienes están a favor de aprender más allá de sus fronteras preguntarán: ¿el sistema de salud modelo es verdaderamente ejemplar y vale la pena importarlo?, ¿puede adaptarse? y ¿es políticamente factible? DESCRIPCIÓN DE LAS REFORMAS EN SALUD PARA ESTABLECER COMPARACIONES INTERNACIONALES Para describir las reformas de los sistemas de salud con el fin de someterlas a ejercicios comparativos, el marco teórico debe corresponder a las categorías de los eventos y procesos discutidos previamente; incluso, debe corresponder a las categorías generales usadas comúnmente por quienes participan en el diseño de las reformas en salud para describir sus intenciones a una audiencia externa. Obedeciendo este criterio, se analizaron los relatos de las iniciativas de reforma en salud hechas en diversos países, así como su implementación y evaluación, para identificar las descripciones más comúnmente usadas. El marco teórico se Se analizaron los relatos de las iniciativas de reforma en salud hechas en diversos países, así como su implementación y evaluación, para identificar las descripciones más comúnmente usadas 293
  • 41. OBSERVATORIO DE LA SALUD construyó en dos estadios: a) primero se procesó un grupo reducido de relatos de diversos países; sobre esta base se procesaron 24 iniciativas de reforma en salud en Latinoamérica y el Caribe, corrigiendo el marco teórico original; b) después se computarizó el esquema y se procesaron las narraciones para identificar los patrones generales. En este documento el análisis se limita a la región latinoamericana y del Caribe. El marco general considera seis categorías mayores y 20 subcategorías (cuadro 13.2). Las narraciones están procesadas en el marco computarizado para obtener campos de correspondencia con cada una de las seis categorías mencionadas. Las subcategorías y sub-subcategorías ulteriores no incluidas en el cuadro son tratadas como términos clave dentro de cada uno de los campos mayores. Antecedentes y contexto del sistema de salud Este conjunto de variables caracteriza a cada país desde distintas perspectivas. En primer término, define indicadores sociales y económicos con el objeto de describir a la población, su situación económica, y factores tales como la educación y la cultura. Consta también de información estadística sobre el status epidemiológico de cada país, mediante un determinado número de indicadores de salud. Finalmente, sigue la evolución del sistema de salud, sobre todo desde 1940, y destaca algunas experiencias de reforma. Racionalización de la reforma Este conjunto de variables define el porqué se llevan a cabo las reformas. Se distinguen dos temas principales: por una parte, los problemas enfrentados y, por la otra, los motivos ideológicos. Los problemas pueden ser económicos, relativos a la contención de costos y a la crisis financiera, aunados a problemas CUADRO 13.2 MARCO TEÓRICO PARA LA DESCRIPCIÓN DE INICIATIVAS DE REFORMA EN SALUD CATEGORÍAS MAYORES Y SUBCATEGORÍAS Antecedentes y contexto del sistema de salud Indicadores sociales Racionalización Actores políticos y procesos Logros y limitaciones Impacto Sistémica Actores Avance de la reforma Efectos positivos Indicadores económicos Programática Proceso político Logros Efectos negativos Indicadores de salud Organizativa Instrumental Contexto Fracasos Resultados previstos Evolución del sistema de salud 294 Razones para cambiar objetivos ideológicos Propuestas específicas Contenido Resultados imprevistos
  • 42. 13. EXPERIENCIAS DE REFORMA A LOS SISTEMAS DE SALUD relativos a la eficiencia y a los principios de calidad y equidad; políticos, concernientes a demandas electorales u otras presiones; cambios epidemiológicos y demográficos, tales como el envejecimiento de la población o la carga de las principales enfermedades; y problemas relativos a la estructura y organización del sistema de salud. Con respecto a lo motivos ideológicos, las razones que pueden dar inicio a un proceso de reforma podrían ser valores sociales (la salud como un derecho social, iguales oportunidades para todos) y principios éticos (solidaridad, pluralismo, ciudadanía). Propuestas específicas Esta serie de variables identifica las propuestas específicas de la reforma. Como ya se mencionó, de acuerdo con el contenido de cada reforma están organizadas en cuatro niveles políticos: sistémico, organizacional, programático, e instrumental. Queda claro que una reforma comprehensiva debe incluir los cuatro niveles aunque, de hecho, una iniciativa de reforma específica puede comenzar en cualquiera de los niveles y proceder a los otros conforme las circunstancias lo permitan. El concepto de cuatro niveles políticos pretende ser general y aplicable a cualquier iniciativa de reforma. Actores y procesos políticos La reforma a los sistemas de salud es un proceso político. En otras palabras, la política afecta los orígenes, la formulación y la implementación de la política pública. Cuatro variables principales se definen aquí: actores políticos, proceso político, contenido, y contexto. El conjunto de variables identifica a los principales actores cuyas agendas se ven afectadas por la reforma de salud, o quienes ven a la reforma como un renglón importante en su futuro político. De aquí parte el análisis del proceso político: quién influye en quién en el proceso de reforma política en salud en cada país, y cómo los esfuerzos reformistas se desarrollan como resultado de su interacción. El análisis se centra en los principales actores involucrados y en su interacción, definiendo así la configuración política del sistema de salud. El contexto político en que opera el sistema de salud se identifica caracterizando al sistema político del país respectivo y la relevancia política de la salud. Finalmente, se describe el contenido de las políticas de reforma en salud en el marco de las políticas nacionales. Logros y limitaciones Para evaluar cabalmente las reformas del sistema de salud es necesario seguir los distintos estadios del proceso de implantación. Estas variables identifican el lapso y los resultados de la reforma: qué se ha logrado y cuándo .Inclusive, considerando que una reforma no es un proceso de “todo o nada”, identifica por qué pudo haberse atrasado y qué políticas fracasaron. 295
  • 43. OBSERVATORIO DE LA SALUD Impacto Finalmente, este factor da cuenta de los efectos positivos y negativos de cada reforma del sistema de salud. Provee una descripción detallada, basada en una investigación previa, de qué salió mal y qué concluyó exitosamente. Evalúa las consecuencias de la reforma, tanto las deseables como las indeseables, no sólo con respecto a la salud, sino en otras dimensiones de la sociedad tales como la económica, la política y la educativa. Evalúa también los efectos previstos e imprevistos de la reforma. PANORAMA DE LAS INICIATIVAS DE REFORMA EN SALUD EN LATINOAMÉRICA Un análisis preliminar de la iniciativas de reforma en salud en países latinoamericanos se llevó a cabo con base en los relatos presentados por funcionarios, investigadores y analistas de la salud al NAADIIR, así como con base en narrativas presentadas en el pleno de la Reunión Especial sobre Reformas al Sector Salud, organizado por diversos organismos internacionales (PAHO, 1995). Cada fuente provee información para las naciones de habla hispana, así como para Brasil, Haití, Belice, y Trinidad y Tobago. Se analizaron las 21 iniciativas en 21 naciones; asimismo, las narraciones se analizaron de acuerdo con el esquema para iniciativas, caracterizadas en función de los niveles sistémico, programático, organizacional e instrumental, detallado anteriormente. Primero se presentan las experiencias de reforma de salud en Chile, Colombia, México, Costa Rica y Brasil, siguiendo para ello el marco de la clasificación de sistemas de salud de Londoño y Frenk (1996). Se continúa con un análisis de los 16 países restantes, presentando únicamente el panorama de los cambios a nivel sistémico, programático, organizacional e instrumental. Como se mencionó anteriormente, Chile, Colombia y México comparten con la mayoría de los países de Latinoamérica la clasificación del modelo segmentado de sistemas de salud. Este modelo divide a la población en tres grupos: el primero incluye al sector de la economía formal, que tiene acceso a la seguridad social; el segundo grupo esta conformado por la población de bajos recursos, tanto rural como urbana, que pertenece a la economía informal, y por lo mismo está excluida de la seguridad social; por último, la clase media, que con frecuencia es excluida de la seguridad social, recurre al sector privado por medio de financiamiento propio o diferentes formas de seguro médico. La segregación de la población en diferentes grupos se suma con frecuencia a la integración vertical de funciones de regulación, financiamiento y prestación de servicios. Es por ello que cada segmento institucional desarrolla sus funciones exclusivamente para el grupo de interés que atiende. Se desprenden, entonces, problemas de duplicidad y dispendio de recursos; importantes diferencias en la calidad de la atención entre los segmentos; formación de monopolios artificiales de poblaciones derechohabientes; y la perpetuación de inequidades propias de este modelo (Londoño y Frenk, 1996). 296
  • 44. 13. EXPERIENCIAS DE REFORMA A LOS SISTEMAS DE SALUD Chile El sistema de salud en Chile se ve particularmente afectado por el cambio del perfil epidemiológico de la población, que se caracteriza por un mayor envejecimiento y por la predominancia de enfermedades crónico-degenerativas. La esperanza de vida al nacer para el quinquenio 1990-1995 es de 72 años y durante 1993 la natalidad alcanzó un tasa de 21.0 por 1000 habitantes; la mortalidad general fue de 5.5 por 1 000 habitantes; el crecimiento poblacional, por consiguiente, fue de 1.55%; la mortalidad infantil continuó descendiendo hasta 13.1 por 1 000 nacidos vivos. Además, las principales causas de muerte corresponden a patologías ligadas con los estilos de vida y el envejecimiento de la población, tales como enfermedades crónico-degenerativas: padecimientos cardiovasculares, neoplasias, accidentes y violencias, y enfermedades respiratorias (Ministerio de Salud de Chile, 1995). En 1979 se presentaron cambios importantes en la estructuración del sistema de salud. Primero, se dio la transformación del Sistema Nacional de Salud al Sistema Nacional de Servicios de Salud; en el mismo año se inició un proceso de descentralización y participación del sector privado. La racionalización de la reforma reconoce la necesidad de adecuar el sector salud al nivel de desarrollo y modernización que experimenta el país, cuyo patrón demográfico, epidemiológico, socioeconómico y cultural ha cambiado significativamente. Se plantea el insuficiente nivel de eficiencia en la gestión de las instituciones integrantes del Sistema Nacional de Servicios de Salud. La falta de incentivos en el sector público no permite reclutar y mantener los recursos humanos necesarios para brindar atención a la salud en la cantidad y calidad requeridas por el usuario. En 1995 se formuló una nueva propuesta de reforma, que tiene como misión convertir al sector público en una organización capaz de satisfacer las necesidades de salud, especialmente las de los más pobres, y ejercer apropiadamente la función orientadora y reguladora que le corresponde al Estado. A nivel sistémico, se pretende llevar a cabo una reestructuración del Ministerio de Salud, con el fin de: a) mejorar la gestión pública y asegurar igualdad de oportunidades; b) reformar la ley 15.076 que constituye el estatuto para los médicos, químicos, farmacéuticos, bioquímicos y cirujanos dentistas, con la finalidad de crear un nuevo sistema de remuneraciones para dicho personal, y la ley de Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que son entidades privadas que administran un seguro para financiar las prestaciones médicas y los subsidios por incapacidad laboral, con cargo a la cotización obligatoria para salud de los trabajadores; c) reestructurar la red asistencial de acuerdo con un nuevo modelo de atención; y d) reformar el Fondo Nacional de Salud (FONASA) para la modificación de mecanismos de asignación de recursos al nivel primario y secundario de atención, reconociendo la necesidad de ofrecer alternativas de atención a los usuarios y estimulando la eficiencia y calidad de las prestaciones (Ministerio de Salud de Chile, Ibid). 297
  • 45. OBSERVATORIO DE LA SALUD En lo que se refiere al nivel programático, la reforma tiene como objetivo específico reorientar y priorizar los programas de salud. Así, generará un nuevo modelo de atención adaptado a cambios demográficos, epidemiológicos, tecnológicos, económicos y socioculturales. Los principios fundamentales que orientan el plan de reforma son: la equidad, la descentralización y la participación de trabajadores y usuarios. En el nivel organizacional, la reforma debe lograr la modernización de sectores clave de la actividad nacional, tanto en el ámbito público como en el privado. Además, se trabajará en modernizar los sistemas de información; profundizar los procesos de descentralización, y fortalecer el control sanitario. Por último, a nivel instrumental se implementarán programas de capacitación y se fortalecerá la gestión de recursos humanos. Para agilizar el funcionamiento del nuevo sector salud se plantean dos requerimientos básicos. El primero es modificar el marco jurídico que regula el sector, de modo tal que facilite las reformas necesarias. El segundo es el reconocimiento de la necesaria expansión del marco presupuestario, fundamentado en resultados que permitan evidenciar el aumento de eficiencia y eficacia en el uso de los recursos. Según el Ministerio de Salud, la aplicación del plan de reforma se sustenta en: a) voluntad política manifiesta del Gobierno en apoyo a las reformas; b) la amplia cobertura territorial del Sistema Nacional de Servicios de Salud, y c) la calidad de los recursos humanos del sector. En lo que respecta a logros, limitaciones e impacto, sería muy prematuro anticipar cualquier resultado de este tipo. Sin embargo, se señalan aumentos de cobertura de atención primaria; mayor libertad de elección de proveedores y mejoría del sistema de financiamiento. Colombia Durante el quinquenio 1985-1990, en este país se obtuvo una tasa bruta de natalidad de 26 por 1 000 habitantes, mientras que la tasa bruta de mortalidad fue de 6 por 1 000; la tasa de crecimiento en el mismo período fue de 2.2 y la mortalidad infantil de 46 por cada 1 000. En lo económico, Colombia mantiene cerca del 40% de la población en estado de pobreza, mientras que informa una inversión de 6% de producto interno bruto (PIB) en atención a la salud. El sistema de salud enfrenta un nuevo reordenamiento a partir de la Ley 10 de 1990, que proponía una reestructuración administrativa y financiera del Sistema Nacional de Salud; sin embargo, fue hasta 1991 cuando la Constitución Política sentó las bases para la reforma del sector salud; finalmente, en 1993 se formuló la Ley 100, donde se crea el Nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (Ministerio de Salud de Colombia, 1995). La racionalización de la reforma se explica a partir de la falta de universalidad, solidaridad insuficiente e ineficiencia; es decir, la cobertura de la población nacional por parte de la seguridad social es menor a 20% y los obreros asalariados sólo se cubren en 50%. La solidaridad insuficiente se 298
  • 46. 13. EXPERIENCIAS DE REFORMA A LOS SISTEMAS DE SALUD traduce en diferentes asignaciones de recursos entre los subsistemas público y de seguridad social, e incluso al interior de cada uno de ellos. También se observa que sólo 2.4% del gasto total de hogares se dedica a salud, y que los pobres gastan tres veces más en salud en proporción a sus ingresos, en comparación con los más privilegiados. La ineficiencia queda en evidencia por la tendencia a privilegiar la asignación del gasto hacia la atención más especializada y de mayor costo, descuidando la atención del primer nivel. Por otro lado, la ocupación de las camas hospitalarias es de 50%, mientras hay enormes tiempos de espera para la atención hospitalaria en aquéllos de mayor complejidad (Ministerio de Salud de Colombia, Ibid). En 1995 se lanzó la Reforma del Sistema General de Seguridad Social en Salud, orientada hacia un nuevo modelo de organización del sector salud –más descentralizado y con mucho mayor participación y solidaridad– para obtener la cobertura total de la población. En el nivel sistémico, la reforma pretende establecer la seguridad social como un derecho irrenunciable y como un servicio público obligatorio, según la Constitución Política de 1991. Para ello, se creó la Ley 60 que fortalece el proceso de descentralización. En cuanto a financiamiento, éste quedará organizado en forma mixta bajo los regímenes contributivo y subsidiado. El financiamiento de la población subsidiada se logrará a través de la transferencia de fondos de la Nación a los Departamentos y Municipios, por un lado, y por otro al Fondo de Solidaridad y Garantía, el cual habrá de garantizar la distribución equitativa entre departamentos. Así, se logrará el acceso a todos los colombianos a un plan de protección integral de salud para todos en al año 2001. Se pretende ampliar la cobertura con la extensión de la protección de la seguridad social a todos los miembros de la familia de los trabajadores. La cobertura total del régimen contributivo sería de 55% de la población a partir de 1995; el resto de la población tendrá acceso al sistema a través del régimen subsidiado. En el nivel programático existe la intención de garantizar el acceso para todos a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, con base en un plan de protección integral de salud. A nivel organizacional la prioridad estará enfocada a ofrecer servicios conforme a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia. Se crearán las Entidades Promotoras de Salud (EPS), entidades responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones. Su función básica será organizar y garantizar la prestación del Plan de Salud Obligatorio (POS) a los afiliados y girar al Fondo de Solidaridad y Garantía (FSYG) la diferencia entre los ingresos por cotizaciones y el valor de los servicios según su especificación en Unidades de Pago por Capitación (UPC). Las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) son los hospitales, consultorios, laboratorios, centros de atención básica y demás centros de servicios de salud, así como todos los profesionales que ofrezcan sus servicios a través de las EPS. Ellas podrán o no tener relación patrimonial con la EPS, pero en todo caso gozarán de autonomía técnica y financiera. Dichas instituciones 299
  • 47. OBSERVATORIO DE LA SALUD ofrecerán servicios de manera competitiva y con libre elección por parte de los beneficiarios; además, el gobierno les pagará una cuota que asegure el subsidio a la demanda (Ministerio de Salud de Colombia, Ibid). Procesos y actores políticos. La reforma que se inició con la Constitución del 1991 y que se vio plasmada en la Ley 100 de 1993, ha sido discutida ampliamente por los sectores de la vida nacional de Colombia. Es posible que la Ley 100 haya sido la reforma que más tiempo de debate ha generado en el Senado de la República en los últimos 50 años; durante todo el trámite legislativo hubo presencia de los gremios económicos, sociales y políticos. Asimismo, se estableció también el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS). Los logros y limitaciones importantes han sido la creación de más de una decena de EPS hasta la fecha, así como algunas IPS. Por otro lado, la reestructuración del Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud, junto con la reorganización de hospitales públicos, han mostrado contribuciones sustanciales que evidencian una voluntad de cambio. En cuanto al impacto medible a la fecha, se podría mencionar el aumento significativo de 4 millones de usuarios en el nuevo sistema del Instituto de Seguridad Social y que las EPS tienen una afiliación de 500 000 personas. México Los antecedentes y el contexto del sistema de salud deben estudiarse desde la Revolución de principios de siglo a la fecha. Así, en la década de los treinta los esfuerzos sanitarios se concentraron en contener las epidemias, fortalecer las políticas nacionales y apoyar reformas económicas. En 1942 se estableció la seguridad social con el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y en 1960 se estableció el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). En 1984 se aprobó la Ley General de Salud, que establece el Sistema Nacional de Salud a través de tres tipos de instituciones: públicas, que atienden a la población no asegurada (35% del total); de seguridad social y servicios sociales, que atienden a 59%, y los servicios privados, con 6%. Por último, cabe destacar la distribución desigual en el gasto en salud, que mientras corresponde a 5% del PIB, siguen existiendo 10 millones de personas que carecen de servicios (Ministerio de Salud de México, 1995). Cabe mencionar que para 1996 se había logrado reducir esta cifra a 7 millones. La racionalización de la reforma parte de los principales problemas del sistema de salud. Primero, se reconoce una insuficiente calidad y limitada eficiencia como resultado de la organización vertical de las instituciones de salud, careciendo de incentivos para mejorar. Por otro lado, la segmentación y la deficiente coordinación entre instituciones ha producido una duplicación de cobertura en ciertos grupos sociales, mientras otros quedan desprotegidos. Los costos de la seguridad social, tanto para el trabajador como para el empresario, afectan sustancialmente sus economías, además de que reducen la capacidad 300
  • 48. 13. EXPERIENCIAS DE REFORMA A LOS SISTEMAS DE SALUD competitiva a nivel internacional. Otro problema importante es el centralismo, que se caracteriza por una ineficiente distribución de los recursos; falta de claridad en la asignación de responsabilidades; y la inercia en el traspaso de recursos del nivel federal al estatal (Poder Ejecutivo Federal, 1995). El Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 pretende mejorar la calidad y la accesibilidad a los servicios de salud. Según el Programa Nacional de Reforma al Sector Salud, a nivel sistémico se establece que la descentralización deberá redistribuir el presupuesto en salud en función de una fórmula basada en indicadores como mortalidad y pobreza, para así contribuir a la eficiencia y la equidad. Se fortaleció la descentralización con la creación de agencias paraestatales de salud en todas las entidades, que serán controladas por las autoridades del gobierno estatal pero con autonomía técnica para el manejo financiero y de servicios de salud. Los objetivos de la Reforma del Sector Salud incluyen: a) establecer instrumentos que promuevan la calidad y la eficiencia de los servicios de salud; b) ampliar la cobertura de la seguridad social, facilitando la afiliación de la población no asalariada y de la economía informal; c) concluir y profundizar la descentralización de los servicios de salud para los no asegurados, y d) extender la cobertura de servicios a las zonas urbanas y rurales de pobreza. Se introducirá un nuevo Seguro de la Familia que deberá reducir los costos tanto para el trabajador como para el empresario, así como para el no asalariado que se inscribe voluntariamente; con ello se espera ampliar la cobertura, principalmente a la población ahora empleada en el sector informal. Para la población no asegurada se plantea continuar con los esfuerzos de extensión de cobertura. Por último, se buscará introducir una nueva organización del sistema de salud en el medio urbano, por medio de un sistema plural de servicios prepagados seleccionado por el usuario. A nivel programático se está introduciendo el paquete básico de servicios, compuesto de acciones de bajo costo y alto impacto, para ampliar la cobertura en el medio rural disperso. En el nivel organizacional se busca aumentar la calidad y la eficiencia, así como contener costos de los servicios de la seguridad social al permitir al usuario seleccionar a su médico familiar (Poder Ejecutivo Federal, Ibid). Costa Rica Desde las últimas dos décadas se aplica el modelo aquí denominado público unificado, en donde el Estado actúa directamente como agente financiador y proveedor de servicios, a través de un sistema integrado verticalmente. En teoría, el modelo adolece de monopolios de acción que excluyen la opción de ofrecer servicios de salud bajo control del consumidor y, a su vez, evita cualquier posibilidad de competencia que beneficie la oferta de servicios de salud. La función moduladora se ve afectada por la disyuntiva de participar como juez y parte, que eventualmente resulta en la producción de ineficiencias que conllevan a un sistema deficiente (Londoño y Frenk, 1996). 301
  • 49. OBSERVATORIO DE LA SALUD En Costa Rica los antecedentes y el contexto del sistema de salud se explican a partir de una crisis, cuyas causas se remontan a los primeros años de la década de los ochenta y cuyos resultados se han manifestado, en los últimos años, en un deterioro de la calidad, la eficiencia y la humanización de los servicios de salud. Esta crisis es de orden política, económica, legal e institucional. El desarrollo histórico del sector salud se ubica entre 1940 y 1970, etapa en donde se institucionaliza la atención y se establece el Ministerio de Salud. En la década de los setenta se distingue la primera gran reforma del sistema de salud, bajo los principios de universalización de los seguros sociales y atención primaria en salud. En 1973 se promulgaron las actuales Ley Orgánica del Ministerio de Salud y Ley General de Salud. En sus indicadores de salud, Costa Rica se encuentra en una etapa avanzada de desarrollo social, aun por encima de países cuyo ingreso per cápita es similar o mayor. Así, se observa una esperanza de vida de 75.6 años; una mortalidad general de 3.9 por 1 000 y una tasa de mortalidad infantil de 12.99 por 1 000 nacidos vivos (Ministerio de Salud de Costa Rica, 1995). La racionalización de la reforma parte de la modificación del sector salud con el cambio en el perfil epidemiológico del país, derivado de los patrones de vida de la población; cambios en la estructura socio-demográfica de la población y en los patrones de morbilidad, mortalidad, fecundidad y migración. Lo anterior ha permitido destacar los problemas relevantes, como son: la inexistencia de una instancia de planeamiento integral, control y evaluación; la existencia de una dicotomía entre lo preventivo y lo asistencial, aunado a una falta de continuidad en la atención; reducción en términos reales de los recursos asignados al Sector; crecimiento exponencial del gasto en la atención debido a una ineficiente administración de los recursos; y escasa participación de las comunidades en la toma de decisiones. Esta problemática constituye la razón fundamental de la reforma. La propuesta específica de reforma se justifica a partir de los principios de universalidad, solidaridad y equidad. En el nivel sistémico, los elementos de la reforma están orientados hacia el fortalecimiento de la capacidad de dirección y planificación sectorial; la descentralización de la toma de decisiones y la utilización de los recursos, y la sustentabilidad financiera de los servicios de salud. En el nivel programático se plantea un cambio en enfoque, aumentando el énfasis en servicios preventivos y no curativos. Además, se planea priorizar las necesidades de salud para mejorar la cobertura, la accesibilidad y la oportunidad de los servicios de salud. A nivel organizacional, se busca un aumento en la calidad y la eficiencia de los servicios de salud y se sigue el establecimiento y manejo de centros, institutos, y laboratorios. En el nivel instrumental, se promueven sistemas de información y divulgación (Ministerio de Salud de Costa Rica, Ibid). Los actores políticos trabajan para una concepción de la reforma del sector salud que sea factible financieramente, viable políticamente y aceptable social y laboralmente. Se ha procurado consistencia técnica, un consenso nacional y 302
  • 50. 13. EXPERIENCIAS DE REFORMA A LOS SISTEMAS DE SALUD las bases jurídicas apropiadas. Nuevamente, los logros, limitaciones e impacto quedan por definirse, dado lo reciente del proceso de reforma. Brasil Se presenta el modelo fragmentado, que se caracteriza por combinar el financiamiento público con una creciente participación privada en la oferta de servicios de salud. Esta separación de funciones se lleva a cabo por medio de contrataciones de servicios, sobre todo en las áreas más especializadas. Brasil no ha logrado la integración horizontal, siendo que el financiamiento público no ha alcanzado una cobertura universal. Sin embargo, la función financiadora se ejerce sin suficiente regulación y evaluación que asegure la cobertura y calidad de los servicios. Esto, a su vez, lleva a la inflación de costos y a dificultades de coordinación (Londoño y Frenk, 1996). En cuanto a los antecedentes y el contexto del sistema de salud, las diferencias regionales y las injustas desigualdades sociales observadas en la organización del sistema de salud propiciaron la creación de un sistema público unitario, que se denominó Sistema Único de Salud (SUS), establecido en la Constitución Federal de 1988 y la Ley Orgánica Municipal de 1990. En 1993, se elaboró la Norma Operacional Básica del Ministerio de Salud, que tiene como objetivo establecer los procesos de regulación de la descentralización como un esfuerzo progresivo relativo a los procesos gerenciales de la red de salud (Ministerio de Salud de Brasil, 1995). En lo relativo al estado de salud, Brasil se encuentra en una transformación de su perfil epidemiológico, con un gradual y progresivo descenso de enfermedades infecciosas y parasitarias, y un ascenso en las enfermedades crónico-degenerativas, principalmente las cardiovasculares. Entre sus indicadores principales se tiene una mortalidad infantil de 41.9 por cada 1 000 nacidos vivos y una mortalidad general de 5.75 en 1992. El SUS cubre 80% de la población, mientras que el sector privado cubre al restante 20%. El gasto público en salud para 1990 fue de 3.1% del PIB y el gasto público per cápita fue de US$ 88. La racionalización de la reforma surge con el fin de ofrecer alternativas de solución para los principales problemas identificados; destaca la insuficiencia de recursos financieros para el sistema de salud. Por otro lado, la red física de servicios de salud se encuentra en estado precario; la carencia de mecanismos de instrumentación de evaluación, regulación y promoción de calidad ha limitado el desempeño de los servicios de salud; existe también una falta de claridad en las atribuciones de las esferas de gobierno. Todo esto se concreta en una inequidad en la distribución de servicios, con grandes diferencias regionales. La propuesta específica pretende crear los mecanismos operativos para superar conflictos, reordenar los modelos y generar capacidades asistenciales y gerenciales. Todo esto para actuar de manera descentralizada, oportuna y adecuada a las diversidades regionales, culturales y epidemiológica. 303
  • 51. OBSERVATORIO DE LA SALUD En el nivel sistémico la reforma abarca tres puntos principales: a) atender la crisis fiscal, lo que permitiría la estabilización de precios y el financiamiento de las inversiones en salud; b) revisar las estrategias de intervención del Estado en el plano económico y social; y c) fortalecer una estructura privada que corra paralela al funcionamiento del estado. En el nivel programático se planea fortalecer la capacidad gerencial del Sistema Unificado de Salud (SUS). De los programas prioritarios, se espera reducir la mortalidad infantil, así como disminuir la incidencia y prevalencia de enfermedades transmisibles. Se busca también mejorar el control sobre el medio ambiente y los medios de producción en salud para todo el territorio nacional. En el nivel organizacional se busca recuperar la capacidad operativa de la red de servicios asistenciales en salud, así como facilitar la participación comunitaria, la integridad y la racionalidad organizacional. A nivel instrumental, la reforma invertirá en capacitación técnico-operativa y administrativa (Ministerio de Salud de Brasil, Ibid). El proceso de reforma está involucrado a las esferas de gobierno para el establecimiento de responsabilidades en cuanto a los objetivos que deben cumplirse, buscando así un sistema descentralizado que funcione a través del consenso. Entre las limitaciones presentes quedan evidentes la insuficiencia de recursos financieros, la resistencia institucional a la descentralización y las distorsiones en la relación público/privado. Visión de conjunto Los 21 países en la región para los cuales se tiene información dirigieron al nivel sistémico sus propuestas específicas. Bajo esta subcategoría el financiamiento y la descentralización son, en la mayoría de los países, problemas mayores. En Brasil, un país que se caracteriza por su sistema de suministro socialmente integrado aunque fragmentado, el objetivo principal es crear mecanismos operativos para resolver conflictos, reordenar modelos, e incrementar la capacidad administrativa por la vía de la descentralización, de acuerdo con la diversidad regional, cultural y epidemiológica. En Costa Rica, donde la integración caracteriza el acceso, el financiamiento y el suministro, el énfasis también está en los procesos de descentralización presupuestal, que implementen autonomía administrativa en el gasto local. Catorce de los 21 países (67%) se dirigieron al nivel programático, enfocándolo principalmente en la priorización de intervenciones. En este campo, las políticas están relacionadas, en primer lugar, con aspectos de la medicina preventiva y de la participación comunitaria. La reforma de los sistemas de salud en Nicaragua pretende fortalecer programas tales como la integración del cuidado materno y del niño, monitoreo ambiental, vigilancia epidemiológica, y educación para la salud. Incluso, países como México, Belice, Haití y Bolivia se concentran en los contenidos de los paquetes de servicios esenciales de salud. 304
  • 52. 13. EXPERIENCIAS DE REFORMA A LOS SISTEMAS DE SALUD A nivel organizacional 13 países (62%) están representados, discutiendo principalmente temas de evaluación de calidad. En Argentina el objetivo de la reforma es lograr equidad y eficiencia en la utilización de los servicios. Finalmente, en el nivel instrumental, en el que nueve países (43%) están representados, el enfoque más frecuente apunta al desarrollo de recursos para la salud. En Paraguay, por ejemplo, se plantea desarrollar proyectos de investigación en los niveles clínico, operativo y epidemiológico, así como formular programas para el control, distribución, utilización y calidad de los medicamentos. CONCLUSIONES Las agencias internacionales y las instituciones académicas están respondiendo al reto informativo y analítico impuesto por el acelerado ritmo de las iniciativas de reforma en salud en el mundo entero. El análisis comparativo se apoya en la tradición de estudios internacionales de sistemas de salud, así como en nuevas metodologías desarrolladas para diseñar sistemas de salud aprovechando el beneficio de la experiencia internacional. El proceso de reforma significa una actividad de diseño particular. Requiere diagnósticos profundos, una concepción global del sistema de salud y de la sociedad, a la vez que la propuesta de estrategias en sus distintos niveles. Las reformas requieren, además, la participación sostenida de representantes de los grupos sociales encauzados por instancias dedicadas y comprometidas con el cambio. El análisis de los países de América Latina deja ver importantes similitudes en las propuestas de reforma en todos sus niveles. Resulta fundamental, entonces, apoyar dichos procesos en estudios comparativos que permitan identificar cuáles son las reformas exitosas y las condiciones bajo las cuales pueden rendir sus mayores beneficios. Observar lo que sucede en otros países puede, además, ofrecer una visión de conjunto que difícilmente se obtiene cuando se trabaja en el detalle y con la intensidad que requieren las reformas. Las agencias internacionales y las instituciones académicas están respondiendo al reto informativo y analítico impuesto por el acelerado ritmo de las iniciativas de reforma en salud en el mundo entero El análisis de los países de América Latina deja ver importantes similitudes en las propuestas de reforma en todos sus niveles REFERENCIAS Abel-Smith B, Figueras J, Holland W, McKee M, Mossialos E. 1995. Choices in health policy. An agenda for the European Union. Aldershot, Dartmouth. Berman P. 1995. Health sector reform: making development sustainable. Health Policy 37: 13-28. Brasil, Ministerio de Salud/PAHO 1995. Health Reform in Latin America. Proceedings. Washington, D.C., Pan American Health Organization. Brown LD, Marmor TR. 1995. Health care reform in the United States: Clinton or Canada?” En: Seedhouse D (ed). Reforming Health Care. The Philosophy and Practice of International Health Reform. London, Wiley. Chile, Ministerio de Salud/PAHO 1995. Health Reform in Latin America. Proceedings. Washington, D.C., Pan American Health Organization. Colombia, Ministerio de Salud/PAHO 1995. Health Reform in Latin America. Proceedings. Washington, D.C., Pan American Health Organization. 305
  • 53. OBSERVATORIO DE LA SALUD Ministerio de Salud/PAHO 1995. Health Reform in Latin America. Proceedings. Washington, D.C., Pan American Health Organization. Frenk J. 1995. Comprehensive policy analysis for health system reform. Health Policy 37: 257-277. Frenk J, González-Block MA. 1992a. Corporatism and health care: A comparison of Sweden and Mexico. Health Policy 21: 167-180. Frenk J, González-Block MA. 1992b. Primary care and reform of health systems: A framework for the analysis of Latin American experiences». Health Services Management Research 5: 32-43. Frenk J, Lozano R, González Block MA et al. 1994. Economía y salud. Propuestas para el avance la salud en México. México, D.F., Fundación Mexicana para la Salud, 1994. Ham C. 1995. Managed competition in health care. En: Williams R (ed). 1995. International developments in health care. A review of health care systems in the 90s. London, Royal College of Physicians. Ham C, Robinson R, Benzeval M, 1990. Health Check. Health care reforms in an international context. London, King´s Fund Institute. Hoffmeyer UK, McCarthy TR (eds). 1994. Financing health care. Dordrecht, Kluwer Academic Publishers. Hunter D. 1995. A new focus for dialogue. European Health reform. The Bulletin of the European Network and Database No. 1. Le Grand J. 1993. Evaluating the NHS reforms. En: Robinson R, Le Grand J (eds). Evaluating the NHS Reforms. London, King’s Fund Institute. Londoño JL, Frenk J. 1996. Structured pluralism: Towards a new model for health system reform in Latin America. Washington, D.C., World Bank. México, Ministerio de Salud/PAHO 1995. Health Reform in Latin America. Proceedings. Washington, D.C., Pan American Health Organization. Pan American Health Organization. 1995. Health Reform in Latin America. Proceedings. Washington, Pan American Health Organisation. Poder Ejecutivo Federal. 1995. Programa de Reforma del Sector Salud 1995-2000. México, Ministerio de Salud. Przeworski A, Teune H. 1978. The Logic of Comparative Social Inquiry. New York, Oegelascher, Gunn & Hain. Roemer M. 1991. National health systems of the world. Volume I The countries. New York, Oxford University Press. Roemer M. 1991. National health systems of the world. Volume II The issues. New York, Oxford University Press. Scarpaci JL. 1989. (Ed.) (1991), Health service privatisation in industrial societies. New Brunswick, Rutgers University Press, Seedhouse D. 1995. Introduction: the logic of health reform. En: Seedhouse D (ed). Reforming Health Care. The Philosophy and Practice of International Health Reform. London, Wiley. Skocpol T. 1979. States and social revolutions. A comparative analysis of France, Russia and China. Cambridge, Cambridge University Press. World Health Organization. 1993. Health sector reform: Report on a consultation. Geneva, WHO. Williams R (ed). 1995. International developments in health care. A review of health care systems in the 90s. London, Royal College of Physicians. 306
  • 54. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO CAPÍTULO 14 Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina* Juan-Luis Londoño y Julio Frenk L os sistemas de salud se encuentran en una encrucijada. En el mundo entero se está dando una búsqueda por mejores formas de regular, financiar y prestar los servicios de salud. Existe un sentido de innovación inminente, por el cual una diversidad de países de todos los niveles de desarrollo económico y con todos los tipos de sistemas políticos se han embarcado en procesos de reforma. Si bien el resultado final es todavía incierto, es muy posible que esta búsqueda conduzca a nuevos modelos conceptuales y prácticos para los sistemas de salud. El presente documento busca desarrollar opciones para reestructurar los sistemas de salud. En particular, intenta examinar las deficiencias de los modelos actuales y ofrecer una alternativa. Nuestro enfoque es sistemático, en cuanto a que analiza cada elemento dentro de un marco coherente, así como sistémico, en el sentido de que considera todo el sistema de salud, otorgando un énfasis particular a las relaciones entre sus principales componentes. En el complejo entorno actual, la mayor parte de los problemas tienden a estar interrelacionados. En consecuencia, las soluciones no pueden examinarse desde un solo ángulo del sistema de salud, ignorando todos los demás. Por ejemplo, si las reformas se limitan a la descentralización de servicios sin modificar los mecanismos de financiamiento, los incentivos o los criterios para establecer prioridades, es muy probable que lo único que se consiga sea multiplicar los problemas del sistema previamente centralizado. Los problemas de esta naturaleza requieren enfoques cabales para abordar el sistema de salud El presente documento busca desarrollar opciones para reestructurar los sistemas de salud. En particular, intenta examinar las deficiencias de los modelos actuales y ofrecer una alternativa * Este es un artículo de autoría conjunta. Este capítulo es una traducción de una versión modificada del documento "Structured Pluralism: Towards an Innovative Model for Health System Reform in Latin America", preparado para el Departamento Técnico para America Latina y el Caribe del Banco Mundial. Una versión preliminar se presentó en la Reunión Especial de Ministros de Salud de América Latina y el Caribe sobre Reforma del Sector Salud, organizada por la Organización Panamericana para la Salud, el Banco Mundial, el Banco Interamericano de Desarrollo, la Comisión Económica para América Latina y el Caribe, la Organización de los Estados Americanos, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, el Fondo de las Naciones Unidas para Actividades de Población y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, Washington, D.C., 29-30 de septiembre, 1995. 307
  • 55. OBSERVATORIO DE LA SALUD Si bien los tópicos que aquí se abordan son de interés potencial para la mayoría de los países del mundo, nos referiremos básicamente a América Latina Una vez que se hayan analizado las limitaciones de las alternativas extremas se procederá a desarrollar un modelo de pluralismo estructurado como un enfoque equilibrado para la reforma de los sistemas de salud en su conjunto. Dado que las fallas actuales son sistémicas, la respuesta de la reforma debe también ser sistémica. Si bien los tópicos que aquí se abordan son de interés potencial para la mayoría de los países del mundo, nos referiremos básicamente a América Latina. Estamos conscientes de que las generalizaciones pierden su fuerza ante la enorme heterogeneidad de los países que conforman esta región. De hecho, nuestro análisis pondrá especial énfasis en la necesidad de desarrollar políticas que tomen en cuenta las diversas condiciones que coexisten ahí. En gran medida, la desigualdad social y económica explica el multifacético panorama de los retos que enfrenta la salud en América Latina, en donde los problemas de países ricos y pobres se encuentran yuxtapuestos. Esta desigualdad se ve reflejada y reproducida por la heterogeneidad de las instituciones de atención a la salud, las cuales han respondido a las necesidades de los diferentes grupos sociales de manera fragmentada. El documento inicia con un breve análisis de los principales retos que enfrentan la población y las instituciones de atención a la salud en América Latina. A continuación se propone una conceptualización del sistema de salud basada en una serie de relaciones y funciones clave. Este marco de referencia servirá para identificar y comparar los principales modelos de organización del sistema de salud existentes, así como las opciones para reformarlos. Una vez que se hayan analizado las limitaciones de las alternativas extremas se procederá a desarrollar un modelo de pluralismo estructurado como un enfoque equilibrado para la reforma de los sistemas de salud. Se examinará también lo que parece ser una convergencia hacia este modelo. A fin de abordar algunas cuestiones relacionadas con la puesta en práctica, el documento analizará los principales instrumentos de política disponibles para llevar a cabo el proceso de reforma. Por último, se revisarán las estrategias para lograr aumentar la viabilidad política de las reformas. EL CARÁCTER DUAL DE LOS RETOS La combinación de un cambio rápido y desigual en muchos países latinoamericanos los ha colocado frente a una serie de problemas nuevos –característicos de las sociedades desarrolladas–, sin que hayan logrado resolver por completo los viejos problemas –asociados con las sociedades más pobres– 308 La mayoría de los países latinoamericanos tienen frente a sí múltiples oportunidades como resultado de los avances en la reforma económica y la democratización. Al mismo tiempo, sin embargo, estas sociedades tienen que contender con una serie de retos muy complejos, mismos que, en gran medida, derivan de las rápidas transformaciones que han caracterizado la segunda mitad de este siglo. Durante este periodo, muchos países latinoamericanos han experimentado cambios que en los países desarrollados ocurrieron a lo largo de siglos. El ritmo de esta modernización ha sido muy diferente en los diversos segmentos de la sociedad, lo que ha agudizado la desigualdad entre los mismos (Morley, 1995; Londoño, 1995a; Altimir, 1996; Deininger y Squire, 1996). La combinación de un cambio rápido y desigual en muchos países latinoamericanos los ha colocado frente a una serie de problemas nuevos -característicos de las sociedades desarrolladas–, sin que hayan logrado
  • 56. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO resolver por completo los viejos problemas –asociados con las sociedades más pobres. Así, el pasado y el futuro chocan en un presente que se torna complejo. Esto se refleja en la yuxtaposición de rezagos acumulados y problemas emergentes. Debido a la desigualdad, cada conjunto de retos afecta de manera diferente los diversos grupos sociales y áreas geográficas. En el campo de la salud, esta dualidad se manifiesta con claridad. Como se explicará en la siguiente sección, cualquier análisis de la situación de la salud debe considerar dos elementos clave, a saber, las poblaciones y las instituciones. Al respecto, la figura 14.1 enumera los tipos de retos que se observan en cada caso. La documentación empírica de cada reto rebasa los alcances de este capítulo. Aun así, es conveniente señalar algunos de sus aspectos clave. Cualquier análisis de la situación de la salud debe considerar dos elementos clave, a saber, las poblaciones y las instituciones FIGURA 14.1 RETOS PARA LOS SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA TIPO DE RETO COMPONENTE Acumulado Población Instituciones - Rezago epidemiológico * Infecciones comunes * Desnutrición * Problemas de salud reproductiva - Brecha en salud - Inequidad - Cobertura insuficiente - Calidad técnica pobre - Ineficiencia en la asignación de recursos - Inadecuados procesos de referencia de pacientes - Baja capacidad resolutiva - Administración deficiente de las instituciones Emergente - Nuevas presiones * Enfermedades no transmisibles * Lesiones * Infecciones emergentes - Cambios en la demanda - Presiones políticas - Escalada de costos - Incentivos inadecuados - Inseguridad financiera - Insatisfacción de los consumidores - Expansión tecnológica - Gerencia deficiente del sistema Retos para la población Los retos que afectan a la población son un reflejo de la dinámica demográfica y epidemiológica de la región. Varios trabajos previos han examinado ya estos patrones de transición (Frenk, Bobadilla y Lozano, 1996), y existen también nuevas proyecciones sobre el peso de la enfermedad (Murray y Lozano, 1996). A juzgar por la evidencia empírica, resulta claro que América Latina sigue padeciendo un importante rezago epidemiológico que se manifiesta en la presencia de enfermedades infecciosas comunes, desnutrición y problemas de salud reproductiva. América Latina sigue padeciendo un importante rezago epidemiológico que se manifiesta en la presencia de enfermedades infecciosas comunes, desnutrición y problemas de salud reproductiva 309
  • 57. OBSERVATORIO DE LA SALUD Sin haber resuelto los retos acumulados, la población de América Latina enfrenta ya una serie de presiones emergentes. El “envejecimiento” demográfico provocado por la disminución de la fecundidad, el acelerado proceso de urbanización, la degradación del ambiente y la adopción de estilos de vida poco saludables son responsables de un peso cada vez mayor ocasionado por enfermedades no transmisibles y lesiones La persistencia de estos problemas refleja la brecha entre los logros que serían potencialmente alcanzables si los sistemas de salud funcionaran bien y los logros que tales sistemas de hecho alcanzan. Una forma de medir esta brecha consiste en calcular los niveles de salud que cabría esperar en una región determinada, dado su nivel de desarrollo, y comparar dichos niveles esperados con los observados. Un reciente informe del Banco Interamericano de Desarrollo (Inter-American Development Bank, 1996) ofrece una amplia documentación empírica sobre la existencia de esas brechas en diferentes ámbitos de la política social, incluyendo la salud. El cuadro 14.1 resume tal evidencia. Para cuatro indicadores se comparan los niveles observados en América Latina y el Caribe alrededor de 1995 con los niveles que cabría esperar en función del ingreso per cápita de la región. Estos niveles esperados se calculan analizando la relación entre los indicadores de salud y el ingreso per cápita en todo el mundo. Como puede verse, América Latina y el Caribe presentan una situación de salud peor de la que podría esperarse. El tono triunfalista de muchos informes oficiales debe matizarse ante la persistencia de esta brecha. Sin haber resuelto los retos acumulados, la población de América Latina enfrenta ya una serie de presiones emergentes (figura 14.1). El “envejecimiento” demográfico provocado por la disminución de la fecundidad, el acelerado proceso de urbanización, la degradación del ambiente y la adopción de estilos de vida poco saludables son responsables de un peso cada vez mayor ocasionado por enfermedades no transmisibles y lesiones. Además, los sistemas de salud se han visto en la necesidad de confrontar los retos de nuevas infecciones, tales como el SIDA, o de enfermedades que están resurgiendo pese a haberse mantenido bajo control por mucho tiempo, tales como la malaria, el dengue, el cólera y la tuberculosis. Para complicar aún más el panorama, los sistemas de salud se han visto cada vez más en la necesidad de hacerse cargo de las consecuencias de diversas formas de desintegración social, incluyendo la guerra, el desplazamiento de las poblaciones y el creciente tráfico de drogas (Desjarlais et al., 1995). Quizá CUADRO 14.1 LA BRECHA SOCIAL DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE, 1995 Indicador Nivel Nivel Brecha observado esperado (%) Cobertura de los servicios de salud (% de la población) 78 89 14 Mortalidad de menores de 5 años (por 1 000 nacidos vivos) 47 39 17 Esperanza de vida al nacer (años) 69.5 72 4 Peso de la enfermedad (años de vida saludable perdidos por 1 000 habitantes) 231.6 200.1 14 Fuente: Inter-American Development Bank (1996:242-243) 310
  • 58. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO como un reflejo de estos procesos, América Latina está experimentando un rápido crecimiento en padecimientos neuropsiquiátricos, cuya prevalencia ha llegado a ser de 10.18 por cada 100 000 personas, nivel que es 56% superior al promedio mundial de 6.53 por 100 000. El lugar predominante que ocupan los padecimientos neuropsiquiátricos es un rasgo distintivo de la transición epidemiológica en la región. Este problema se ve agudizado por una tasa de violencia desproporcionalmente alta. América Latina es la región que padece el peso de homicidios más alto; la tasa correspondiente es de 7.7 homicidios por 1 000 personas, lo cual es más de dos veces mayor que el promedio mundial de 3.5 por 1 000. Algunas estimaciones recientes indican que el número de homicidios por año es mayor a 100 000, en contraste con los 30 000 que se registran en todos los países industrializados (Londoño y Moser, 1996). La dinámica epidemiológica de la región está teniendo efectos muy complejos en la demanda por servicios de salud. El descenso en la fertilidad se reflejará en una reducción relativa de la demanda por servicios maternoinfantiles, si bien este efecto tomará algunos años para desarrollarse plenamente en razón del fenómeno de "inercia demográfica", por el cual el descenso en el número absoluto de nacimientos sufre un retraso respecto de la reducción en la tasa de fecundidad, ya que hay un gran número de mujeres en edad fértil que nacieron en las condiciones previas de alta fecundidad (Bobadilla et al., 1993). De manera similar, el incremento en la demanda debido al envejecimiento de la población tomará algún tiempo para expresarse plenamente. Lo que parece definitivo es que, en la próxima década, la región experimentará un incremento generalizado de la demanda de servicios de salud, si bien este proceso estará marcado por la profunda heterogeneidad existente al interior de los países y entre ellos mismos. Otra presión emergente para la población es la expansión de la democracia en todo el continente, misma que probablemente conducirá a crecientes presiones políticas por mejores y más diversificados servicios (Londoño, 1995) en la medida en que las sociedades incorporen la atención a la salud como parte de sus derechos básicos de ciudadanos (Fuenzalida-Puelma y ScholleConnor, 1989). Retos institucionales La dinámica epidemiológica de la región está teniendo efectos muy complejos en la demanda por servicios de salud. El descenso en la fertilidad se reflejará en una reducción relativa de la demanda por servicios materno-infantiles, si bien este efecto tomará algunos años para desarrollarse plenamente en razón del fenómeno de "inercia demográfica" De manera similar, el incremento en la demanda debido al envejecimiento de la población tomará algún tiempo para expresarse plenamente. Lo que parece definitivo es que, en la próxima década, la región experimentará un incremento generalizado de la demanda de servicios de salud, si bien este proceso estará marcado por la profunda heterogeneidad existente al interior de los países y entre ellos mismos Como puede apreciarse, América Latina experimenta una alineación de fuerzas, todas las cuales apuntan al surgimiento de presiones crecientes sobre los sistemas de salud. A su vez, las instituciones que conforman dichos sistemas también se encuentran sujetas a la dualidad de retos acumulados y emergentes. De este modo, la mayoría de los países en la región no han terminado de resolver los viejos problemas característicos de los sistemas menos desarrollados, tales como cobertura insuficiente, pobre calidad técnica, ineficiencia en la asignación de recursos, inadecuado funcionamiento de la referencia de pacientes, baja capacidad resolutiva y administración deficiente de organizaciones específicas. 311
  • 59. OBSERVATORIO DE LA SALUD Los retos a los que se enfrentan la población y las instituciones acentúan las limitaciones de los arreglos actuales para otorgar atención a la salud Los sistemas de salud no han mantenido el ritmo que hubiera requerido la rápida transformación del contexto epidemiológico, demográfico, económico, político, tecnológico y cultural. Es tiempo de visualizar y poner a prueba nuevos modelos para reformar los sistemas de salud Proponemos una visión dinámica de los sistemas de salud como un conjunto de relaciones estructuradas entre dos componentes fundamentales: las poblaciones y las instituciones 312 Al mismo tiempo, América Latina enfrenta ya muchos de los problemas que descontrolan a los sistemas más desarrollados, tales como la escalada de costos, la existencia de incentivos inadecuados, la inseguridad financiera, la insatisfacción de los consumidores, la expansión tecnológica y, en general, los muchos problemas asociados con la gerencia del sistema en su conjunto por encima de sus organizaciones específicas, incluyendo los retos que plantea el pluralismo creciente, que exigiría una mejor estructuración mediante la integración de redes de proveedores y la definición de reglas claras. La fragmentación institucional existente, junto con el desequilibrio resultante en los gastos, está provocando una carga financiera excesiva en toda la población y, en especial, en los grupos más pobres. En efecto, como porcentaje del ingreso familiar, los hogares pobres incurren en mayores gastos directos que los ricos. Por ejemplo, en 1992 el 10% más pobre de las familias mexicanas urbanas destinó 5.2% de su ingreso a la atención de la salud, mientras que el 10% más rico asignó sólo 2.8% (Frenk, Lozano y GonzálezBlock, 1994). Colombia y Ecuador son dos casos extremos. En 1994, el desembolso personal en atención a la salud entre la población ubicada en el decil más pobre de la distribución del ingreso alcanzó 12% del ingreso por hogar en Colombia, y 17% en Ecuador. Las causas de esta yuxtaposición de retos en los sistemas de salud en América Latina son diversas. Sus raíces pueden localizarse en los procesos históricos particulares por los que las fuerzas económicas, políticas y culturales han dado forma a las instituciones actuales. La revisión detallada de tales factores históricos rebasa los propósitos de este artículo, pero puede afirmarse que el resultado neto ha sido la coexistencia en la región de diversos modelos de organización para el financiamiento y la prestación de servicios de salud, todos los cuales enfrentan serios obstáculos para su desempeño óptimo. Estos modelos se describirán y compararán más adelante. De hecho, los retos a los que se enfrentan la población y las instituciones acentúan las limitaciones de los arreglos actuales para otorgar atención a la salud. En la mayoría de los países, tales arreglos han regido por varias décadas. Si bien es posible que en su momento hayan sido una respuesta a las condiciones prevalecientes entonces, lo cierto es que los sistemas de salud no han mantenido el ritmo que hubiera requerido la rápida transformación del contexto epidemiológico, demográfico, económico, político, tecnológico y cultural. Es tiempo de visualizar y poner a prueba nuevos modelos para reformar los sistemas de salud. COMPONENTES Y FUNCIONES DE LOS SISTEMAS DE SALUD El primer paso para comparar los arreglos actuales y diseñar opciones para la reforma es tener una conceptualización clara del sistema de salud. Con demasiada frecuencia, los sistemas de salud son vistos como una colección simple de organizaciones. En lugar de ello, proponemos una visión dinámica de los sistemas de salud como un conjunto de relaciones estructuradas entre dos componentes fundamentales: las poblaciones y las instituciones. No especificaremos aquí las diversas dimensiones de cada uno de estos compo-
  • 60. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO nentes.* Para los propósitos de este artículo, la noción importante es que los diversos grupos de población presentan una serie de condiciones que constituyen necesidades de salud, las cuales, a su vez, requieren de una respuesta social organizada por parte de las instituciones. En cada sistema de salud, esta respuesta se estructura a través de ciertas funciones básicas, mismas que las instituciones tienen que desempeñar a fin de satisfacer las necesidades de salud de las poblaciones. Esta noción se esquematiza en la figura 14.2. Al especificar las funciones del sistema de salud, resulta útil tener en mente la distinción convencional entre servicios de salud personales y públicos. Gran parte del análisis que sigue se concentrará en los servicios de salud personales, esto es, el conjunto de acciones de prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se aplican directamente a los individuos. Este énfasis se justifica por el hecho de que los servicios de salud personales absorben la gran mayoría de los recursos, y casi todos los debates en torno a la reforma del sistema de salud se refieren de manera central a ellos. Sin embargo, un análisis global debe incluir también los servicios de salud pública. En un sentido convencional, éstos se refieren a las acciones que se dirigen ya sea a las colectividades (i.e., educación masiva en salud), o a los componentes no humanos del ambiente (i.e., saneamiento básico). En su concepción moderna (Ashton y Seymour, 1988; Frenk, 1993), la salud pública rebasa el ámbito de las acciones que caen dentro del dominio del sector salud definido de manera estrecha, para incluir también la interacción con todos los demás sectores que tienen una influencia en la salud de las poblaciones. Esta interacción es una función crucial de todo sistema de salud. La noción importante es que los diversos grupos de población presentan una serie de condiciones que constituyen necesidades de salud, las cuales, a su vez, requieren de una respuesta social organizada por parte de las instituciones FIGURA 14.2 COMPONENTES DE LOS SISTEMAS DE SALUD INSTITUCIONES Financiamiento Articulación Prestación POBLACIONES Servicios personales - humanos - tecnologías - infraestructura Generación de recursos Modulación Servicios de salud pública * La visión dinámica sobre las relaciones en los sistemas de salud se explica con más detalle en Frenk (1994). 313
  • 61. OBSERVATORIO DE LA SALUD Aunque algunas partes del análisis que sigue atañen a la salud pública y a la generación de recursos, la mayor parte del artículo se centrará en los servicios de salud personales. En este terreno, hay cuatro funciones que son cruciales, a saber, la modulación, el financiamiento, la articulación y la prestación La figura 14.2 muestra otra función clave, la producción o generación de recursos (Roemer, 1991:79). Los sistemas de salud modernos no se limitan a un conjunto de instituciones que proporcionan servicios, sino que abarcan un grupo diversificado de organizaciones que producen los insumos necesarios para esos servicios. Entre éstos sobresalen las universidades e instituciones similares, que suelen tener el doble papel de desarrollar recursos humanos y suministrar servicios de salud. Otros generadores de recursos de gran importancia son los centros de investigación que producen conocimientos y desarrollan nuevas tecnologías, así como el extenso grupo de empresas que forman el “complejo médico-industrial”, tales como las compañías farmacéuticas y de equipo médico. Aunque algunas partes del análisis que sigue atañen a la salud pública y a la generación de recursos, la mayor parte del artículo se centrará, como ya se mencionó, en los servicios de salud personales. En este terreno, hay cuatro funciones que son cruciales, a saber, la modulación, el financiamiento, la articulación y la prestación.* Las funciones de financiamiento y prestación son las mejor conocidas. En un sentido estricto, el financiamiento se refiere a la movilización de dinero de fuentes primarias (hogares y empresas) y de fuentes secundarias (el gobierno en todos los niveles y los organismos internacionales), y a su acumulación en fondos reales o virtuales (por ejemplo, fondos para el aseguramiento público, presupuestos públicos para la atención a la salud, ahorros familiares), que pueden entonces ser asignados a través de diversos arreglos institucionales para la producción de servicios. A su vez, la función de prestación se refiere a la combinación de insumos dentro de un proceso de producción, la cual ocurre en una estructura organizacional particular y conduce a una serie de productos (i.e., servicios de salud) que generan un resultado (i.e., cambios en el estado de salud del usuario). Como se examinará más adelante, es posible concebir un “proceso de financiamiento-prestación” integrado por una serie de pasos o subfunciones. Uno de los aspectos importantes del diseño de las opciones de reforma es la distribución de responsabilidades por cada componente de dicho proceso. Al lado de estas dos funciones tradicionales, todo sistema de salud tiene que desempeñar una serie de funciones cruciales que pueden agruparse bajo el término “modulación”.** Este es un concepto más amplio que el de regulación. Implica establecer, implantar y monitorear las reglas del juego para el sistema de salud, así como imprimir en el mismo una dirección estratégica. El establecimiento de las reglas del juego es un proceso delicado en el que es necesario equilibrar los intereses de los diversos actores. Con demasiada frecuencia, esta función se ha descuidado, particularmente en aquellos sistemas de salud en los que el ministerio de salud dedica la mayor parte de sus recursos humanos, financieros y políticos a la prestación directa de servicios. Más adelante, cuando se proponga un nuevo modelo para los sistemas de salud, se * Estrictamente hablando, estas cuatro funciones aplican también a la producción de los servicios de salud pública y a la generación de recursos, pero nuestro análisis se centrará en sus implicaciones para la producción de servicios de salud personales. ** Agradecemos al Profesor Avedis Donabedian, de la Universidad de Michigan, el haber sugerido este término. 314
  • 62. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO verá que la modulación puede de hecho fortalecerse. En ese momento se analizarán con mayor detalle los diversos elementos de esta función clave. La última función del sistema de salud, como se muestra en la figura 14.2, puede denominarse “articulación”. Esta función se encuentra en un punto intermedio entre el financiamiento y la prestación. En la mayor parte de los sistemas de salud actuales, ésta ha sido absorbida por cualquiera de las otras dos funciones, por lo que se ha mantenido como una función implícita. Una de las innovaciones importantes en muchas de las propuestas de reforma ha sido la de explicitarla y asignar la responsabilidad de llevarla a cabo a entidades diferenciadas. Así, “articulación” corresponde a lo que Chernichovsky (1995) llama “organización y gerencia del consumo de la atención”. Esta función abarca también las funciones de agregación de demanda y representación de consumidores que se asignan a lo que se conoce como el “patrocinador” en los modelos de competencia administrada (Enthoven, 1988; Starr, 1994). Lo que se quiere significar con el término “articulación” es la noción de que esta función reúne y da coherencia a diversos componentes de la atención a la salud. Al igual que la modulación, la articulación se explicará con mayor detalle más adelante, cuando desarrollemos nuestras propuestas. Por el momento baste con señalar que la articulación abarca actividades clave que permiten que los recursos financieros fluyan a la producción y el consumo de la atención a la salud. Algunos ejemplos de sus funciones incluyen la afiliación de grupos a planes de salud, la especificación de paquetes explícitos de beneficios o intervenciones, la organización de redes de proveedores de forma que se estructuren las posibilidades de elección por parte del consumidor, el diseño y la instrumentación de incentivos a los proveedores a través de mecanismos de pago y la gestión de la calidad de la atención. La configuración de las cuatro funciones más importantes del sistema de salud –modulación, financiamiento, articulación y prestación– proporciona las bases para identificar los principales modelos institucionales. Cabe destacar que, en algunos modelos, algunas de las funciones pueden no estar asignadas de manera explícita. Esto es lo que ocurre con los sistemas integrados verticalmente, en los que algunas de las funciones pueden estarse desempeñando sólo de manera implícita, o bien, pueden encontrarse ausentes porque de otra manera entrarían en conflicto con otras funciones. Estas omisiones son particularmente comunes en los casos de la modulación y la articulación, como se ilustrará en la siguiente sección del artículo. Aun la naturaleza implícita o la ausencia franca de una función revela importantes aspectos del carácter de un sistema de salud. Mientras que en todo sistema de salud es bastante claro quién es responsable de financiar y de prestar los servicios, a menudo no existen instancias responsables por la modulación y la articulación. Ello sugiere que las reformas deben prestar especial atención a estas dos funciones hasta ahora descuidadas. Con base en la concepción del sistema de salud como la interacción entre poblaciones e instituciones, la siguiente sección identificará los principales modelos que existen actualmente en América Latina. Al comparar sus limitaciones será posible examinar las opciones para reformar los sistemas de salud. La configuración de las cuatro funciones más importantes del sistema de salud –modulación, financiamiento, articulación y prestación– proporciona las bases para identificar los principales modelos institucionales. Cabe destacar que, en algunos modelos, algunas de las funciones pueden no estar asignadas de manera explícita 315
  • 63. OBSERVATORIO DE LA SALUD MODELOS ACTUALES DE SISTEMAS DE SALUD Como resultado del proceso histórico de la mayor parte de los países latinoamericanos, el aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver es la cuestión de la integración La integración se refiere a cada uno de los dos componentes esenciales de los sistemas de salud, es decir, poblaciones e instituciones Respecto de las poblaciones, la integración significa el grado en que los diferentes grupos tienen acceso a cada una de las instituciones del sistema de salud En función de toda una compleja red de fuerzas económicas, políticas y culturales, cada uno de los países latinoamericanos ha ido desarrollando su propio sistema de salud. Sin pretender negar esta especificidad, resulta válido tratar de identificar los patrones comunes que se observan en el conjunto de los países. Un ejercicio así sólo puede llevarse a cabo si se centra en los componentes esenciales de los sistemas de salud, sustrayéndose de la infinidad de detalles que convierten cada situación nacional en algo único. Como resultado del proceso histórico de la mayor parte de los países latinoamericanos, el aspecto crucial que los sistemas de salud han tenido que resolver es la cuestión de la integración. Tanto en la literatura académica como en los documentos oficiales, este término ha sido usado de múltiples formas, algunas de ellas incluso equívocas. Por lo tanto, es necesario especificar su significado. De acuerdo con nuestro marco conceptual, la integración se refiere a cada uno de los dos componentes esenciales de los sistemas de salud, es decir, poblaciones e instituciones. Con base en estas dos dimensiones de la integración, la figura 14.3 presenta una tipología de los principales modelos de sistemas de salud en América Latina. Respecto de las poblaciones, la integración significa el grado en que los diferentes grupos tienen acceso a cada una de las instituciones del sistema de salud. Si bien dicho acceso constituye una variable continua, resulta útil establecer una dicotomía. Uno de los extremos de la dicotomía es la segregación. Como reflejo de las profundas desigualdades que afectan a la región, los sistemas de salud de muchos países segregan a los diferentes segmentos de la población en diferentes instituciones de atención a la salud. Por lo general, las posibilidades financieras e incluso legales de moverse de un segmento a otro son limitadas.* El otro extremo de la dicotomía es lo que podría llamarse “integración horizontal”,** en la que todos los grupos de la población tienen acceso a las mismas instituciones. Esta situación puede presentarse en uno de dos escenarios opuestos: o bien porque existe libertad de elección, o porque existe una única institución en el país. * Estrictamente hablando, la segregación siempre es parcial, pues en todos los países los servicios del ministerio de salud se encuentran, en principio, abiertos a la población entera y las barreras financieras suelen ser las más bajas del sistema. En contraste, otros segmentos del sistema de salud sí excluyen a ciertos grupos de la población en función ya sea de disposiciones legales –como en muchas instituciones de seguridad social– o de barreras financieras –como en el sector privado. En consecuencia, el grado de segregación depende de qué tan importante sea el ministerio de salud como prestador de servicios. ** Estamos conscientes del hecho de que otros autores usan el término “integración horizontal” para significar la consolidación, dentro de una organización, de unidades que tienen el mismo nivel de complejidad o desempeñan las mismas funciones. De acuerdo con nuestro uso, “integración horizontal” no es un proceso que ocurra en el lado de la oferta (o institucional) del sistema de salud, sino en el lado de la demanda (o población). 316
  • 64. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO FIGURA 14.3 TIPOLOGÍAS DE LOS MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA INTEGRACIÓN DE POBLACIONES INTEGRACIÓN DE FUNCIONES INSTITUCIONALES Modelo público unificado Modelo de contrato público (e.g., Brasil) Modelo segmentado Segregación Separación (e.g., Cuba, Costa Rica) Integración horizontal Integración vertical Modelo privado atomizado (la mayoría de los países latinoamericanos) (e.g., Argentina, Paraguay) Respecto de las instituciones, la integración se refiere a los arreglos para llevar a cabo las funciones descritas en la sección previa de este artículo. Dada la debilidad tradicional de la modulación y la articulación, el análisis del grado de integración sólo considera a las funciones de financiamiento y de prestación. Una vez más, el establecimiento de una dicotomía facilita las cosas. En uno de los extremos se encuentra la “integración vertical”, lo que significa que la misma institución desempeña diferentes funciones. En el otro extremo, las funciones se encuentran separadas en diferentes instituciones. Como se muestra en la figura 14.4, cuando se relacionan las dos dimensiones de la integración se produce una tipología de los principales modelos de sistemas de salud que han prevalecido en América Latina hasta antes de la más reciente oleada de reformas. Cabe señalar que no hay país que constituya una expresión pura de cualquiera de estos modelos. Los modelos representan tipos ideales que sirven para comparar las principales soluciones organizacionales existentes hasta ahora. Dicha comparación pondrá de manifiesto las limitaciones de los arreglos actuales, permitiendo así la visualización de nuevas opciones. Para fines analíticos, examinaremos primero los casos polares representados por el modelo público unificado y el modelo privado atomizado. Respecto de las instituciones, la integración se refiere a los arreglos para llevar a cabo las funciones de modulación, financiamiento, articulación y prestación Cuando se relacionan las dos dimensiones de la integración se produce una tipología de los principales modelos de sistemas de salud que han prevalecido en América Latina hasta antes de la más reciente oleada de reformas El modelo público unificado En este caso, el estado financia y suministra servicios directamente a través de un sistema único integrado verticalmente. En su variante extrema, que actualmente se presenta solamente en Cuba, este modelo logra la integración horizontal de la población a costa de la libertad de elección, pues resulta ilegal En el modelo público unificado el estado financia y suministra servicios directamente a través de un sistema único integrado verticalmente 317
  • 65. OBSERVATORIO DE LA SALUD De acuerdo con la tradición burocrática latinoamericana, este modelo excluye las opciones de prestación bajo el control del consumidor, y limita la representación efectiva de los usuarios en la organización de los servicios ofrecer servicios fuera del monopolio gubernamental. De acuerdo con la tradición burocrática latinoamericana, este modelo excluye las opciones de prestación bajo el control del consumidor, y limita la representación efectiva de los usuarios en la organización de los servicios. Así, los usuarios no pueden elegir porque, en la conocida formulación de Hirschman (1970), no tienen ni voz ni opciones de salida. A su vez, los proveedores no pueden competir entre sí para suministrar un mejor servicio, ya que no existen alternativas posibles. Una variante menos extrema de este modelo se da en Costa Rica, donde el sistema público es casi universal, pero no existen limitaciones legales para elegir otras opciones de servicio. En este tipo de casos, el virtual monopolio público se debe, más que nada, a la capacidad del estado para ofrecer servicios de calidad razonable, al tiempo que compite con el sector privado sobre la base de los precios (Musgrove, 1996). En efecto, como el estado no financia a otros proveedores, éstos deben cobrar lo que los servicios cuestan, o bien obtener algún subsidio privado. En cambio, los servicios públicos rara vez cobran a los usuarios el costo real. Esta ausencia de subsidio público a los servicios privados distingue al modelo público unificado del modelo de contrato público. Por su parte, la diferencia con el modelo segmentado radica en el hecho de que existe un solo presupuesto público, en vez de que se le divida entre el ministerio de salud y la seguridad social. En cualquiera de las variantes del modelo público unificado, la función de la modulación con frecuencia se ve limitada por conflictos de interés o porque el monopolio público simplemente no ve la necesidad de esta función. Por ejemplo, cuando el ministerio de salud participa de manera directa en la prestación de servicios, puede desarrollar una renuencia a promover la acreditación de hospitales por temor a que sus propios servicios e instalaciones resulten deficientes. Sea como fuere, la modulación se ejerce a través de formas de operación autoritarias, las cuales evitan los incentivos para el buen desempeño por parte de los proveedores. Además, la función de articulación se encuentra implícita, ya que la integración vertical y la ausencia de competencia hacen innecesaria la creación de instancias explícitas que medien entre las agencias de financiamiento, los prestadores de servicios y los consumidores. El modelo privado atomizado En el modelo privado atomizado, la función de financiamiento se lleva a cabo ya sea mediante desembolsos del bolsillo de los consumidores, o a través de múltiples agencias de seguros privados, las cuales reembolsan a los diversos prestadores de servicios sin que exista una integración vertical de estas dos funciones 318 En este modelo, la función de financiamiento se lleva a cabo ya sea mediante desembolsos del bolsillo de los consumidores, o a través de múltiples agencias de seguros privados, las cuales reembolsan a los diversos prestadores de servicios sin que exista una integración vertical de estas dos funciones. Si bien ningún país latinoamericano presenta este modelo extremo en su forma pura, existen dos variantes importantes que se acercan al mismo. La primera es una modalidad de mercado libre, que se observa en países en los que la abrumadora mayoría del gasto es privado y ocurre dentro de un entorno de prestación de servicios altamente desregulado con niveles muy
  • 66. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO bajos de aseguramiento o prepago. Un ejemplo de ello es Paraguay, en donde 87.5% del gasto en salud es privado (Govindaraj, Murray y Chellaraj, 1994). Aunque formalmente existe libertad de elección, las enormes diferencias en los grados de acceso financiero generan un mercado privado segmentado que excluye a la gran mayoría de la población de su nivel superior. Al igual que en el modelo público unificado, en esta variante la función de articulación es inexistente. A la luz de las conocidas imperfecciones del mercado de servicios de salud, la diversidad de financiamiento y de entidades de prestación no necesariamente se traduce en competencia. De hecho, la ausencia de una función explícita de articulación significa que no hay un mecanismo disponible para agregar la demanda, de forma que los consumidores pueden quedar desprotegidos por las asimetrías en la información. Aun cuando exista la competencia, con frecuencia ésta tiene lugar a través de la selección de riesgos más que de los precios. En suma, al excluir a grandes grupos de personas en necesidad y al segmentar la prestación de servicios, este modelo magnifica las fallas de mercado, que generan ineficiencias globales en el sistema de salud. La segunda variante del modelo privado atomizado puede denominarse modalidad “corporatista”.* Esta se caracteriza por la segregación de diferentes grupos ocupacionales en fondos de enfermedad exclusivos, no competitivos. Aunque en ocasiones algunos fondos cuentan con sus propias instalaciones para la prestación de servicios, el arreglo más común implica una separación entre el financiamiento y la prestación, de forma que el fondo de enfermedad cubre la atención que se recibe en instituciones públicas o privadas. Esta variante es muy poco frecuente en América Latina, si bien ha llegado a desarrollarse en el Cono Sur. El caso más ilustrativo lo representa el sistema de “obras sociales” en Argentina. En contraste con la experiencia de casi todos los países restantes de América Latina, estos fondos atomizados no han llegado a unirse en un instituto único de seguridad social. Asimismo, a pesar de que existen en gran número, no existe competencia entre ellos, ya que la afiliación es obligatoria en función, casi siempre, de criterios ocupacionales. El punto interesante es que estas organizaciones empiezan ya a desempeñar un papel de articulación, pues agregan las demandas de sus afiliados y actúan como compradoras colectivas de servicios. El modelo de contrato público En algunos cuantos casos, el financiamiento público se ha combinado con una creciente participación privada en la prestación de servicios. Esta separación de funciones se consigue mediante la contratación de servicios. Cuando el financiamiento público tiene una cobertura universal, entonces se habla de una * Recogemos este término de las ciencias políticas, en las que el corporatismo se define como un sistema de representación de intereses caracterizado por asociaciones ocupacionales jerárquicas y no competitivas, mismas que representan los intereses de sus miembros mediante negociaciones directas con el estado. Para un tratamiento clásico de este tema, véase Schmitter (1979). La segunda variante del modelo privado atomizado puede denominarse modalidad “corporatista”. Esta se caracteriza por la segregación de diferentes grupos ocupacionales en fondos de enfermedad exclusivos, no competitivos En algunos cuantos casos, el financiamiento público se ha combinado con una creciente participación privada en la prestación de servicios. Esta separación de funciones se consigue mediante la contratación de servicios. Cuando el financiamiento público tiene una cobertura universal, entonces se habla de una integración horizontal de la población. En contraste con los modelos polares, la población tiene mayores opciones, y los proveedores encuentran más oportunidades para la autonomía y la competencia 319
  • 67. OBSERVATORIO DE LA SALUD integración horizontal de la población. En contraste con los modelos polares, la población tiene mayores opciones, y los proveedores encuentran más oportunidades para la autonomía y la competencia. A menudo existe un presupuesto público global, igual que en el modelo público unificado. Pero a diferencia de éste, dicho presupuesto no se asigna por adelantado a prestadores públicos, independientemente de su desempeño, sino que se dirige a un conjunto plural de prestadores en función de ciertos criterios de productividad y, en el mejor de los casos, también de calidad. A pesar de las anteriores ventajas, uno de los problemas más serios es la falta de una función de articulación explícita, que con frecuencia queda sometida a la función de financiamiento. Esta deficiencia conduce a la fragmentación de la prestación, y complica enormemente el control de la calidad y los costos. La tradicional debilidad de la función de modulación contribuye aún más a la fragmentación de la prestación. Aunque este modelo se asemeja a la experiencia canadiense, lo cierto es que no ha logrado desarrollar su acción modulatoria, que en Canadá se ve enormemente fortalecida por la auto-regulación profesional. Por lo tanto, a la versión latinoamericana le ha resultado imposible alcanzar los niveles de igualdad y eficiencia del sistema de salud canadiense. En el caso de América Latina, Brasil ha sido ejemplo de este modelo en la última década. El modelo segmentado El modelo segmentado es el modelo más común en América Latina Este es el modelo más común en América Latina. Su estructura puede describirse de manera simplificada mediante la matriz que se muestra en la figura 14.4a. Esta matriz relaciona las funciones del sistema de salud antes descritas con los diferentes grupos sociales (Frenk et al., 1994). En forma característica, los sistemas de salud de América Latina se han dividido en tres grandes segmentos que corresponden a otros tantos grupos sociales. Así, se ha hecho una distinción fundamental entre los pobres y la población con capacidad de pago. A su vez, esta última abarca a dos grupos. El primero está formado por todos aquellos que trabajan en el sector formal de la economía (y con frecuencia sus familiares también), mismos que quedan cubiertos por una o varias instituciones de seguridad social. El segundo grupo está constituido por las clases medias y altas, en su mayoría urbanas, que no están cubiertas por la seguridad social.* Las necesidades de salud de este grupo casi siempre son atendidas por el sector privado, mediante un financiamiento que proviene fundamentalmente de desembolsos del propio bolsillo. Cada vez más, algunas familias de este grupo empiezan a cubrirse mediante la contratación de seguros o planes de prepago privados, ya sean comprados directamente u ofrecidos por * Estrictamente hablando, muchos miembros de estas clases, en especial aquéllos con ingresos elevados, pagan contribuciones a la seguridad social, pero nunca utilizan sus servicios. En la práctica, ven sus contribuciones a la seguridad social como un impuesto más, y no como una prima de aseguramiento. 320
  • 68. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO los empleadores. Si bien se trata de una opción minoritaria en el panorama global de la región, en muchos países registra ya un rápido crecimiento. De cualquier manera, las diversas formas de aseguramiento privado se ajustan al modelo general como una modalidad más de participación privada. Finalmente, se encuentran los pobres, tanto rurales como urbanos, los cuales quedan excluidos de la seguridad social porque no están formalmente empleados. En el diseño del modelo segmentado, los ministerios de salud se encargan de suministrar servicios personales a los pobres (además, por supuesto, de realizar programas de salud pública que benefician a toda la población). En promedio, aproximadamente una tercera parte de la población en América Latina se encuentra afiliada a algún instituto de seguridad social, otra tercera parte recibe casi toda la atención en las instalaciones del sector público y la tercera parte restante acude casi siempre al sector privado.* Como se aprecia en la figura 14.4a, el modelo segmentado segrega a los diferentes grupos sociales en sus nichos institucionales respectivos. De hecho, este modelo puede describirse como un sistema de integración vertical con segregación horizontal. Cada segmento institucional –el ministerio de salud, las instituciones de seguridad social y el sector privado– desempeña las funciones de modulación, financiamiento, articulación (cuando existe) y prestación de servicios, pero cada uno lo hace para un grupo específico. El modelo segmentado segrega a los diferentes grupos sociales en sus nichos institucionales respectivos. De hecho, este modelo puede describirse como un sistema de integración vertical con segregación horizontal FIGURA 14.4a DISEÑO ACTUAL DEL MODELO SEGMENTADO GRUPOS SOCIALES Con capacidad de pago FUNCIONES Con seguro social Con seguro privado Pobres No asegurados Modulación Financiamiento Articulación Prestación Instituto(s) de seguridad social Sector privado Ministerio de salud * Estos redondeos derivan de estimaciones a nivel nacional elaboradas por la Organización Panamericana para la Salud (1994). 321
  • 69. OBSERVATORIO DE LA SALUD El problema más importante que presenta el diseño del modelo segmentado es que no refleja el comportamiento real de la población. De hecho, la gente no necesariamente respeta las divisiones artificiales entre los tres segmentos Las deficiencias de los cuatro modelos analizados hasta ahora han suscitado una búsqueda intensiva de otras soluciones que ha inspirado al movimiento de reforma del sistema de salud en América Latina y en otras partes del mundo. En particular, el modelo segmentado, el arreglo actual más común, ha sido objeto de un escrutinio creciente 322 Tal configuración del sistema de salud presenta muchos problemas. Primero, genera duplicación de funciones y desperdicio de recursos, especialmente en los servicios de alta tecnología. Segundo, generalmente conduce a diferenciales importantes de calidad entre los diversos segmentos. En particular, los servicios que se encuentran reservados para los pobres adolecen de una escasez crónica de recursos (musgrove, 1996). Tercero, la segmentación implica de hecho la coexistencia de los dos modelos polares, por lo que se combinan las desventajas de ambos. Así, el ministerio de salud integrado presenta todas las desventajas del modelo público unificado, pero sin las ventajas de la cobertura universal. De manera similar, cada institución de seguridad social ejerce un monopolio sobre su clientela respectiva. Y el sector privado presenta las limitaciones que se examinaron antes en el caso del modelo privado atomizado. El problema más importante que presenta el diseño del modelo segmentado es que no refleja el comportamiento real de la población. De hecho, la gente no necesariamente respeta las divisiones artificiales entre los tres segmentos. En efecto, existe un traslape considerable de la demanda, en el que una elevada proporción de los beneficiarios de la seguridad social utiliza los servicios que ofrece el sector privado o el ministerio de salud (González-Block, 1988). El problema es que la carga de tal decisión recae sobre el consumidor, ya que se ve obligado a pagar por la atención que recibe en otra parte, a pesar de que ya antes pagó una prima de aseguramiento. Esto conduce a una importante fuente de desigualdad que consiste en la realización de múltiples pagos que imponen en muchas familias y empresas una carga financiera desproporcionada. Otra fuente de desigualdad es que el traslape de la demanda es unilateral, ya que las familias no aseguradas no pueden hacer uso de las instalaciones de la seguridad social (excepto en casos de urgencias y de algunos cuantos servicios de alta prioridad). Más aún, muchos ministerios de salud han fracasado en el intento de focalizar sus servicios en los pobres. La noción de que los servicios privados están reservados para las clases medias y altas, liberando así recursos públicos para la atención de los pobres, no se ve respaldada por los datos existentes sobre utilización de servicios. En la mayoría de los países que cuentan con tales datos, lo cierto es que el sector privado es una fuente importante de atención para los hogares pobres, mismos que, como ya se vio, destinan una proporción mucho mayor de sus ingresos en pagos directos para la salud que los hogares de mayores ingresos. LA BÚSQUEDA DE NUEVAS OPCIONES Las deficiencias de los cuatro modelos analizados hasta ahora han suscitado una búsqueda intensiva de otras soluciones que ha inspirado al movimiento de reforma del sistema de salud en América Latina y en otras partes del mundo. En particular, el modelo segmentado, el arreglo actual más común, ha sido objeto de un escrutinio creciente. Dado que este modelo segrega a los grupos de población en función de su capacidad de pago y organización social, su
  • 70. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO sustentabilidad depende de la dualidad de los mercados de trabajo y de la existencia de políticas estatales de exclusión. La modernización económica y la expansión de la democracia han provocado que cada vez resulte más difícil sostener los privilegios que este modelo acarrea para grupos relativamente pequeños. Por lo tanto, son varios los esfuerzos que se han realizado para corregir las fallas de los sistemas segmentados. Hasta ahora, dichos esfuerzos se han orientado en dos direcciones; lo interesante es que ambas apuntan hacia los modelos polares. Algunos países han intentado romper con la segmentación de la población nacionalizando los servicios de salud y unificando todas las instituciones en un sistema público único. Esta fue probablemente la estrategia de reforma más popular hasta la década de los ochenta, y aún cuenta con muchos defensores. La búsqueda de equidad al amparo de esta estrategia ha dado pruebas de ser incompatible con los requerimientos de eficiencia y de una respuesta sensible frente a las necesidades y preferencias de las poblaciones. Ya sea por cuestiones de preferencias ideológicas o por restricciones en el financiamiento público, algunos otros países han buscado entregar la organización de los servicios de salud a instancias diferentes del gobierno central. En América Latina se han desarrollado dos variantes de este tipo de reforma. La primera ha sido la estrategia de privatización, en particular respecto de la seguridad social. Las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) chilenas constituyen el mejor ejemplo de esta estrategia. La segunda variante ha sido la estrategia de descentralización, con la devolución de responsabilidades previamente centralizadas a las autoridades locales. En este caso, Brasil y Bolivia son ejemplos que cabe destacar. Uno de los principales problemas que han presentado ambas variantes ha sido la debilidad del esfuerzo modulatorio requerido para establecer reglas del juego claras en la transferencia de responsabilidades. En lugar de ello, los tomadores de decisiones centrales han actuado bajo la suposición implícita de que la iniciativa local o privada sabrá resolver de alguna manera las limitaciones importantes en la atención a la salud. En estas condiciones, muchas iniciativas de privatización y de descentralización han resultado ser incompatibles con los requerimientos de equidad y, paradójicamente, tampoco han podido producir las ganancias esperadas en términos de eficiencia. Como puede apreciarse, las estrategias de reforma que simplemente se han movido dentro de las opciones limitadas que ofrecen los cuatro modelos convencionales siguen presentando serias deficiencias. En razón de ello, un creciente número de países ha comenzado a buscar alternativas realmente innovadoras. En este contexto de innovación, son varias las iniciativas de reforma que se han propuesto o se han llevado a la práctica como una opción que busca minimizar las desventajas y optimizar las ventajas de los otros modelos, de forma que se alcance un equilibrio óptimo entre equidad, eficiencia y calidad. Si bien las propuestas y experiencias en marcha presentan diferencias importantes entre sí, el término “pluralismo estructurado” capta muy bien el espíritu de este modelo emergente. A continuación se describirá esta prometedora alternativa. Algunos países han intentado romper con la segmentación de la población nacionalizando los servicios de salud y unificando todas las instituciones en un sistema público único Ya sea por cuestiones de preferencias ideológicas o por restricciones en el financiamiento público, algunos otros países han buscado entregar la organización de los servicios de salud a instancias diferentes del gobierno central Las estrategias de reforma que simplemente se han movido dentro de las opciones limitadas que ofrecen los cuatro modelos convencionales siguen presentando serias deficiencias. En razón de ello, un creciente número de países ha comenzado a buscar alternativas realmente innovadoras 323
  • 71. OBSERVATORIO DE LA SALUD PLURALISMO ESTRUCTURADO: UN NUEVO MODELO El concepto de “pluralismo estructurado” intenta expresar la búsqueda de un punto medio entre los arreglos polares que tanto han dañado el funcionamiento de los sistemas de salud. “Pluralismo” evita los extremos del monopolio en el sector público y la atomización en el sector privado. “Estructurado” evita los extremos de los procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anárquica de reglas del juego transparentes para evitar o compensar las fallas del mercado En este esquema, la modulación se convierte en la misión principal del ministerio de salud en su carácter de entidad responsable de imprimir una dirección estratégica al sistema en su conjunto 324 El concepto de “pluralismo estructurado” intenta expresar la búsqueda de un punto medio entre los arreglos polares que tanto han dañado el funcionamiento de los sistemas de salud. “Pluralismo” evita los extremos del monopolio en el sector público y la atomización en el sector privado. “Estructurado” evita los extremos de los procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anárquica de reglas del juego transparentes para evitar o compensar las fallas del mercado. En este sentido, es interesante señalar que los extremos opuestos pueden terminar teniendo el mismo efecto nocivo. Por ejemplo, la subordinación de los consumidores es un resultado común tanto del modelo público unificado –a través de la ausencia de elección– como del modelo privado atomizado –a través de la asimetría de la información. En ambos casos, los consumidores quedan subordinados, ya sea a los prestadores de servicios o a los aseguradores. Con frecuencia, el dilema real no radica en el hecho de que los servicios sean públicos o privados, sino en quién tenga la soberanía, el proveedor, el asegurador o el consumidor. El pluralismo estructurado alienta una distribución más equilibrada de poder que cualquiera de los modelos polares. Así como el modelo segmentado combina las desventajas de estos modelos polares, de la misma manera el pluralismo estructurado las compensa. Esta solución puede visualizarse remitiéndonos a la matriz de funciones y grupos sociales. Como lo muestra la figura 14.4b, la propuesta consiste en invertir el sentido de la matriz. En lugar de la actual integración vertical con segregación de los grupos sociales, la población estaría integrada de manera horizontal y la asignación de funciones sería explícita y especializada. En otras palabras, el sistema de salud ya no estaría organizado por grupos sociales, sino por funciones (Frenk et al., 1994). De hecho, un rasgo clave de este modelo es que identifica de manera explícita cada una de las cuatro funciones. De esta manera, fomenta la especialización de los actores en el sistema de salud. Esta es la razón por la que el pluralismo estructurado requiere una nueva configuración institucional del sistema de salud. En este esquema, la modulación se convierte en la misión principal del ministerio de salud en su carácter de entidad responsable de imprimir una dirección estratégica al sistema en su conjunto. En lugar de ser un proveedor más de servicios –por lo general el más débil–, el ministerio de salud aseguraría una interacción equilibrada, eficiente y equitativa entre todos los actores mediante la estructuración de reglas e incentivos adecuados. Como se verá más adelante, este énfasis en la modulación no conduce a la concentración burocrática de poder. Por el contrario, al establecer reglas del juego transparentes y justas, los ministerios de salud podrán delegar cada vez más la operación real de muchas de las funciones modulatorias a organizaciones participantes de la sociedad civil que no estén ligadas a intereses especiales. La siguiente función, el financiamiento, se convertiría en la responsabilidad central de la seguridad social, y se ampliaría gradualmente a fin de alcanzar una
  • 72. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO FIGURA 14.4b DISEÑO PROPUESTO DE PLURALISMO ESTRUCTURADO GRUPOS SOCIALES Con capacidad de pago FUNCIONES Modulación Financiamiento Articulación Prestación Con Seguro social Con seguro privado Pobres No asegurados Ministerio de salud Seguridad social (ampliada) Competencia estructurada Pluralismo protección universal guiada por principios de finanzas públicas. En comparación con los arreglos financieros actuales, los subsidios estarían orientados a la demanda, más que a la oferta. En lugar de asignar un presupuesto histórico a cada unidad de servicios independientemente de su desempeño, cada persona asegurada representaría un pago potencial dependiente de la elección del prestador por el consumidor. El manejo de ese pago se convertiría en un elemento clave de la función de articulación, que ahora sí se volvería explícita y sería responsabilidad de instituciones especializadas. Éstas podrían recibir el nombre genérico de “organizaciones para la articulación de servicios de salud” (OASS). Como se explicará más adelante, existen varias opciones para el desarrollo específico de estas organizaciones dependiendo de las condiciones de cada país. Por último, la prestación directa de servicios quedaría abierta a todo un esquema pluralista de instituciones, tanto públicas como privadas. En la áreas urbanas existiría competencia entre los proveedores. En las áreas rurales, en las que rara vez se reúnen las condiciones para tal competencia, existirían otras innovaciones para fomentar el pluralismo, tales como las cooperativas organizadas en Colombia bajo la designación de “empresas solidarias de salud”, el tipo de franquicias propuesto para México y la gerencia mixta de los centros de salud en Perú, en la que participan tanto el gobierno como la comunidad. En suma, el reto del pluralismo estructurado es incrementar las opciones para los consumidores y los proveedores, y contar al mismo tiempo con reglas del juego explícitas que minimicen los conflictos potenciales entre equidad y eficiencia. El aumento de las opciones para los consumidores se vería acompañado por una extensión del prepago dentro de un contexto de finanzas públicas para poder asegurar y redistribuir los recursos. El aumento de las La siguiente función, el financiamiento, se convertiría en la responsabilidad central de la seguridad social, y se ampliaría gradualmente a fin de alcanzar una protección universal guiada por principios de finanzas públicas Por último, la prestación directa de servicios quedaría abierta a todo un esquema pluralista de instituciones, tanto públicas como privadas En suma, el reto del pluralismo estructurado es incrementar las opciones para los consumidores y los proveedores, y contar al mismo tiempo con reglas del juego explícitas que minimicen los conflictos potenciales entre equidad y eficiencia 325
  • 73. OBSERVATORIO DE LA SALUD opciones para los proveedores se vería acompañado por su integración en redes eficientes que estarían claramente articuladas y moduladas. En términos de nuestra tipología original de los modelos de sistemas de salud en América Latina, el pluralismo estructurado incorpora los aspectos positivos del modelo de contrato público, al tiempo que supera sus limitaciones. Se preserva la movilidad de la población mediante la integración horizontal, así como la separación de funciones. La principal diferencia con el modelo de contrato público es que las funciones de modulación y de articulación se vuelven explícitas y se fortalecen considerablemente. Al lado de las funciones tradicionales de financiamiento y prestación, es el énfasis en la modulación y la articulación el que confiere el carácter “estructurado” a este tipo de pluralismo. Dado el papel central de estas dos funciones, será necesario explicarlas con mayor detalle. Modulación: la función descuidada Existe una conciencia creciente de que la función de modulación no ha sido suficientemente especificada e instrumentada en la mayoría de los sistemas de salud. En la medida en que estos sistemas se vuelvan más abiertos y diversificados a través de la descentralización y la competencia creciente, la modulación tendrá que irse fortaleciendo 326 Existe una conciencia creciente de que la función de modulación no ha sido suficientemente especificada e instrumentada en la mayoría de los sistemas de salud. En la medida en que estos sistemas se vuelvan más abiertos y diversificados a través de la descentralización y la competencia creciente, la modulación tendrá que irse fortaleciendo. Este es un rasgo clave para las reformas presentes y futuras. De manera creciente, la discusión acerca de las opciones de reforma se centra en la necesidad de establecer reglas del juego justas y transparentes con el fin de impulsar un desarrollo armónico del sistema. Tales reglas son la esencia misma de las instituciones, ya que disminuyen la incertidumbre al proporcionar estabilidad a las interacciones (North, 1990). Se trata de una función especializada que debe diferenciarse del financiamiento y la prestación, de forma que se eviten los conflictos de intereses y se asegure la transparencia en el gran número de transacciones que tienen lugar en los sistemas de salud modernos. Por lo tanto, la modulación debe estar a cargo de instancias neutrales que se encuentren por encima de cualquier interés particular. Si bien es mucho lo que debe discutirse y decidirse todavía en relación con los detalles específicos de la modulación, esta función es una responsabilidad pública prácticamente en todos los sistemas de salud. Esto no significa que el gobierno deba encargase de la operación de todas las funciones modulatorias. De hecho, los diferentes países varían en el grado en el que otros actores participan en la operación de algunas de esas funciones (como la certificación y la acreditación). Sin embargo, existe un amplio consenso en el sentido de que la responsabilidad última es pública, lo que significa que un agente políticamente legítimo debe ofrecer una respuesta sensible frente a los intereses de la colectividad y rendir cuentas claras sobre su actuación. Como se verá más adelante, en casi todos los países la modulación abarca un núcleo irreductible de funciones públicas.
  • 74. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO En contraste, existe una amplia variación en el grado de intervención estatal concerniente a las otras tres funciones del sistema de salud, i.e., financiamiento, articulación y prestación. El debate real ha dejado de girar en torno a una elección maniquea entre estatización y privatización, para concentrarse ahora en la búsqueda de la mejor distribución posible de funciones entre las instituciones públicas y privadas, de forma que ello redunde en el bienestar de la población. En esta mezcla público-privada, la importancia de la modulación como una responsabilidad pública esencial queda subrayada precisamente por el creciente pluralismo en las otras funciones. En efecto, el énfasis en la modulación representa un cambio en la concepción de la misión central de los ministerios de salud. Por lo tanto, forma parte del tema más amplio sobre la reforma del estado que ha estado debatiéndose en América Latina. Esta reforma ha propuesto que las organizaciones públicas dejen de ser productoras de bienes y servicios. En lugar de ello, los gobiernos deben canalizar su energía al cuidado del interés público proponiendo direcciones estratégicas, proporcionando una seguridad integral, movilizando recursos, estableciendo normas, catalizando la actividad privada, confiriendo transparencia a los mercados, protegiendo al consumidor, evaluando desempeños y asegurando justicia. Al traducirla al ámbito específico de la atención a la salud, la reforma del estado significa que los ministerios de salud deberían apartarse gradualmente de la prestación directa de servicios para encargarse de la modulación estratégica del sistema. Por supuesto, el gobierno retiene la responsabilidad directa del financiamiento y la prestación de aquellos servicios de salud que están caracterizados como bienes públicos, tales como la vigilancia epidemiológica y la sanidad ambiental. Sin embargo, aun en este caso, existen muchas innovaciones posibles para que los gobiernos cumplan con su responsabilidad mediante formas de organización eficientes, sensibles, participativas y autónomas. El cambio de su misión central hacia la modulación de hecho fortalecería a los ministerios de salud. Es precisamente la preocupación por los detalles de la operación directa de los servicios lo que los debilita. Su verdadera fuerza radica en su capacidad de movilizar la energía social para un propósito común. Este papel catalítico constituye la esencia de la modulación. Para poder desempeñarlo, la modulación incluye cinco funciones más específicas: 1. Desarrollo del sistema. A su vez, ésta incluye los siguientes elementos: • • • • El cambio de su misión central hacia la modulación de hecho fortalecería a los ministerios de salud. Es precisamente la preocupación por los detalles de la operación directa de los servicios lo que los debilita. Su verdadera fuerza radica en su capacidad de movilizar la energía social para un propósito común Formulación de políticas Planeación estratégica Establecimiento de prioridades para la asignación de recursos, incluyendo el proceso de obtención de consensos en torno a estas prioridades Acción intersectorial, de forma que se promuevan “políticas saludables” que influyan en los factores sociales, económicos, ambientales y culturales que son determinantes del estado de salud 327
  • 75. OBSERVATORIO DE LA SALUD • • • En general, la coordinación puede requerirse entre unidades territoriales, niveles de gobierno u organizaciones públicas y privadas. Es necesario entonces que exista una instancia en el sistema de salud que tenga la autoridad para convocar a todos estos actores múltiples en la consecución de objetivos comunes Con el fin de incrementar la cobertura y la calidad, los sistemas de salud modernos deben hacer frente a dos retos financieros clave, a saber, la movilización de los recursos requeridos y la contención de costos 328 Movilización social para la salud, incluyendo la participación comunitaria Desarrollo de criterios y estándares para la evaluación del desempeño de agencias financieras, organizaciones articuladoras y prestadores individuales e institucionales Fortalecimiento de la capacidad del sistema, a través del fomento de inversiones en infraestructura física, recursos humanos, investigación científica, desarrollo tecnológico y sistemas de información. 2. Coordinación. En la atención a la salud, son muchas las situaciones que requieren una acción concertada que permita la consecución eficiente de los objetivos. Este es el caso, por ejemplo, de las tecnologías complejas y costosas de tercer nivel, donde se vuelve necesario limitar el número de prestadores a fin de lograr economías de escala. Otro caso queda ilustrado con las campañas masivas de salud pública, que comúnmente exigen la colaboración de muchas organizaciones. En general, la coordinación puede requerirse entre unidades territoriales, niveles de gobierno u organizaciones públicas y privadas. Es necesario entonces que exista una instancia en el sistema de salud que tenga la autoridad para convocar a todos estos actores múltiples en la consecución de objetivos comunes. Lo anterior no significa, sin embargo, que la coordinación deba de imponerse de manera autoritaria. Por el contrario, uno de los retos a los que se enfrenta el nuevo desarrollo institucional a la luz del pluralismo estructurado se refiere al fomento de modalidades eficientes y equitativas de transacción entre los agentes públicos y privados. La coordinación se convierte entonces en una tarea de diseño estratégico que confiere transparencia y consistencia a dichas transacciones. Por lo tanto, la coordinación no debe ejercerse a través de intervenciones discrecionales de las burocracias, sino a través de reglas del juego claras que faciliten la interacción en un entorno pluralista. Como se verá más adelante, una vez que dichas reglas se establecen como parte de la modulación, entonces resulta posible llevar a cabo las actividades concretas que conducen a la coordinación de la atención a la salud como parte de la función de articulación. Por ejemplo, los contratos y la información representan valiosas herramientas para lograr una coordinación transparente en la atención a la salud. Un sistema que se base en contratos explícitos para el desempeño de funciones puede producir un control sobre el cumplimiento más eficiente y menos autoritario. Otro elemento esencial de este nuevo desarrollo institucional es el suministro de información, de forma que los actores puedan tomar decisiones racionales y los demás puedan conocerlas. 3. Diseño financiero. Con el fin de incrementar la cobertura y la calidad, los sistemas de salud modernos deben hacer frente a dos retos financieros clave, a saber, la movilización de los recursos requeridos y la contención de costos. Con frecuencia, el avance en uno de estos frentes representa un freno para el
  • 76. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO avance del otro. Por lo tanto, es necesario encontrar un equilibrio entre ambos. Tal equilibrio sólo puede alcanzarse mediante un diseño cuidadoso del esquema financiero. El diseño del financiamiento, como algo diferenciado de su operación, es una parte importante de la modulación. Sin un diseño cuidadoso, el sistema puede experimentar una escasez de recursos, o bien, una explosión de costos. El establecimiento claro de las reglas financieras es esencial para lograr una reforma sustentable. En particular, esta parte de la modulación busca proporcionar una consistencia global a los recursos en el sistema –algo que ha estado ausente en los modelos segmentado, atomizado y de contrato público. No puede haber racionalidad si no se cuenta con dicha consistencia financiera. La función del diseño financiero involucra varias decisiones clave que determinan la estructura de los incentivos en el sistema, tales como el uso de fondos públicos en los paquetes de beneficios (especialmente si son por mandato de ley); los montos de los pagos por capitación y sus posibles ajustes por riesgo; los techos presupuestales para el sistema en su conjunto; las fórmulas para la asignación de recursos entre las unidades territoriales, los niveles de gobierno y las instituciones no gubernamentales, y el uso de instrumentos de política, tales como los impuestos y los subsidios, que buscan modificar el comportamiento de la población. 4. Regulación propiamente dicha. Ésta incluye dos tipos básicos: la regulación sanitaria de bienes y servicios, y la regulación de la atención a la salud. La primera se refiere a los esfuerzos convencionales que llevan a cabo las autoridades sanitarias para minimizar los riesgos a la salud derivados de los bienes y servicios que se proporcionan a través de la economía, en particular aquéllos que los seres humanos consumen en forma directa, tales como los productos alimenticios. El segundo tipo de regulación es aún más crucial para el análisis que aquí se realiza, y es el que se aplica a sectores específicos de la economía relacionados de manera directa con la atención a la salud. Así, este tipo de regulación consiste en el establecimiento de reglas para los siguientes componentes del sistema de salud: • • • • • • • La Regulación propiamente dicha incluye dos tipos básicos: la regulación sanitaria de bienes y servicios, y la regulación de la atención a la salud Prestadores individuales, mediante el licenciamiento y la certificación Prestadores institucionales, mediante la acreditación Mecanismos financieros, mediante reglas para los fondos de aseguramiento e instrumentos similares Organizaciones a cargo de la función de articulación, mediante la acreditación y la supervisión, de forma que se garantice su actuación confiable frente a los consumidores, como se verá más adelante Instituciones educativas, mediante la acreditación Medicamentos, equipo y aparatos, mediante la evaluación tecnológica Inversiones de capital, mediante planes 329
  • 77. OBSERVATORIO DE LA SALUD Estas actividades regulatorias pueden llevarse a cabo de forma descentralizada y con la participación activa de todos los actores La importante asimetría que existe en la información, característica del mercado de la atención a la salud, hace necesaria la formulación de una estrategia explícita para la protección del consumidor Estas actividades regulatorias pueden llevarse a cabo de forma descentralizada y con la participación activa de todos los actores. En efecto, la operación de muchos procedimientos regulatorios puede delegarse a organizaciones de la sociedad civil, siempre y cuando se cuente con dispositivos adecuados que impidan que el proceso regulatorio sea capturado por intereses particulares. La meta final debe ser la creación de condiciones estructurales para mejorar la calidad de la atención a la salud. 5. Protección al consumidor. La importante asimetría que existe en la información, característica del mercado de la atención a la salud, hace necesaria la formulación de una estrategia explícita para la protección del consumidor. En este sentido, un primer instrumento consiste en ofrecer información pública acerca del desempeño de los aseguradores y los prestadores de servicios. Poner este tipo de información a la disposición de los consumidores y las OASS (como agentes en la compra de servicios de salud) servirá para impulsar una competencia efectiva. Por supuesto, la mera difusión de la información no basta para corregir por completo el desequilibrio de poder que existe entre aseguradores, prestadores y consumidores. También se requiere desarrollar un esfuerzo deliberado –hasta ahora bastante incipiente– encaminado a la protección de los derechos humanos y la mediación de conflictos. En suma, el tipo de modulación que requiere el pluralismo no coloca obstáculos al mercado de los servicios de salud, sino que representa una condición necesaria para que éste funcione de manera transparente y eficiente. Para tal propósito, la función de articulación también resulta crucial. Articulación: la función innovadora Para entender mejor este concepto, resulta útil pensar en términos de un “proceso de financiamiento-prestación”, es decir, un continuo de actividades por las que los recursos financieros se movilizan y se asignan para posibilitar la producción y el consumo de servicios de salud. El primer paso en este proceso es la captación de dinero por parte de las agencias financieras, así como la acumulación de ese dinero en fondos. La población, organizada en hogares y empresas, representa la fuente última de financiamiento a través del pago de impuestos generales, impuestos a la nómina, contribuciones especiales y primas de seguro. Una vez que los integrantes de una población han transferido recursos a las agencias financieras, es necesario articular en paralelo dos importantes interfaces: por un lado, entre las poblaciones y los prestadores de servicios; por el otro, entre las agencias financieras y los prestadores. La articulación incluye por lo menos tres importantes subfunciones, a saber, la administración de riesgos, la administración del acceso y la representación 330 1. Articulación entre poblaciones y prestadores. Esta parte de la articulación incluye por lo menos tres importantes subfunciones, a saber, la administración de riesgos, la administración del acceso y la representación.
  • 78. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO La administración de riesgos se lleva a cabo afiliando poblaciones, de forma que los riesgos se dispersen y se reduzca así la incertidumbre financiera de los consumidores en su interacción con los prestadores. Las organizaciones para la articulación de servicios de salud (OASS) reciben un pago a cambio de asumir los riesgos asociados con la cobertura de eventos inciertos. A fin de fijar un tope a los gastos y de crear al mismo tiempo un incentivo equitativo contra la competencia basada en la selección de riesgos, tal pago debe ser una capitación ajustada por riesgo. Sin embargo, la articulación va más allá de la función tradicional de aseguramiento, ya que abarca también la administración del acceso. Esta subfunción operacionaliza varios aspectos cruciales de la interacción entre las poblaciones y los prestadores, incluyendo los procedimientos para el ingreso y la salida de los clientes en el sistema de salud; el conjunto de contingencias que deben ser cubiertas, definido mediante un paquete explícito de beneficios o de intervenciones (con frecuencia por mandato público), y el acotamiento de las opciones disponibles para los consumidores, mediante la organización de redes integrales de proveedores. Por último, la organización articuladora actúa como el agente informado de los consumidores y representa sus intereses agregados (así como aquéllos de la agencia financiera), operando como un comprador cauto de servicios de salud a su nombre. Estas tres subfunciones permiten conciliar las heterogéneas demandas de los consumidores con las capacidades complejas y especializadas de los prestadores, de tal forma que se asegure un uso costo-efectivo de los recursos, una buena calidad técnica y la satisfacción del usuario. Esta articulación explícita de recursos, prestadores y consumidores constituye una de las innovaciones que propone el pluralismo estructurado. La administración de riesgos se lleva a cabo afiliando poblaciones, de forma que los riesgos se dispersen y se reduzca así la incertidumbre financiera de los consumidores en su interacción con los prestadores La articulación operacionaliza varios aspectos cruciales de la interacción entre las poblaciones y los prestadores, incluyendo los procedimientos para el ingreso y la salida de los clientes en el sistema de salud; el conjunto de contingencias que deben ser cubiertas Por último, la organización articuladora actúa como el agente informado de los consumidores y representa sus intereses agregados 2. Articulación entre agencias financieras y prestadores de servicios. La articulación actúa como mediadora entre las agencias de financiamiento y los prestadores de servicios mediante la canalización selectiva de los recursos de las primeras a los segundos. Esta mediación se lleva a cabo a través de tres subfunciones, a saber, el diseño de incentivos, el diseño de beneficios y la gestión de la calidad. El aspecto clave del diseño de incentivos es el mecanismo de pago. Si éste se encuentra estructurado de manera adecuada, la forma en que los prestadores reciban el pago puede impulsar su eficiencia y su respuesta sensible frente a los consumidores. Otro aspecto crucial del diseño del sistema se refiere al paquete de beneficios o intervenciones (Jamison et al., 1993). A través de un diseño de beneficios adecuado, la agencia financiera puede estar segura de que sus recursos se están aplicando de la manera más costo-efectiva posible, de tal manera que la inversión en salud produzca los mejores rendimientos. Finalmente, las organizaciones articuladoras pueden desempeñar importantes funciones para la gestión de la calidad, tales como la certificación de la competencia de los proveedores y el monitoreo de los procesos y los resultados de la atención, incluyendo tanto sus aspectos técnicos como la satisfacción del consumidor. 331
  • 79. OBSERVATORIO DE LA SALUD La función de articulación permite una conexión transparente entre los diversos componentes del proceso de financiamiento-prestación Una de las principales ventajas de esta propuesta es que fomenta la simplificación de las tareas públicas, ya que reemplaza el control burocrático por una relación directa entre los actores basada en incentivos adecuados 332 Como puede apreciarse, la función de articulación permite una conexión transparente entre los diversos componentes del proceso de financiamientoprestación. La búsqueda de transparencia ha sido un rasgo común de varias iniciativas de reforma. En muchas de las propuestas europeas recientes, una forma de articulación de dichos componentes ha consistido en la celebración de contratos entre las agencias de financiamiento, los prestadores de servicios y los consumidores. Las OASS representan una modalidad similar, si bien más estructurada, que vincula a los usuarios con el financiamiento global, al tiempo que organiza redes integrales de proveedores. Una de las principales ventajas de esta propuesta es que fomenta la simplificación de las tareas públicas, ya que reemplaza el control burocrático por una relación directa entre los actores basada en incentivos adecuados. De esta manera se desarrollan nuevas formas de vinculación, las cuales van más allá de la simple separación entre el financiamiento y la prestación, tan popular en la literatura sobre el tema. Desde el punto de vista funcional, la separación entre el financiamiento y la prestación se mantiene en el nivel del sistema de salud. Desde el punto de vista organizacional, las entidades articuladoras pueden desempeñar varias de las funciones del proceso de financiamiento-prestación, ya que buscan las formas de integración más eficientes. Como se mencionó antes, las OASS pueden así rebasar la función clásica del aseguramiento y desempeñar un papel más activo en el mercado de la atención a la salud como agentes de compra a nombre de los consumidores. En vez de ser pagadores pasivos, como las compañías tradicionales de seguros, se vuelven compradores activos de servicios. De esta forma, las OASS pueden garantizar el acceso a un paquete de intervenciones para una población predefinida. Para lograrlo, organizan diferentes tipos de proveedores con base en los incentivos diseñados para mejorar la eficiencia y la capacidad de respuesta frente a los clientes. Al mismo tiempo, las OASS actúan en beneficio de los consumidores, de forma que éstos puedan ejercer una mayor libertad de elección en la búsqueda de continuidad y calidad en la atención. En América Latina existe una presencia creciente de organizaciones que llevan a cabo uno o varios de los aspectos de la articulación. Entre ellas se cuentan las empresas promotoras de salud (EPS) en Colombia, las instituciones de atención médica colectiva (IAMC) en Uruguay, las obras sociales en Argentina, algunas de las prepagas en Brasil, las igualas en la República Dominicana, varias de las instituciones de salud previsional (ISAPRES) en Chile, y las organizaciones propuestas para la protección de la salud (PROSALUD) en México. La magnitud de este fenómeno emergente es considerable. Estimamos que estas organizaciones cubren actualmente más de 60 millones de latinoamericanos. El desempeño de estos diferentes tipos de organizaciones varía mucho. Algunas de ellas siguen funcionando simplemente como aseguradoras tradicionales. Otras se acercan al ideal de una OASS plenamente desarrollada. El desempeño parece ser menos efectivo cuando estas organizaciones funcionan bajo una de dos condiciones extremas: la competencia no regulada o la ausencia de competencia. El hecho de estructurar la competencia mediante la modulación
  • 80. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO y la articulación ofrece un punto intermedio equilibrado entre esos dos extremos, con el potencial de una gran mejoría en el desempeño de los sistemas de salud. HACIA LA CONVERGENCIA INSTITUCIONAL EN AMÉRICA LATINA La expansión de experiencias innovadoras en América Latina empieza a colocar algunos de los cimientos del pluralismo estructurado. Más aún, muchas de las propuestas actuales de reforma apuntan en la misma dirección. Una característica interesante del pluralismo estructurado es que resulta posible llegar a él por diferentes rutas. Para ilustrar esta noción, la figura 14.5 presenta los modelos de sistemas de salud en términos de la forma en que han solucionado la vinculación entre modulación, financiamiento, articulación y prestación. Las barras múltiples en los modelos segmentado y privado atomizado representan el hecho de que hay diferentes grupos de población que se encuentran segregados en diferentes arreglos institucionales. FIGURA 14.5 CONVERGENCIA ENTRE LOS MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD Modelo público unificado Modelo de contrato público Modelo de pluralismo estructurado Modelo segmentado Modelo privado atomizado Regulación Regulación MODULACIÓN Regulación Regulación FINANCIAMIENTO FINANCIAMIENTO FINANCIAMIENTO Articulación ARTICULACIÓN PRESTACIÓN PRESTACIÓN PRESTACIÓN FINANCIAMIENTO Financiamiento PRESTACIÓN PRESTACIÓN 333
  • 81. OBSERVATORIO DE LA SALUD En el caso del modelo público unificado, sería necesario convertir a la regulación burocrática en auténtica modulación, separar el financiamiento de la prestación y volver explícita la función de articulación. En el otro modelo polar también sería necesario modular la operación de los mercados de seguros y servicios, así como establecer entidades articuladoras, las cuales competirían a fin de que la libertad de elección fuera una realidad para toda la población El mensaje clave es que el pluralismo estructurado no ofrece un camino único para la reforma. Lo que ofrece es una opción “centrista” que evita los extremos y, al mismo tiempo, permite una convergencia dinámica desde todos los puntos de partida 334 En el caso del modelo público unificado, sería necesario convertir a la regulación burocrática en auténtica modulación, separar el financiamiento de la prestación y volver explícita la función de articulación. En el otro modelo polar (i.e., privado atomizado), también sería necesario modular la operación de los mercados de seguros y servicios, así como establecer entidades articuladoras, las cuales competirían a fin de que la libertad de elección fuera una realidad para toda la población. El aumento de la movilidad de la población también sería una prioridad en el modelo segmentado, y ello podría lograrse separando funciones y abriendo cada segmento de manera competitiva. El modelo de contrato público requeriría que la función de articulación se hiciera explícita y competitiva mediante su separación del financiamiento. Además, como se dijo antes, todos los modelos existentes requerirían un fortalecimiento de la modulación. El mensaje clave es que el pluralismo estructurado no ofrece un camino único para la reforma. Lo que ofrece es una opción “centrista” que evita los extremos y, al mismo tiempo, permite una convergencia dinámica desde todos los puntos de partida. Al hacerlo, el pluralismo estructurado otorga una atención cuidadosa al establecimiento del equilibrio de fuerzas necesario entre los diversos actores en el sistema. Así, las OASS tienen que alcanzar un delicado balance entre los incentivos para la contención de costos, implícito en los pagos por capitación, y el imperativo de satisfacer a los consumidores, alentado por la libertad de elección. La equidad se practica aplicando los principios de finanzas públicas, eliminando las barreras de segregación y desalentando la competencia con base en la selección de riesgos. Al mismo tiempo, la justicia en la remuneración se promueve mediante el ajuste por riesgo en los pagos capitados y el reconocimiento del buen desempeño. Es precisamente esta búsqueda equilibrada de equidad, calidad y eficiencia la que no se ha logrado en los modelos existentes, y la que el pluralismo estructurado intenta alcanzar en forma explícita. Las experiencias innovadoras en marcha y los elementos convergentes presentes en la mayoría de las propuestas de reforma proporcionan tierra firme para avanzar con optimismo. Aun así, a excepción del caso notable de la reforma reciente en Colombia, que está desarrollando un enfoque integral y universal hacia el pluralismo estructurado, y de los interesantes esfuerzos en Argentina y Brasil, la mayor parte de las acciones innovadoras en América Latina se han restringido a grupos particulares de la población, especialmente a las clases medias urbanas. Con ello corren el riesgo de convertirse en un segmento más del sistema de salud. Aun cuando muchas de sus piezas se encuentran ya colocadas, es mucho lo que queda todavía por hacerse para que el pluralismo estructurado arraigue como un modelo integral. Para que esto suceda, las iniciativas de reforma deben sacar al pluralismo estructurado del mero ámbito de las innovaciones limitadas para convertirlo en una pieza central de la política pública. Esto implicaría la adopción de una estrategia para que este modelo se extendiera gradualmente a toda la población. Para lograrlo será necesario tomar en cuenta la heterogeneidad de las poblaciones en cada uno de los países de América Latina.
  • 82. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO UNA RESPUESTA A LA HETEROGENEIDAD DE LA POBLACIÓN Así como el pluralismo estructurado no ofrece un camino único para los diferentes países, de igual manera tampoco presenta un enfoque único para los diversos grupos de población en cada país. Por el contrario, este modelo es sensible a las enormes diferencias sociales existentes en la mayoría de los países latinoamericanos. Lo que el pluralismo estructurado propone no es una solución única, sino más bien un continuo de soluciones, que dependerán, en cada caso, de la situación general de desarrollo. El reto consiste en ofrecer soluciones que resulten adecuadas para cada grupo, sin que por ello se caiga de nueva cuenta en la segregación del modelo segmentado. El pluralismo estructurado resuelve este reto en dos formas. Primero, aplica los mismos valores y principios a todos los grupos de población, por ejemplo, la búsqueda de respuestas equilibradas que eviten los extremos, el énfasis simultáneo en la equidad, la eficiencia y la calidad, la elaboración de reglas del juego transparentes con base en una modulación justa, el carácter explícito de la articulación, la importancia de la información, la pluralidad de opciones, la búsqueda del mayor grado de libertad posible en cada circunstancia, el equilibrio de poder entre los actores y el enfoque sistémico. Segundo, el pluralismo estructurado evita la segregación fortaleciendo deliberadamente la movilidad de todos los grupos sociales entre las diversas soluciones institucionales. Con el fin de entender la forma específica en que el modelo pluralista responde a las necesidades de las diferentes poblaciones, resulta útil considerar que existen tres grupos sociales básicos en América Latina: a) el núcleo de extrema pobreza, ubicado en su mayoría en áreas rurales dispersas y zonas periurbanas marginadas; b) los sectores informales que viven en la pobreza y que se ubican principalmente en áreas urbanas y periurbanas; c) los sectores formales, concentrados en las áreas urbanas. La proporción de estos grupos varía enormemente entre los diferentes países latinoamericanos. Por lo tanto, cada país tendrá que adoptar las prescripciones de política que mejor se ajusten a sus niveles de heterogeneidad. Consideremos brevemente las respuestas clave que ofrece el pluralismo estructurado a cada una de estos tres grupos de población. En el caso del grupo en extrema pobreza, el acceso actual a los servicios de salud formales es inexistente o mínimo (con frecuencia limitado a campañas esporádicas de salud pública). Para corregir esta situación se requiere la formulación de un paquete de intervenciones esenciales como un instrumento de política central. La palabra “esenciales” es clave, y debe diferenciarse en forma tajante de los adjetivos “mínimas” o “básicas”. El paquete esencial no se basa en el principio de “lo indispensable para los pobres”, sino más bien en el de “lo mejor para todos”. De hecho, este paquete está integrado por aquellas intervenciones que los análisis de costo-efectividad han destacado como la mejor inversión para la salud. Por lo tanto, constituyen el núcleo de la universalidad, es decir, el conjunto de intervenciones a las que toda persona Lo que el pluralismo estructurado propone no es una solución única, sino más bien un continuo de soluciones, que dependerán, en cada caso, de la situación general de desarrollo Con el fin de entender la forma específica en que el modelo pluralista responde a las necesidades de las diferentes poblaciones, resulta útil considerar que existen tres grupos sociales básicos en América Latina: a) el núcleo de extrema pobreza Los sectores informales que viven en la pobreza y que se ubican principalmente en áreas urbanas y periurbanas; los sectores formales, concentrados en las áreas urbanas En el caso del grupo en extrema pobreza, el acceso actual a los servicios de salud formales es inexistente o mínimo. Para corregir esta situación se requiere la formulación de un paquete de intervenciones esenciales 335
  • 83. OBSERVATORIO DE LA SALUD El segundo grupo social está integrado por aquellas personas que tienen ya un acceso parcial a los servicios de salud, pero que no cuentan con una protección financiera porque pertenecen al sector informal de la economía y han quedado, por lo tanto, excluidos de la seguridad social. Así, la prescripción de política fundamental, en este caso, sería la ampliación de la seguridad social con un paquete explícito de beneficios, mismos que serían financiados mediante esquemas de prepago y subsidios El tercer grupo está integrado por la población ubicada en la economía formal, que tiene acceso a servicios integrales con una protección financiera En este caso, el análisis de costo-efectividad entra en escena como una herramienta de evaluación tecnológica que permitiría identificar las fuentes potenciales de desperdicio y restringirlas mediante la acción modulatoria y el diseño de incentivos 336 debe tener acceso, independientemente de su capacidad financiera o situación laboral. Este nuevo tipo de universalidad, orientada por análisis explícitos de costo-efectividad y aceptabilidad social, evita las trampas de la universalidad clásica, cuya promesa de “todo para todos” ha dado pruebas de ser insostenible incluso en los países más ricos. En este sentido, el análisis de costo-efectividad es mucho más que una herramienta tecnocrática, ya que representa un medio, científicamente fundamentado, éticamente sólido y socialmente aceptado, de lograr la asignación óptima de los recursos para la salud. Por lo tanto, un paquete esencial promueve la equidad tanto como la eficiencia de asignación de recursos. Dado que representa un compromiso social basado en los principios de ciudadanía, el financiamiento debe ser fundamentalmente público. Como se señaló antes, el pluralismo estructurado convierte la definición de paquete esencial en un elemento clave de la modulación participativa. Al mismo tiempo, introduce innovaciones organizacionales que permiten que la función de articulación pueda desempeñarse dentro de un marco pluralista que incorpore la participación activa de la comunidad. El segundo grupo social está integrado por aquellas personas que tienen ya un acceso parcial a los servicios de salud, pero que no cuentan con una protección financiera porque pertenecen al sector informal de la economía y han quedado, por lo tanto, excluidos de la seguridad social. Así, la prescripción de política fundamental, en este caso, sería la ampliación de la seguridad social con un paquete explícito de beneficios, mismos que serían financiados mediante esquemas de prepago y subsidios orientados a la demanda según el ingreso de los hogares. Con el fin de evitar los escollos del aseguramiento social tradicional, el pluralismo estructurado propone que, desde un principio, este tipo de programa se base en una modulación clara, una articulación explícita y la libertad de elección de los proveedores de primer nivel, de forma que las fuerzas competitivas empiecen a estimularse. El tercer grupo está integrado por la población ubicada en la economía formal, que tiene acceso a servicios integrales con una protección financiera (en su mayoría a través de la seguridad social), si bien con todos los problemas de equidad, eficiencia y calidad que ya antes se examinaron. En este caso, el análisis de costo-efectividad entra en escena como una herramienta de evaluación tecnológica que permitiría identificar las fuentes potenciales de desperdicio y restringirlas mediante la acción modulatoria y el diseño de incentivos. Además de esta preocupación por la eficiencia en la asignación, las políticas deben encargarse también de los aspectos de equidad, eficiencia técnica y calidad (incluyendo la satisfacción del paciente). En este grupo de población, las condiciones son ya propicias para poder instrumentar de lleno la competencia estructurada. Esta es la variante más desarrollada de pluralismo estructurado; en ella sería posible alcanzar una especialización plena de funciones entre los agentes, y las poblaciones integradas horizontalmente podrían guiar la competencia entre las entidades articuladoras y los proveedores a base de ejercer su libertad de elección. Las condiciones para el avance de esta forma de competencia se reúnen ya en la mayoría de las ciudades latinoamericanas, donde la oferta de
  • 84. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO proveedores es abundante, hay una presencia de consumidores relativamente bien informados y existen los niveles necesarios de desarrollo institucional. En el caso de los tres grupos de población, el carácter público del financiamiento constituye un rasgo central del pluralismo estructurado. En el grupo más pobre, éste adopta la forma de subsidios; en los otros dos grupos, adopta la forma de contribuciones obligatorias que anticipan episodios de enfermedad. La aplicación de los principios de finanzas públicas diferencia nuestro modelo de propuestas de reforma simplistas que giran alrededor de la recuperación de costos. Asimismo, introduce una importante diferencia respecto de las propuestas de competencia actuales, ya que en nuestro modelo, el pluralismo está concentrado en las funciones de articulación y prestación, y no en el financiamiento. En suma, el pluralismo estructurado ofrece una respuesta que puede adaptarse a las diversas condiciones prevalecientes en un país determinado, al tiempo que mantiene la movilidad de todos los grupos a medida que éstos convergen hacia una cobertura integral acompañada de protección financiera y libertad de elección. En el caso de los tres grupos de población, el carácter público del financiamiento constituye un rasgo central del pluralismo estructurado. En el grupo más pobre, éste adopta la forma de subsidios; en los otros dos grupos, adopta la forma de contribuciones obligatorias que anticipan episodios de enfermedad HACIA LA IMPLANTACIÓN: INSTRUMENTOS Y ESTRATEGIAS El progreso en la agenda de reforma no se basa únicamente en el diagnóstico preciso de las deficiencias actuales y el diseño riguroso del modelo para mejorar la situación. También es necesario considerar las cuestiones relacionadas con su implantación, lo cual presenta dos dimensiones: la técnica y la política. Dimensión técnica: los instrumentos de la reforma En los últimos años se ha incrementado el número de instrumentos útiles para mejorar la formulación y la implantación de políticas de salud. En efecto, el armamentario analítico y gerencial se ha visto enriquecido por diversos enfoques innovadores. Si bien muchos de ellos requieren ajustes y algunos otros aún deben desarrollarse, es mucho lo que el tomador de decisiones puede hacer hoy en día. Por supuesto, sería ingenuo suponer que los tomadores de decisiones basarán siempre sus acciones en la evidencia objetiva que deriva de la aplicación de instrumentos analíticos. Con frecuencia, dicha evidencia ni siquiera se encuentra disponible. Pero aun cuando sí lo esté, el tomador de decisiones, especialmente en el sector público, debe sopesar las recomendaciones técnicas contra la viabilidad política de adoptar el curso de acción deseado. Si bien resulta claro que la toma de decisiones se basa en muchas otras fuerzas además de la información, también es cierto que la evidencia bien fundamentada puede guiar a aquellos que tienen el poder de decisión hacia un mejor curso de acción. Como mínimo, los instrumentos efectivos ponen límites a la discrecionalidad de los tomadores de decisiones. Pero tales instrumentos pueden también facultar al tomador de decisiones, quien podrá combatir mejor los intereses creados que se oponen a una decisión inteligente. Él o ella tendrán entonces una mejor disposición a asumir los riesgos de la innovación (Frenk, 1995). En los últimos años se ha incrementado el número de instrumentos útiles para mejorar la formulación y la implantación de políticas de salud Los instrumentos efectivos ponen límites a la discrecionalidad de los tomadores de decisiones. Pero tales instrumentos pueden también facultar al tomador de decisiones, quien podrá combatir mejor los intereses creados que se oponen a una decisión inteligente 337
  • 85. OBSERVATORIO DE LA SALUD Antes de centrar nuestra atención de manera específica en los instrumentos disponibles para la implantación del pluralismo estructurado, resultará útil considerar que éstos forman parte de un armamentario más amplio, que incluye las siguientes categorías: - Instrumentos de promoción - Instrumentos de diagnóstico - Instrumentos para la identificación de opciones - Instrumentos para la implantación de soluciones Esta es la razón por la que no se puede subestimar el valor de los buenos instrumentos de análisis y de gerencia para orientar la reforma del sistema de salud. Por lo tanto, su desarrollo debe convertirse en una prioridad. Antes de centrar nuestra atención de manera específica en los instrumentos disponibles para la implantación del pluralismo estructurado, resultará útil considerar que éstos forman parte de un armamentario más amplio, que incluye las siguientes categorías: 1. Instrumentos de promoción. Éstos hacen posible la vinculación de la agenda de salud con asuntos más amplios de la política económica y social (por ejemplo, análisis de las aportaciones de la salud a la formación de capital humano y al crecimiento económico). 2. Instrumentos de diagnóstico. Ayudan a identificar y cuantificar los principales retos que enfrenta el formulador de políticas en dos terrenos: a) las condiciones de salud de la población (p.ej., análisis del peso de la enfermedad) y b) la respuesta de las instituciones (p.ej., análisis organizacional, medición del desempeño, mapeo político). 3. Instrumentos para la identificación de opciones. Facilitan el diseño y la elección de cursos alternativos de acción para mejorar el sistema de salud (p.ej., análisis de costo-efectividad de las intervenciones, evaluación tecnológica, análisis comparativo de reformas previas). 4. Instrumentos para la implantación de soluciones. Como se definió antes, nuestro análisis se centrará en aquellos instrumentos que puedan ayudar a alentar la adopción práctica de reformas. Hasta ahora, la mayor parte de los instrumentos para la implantación de soluciones se han enfocado en el lado de la oferta (los proveedores), y han ignorado la parte de la demanda de la atención a la salud (la población). Un problema adicional es que los instrumentos relacionados con la oferta no han sido sensibles al desempeño. Los instrumentos convencionales incluyen presupuestos históricos, regulaciones, planes de inversión y diversas técnicas de programación. Es necesario desarrollar y utilizar instrumentos que, basados en el desempeño, generen los incentivos adecuados para la parte de la oferta. También es necesario actuar sobre la demanda, de forma que se incorpore el tipo de perspectiva integral por la que pugna el pluralismo estructurado. En un esfuerzo por promover sistemáticamente esta perspectiva, las figuras 14.6a y 14.6b muestran los principales instrumentos disponibles para implantar las iniciativas de reforma basadas en el pluralismo estructurado. Los instrumentos están organizados de acuerdo con nuestro análisis conceptual previo, es decir, tomando en consideración tanto a la población como a las instituciones que desempeñan las diversas funciones. Si bien los títulos de la mayoría de los instrumentos que se muestran en las figuras 14.6a y 14.6b se explican por sí mismos, con frecuencia se da una intensa discusión relacionada con las diferentes variantes de cada uno de ellos. Sin embargo, la revisión de dicha discusión rebasa los propósitos de este artículo. 338
  • 86. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO FIGURA 14.6a PRINCIPALES INSTRUMENTOS FINANCIEROS PARA LA IMPLANTACIÓN DE LAS REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SALUD Subsidios y créditos Autoridad modulatoria Requisitos de solvencia y liquidez Agencias articuladoras Capitación (con ajuste por riesgo) Fondo(s) Subsidios a la demanda Contratos de compra Población Acuerdos de riesgo compartido Incentivos de desempeño Contribuciones obligatorias Requisitos de solvencia y liquidez Sistemas contables Prestadores de servicios Copagos y deducibles Usuarios Contratos de compra y uso Generadores de recursos FIGURA 14.6b PRINCIPALES INSTRUMENTOS ORGANIZATIVOS PARA LA IMPLANTACIÓN DE LAS REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SALUD Fondos Paquetes de servicios n ció c ón ele aci de fili rtad A e Lib Población Usuarios eso acc ión el c n d atisfa ció s tra e la nis a d mi í Ad nitor o M Agencias articuladoras Revisión de la utilización Gestión de la calidad Autonomía administrativa Prestadores de servicios Licenciamiento, certificación y acreditación n ió tac di re Evaluación de tecnologías Análisis de costo-efectividad Ac Información Protección al consumidor Autoridad modulatoria Generadores de recursos 339
  • 87. OBSERVATORIO DE LA SALUD En términos generales, casi todos los instrumentos de implantación pueden quedar clasificados dentro de alguna de las dos categorías en que se han dividido las figuras 14.6a y 14.6b. Así, la figura 14.6a muestra algunos de los principales instrumentos financieros, por ejemplo, prepago, contribuciones, subsidios, requisitos de solvencia y liquidez, sistemas contables, capitación, ajuste por riesgo, contratos y acuerdos, incentivos, copagos y deducibles. A su vez, la figura 14.6b presenta los instrumentos organizativos, los cuales pueden agruparse en: a) instrumentos para la definición de prioridades (p.ej., paquetes de servicios, análisis de costo-efectividad, evaluación tecnológica); b) instrumentos para el mejoramiento de la calidad (p.ej., licenciamiento, certificación, acreditación, estandarización, monitoreo y aseguramiento tanto de la calidad técnica como de la satisfacción de los usuarios); y c) instrumentos de configuración institucional (p.ej., información pública, protección del consumidor, afiliación, elección del consumidor, gerencia de la demanda, autonomía del proveedor). El propósito fundamental de las figuras 14.6a y 14.6b es ilustrar la noción de que existe un número creciente de medios técnicos para llevar a la práctica los principios del pluralismo estructurado. Esta dimensión técnica requiere de estrategias políticas como un complemento necesario para incrementar la viabilidad de la reforma. Dimensión política: estrategias para la viabilidad En el largo plazo, las reformas funcionarán si se utilizan los instrumentos necesarios de manera consistente, y si éstos son aceptados por todos los actores en el sistema. Por lo tanto, el diseño de la estrategia política puede ser más o menos ambicioso dependiendo de la combinación de acciones y actores 340 Como se ha visto a lo largo de este artículo, los principales problemas de la atención a la salud en América Latina son sistémicos. Los sistemas tienen diversos componentes, los cuales pueden modificarse con intervenciones de política mediante el uso de los instrumentos mencionados en la sección previa. Hay toda una variedad de actores específicos que participan en el diseño y la ejecución de tales intervenciones. La clave para el éxito de cualquier proceso de reforma radica en armonizar de manera efectiva los instrumentos de intervención con los actores que hacen posible su aplicación. En el largo plazo, las reformas funcionarán si se utilizan los instrumentos necesarios de manera consistente, y si éstos son aceptados por todos los actores en el sistema. Sin embargo, los tomadores de decisiones usualmente se enfrentan a serias limitaciones en términos de tiempo disponible y capacidad para coordinar. Por lo tanto, el diseño de la estrategia política puede ser más o menos ambicioso dependiendo de la combinación de acciones y actores. La figura 14.7 presenta las posibles estrategias políticas mediante la conjunción de dos dimensiones analíticas. Una de las dimensiones representa el alcance de las acciones, que puede ir desde cambios parciales hasta reformas completas. La otra dimensión califica el grado de consenso sobre las propuestas de reforma. Cada una de las combinaciones resultantes conduce a determinados problemas.
  • 88. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO ALTO Estrategias fragmentarias Estrategias integrales y de consenso previo Intrascendentes No realistas Configuraciones secuenciales de política BAJO CONSENSO ENTRE ACTORES FIGURA 14.7 ESTRATEGIAS POLÍTICAS PARA LA IMPLANTACIÓN DE LAS REFORMAS A LOS SISTEMAS DE SALUD Estrategias aisladas Irrelevantes Estrategias integrales sin consenso No implementables PARCIAL COMPLETO ALCANCE DE LAS ACCIONES La mayor tentación para confrontar un problema sistémico es intentar generar un conjunto completo de intervenciones de política. Con frecuencia las autoridades, activas y ambiciosas, quieren lograr todo durante el tiempo limitado en el que están en funciones. La decisión de buscar un alcance total en las acciones de política puede, a su vez, combinarse con diferentes grados de consenso entre los actores. En ocasiones lo que se busca es involucrar a la sociedad en su conjunto, particularmente en las sociedades con una fuerte tradición parlamentaria. En cambio, las sociedades con una tradición más ejecutiva adoptan por lo general políticas integrales sin invertir tanto esfuerzo en la búsqueda de consenso. De manera alternativa, las autoridades pueden centrar su atención en un conjunto más reducido de intervenciones de política, y al hacerlo pueden buscar un mayor o menor consenso entre los actores. En los últimos años, el continente americano ha tenido diferentes experiencias en relación con diversas estrategias de reforma. En general, las cuatro alternativas extremas que se muestran en la figura 14.7 presentan importantes limitaciones. La propuesta de reforma de la Administración Clinton es un buen ejemplo de una estrategia basada en un conjunto integral de acciones con el afán de obtener un amplio consenso entre los principales actores en el sistema de salud y en el Congreso. De hecho, cuando todas las partes interesadas pueden expresar abiertamente sus posiciones, resulta más fácil obtener un consenso negativo (sobre lo que no quieren) que uno positivo (Starr, 1994). Por lo tanto, las estrategias integrales y totalmente consensuales corren el riesgo de ser poco realistas. La mayor tentación para confrontar un problema sistémico es intentar generar un conjunto completo de intervenciones de política. Con frecuencia las autoridades, activas y ambiciosas, quieren lograr todo durante el tiempo limitado en el que están en funciones Las estrategias integrales y totalmente consensuales corren el riesgo de ser poco realistas 341
  • 89. OBSERVATORIO DE LA SALUD Las estrategias mixtas son cada vez más frecuentes. Una de ellas privilegia la búsqueda de un elevado consenso aunque ello implique que el alcance de las acciones sea limitado Más que buscar un consenso total desde un principio o tratar de ejecutar simultáneamente todas las acciones que requiere una reforma sistémica, parecería que las probabilidades de éxito se incrementan en la medida en que se adopten estrategias que identifiquen conjuntos de intervenciones coherentes que ataquen los cuellos de botella más críticos en el sistema 342 En contraste, la mayor parte de las iniciativas en el continente pueden quedar clasificadas en el cuadrante opuesto. Las propuestas se han centrado en proyectos particulares (un programa vertical, un hospital, una especialidad o una región), sin que exista una necesidad real de consenso. Desde el punto de vista de una reforma sistémica, esta estrategia resulta irrelevante. Las estrategias mixtas son cada vez más frecuentes. Una de ellas privilegia la búsqueda de un elevado consenso aunque ello implique que el alcance de las acciones sea limitado. Cerca de una docena de países en el continente han establecido consejos nacionales de salud como mecanismos para la generación de consenso. Por lo general, el consenso se alcanza cuando se trata de principios básicos (como la universalidad y la solidaridad), pero la obtención de un acuerdo común sobre acciones específicas ha resultado mucho más difícil, ya que aquellos que se ven afectados por una decisión tienen la posibilidad real de bloquear una adopción integral de los cambios. Por lo tanto, muchas de las propuestas que derivan de esta estrategia se vuelven intrascendentes. Por último, también hay situaciones en las que las autoridades intentan aplicar propuestas integrales sin tener un consenso. En forma típica, este ha sido un enfoque tecnocrático, con frecuencia asociado con el liderazgo de un agente externo al sector salud. Varios dictadores en el continente intentaron esta estrategia. Aun cuando las decisiones se tomen, el resultado más común es que las propuestas se mantengan en el nivel de decretos y no sean implementables. Como puede apreciarse, todas las estrategias extremas presentan serios problemas para la toma de decisiones o para su aplicación. Por lo tanto, son limitadas en cuanto a su capacidad de emprender reformas sistémicas. Al igual que con los modelos de los sistemas de salud examinados antes, los enfoques más equilibrados suelen tener mejores resultados. Los procesos de cambio requieren un consenso en relación con la orientación fundamental y los principios de reforma. Una vez que se alcanza dicho consenso, las autoridades deberán tener un mayor grado de libertad para actuar sobre la aplicación concreta de los lineamientos generales. Más que buscar un consenso total desde un principio o tratar de ejecutar simultáneamente todas las acciones que requiere una reforma sistémica, parecería que las probabilidades de éxito se incrementan en la medida en que se adopten estrategias que identifiquen conjuntos de intervenciones coherentes que ataquen los cuellos de botella más críticos en el sistema. A su vez, la eficacia de esta estrategia dependerá de la obtención del doble consenso de los beneficiarios y los tomadores de decisiones, de forma que el proceso de cambio pueda contar con el apoyo endógeno de las principales fuerzas, capaces de neutralizar a los oponentes, y las decisiones iniciales puedan inducir mayores cambios para profundizar los alcances de la reforma. Con el fin de evitar que el combate sistémico contra las fallas de la atención a la salud conduzca a estrategias que no son técnica o políticamente viables, los procesos de reforma más exitosos han identificado configuraciones secuenciales de intervenciones de política con un alto grado de calidad técnica y coherencia
  • 90. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO interna, que son aplicadas en forma progresiva. La combinación de instrumentos técnicos sólidos con estrategias políticas viables ofrece las mayores probabilidades de éxito en el esfuerzo de reforma. CONCLUSIONES Las condiciones actuales de salud en América Latina y las tendencias que empiezan ya a definir su futuro apuntan todas en una dirección muy clara: la necesidad de una reforma cabal. En este esfuerzo, será importante preservar los elementos de progreso obtenidos en la última mitad de siglo. Al mismo tiempo, será necesario identificar y superar los obstáculos que se oponen a un mayor avance. La reforma debe ser guiada por un enfoque sistémico que incorpore a las poblaciones e instituciones. De esta forma, estará en mejor posición para abordar el doble reto al que se enfrentan los sistemas de salud en América Latina, a saber, eliminar la carga de problemas acumulados y, al mismo tiempo, hacer frente a las condiciones emergentes. Los arreglos actuales han dado pruebas de ser incapaces de resolver ese doble reto de forma que se fomente la equidad, la calidad y la eficiencia. Por lo tanto, hemos propuesto un nuevo modelo de pluralismo estructurado. Se trata de un enfoque pragmático y “centrista” que evita las trampas de los arreglos extremos, al tiempo que intenta encontrar un equilibrio justo entre los intereses legítimos de todos los actores. Este modelo busca una integración horizontal progresiva de las poblaciones heterogéneas en un sistema pluralista organizado por funciones. El modelo propone innovaciones específicas para cada una de estas funciones. La modulación se convierte en la responsabilidad pública medular, centrada en el desarrollo de reglas del juego justas. El financiamiento se vuelve la misión central de una seguridad social renovada que se encuentra mejor adaptada a las nuevas condiciones económicas, sociales y políticas de América Latina. La articulación se convierte en una oportunidad para el mejoramiento creativo basado en instrumentos simples para mediar las transacciones. La prestación de servicios pasa a ser un espacio para introducir el pluralismo con los incentivos correctos. Así, nuestra propuesta se aleja de la actual integración vertical de las funciones en una sola organización y de los conflictos de intereses resultantes. Sin embargo, no proponemos una adopción automática de la noción simple de separación entre financiamiento y prestación, tan común en el debate sobre la reforma. En el pluralismo estructurado, la separación de funciones va más allá de una prescripción simplista e incluye diversas modalidades. Primero, la modulación es diferenciada del financiamiento y la prestación, lo que evita los conflictos de intereses en los ministerios de salud, tradicionalmente integrados de manera vertical. Segundo, existe una distinción entre la compra y la producción de servicios, misma que abre la posibilidad de introducir organizaciones innovadoras para la articulación de los servicios de salud. La reforma debe ser guiada por un enfoque sistémico que incorpore a las poblaciones e instituciones Los arreglos actuales han dado pruebas de ser incapaces de resolver ese doble reto de forma que se fomente la equidad, la calidad y la eficiencia. Por lo tanto, hemos propuesto un nuevo modelo de pluralismo estructurado. Se trata de un enfoque pragmático y “centrista” que evita las trampas de los arreglos extremos, al tiempo que intenta encontrar un equilibrio justo entre los intereses legítimos de todos los actores 343
  • 91. OBSERVATORIO DE LA SALUD El aprendizaje cuidadoso de las experiencias en otras partes del mundo puede ayudar a los países latinoamericanos a dar un salto para desarrollar efectivamente el pluralismo estructurado. Resultaría improductivo limitarse a copiar modelos como los contratos públicos europeos, la autonomía de los proveedores canadienses o la competencia gerenciada norteamericana Tercero, mientras que la separación entre financiamiento y prestación se mantiene en el nivel del sistema de salud, las OASS específicas pueden desarrollar diversas formas para combinar las funciones de aseguramiento con la participación directa en el mercado de servicios de salud. El aprendizaje cuidadoso de las experiencias en otras partes del mundo puede ayudar a los países latinoamericanos a dar un salto para desarrollar efectivamente el pluralismo estructurado. Resultaría improductivo limitarse a copiar modelos como los contratos públicos europeos, la autonomía de los proveedores canadienses o la competencia gerenciada norteamericana. Todas éstas han probado ser estrategias válidas para sus circunstancias respectivas. El modelo de pluralismo estructurado aprende las lecciones derivadas de esas experiencias, incorporando sus elementos positivos y corrigiendo sus deficiencias, pero sobre todo adaptándose a la situación particular de América Latina. Es claro que cada país tendrá que llevar este proceso de aprendizaje y adaptación a sus propias circunstancias. En la búsqueda de esta especificidad, destacan varias conclusiones que pueden servir de guías potenciales para hacer avanzar las iniciativas de reforma: 1. 2. 3. 4. 5. El fortalecimiento institucional es una condición indispensable para lograr una efectiva división de funciones en el sistema de salud. Sin cambios fundamentales en la configuración y la operación de las instituciones, la descentralización simplemente multiplicará las estructuras burocráticas y las prácticas ineficientes. Por lo tanto, las estrategias de descentralización deben reconsiderarse a la luz de un marco pluralista como el que propone este artículo. Al intentar introducir instrumentos para una administración eficiente, los mecanismos de incentivos globales (como el esquema de capitación utilizado en Colombia) parecen ser más efectivos y más fáciles de aplicarse que los instrumentos que requieren una micro-administración detallada (como la variante de los Grupos Relacionados por Diagnóstico, adoptada en Brasil). El desarrollo de formas de modulación no burocráticas y el fomento de las OASS surgen como dos estrategias fundamentales para el trabajo futuro en la reforma del sistema de salud. A final de cuentas, las reformas deben alcanzar un nuevo equilibrio entre los actores del sistema de salud, que corrija las múltiples formas en que la soberanía de los consumidores ha sido limitada. Vivimos tiempos de exploración y renovación. La discusión abierta de las ideas y las experiencias se traduce en nuevas formas de pensamiento y de acción en torno a los sistemas de salud. Al confrontar los riesgos de la innovación, las sociedades latinoamericanas serán también capaces de inventar un mejor futuro para sí mismas. 344
  • 92. 14. PLURALISMO ESTRUCTURADO Agradecimientos Agradecemos a Phillip Musgrove sus detallados y acertados comentarios, que sirvieron de base para la revisión del primer borrador de este artículo. También recibimos valiosos comentarios de Alain Enthoven, Miguel Angel González Block, Enrique Ruelas y Javier Bonilla, así como de los asistentes a dos seminarios donde se discutió este artículo, organizados por José Luis Bobadilla en el Banco Interamericano de Desarrollo y por Xavier Coll en el Banco Mundial. La responsabilidad por el contenido es exclusiva de los autores y no refleja la posición oficial de sus instituciones de trabajo presentes o pasadas. REFERENCIAS Altimir O. 1996. Economic development and social equity: A Latin American perspective. Santiago de Chile, Comisión Económica para América Latina y el Caribe. Ashton J, Seymour H. 1988. The New Public Health: The Liverpool Experience. Buckingham, Open University Press. Bobadilla JL, Frenk J, Lozano R, Frejka T, Stern C. 1993. The epidemiologic transition and health priorities. En: Jamison DT, Mosley WH, Measham AR, Bobadilla JL (eds). Disease Control Priorities in Developing Countries. Nueva York, Oxford University Press for the World Bank: 51-63. Chernichovsky D. 1995. Health system reform in industrialized democracies: An emerging paradigm. Milbank Quarterly 73:339-372. Deininger K, Squire L. 1996. Measuring income inequality: A new data base. Washington, D.C., Banco Mundial. Desjarlais R, Eisenberg L, Good B, Kleinman A. 1995. World Mental Health: Problems and Priorities in Low-Income Countries. Nueva York, Oxford University Press. Enthoven A. 1988. Theory and Practice of Managed Competition in Health Care Finance. Amsterdam, North Holland. Frenk J. 1993. The new public health. Annual Review of Public Health 14:469-489. Frenk J. 1994. Dimensions of health system reform. Health Policy 27:19-34. Frenk J. 1995. Comprehensive policy analysis for health system reform. Health Policy 32:257-277. Frenk J, Bobadilla JL, Lozano R. 1996. The epidemiologic transition in Latin America. En: Timaeus Y, Chackiel J, Ruzicka L (eds). Adult Mortality in Latin America. Nueva York, Oxford University Press: 123-139. Frenk J, Lozano R, González-Block MA et al. 1994. Economía y Salud: Propuestas para el Avance del Sistema de Salud en México. Informe Final. México, D.F., Fundación Mexicana para la Salud. Fuenzalida-Puelma HL, Scholle-Connor S (eds). 1989. The Right to Health in the Americas: A Comparative Constitutional Study. Washington, D.C., Organización Panamericana para la Salud. Goindaraj R, Murray CJL, Chellaraj G. 1994. Health expenditures in Latin America. Documento preparado para el Departamento Técnico para América Latina y el Caribe del Banco Mundial, Washington, D.C. 345
  • 93. OBSERVATORIO DE LA SALUD González-Block MA. 1988. El traslape de la demanda en el sistema nacional de salud de México: Limitaciones a la integración sectorial. Salud Pública de México 30:804-814. Hirschman AO. 1970. Exit, Voice and Loyalty: Responses to Decline in Firms, Organizations and States. Cambridge, Mass., Harvard University Press. Inter-American Development Bank. 1996. Economic and Social Progress in Latin America. 1996 Report. Special Section on "Making Social Services Work." Washington, D.C., Johns Hopkins University for the Inter-American Development Bank. Jamison DT, Mosley WH, Measham AR, Bobadilla JL (eds). 1993. Disease Control Priorities in Developing Countries. Nueva York, Oxford University Press for the World Bank. Londoño JL. 1995a. Poverty, inequality and democracy in Latin America. Documento presentado en la Primera Conferencia Anual del Banco Mundial sobre Economía del Desarrollo en América Latina, Río de Janeiro. Londoño JL. 1995b. La estructuración social hacia el nuevo siglo y el rol del Estado. Documento preparado para el Departamento Técnico para América Latina y el Caribe del Banco Mundial, Washington, D.C. Londoño JL, Moser C. 1996. Violencia urbana en América Latina. Documento presentado en la Segunda Conferencia Anual del Banco Mundial sobre Economía del Desarrollo en América Latina, Bogotá. Morley S. 1995. Poverty and Inequality in Latin America. Baltimore, The Johns Hopkins University Press. Murray C, Lozano R. 1996. The burden of disease in Latin America. Documento preparado para el Departamento Técnico para América Latina y el Caribe del Banco Mundial, Washington, D.C. Musgrove P. 1996. Public and private roles in health: theory and financing patterns. World Bank Discussion Paper No. 339. Washington, D.C., The World Bank. North DC. 1990. Institutions and Institutional Development. Cambridge, Cambridge University Press. Organización Panamericana para la Salud. 1994. Health Conditions in the Americas. Washington, D.C., OPS. Roemer MI. 1991. National Health Systems of the World. Vol. 1: The Countries. Nueva York, Oxford University Press. Schmitter PC. 1979. Still the century of corporatism? En: Schmitter PC, Lehmbruch G (eds). Trends toward Corporatist Intermediation. Beverly Hills y Londres, SAGE Publications: 7-52. Starr P. 1994. The Logic of Health Care Reform. Nueva York, Whittle Books. 346
  • 94. 15. REFORMAR SIN DEFORMAR CAPÍTULO 15 Reformar sin Deformar: la Necesidad de una Visión Integral en la Transformación del Sistema de Salud Mexicano* Julio Frenk L a sociedad mexicana tiene hoy ante sí un conjunto de propuestas para transformar el sistema de salud. A pesar de su impacto potencial sobre las familias, las empresas y las propias instituciones de salud, estas propuestas no han sido debatidas con la suficiente amplitud y profundidad. Hasta ahora, la mayor parte de la atención pública se ha centrado en la reforma del sistema de pensiones. Pero los cambios paralelos y consecuentes en materia de salud también encierran profundas implicaciones para el crecimiento económico, el bienestar social y la estabilidad política. En el caso de los servicios de salud del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), existe una liga estrecha con el sistema de pensiones. En primer lugar, los fondos de pensiones se han usado históricamente para cubrir al menos parte del déficit del seguro de enfermedades y maternidad, así como para financiar en gran medida la construcción de la infraestructura de atención médica. Con la reforma de las pensiones, los servicios de salud del IMSS pierden esta importante fuente de financiamiento, lo que los obliga a introducir cambios fundamentales para no perder viabilidad económica. En segundo lugar, la atención médica de alta calidad es un componente vital del bienestar de los pensionados, quienes utilizan dicha atención con mayor intensidad que el resto de la población adulta. Sería contradictorio emprender una reforma para mejorar las pensiones sin contemplar este aspecto concomitante del bienestar de los pensionados. Por todo ello, una vez que el reordenamiento del sistema de pensiones ha sido aprobado, es tiempo de abordar con mayor energía la discusión detallada sobre las opciones para reformar el sistema de salud. La importancia de esta reforma no puede exagerarse. Los servicios de salud han ido adquiriendo un peso cada vez mayor en la economía y el bienestar La sociedad mexicana tiene hoy ante sí un conjunto de propuestas para transformar el sistema de salud. A pesar de su impacto potencial sobre las familias, las empresas y las propias instituciones de salud, estas propuestas no han sido debatidas con la suficiente amplitud y profundidad * La iniciativa para preparar este documento surgió de una solicitud del Consejo Coordinador Empresarial a la Fundación Mexicana para la Salud, para contar con una opinión sobre las propuestas de cambios al sistema de salud. Posteriormente, una versión modificada apareció en la revista Nexos. Sociedad, Ciencia, Literatura (núm. 223, julio de 1996, pp. 63-67). 347
  • 95. OBSERVATORIO DE LA SALUD Los cambios al sistema de salud tendrán, sin duda, efectos de largo alcance para la Nación. La forma de la reforma es algo que debe examinarse con extremo cuidado, para que se aprovechen al máximo las oportunidades y se reduzcan al mínimo los riesgos Hace falta una visión sistémica e integral que permita entender las conexiones entre las diferentes propuestas, identificar los vacíos que aún persisten, examinar los efectos sobre el sistema de salud en su conjunto y anticipar el impacto más amplio sobre la economía y el bienestar social 348 social. Como se explica en el Capítulo 4, las cuentas nacionales de salud indican que la inversión en este campo absorbe un monto muy considerable de recursos, que irá creciendo en el futuro dada la dinámica del país. La sociedad y el gobierno deben preocuparse por que tales recursos produzcan los mayores beneficios posibles para la salud de la población. La razón para esta preocupación es simple. Por un lado, la inversión productiva en salud tiene efectos positivos sobre la economía, al mejorar la calidad del capital humano, incrementar la productividad, promover la competitividad internacional, generar empleo, combatir la pobreza, estimular las cadenas de proveedores y promover la seguridad general de la sociedad. En marcado contraste, el gasto improductivo en salud tiene un impacto negativo en la economía, al agravar la inflación, socavar la competitividad internacional y desviar recursos que podrían tener mejores usos para aumentar el bienestar colectivo. Así pues, los cambios al sistema de salud tendrán, sin duda, efectos de largo alcance para la Nación. La forma de la reforma es algo que debe examinarse con extremo cuidado, para que se aprovechen al máximo las oportunidades y se reduzcan al mínimo los riesgos. Las propuestas formuladas por las instituciones públicas –específicamente la Secretaría de Salud (SSA) y el Instituto Mexicano del Seguro Social– encierran variados e importantes cambios, los cuales son positivos y merecen ser defendidos con vigor ante el previsible ataque de los intereses particulares que serían afectados por su implantación. No obstante el valor intrínseco de las propuestas, hasta ahora se han circunscrito al ámbito de cada institución por separado. Hace falta una visión sistémica e integral que permita entender las conexiones entre las diferentes propuestas, identificar los vacíos que aún persisten, examinar los efectos sobre el sistema de salud en su conjunto y anticipar el impacto más amplio sobre la economía y el bienestar social. Este capítulo tiene el propósito de contribuir al análisis abierto y riguroso que permita desarrollar dicha visión sistémica. En la primera parte se describen brevemente algunos antecedentes de los esfuerzos por reformar el sistema de salud mexicano. En segundo término se presentan de manera sucinta las principales propuestas de reforma que han sido planteadas por la actual administración de gobierno. A continuación se analizan, siempre con un ánimo constructivo, algunas retos que supone la implantación de dichas propuestas, así como los vacíos que es necesario llenar para lograr una transformación integral del sistema de salud en su conjunto. Finalmente, se ofrecen algunas sugerencias para garantizar que los cambios logren los máximos avances posibles en los tres grandes propósitos de la reforma: equidad, calidad y eficiencia. El mensaje central es claro: de la forma en que se implanten los cambios propuestos dependerá que el saldo de la reforma sea positivo o negativo. México se encuentra en una encrucijada muy delicada donde se definirá el futuro de su sistema de salud. Es obligación de toda la sociedad contribuir a que ese futuro sea de progreso.
  • 96. 15. REFORMAR SIN DEFORMAR ANTECEDENTES La transformación del sistema de salud mexicano es un proceso que ha ido madurando a lo largo de casi tres lustros. En efecto, los esfuerzos por reformar dicho sistema arrancan en 1983. Bajo el concepto del “cambio estructural en salud”, se sentaron entonces las bases para una revisión integral del sistema que nació en 1943, año en que se fundaron el Instituto Mexicano del Seguro Social y la ahora Secretaría de Salud. El proyecto de cambio estructural llevó a cabo una amplia actualización legislativa, que incluyó desde el reconocimiento del derecho constitucional a la protección de la salud y la promulgación de la Ley General de Salud, hasta la formulación de reglamentos y normas técnicas. Además, las entidades federativas emitieron sus propias leyes de salud. Sobre esta base legal, se estableció un Sistema Nacional de Salud coordinado, se inició la descentralización de los servicios de salud para la población no asegurada, y se modernizaron la estructura y el funcionamiento de la Secretaría de Salud, entre otros avances. En 1994 volvió a hacerse patente la necesidad de revisar el sistema de salud mexicano para adecuarlo a las rápidas transformaciones que el país ha experimentado en los ámbitos de la economía, la política, la educación, la demografía y la epidemiología. Fue así como se elaboraron varios estudios con la finalidad de analizar las limitaciones del actual sistema y proponer soluciones. Un aspecto particularmente valioso fue el pluralismo que prevaleció en este proceso de análisis y propuesta. Junto a los estudios realizados por las instituciones públicas –especialmente la SSA y el IMSS– y por la Comisión de Prospectiva del Partido Revolucionario Institucional, un organismo de la sociedad civil –la Fundación Mexicana para la Salud– produjo el informe Economía y Salud: Propuestas para el Avance del Sistema de Salud en México (Frenk et al., 1994). Por lo demás, es interesante notar el alto grado de convergencia entre las recomendaciones surgidas de estos ejercicios. En todos ellos se concluyó que los tiempos demandan una profunda reforma del sistema de salud. Al arrancar el gobierno del Presidente Ernesto Zedillo, era clara la voluntad de llevar adelante dicha reforma. La emergencia financiera surgida a finales de diciembre de 1994 obligó a concentrar la atención política en la superación de la crisis. Ello probablemente retrasó la presentación y discusión de las propuestas gubernamentales en materia de reformas a los sistemas de pensiones y de salud. No obstante, el debate público se activó con la difusión del diagnóstico del IMSS en marzo de 1995 (Instituto Mexicano del Seguro Social, 1995) y con la iniciativa de reformas a la Ley del Seguro Social en noviembre de ese mismo año. Por su parte, la Secretaría de Salud presentó el Programa de Reforma del Sector Salud en marzo de 1996 (Poder Ejecutivo Federal, 1996). Estos últimos documentos de las instituciones públicas ofrecen importantes propuestas de cambio que es necesario examinar en forma constructiva. En este análisis es vital preservar el espíritu plural que prevaleció durante la realización de los estudios de 1994. El pluralismo es la base para enriquecer las propuestas y alcanzar los consensos que permitan impulsar la reforma por encima de los intereses particulares. La transformación del sistema de salud mexicano es un proceso que ha ido madurando a lo largo de casi tres lustros. En efecto, los esfuerzos por reformar dicho sistema arrancan en 1983 En 1994 volvió a hacerse patente la necesidad de revisar el sistema de salud mexicano para adecuarlo a las rápidas transformaciones que el país ha experimentado en los ámbitos de la economía, la política, la educación, la demografía y la epidemiología El debate público se activó con la difusión del diagnóstico del IMSS en marzo de 1995 y con la iniciativa de reformas a la Ley del Seguro Social en noviembre de ese mismo año. Por su parte, la Secretaría de Salud presentó el Programa de Reforma del Sector Salud en marzo de 1996 349
  • 97. OBSERVATORIO DE LA SALUD PRINCIPALES PROPUESTAS DE CAMBIO Por lo que respecta a la población asegurada, las propuestas encierran cambios profundos en el financiamiento y la prestación de los servicios de salud del IMSS Más que ofrecer una descripción detallada de cada una de las propuestas planteadas por las instituciones públicas, nuestro propósito es analizar sus interrelaciones. Con ese fin, la figura 15.1 ubica cada propuesta en dos dimensiones. La primera se refiere a la división tradicional que el actual sistema de salud ha hecho entre la población asegurada y la no asegurada. La segunda dimensión alude a dos de las principales funciones que todo sistema de salud debe realizar, a saber, el financiamiento y la prestación de servicios. Cabe señalar que los cambios aquí analizados han sido planteados por el IMSS y la SSA. Habrá que someter a un examen similar las propuestas que en el futuro pudieran hacer las demás instituciones públicas de salud. Por lo que respecta a la población asegurada, las propuestas encierran cambios profundos en el financiamiento y la prestación de los servicios de salud del IMSS, entre los que destacan los siguientes: • • • • • • Por lo que respecta a la población no asegurada, los cambios más importantes son: extensión de la cobertura del servicio médico del IMSS a grupos tradicionalmente excluidos de la seguridad social; culminación de la descentralización de los servicios para la población no asegurada; ampliación de la cobertura a los grupos actualmente marginados Por lo que respecta a la población no asegurada, los cambios más importantes son los siguientes: • • • 350 Sustitución del anterior impuesto a la nómina por una contribución mixta con una cuota única pagada por los patrones y el gobierno para los trabajadores que ganen hasta 3 salarios mínimos, la cual se complementa con aportaciones proporcionales a la nómina para los empleados que perciban más de 3 salarios mínimos. Dependencia creciente del financiamiento por impuestos generales, a expensas del anterior impuesto a la nómina dedicado exclusivamente a la seguridad social. Reversión de cuotas para las empresas que se responsabilicen por los servicios de salud a sus empleados. Cambio a la prima para cubrir los riesgos de trabajo. Libre elección del médico de familia, a fin de mejorar la satisfacción de los usuarios e introducir incentivos para el mejor desempeño de los prestadores de servicios. Mayor flexibilidad, vía el seguro voluntario del IMSS, para prestar servicios a los asegurados de otros regímenes. Extensión de la cobertura del servicio médico del IMSS a grupos tradicionalmente excluidos de la seguridad social, mediante el establecimiento de un nuevo seguro para la familia, el cual contará con un subsidio público. Culminación de la descentralización de los servicios para la población no asegurada, mediante su ampliación a todos las entidades federativas y la profundización de las transferencias financieras a los gobiernos estatales, con una ulterior fusión de los servicios actualmente prestados por la SSA y el Programa IMSS-Solidaridad. Ampliación de la cobertura a los grupos actualmente marginados, mediante la introducción de un paquete básico de servicios de salud.
  • 98. 15. REFORMAR SIN DEFORMAR FIGURA 15.1 CAMBIOS PROPUESTOS AL SISTEMA DE SALUD EN MÉXICO, 1995-1996 Segmento de la población Asegurados No asegurados Función Financiamiento Prestación - Contribución mixta, con couta única e impuesto a la nómina - Creciente financiamiento por impuestos generales - Reversión de cuotas - Cambio de la prima para riesgos de trabajo - Libre elección del médico de familia - Potencial responsabilidad de empresas por la prestación (con reversión de cuotas) - Cobertura a otros asegurados (vía seguro voluntario del IMSS) - Seguro de salud para la familia subsidiado (vía IMSS) - Descentralización del gasto público - Paquete básico de servicios de salud (para ampliación de cobertura) - Descentralización operativa - Fusión de SSA e IMSSSolidaridad en los estados HACIA UNA VISIÓN INTEGRAL Como se señaló antes, los cambios propuestos representan avances importantes y merecen un amplio apoyo social. El gran reto consiste, entonces, en lograr un proceso de implantación que preserve los aspectos positivos del actual sistema al tiempo que supere sus limitaciones. En particular, es indispensable cerciorarse que la aplicación concreta de los cambios no lesione los principios básicos de equidad, calidad y eficiencia. Para ello, es menester que las propuestas no se lleven a la práctica en forma aislada, viendo únicamente la realidad inmediata de cada institución de salud por separado, sino que se adopte una auténtica estrategia de reforma del sistema en su conjunto. En este esfuerzo compartido, es indispensable ventilar los riesgos que algunas de las propuestas encierran, para así poder prevenirlos mediante sugerencias constructivas. Es con este espíritu que a continuación se enuncian algunos asuntos cruciales de la reforma, dividiéndolos en tres apartados: a) asuntos de cada institución pública de salud; b) asuntos referentes a la interrelación entre las instituciones, y c) asuntos del sistema de salud en su conjunto. Es indispensable cerciorarse que la aplicación concreta de los cambios no lesione los principios básicos de equidad, calidad y eficiencia 351
  • 99. OBSERVATORIO DE LA SALUD Asuntos de cada institución 1. Instituto Mexicano del Seguro Social Por lo que respecta a los cambios que afectan primordialmente al IMSS, destacan las siguientes preocupaciones y sugerencias: Las nuevas formas de financiamiento pueden llevar a un déficit fiscal por parte tanto del IMSS como del gobierno federal Es indispensable preservar la solidaridad financiera entre sanos y enfermos 352 1.1. Las nuevas formas de financiamiento pueden llevar a un déficit fiscal por parte tanto del IMSS como del gobierno federal. Es recomendable estudiar a fondo diversos escenarios financieros, a fin de prevenir oportunamente cualquier déficit potencial. 1.2. La creciente dependencia financiera de los impuestos generales implica que el IMSS deberá competir con otras prioridades en una forma en que no tenía que hacerlo antes, cuando contaba con una línea casi exclusiva y protegida de financiamiento. Será necesario proponer mecanismos justos y eficientes que eviten que el IMSS tenga que negociar cada año con la Secretaría de Hacienda y Crédito Público las asignaciones federales. El riesgo de incertidumbre financiera puede reducirse mediante el desarrollo de fórmulas numéricas, la elaboración de presupuestos multianuales y/o la autorización de impuestos dedicados (como los llamados “impuestos al pecado”, v. gr., al alcohol o el tabaco). Afortunadamente, la nueva Ley del IMSS establece con claridad las obligaciones financieras del gobierno federal. El cumplimiento puntual de tales obligaciones eliminará cualquier interrupción en el flujo de los recursos indispensables para garantizar la operación de los servicios del IMSS. 1.3. La reversión de cuotas requiere de la atención más cuidadosa posible, pues sus efectos sobre la economía general, sobre las empresas y sobre el sistema de salud podrían ser adversos y perdurables. Bien instrumentada, representará un avance notable, pero mal ejecutada puede introducir el tipo de distorsiones en el sistema de salud que tanto daño han hecho a la economía y el bienestar social de otros países, como Estados Unidos. Dos asuntos son especialmente delicados: • Es indispensable preservar la solidaridad financiera entre sanos y enfermos. El término “solidaridad” se usa aquí en su sentido actuarial y tiene que ver con el hecho de agregar los riesgos en forma tal que se reduzca la incertidumbre inherente a la pérdida de la salud. La desigual distribución del peso de la enfermedad y las imperfecciones del mercado hacen indispensable un mecanismo para la agregación de riesgos y la prevención de prácticas discriminatorias contra los más enfermos. Este es, de hecho, uno de los principios más justos en el financiamiento de los servicios de salud. Como todas las personas enferman en algún momento de su vida, la solidaridad financiera termina por beneficiar a todo mundo.
  • 100. 15. REFORMAR SIN DEFORMAR • Más allá de estas consideraciones de justicia social, hay razones prácticas por las que a todas las empresas –incluyendo aquéllas que opten por la reversión de cuotas– conviene un financiamiento solidario de la atención a la salud. En primer lugar, los servicios de salud producen lo que los economistas llaman “externalidades”, esto es, consecuencias para los demás de decisiones o condiciones ajenas. Así, el hecho de que algunas personas carezcan de medios para cuidar su salud tiene efectos sobre los demás. Ello es particularmente claro en el caso de las enfermedades transmisibles, donde existe el riesgo de contagio. Aun en el caso de los padecimientos no transmisibles, la salud de los demás constituye un valor social pues representa un insumo para el desarrollo económico y una inversión en el capital humano. A toda empresa le conviene contar con un mercado laboral donde la oferta de personal se caracterice por altos niveles de salud. Un sistema fragmentado de financiamiento no sólo empobrece la oferta de personal, sino que además restringe la movilidad en el mercado laboral, pues las personas con alguna enfermedad no pueden cambiar de trabajo por temor a perder su seguro. Esta rigidez laboral se ha convertido en uno de los principales problemas estructurales de la economía estadounidense y es algo que México debe evitar a toda costa. Finalmente, la visión estratégica de las empresas debe incluir un entorno política y socialmente estable, como el que se logra cuando las familias pueden acceder a servicios de salud de alta calidad, financiados en forma justa. Por todo lo anterior, la experiencia histórica e internacional ha demostrado que no conviene fragmentar el financiamiento de la atención a la salud en una multitud de fondos locales o empresariales. Ello, sin embargo, no implica que el manejo de dicho financiamiento deba estar centralizado en una gran burocracia. Una vez determinadas las cuotas en forma agregada, la administración de los programas de salud puede delegarse a las empresas que tengan el tamaño y la capacidad técnica para asumir tal responsabilidad. Dado que, en general, estas empresas cuentan con una fuerza de trabajo más sana que el resto de la población, es necesario diseñar fórmulas para compensar los efectos inequitativos e ineficientes de la selección de riesgos. Una de ellas consistiría en ajustar el monto de la reversión en forma proporcional a las necesidades de salud de los miembros de cada empresa. Adicionalmente, el IMSS podría retener una fracción de las cuotas para fines de solidaridad, así como para contribuir a los programas de enseñanza e investigación científica, que son bienes públicos. La reversión de cuotas no debe reproducir los monopolios ni restringir la libertad de elección, sino estimular la competencia. Muchas de las experiencias actuales de reversión de cuotas no han hecho sino A toda empresa le conviene contar con un mercado laboral donde la oferta de personal se caracterice por altos niveles de salud. Un sistema fragmentado de financiamiento no sólo empobrece la oferta de personal, sino que además restringe la movilidad en el mercado laboral, pues las personas con alguna enfermedad no pueden cambiar de trabajo por temor a perder su seguro La reversión de cuotas no debe reproducir los monopolios ni restringir la libertad de elección, sino estimular la competencia 353
  • 101. OBSERVATORIO DE LA SALUD reproducir, dentro de cada empresa, el esquema monopólico de operación del IMSS. Ello es particularmente cierto en aquellas modalidades de reversión donde la atención de todos los miembros de la empresa es asignada a un solo proveedor, bien sea que se trate de un servicio propio de la empresa o de un contratista externo. Existe un modelo alternativo a esta asignación colectiva. Se trata de un esquema de “pluralismo estructurado”, donde el Estado fija reglas del juego claras para que cada trabajador de una empresa pueda elegir entre varios planes de salud, siempre con un paquete esencial que representa una protección común para todos. Este modelo se describió con mayor detalle en el Capítulo 14. Lo importante a enfatizar aquí es que la reversión de cuotas no debe reproducir, a pequeña escala, el mismo tipo de rigideces que el modelo monopólico de la seguridad social ha generado a gran escala. Un sistema de salud abierto y competitivo es una condición indispensable para garantizar la movilidad de la fuerza de trabajo y la satisfacción de la población. 2. Secretaría de Salud Por lo que respecta a los cambios que atañen fundamentalmente a la Secretaría de Salud federal y a sus relaciones con los organismos equivalentes en cada entidad federativa, la cuestión principal tiene que ver con la forma en que se estructure el proceso de descentralización. Dos asuntos son de particular importancia aquí: Es indispensable preservar una adecuada solidaridad financiera entre las entidades federativas Una forma de lograr la descentralización preservando la solidaridad es mediante la determinación de una fórmula numérica que asigne los recursos financieros entre entidades federativas en forma proporcional a las necesidades de salud y al rezago secular, de manera que se reduzca la brecha actual entre estados ricos y pobres 354 2.1. Es indispensable preservar una adecuada solidaridad financiera entre las entidades federativas. Dada la notable disparidad entre estas entidades, la descentralización por sí misma puede agravar las inequidades. Los estados con menores recursos –que son también los que tienen las peores condiciones de salud– suelen estar en desventaja para organizar la atención a la salud y obtener el financiamiento indispensable. Una forma de lograr la descentralización preservando la solidaridad es mediante la determinación de una fórmula numérica que asigne los recursos financieros entre entidades federativas en forma proporcional a las necesidades de salud y al rezago secular, de manera que se reduzca la brecha actual entre estados ricos y pobres. El Capítulo 6 contiene una propuesta específica a este respecto. 2.2. La descentralización debe servir para introducir un verdadero cambio estructural, evitando que se convierta en una mera reproducción, al nivel de cada estado, del actual esquema de monopolios públicos. Sería lamentable que la descentralización simplemente multiplicara en los estados las actuales ineficiencias del nivel federal. Difícilmente podría hablarse de progreso si el país pasara de tener un sistema federal perfectible a 32 sistemas estatales ineficientes. Por ello, la descentralización debe servir como catalizador de un nuevo marco institucional para la salud en México, tal como se describe más adelante.
  • 102. 15. REFORMAR SIN DEFORMAR Asuntos de la interrelación entre instituciones 1. La utilización creciente de recursos fiscales generales para financiar al IMSS puede terminar por realizarse a expensas de las asignaciones para la población no asegurada. Ello generaría mayores carencias para financiar los programas de salud pública y de alivio de la pobreza. Por lo tanto, acentuaría la inequidad actual del sistema. Es indispensable evaluar las repercusiones del cambio del financiamiento del IMSS sobre el resto de las instituciones de salud y, de ser necesario, tomar medidas correctivas para prevenir un agravamiento de la inequidad o el deterioro de los programas de salud pública que benefician a toda la población. 2. Conforme la SSA vaya descentralizando la operación de los servicios a las entidades federativas, debe asumir cada vez más la función de modular el sistema de salud en su conjunto. El concepto de modulación (que se explica con detalle en el Capítulo 14) va más allá de la noción convencional de regulación, la cual a menudo se asocia con mecanismos burocráticos que inhiben la iniciativa de los ciudadanos. Por el contrario, la función de modulación intenta catalizar la energía de la sociedad, mediante procedimientos eficaces que permitan garantizar la calidad, evitar la ineficiencia y promover la equidad. La utilización creciente de recursos fiscales generales para financiar al IMSS puede terminar por realizarse a expensas de las asignaciones para la población no asegurada. Ello generaría mayores carencias para financiar los programas de salud pública y de alivio de la pobreza Más allá de la importancia intrínseca de su propia reestructuración, la SSA juega un papel clave en la reforma de los servicios médicos del IMSS. En particular, la reversión de cuotas requiere de una instancia neutral para evitar los conflictos de interés que se darían si el IMSS fijara las reglas del juego y al mismo tiempo compitiera por la prestación de servicios. En la concepción moderna de la reforma del Estado, la SSA representa esa instancia neutral, sobre todo ahora que está transfiriendo a las entidades federativas la responsabilidad por la prestación directa de los servicios. En un esquema de este tipo todos saldrían ganando: el IMSS evitaría los conflictos de interés y tendría un estímulo para mejorar su eficiencia, los prestadores privados podrían competir en condiciones de igualdad y la SSA asumiría plenamente el papel rector que le confiere la Ley General de Salud. Más allá de la importancia intrínseca de su propia reestructuración, la SSA juega un papel clave en la reforma de los servicios médicos del IMSS. En particular, la reversión de cuotas requiere de una instancia neutral para evitar los conflictos de interés que se darían si el IMSS fijara las reglas del juego y al mismo tiempo compitiera por la prestación de servicios Asuntos del sistema de salud en conjunto Más allá de las propuestas puntuales sobre cada uno de sus componentes, el sistema de salud mexicano necesita una reordenación de conjunto. Los retos de nuestros tiempos exigen una nueva institucionalidad para la salud. El ejemplo de la reciente reforma en materia de pensiones es ilustrativo. Hubiera sido impensable llevar a cabo este trascendental cambio si la legislación no hubiera introducido una nueva modalidad institucional: las Administradoras de Fondos de Retiro (AFOREs). Una reforma al sistema de pensiones basada en la anterior estructura institucional hubiera resultado ineficaz e incluso contraproducente. Lo mismo puede decirse de la reforma del sistema de salud. Los retos de nuestros tiempos exigen una nueva institucionalidad para la salud 355
  • 103. OBSERVATORIO DE LA SALUD Nuestro país parece debatirse entre dos extremos: el gigantismo y la atomización. En el sector público, las unidades prestadoras de servicios están sumergidos dentro de estructuras muy grandes y, por lo tanto, los órganos de decisión se encuentran distantes de la operación cotidiana. En el sector privado ocurre el fenómeno opuesto Ante esta dualidad, el estudio Economía y Salud propuso un nivel intermedio de organización, equidistante del gigantismo público y de la atomización privada. Dicho estudio sugirió el nombre genérico de “Organizaciones para la Protección de la Salud” (o ProSalud) para referirse a este nuevo tipo de institución No basta con ajustar algunos aspectos. Tampoco puede pretenderse lograr un nuevo funcionamiento sobre las antiguas estructuras. Se requiere de una reforma que supere las limitaciones del modelo actual estableciendo una nueva base institucional más acorde a las exigencias de la Nación en este fin de siglo. La importancia de una nueva institucionalidad para la salud queda de manifiesto al constatar los problemas de organización que afectan actualmente tanto al sector público como al privado. Nuestro país parece debatirse entre dos extremos: el gigantismo y la atomización. En el sector público, las unidades prestadoras de servicios –consultorios, centros de salud, clínicas, hospitales, laboratorios y gabinetes de diagnóstico– están sumergidos dentro de estructuras muy grandes y, por lo tanto, los órganos de decisión se encuentran distantes de la operación cotidiana. En el sector privado ocurre el fenómeno opuesto, pues el tamaño promedio de las organizaciones es muy pequeño, lo que las fragmenta y debilita. Ante esta dualidad, el estudio Economía y Salud propuso un nivel intermedio de organización, equidistante del gigantismo público y de la atomización privada. Dicho estudio sugirió el nombre genérico de “Organizaciones para la Protección de la Salud” (o ProSalud) para referirse a este nuevo tipo de institución. La denominación deriva del concepto utilizado en el Artículo 4º de la Constitución, el cual reconoce el derecho a la protección de la salud. Por su parte, en el Capítulo 14 dichas instituciones se agrupan bajo el rubro de “Organizaciones Articuladoras de Servicios Integrales de Salud” (OASIS). Independientemente del nombre que se utilice, lo que importa destacar son los elementos que dan coherencia a esta propuesta de cambio institucional: 1. Aunque eventualmente deberían generalizarse al resto del sistema de salud, las nuevas organizaciones podrían arrancar para estructurar la propuesta de reversión de cuotas en un marco pluralista. Ello evitaría un esquema corporativista, donde la empresa que optara por la reversión de cuotas asignaría todos sus empleados a algún prestador de servicios. También evitaría el esquema atomizado –que ha afectado a tantos bancos–, donde se pierde el control sobre múltiples proveedores de servicios. En contraste, las organizaciones intermedias propuestas permitirían combinar en forma óptima la equidad con la eficiencia. Así, las OASIS ofrecerían el vehículo para el ejercicio de la libertad de elección. Toda persona escogería una OASIS a la cual afiliarse. La Organización sería responsable de proporcionarle un paquete de servicios integrales, a cambio de un pago capitado que se ajustaría según el riesgo del afiliado. Con ello se crearían los incentivos para una operación eficiente. A su vez, la libre elección de los usuarios presionaría para ofrecer una calidad aceptable, pues los afiliados tendrían la oportunidad, cada año, de cambiar de una determinada OASIS si así lo desearan. Por lo tanto, estas organizaciones competirían entre sí sobre la base de lograr un equilibrio óptimo entre eficiencia y calidad. 356
  • 104. 15. REFORMAR SIN DEFORMAR 2. Una virtud adicional de esta propuesta es que permitiría al IMSS constituir su propia red de OASIS a fin de competir por la afiliación de empleados de empresas con reversión de cuotas. En esta forma se evitaría que la reversión representara una opción de “todo o nada” frente al IMSS. Una opción de este tipo no haría sino agravar la actual segmentación en la atención a la salud, con toda su carga de inequidad e ineficiencia. Por el contrario, si el IMSS empezara a competir tendría un incentivo para mejorar su calidad y eficiencia. En esta forma, el IMSS se iría preparando para extender el modelo de pluralismo estructurado al resto de sus afiliados en un momento posterior de la reforma. 3. Eventualmente, tanto el IMSS como las demás instituciones de salud podrían ofrecer a sus propios prestadores de servicios la oportunidad de agruparse en las nuevas organizaciones. En vez de estar sujetos a una autoridad vertical y distante, estos prestadores del sector público contarían con autonomía operativa y capacidad de competir, lo que incluiría, por supuesto, la posibilidad de recibir una mayor remuneración en función del desempeño superior. Se pasaría, así, de una cultura organizacional basada en el control burocrático a una basada en el contrato responsable. 4. Además de sus beneficios al estimular innovaciones en el sector público, esta propuesta abriría un campo fértil para que el sector privado –incluyendo tanto a los prestadores como a las compañías de seguros– aplicara el talento empresarial al diseño de modalidades innovadoras de organización y gerencia. 5. Para completar el esquema, la Secretaría de Salud, en ejercicio de su responsabilidad de modular el sistema, establecería los requisitos que las OASIS deberían reunir, en términos de capacidad instalada, mezcla de servicios ofrecidos, mecanismos gerenciales, etc. Ello complementaría los esfuerzos de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas por regular al tipo de organizaciones que esta Comisión denomina “administradoras de medicina prepagada”, muchas de las cuales tienen ya varias características de las OASIS. Por la naturaleza de sus funciones, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas enfoca su regulación sobre los aspectos financieros. Es indispensable que la Secretaría de Salud module los aspectos sustantivos de estas innovaciones. Estos puntos ilustran la posibilidad real de superar las escisiones que hoy limitan la operación integral del sistema de salud. Lo que se ofrece como alternativa es un sistema sinérgico donde todos los actores –la población, las organizaciones privadas, la seguridad social, el gobierno federal, las autoridades estatales– contribuirían a la misión común de mejorar la salud. Las propuestas de reforma convocan a la sociedad en su conjunto a involucrarse activamente para construir juntos el futuro de este aspecto vital del desarrollo de México. Además de sus beneficios al estimular innovaciones en el sector público, esta propuesta abriría un campo fértil para que el sector privado –incluyendo tanto a los prestadores como a las compañías de seguros– aplicara el talento empresarial al diseño de modalidades innovadoras de organización y gerencia Lo que se ofrece como alternativa es un sistema sinérgico donde todos los actores contribuirían a la misión común de mejorar la salud 357
  • 105. OBSERVATORIO DE LA SALUD REFERENCIAS Frenk J, Lozano R, González-Block MA et al. 1994. Economía y salus: propuestas para el avance del sistema de salud en México. Informe final. México, D.F.: Fundación Mexicana para la Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social. 1995. Diagnóstico. México, D.F.: Instituto Mexicano del Seguro Social. Poder Ejecutivo Federal. s/f. Programa de Reforma del Sistema de Salud 1995-2000. México, D.F.: Poder Ejecutivo Federal. 358
  • 106. 16. LA DIMENSIÓN POLÍTICA DE LOS PROCESOS DE REFORMA CAPÍTULO 16 La dimensión política en los procesos de reforma del sector salud Adolfo Martínez Valle C omo se señaló en el capítulo anterior, el sistema de salud en México está experimentando cambios importantes. En diciembre de 1995 se aprobó en el Congreso la nueva Ley del Seguro Social mientras que la Secretaría de Salud (SSa) presentó el Programa de Reforma del Sector Salud en marzo de 1996. Los dos procesos de reforma no presentan caminos únicos. Son un punto de partida, no de llegada. Varios actores con diversas agendas e intereses convergen en el ámbito de la salud y tratan de influenciar por distintos medios el curso de los procesos de reforma. El debate sobre las formas que deberán adoptar las reformas es dinámico y volátil encontrando a su paso consensos y divergencias entre los diversos grupos interesados. Por lo tanto la reforma se perfila como un proceso eminentemente político. En este contexto, el análisis político cobra especial relevancia para entender mejor los procesos de reforma del sector salud. Este capítulo está dividido en dos secciones.* La primera rastrea históricamente cómo las reglas del juego político en México se han reflejado en el proceso de institucionalización del sistema de salud. En el pasado, la funcionalidad política de estas reglas respondía a la necesidad de promover el crecimiento económico y preservar la estabilidad del régimen. Más recientemente, se han ampliado los espacios de participación con el reclamo de la atención a la salud como un derecho social y la exigencia por servicios de alta calidad, incluyendo una mayor libertad para elegir al prestador de servicios. Este nuevo contexto define los límites y las oportunidades de cambio para la reforma.** El debate sobre las formas que deberán adoptar las reformas es dinámico y volátil encontrando a su paso consensos y divergencias entre los diversos grupos interesados. Por lo tanto la reforma se perfila como un proceso eminentemente político * La primera sección está basada en el texto de la serie Economía y Salud: Documentos para el Análisis y la Convergencia, que examina la dimensión política en los procesos de reforma del sistema de salud en México (González-Rossetti, 1995). La segunda sección constituye una actualización de ese análisis a la luz de los actuales procesos de reforma. ** El concepto de contexto acuñado por Grindle y Thomas se refiere a los factores históricos e institucionales que influyen en la manera en que se formulan e implantan las políticas (Grindle y Thomas, 1991). El término políticas en itálicas se refiere a una vía posible de acción para dar solución a determinado problema público. Equivale a la connotación en inglés conocida como «policy». 359
  • 107. OBSERVATORIO DE LA SALUD La segunda sección describe las posiciones políticas* de los principales actores involucrados, así como sus posturas frente a las propuestas de cambio y sus posibles consecuencias. Finalmente trazando «mapas» se muestra el terreno político de los dos más recientes procesos de reforma del sector salud.** Las instituciones de salud deben mostrar el dinamismo necesario para adaptarse a su desafiante entorno. Implantar una reforma exitosa requerirá de un amplio consenso de la sociedad mexicana sobre el destino al que se desea arribar en materia de salud. Las nuevas condiciones parecen exigir un sistema de salud plural y solidario, en el que todos salgan ganando: los prestadores de servicios, las empresas, el gobierno y la población. CONFIGURACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD La salud ha sido un área clave para ejercer el poder y gobernar con un mayor margen de discrecionalidad Proveer servicios de salud ha significado preservar la estabilidad política del país y afianzar la legitimidad del Estado, así como formar parte de la estrategia de desarrollo económico del país El proceso de institucionalización de la salud en México ha sido producto tanto de los principios constitucionales de igualdad y justicia heredados de la Revolución Mexicana como de la estructura corporativa que adoptó el sistema político hacia la década de los cuarenta. Desde entonces, la salud ha sido un área clave para ejercer el poder y gobernar con un mayor margen de discrecionalidad. El sistema político mexicano se caracteriza por efectuar un constante proceso de negociación mediante el cual se reafirman y renuevan alianzas y acuerdos entre diversos grupos de interés (Purcell y Kaufman, 1980). Las reglas del juego político se expresan en arreglos institucionales entre grupos clave como el Partido Revolucionario Institucional (PRI), los organismos sindicales y la burocracia estatal. Estos arreglos son establecidos según las circunstancias y el peso político relativo de cada grupo. Todos aquellos grupos que no representaban un sector estratégico para el crecimiento económico y la estabilidad política quedaron fuera de los arreglos corporativos mediante los cuales se intercambiaban recursos, bienes y servicios públicos por apoyo político. Mientras los recursos asignados a la SSa se han visto siempre expuestos a las variaciones económicas del país –y a los diferentes enfoques sobre el papel del Estado–, las instituciones de seguridad social (principalmente el IMSS) han sido protegidas de tales fluctuaciones. Proveer servicios de salud ha significado preservar la estabilidad política del país y afianzar la legitimidad del Estado, así como formar parte de la estrategia de desarrollo económico del país. Factores políticos y económicos han fomentado un desigual acceso a los servicios de salud. Este complejo proceso contribuyó a segregar los tres tipos de atención que componen el actual * El otro significado que se emplea en este capítulo es el que identifica a la política como una lucha entre individuos o grupos en función de sus intereses. Analíticamente, política y política pueden separarse, pero en la práctica ambos significados están íntimamente ligados. La política se juega en torno a las políticas, en el presente caso la reforma del sector salud. ** Aqui se emplea el mapeo político de Reich, un método que permite definir analíticamente el papel de cada uno de los actores cuyos intereses se ven afectados por la reforma del sistema de salud (Reich, 1994). 360
  • 108. 16. LA DIMENSIÓN POLÍTICA DE LOS PROCESOS DE REFORMA sistema de salud: el esquema de seguridad social que incluye al IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDESOL y otras instituciones, la Secretaría de Salud y los SESAS que atienden fundamentalmente a la población no asegurada y el sector privado que brinda servicios a la población que puede pagarlos. El sistema de salud refleja y reproduce la desigualdad social. Cada tipo de atención ofrece sus propios servicios, cuya calidad depende considerablemente de la cantidad de recursos con la que las instituciones cuentan. Además, la segregación institucional impide que los recursos sean distribuidos entre los diversos sectores de manera proporcional a las necesidades de sus poblaciones objetivo. En suma, el sistema de salud mexicano se ha caracterizado por una importante participación estatal en la provisión directa de servicios a través de una gran variedad de instituciones semiautónomas que en buena medida se hallan descoordinadas (Frenk, 1990). LOS ORÍGENES La conformación del actual sistema de salud en México se remonta al régimen cardenista, cuando se construyeron los cimientos del sistema político mexicano. Entonces se crearon la Secretaría de Asistencia Pública y los servicios médicos rurales cooperativos y se elaboraron los primeros proyectos para la ley de la seguridad social. Esta primera expansión de la acción sanitaria y asistencial del Estado respondió, sobre todo, a una lógica de legitimación del régimen revolucionario. Pocos años más tarde surgirían las principales instituciones de salud de este país. En 1943 se crearon la Secretaría de Salubridad y Asistencia y el Instituto Mexicano del Seguro Social. Desde entonces quedaron sentadas las bases de dos modelos paralelos de atención a la salud: el de la Secretaría orientado a la población en general y el del IMSS destinado a los trabajadores que tienen una relación laboral formal. Así, el Estado cumpliría su compromiso de proveer servicios básicos de salud a la mayoría de la población al mismo tiempo que se fue organizando y conformando un incipiente sistema bajo la lógica política de brindar atención a determinados grupos a cambio de apoyo organizado. La intervención estatal en materia de salud atendería primero a los grupos políticamente organizados y aquellos que contribuirían con su fuerza de trabajo a la industrialización y el crecimiento económico. Este corporativismo* de Estado ha definido históricamente el marco político-institucional bajo el cual se han formulado determinadas políticas de salud y se han establecido algunas de las principales instituciones públicas en este campo como es el caso del IMSS. La conformación del actual sistema de salud en México se remonta al régimen cardenista, cuando se construyeron los cimientos del sistema político mexicano Esta primera expansión de la acción sanitaria y asistencial del Estado respondió, sobre todo, a una lógica de legitimación del régimen revolucionario La intervención estatal en materia de salud atendería primero a los grupos políticamente organizados y aquellos que contribuirían con su fuerza de trabajo a la industrialización y el crecimiento económico * El corporativismo ha sido definido como “un sistema de representación de intereses en el marco del cual los actores son organizados en un número limitado de categorías funcionales, obligatorias, disciplinarias, jerarquizadas y al margen de toda competencia; el Estado las reconoce..., acepta ( e incluso las crea;)...tienen el beneficio del monopolio de la representación en la medida en que a cambio logran controlar la selección de sus dirigentes, el tipo de demandas que se expresan y el apoyo que reciben” (Schmitter, 1981). 361
  • 109. OBSERVATORIO DE LA SALUD EL PROCESO DE INSTITUCIONALIZACIÓN La expansión de la seguridad social en el área de la salud coincidiría con la consolidación del pacto corporativista, que tuvo como eje desde su nacimiento el movimiento obrero organizado.* Los servicios de salud del IMSS beneficiaron tanto a los obreros como a los patrones bajo la estrategia de integrar al esquema corporativo a los grupos estratégicos para el desarrollo económico y la estabilidad política La expansión de la seguridad social en el área de la salud coincidiría con la consolidación del pacto corporativista, que tuvo como eje desde su nacimiento el movimiento obrero organizado.* Los servicios de salud del IMSS beneficiaron tanto a los obreros como a los patrones bajo la estrategia de integrar al esquema corporativo a los grupos estratégicos para el desarrollo económico y la estabilidad política. Los grupos que quedaron asimilados en forma de corporaciones, como las grandes centrales obreras, tuvieron la oportunidad de ofrecer a sus miembros acceso privilegiado a bienes y servicios públicos, así como cierto poder de influencia en la toma de decisiones que les concernían, a cambio de disciplina y apoyo a las políticas del gobierno (Bizberg, 1990). Los sindicatos, por ejemplo, han sido una pieza fundamental para la viabilidad de los proyectos económicos y para mantener la estabilidad política durante épocas críticas. No sólo se les ha dado acceso a recursos públicos, sino que se les ha protegido de recortes presupuestales.** Entre 1943 y 1957, el movimiento obrero organizado brindó apoyo al desarrollo del IMSS a cambio de una base material para legitimar su función y reforzar sus formas de control. También dio a sus líderes un recurso para afianzar su imagen como defensores de sus representados. Por su parte, los patrones –organizados en grupos corporativos integrados al Estado– fortalecieron sus lazos con el gobierno al incorporarse al entonces novedoso esquema tripartita de financiamiento, el cual se convertiría en una importante fuente de recursos para ampliar la propia infraestructura del IMSS. Desde sus inicios, el desarrollo de la Secretaría de Salud experimentó tanto logros como contratiempos. Entre 1943 y 1946 se crearon, entre otros, el Hospital Infantil de México, el Instituto Nacional de Cardiología y el Hospital de las Enfermedades de la Nutrición otorgándoles apoyo legal y financiero, e incluso cierta autonomía frente al Estado. Aunque se dio un impulso a los centros de investigación, los fondos del patrimonio de la SSa pasaron a ser administrados por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, quien transfirió ciertas partidas (como la de agua y saneamiento) a otras secretarías. Con las medidas de austeridad adoptadas durante el sexenio de Ruiz Cortines, los * El surgimiento de la seguridad social en México coincide con un periodo de importante actividad del movimiento obrero. En la comisión encargada de formular la Ley del Seguro Social estaban representadas las grandes centrales obreras, tales como la Confederación de Trabajadores de México (CTM) y la Federación de Trabajadores al Servicio del Estado, así como los sindicatos más poderosos (electricistas, mineros, petroleros, ferrocarrileros y de trabajadores textiles). Tanto la promulgación de la Ley del Seguro Social como diversos cambios en el liderazgo de las principales centrales obreras —además de la represión abierta— constituyeron métodos de control político. El resultado fue una marcada disminución en el número de movimientos huelguísticos entre 1945 y 1946 (Hernández Llamas, 1982). ** Se ha señalado reiteradamente la incapacidad de los sindicatos para defender el poder adquisitivo de los salarios frente a las políticas de ajuste de distintos gobiernos. Sin embargo, es un hecho que hasta ahora han logrado preservar su acceso privilegiado a bienes y servicios frente a grupos de la población no organizados, aun cuando la lógica económica indicaría cortar los subsidios a los primeros y beneficiar a los segundos. 362
  • 110. 16. LA DIMENSIÓN POLÍTICA DE LOS PROCESOS DE REFORMA fondos de la SSa alcanzarían sus niveles más bajos como consecuencia de significativos recortes en el gasto público. Desde entonces el desarrollo institucional de la SSa sufriría las dificultades financieras que el Estado enfrentara. La seguridad social no sólo no padecería los efectos de las políticas de austeridad sino que gozaría un incremento significativo en la infraestructura y en el número de los derechohabientes del IMSS, además de que ampliaría su cobertura con la creación del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), con el que se sumó la burocracia estatal al esquema corporativo después de fuertes demandas de varios de sus sindicatos por mejorar su nivel de vida. La seguridad social se consolidaba como la forma más importante de participación del Estado en la provisión de servicios de salud. TIEMPOS DE CRISIS A finales de los años sesenta, el crecimiento del sistema de salud en su conjunto vio interrumpida su marcha. La inversión en infraestructura disminuyó drásticamente tanto en las instituciones de seguridad social como en la Secretaría de Salud. El Estado tuvo que buscar nuevos y menos costosos mecanismos para atender las demandas por servicios de salud. Además, se enfrentó a una creciente clase media que demandaba mayor participación política y que no gozaba de los mismos servicios privilegiados de otros grupos. Aunque la crisis de legitimidad que el Estado enfrentaba desbordaba las fronteras institucionales de la salud, la respuesta de la entonces Secretaría de Salubridad y Asistencia fue elaborar un programa nacional que conjuntara las estrategias de acción de las diferentes instituciones de salud. Desde entonces se vislumbraba la posibilidad de resolver el problema de la segregación institucional. En 1973, ante la imposibilidad económica de seguir expandiendo la seguridad social a otros grupos de la población bajo el régimen ordinario, fue reformada la Ley del Seguro Social con la se daría cabida, a través de regímenes especiales, a grupos antes excluidos. Uno de estos regímenes, el Programa de Solidaridad Social, fue creado con el fin de proveer servicios a través del IMSS a grupos específicos de la población rural hasta entonces atendidos por la SSa. Tanto la relativa autonomía financiera del IMSS en tiempos de crisis económica como su mayor visibilidad política influyeron para que se le encomendara este programa. Años más tarde las razones políticas y organizacionales pesarían más que los motivos económicos e institucionales con la creación del programa IMSS-COPLAMAR.* El Estado entonces no sólo encargó al IMSS la responsabilidad de extender la atención médica a grupos marginados de la población no asegurada, sino que le transfirió fondos federales en vez de mejorar la capacidad de cobertura de la SSa. Así, se asentaba la imagen de que el IMSS contaba con una mayor capacidad administrativa y organizacional que la SSa A finales de los años sesenta, el crecimiento del sistema de salud en su conjunto vio interrumpida su marcha. La inversión en infraestructura disminuyó drásticamente tanto en las instituciones de seguridad social como en la Secretaría de Salud. El Estado tuvo que buscar nuevos y menos costosos mecanismos para atender las demandas por servicios de salud En 1973, ante la imposibilidad económica de seguir expandiendo la seguridad social a otros grupos de la población bajo el régimen ordinario, fue reformada la Ley del Seguro Social con la se daría cabida, a través de regímenes especiales, a grupos antes excluidos. Uno de estos regímenes, el Programa de Solidaridad Social, fue creado con el fin de proveer servicios a través del IMSS a grupos específicos de la población rural hasta entonces atendidos por la SSa * A fines de 1978 se estableció un convenio entre el IMSS y la Coordinación General del Plan Nacional para Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (COPLAMAR). 363
  • 111. OBSERVATORIO DE LA SALUD Así, se asentaba la imagen de que el IMSS contaba con una mayor capacidad administrativa y organizacional que la SSa para expandir sus servicios a sectores más amplios de la población. El IMSS apuntaba a consolidar su fortalecimiento financiero y político frente a una Secretaría de Salubridad y Asistencia que perdía no solamente una parte de su población objetivo sino capacidad para reclamar más presupuesto del gobierno federal para expandir sus servicios a sectores más amplios de la población. El IMSS apuntaba a consolidar su fortalecimiento financiero y político frente a una Secretaría de Salubridad y Asistencia que perdía no sólo una parte de su población objetivo sino capacidad para reclamar más presupuesto del gobierno federal. Su estructura corporativista promovía una burocracia fiel al gobierno –que mantenía el control de los servicios de salud– y a la vez cooptaba a los asegurados, quienes recibían el beneficio de la alianza con el Estado. Además, su relativa autonomía financiera lo colocaba en una mejor posición para enfrentar las sucesivas crisis económicas. En cambio, el esquema adoptado por la SSa se fue convirtiendo en un modelo de atención para la población con menos recursos y políticamente más débil. Este desigual desarrollo de las dos principales instituciones de salud en México apuntaba al cambio. La reforma del sistema de salud se concretó en tiempos de crisis cuando se propuso por primera vez integrar a las diversas instituciones en un auténtico Sistema Nacional de Salud en la década de los ochenta La reforma del sistema de salud se concretó en tiempos de crisis cuando se propuso por primera vez integrar a las diversas instituciones en un auténtico Sistema Nacional de Salud en la década de los ochenta. Sus bases políticas e ideológicas fueron elevadas al rango constitucional mediante la modificación al artículo cuarto que estableció el derecho a la protección de la salud. La reforma intentó dar a la SSa el lugar que le correspondía como cabeza de sector y romper de esa forma con los privilegios del IMSS asegurando un modelo de atención al que todos los mexicanos tuvieran acceso. Sin embargo, la reforma socavaba las bases del corporativismo mexicano. Aunque contaba con el apoyo presidencial y el respaldo constitucional, la reforma del sector salud orquestada por la SSa se enfrentó a fuertes resistencias. Los grupos que vieron amenazados sus intereses formaron, bajo el liderazgo del IMSS y en menor medida del movimiento obrero organizado, una coalición de veto. La fuerza de este movimiento de oposición, junto con la severa crisis económica que azotaba al país, logró obstaculizar el proceso de reforma ya puesto en marcha. Ante el evidente debilitamiento del arreglo corporativo y la necesidad de conformar una coalición de apoyo para el modelo económico de entonces, en el sexenio siguiente la salud formaría parte más de una estrategia de política social que de un proceso de reforma. El Estado recurriría nuevamente a la infraestructura y a la capacidad de respuesta del IMSS para expandir rápida y visiblemente los servicios de salud a través del Programa IMSS-Solidaridad. Los intentos por reformar el sistema de salud en México han encontrado resistencia en aquellas instituciones que desean mantener su acceso exclusivo a bienes y servicios públicos, así como sus cotos de poder. Pero las perspectivas actuales son diferentes. Se han ampliado los espacios de participación. Aparentemente existe menos oposición al cambio. Las dirigencias de las dos principales instituciones de salud han dado muestras de apoyo públicamente. En suma, dos procesos de reforma se han puesto en marcha en éstos más recientes tiempos de crisis. Tanto la Secretaría de Salud como el IMSS apuntan nuevamente al cambio. Los panoramas políticos apenas empiezan a vislumbrarse. La reforma intentó dar a la SSa el lugar que le correspondía como cabeza de sector Los grupos que vieron amenazados sus intereses formaron, bajo el liderazgo del IMSS y en menor medida del movimiento obrero organizado, una coalición de veto 364 OPORTUNIDADES DE CAMBIO
  • 112. 16. LA DIMENSIÓN POLÍTICA DE LOS PROCESOS DE REFORMA LOS PROCESOS DE IMPLANTACIÓN DE LA REFORMA Los procesos de reforma en el sector salud se han puesto formalmente en marcha. Los cambios en el IMSS fueron formulados en una nueva ley en diciembre de 1995 después de un largo debate que se inició en marzo del mismo año (Instituto Mexicano del Seguro Social, 1995). Aunque la reforma del IMSS encierra importantes cambios en materia de salud, también forma parte de una estrategia más amplia de recuperación económica sustentada en un complejo sistema de financiamiento cuyos principales objetivos son fomentar el ahorro interno y generar empleos. Los cambios en los servicios que presta la Secretaría de Salud a la población abierta se anunciaron más recientemente. Sin embargo, aún queda un largo camino por recorrer. La implantación apenas comienza. El proceso será gradual. Se lograrán avances pero también se darán tropiezos. La todavía presente crisis económica impone un trecho difícil. El contexto de las próximas elecciones puede influir en la definición de los tiempos para implantar los cambios. Sin embargo, el éxito de la implantación dependerá sobre todo de la forma en que se pongan en práctica las políticas de reforma. La percepción tanto de los cambios como de sus posibles efectos suscitará diferencias, propondrá negociaciones y requerirá consensos entre los principales actores involucrados. Explorar el terreno político del sector salud es el fin de este análisis. Requiere, primero, describir brevemente el contenido de las políticas de reforma. Implica después identificar a los actores involucrados: los prestadores y los administradores de servicios, los derechohabientes y la población abierta, los gobiernos estatales y el federal, los empresarios y los obreros, los partidos políticos y la sociedad civil. Tercero, toca definir el perfil político de los actores: su interés en la reforma, tanto los beneficios como los perjuicios que traigan consigo los cambios y los recursos con que cuenten para influir en el curso de la implantación. Finalmente, los mapas representan los escenarios políticos que pueden protagonizar estos actores. La puesta en marcha de los procesos de reforma se realizará en varios frentes. Cada política constituye una arena distinta.* Sin embargo, no todos los cambios suscitarán controversias previsibles cuando se den los primeros pasos en los procesos de implantación. Las implicaciones de algunas de las políticas de reforma, sobre todo las que se refieren a las nuevas formas de financiamiento, no podrán vislumbrarse sino hasta que los mecanismos financieros empiecen a surtir efecto. Aunque la reforma del IMSS encierra importantes cambios en materia de salud, también forma parte de una estrategia más amplia de recuperación económica sustentada en un complejo sistema de financiamiento cuyos principales objetivos son fomentar el ahorro interno y generar empleos el éxito de la implantación dependerá sobre todo de la forma en que se pongan en práctica las políticas de reforma Las implicaciones de algunas de las políticas de reforma, sobre todo las que se refieren a las nuevas formas de financiamiento, no podrán vislumbrarse sino hasta que los mecanismos financieros empiecen a surtir efecto * El presente análisis se basa fundamentalmente en información que trasciende al público en general. Los diversos actores involucrados en los procesos de reforma realizan su propia evaluación –quizá más profunda– de los cambios por implementarse, en la medida en que cuentan con información que no es del dominio público. Así, con respecto al IMSS no se considerarán las nuevas formas de financiamiento y en cuanto a la SSa, solamente se analizará la descentralización de los servicios de salud, junto con la integración de los servicios de salud para la población no asegurada prestados actualmente por la SSa y el Programa IMSS-Solidaridad. 365
  • 113. OBSERVATORIO DE LA SALUD LA REFORMA DEL IMSS EN MATERIA DE SALUD Los cambios propuestos en la nueva Ley del Seguro Social en materia de salud apuntan a recuperar la viabilidad financiera del seguro de enfermedades y maternidad, ampliar la cobertura y mejorar los servicios del IMSS Modificar el esquema del seguro de enfermedades y maternidad reduce considerablemente las aportaciones tanto obreras como patronales, mientras que la gubernamental se incrementa sustancialmente. Otra fuente es el nuevo seguro médico familiar. A través de esta afiliación voluntaria se busca cubrir a todos aquellos individuos con capacidad de pago que no cotizan en el IMSS Los cambios propuestos en la nueva Ley del Seguro Social en materia de salud apuntan a recuperar la viabilidad financiera del seguro de enfermedades y maternidad, ampliar la cobertura y mejorar los servicios del IMSS. Aunque los cambios en el sistema de pensiones* fueron diseñados para constituirse en una fuente importante de ahorro interno, también tendrán repercusiones significativas en los servicios de salud del IMSS. Los fondos de pensiones del seguro de invalidez, vejez, cesantía y muerte (IVCM) se han usado históricamente para cubrir al menos parte del déficit del seguro de enfermedades y maternidad, así como para financiar en gran medida la construcción de la infraestructura médica. Con el nuevo sistema de pensiones se pierde esta fuente de financiamiento. Pero se recurre a otras fuentes. Una es a través de un nuevo esquema de cotización** que sustituye el anterior impuesto a la nómina por una contribución mixta con una cuota única pagada por los patrones y el gobierno para todos los trabajadores, la cual se complementa con aportaciones tanto obreras como patronales, proporcionales a la nómina de los empleados que perciban más de tres salarios mínimos. Modificar el esquema del seguro de enfermedades y maternidad reduce considerablemente las aportaciones tanto obreras como patronales, mientras que la gubernamental se incrementa sustancialmente. Otra fuente es el nuevo seguro médico familiar. A través de esta afiliación voluntaria se busca cubrir a todos aquellos individuos con capacidad de pago que no cotizan en el IMSS. Una tercera fuente de fondos es la parte del nuevo seguro de invalidez y vida asignada para financiar los gastos médicos de los pensionados cuyos costos se estima que crezcan considerablemente en las próximas décadas.*** Otro cambio importante que tiene que ver tanto con el financiamiento como con la prestación de servicios son los convenios de reversión de cuotas. * En relación con los cambios en el sistema de pensiones solamente se tomarán en cuenta aquellos que pueden tener repercusiones importantes sobre los servicios de salud. Más específicamente, el seguro de invalidez y vida (IV) que cubre los gastos médicos de los pensionados (Instituto Mexicano del Seguro Social, 1996). ** Bajo la anterior ley la cuota era de 12.5% sobre el salario base de cotización. Con respecto a la distribución de las aportaciones de este régimen de financiamiento, 70% correspondía al patrón, 25% al trabajador y 5% al gobierno. La nueva ley fija una cuota uniforme para todos los trabajadores que será pagada en partes iguales por el patrón y el gobierno equivalente a 27.8% del salario mínimo, mientras que para aquellos trabajadores que perciban más de tres salarios mínimos se pagará una cuota adicional de 8% sobre ese mayor nivel salarial en la que el patrón contribuirá 6% y el empleado 2% (Instituto Mexicano del Seguro Social, 1996). *** La nueva ley separa el seguro de IVCM en dos: el seguro de invalidez y vida (IV) que incluye los gastos médicos de los pensionados, sustituyendo el anterior de invalidez y muerte; y el seguro de retiro, cesantía en edad avanzada y vejez (RCV) qu e integra las aportaciones del SAR y el Infonavit. El seguro de IV se financia con una contribución tripartita equivalente a 4% del salario base de cotización en el que 2.5% corresponde a la cuota de invalidez y el 1.5% restante a los gastos médicos de los pensionados (Instituto Mexicano del Seguro Social, 1996). 366
  • 114. 16. LA DIMENSIÓN POLÍTICA DE LOS PROCESOS DE REFORMA Antes de que se aprobara la nueva ley en diciembre del año pasado la reversión de cuotas fue uno de los temas más discutidos en el Congreso. Su principal opositor fue el sindicato del IMSS (SNTSS), temeroso de que el IMSS se privatizara con la ampliación de los convenios de reversión de cuotas que proponía la nueva ley. Junto con varios sindicatos conformaron un frente sindical disidente del movimiento obrero organizado, el cual decidió apoyar la iniciativa de ley en nombre de todos los sindicatos afiliados. Después de múltiples negociaciones que involucraron al propio presidente del PRI y a su diputación obrera, decidieron dejar la ley como estaba originalmente en lo que a reversión de cuotas se refiere; es decir, quedó a discreción del IMSS otorgar– las y determinar el monto revertido. Bajo estos convenios el IMSS reintegra a las empresas una parte de la cuota pagada al seguro de enfermedades y maternidad cuando comprueban cubrir a sus trabajadores con un seguro médico y/o servicios propios. Los convenios deben ser expedidos por el Consejo Técnico del IMSS y requieren la anuencia de los trabajadores o de su representación sindical. Finalmente, otro cambio importante en materia de salud es el modelo de medicina familiar que posibilita la libertad de elegir al médico de primer nivel. Además su sistema de remuneración premia al médico por cada paciente que lo elija. Antes el médico era compensado mediante un salario fijo, mientras que el nuevo sistema recompensará a quienes más pacientes atienda. Dicho de otro modo, se crean incentivos para ofrecer un mejor servicio. La implantación de esta política será gradual. Comenzará con un programa piloto en cada una de las 36 delegaciones del IMSS. Posteriormente se irá extendiendo en forma gradual a lo largo del territorio nacional. Otro cambio importante en materia de salud es el modelo de medicina familiar que posibilita la libertad de elegir al médico de primer nivel. Además su sistema de remuneración premia al médico por cada paciente que lo elija LA REFORMA DE LA SECRETARÍA DE SALUD Los cambios fundamentales en la SSa son la culminación de la descentralización de los servicios para la población no asegurada, seguida por la integración de los servicios actualmente prestados por la SSa y el Programa IMSS-Solidaridad (Secretaría de Salud, 1995). Después de la anterior experiencia a finales de los años ochenta y a principios de los noventa, en la que prácticamente se detuvo el proceso, actualmente la ampliación a todas entidades federativas y la profundización de las transferencias financieras a los gobiernos estatales se han convertido en estrategias centrales en el presente sexenio. Sus principales objetivos son propiciar una mayor eficiencia en el desempeño del sistema a través de una mejor asignación de recursos, un aumento de la capacidad administrativa de las unidades operativas y una mayor transparencia en la distribución de responsabilidades, así como ampliar la cobertura a los grupos actualmente marginados mediante la provisión de un paquete básico de servicios de salud. Además, existe una fórmula que asignará los recursos financieros entre las entidades federativas en forma proporcional a las necesidades de salud. Los cambios fundamentales en la SSa son la culminación de la descentralización de los servicios para la población no asegurada, seguida por la integración de los servicios actualmente prestados por la SSa y el Programa IMSSSolidaridad 367
  • 115. OBSERVATORIO DE LA SALUD Aunque recientemente se firmaron formalmente los convenios de descentralización con los gobernadores de los estados, la implantación no será un proceso suave y sin tropiezos. La transferencia de recursos y responsabilidades del gobierno federal a los gobiernos de los estados implica una redistribución del poder. Esto atañe a varios actores del sector salud. Gobernantes, funcionarios, proveedores y beneficiarios adoptarán distintas e incluso contrarias posiciones al ver afectados sus intereses. Además, mientras que algunos de los sectores afectados por la transferencia de recursos tienen una alta capacidad de movilización, la mayoría de los beneficiarios potenciales se encuentran dispersos y no están organizados. El éxito de la reforma mucho depende de la sensibilidad política con que se le aborde. ACTORES E INTERESES EN LOS PROCESOS DE REFORMA El mapeo político permite analíticamente definir el papel de cada uno de los actores a quienes concierne la reforma del sistema de salud. El análisis se divide en dos partes. Primero, se identifica tanto los intereses de los diversos actores como sus posturas frente a la reforma; los cuadros describen este perfil político de los principales actores. Segundo, se representa gráficamente los mapas de las principales políticas de reforma; los mapas muestran la capacidad de influencia que cada actor tiene en la implantación y cuál es su posición en torno a determinada política de reforma. MAPA 16.1 CONVENIOS DE REVERSIÓN DE CUOTAS Población usuaria Médicos del IMSS SSa Sindicato del IMSS Convenios de reversión de cuotas PRI Movimiento obrero organizado Dirigencia del IMSS Presidente de la República Empresarios PRD PAN Posición frente al cambio A favor Capacidad de Influencia Alta En contra 368 Mediana Sin definición Baja
  • 116. 16. LA DIMENSIÓN POLÍTICA DE LOS PROCESOS DE REFORMA CUADRO 16.1 CONVENIOS DE REVERSIÓN DE CUOTAS Actor Perfil Dirigencia del IMSS Principal responsable de la reforma. El primer paso en la implantación de la reversión de cuotas será la elaboración del reglamento mediante un proceso de negociación que apunte al consenso de los trabajadores, los empresarios y el gobierno. Empresarios El sector empresarial participó activamente en la formulación de esta propuesta de cambio. Su implantación es percibida como una oportunidad para elegir al prestador de servicios. Esta mayor libertad les permitirá ofrecer opciones privadas tanto de aseguramiento como de servicios a sus trabajadores. Sindicato del IMSS Principal opositor de la reforma. Sus objetivos principales son, por un lado, asegurar su posición política como instrumento de legitimación del Estado y como interlocutor del gobierno federal y, por otro, evitar la división de la organización para conservar su poder de negociación y su capacidad de influencia. Cuenta con cerca de 300 mil miembros activos y una red a nivel nacional. Sus negociaciones son de tipo cupular y se llevan a cabo en el nivel central del gobierno. Su posición en torno a la reversión de cuotas fue de abierto rechazo antes de que se aprobara la nueva ley del IMSS en el Congreso. Mantendrán su postura opositora si perciben que la reversión de cuotas pueda abrir las puertas para la privatización del IMSS, así como repercutir negativamente en sus condiciones laborales de trabajo. Médicos del IMSS Posición no definida en torno a la reversión de cuotas. Su percepción sobre los efectos de la reversión de cuotas es prácticamente inexistente. Movimiento obrero organizado Apoyó la nueva ley del Seguro Social. Diferencias con el Sindicato del IMSS y los demás sindicatos (TelMex, electricistas, maestros, Universidad Nacional Autónoma de México, entre otros) que conformaron el Foro Sindical. Población usuaria Aunque aparentemente figura como la principal beneficiaria de estos convenios, por lo general no ha prestado mucha atención al proceso de reforma. Tampoco ha contribuido significativamente al debate. Los que tienen mayores posibilidades de optar por el sector privado son los altos cotizantes, aproximadamente 6% de los asegurados, cuyo nivel salarial es mayor a los 10 salarios mínimos, que constituye poco más del 20% de los fondos que percibe el seguro de enfermedades y maternidad. Presidente de la República Principal promotor de la reforma. La iniciativa de ley que presentó al Congreso sufrió varias modificaciones; la reversión de cuotas se quedó como estaba en la ley anterior. PRI Después de negociaciones con la diputación obrera en las que se acordó entre otros asuntos que el IMSS contara con su propia Administradora de Fondos de Retiro (AFORE), la nueva ley del Seguro Social fue aprobada por todos sus miembros en diciembre de 1996. El propio presidente del partido consideró que la reversión de cuotas no debería ser modificada y finalmente se quedó como estaba. PAN Votó en contra de la nueva ley, como el principal partido de oposición en el Congreso, a pesar de que estaba de acuerdo con algunos aspectos de la misma. PRD También votó en contra de la nueva ley. Incluso propuso modificaciones a la reversión de cuotas que impidieran que el Consejo Técnico del IMSS tuviera tanto margen de discrecionalidad para aprobar los convenios. 369
  • 117. OBSERVATORIO DE LA SALUD MAPA 16.2 NUEVO ESQUEMA DE COTIZACIÓN DEL SEGURO DE ENFERMEDADES Y MATERNIDAD (SEM) Población usuaria Movimiento obrero organizado Gobierno Federal Sindicato del IMSS Convenios de reversión de cuotas Dirigencia del IMSS Empresarios Posición frente al cambio Capacidad de Influencia A favor Alta En contra Mediana Sin definición Baja CUADRO 16.2 NUEVO ESQUEMA DE COTIZACIÓN DEL SEGURO DE ENFERMEDADES Y MATERNIDAD (SEM) Actor Perfil Dirigencia del IMSS Diseñó este nuevo esquema junto con el seguro de salud familiar para recuperar la viabilidad financiera del SEM sin tener que recurrir a los fondos de otros ramos de aseguramiento. Empresarios El nuevo esquema beneficia a los empresarios ya que reduce considerablemente sus aportaciones al seguro de enfermedades y maternidad Esta disminución en los costos promueve el crecimiento económico de las empresas y el empleo formal. Sindicato del IMSS Su posición en torno a este nuevo esquema es ambigua. Aunque no rechazan la reforma del IMSS en su conjunto, el SNTSS se opone a los cambios en el IMSS que beneficien exclusivamente a su sistema financiero. Movimiento obrero organizado Respaldan la reforma del IMSS, aunque su posición no sea homogénea. Existen diferencias con algunos sindicatos, en particular el de TelMex y los demás sindicatos que formaron el Foro Sindical. Población usuaria Se beneficia por la reducción en su cotización como afiliado del IMSS. También favorece a los trabajadores de menores ingresos. Además, permite extender la cobertura a aquellos individuos con capacidad de pago que trabajan por cuenta propia o que no están formalmente empleados mediante el nuevo seguro para la familia. Gobierno Federal Incrementa la participación de los recursos federales. La participación creciente de los impuestos generales en el financiamiento puede generar déficits futuros. 370
  • 118. 16. LA DIMENSIÓN POLÍTICA DE LOS PROCESOS DE REFORMA MAPA 16.3 NUEVO MODELO DE ATENCIÓN DE PRIMER NIVEL Población Usuaria Dirigencia del IMSS Médicos del IMSS Nuevo modelo de atención de primer nivel Sindicato del IMSS Posición frente al cambio A favor Capacidad de Influencia Alta En contra Mediana Sin definición Baja CUADRO 16.3 NUEVO MODELO DE ATENCIÓN DE PRIMER NIVEL Actor Perfil Dirigencia del IMSS Diseñó este modelo con la participación de los médicos con el fin de mejorar la calidad de la atención de primer nivel a través de la libre elección del médico familiar y un sistema de incentivos que recompensa a los médicos que más pacientes atiendan. Su principal reto será obtener el consenso del SNTSS cuando se tengan que entablar negociaciones salariales. Sindicato del IMSS Su postura dependerá de los efectos que tenga el nuevo modelo en los niveles salariales de sus agremiados al poner en marcha el sistema de remuneración per cápita. Médicos del IMSS Beneficia en particular a los médicos familiares en la medida en que percibirán mayores ingresos quienes sean elegidos por un mayor número de pacientes. Población usuaria Los usuarios tendrán la oportunidad de elegir al médico que prefieran en el primer nivel, el cual representa aproximadamente 85% de las demandas de atención médica. 371
  • 119. OBSERVATORIO DE LA SALUD MAPA 16.4 DESCENTRALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA LA POBLACIÓN NO ASEGURADA Estados no descentralizados con menor capacidad para descentralizarse Médicos de la SSa Población no asegurada PRD Dirigencia de la SSa PAN Sindicato de la SSa Descentralización de los servicios de salud para la población abierta Gobiernos estatales priístas Dirigencia del IMSS PRI Presidente de la República Estidades federativas no descentralizados con mayor capacidad para descentralizarse Estados descentralizados Posición frente al cambio A favor Capacidad de Influencia Alta En contra 372 Mediana Sin definición Baja
  • 120. 16. LA DIMENSIÓN POLÍTICA DE LOS PROCESOS DE REFORMA CUADRO 16.4 DESCENTRALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA LA POBLACIÓN NO ASEGURADA Actor Perfil Estados descentralizados Entidades federativas no descentralizadas con mayor capacidad para descentralizarse Estos estados son los que cuentan con la infraestructura, el personal capacitado y los recursos necesarios para enfrentar el reto de ofrecer servicios de salud propios. Contar con servicios estatales de salud resulta atractivo debido a que permite una asignación directa de recursos, el diseño de programas dirigidos a las necesidades y condiciones locales, y la agilización de trámites y funciones de regulación e inspección. Entre otros se encuentran Chihuahua y Coahuila. A ellos se suma el DF. Estados no descentralizados con menor capacidad para descentralizarse Estos estados que padecen de amplios rezagos, no cuentan con la infraestructura y los recursos suficientes para poder ofrecer niveles aceptables de atención a la salud. Por ello necesitarán un apoyo especial que les permita mantener el nivel y la calidad de los servicios durante el proceso de descentralización. En la medida en que su capacidad de gestión aumente con esta ayuda, la factibilidad política del cambio será mayor. Entre otros se encuentran Chiapas, Oaxaca, Michoacán, Hidalgo, Veracruz y Yucatán. Gobiernos estatales panistas* La exigencia por consolidar el proceso de descentralización en estos estados es mayor. Como partido de oposición a nivel federal critica abiertamente la actual distribución de recursos y responsabilidades en los tres niveles de gobierno: federal, estatal y municipal. Gobiernos estatales priístas Desde el punto de vista de su filiación partidista al PRI, estos estados demandan la necesidad de transferir mayores recursos y responsabilidades de la federación a sus gobiernos pero siempre apegándose a los lineamientos que el gobierno federal y su propio partido tracen con respecto al proceso de descentralización. Presidente de la República El principal objetivo de su programa de gobierno es lograr un avance significativo en materia de bienestar social. Su estrategia se basa entre otras cosas en la reforma de dos sectores clave de la política social: educación y salud. Durante su mandato presidencial, Zedillo ha mostrado en repetidas ocasiones un firme apoyo a la descentralización como parte fundamental del "nuevo federalismo" que propone para reestablecer el equilibrio entre los tres niveles de gobierno. La voluntad política expresada en su apoyo personal y directo es fundamental para llevar a cabo la descentralización frente a los obstáculos políticos con que puede toparse en su proceso de implantación. Dirigencia de la SSa La dirigencia de la Secretaría de Salud comprende grupos con diversos intereses y agendas. La integración y la descentralización de los servicios de atención primaria ocupan un lugar primordial en su agenda. Como cabeza del sector salud, la SSa asumirá un papel protagónico en la conducción y la implantación del proceso de descentralización. El Consejo Nacional de Salud será el órgano rector de dicho proceso. Sindicato de la SSa El sindicato tendrá como prioridad el mantener intacto su carácter nacional ante la descentralización. Pugnará por seguir negociando las condiciones laborales de los trabajadores con la dirigencia de la SSa en el nivel central. El sindicato ve la descentralización como un esquema de atomización gerencial. Médicos de la SSa Aunque este grupo de médicos no está organizado ni políticamente movilizado, defienden sus intereses a través del sindicato de la SSa junto con otros trabajadores afiliados. Se trata de un grupo altamente estratificado y atomizado pero representa una fuente potencial de movilización. Su interés en la descentralización es evitar el deterioro de sus salarios y prestaciones al ser transferidos al nivel estatal. Población no asegurada Alrededor de diez millones de mexicanos aún no cuentan con acceso a servicios básicos de salud. Este grupo se encuentra entre los principales beneficiarios potenciales de una reforma, ya que el sistema de salud tendría una mayor capacidad para atenderlos. A pesar de su baja capacidad de influencia como grupo, la coyuntura socio-política actual le ha permitido ocupar un espacio importante en la agenda del gobierno, quien ha puesto especial atención al combate a la pobreza. PAN Históricamente, el PAN se ha pronunciado en contra del centralismo del sistema político mexicano. Actualmente se ha mostrado como un ferviente partidario de la descentralización y el desarrollo regional en torno al debate suscitado por la nueva política del gobierno del «nuevo federalismo». Sin embargo los frentes en que definirá más claramente sus posiciones serán en los estados y los municipios donde actualmente gobierna. PRD Este partido de oposición también se ha pronunciado a favor de la descentralización. Su interés radica en que los municipios en donde actualmente gobierna reciban mayores recursos. PRI * Los 14 estados que fueron descentralizados en la reforma de 1983 son Aguascalientes, Baja California Sur, Colima, Edo. de México, Guanajuato, Guerrero, Jalisco, Morelos, Nuevo León, Querétaro, Quintana Roo, Sonora, Tabasco y Tlaxcala. En esta etapa, el proceso de descentralización será revigorizado y consolidado en estos estados. Aunque el PRI es el partido del gobierno, la dirigencia nacional de este partido se ha sumado a las voces que demandan al gobierno federal una mayor federalización de los recursos. Los estados que actualmente gobierna el PAN son Baja California, Guanajuato, Jalisco y Chihuahua. 373
  • 121. OBSERVATORIO DE LA SALUD MAPA 16.5 INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA SSA Y EL PROGRAMA IMSS-SOLIDARIDAD Población usuaria Médicos IMSS-Solidaridad Sindicato de la SSa PRD Dirigencia del IMSS Dirigencia dela SSa Gobernadores delos estados PAN Integración de los servicios de salud para población abierta Presidente de la República Médicos de la SSa Sindicato del IMSS PRI Posición frente al cambio A favor Capacidad de Influencia Alta En contra 374 Mediana Sin definición Baja
  • 122. 16. LA DIMENSIÓN POLÍTICA DE LOS PROCESOS DE REFORMA CUADRO 16.5 INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE LA SECRETARÍA DE SALUD Y EL PROGRAMA IMSS-SOLIDARIDAD Actor Perfil Dirigencia de la SSa Es la principal promotora de esta política, con la que se culminaría el proceso de descentralización de los servicios de salud para población abierta. Sin embargo, esta etapa del proceso no se pondrá en marcha hasta que no avance la descentralización de los servicios que presta la propia Secretaría Dirigencia del IMSS Se ha mostrado dispuesta a negociar con el gobierno federal cómo llevar a cabo la integración de los servicios de salud para la población abierta. Sin embargo, formalmente no se suscribirán convenios para descentralizar el Programa IMSSSolidaridad hasta que la descentralización de la propia SSa no se haga efectiva. Existen grupos dentro del IMSS que se oponen a esta integración porque significa perder tanto el control de recursos como la imagen de solidaridad social. Sindicato del IMSS Sus objetivos principales son asegurar su posición política como instrumento de legitimación del Estado y como interlocoutor del gobierno federal por un lado, y por otro, evitar la división de la organización para conservar su poder de negociación y su capacidad de influencia. Cuenta con un número considerable de miembros activos y una red a nivel nacional. Sus negociaciones son de tipo cupular y se llevan a cabo en el nivel central del gobierno. Su posición frente al cambio será de rechazo en la medida en que la salida de varios de sus afiliados con la descentralización del Programa IMSS-Solidaridad sea percibida como una pérdida significativa. Sindicato de la SSa La posición de este sindicato será defender que sus miembros no perciban menores salarios que los que reciben tanto los médicos como los trabajadores del Programa IMSS-Solidaridad Médicos IMSS-Solidaridad Aunque este grupo de médicos no ha definido su posición, probablemente evitarán cualquier modificación a su contrato colectivo de trabajo que pueda disminuir sus privilegios como resultado de la descentralización. Médicos de la SSa Su principal interés es la homologación de salarios. Sin embargo, su mucho mayor número y menor nivel salarial que los médicos del IMSS implica un gasto considerable adicional del presupuesto que dificulta la factibilidad de la integración de los servicios. Gobernadores de los estados La voluntad política de los gobernadores por descentralizar puede influir en que el Programa IMSS-Solidaridad se descentralice y se integre a los servicios de salud de los 17 estados donde aún no se han suscrito convenios. Población usuaria Políticamente débiles y desorganizados, los beneficios que puedan obtener de la descentralización dependen de la voluntad política de los dirigentes de implantar efectivamente los cambios. Presidente de la República Su apoyo es fundamental para que la implantación sea más efectiva. PRI Su posición se definirá probablemente de acuerdo a la línea que dicte la dirigencia. En particular, el sector campesino defenderá un programa al que ve como una conquista. Sin embargo, los frentes se librarán en los estados y los municipios donde gobierna este partido. El curso del proceso de implantación dependerá de la voluntad política de estos gobernantes. PAN Aunque tradicionalmente este partido ha estado en favor de la descentralización, su postura puede cambiar dependiendo de la voluntad política de los gobernantes panistas y su papel como partido de oposición a nivel federal. PRD Este partido de oposición también se ha pronunciado a favor de la descentralización. Su interés radica en que los municipios en donde actualmente gobierna reciban mayores recursos. 375
  • 123. OBSERVATORIO DE LA SALUD CONCLUSIONES Dos importantes factores que rebasan las fronteras institucionales de la salud influirán en el curso de la reforma. Uno es la crisis económica que pone en riesgo la viabilidad financiera de la transformación del sector salud. El otro son los nuevos pactos en que deberá basarse el sistema político mexicano para definir las reglas del juego sobre quién se queda con qué, cuándo y cómo en la distribución del poder También la viabilidad financiera de la reforma está en juego. Los supuestos económicos no son infalibles. El déficit fiscal que se puede producir con los nuevos esquemas de financiamiento por parte tanto del IMSS como del gobierno federal es uno de los riesgos financieros que será necesario anticipar Los procesos de implantación en el sector salud se realizarán de manera gradual. Diversos obstáculos tanto dentro como fuera del ámbito de la salud tendrán que superarse.* Por un lado, dos importantes factores que rebasan las fronteras institucionales de la salud influirán en el curso de la reforma. Uno es la crisis económica que pone en riesgo la viabilidad financiera de la transformación del sector salud. El otro son los nuevos pactos en que deberá basarse el sistema político mexicano para definir las reglas del juego sobre quién se queda con qué, cuándo y cómo en la distribución del poder.** Por otro lado, conforme se vayan implantando los cambios, se irán definiendo diversos escenarios políticos. En algunos aparecerán nuevos actores que se habían mantenido a la expectativa. También se enfrentarán intereses opuestos en la contienda por la distribución de recursos en la descentralización de los servicios de salud. En otros, surgirán nuevas posiciones de acuerdo con los efectos que tenga la implantación de los cambios en los diversos actores involucrados. Además, se entablarán negociaciones por la reglamentación de los cambios propuestos en la nueva Ley del Seguro Social y otros mecanismos de implantación. El análisis entonces no termina aquí. Ante estos cambiantes e inciertos escenarios, los mapas como instrumentos analíticos tendrán que actualizarse para seguir estos cursos de implantación de los procesos de reforma. Aunque el presente análisis ha enfatizado la dimensión política de la reforma, también la viabilidad financiera de la reforma está en juego. Los supuestos económicos no son infalibles. El déficit fiscal que se puede producir con los nuevos esquemas de financiamiento por parte tanto del IMSS como del gobierno federal es uno de los riesgos financieros que será necesario anticipar. Estos riesgos financieros a su vez pueden tener implicaciones políticas, incluyendo la movilización de los actores perjudicados. En suma, el éxito de la reforma depende de su viabilidad financiera, y también de la sensibilidad política con la que se realice su implantación. Sin embargo, más allá del curso que sigan los actuales procesos de reforma, debe señalarse que los cambios propuestos dejan algunos problemas sin resolver. Quizá el más importante es el de la segregación del sistema de salud ya que da lugar, por un lado, a la duplicidad y al desperdicio de recursos; por otro, * Prueba de ello es que la entrada en vigor de la nueva ley del IMSS, originalmente prevista para el primero de enero de 1997, fue pospuesta hasta el mes de julio del mismo año. Aparentemente las razones de esta decisión fueron más económicas que políticas. Más específicamente, se requirieron más fondos que los estimados para el presupuesto federal de este año. ** No menos importante es la influencia de las elecciones tanto federales como estatales que quedan por celebrarse en lo que resta del sexenio. El proceso electoral puede retrasar la implantación de los cambios, especialmente la descentralización de los servicios de salud para la población abierta. 376
  • 124. 16. LA DIMENSIÓN POLÍTICA DE LOS PROCESOS DE REFORMA establece monopolios para las clientelas respectivas de cada institución de seguridad social. Una alternativa sería integrar el sistema de salud por funciones y no segregado por grupos sociales, como la actual reforma contempla dejar. En un esquema de este tipo, la Ssa centraría sus esfuerzos en la modulación; la función de financiamiento pasaría a ser la más importante para las instituciones de seguridad social, con un papel sinérgico para los seguros privados. La prestación directa de servicios se abriría al pluralismo, fomentando la competencia leal y la creación de formas más eficientes de organización, tanto en el sector público como en el privado (Frenk et al., 1994) Agradecimientos A todos los que contribuyeron a la realización de este capítulo. Al doctor Julio Frenk por su invaluable apoyo en la lectura paciente y atenta de las distintas versiones de este trabajo; al doctor Guillermo Soberón por sus atinados comentarios y su aguda visión sobre el sistema de salud en México; a la doctora Beatriz Zurita por su apoyo y guía durante el proceso de elaboración de este capítulo; a la maestra Alejandra González Rossetti por su estímulo profesional. La Fundación Mexicana para la Salud y la Escuela de Salud Pública de Harvard –en particular el doctor Michael Reich– merecen un reconocimiento especial por el apoyo brindado. Finalmente, agradezco a Tania Castellanos su colaboración en este trabajo. 377
  • 125. OBSERVATORIO DE LA SALUD REFERENCIAS Bizberg I. 1990. La crisis del corporativismo mexicano. Foro Internacional 30(4):695735. Frenk J. 1990. The political economy of medical underemployment in Mexico: Corporatism, economic crisis and reform. Health Policy 15:143-162. González-Rossetti A, Soberón G, Frenk J, Reich MR, Martínez Valle A. 1995. La dimensión política en los procesos de reforma del sistema de salud, México, D.F.: Fundación Mexicana para la Salud. Grindle MS, Thomas JM. 1991. Public choices and public policy change: The political economy of reform in developing countries. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Hernández Llamas H. 1982. Historia de la participación del Estado en las instituciones de atención médica en México, 1935-1980. En: Ortiz Quezada F, ed. Vida y muerte de los mexicanos. México, D.F.: Folios Ediciones. Instituto Mexicano del Seguro Social. 1996. Aportaciones al debate. La seguridad social ante el futuro. México, D.F.: IMSS. Instituto Mexicano del Seguro Social. 1995. Diagnóstico del IMSS. México, DF: IMSS. Purcell J, Kaufman S. 1980. State and society in Mexico: Must a stable polity be institutionalized? World Politics 32 (2):194-227. Reich MR. 1994. Political mapping of health policy: A guide for managing the political dimensions of health policy. Boston: Harvard School of Public Health. Schmitter P. 1981. Interest representation and regime governability in contemporary Western Europe and North America. En: Berger S, ed. Organizing interests in Western Europe: Pluralism, corporatism and the transformation of politics. Cambridge: Cambridge University Press. Secretaría de Salud. 1995. Programa de Reforma del Sector Salud, 1996-2000. México, D.F.: SSa. 378
  • 126. 17. TENDENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN MÉXICO CAPÍTULO 17 Tendencias a futuro de la organización de la atención médica en México Enrique Ruelas Barajas y Antonio Alonso Concheiro ¿ Cuál será el futuro de las actuales organizaciones de atención médica? ¿Qué les espera a los médicos y a los demás profesionales de la salud? ¿Cuáles son los posibles escenarios para los usuarios de estos servicios? Estas preguntas han empezado a ser motivo de preocupación frente a la rápida acumulación de cambios tanto en el entorno como dentro del propio sector de atención a la salud. Hoy día, los servicios de salud, tanto privados como públicos, transitan a través de una coyuntura entre pasado y futuro marcada por reformas oficiales, por retos e innovaciones organizacionales, y por un incremento en la presión social. Todo ello, de manera implícita en algunos casos y explícita en otros, parece estar modificando de manera irreversible la prestación de los servicios médicos, vigente desde hace medio siglo. Ahora, más que nunca, quienes comparten y atestiguan este segmento de la historia, ya sea en posiciones directivas, académicas, o en la atención directa a los pacientes, son inevitablemente responsables de la conducción de este proceso de cambio hacia el futuro. Algunos rasgos de nuestro futuro, que se acerca de manera vertiginosa, son ya palpables y visibles en el presente. Un observador cuidadoso puede identificar en el presente algunas de las semillas del futuro. Ello es fundamental para aprovechar las oportunidades que se presentarán y evitar los riesgos inherentes en los cambios que sufre y sufrirá el sector, privado y público. Es también indispensable para incrementar la probabilidad de que en el futuro mejoren las condiciones de salud de la población, para construir un futuro más cercano al deseable actuando hoy. El propósito de este ensayo es delinear algunas tendencias que están influyendo sobre el futuro de la organización de la atención médica en México para, en la medida de lo posible, modelarlo en favor de una mejor atención a la salud. Su alcance se limita al análisis de unas cuantas tendencias que pueda estimular la imaginación y la capacidad de pensamiento prospectivo del lector y de quienes tienen la responsabilidad de la planeación estratégica del sistema de salud mexicano y de sus componentes, privados y públicos, individuales y organizacionales. Algunos rasgos de nuestro futuro, que se acerca de manera vertiginosa, son ya palpables y visibles en el presente El propósito de este ensayo es delinear algunas tendencias que están influyendo sobre el futuro de la organización de la atención médica en México 379
  • 127. OBSERVATORIO DE LA SALUD Para ello, en primer lugar, se apuntan algunas ideas sobre la forma de entender y elaborar un análisis del futuro, y sobre la definición de la organización de la atención médica, temas centrales de este análisis. Luego se plantea una proyección inicial del presente hacia el futuro, a través de un análisis de tendencias: algunas de ellas correspondientes a la evolución de la civilización y de la ciencia, otras propias del contexto más inmediato de la organización de la atención médica y, por último, otras más que corresponden específicamente a la caracterización de los cambios en la forma de la organización para la prestación de la atención médica. SOBRE LA CONSTRUCCIÓN DEL FUTURO Para asomarse hacia el futuro es posible pensar en un presente que “empuja” y avanza hacia el porvenir, o bien en un futuro que atrae al presente y lo orienta Los trazos que a continuación se presentan están acotados por lo que hoy es ya germen de ese futuro que se acerca rápidamente para la organización de la atención médica en nuestro país 380 El futuro depende tanto de lo ocurrido en el pasado, como de lo que de hoy en adelante ocurra o deje de ocurrir. Para asomarse hacia el futuro es posible pensar en un presente que “empuja” y avanza hacia el porvenir, o bien en un futuro que atrae al presente y lo orienta. En el primero de los casos se trata generalmente de un ejercicio exploratorio que abre posibilidades proyectando tendencias. En el segundo caso se trata en general de imaginar un futuro deseable o indeseable, y diseñar acciones que desde hoy nos permitan ir acercándonos al primero y evitar el segundo; este es un ejercicio más bien normativo. Ambas perspectivas son fundamentales y complementarias. Este ensayo se enfoca a la identificación de ciertas tendencias que se perciben en el presente y que, sin duda, perfilan un futuro probable, casi palpable. El futuro puede ser entendido a través de modelos matemáticos más o menos complejos. Esta opción es para unos obligada y para otros cuestionable, sobre todo cuando se trata del futuro de largo plazo, y cuando las estructuras y reglas de operación de los sistemas de interés pueden cambiar radicalmente. Aun cuando a los modelos matemáticos pueda atribuírseles valor predictivo, esto no es necesariamente mejor que el de otros modelos conceptuales menos formales, más intuitivos. En todo caso, para imaginar futuros posibles debe partirse de eventos generadores de cambios, de tendencias pasadas y actuales que se proyectan, o de una combinación de ambos. El proceso de selección de qué y cómo de todo ello es, a fin de cuentas, un ejercicio de observación que debe pretender ser lo más objetivo posible, con grados de libertad que permitan romper con ortodoxias establecidas. Este el caso del análisis que nos ocupa. Imaginar el futuro puede resultar un acto de mera adivinación o un ejercicio intrascendente de creación de escenarios etéreos si no se define un horizonte temporal razonablemente cercano. Los trazos que a continuación se presentan están acotados por lo que hoy es ya germen de ese futuro que se acerca rápidamente para la organización de la atención médica en nuestro país. En este sentido, el análisis debe interpretarse como un sensor de situaciones que se perciben como inminentes y que están modificando el futuro imaginado de otra manera todavía hace apenas unos cuantos años.
  • 128. 17. TENDENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN MÉXICO SOBRE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA Y EL FUTURO ¿Cómo puede ser definida la organización de la atención médica, y cómo imaginado su futuro? En una adaptación de Donabedian, Frenk define sistema de salud como la respuesta social organizada para atender las necesidades de salud de la población. Ese sistema está constituido por diferentes elementos: recursos, servicios, políticas, y factores mediadores entre recursos y servicios, y entre servicios y satisfacción de las necesidades de la población. Estos factores mediadores son: accesibilidad, productividad, equidad, tecnología y calidad (Frenk, 1994). Así, aquí entendemos por organización de la atención médica a la forma que adquiere un sistema de salud y sus subsistemas en función de combinaciones e interacciones deliberadamente estructuradas y relativamente estables de todos los elementos mencionados para responder a la demanda de los individuos y a sus necesidades específicas. Entre estas interacciones se consideran, por supuesto, aquellas que se dan entre el sistema y los usuarios de los servicios. Incluso, Frenk propone que la población sea entendida como un componente del propio sistema. La forma de interacción entre elementos debe ser relativamente estable para que pueda ser considerada como organización; de lo contrario se trataría de reacciones, posiblemente aleatorias, que no constituirían un patrón estable y por ello no sería posible caracterizar a un sistema específico. No obstante, esa estabilidad es relativa a las características del entorno y a la propia dinámica del sistema. Por ello, ante las presiones del contexto externo y como consecuencia de las interacciones, no sólo entre los elementos del sistema, sino también entre éstos y su contexto, se generan impulsos de cambio, lento o acelerado, que se expresan a través de tendencias que, en muchos casos, pueden ser claramente identificadas. Cuando la trayectoria hacia el futuro se ve inmersa en interacciones intensas, la organización presente puede parecer inestable, un tanto desdibujada y vulnerable. En los espacios temporales que comprenden procesos de cambio intensos es cuando, a pesar de la confusión aparente, se abren más amplias y frecuentes ventanas que permiten atisbar los rasgos del futuro que se aproxima, en ocasiones vertiginosamente. Las tendencias observables pueden corresponder a diferentes órdenes de acuerdo con el ámbito que abarcan. Así, existen grandes tendencias que perfilan el futuro de grandes conglomerados humanos, es decir, que influyen en la civilización humana en su conjunto. Otras, de alcances más limitados, constituyen el contexto más inmediato del objeto de estudio, en este caso, la organización de la atención médica, y otras más se refieren de manera específica a la propia organización de la atención médica. Todas ellas son, precisamente, el tema de análisis. Aquí entendemos por organización de la atención médica a la forma que adquiere un sistema de salud y sus subsistemas en función de combinaciones e interacciones deliberadamente estructuradas y relativamente estables de todos los elementos mencionados para responder a la demanda de los individuos y a sus necesidades específicas Ante las presiones del contexto externo y como consecuencia de las interacciones, no sólo entre los elementos del sistema, sino también entre éstos y su contexto, se generan impulsos de cambio, lento o acelerado, que se expresan a través de tendencias que, en muchos casos, pueden ser claramente identificadas 381
  • 129. OBSERVATORIO DE LA SALUD LAS “MEGATENDENCIAS” Entre las grandes tendencias que es posible identificar a nivel mundial está la sustitución de los paradigmas de la física por los de la biología El creciente peso de los factores ecológicos en los procesos de toma de decisiones en todos los sectores son una manifestación más de esa gran corriente que nos empuja hacia los paradigmas biológicos En la descripción del genoma humano y en la ingeniería genética están los gérmenes de nuevas formas de la atención médica e, incluso, de la concepción misma de la salud y la enfermedad 382 Entre las grandes tendencias que es posible identificar a nivel mundial está la sustitución de los paradigmas de la física por los de la biología. Las importantes innovaciones de ésta última, se prevé, tendrán enorme impacto sobre la humanidad en todos sus ámbitos. Los avances en biotecnología, por ejemplo, podrían alterar radicalmente no sólo los ámbitos más cercanos a ella, como son los de la medicina o la producción de alimentos, sino otros aparentemente más lejanos, como la metalurgia, la producción de energía o incluso la computación. Hoy día los “transistores biológicos” han dejado de ser un tema de la ciencia ficción, abriendo enormes posibilidades para el desarrollo de una nueva generación de computadoras basadas en “bio-pastillas”. Lo mismo puede decirse de los avances e innovaciones genéticas y de proyectos en marcha como el del mapa del genoma humano, cuyas consecuencias pueden ser enormes. El desarrollo de la biología molecular y sus aplicaciones forman también parte de esta tendencia, como lo hacen asimismo la fertilización in vitro o las armas bacteriológicas. El creciente peso de los factores ecológicos en los procesos de toma de decisiones en todos los sectores son una manifestación más de esa gran corriente que nos empuja hacia los paradigmas biológicos. Incluso, John Nasbitt, un futurólogo popular, hace notar en su libro “Megatendencias 2000” (Nasbitt, 1990), la manera en que aspectos tradicionalmente pertinentes a la física han sido o empiezan a ser descritos mediante términos o analogías biológicas; por ejemplo, el concepto de “retroalimentación”, o el hecho de que existan “virus” que pueden “contaminar” computadoras y contra los cuales éstas requieren ser “vacunadas”. Aún a nivel institucional las estructuras jerárquicas más vinculadas con la física están siendo sustituidas por estructuras más orgánicas, tipo redes. En la descripción del genoma humano y en la ingeniería genética están los gérmenes de nuevas formas de la atención médica e, incluso, de la concepción misma de la salud y la enfermedad. Si esta tendencia ha de surcar con tal profundidad nuestra civilización, es inevitable pensar que seguramente modificará la organización necesaria para resolver los problemas de salud de los individuos. Piénsese, por ejemplo que, como resultado de los avances de la biología molecular, padecimientos que actualmente requieren estudios complejos y caros para ser diagnosticados y tratados, podrán ser incluso prevenidos o corregidos en etapas tempranas de la vida del ser humano. Para Alvin Toffler, otro futurólogo popular, nos encontramos en el umbral de una época que denomina “la tercera ola” (Toffler, 1981). Este umbral se caracteriza, dice Toffler, por un choque de olas: la segunda, producto de la revolución industrial, que empieza a ceder terreno ante una tercera, caracterizada por un mundo organizado bajo nuevas formas de producción y organización, nuevos valores, e incluso una nueva forma de conceptualizar al individuo y a la familia bajo manifestaciones inéditas de la civilización humana. Mientras se
  • 130. 17. TENDENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN MÉXICO define y se arraiga la nueva época, el choque produce incertidumbre y aparente caos. Los valores se trastocan, las sociedades parecen vivir en convulsión, el mundo se desarregla. Hoy en México atestiguamos manifestaciones que corresponden, sin duda, a una transición profunda en todos los órdenes: en el económico, en el político, en el social, y por supuesto, en el demográfico y epidemiológico. La anomia parece el signo de un impasse en el que el pasado se ha ido y el futuro aún es esperanza y no acaba de llegar ni de hacer realidad sus promesas. Debajo de las manifestaciones más evidentes subyace una profunda alteración de valores hasta hace poco estables y que hoy se perciben como dicotomías maniqueas. La competencia sustituye a la colaboración; el bienestar económico a la búsqueda de la felicidad; el “cómo”, al “por qué”; la retribución inmediata y el placer efímero a lo durable y trascendente; la libertad individual a la justicia social; lo global a lo local. Todo ello, sin embargo, no es privativo de este país. Los cambios profundos y la convulsión permean todas las estructuras del orbe y constituyen, inevitablemente, el contexto más amplio de los sistemas de salud. Las recientes reformas de los sistemas de salud en muchos países y los intentos por hacerlas en otros, como si se hubiesen puesto de acuerdo para ello, no son casuales. Revelan claramente una tendencia innegable hacia una nueva concepción de la organización de la atención médica en el mundo, aún no bien definida y por supuesto todavía no arraigada, que genera incertidumbres y tensiones como se ha podido atestiguar en varios casos (el de la reforma del sistema de salud de los Estados Unidos es probablemente la evidencia más notable de estas tensiones). Sin duda existen muchos otros factores en el contexto más amplio que inciden sobre la salud de las poblaciones. Tal es el caso de la nutrición, la educación, la pobreza, etc., que están también siendo afectadas y afectando a las grandes tendencias globales. Los grandes cambios ambientales y ecológicos, provocados en gran medida por las actitudes humanas en escalas sin precedentes, están teniendo y tendrán cada vez mayor impacto sobre la salud de los mismos seres humanos. En este ensayo se reconoce el papel fundamental que todos estos factores tienen en la determinación de las condiciones de salud de la población y de la forma de respuesta que para ellas se requieren. No obstante, la trascendencia y amplitud de estos aspectos rebasan el tema específico que nos ocupa. Hoy en México atestiguamos manifestaciones que corresponden, sin duda, a una transición profunda en todos los órdenes La anomia parece el signo de un impasse en el que el pasado se ha ido y el futuro aún es esperanza y no acaba de llegar ni de hacer realidad sus promesas Las recientes reformas de los sistemas de salud en muchos países y los intentos por hacerlas en otros, como si se hubiesen puesto de acuerdo para ello, no son casuales TENDENCIAS QUE INFLUYEN EN LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA En lo que sigue se identifican, por ahora, 18 tendencias que, entre varias más que el lector podría identificar, dibujan un perfil del futuro cercano de la organización de la atención médica. 383
  • 131. OBSERVATORIO DE LA SALUD 1. La “acumulación epidemiológica” Con realismo, durante los próximos años la organización de la atención médica debe ser diseñada racionalmente para contender con la suma de todo En tanto la denominada transición epidemiológica se resuelve (si es que realmente existiera solución en algún sentido), el futuro en México, por lo menos durante los próximos años, se caracterizará por un verdadero cúmulo de patologías infecciosas, crónico-degenerativas, accidentes y violencia. No se percibe ni en el corto ni en el mediano plazos, una clara definición en uno u otro sentidos aunque el envejecimiento relativo de la población, una mayor urbanización y otros factores, seguramente incrementarán el peso de los padecimientos crónico-degenerativos. Con realismo, durante los próximos años la organización de la atención médica debe ser diseñada racionalmente para contender con la suma de todo. 2. Énfasis en la prevención sobre la curación Ahora empieza a observarse un imperativo económico que, de manera aparentemente inevitable, conduce hacia un predominio de la prevención sobre la curación El contexto económico de la organización de la atención médica en México exige mayor eficiencia y esto, a su vez, parece presionar hacia un mayor énfasis en la prevención. No obstante, deberá reconocerse que existen intervenciones curativas que son más eficientes que las preventivas 384 Desde la Declaración de Alma Ata, el énfasis preventivo adquirió predominancia, ciertamente con frecuencia retórica y no siempre pragmática. En efecto, el ejercicio dominante de la atención médica ha seguido siendo enfocado fundamentalmente sobre los aspectos curativos. Ahora empieza a observarse un imperativo económico que, de manera aparentemente inevitable, conduce hacia un predominio de la prevención sobre la curación. Obsérvese el gran énfasis que al respecto se ha hecho en las Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (HMOs) en los Estados Unidos y toda la corriente de “atención gerenciada” (managed care) que engloba hoy día a varios tipos de organizaciones similares. El propósito no es sólo prevenir enfermedades o mayores deterioros en la salud, sino también, y de manera explícita, controlar los costos, lo cual, se piensa, puede lograrse mejor si se previenen futuros y mayores daños. En México esta tendencia empieza a observarse cada vez más a través de algunas organizaciones de prepago y/o administradoras de servicios de salud, así como también de algunas compañías aseguradoras y de los servicios médicos de algunos bancos. Tal parece que en estos casos se ha hecho obvio que “más vale prevenir que lamentar”, en donde el valor no es sólo la prevención per se sino el costo, en dinero, de no hacerlo. No es el caso nada más de organizaciones privadas que pagan y/o administran servicios de salud. Muy pronto se hará también evidente esta exigencia para las instituciones del sector público, cuyos recursos financieros se han deteriorado severamente en términos reales. El contexto económico de la organización de la atención médica en México exige mayor eficiencia y esto, a su vez, parece presionar hacia un mayor énfasis en la prevención. No obstante, deberá reconocerse que existen intervenciones curativas que son más eficientes que las preventivas y seguramente también se hará evidente que el costo de la prevención en algunos casos podría ser más alto que el de la curación.
  • 132. 17. TENDENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN MÉXICO 3. Desarrollo tecnológico hacia el nivel molecular y hacia procedimientos no invasivos Estas tendencias son también evidentes y crecientemente marcadas. La genética molecular es hoy real y aplicable y se percibe como un desarrollo aún incipiente que posee un gran potencial. La tecnología no invasiva como, por ejemplo: cirugía endoscópica, angioplastía, emisión de positrones, “gamma knife”, entre otras, han empezado a modificar radicalmente la forma en la que se otorga la atención médica, como se verá en detalle más adelante. Aún más, el vertiginoso avance tecnológico hace que hoy, como un ejemplo más, la endoscopía gástrica empiece a ser sustituida para el diagnóstico del Helicobacter pylori por un aparato que analiza el aliento del paciente. Estos desarrollos tecnológicos inciden directamente sobre las formas de organización para el diagnóstico y el tratamiento. Como se verá más adelante, el impacto de ello sobre la estancia hospitalaria empieza a ser dramático. Más todavía, los límites entre salud y enfermedad y entre vida y muerte se mueven hacia dimensiones diferentes de lo conocido hasta ahora. 4. Resurgimiento de la bioética Frente a los avances mencionados y muchos más, se ha hecho necesario reflexionar sobre los valores y el deber ser en el ejercicio de la atención médica. Recientemente se presentaron dos situaciones inéditas que, a manera de ejemplos, se citan aquí para hacer evidente la necesidad de la bioética como un punto de referencia cotidiano. Durante 1996 dos escándalos dieron origen a severos cuestionamientos: en Inglaterra, el desecho de embriones humanos congelados que ya no “deberían” ser “utilizados”; y en Estados Unidos, el uso aparentemente indiscriminado de espermatozoides sin control estricto y cuidadoso que pudieron causar el nacimiento de niños negros de parejas blancas y viceversa. Los avances en la ingeniería genética podrían crear serios conflictos de carácter ético-económico. Un ejemplo de ello es el reciente descubrimiento de un gen que aparentemente ha hecho inmune a una tribu africana contra el virus de inmunodeficiencia adquirida. La firma farmacéutica que hizo el descubrimiento ha patentado el uso de este gen. ¿De quién debe ser propiedad el gen patentado? ¿A quién deberían corresponder las utilidades producidas por su comercialización? Situaciones como éstas cobrarán cada vez más importancia en la medida en que se descubran más aspectos asociados con características genéticas específicas, y que se identifiquen grupos étnicos que presenten dichas características. En México, la bioética ha cobrado fuerza. Existen hoy, por lo menos, dos diplomados en bioética médica impartidos en sendas escuelas de Medicina y creados en un lapso no mayor a dos años. Igualmente, se ha iniciado la primera maestría sobre el tema. Además, en un esfuerzo colaborativo entre la Asociación Estos desarrollos tecnológicos inciden directamente sobre las formas de organización para el diagnóstico y el tratamiento Más todavía, los límites entre salud y enfermedad y entre vida y muerte se mueven hacia dimensiones diferentes de lo conocido hasta ahora Frente a los avances mencionados y muchos más, se ha hecho necesario reflexionar sobre los valores y el deber ser en el ejercicio de la atención médica En México, la bioética ha cobrado fuerza 385
  • 133. OBSERVATORIO DE LA SALUD Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, la Academia Nacional de Medicina y la Universidad Anáhuac, se impulsa la capacitación docente y se ha publicado un texto accesible a estudiantes y profesores de las escuelas de medicina. Todo ello, seguramente no es casual sino una correcta percepción de una necesidad para la cual se genera la respuesta correspondiente. Ello constituye, sin duda, una tendencia. 5. Aumento de la visibilidad de medicinas alternativas Reflexología, digitopuntura, iridología, aromaterapia, meditación y visualización, son sólo ejemplos de temas de publicaciones ya de difusión masiva La acupuntura ha sido un caso que ha ido ganando cada vez mayor respetabilidad en el ámbito de la alopatía. No obstante, existen un sinnúmero de alternativas que aparentemente ganan cada vez más terreno. Reflexología, digitopuntura, iridología, aromaterapia, meditación y visualización, son sólo ejemplos de temas de publicaciones ya de difusión masiva que se encuentran en librerías respetables. Sin duda si se ha estimado rentable elaborar estas publicaciones es porque seguramente se percibe un volumen suficiente de lectores potenciales. 6. Mayor exigencia del consumidor las expectativas sobre la calidad de los servicios en general se incrementan como resultado de una mayor educación y una mayor participación y vigilancia sociales En los últimos años se registró un aumento en el número de quejas recibidas por la Comisión Nacional de Derechos Humanos contra médicos y hospitales. Un caso similar ha sido detectado en la Procuraduría Federal del Consumidor El establecimiento de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico es evidencia también de la necesidad de responder a una presión social creciente 386 Esta tendencia está fundamentada en el incremento en el nivel de educación de la población mexicana a lo largo del siglo y un crecimiento lento pero sostenido en la participación activa de la población en los asuntos de su interés directo (no sólo a través de agrupaciones políticas o en procesos electorales cada vez más disputados, sino de las llamadas organizaciones no gubernamentales orientadas hacia asuntos específicos). En efecto, las expectativas sobre la calidad de los servicios en general se incrementan como resultado de una mayor educación y una mayor participación y vigilancia sociales. De esta manera, se puede esperar que los usuarios de los servicios de salud de este país sean en el futuro cada vez más exigentes. De ello existen ya evidencias. En los últimos años se registró un aumento en el número de quejas recibidas por la Comisión Nacional de Derechos Humanos contra médicos y hospitales. Un caso similar ha sido detectado en la Procuraduría Federal del Consumidor. El establecimiento de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico es evidencia también de la necesidad de responder a una presión social creciente hacia los prestadores de servicios médicos, tanto en el sector privado como en el público. La manifestación de esta necesidad se hizo evidente. Durante los primeros cinco meses de existencia de esta Comisión se recibieron aproximadamente dos mil trescientas quejas. Otro hecho que refuerza esta tendencia es la aparición, por primera vez en México, de una póliza de responsabilidad civil y profesional que una de las principales compañías aseguradoras ofrece a los médicos. Ninguna empresa de esta naturaleza ofrecería una póliza como ésta si no percibiera que existe mercado para ella. Como se verá más adelante, es probable que ante esta mayor exigencia y vigilancia sobre los servicios de salud, los prestadores de los mismos también
  • 134. 17. TENDENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN MÉXICO modifiquen sus comportamientos; por ejemplo, ampliando las baterías de estudios solicitados a los pacientes (para reducir las posibilidades de equivocación en los diagnósticos o tratamientos), requiriendo estudios más profundos antes de aceptar nuevos medicamentos, o tomando seguros contra demandas jurídicas por malas prácticas médicas. Todo ello podría encarecer aún más la prestación de los servicios. 7. Modificación de la mezcla público-privada Si bien en los últimos cincuenta años han coexistido formalmente servicios de atención médica privados y públicos, en los años más recientes se han ido incrementando diferentes presiones sobre el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), principal exponente de la seguridad social en este país. Estas presiones constituyen el germen de un nuevo patrón de relación entre ambos sectores. En efecto, el IMSS se encuentra bajo una fuerte presión financiera, al tiempo que su nivel de credibilidad disminuye notoriamente ante sus derechohabientes. La Encuesta Nacional de Satisfacción con los Servicios de Salud (FUNSALUD, 1995) puso de manifiesto que 47% de los derechohabientes de la seguridad social opinan que la calidad de la atención hospitalaria “es mala”, 51% tienen la misma opinión sobre la atención que se otorga en el primer nivel. Otra encuesta (QUALIMED, 1996) llevada a cabo en 57 empresas con objeto de identificar la percepción de los patrones sobre el IMSS demostró que prácticamente 95% de ellos estarían interesados en la reversión de cuotas; es decir, preferirían que el IMSS les permitiera contratar servicios de salud diferentes de los que ofrece esta institución. Una de las principales razones para ello es que, de acuerdo con otra encuesta (Servicios Actuariales S.A., 1996) aplicada a 97 empresas, más de 90% ofrecen a sus trabajadores (en algunos casos a todos y en otros solamente a los altos ejecutivos) seguros de gastos médicos mayores e incluso servicios de atención integral, por lo que, finalmente, la empresa paga doble por la atención médica: al IMSS y a alguna empresa privada. No es difícil atribuir a ambos aspectos, la presión financiera y la presión de empresarios y trabajadores, el interés del IMSS por ampliar la modalidad de reversión de cuotas. Este sería un detonador fundamental de la modificación en la mezcla público-privada. Habrá que tomar en consideración, sin embargo, el efecto financiero que la nueva ley tendrá, tanto para las empresas que se encuentran bajo esta modalidad, como para las que incorporen a ésta. Aun si la modalidad de reversión de cuotas no se ampliara en el corto plazo, no se prevé una disminución en las presiones señaladas y sí lo contrario, lo cual hace pensar que la tendencia es irreversible. Existen, además, otros indicios de esta tendencia. Por ejemplo, en fechas recientes una universidad estatal decidió cancelar su convenio con la institución de seguridad social de su estado en virtud de los bajos niveles de calidad percibidos por los trabajadores de esta En los años más recientes se han ido incrementando diferentes presiones sobre el Instituto Mexicano del Seguro Social. Estas presiones constituyen el germen de un nuevo patrón de relación entre ambos sectores Aun si la modalidad de reversión de cuotas no se ampliara en el corto plazo, no se prevé una disminución en las presiones señaladas y sí lo contrario, lo cual hace pensar que la tendencia es irreversible 387
  • 135. OBSERVATORIO DE LA SALUD universidad. En septiembre de 1996 se estableció una red médica privada organizada por la propia universidad. La tendencia, pues, parece perfilarse en el sentido de una mayor participación del sector privado en relación con la prestación de servicios de salud que hasta ahora han correspondido exclusivamente a las instituciones de seguridad social. 8. Incremento en la competencia entre organizaciones y entre profesionales La mera expectativa de la reversión de cuotas ha estimulado al sector privado de diversas maneras para ocupar posiciones que le permitan competir de manera más ventajosa ante un mercado potencial que se estima de alto volumen Para algunos el concepto de “mercado” de los servicios de salud y “competencia” todavía es causa de irritación, es imposible ya negar la nueva realidad Hace apenas cuatro años el concepto de organización administradora de servicios de salud u organizaciones de atención médica integral era prácticamente desconocido Los proveedores de servicios de salud se ven ahora en la necesidad de empezar a competir entre ellos para formar parte de las “redes de proveedores” de estas organizaciones para poder contar con los “clientes” que, hasta hace poco, podían acceder a esos servicios directamente 388 La mera expectativa de la reversión de cuotas ha estimulado al sector privado de diversas maneras para ocupar posiciones que le permitan competir de manera más ventajosa ante un mercado potencial que se estima de alto volumen. Es interesante hacer notar que, aun cuando la modalidad de reversión de cuotas no se expandiera, o lo hiciera de manera muy selectiva, muchos de los movimientos de las organizaciones privadas (hospitales, laboratorios clínicos, gabinetes radiológicos, organizaciones administradoras de servicios de salud, etc.) parecen ser ya irreversibles. Es también interesante señalar que para algunos el concepto de “mercado” de los servicios de salud y “competencia” todavía es causa de irritación, tal y como hace algunos siglos lo fueron otros términos para quienes se resistieron a los conceptos galiléicos. Como se verá a continuación, es imposible ya negar la nueva realidad. Hace apenas cuatro años el concepto de organización administradora de servicios de salud u organizaciones de atención médica integral era prácticamente desconocido (estas organizaciones corresponden al concepto norteamericano original de HMO y que ahora se engloba bajo el término “managed care” y sus múltiples manifestaciones). Actualmente existe en México una asociación que empieza a agruparlas. Se estima que existen aproximadamente 15 en el país y su proliferación parece ser inminente. La competencia entre éstas, por consiguiente, es ya una realidad. Además, estas organizaciones son, sin duda, un factor que empieza a modificar la competencia en el sector privado de servicios de salud. En efecto, ante el incremento en los costos de la atención médica, y el hecho de que estas organizaciones ofrecen abatir esos costos, tienen la posibilidad de afiliar a grupos de individuos a través de las empresas que los emplean o mediante afiliación individual o familiar y, en consecuencia, tienden a convertirse en compradores relativamente poderosos de servicios hospitalarios, de laboratorios y gabinetes, y de servicios otorgados por médicos individuales. De esta manera, los proveedores de servicios de salud se ven ahora en la necesidad de empezar a competir entre ellos para formar parte de las “redes de proveedores” de estas organizaciones para poder contar con los “clientes” que, hasta hace poco, podían acceder a esos servicios directamente. Por otra parte, como se mencionó, uno de los atractivos ofrecidos por estas organizaciones es la posibilidad de controlar la calidad y los costos de la
  • 136. 17. TENDENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN MÉXICO atención médica. De esta manera, todos estos servicios y los médicos empiezan a ser sometidos a un control y a un escrutinio que no se conocía hasta hace muy poco tiempo. Ello significa igualmente la posibilidad de seleccionar a los mejores proveedores en términos de su calidad y su eficiencia, lo cual, nuevamente, constituye otro factor más que estimula la competencia. Las principales compañías aseguradoras, por su parte, han realizado movimientos estratégicos para incrementar su competitividad. En algunos casos han empezado a ofrecer servicios equivalentes a los de las organizaciones administradoras de servicios de salud, con lo cual también se ha generado mayor competencia en este segmento del mercado. Así, empiezan a ofrecer coberturas que exceden a los tradicionales gastos médicos mayores, para entrar en el ámbito de coberturas más integrales. Han llegado también, en un par de casos, a rediseñar su estructura organizacional para hacerla más flexible, más eficiente, y mejor enfocada al mercado de los servicios de salud, que ahora se percibe mucho más dinámico de lo que era antes. Igualmente, se han dado a la tarea de integrar “redes de proveedores” (médicos, hospitales, farmacias, laboratorios y gabinetes) que les permitan mejores condiciones de negociación y control sobre precios y calidad. De esta manera, la competencia es entre las compañías aseguradoras (ahora bajo condiciones más dinámicas en este campo), entre éstas y las organizaciones administradoras de servicios de salud y, como consecuencia de todo ello, entre los proveedores de los servicios médicos. Los servicios médicos bancarios no se quedan atrás. La preocupación de éstos por los altos costos es manifiesta. El segundo gasto más alto de los bancos después de sus nóminas es precisamente el gasto en servicios médicos para sus empleados. Si durante muchos años esta situación pudo ser mantenida sin grandes preocupaciones, hoy es motivo de esfuerzos para controlar los gastos. Algunos bancos han optado por contratar organizaciones administradoras de servicios de salud. Otros han empezado a afinar sus sistemas de información para establecer mejores controles. Otros más han acudido a empresas especializadas para evaluar tanto la satisfacción de sus empleados con la atención que reciben de los médicos y de los hospitales como la calidad técnica y la eficiencia con la que éstos ofrecen sus servicios, con objeto de tener mayor capacidad de negociación y control, lo mismo con los proveedores directos de los servicios que con las organizaciones administradoras que los bancos contratan. Por cualquiera de estos medios, nuevamente se ejerce ahora mayor presión sobre los proveedores de servicios de salud que se ven obligados a competir. A todo lo anterior debe agregarse el surgimiento de nuevos hospitales e, incluso, la aparición de cadenas de éstos, situación inédita en México. De igual manera, por lo menos seis de los hospitales más conocidos en la Ciudad de México se encuentran, o bien en remodelación, o en franca expansión. Ello ocurre, paradójicamente, mientras que en los últimos dos años han quebrado varios hospitales en el país. Lo anterior manifiesta de manera clara el significado Todos estos servicios y los médicos empiezan a ser sometidos a un control y a un escrutinio que no se conocía hasta hace muy poco tiempo La competencia es entre las compañías aseguradoras, entre éstas y las organizaciones administradoras de servicios de salud y, como consecuencia de todo ello, entre los proveedores de los servicios médicos El segundo gasto más alto de los bancos después de sus nóminas es precisamente el gasto en servicios médicos para sus empleados Han acudido a empresas especializadas para evaluar tanto la satisfacción de sus empleados con la atención que reciben de los médicos y de los hospitales como la calidad técnica y la eficiencia con la que éstos ofrecen sus servicios, con objeto de tener mayor capacidad de negociación y control Por lo menos seis de los hospitales más conocidos en la Ciudad de México se encuentran, o bien en remodelación, o en franca expansión. Ello ocurre, paradójicamente, mientras que en los últimos dos años han quebrado varios hospitales en el país 389
  • 137. OBSERVATORIO DE LA SALUD Aun en lugares de la República en donde existen muy pocos hospitales privados se verán en la necesidad de mejorar sus servicios La penetración extranjera fue vista como posible amenaza ante la expectativa de la firma del TLC La crisis de 1995 desaceleró notablemente las iniciativas de participación en el mercado mexicano; no obstante, persiste el interés, en particular el de organizaciones tipo “managed care” estadounidenses para la atención de trabajadores de empresas maquiladoras La clara tendencia hacia una mayor competencia entre los servicios de atención médica y entre los proveedores individuales de estos servicios podría ser desastrosa para la salud de la población si ello ocurriese de manera desregulada El sector privado de atención médica es un conglomerado muy heterogéneo que, de no ser adecuadamente regulado, puede constituirse en una amenaza para la salud de la población 390 de una competencia y la consecuente necesidad de sobrevivencia que no se conocía entre los servicios médicos en México. Aun en lugares de la República en donde existen muy pocos hospitales privados, porque muy probablemente la demanda actual no justifica la necesidad de más camas, y donde estos hospitales se comportan como si tuvieran “mercados cautivos”, ante la presión de bancos y organizaciones administradoras de servicios de salud para que otorguen servicios de mayor calidad, y ante una posible ampliación de la modalidad de la reversión de cuotas del IMSS, se verán en la necesidad de mejorar sus servicios. No es difícil pensar que ante una percepción del incremento del mercado surjan inversionistas que vean en la debilidad actual de esos servicios privados la oportunidad de captar a sus pacientes potenciales, estableciendo hospitales más eficientes y de mayor calidad, o bien unidades de atención de primer nivel y/o de cirugía ambulatoria que compitan seriamente con los existentes. Deben sumarse, por último, dos factores más que perfilan con claridad esta tendencia. El primero de ellos es la aparición de franquicias de unidades de primer nivel de atención. El otro, la penetración de organizaciones extranjeras, generalmente a través de alianzas con empresas mexicanas. El caso de las franquicias es muy incipiente, pero no por ello deja de ser un elemento interesante, pues refleja características innovadoras que, persistan o no, están dinamizando el entorno. La penetración extranjera fue vista como posible amenaza ante la expectativa de la firma del TLC. Durante los años 1993 y 1994 organizaciones de otros países empezaron a explorar seriamente su participación en el mercado mexicano. La crisis de 1995 desaceleró notablemente estas iniciativas; no obstante, persiste el interés, en particular el de organizaciones tipo “managed care” estadounidenses para la atención de trabajadores de empresas maquiladoras ubicadas en la frontera norte de México. Existen ya ejemplos, en diferentes escalas de penetración, de firmas extranjeras. Quizá uno de los casos más interesantes a la fecha es el de uno de los grupos radiológicos más importantes de la Ciudad de México, que ha sido adquirido por un grupo de arraigo estadounidense. 9. Mayor regulación del mercado La clara tendencia hacia una mayor competencia entre los servicios de atención médica y entre los proveedores individuales de estos servicios podría ser desastrosa para la salud de la población si ello ocurriese de manera desregulada, por razones que han sido ampliamente expuestas en otras publicaciones de esta serie. El sector privado de atención médica es un conglomerado muy heterogéneo que, de no ser adecuadamente regulado, puede constituirse en una amenaza para la salud de la población (si no es que en muchos casos ya lo es). En efecto, de acuerdo con el censo de hospitales privados realizado por la Secretaría de
  • 138. 17. TENDENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN MÉXICO Salud (SSa), en 1993 se identificaron 2 723 unidades que podrían ser denominadas genéricamente como hospitales, sanatorios o clínicas. De éstos, aproximadamente 80% tienen 15 camas o menos, y de ese porcentaje, 50% tienen 5 camas o menos. Solamente 3% de los hospitales de este país tienen más de 50 camas (SSa, 1995). Preocupa el hecho de que en 36% del total de unidades privadas no se cuenta con un sólo médico de tiempo completo, y en 16% tampoco existe por lo menos una enfermera de tiempo completo. Si bien existe un cimiento fundamental en el derecho constitucional a la protección de la salud, la regulación de estos proveedores ha sido laxa, sin existir mecanismo alguno que permita certificar periódicamente el nivel de calidad con el que operan. Son los denominados terceros pagadores (aseguradoras, organizaciones administradoras de servicios de salud y bancos) quienes empiezan a ejercer presión y a establecer, directamente o a través de empresas especializadas, estándares que les aseguren que el hospital con el que contratan el servicio es, en efecto, una institución seria que les garantiza servicios de calidad adecuada de acuerdo con los precios que cobran por éstos. Durante los años 1993 y 1994, bajo los auspicios de la SSa, con el apoyo financiero de la OPS y con la participación de representantes de la propia Secretaría, de las instituciones de seguridad social, de hospitales privados, lucrativos y no lucrativos, y de organismos como las Academias, Nacional de Medicina y Mexicana de Cirugía, la Asociación Mexicana de Hospitales, la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud y la Fundación Mexicana para la Salud, se llevó a cabo un proceso de generación de estándares por consenso, que culminó con el establecimiento formal de la Comisión Mexicana de Certificación de Servicios de Salud, A.C. Este organismo, de composición plural, no ha podido operar por diversas razones. No obstante, el antecedente existe y constituye un elemento innegable de una tendencia hacia una mayor regulación. En la ciudad de Monterrey varios hospitales han manifestado su interés por establecer un mecanismo de esta naturaleza entre ellos mismos. Por otra parte, el surgimiento y proliferación de organizaciones administradoras de servicios de salud ha puesto de manifiesto la ausencia de mecanismos reguladores para este tipo de entidades. Tanto la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, como la SSa se han dado ya a la tarea de establecer los lineamientos que deberán respetar estas organizaciones. En lo que respecta a los prestadores individuales, en los últimos años se ha insistido en la necesidad de otorgar un valor legal a la certificación de especialistas. Igualmente, en fecha reciente se iniciaron esfuerzos para certificar a los médicos generales. En ambos casos, aun cuando la certificación careciera de peso legal, la exigencia de los terceros pagadores presionará inevitablemente a los médicos para que obtengan la certificación correspondiente. La regulación podría darse entonces ya no en función de una norma jurídica, sino en función de una necesidad del mercado. Preocupa el hecho de que en 36% del total de unidades privadas no se cuenta con un sólo médico de tiempo completo, y en 16% tampoco existe por lo menos una enfermera de tiempo completo. La regulación de estos proveedores ha sido laxa, sin existir mecanismo alguno que permita certificar periódicamente el nivel de calidad con el que operan En los últimos años se ha insistido en la necesidad de otorgar un valor legal a la certificación de especialistas Aun cuando la certificación careciera de peso legal, la exigencia de los terceros pagadores presionará inevitablemente a los médicos para que obtengan la certificación correspondiente 391
  • 139. OBSERVATORIO DE LA SALUD Esta tendencia se ve reforzada con la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico que, si bien no tiene un carácter regulatorio, desempeñará un papel catalítico fundamental para todo tipo de regulaciones que otorguen marcos claros a la relación entre prestadores y usuarios de servicios médicos. Por último, es muy importante reconocer la trascendente labor de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina que, por primera vez en la historia de la educación médica en este país, ha iniciado un proceso de acreditación de estas instituciones. Las escuelas de enfermería han hecho intentos semejantes. De esta manera, tanto para las organizaciones prestadoras de servicios de salud como para las instituciones educativas y para los prestadores individuales de servicios de atención médica, la tendencia hacia una mayor regulación de sus actividades parece ser inevitable. 10. Mayor necesidad y exigencia de información sobre el desempeño de organizaciones y profesionales En la medida en que se modifique la mezcla públicoprivada y que se incremente la competencia y la regulación, la información sobre el desempeño adquiere un valor cada vez mayor Hoy día no existe en México ningún parámetro que permita confirmarles a quienes se creen los mejores que, en efecto, lo son; mucho menos que les permita comparar su desempeño con el de los demás; y, por último, perciben ya que competir a ciegas es más peligroso que identificar su propio desempeño 392 A la luz de las demás, esta tendencia aparece como obvia. En efecto, en la medida en que se modifique la mezcla público-privada y que se incremente la competencia y la regulación, la información sobre el desempeño adquiere un valor cada vez mayor; en unos casos como ingrediente fundamental para la planeación y el desarrollo estratégico; en otros como elemento fundamental para el ejercicio regulatorio; en otros más para incrementar los niveles de calidad y eficiencia que son, finalmente, los ingredientes que permitirán sobrevivir a los mejores. Como se mencionó anteriormente, son ya varios los servicios médicos bancarios, las organizaciones administradoras de servicios de salud y las compañías aseguradoras que empiezan a depurar y reforzar cada vez más sus mecanismos de evaluación del desempeño de los proveedores con quienes tienen algún tipo de relación contractual. Sin embargo, ya no son sólo los terceros pagadores los interesados en este tipo de información. Algunos hospitales privados han solicitado por primera vez y de motu propio el apoyo de empresas especializadas para determinar su nivel de desempeño con respecto a sus competidores, así como para establecer estrategias para asegurar altos niveles de calidad y eficiencia. Si bien aún existe en algunos de éstos el temor a identificar su propio desempeño, en muchos otros la aparente certeza de que “somos el mejor hospital”, y en otros el desconocimiento de las tendencias del mercado, ya hay quienes se han dado cuenta de la nueva realidad: hoy día no existe en México ningún parámetro que permita confirmarles a quienes se creen los mejores que, en efecto, lo son; mucho menos que les permita comparar su desempeño con el de los demás; y, por último, perciben ya que competir a ciegas es más peligroso que identificar su propio desempeño.
  • 140. 17. TENDENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN MÉXICO En países como Australia o Estados Unidos la presión para contar con mayor información sobre el desempeño proviene ahora también de grupos de usuarios. En efecto, en ambos países ya se cuenta con antecedentes de difusión al público de valores de algunos indicadores de calidad de los hospitales. Esta tendencia en la organización de la atención médica hacia la generación de mayor información sobre niveles de calidad y eficiencia se dibuja en paralelo con la tendencia hacia una mayor exigencia y vigilancia por parte de los consumidores de los servicios. 11. Calidad y eficiencia como imperativos En años recientes la eficiencia se ha convertido en uno de los principales valores, no sólo en el ámbito de la salud y no sólo en México. La búsqueda de competitividad y eficiencia es hoy condición necesaria para la sobrevivencia. Ante una creciente competencia, la tendencia hacia una mayor regulación, y la exigencia de más información sobre el desempeño, también resulta inevitable una mayor atención sobre la calidad. A ello debe agregarse también una presión económica y social creciente sobre los sistemas de salud en todo el mundo. Se trata de una tendencia internacional. Para ilustrar esta afirmación baste citar el incremento en el número de países representados en los congresos mundiales de calidad de la atención que anualmente auspicia la “International Society for Quality in Health Care” (ISQua). Entre 1991 (Washington, D.C.) y 1996 (Jerusalén, Israel) aumentaron de 19 a 62 los países representados. La Organización Panamericana de la Salud inició hacia 1993 un importante esfuerzo para impulsar sistemas de acreditación hospitalaria en toda América Latina y el Caribe. A su vez, tanto en Estados Unidos como en Canadá y en Australia, se reformaron esos sistemas de acreditación para orientarlos hacia procesos y resultados con enfoques cada vez más pertinentes a la atención de los pacientes, y mucho menos enfáticos en la estructura. En México se observan también manifestaciones de esta tendencia. El primer evento que se organizó en este país sobre este tema fue el IX Congreso Mundial de Calidad de la Atención a la Salud, de la ISQua, llevado a cabo en 1992. Asistieron cerca de 500 participantes mexicanos, además de los extranjeros. Ese mismo año se fundó la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud. Un año después se inició un proceso de estandarización para implantar el sistema de acreditación de escuelas y facultades de medicina que fue mencionado anteriormente, así como un proceso que condujo hacia la creación de la Comisión Mexicana de Certificación de Servicios de Salud ya citada. En la actual administración, por primera vez se instituyó en la SSa una dirección de área dedicada precisamente al tema. Igualmente, dentro del Consejo Nacional de Salud se estableció un comité sobre calidad de la atención. Otra manifestación es el importante proceso de implantación de una estrategia de mejora continua en todos los centros de salud dependientes de la La búsqueda de competitividad y eficiencia es hoy condición necesaria para la sobrevivencia. Ante una creciente competencia, la tendencia hacia una mayor regulación, y la exigencia de más información sobre el desempeño, también resulta inevitable una mayor atención sobre la calidad 393
  • 141. OBSERVATORIO DE LA SALUD La exigencia y tendencia hacia una mayor calidad se ve inevitablemente asociada a una exigencia de mayor eficiencia. Ello, tanto a nivel del sistema de salud, como a nivel de organizaciones específicas y profesionales individuales Dirección General de Salud Pública en el Distrito Federal, de la SSa. Como éste, que es el caso más conspicuo y de mayores dimensiones, existen ya varias experiencias similares en varios estados de la República. Por otra parte, la propuesta del IMSS de permitir a los derechohabientes la selección de su médico familiar y vincular los incentivos de éstos al número de pacientes que seleccionen a cada médico, manifiesta también una necesidad de elevar la calidad de la atención; en este caso, por lo menos en lo que se refiere a la satisfacción del derechohabiente. Dato sobresaliente de la Encuesta Nacional de Satisfacción con los Servicios de Salud, es que para la población mexicana la “mala calidad” es el “principal problema” del sistema de salud (incluyendo al sector público y al privado). La implantación de la nueva ley del IMSS hará que las empresas que ya se encuentran bajo la modalidad de reversión de cuotas deban incrementar en el muy corto plazo la eficiencia de los servicios médicos para sus trabajadores como consecuencia de la disminución del monto que actualmente se les revierte. Al mismo tiempo deberán establecer estrictos controles de calidad para evitar que el aumento en la eficiencia se haga a expensas de un deterioro en la calidad y que ello produzca insatisfacción y daños a la salud de los trabajadores. Para las empresas que se incorporen a esta modalidad existirá el mismo reto en el mediano plazo. La calidad de servicio se va imponiendo paulatinamente como un valor importante en la organización de la atención médica. No obstante, las presiones económicas mencionadas antes hacen por ahora insostenibles principios tales como el de que “la vida no tiene precio” (ciertamente no lo tiene, pero su preservación sí) y, como consecuencia, que la atención médica debe darse “cueste lo que cueste”. La exigencia y tendencia hacia una mayor calidad se ve inevitablemente asociada a una exigencia de mayor eficiencia. Ello, tanto a nivel del sistema de salud, como a nivel de organizaciones específicas y profesionales individuales (estos aspectos se han argumentado ampliamente en otras publicaciones de esta serie). En otras palabras, ya no es posible buscar altos niveles de calidad sin preocuparse de los costos que ello genera, como tampoco es posible intentar elevar la eficiencia sin importar el deterioro que ello pudiera producir en la calidad. Ambas, la calidad y la eficiencia, constituyen una unidad indisoluble. El énfasis en esta unidad es una tendencia que se acentúa ineludiblemente. 12. El hospital de hoy: dinosaurio del parque jurásico de la atención médica La tendencia hacia los procedimientos no invasivos, mencionada como una tendencia que contextualiza a la organización de la atención médica, ha empezado a tener un gran impacto sobre ésta última y, en particular, sobre los hospitales. Para ilustrar esta tendencia, baste señalar que, en un período de 394
  • 142. 17. TENDENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN MÉXICO aproximadamente dos años (1994-1996), se cerraron 9,000 camas hospitalarias en la provincia de Ontario, Canadá y, si bien ésta es la que destaca, en casi todas las provincias canadienses se ha producido el mismo fenómeno con diferentes magnitudes. La principal razón es que los tiempos de estancia hospitalaria se han abatido significativamente. Esta situación empieza a ser parecida en los Estados Unidos. A lo anterior debe agregarse el surgimiento de unidades autónomas dedicadas a la realización de procedimientos que solamente requieren internamientos de corta estancia. Igualmente, el desarrollo tecnológico permite ahora otorgar una mejor atención a enfermos que preferiblemente pueden mantenerse en su hogar. Si se considera la tendencia hacia una mayor atención preventiva y se suma a todo lo mencionado, resulta que aun cuando los hospitales continuarán siendo muy necesarios, su rol empieza a cambiar. Podría argumentarse que esta situación es diferente en México, donde parecería que existe un déficit de camas. No obstante, el promedio de ocupación de estas camas no refleja saturación y sí, en algunos casos, subocupación. Por alguna razón no bien entendida todavía, los mexicanos tienden a utilizar menos los servicios de salud en general que los estadounidenses y los canadienses (FUNSALUD, 1995). Como quiera que sea, la tendencia es hacia hospitales más flexibles, más pequeños, más eficientes, con áreas de especialización claramente definidas, que les permitan aprovechar ventajas competitivas. En un período de aproximadamente dos años (1994-1996), se cerraron 9,000 camas hospitalarias en la provincia de Ontario, Canadá La principal razón es que los tiempos de estancia hospitalaria se han abatido significativamente El desarrollo tecnológico permite ahora otorgar una mejor atención a enfermos que preferiblemente pueden mantenerse en su hogar 13. Necesidad de coaliciones de proveedores En función de lo anterior, las coaliciones de proveedores serán, muy probablemente, cada vez más comunes. Ello se debe a varias razones. Por una parte, al tender hacia el desarrollo de ventajas competitivas, evidentemente el hospital “totipotencial” dejará de ser la imagen cotidiana y ello producirá la necesidad de establecer alianzas estratégicas entre varios para complementar esas ventajas. Por otra parte, las organizaciones administradoras de servicios de salud y otro tipo de terceros pagadores tienden a establecer relaciones más estrechas con sus proveedores, de manera que puedan ejercer una mejor supervisión y/ o establecer incentivos adecuados para recibir servicios de más alta calidad. La tendencia hacia la creación de “redes de proveedores” es un ejemplo fehaciente de una de las posibles formas de creación de coaliciones hasta hace poco inexistentes. En algunos casos, las coaliciones parecen sugerir también posibles asociaciones entre proveedores y pagadores en búsqueda de una combinación de mutuo beneficio. La amplitud de estas coaliciones es también importante. Ciertamente existe la necesidad de un mayor control sobre los proveedores de los servicios y eso haría pensar en redes pequeñas; sin embargo, es necesario ofrecer al El hospital “totipotencial” dejará de ser la imagen cotidiana y ello producirá la necesidad de establecer alianzas estratégicas entre varios para complementar esas ventajas la creación de “redes de proveedores” es un ejemplo fehaciente de una de las posibles formas de creación de coaliciones hasta hace poco inexistentes 395
  • 143. OBSERVATORIO DE LA SALUD usuario de los servicios cierta libertad de elección de entre varios proveedores. Por esto último, este tipo de organizaciones se ven obligadas a ampliar el espectro de esas coaliciones. Además, los propios proveedores están también en un proceso de posicionamiento para establecer conglomerados que les otorguen mayor capacidad de respuesta, de negociación y de competencia. Se empiezan a observar en México movimientos de expansión geográfica de algunos hospitales, tanto en una misma ciudad, como en varias regiones del país, y ya sea a través de la adquisición de unidades en operación, del establecimiento de alianzas estratégicas con otras unidades que complementan sus servicios, o bien a través de la construcción de unidades, ya sean hospitales o clínicas de primer nivel. Esta tendencia estaría conduciendo hacia verdaderas integraciones verticales y horizontales en el sector privado, algo inédito en este ámbito. La ampliación de la modalidad de reversión de cuotas vuelve a ser, en este punto, no sólo un catalizador del fenómeno sino, posiblemente en algunos casos, origen de coaliciones público-privadas, lo cual sería la expresión más operativa de la tendencia hacia una modificación de la mezcla público-privada. 14. Profesionalización de los directivos de organizaciones de atención médica Hoy día se hace cada vez más evidente la necesidad de que la función de dirección, en todos los niveles, en las organizaciones de atención a la salud no sea asignada a quienes, en el mejor de los casos, demuestran sentido común, capacidad de liderazgo y deseos de asumir el puesto, aun cuando desconozcan lo más elemental para ejercer estas posiciones de manera profesional 396 El escenario que se va configurando a la luz de las tendencias anteriores hace evidente una complejidad inexistente hasta hace poco. Hasta ahora, la gran mayoría de los directivos de servicios de atención médica en México son médicos con una especialización clínica y sin formación en aspectos de organización y dirección de servicios de salud. Ello produce no sólo un desconocimiento del ámbito y de las posibilidades de acción, sino un desempeño organizacional deficiente, como ya ha sido demostrado (Ruelas, 1991). Hoy día se hace cada vez más evidente la necesidad de que la función de dirección, en todos los niveles, en las organizaciones de atención a la salud no sea asignada a quienes, en el mejor de los casos, demuestran sentido común, capacidad de liderazgo y deseos de asumir el puesto, aun cuando desconozcan lo más elemental para ejercer estas posiciones de manera profesional. Esto, sin embargo no es sólo un desideratum. En efecto, empiezan a observarse signos de que esta necesidad ha sido reconocida y que constituye una tendencia. La Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina iniciará en 1997 el primer diplomado en “Alta Dirección de la Educación Médica”, dirigido a los directores y altos funcionarios de estas instituciones. Si bien ha existido una larga tradición en México de programas educativos en el campo de la organización y la dirección de servicios de salud, esta tradición ha estado fincada en prácticamente todos los casos en instituciones públicas, tales como la Escuela de Salud Pública de México, hoy parte del Instituto Nacional de Salud Pública; la Facultad de Administración y Contaduría de la UNAM; la Universidad Veracruzana; la Universidad de Guadalajara; y
  • 144. 17. TENDENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN MÉXICO varias otras universidades estatales. Estos programas continúan. Excepto el caso del curso intensivo de la Asociación Mexicana de Hospitales, que es una organización privada, llama la atención que, desde aproximadamente tres años a la fecha, universidades privadas, en algunos casos en alianza con algún hospital privado, se han incorporado o exploran seriamente su participación en la formación de recursos humanos en este campo. Durante 1996 se han identificado cinco nuevas iniciativas en este sector. Esta es una situación sin precedentes, que refleja el reconocimiento de una necesidad manifiesta que se expresa como un atractivo mercado potencial. Durante 1996 se han identificado cinco nuevas iniciativas en este sector 15. Incremento en las telecomunicaciones y la informática Una de las tendencias más evidentes y que se acentúa vertiginosamente en todos los campos es la intensificación del uso de las telecomunicaciones y la informática. La organización de la atención médica manifiesta ya signos inequívocos de influencia de esta tendencia. Algunos de los ejemplos más evidentes de ello son: el monitoreo a distancia de cardiópatas y embarazadas; el desarrollo de nuevos dispositivos de diagnóstico que procesan grandes cantidades de información, tales como los tomógrafos; las consultas e interconsultas remotas en tiempo real; el envío de imágenes radiológicas vía módem de una computadora a otra; por supuesto, el envío de resultados de estudios de laboratorio directamente al expediente electrónico del paciente en el consultorio del médico; sistemas de inteligencia artificial para la toma de decisiones médicas, etc. El acceso a bancos de datos es y será cada día más sencillo y barato; el avance de la ciencia y la actualización médica serán cada vez mayores. Todo parece apuntar hacia una verdadera vorágine de información, nuevos conocimientos, más información, nuevos conocimientos, etc., con una velocidad asombrosa. Existen desde hace tiempo paquetes de cómputo para el registro de la historia clínica del paciente y de las visitas subsecuentes. Estos paquetes permiten, además, tener un control de las citas e incluso los aspectos contables del consultorio. A mediados de 1995 se estableció una empresa innovadora que ha establecido una red computarizada de médicos a quienes les ofrece una computadora y el software sin costo, a cambio de información sobre cada una de sus consultas, con objeto de llevar a cabo diversos análisis estadísticos y producir así información valiosa para la toma de decisiones de: los propios médicos, de terceros pagadores, de la industria farmacéutica, etc. La red, cuya información se maneja con estricto apego a la confidencialidad, al eliminar los nombres de médicos y pacientes, permite también a los médicos interactuar vía módem. Esta tendencia se observa ya también en el campo de la educación a través de la denominada “educación virtual”. Estos sistemas de educación a distancia tienen ya un alto nivel de desarrollo, como es el caso de los programas de Todo parece apuntar hacia una verdadera vorágine de información, nuevos conocimientos, más información, nuevos conocimientos, etc., con una velocidad asombrosa 397
  • 145. OBSERVATORIO DE LA SALUD educación médica continua en Canadá. Lo interesante es observar cómo se difunde y progresa rápidamente esta tecnología en todo el orbe. De esta manera, es de esperar que se modifiquen no sólo las formas tradicionales de la educación continua, sino la misma educación de pregrado de médicos y otros profesionales de la salud. 16. Nuevos materiales y práctica médica Hasta hace poco se diseñaban dispositivos y procedimientos en función de lo que permitían los materiales disponibles. Hoy empieza a ser ya a la inversa Otra de las áreas donde ha habido y cabe esperar grandes cambios en el futuro es la de nuevos materiales. El impacto que materiales como las fibras ópticas han tenido para desarrollar procedimientos diagnósticos y quirúrgicos (por ejemplo, endoscopías) menos intrusivos es innegable. El desarrollo de los láser ha revolucionado la cirugía. No se diga ya en el área de las prótesis, donde los avances permitidos por los nuevos materiales han sido enormes. La dosificación de medicamentos a lo largo de determinados períodos gracias al empleo de materiales en cápsulas que se destruyen en diferentes lapsos es ya una realidad. Hasta hace poco se diseñaban dispositivos y procedimientos en función de lo que permitían los materiales disponibles. Hoy empieza a ser ya a la inversa y en el futuro lo será cada vez más; esto es, se diseñarán dispositivos y procedimientos de acuerdo con criterios de deseabilidad y los técnicos en materiales desarrollarán aquéllos que tengan las propiedades requeridas. 17. Modificación en el patrón de ejercicio profesional del médico Todo ello modificará la actual autonomía del ejercicio liberal de la profesión, lo cual, como en cualquier otro caso, generará seguramente efectos positivos y negativos 398 Prácticamente todas las tendencias anteriores tienen un impacto evidente sobre el ejercicio profesional del médico que, inevitablemente, se va modificando. La proliferación y expansión de empresas administradoras de servicios de salud, así como los sistemas de control de las aseguradoras, entre otras cosas, a través del establecimiento de redes médicas, inciden e incidirán en el ejercicio profesional del médico en su consulta privada, con una tendencia hacia un mayor control de las decisiones diagnósticas y terapéuticas para ajustarlas a protocolos clínicos. Por otra parte, a través de las redes será más fácil establecer tarifas controladas de honorarios. Los médicos estarán también sometidos a un mayor escrutinio en la calidad y la eficiencia de sus acciones. Todo ello modificará la actual autonomía del ejercicio liberal de la profesión, lo cual, como en cualquier otro caso, generará seguramente efectos positivos y negativos. La situación mencionada ha generado ya confrontaciones importantes entre terceros pagadores y grupos de médicos. El caso más notorio se dio a mediados de 1996, cuando un grupo de las compañías aseguradoras más importantes del país decidieron cancelar sus convenios con uno de los hospitales privados más importantes en la Ciudad de México. El motivo fue la imposibilidad de coincidir en las tarifas que unos y otros estimaban pertinentes. Este signo es, sin duda, muestra fehaciente de una tendencia que seguramente conformará un
  • 146. 17. TENDENCIAS DE LA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN MÉXICO nuevo patrón de relación entre unas y otros. En efecto, este acontecimiento, y algunas escaramuzas previas de menor magnitud, han desencadenado secuelas en otros hospitales tanto en la Ciudad de México como en Monterrey, que se han manifestado como modificaciones en las relaciones tradicionalmente existentes entre los cuerpos médicos y los hospitales en los que atienden a sus pacientes. Lo anterior se resume, hasta ahora, en el inicio de una modificación en la distribución relativa de poder entre médicos, hospitales privados, y terceros pagadores. Ello implicará una mayor competencia entre los médicos, muchos de los cuales dependerán cada vez más de contratos o convenios con terceros pagadores. Por las diversas razones señaladas, los médicos estarán sometidos a un mayor escrutinio en los niveles de calidad y eficiencia con los que atienden a sus pacientes y pronto podrá establecerse un sistema de evaluación comparativa del desempeño, en función del cual será posible seleccionar y mantener a los mejores. Ello es también previsible en alguna medida en el sector público. La posibilidad de que los pacientes elijan a su médico y de que parte de la remuneración de este último dependa de su desempeño es, como ya se dijo antes, manifestación evidente de esta tendencia. En ambos casos la certificación y recertificación serán cada vez más un requisito para tener éxito en el ejercicio profesional, aun cuando estos procesos carezcan de valor legal. Las presiones hacia una permanente actualización del médico a través de actividades formales e informales de educación continua serán cada vez mayores. Como se dijo antes, podría estar perfilándose un ejercicio profesional cada vez más defensivo ante las demandas judiciales, que podría conducir hacia un incremento importante en los costos de la atención. No obstante, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico podría amortiguar los efectos indeseables de ello al ser una entidad fundamentalmente conciliadora. Igualmente, los controles establecidos por los terceros pagadores podrían acotar un posible comportamiento tendiente a la sobreutilización de recursos diagnósticos y terapéuticos como estrategia de protección por parte de los médicos. Como quiera que sea, el escenario en este sentido se modificará. El uso de la computadora y el potencial de la informática y las telecomunicaciones jugarán un papel preponderante en el ejercicio profesional. Dentro de poco, un médico que carezca de acceso a las redes de información computarizadas podrÍa llegar a ser considerado como un analfabeta funcional. Lo anterior se resume, hasta ahora, en el inicio de una modificación en la distribución relativa de poder entre médicos, hospitales privados, y terceros pagadores Los médicos estarán sometidos a un mayor escrutinio en los niveles de calidad y eficiencia con los que atienden a sus pacientes y pronto podrá establecerse un sistema de evaluación comparativa del desempeño, en función del cual será posible seleccionar y mantener a los mejores Dentro de poco, un médico que carezca de acceso a las redes de información computarizadas podrÍa llegar a ser considerado como un analfabeta funcional 18. Nuevo balance entre especialistas y médicos generales o familiares La tendencia hacia una atención predominantemente preventiva, ahora por razones también económicas, tal como se ha señalado en el punto correspondiente, hará que los especialistas se orienten en este sentido cada vez 399
  • 147. OBSERVATORIO DE LA SALUD Una tendencia internacional es asignar a los médicos generales y familiares la función de control del acceso a los sistemas de salud Ello no significa que los especialistas desaparecerán, sino que la sobreespecialización podría estar llegando a sus límites más. Por otra parte, una tendencia internacional es asignar a los médicos generales y familiares la función de control del acceso a los sistemas de salud. Esta tendencia empieza a ser observada en las políticas de algunos terceros pagadores en México. Además, pronto podría hacerse más evidente la necesidad de los pacientes de recibir una atención más integral e integrada. Ello no significa que los especialistas desaparecerán, sino que la sobreespecialización podría estar llegando a sus límites, y que se incrementará el peso relativo de los médicos generales y familiares en la organización de la atención médica, además en función de la relación entre oferta y demanda para ciertos tipos de especialistas. CONCLUSIONES Es indispensable reconocer que el avance hacia el futuro es un proceso dinámico sujeto a modificaciones permanentes. Aun cuando sea posible identificar tendencias con aparente claridad, éstas pueden ser interpretadas desde múltiples perspectivas y pueden cambiar en cualquier momento. El futuro se inventa cada día. Sea este ensayo una propuesta de discusión que contribuya a orientar el destino de la organización de la atención médica en México hacia un futuro deseado. REFERENCIAS Frenk J. 1994. La Salud de la Población: hacia una Nueva Salud Pública. México, D.F., Fondo de Cultura Económica. Fundación Mexicana para la Salud. 1995. Encuesta Nacional de Satisfacción con los Servicios de Salud. Cuadernos para el ánalisis y la convergencia. No. 14. México, D.F.,FUNSALUD. Nasbitt J. 1990. Megatrends 2000. Nueva York, Avon. QUALIMED. 1996. Encuesta de proclividad hacia la reversión de cuotas. Reporte de la encuesta. México, D.F., QUALIMED. Ruelas E, Durán GL, Querol J, Campero L, García-Rojas M, Hurtado H. 1991. Análisis de problemas de médicos directivos en diferentes organizaciones hospitalarias: Caracterización cualitativa de los problemas percibidos por los médicos directivos en México. The Journal of Health Administration Education: 95-119. Servicios Actuariales S.A. 1996. Consultores en planes de beneficios. Foster Higgins, Unison. Encuesta de Prestaciones Sociales. Febrero, 1996. Ciudad, editorial? Secretaría de Salud. 1995. La Medicina Privada en México. México, D.F., SSA. Toffler A. 1981. The Third Wave. Nueva York, Bantam Books. 400