+++Políticas de salud la reforma en méxico y en el mundo

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+++Políticas de salud la reforma en méxico y en el mundo

  1. 1. III. POLÍTICAS DE SALUD: LA REFORMA EN MÉXICO Y EN EL MUNDO 21
  2. 2. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD CAPÍTULO 11 Investigación sobre la determinación de prioridades en materia de salud: el caso de los países de ingresos medianos y bajos* José Luis Bobadilla A pesar de los avances realizados en los últimos 40 años para mejorar el alcance y la utilización de los servicios de salud en todo el mundo, las necesidades de salud de la población siguen siendo muy superiores a la capacidad de los sistemas. Agrava la situación el aumento de la demanda, que obedece al envejecimiento de la población y a la adopción de medios de vida que promueven un aumento de las enfermedades no transmisibles. Lamentablemente, el gasto público en salud se ha estancado o incluso ha bajado en muchos países haciendo aún mayor la diferencia entre la capacidad de los sistemas y las necesidades de salud. Quienes tienen que formular la política de salud se ven enfrentados a difíciles opciones a la hora de asignar recursos y carecen de instrumentos analíticos para determinar las prioridades en la materia. Por ello los investigadores han intensificado sus esfuerzos por formular marcos conceptuales y diseñar indicadores y métodos destinados a fijar las prioridades en materia de salud por conducto de criterios explícitos. La determinación de las prioridades en materia de salud mediante criterios explícitos se encuentra aún en una etapa experimental. Se desconocen importantes elementos que sirven para comprender el proceso político y administrativo de adopción de decisiones e integrar en forma razonable toda la información pertinente. La investigación y la práctica servirán para responder preguntas fundamentales respecto de la determinación de prioridades. Lamentablemente, la investigación actual es insuficiente y no se centra en los aspectos debidos. El presente trabajo obedece al propósito de describir brevemente los ámbitos conceptuales de la determinación de prioridades en materia de salud, pasar revista a los principales elementos de lo que sabemos en esta materia e indicar esferas prioritarias a los efectos de la investigación y el fomento de la A pesar de los avances realizados en los últimos 40 años para mejorar el alcance y la utilización de los servicios de salud en todo el mundo, el gasto público en salud se ha estancado o incluso ha bajado en muchos países haciendo aún mayor la diferencia entre la capacidad de los sistemas y las necesidades de salud * Esta es una versión del trabajo: Janowsky, Katja (Editor). Health Policy and Systems Development, World Health Organization, Geneva, 1996. Las opiniones expresadas en el presente documento no reflejan necesariamente la opinión ni la política del Banco Interamericano de Desarrollo, ni de sus países miembros. 255
  3. 3. OBSERVATORIO DE LA SALUD capacidad. En él se hace referencia fundamentalmente a la determinación de prioridades en materia de salud en los países de ingresos bajos y medianos.* Se encontrará en Ham (1995 esta obra) una reseña de la investigación y el análisis normativo acerca de la cuestión en los países de altos ingresos. CONCEPTOS Y LÍMITES El sector de la salud al igual que otros sectores tiene recursos finitos. Por lo tanto todos los gobiernos tienen que hacer frente a la disparidad entre los recursos y las necesidades si bien los problemas con que tropiezan los gobiernos de los países de bajos ingresos son más graves. Agrava la situación el hecho de que las necesidades de atención medica definidas como problemas físicos y mentales que requieren consulta, diagnóstico o tratamiento médico, se consideran infinitas. No importa cuán saludable sea una población sus necesidades de salud han de superar siempre las posibilidades de las instituciones de salud de producir servicios para atenderlas. Por qué hay que determinar prioridades Los diversos cambios que están ocurriendo en los perfiles epidemiológicos de la población y en el financiamiento y la organización de los sistemas de salud han aumentado la necesidad de determinar prioridades en la materia. A medida que sube el ingreso per cápita aumenta también la esperanza de vida al nacer. Sin embargo al subir el ingreso per cápita aumentan también la utilización de los servicios de atención de salud y el costo unitario de cada tratamiento La demanda de atención de salud va en aumento. Se ha demostrado en estudios que a medida que sube el ingreso per cápita aumenta también la esperanza de vida al nacer. Sin embargo al subir el ingreso per cápita aumentan también la utilización de los servicios de atención de salud y el costo unitario de cada tratamiento. Esta paradoja encuentra su explicación en cuatro cambios sociodemográficos que guardan estrecha relación con el ingreso: a. Efecto que surte a mediano plazo el descenso de la fecundidad es un marcado cambio en la estructura por edades de la población. La población envejece e impone una carga más pesada sobre los servicios de salud porque las personas de edad se enferman más, utilizan más servicios de salud y estos servicios son más costosos que los correspondientes a cualquier otro grupo de edad (Mosley et al., 1993). b. A medida que se sabe más de los problemas y los riesgos de salud y se dispone de más información al respecto disminuye el umbral de normalidad física y mental de la población, con lo que aumenta la morbilidad y a su vez la demanda de atención de salud (Berman y Ormond, 1988). * Son países de bajos ingresos aquellos cuyo ingreso per cápita en 1994 era inferior a 695 dólares EE.UU. Son países de ingresos medianos aquellos con ingresos comprendidos entre 696 y los 8.625 dólares EE.UU. 256
  4. 4. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD c. Los modos de vida de las clases media y alta en las zonas urbanas pasan por una etapa de comportamiento regresivo. El consumo de tabaco, el consumo excesivo de alcohol y de grasa animal y la falta de ejercicio se extienden a medida que suben los ingresos. Sin embargo tras unos pocos decenios de este comportamiento ciertos sectores de la población (los que tienen más educación y recursos) fuman menos, consumen menos grasa y hacen más ejercicio. Entre estas dos etapas aumenta la incidencia de muchas enfermedades crónicas especialmente cardiovasculares y el cáncer pulmonar, que imponen una carga considerable, a veces pesada, sobre los servicios de salud (Bobadilla y Costello, 1996). d. La tecnología necesaria para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones se ha desarrollado con rapidez en los 20 últimos años. A medida que los países se hacen más ricos adoptan con mayor rapidez nuevas tecnologías médicas. Por lo general la utilización de nuevos medicamentos y nuevas técnicas en la medicina clínica hace que aumente el costo de la atención de salud pero arroja beneficios marginales en cuanto al estado de salud de la población (Bronzino Smith y Wade, 1990). En los 30 últimos años, la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos han comenzado a registrar uno o más de estos cambios. Muchos países de ingresos medianos de América Latina, Asia oriental y Europa oriental los han registrado todos con diversa intensidad. Hay muy buenos argumentos en favor de la determinación de prioridades en materia de salud y ello se debe básicamente a que los problemas de salud que afectan a la población son cada vez más complejos y a que están aumentando con rapidez la carga absoluta de la morbilidad y la demanda de atención de salud. Si aumentaran al mismo tiempo los recursos financieros para el sector no sería necesario determinar prioridades pero lamentablemente, no ocurre así. Los recursos para la salud se están reduciendo o no aumentan con celeridad necesaria. En razón de la crisis de la deuda en los años ochenta y otros problemas macroeconómicos la mayoría de los países de ingresos bajos y medianos han reducido el gasto público per cápita en salud (Lafond, 1995). La determinación de prioridades en materia de salud y ello se debe básicamente a que los problemas de salud que afectan a la población son cada vez más complejos y a que están aumentando con rapidez la carga absoluta de la morbilidad y la demanda de atención de salud El gasto público está más vigilado que antes. Los gobiernos que hicieron frente a una grave crisis fiscal en los años ochenta y noventa han tenido que justificar cada vez en mayor medida la utilización de fondos públicos para producir bienes y servicios (Birdsall, 1993). Como resultado, destinan menos fondos a la producción de una gran variedad de bienes y servicios. Si bien hay muy buenas razones para justificar un cierto grado de financiamiento público para la salud (Banco Mundial, 1993) no hay acuerdo en cuanto a cuál es el nivel adecuado. 257
  5. 5. OBSERVATORIO DE LA SALUD Los ámbitos de las prioridades en materia de salud La determinación de prioridades en cuanto a la atención de salud se refiere a la selección de los servicios, los programas o las actividades de salud que se proporcionarán primero, con el objetivo de mejorar los beneficios y la distribución de los recursos Las prioridades de investigación en salud se refieren a las enfermedades, las lesiones y los factores de riesgo que imponen una carga de la morbilidad considerable, pero respecto de los cuales no hay una intervención eficaz para controlarlos El proceso actual de adopción de decisiones en el sector público basado en criterios implícitos no es satisfactorio, en razón de las distorsiones que se encuentran en la asignación de recursos y de la falta de transparencia de las etapas y de los participantes 258 Al hablar de determinar prioridades en cuanto a la atención de salud se está hablando de la selección de los servicios, los programas o las actividades de salud que se proporcionarán primero con el objetivo de mejorar los beneficios y la distribución de los recursos en la materia. Al hablar de prioridades en la investigación de salud, en cambio, se está hablando de las enfermedades, las lesiones y los factores de riesgo que imponen una carga de la morbilidad considerable, pero respecto de los cuales no hay una intervención eficaz para controlarlos. Las prioridades en la atención de salud comprenden todas las actividades, las intervenciones y los programas que se justifican primordialmente en razón de sus efectos positivos para la salud. Aparte de las intervenciones médicas normales, habría que incluir entre las opciones muchos otros programas que habitualmente son administrados por otros sectores. Los programas sociales que sirven indirectamente para arrojar beneficios para la salud, como la educación académica de las niñas, las actividades que generan ingresos o los subsidios directos a los pobres no forman parte de la lista porque su puesta en práctica no se justifica primordialmente por sus beneficios para la salud. Quedan en cambio incluidas las actividades ecológicas que se justifican en razón de sus beneficios para la salud, por más que el efecto real en cuanto a la morbilidad y a la mortalidad sea mínimo o modesto. Es posible determinar prioridades en materia de salud para cualquier tipo de organización pública o privada, pero su necesidad es más evidente en el caso de las instituciones públicas. Los organismos privados de seguros de salud suelen determinar prioridades en su mayor parte mediante la formulación de listas de intervenciones excluidas. Las instituciones públicas de salud tienen que rendir cuentas de los recursos que les son confiados; los contribuyentes esperan y a veces exigen que los recursos de salud se utilicen en forma eficiente (Musgrove, 1995). Las prioridades en la atención de salud constituyen parte intrínseca de todos los sistemas de salud; en todos ellos hay un instrumento incorporado para determinar prioridades y en el cual se aplican criterios implícitos. El proceso actual de adopción de decisiones en el sector público basado en criterios implícitos no es satisfactorio en razón de las distorsiones que se encuentran en la asignación de recursos y de la falta de transparencia de las etapas y de los participantes en él. Con pocas excepciones, hay grandes presiones políticas en la determinación de prioridades, que es delegada a administradores que suelen tener graves conflictos de interés, como ocurre con los administradores de hospitales que quieren que sus servicios médicos sean mayores y más avanzados pero no tienen incentivo alguno para utilizar los recursos hospitalarios de manera de proporcionar a sus pacientes los servicios más eficaces en función del costo. En muchos países además, las instituciones públicas del sector de la salud gastan la mayor parte de su dinero en zonas urbanas, en muchos casos en desmedro del acceso de la población rural a esa atención. Hay una forma más sutil de determinar prioridades que consiste en no financiar suficientemente los
  6. 6. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD costos ordinarios y de conservación y conduce a un deterioro continuo de la calidad de la atención. El ámbito de las prioridades en materia de salud se superpone inevitablemente con el estudio de otros componentes del sistema. En la figura 11. 1 se encuentra un cuadro de los principales elementos que intervienen en la formulación de las prioridades actuales y los cambios que tal vez sean necesarios en el futuro. Las prioridades actuales en materia de salud van a ser siempre inadecuadas para hacer frente a las nuevas necesidades ya que fueron escogidas (implícita o explícitamente) en atención a las necesidades de salud que se observaban antes. Cuando las decisiones anteriores respecto de la determinación de prioridades arrojan buenos resultados nace un nuevo perfil epidemiológico que a su vez hace necesario proceder a una nueva evaluación de las prioridades y a un nuevo proceso de selección. Las prioridades en el sector de la salud no pueden determinarse en un vacío sino que deben estar en consonancia con los valores y principios de la sociedad respecto de la salud, la vida, la reproducción, el bienestar y la igualdad de oportunidades entre otros. La política nacional de salud definida por el gobierno debe reflejar estos valores. En la figura 11.1 se destacan cuatro objetivos básicos de la política de salud. En dos de ellos, la eficiencia distributiva y la equidad, es donde más necesario es revisar y cambiar las prioridades actuales. El tipo de prioridad por el cual se opte puede afectar a la satisfacción de la comunidad pero no en forma tan directa como los otros dos. La equidad en este contexto se refiere a una distribución justa de los recursos de salud entre los grupos socioeconómicos y la eficiencia distributiva se refiere a la selección y realización de actividades que sirvan para salvar más vidas y prevenir más discapacidades sin exceder de los recursos disponibles. Los marcos institucionales y jurídicos del sistema de salud establecen los límites dentro de los cuales es posible determinar y poner en práctica las prioridades (véase el final de la figura 11.1). A menos que se tenga la intención de cambiar esos marcos por conducto de una reforma radical del sistema de salud, se considera que la organización institucional y la base jurídica de su funcionamiento constituyen obstáculos para la determinación de nuevas prioridades. En las prioridades actuales ejercen gran influencia factores que rara vez se encuentran sometidos al control de quienes hacen las investigaciones y adoptan las decisiones en el sector de la salud. La inercia presupuestaria del sistema obedece en gran medida a los elevados gastos ordinarios de funcionamiento de los hospitales y a los mecanismos predominantes de pago a los proveedores: presupuestos generales basados en el gasto retrospectivo y en el tamaño del hospital. Existen más factores dinámicos que determinan las prioridades de salud. Evidentemente la demanda de atención de salud ejerce influencia en el contenido de ésta en los centros de salud y hospitales y, sin embargo, la demanda de actividades de salud pública suele ser menor o no existir, lo cual explica por qué esta prioridad suele ser mas baja que la de los servicios clínicos. Las prioridades en el sector de la salud no pueden determinarse en un vacío sino que deben estar en consonancia con los valores y principios de la sociedad respecto de la salud, la vida, la reproducción, el bienestar y la igualdad de oportunidades entre otros Los marcos institucionales y jurídicos del sistema de salud establecen los límites dentro de los cuales es posible determinar y poner en práctica las prioridades 259
  7. 7. OBSERVATORIO DE LA SALUD FIGURA 11.1 LOS ÁMBITOS EN LA DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES DE SALUD VALORES Y PRINCIPIOS DE LA SOCIEDAD EN CUANTO A LA SALUD Y LA REPRODUCCIÓN POLÍTICA DE SALUD Equidad Eficiencia distributiva Factores determinantes dinámicos • Demanda de atención a la salud • Presión política • Prioridades de los organismos internacionales • Otros Eficiencia técnica Criterios técnicos Prioridades actuales de salud • Situación de salud • Relación costoeficacia de la intervención • Preferencias de la comunidad Satisfacción de la comunidad Calidad de la atención Requisitos de viabilidad • Capacidad del sistema de salud • Perspectivas financieras del sector de la salud • Aceptación política Inercia presupuestaria Nuevas prioridades de salud Puesta en práctica MARCO INSTITUCIONAL Y JURÍDICO DEL SISTEMA DE SALUD Los programas de salud de las organizaciones internacionales cobran cada vez mayor importancia en la configuración de las prioridades en muchos países de ingresos bajos y algunos de ingresos medianos 260 Las presiones políticas siempre han de ejercer influencia en la adopción de las decisiones relativas a la forma en que se han de gastar los fondos públicos. Es sabido que los médicos ejercen influencia en cuanto a las decisiones relativas a la adquisición de equipo y la construcción de instalaciones para atención médica especializada; los sindicatos pueden influir en las decisiones relativas a la ubicación de hospitales o centros de salud. Los programas de salud de las organizaciones internacionales cobran cada vez mayor importancia en la configuración de las prioridades en muchos países de ingresos bajos y algunos de ingresos medianos. Estos factores determinantes y otros cambian cada dos o tres años y pueden no corresponder a las necesidades reales de salud medidas según un análisis del costo de la morbilidad. Para justificar una reevaluación de las prioridades tiene que haber insatisfacción con la forma en que funciona el sistema de salud vigente aunque no esté indicada en el diagrama. Esa insatisfacción obedece a una distribución desigual de los recursos, al derroche debido a intervenciones innecesarias y a la no prestación de algunos servicios eficaces en función del costo. Las reformas de la atención de salud que se observan en todas las regiones del mundo se justifican principalmente en razón del descontento de la población y sus representantes en cuanto a la forma en que se financian, distribuyen u organizan los servicios. También se suelen mencionar como justificación para
  8. 8. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD evaluar las prioridades vigentes las demandas contrapuestas de fondos públicos por parte de grupos que, para defender sus causas, aducen resultados que no se pueden comparar. Las intervenciones prioritarias en instituciones públicas por las cuales se opte, deben cumplir por lo menos tres criterios técnicos generalmente aplicados; deben servir para reducir considerablemente la carga de la morbilidad, ser razonablemente eficaces en función del costo y atender las preferencias de la población. No todas las prioridades definidas con un criterio técnico pueden cumplirse a corto o mediano plazo. Sin embargo, tienen que cumplir tres requisitos fundamentales en cuanto a la viabilidad; el sistema existente de salud debe llevar a la práctica las intervenciones prioritarias con un grado razonable de calidad, deben estar al alcance de toda o casi toda la población dentro del presupuesto proyectado, y las prioridades seleccionadas deben contar con aceptación política. La doctrina científica predominante propugna un método tecnocrático para la determinación de prioridades, que entraña tres etapas. La primera es el análisis cuantitativo de la carga de la morbilidad, de preferencia por conducto de un indicador único. Normalmente, las pérdidas dimanadas de la discapacidad o la mortalidad prematura se estimarían mediante un desglose de las causas inmediatas (enfermedades), el sexo y la edad (Murray, 1994a). En segundo lugar el análisis de la relación costo-eficacia de las distintas intervenciones para luchar contra las enfermedades que causan las mayores pérdidas en materia de salud (Jamison et al., 1993) y, en tercer lugar, la selección de una lista de intervenciones que pueden ponerse en práctica sin exceder del presupuesto disponible y por conducto del sistema de salud existente (Bobadilla et al., 1994a). La optimización de los recursos para la atención de salud no se logra automáticamente determinando prioridades a los recursos o las necesidades de salud, sino que es el resultado de una evaluación de la relación costo-eficacia de las distintas actividades. La investigación acerca de la relación costoeficacia se limita básicamente a las actividades en la esfera de la salud y es por ello que son éstas las que se eligen habitualmente como mejor objeto para la determinación de prioridades. Los objetivos de equidad, sin embargo, pueden ser incompatibles con una asignación de los recursos que obedezca al único criterio de dar prioridad a las actividades eficaces en función del costo. Por lo tanto suelen seleccionarse grupos económicos para que fijen las prioridades a los efectos de alcanzar objetivos de equidad. Las prioridades de salud que sean resultado de este proceso deben ser comparadas con las vigentes para determinar los desfases y formular recomendaciones a fin de añadir o suprimir prioridades. Los principales mecanismos utilizados para modificar la asignación actual de los recursos consisten en ampliar a los pobres el alcance de los servicios, mejorar la calidad de las intervenciones prioritarias con un criterio selectivo, modificar las leyes o reglamentos a fin de subvencionar el costo de la atención médica en el caso de intervenciones prioritarias, limitar o congelar el aumento de la Las intervenciones prioritarias deben cumplir por lo menos tres criterios técnicos: servir para reducir considerablemente la carga de la morbilidad; ser razonablemente eficaces en función del costo, y atender las preferencias de la población. También deben cumplir tres requisitos fundamentales en cuanto a viabilidad: se deben llevar a la práctica con un grado razonable de calidad; deben estar al alcance de toda o casi toda la población dentro del presupuesto proyectado, y deben contar con aceptación política La optimización de los recursos para la atención de salud es el resultado de una evaluación de la relación costo-eficacia de las distintas actividades Las prioridades de salud que sean resultado de este proceso deben ser comparadas con las vigentes para determinar los desfases y formular recomendaciones a fin de añadir o suprimir prioridades 261
  9. 9. OBSERVATORIO DE LA SALUD financiación de intervenciones de baja prioridad, reasignar fondos de una parte del sistema (hospitales especializados) a otra (salud pública y centros de salud) y hacer inversiones directas en investigaciones de salud. Una vez determinadas las nuevas prioridades, hay que llevarlas a la práctica y combinarlas con las existentes. Muchas veces hay que introducir importantes cambios en las normas que rigen las relaciones entre los integrantes del sistema de salud. Entre los instrumentos más importantes que pueden modificarse se encuentran las normas relativas a los mecanismos de pago a los proveedores, las leyes y normas que modifican el comportamiento de consumidores y propietarios de vehículos, la introducción de protocolos clínicos revisados para el diagnóstico, la remisión y el tratamiento de pacientes, nuevos sistemas contables en que se modifiquen las partidas y los procedimientos para la programación y presupuestación de los gastos ordinarios de las instalaciones de salud y normas más restrictivas para la adquisición de tecnología y equipo costosos. PROGRESOS RECIENTES EN LA FORMULACIÓN DE INDICADORES, MÉTODOS Y DATOS Se han pasado por alto las cuestiones relacionadas con el proceso político de determinación de prioridades, las consecuencias éticas de los diversos métodos, las consecuencias institucionales y de gestión de las prioridades propuestas y el papel que cabe a los valores sociales en la asignación de los recursos para la salud La investigación destinada primordialmente a mejorar la determinación de prioridades en el sector de la salud de los países de ingresos bajos y medianos ha sido incompleta, escasa y de regular calidad. De hecho la mayor parte de lo que sabemos sobre esta cuestión procede de investigaciones que tenían objetivos indirectos relacionados con el proceso de determinación de prioridades. La principal deficiencia de la investigación existente consiste en que apunta únicamente a la medición de la eficacia y la utilidad en función del costo y en cierta medida a la carga de la morbilidad. Se han pasado por alto en su mayor parte las cuestiones relacionadas con el proceso político de determinación de prioridades, las consecuencias éticas de los diversos métodos, las consecuencias institucionales y de gestión de las prioridades propuestas y el papel que cabe a los valores sociales en la asignación de los recursos para la salud. En el cuadro 11.1 se resumen los principales ámbitos de desarrollo que han ejercido influencia en los encargados de formular la política en la materia a los efectos de conceptualizar y determinar las prioridades en el campo de la salud. El establecimiento de un indicador único para medir la situación en materia de salud ha constituido un importante avance a los efectos de la determinación de prioridades. Los años de vida saludable (AVISA) perdidos* y sus variaciones se vienen utilizando extensamente a partir de la publicación del Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. En gran medida, el AVISA es igual al año de vida ajustado en función de la calidad, concepto formulado hace unos 20 años (Feachem, 1993). La principal ventaja de este indicador consiste en que * Nota del editor: el autor utiliza originalmente la denominación "año de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD)", que sustituimos por "años de vida saludable (AVISA)" en función de mantener la terminología utilizada en otros capítulos del libro. 262
  10. 10. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD CUADRO 11.1 AVANCES RECIENTES EN LA INVESTIGACIÓN SOBRE LAS PRIORIDADES EN LA SALUD Tema Referencias Contribución más importante Banco Mundial, 1993, Murray y López, 1994. Aplicaciones a la medicina y la salud Weinstein y Stason,1977. Muchos otros autores. Jamison y otros, 1993. Integración del análisis de la situación de la salud y de la eficacia en función del costo Ahumada y otros, 1976. Equipo del Proyecto de Evaluación de la Salud en Ghana, 1981. Integración de las intervenciones en paquetes de servicios de salud Estudios por país o estado y aplicaciones Anónimo, 1987. Resumen y normalización de los estudios sobre eficacia en función del costo Integración de los criterios para determinar prioridades Zeckhauser y Shepard, 1976. Diseño del año de vida ajustado en función de la discapacidad Análisis de la eficacia en función del costo Diseño del año de vida ajustado en función de la calidad Diseño de los posibles años de vida perdidos Medición de la situación de salud King, 1974. Walsh y Warren, 1981. Banco Mundial, 1993 y Bobadilla et al., 1994. En países de ingresos medianos y bajos (Ghana y México) Equipo del proyecto de Evaluación de la Salud en Ghana, 1981 y Frank et al., 1994. En lugares de altos ingresos (Inglaterra y Estado de Oregon, EE.UU.) RAWP, 1976 y Klevin et al., 1991. permite comparar todos los beneficios de salud procedentes de las intervenciones sanitarias, cualesquiera que sean sus resultados y las características de la persona de que se trate. En efecto todas las pérdidas por razones de salud (se trate de la mortalidad prematura, la morbilidad aguda, la discapacidad permanente, el dolor o las molestias) pueden agregarse para constituir una medida cronológica. Muchos críticos de este indicador destacan los problemas derivados de las ponderaciones por edad y de la tasa de descuento de los beneficios futuros en cuanto a la salud que entraña la formulación original del AVISA (Anand y 263
  11. 11. OBSERVATORIO DE LA SALUD RECUADRO 11.1 PRINCIPALES CRÍTICAS AL CONCEPTO DE AÑOS DE VIDA SALUDABLE (AVISA) Cabe indicar dos corrientes críticas, una que impugna los aspectos subjetivos del indicador y otra según la cual adolece de deficiencias técnicas. La primera de las críticas no es fácil de contrarrestar y, para hacerlo, habrá que esperar hasta que se hagan más investigaciones sobre preferencias sociales, mientras que la segunda puede contrarrestarse mediante modificaciones relativamente menores a la formulación original. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 264 El AVISA impone preferencias sociales que no han sido validadas. La tasa de descuento, las ponderaciones por edad y la escala de discapacidad reflejan las preferencias de un pequeño grupo de investigadores y de profesionales internacionales (Anand y Hanson, 1995). Son arbitrarias y tal vez no reflejan necesariamente las preferencias de los afectados por los resultados del análisis. La práctica actual en la determinación de prioridades por conducto de la información por causa de mortalidad impone un conjunto equivalente de valores que probablemente se alejen aún más de los valores de los beneficiarios: una tasa de descuento cero, desestimar el valor del tiempo perdido en razón de las muertes a distintas edades, ponderaciones uniformes por edad y desestimar por completo la discapacidad. Las ponderaciones por edad no reflejan las preferencias comunes entre los especialistas en salud, los economistas y la población en general. Se ha expresado inquietud por los dos extremos de las edades. El AVISA asigna a un año de una persona de 50 años de edad el valor de un 25% de un año de una persona de 25 años de edad. Según Morrow y Bryant (1995), esta relación no corresponde a las preferencias en la mayor parte de las sociedades; sin embargo, el problema sería fácil de superar desde el punto de vista técnico. En el otro extremo, el valor de un año de vida al nacer equivale a un año a los 21 años de edad, en circunstancias en que, empíricamente, la mayoría de la gente parece asignar a un año de vida adulta un valor cuatro a siete veces mayor que al de un recién nacido. Por más cambios que se introduzcan en la fórmula del AVISA, sería imposible llegar a los coeficientes preferidos (Jamison, 1996). Este problema indica la necesidad de una nueva fórmula para el AVISA. La exclusión de la proporción de nacidos muertos no tiene justificación. Según la Organización Mundial de la Salud, un feto es viable cuando llega a pesar 1,000 gramos o tiene aproximadamente unas 28 semanas a partir de la gestación. Si en un caso de obstrucción grave del parto la madre recibiese el tratamiento adecuado, se salvaría a su hijo de una muerte prenatal segura. Si en la evaluación de la carga de la morbilidad no se tiene en cuenta la proporción de nacidos muertos, la eficacia en función del costo del tratamiento de las complicaciones obstétricas es cero. Los datos se recopilan normalmente en la mayoría de los países en que hay estadísticas del estado civil y, si bien la fiabilidad es menor que en el caso de la mortalidad de niños menores de cinco años, los problemas no son más graves que los correspondientes a la mortalidad neonatal (Bobadilla, 1992). La aplicación del AVISA en el plano nacional sobrestima los años de vida perdidos. Hay dos argumentos básicos en apoyo de la utilización de modelos de mortalidad con una alta esperanza de vida en la evaluación de la carga global de la morbilidad. El modelo debe tener como mínimo tantos años de esperanza de vida al nacer como la población nacional que tenga la más alta (la del Japón). En segundo lugar, para no promover desigualdades entre los países, habría que aplicar a los países de alta mortalidad el modelo estándar para los países de baja mortalidad. Estos argumentos no son aplicables en el plano nacional. Habida cuenta de que el horizonte de planificación es normalmente de cinco a diez años, la utilización de una tabla de mortalidad con una esperanza de vida al nacer de 80 años evidentemente no es realista para los países en que la esperanza de vida al nacer es de 60 años o menos (Shepard, 1996). El AVISA transgrede el principio del rescate. El AVISA no permite discriminar la pérdida de años; el valor de los 30 años perdidos por la muerte de una persona es el mismo que el de un año de 30 personas. Esto es fácil de corregir, pero introduce problemas en la manipulación estadística de los AVISA agregados respecto de un país. Las ponderaciones de discapacidad pasan por alto el estigma que significan en diferentes sociedades algunas discapacidades permanentes. La misma discapacidad surte efectos diferentes sobre la vida en los distintos países. Algunas sociedades tradicionales estigmatizan y rechazan a quienes tienen discapacidades permanentes concretas como la infecundidad, el SIDA o psicosis. La pérdida real de salud de estas personas es mayor que la que estima el AVISA. Esta crítica, similar a las que se han mencionado antes, plantea un problema a los efectos de las evaluaciones nacionales de la carga de la morbilidad. No se tiene plenamente en cuenta la discapacidad debida al desarrollo cognoscitivo. Los niños cuyo desarrollo cognoscitivo es deficiente tienen una discapacidad permanente. La falta de estímulo temprano y algunas formas leves de mala nutrición proteinoenergética pueden ser causa de importantes deficiencias cognoscitivas. El AVISA no tiene en cuenta la discapacidad ni muchas de las causas de los trastornos en el desarrollo cognoscitivo. El AVISA no es aplicable en los países en que la información de salud es escasa. No se dispone de la información necesaria para la evaluación mediante el AVISA de la carga de la morbilidad en un país. Las estimaciones no son fiables, particularmente respecto de la discapacidad (Ugalde y Jackson, 1995; Comité Consultivo e Investigaciones Sanitarias, OMS, 1995).
  12. 12. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD Hanson 1995). Las dos dimensiones del AVISA constituyen preferencias sociales y por lo tanto no pueden justificarse con razones técnicas. El AVISA mantiene su utilidad para medir la mortalidad y la morbilidad como indicador único, cualquiera que sea la opción en cuanto a la ponderación por edad y la tasa de descuento. En el recuadro 11.1 se resumen las críticas más importantes al AVISA. La medición de la carga de la morbilidad por conducto de los años de vida perdidos en razón de determinadas enfermedades y lesiones da un cuadro incompleto de las prioridades en el ámbito de la salud. Hay que medir también los factores determinantes próximos o los factores de riesgo de las enfermedades y lesiones. Las intervenciones que se recomendarían en virtud del análisis de los años de vida perdidos en razón de determinados factores de riesgo son considerablemente distintas que las que arrojaría el análisis de las enfermedades y lesiones. Las primeras requerirían casi por completo modificaciones del entorno y el comportamiento de la persona mientras que, con mayor probabilidad, las segundas sugerirían la necesidad de intervenciones clínicas. Sólo se han formulado en parte los métodos para estimar las pérdidas debidas a factores de riesgo. Hay que resolver varios problemas. La proporción de niños perdidos en razón de un factor de riesgo en un determinado marco socioeconómico probablemente ha de ser distinta de la correspondiente a un marco diferente. Por ello es difícil extrapolar a otros países los resultados procedentes de países de ingresos altos en que tiene lugar una gran mayoría de los estudios. Para poder estimar la cantidad de años de vida perdidos que se evitarían si se redujera un determinado factor de riesgo, los analistas necesitan información acerca de la prevalencia de otros factores de riesgo. Por lo general, no se dispone de esta información lo que lleva a estimaciones inexactas de la carga de la morbilidad imputable al factor de riesgo. Mencionemos como ejemplo que se han atribuido a la utilización de cinturones de seguridad en los Estados Unidos una reducción del 40% en la mortalidad causada por accidentes de carretera. Sin embargo la utilización de cinturones de seguridad en un país de ingresos medianos probablemente serviría para prevenir menos del 40% de las muertes en razón de que hay una mayor contribución de otros factores de riesgo a los accidentes de tránsito fatales, la velocidad de los vehículos, el mayor número de casos de conducción en estado de ebriedad, el mayor número de peatones y el menor número de señales de protección por vehículo o una aplicación mas estricta de las normas y los reglamentos de tránsito . La exageración de los años de vida perdidos en razón de un determinado factor de riesgo obedece también a las limitaciones del actual conocimiento científico de los factores de riesgo a los que no cabe imputar todos los casos ni todas las muertes. La cardiopatía isquémica, por ejemplo, no desaparecería si se eliminaran todos los factores de riesgo conocidos, el tabaco, la falta de ejercicio, el colesterol elevado y la hipertensión. De todas maneras quedaría sin explicar de un 30 a un 40% de la carga de la morbilidad imputable en la 265
  13. 13. OBSERVATORIO DE LA SALUD A los efectos de la adopción de decisiones clínicas y particularmente en los países de altos ingresos, se han venido usando con cada vez mayor frecuencia el análisis de la eficacia en función del costo 266 cardiopatía isquémica. Es normal encontrar estudios que distribuyen la carga de una determinada enfermedad entre los factores de riesgo que se han identificado y pasan por alto la imputable a factores de riesgo desconocidos. La mortalidad infantil ha sido un buen ejemplo. La mortalidad infantil total, según las estimaciones del riesgo imputable, arroja una cifra mayor que la mortalidad total calculada con métodos fiables. A los efectos de la adopción de decisiones clínicas y particularmente en los países de altos ingresos, se han venido usando con cada vez mayor frecuencia el análisis de la eficacia en función del costo (Congreso de los Estados Unidos, Oficina de Evaluación Tecnológica, 1994, y Sloan 1995). Ese análisis se ha incorporado con mayor lentitud en la determinación de prioridades para la salud pública. En efecto, la aplicación dominante de ese análisis en la medicina clínica se ha ampliado en los últimos años únicamente a la evaluación de intervenciones en la población de países de ingresos bajos y medianos. Incluso en los casos en que un país o una institución ha podido en la práctica establecer un vínculo entre las mediciones de la carga de la morbilidad y los resultados del análisis de la eficacia en función del costo (Bobadilla y Cowley, 1995), las bases técnicas para la preparación de paquetes siguen siendo débiles. En el recuadro 11.2 figura una reseña de tres problemas técnicos con que se suele tropezar en la aplicación del análisis de la eficacia en función del costo para mejorar la eficiencia distributiva de los sistemas de salud. Morrow y Smith fueron los precursores de la aplicación de criterios explícitos a fin de determinar las prioridades de salud en Ghana a fines de los años setenta (Equipo de Evaluación de la Salud en Ghana 1981). Los autores utilizaron el número de días de vida sana perdidos para evaluar los efectos sanitarios de las enfermedades. Las enfermedades más importantes eran cinco: el paludismo el sarampión, la neumonía infantil, la anemia falciforme y la malnutrición grave. Este análisis es pertinente porque los resultados fueron utilizados en el diseño del programa de atención primaria de la salud en Ghana y la metodología propuesta ha servido de referencia para la evolución ulterior de la evaluación de la carga de la morbilidad. En el último decenio ha proliferado la aplicación en distintos países de métodos cuantitativos para la determinación de prioridades. Tras la publicación del Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, México fue el primer país en medir la carga de morbilidad y en proceder a análisis de la eficacia en función del costo para preparar un paquete de servicios esenciales (Bobadilla et al. 1994b). Por lo menos 27 países han comenzado una revisión de las prioridades de salud en los siete últimos años. Los métodos empleados y los resultados obtenidos en los países de ingresos altos han sido reseñados en otras obras (Ham y Honigbaum, 1995).
  14. 14. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD RECUADRO 11.2 PROBLEMAS TÉCNICOS EN LA ASIGNACIÓN DE RECURSOS POR CONDUCTO DE LOS PRINCIPIOS DE LA EFICACIA EN FUNCIÓN DEL COSTO La asignación de recursos desde una base cero o en el margen Hay dos maneras de asignar recursos en forma óptima. La primera, el método de la base cero, consiste en la posibilidad de reasignar todo el presupuesto de salud a fin de maximizar los AVISA añadidos mediante las intervenciones sanitarias (Murray, 1994b). Probablemente éste sea el medio más eficaz en función del costo para optimizar recursos. La escala de cobertura puede ajustarse a las intervenciones sanitarias generales de manera que la combinación de intervenciones y el grado de aplicación sean todos efectivos en el margen. La cobertura de la intervención A aumenta hasta que la intervención B se hace más eficaz en función del costo. Un beneficio adicional de este método consiste en que sirve para estimar con precisión los costos no recuperables en el sistema de salud vigente, esto es, la pérdida que arrojaría un cambio importante. Sin embargo, el acceso a la atención es mayor en el caso de la población que vive en comunidades urbanas y tiene más atención per cápita que la población rural. Ello obedece a los problemas de acceso, habida cuenta de la distancia desde la infraestructura de salud y de la dispersión de la población. Entre otros problemas se incluyen una mala administración y la viabilidad política de llevar a la práctica este método. Un segundo método consiste en agregar nuevas intervenciones en el margen y parte del supuesto de que la asignación de los recursos sólo puede modificarse en el margen (Murray, 1994b). Sus ventajas consisten en que normalmente es viable desde el punto de vista político y sencillo desde el punto de vista técnico y en que no plantea problemas de administración. Su principal limitación, sin embargo, consiste en que no trata de eliminar las desigualdades del sistema de salud ni poner término a las prácticas ineficientes; su único objetivo consiste en reducir el desfase y, si el cambio en el margen es muy leve, los efectos previstos sobre el sistema serán prácticamente inexistentes. Relación incremental costo-eficacia El criterio básico de la eficacia en función del costo para la optimización es aplicable únicamente a la selección de diversas intervenciones independientes para mantenerse dentro de un presupuesto determinado. Sin embargo, cuando hay que destinar el presupuesto a intervenciones en que no todas las combinaciones son viables porque sus efectos no se suman, es preciso aplicar un método incremental de relación costoeficacia (Weinstein, 1995). Las intervenciones se excluyen entre sí, pero compiten entre sí para el tratamiento de la misma enfermedad. En este caso, la relación incremental costo-eficacia con la opción siguiente tiene que ser comparada con la relación costo-eficacia de la última intervención seleccionada, que forma parte del presupuesto vigente. Determinación de una relación crítica Para determinar la relación costo-eficacia aceptable hay que evaluar y tener en cuenta factores no cuantificables, como el grado de restricciones en los recursos. Weinstein ha descrito seis factores que tienen ventajas teóricas y ha explicado el consenso que existe acerca de la función relativa que les puede caber en el proceso de adopción de decisiones. Las alternativas son: precios contables para las restricciones presupuestarias explícitas (contabilidad de los costos no recuperables), el costo de oportunidad de no haber una restricción presupuestaria explícita (el presupuesto es limitado pero se quiere medir el costo de oportunidad de la salud), la comparación con otros programas de salud (en el plano de la sociedad – gastar o no gastar), la inferencia de criterios sobre eficacia en función del costo a partir de decisiones anteriores, métodos de costobeneficio y reglas empíricas (Weinstein, 1995). 267
  15. 15. OBSERVATORIO DE LA SALUD NECESIDADES EN MATERIA DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO El análisis cuantitativo para la determinación de las prioridades en materia de salud es deficiente porque los datos empleados para evaluar las necesidades son incompletos y poco fiables en la mayoría de los países y porque todavía no tenemos un conocimiento preciso de cuán eficaces son las intervenciones sanitarias 268 En los últimos decenios se ha venido desarrollando la base científica para la determinación de prioridades, pero por ahora no hasta el punto suficiente como para ejercer influencia en el proceso de adopción de decisiones en los planos sistemático y programático. Al mismo tiempo, sin embargo, el statu quo ante en la determinación de prioridades de salud contribuye a la ineficiencia técnica, a una distribución desigual de los recursos y a la insatisfacción entre los consumidores. Los administradores en los sistemas de salud, quienes formulan las decisiones en las organizaciones bilaterales y multilaterales, y algunos investigadores en la materia, son conscientes de los profundos sesgos que se encuentran actualmente en la asignación de los recursos de salud en la mayoría de los países. Existe una profunda insatisfacción con los mecanismos que se están utilizando para estudiar y determinar las prioridades en materia de salud. Las metodologías existentes para determinar las prioridades son incompletas porque se refieren exclusivamente al análisis cuantitativo de las necesidades de salud y a la evaluación económica de las distintas opciones para la prestación de los servicios. Por lo tanto, es muy poca la atención que se presta a las demás dimensiones de la determinación de prioridades, en particular el contexto político, el proceso de adopción de decisiones y las consecuencias éticas de la determinación de prioridades explícitas en distintos niveles del sistema. El análisis cuantitativo para la determinación de las prioridades en materia de salud es deficiente porque los datos empleados para evaluar las necesidades son incompletos y poco fiables en la mayoría de los países y porque todavía no tenemos un conocimiento preciso de cuán eficaces son las intervenciones sanitarias. La información y los métodos disponibles para la determinación de prioridades no se utilizan en la medida conveniente en la adopción de decisiones en razón de tres factores relacionados entre sí. En primer lugar, son conocidas las tensiones que existen entre la investigación y la formulación de la política respecto del tiempo necesario para producir resultados, su posición respecto del nivel de complejidad del proceso y de la calidad de la información y su posición acerca del criterio necesario para determinar las prioridades. En segundo lugar quienes adoptan las decisiones consideran que políticamente es inconveniente determinar prioridades explícitas porque cuando los métodos son transparentes y las prioridades explícitas mayor es la disconformidad de los grupos organizados de la sociedad, especialmente los que pierden beneficios de que ya disfrutaban y muchos políticos se dan cuenta de que cuando los criterios son explícitos pierden facultades discrecionales y poder para asignar recursos. En tercer lugar, los círculos de salud pública y de investigación no tienen particular interés en convencer a quienes adoptan las decisiones de que apliquen métodos modernos para la determinación de prioridades. Los investigadores tal vez no tengan interés en los problemas científicos que
  16. 16. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD plantean los métodos y los resultados y los especialistas en salud pública muchas veces se han especializado en un grupo de intervenciones al que asignan elevada prioridad y que puede verse amenazado por la aplicación de criterios explícitos para determinar las prioridades. La lista de ámbitos de conocimiento que hay que desarrollar para dejarnos en mejores condiciones a efecto de determinar las prioridades en materia de salud es extensa y la tarea de describir y explicar una lista de esa índole excede del alcance del presente trabajo. En cambio, procederemos a destacar algunos temas prioritarios a corto y largo plazo. Para seleccionar esos temas se han tenido en cuenta las necesidades de los encargados de adoptar las decisiones en los países de ingresos bajos y medianos. Las prioridades a corto plazo en los países de bajos ingresos. Las prioridades fundamentales en los países de bajos ingresos guardan relación con el establecimiento de métodos de bajo costo para reunir información básica acerca de los principales factores determinantes y de los criterios técnicos para determinar prioridades en materia de salud. Es indispensable contar con información sobre la situación en materia de salud, especialmente respecto de la mortalidad. En esos países es preciso prestar la misma atención que se está prestando en otros a la experimentación con autopsias orales y a la aplicación de un sistema de registro de muestras, para lo cual deben contar con el resuelto apoyo de gobiernos y organismos internacionales. A pesar del renovado interés en la participación de la comunidad en el sector de la salud, siguen faltando métodos fiables para evaluar las preferencias de la comunidad en cuanto a la atención de salud. En muchos países, las instituciones de salud pública son débiles y no pueden orientar las prioridades y otras decisiones estratégicas en cuanto a intención de salud. Como resultado, los organismos donantes adoptan decisiones que suelen llenar el vacío de política de los ministerios de salud y establecen programas verticales de lucha contra las enfermedades. La determinación de prioridades en teoría, cuando las posibilidades de llevarlas a la práctica son débiles, constituye evidentemente una actividad inútil de planificación. El análisis normativo acerca del grado de libertad para cambiar prioridades parece tener alta prioridad en la investigación en esos países. Las prioridades a corto plazo en los países de ingresos medianos. En muchos países de ingresos medianos hay grupos de población en varios estados que viven en condiciones similares a las de países de bajos ingresos. Las prioridades de investigación en esas regiones, en las cuales está concentrada la mayor carga de la morbilidad, no son distintas de las de los países de bajos ingresos. A diferencia de los países de bajos ingresos, los países de ingresos medianos necesitan información acerca de la morbilidad y la discapacidad ya que del 35 al 40% de la carga de la morbilidad obedece a problemas de esa Las prioridades fundamentales en los países de bajos ingresos guardan relación con el establecimiento de métodos de bajo costo para reunir información básica acerca de los principales factores determinantes y con los criterios técnicos para determinar prioridades en materia de salud A diferencia de los países de bajos ingresos, los países de ingresos medianos necesitan información acerca de la morbilidad y la discapacidad ya que del 35 al 40% de la carga de la morbilidad obedece a problemas de esa índole 269
  17. 17. OBSERVATORIO DE LA SALUD índole. Si bien hay cierta decepción respecto de las encuestas de salud basadas en entrevistas para reunir datos sobre morbilidad, es escasa la investigación realizada acerca de métodos poco costosos para medir la discapacidad temporal y permanente según la enfermedad o la lesión que la causan. Muchos países de ingresos medianos y altos necesitan con urgencia proceder a investigaciones epidemiológicas y a la reunión de datos acerca de los factores de riesgo de las principales enfermedades y lesiones. Se necesita más y mejor investigación para determinar los riesgos atribuibles de muertes clasificadas según la causa inmediata respecto de cada uno de los principales factores de riesgo. Para esta investigación se necesita también una clasificación internacional de los factores de riesgo para la salud. Los países de medianos ingresos deben invertir más fondos en la medición de la eficacia de programas alternativos de salud pública, incluidos los relacionados con la ordenación del medio ambiente. Los ensayos clínicos sobre eficacia pueden generalmente aportar información útil para evaluar la eficacia de las mismas intervenciones en distintos países. En cambio, los resultados de la investigación de la eficacia de las intervenciones de salud pública en los países de altos ingresos no pueden extrapolarse a otros países porque el marco institucional y la respuesta conductual de la población son propias de cada país e incluso a veces de las regiones dentro de cada país. Hay que proceder a una mayor investigación clínica en las instituciones de salud de los países de ingresos medianos a fin de comprender los factores determinantes de la eficacia de las intervenciones relativas a las enfermedades que entrañan una elevada carga. La necesidad de métodos para evaluar las preferencias de la comunidad es similar en los países de ingresos medianos y bajos, si bien los temas de investigación pueden ser diferentes porque los gastos en salud son más altos y la lista de prioridades alternativas más extensa. Hay poblaciones respecto de las cuales los objetivos de equidad y los de eficiencia en la asignación de los recursos llevan a resultados contradictorios 270 Prioridades en materia de investigación y desarrollo a mediano plazo. Los objetivos de equidad no pueden ni cruzarse mediante las intervenciones más eficaces en función del costo. Hay poblaciones respecto de las cuales los objetivos de equidad y los de eficiencia en la asignación de los recursos llevan a resultados contradictorios. Las comunidades aisladas y dispersas en zonas rurales suelen ser el último grupo de población al que llegan los servicios. La eficacia marginal en función del costo de la prestación de servicios de salud para esas comunidades es muy desfavorable. En su mayor parte, los costos son más elevados que en cualquier otro lugar en razón del costo adicional del transporte y de la necesidad de pagar servicios básicos (agua, saneamiento, telecomunicaciones, etc.). Además, la eficacia de las intervenciones es menor porque esas comunidades tienden a utilizar menos servicios y a no hacer mayor caso a las recetas médicas. En razón del elevado costo de oportunidad tal vez no se justifique que los servicios lleguen al 100% de la población incluso aunque fuera viable. De todas maneras, por razones de equidad, puede corresponder a estas comunidades la más alta prioridad a los efectos de recibir servicios de salud. Se necesita investigación a fin de determinar cómo conciliar los dos
  18. 18. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD elementos de la eficacia en función del costo y el alcance universal de los servicios de salud en los países en que existen comunidades dispersas y aisladas. En parte guarda relación con la cuestión que antecede la falta de información e investigación acerca de la eficacia marginal en función del costo de las intervenciones de distinta escala. La eficacia media en función del costo es útil para diseñar un paquete normativo de servicios, pero puede inducir a error si éstos han de prestarse en distintos marcos, como ocurre con las comunidades rurales. Por más que sea fácil reunir la información sobre costo, la medición de la eficacia de la misma intervención en marcos diferentes es costosa y entraña complejos diseños para la investigación. La mayor parte de las instituciones públicas del sector de la salud funcionan con sistemas de presupuestación y programación que clasifican los gastos según criterios distintos de los que se utilizan en la determinación de prioridades en materia de salud. Las instalaciones de salud, los sueldos, el tipo, el transporte, los medicamentos y otros artículos médicos fungibles son ejemplos de las categorías más comunes. Es imposible convertir ordinariamente esas categorías en intervenciones o en programas de salud. La investigación sobre sistemas alternativos de presupuestación programación y contabilidad en el sector de la salud arrojaría valiosa información. Además, los administradores y quienes adoptan las decisiones en el sector de la salud trabajarían en forma más eficaz si pudieran evaluar la relación entre sus pautas de gastos y la posible relación costo-eficacia de una determinada lista de intervenciones prioritarias. La carga actual de la morbilidad no consigna muchas de las prioridades a que debería hacer frente el sistema vigente. En muchos casos, en las enfermedades crónicas hay períodos de 15 años o más entre la exposición a uno o más factores de riesgo y la incapacidad o la muerte prematura. Al determinar las prioridades sobre la base de la carga actual de la morbilidad se induce a error en el caso de muchas enfermedades crónicas como el SIDA y el cáncer de hígado o pulmón, para mencionar algunas. Para reducir la subestimación de las enfermedades crónicas hay que proceder a investigaciones acerca de la proyección de la carga de la morbilidad habida cuenta de la prevalencia actual de los factores de riesgo. La capacidad para realizar la investigación prioritaria que se propone en el presente trabajo no está bien desarrollada en los países de ingresos bajos y medianos. La escasez de investigadores de salud es un problema común a todos los temas en la materia, pero la grave escasez de personal especializado redunda en desmedro de la investigación sobre las prioridades de salud. La formación actual en epidemiología, por una parte, y en administración y gestión de la salud y en salud pública, por la otra, es débil en los aspectos metodológicos y teóricos relacionados con la determinación de prioridades de salud. Por más que un grupo medio de epidemiólogos decida evaluar la situación de salud de la población, su formación puede ser insuficiente para utilizar estadísticas de morbilidad y mortalidad a fin de preparar un indicador compuesto de esa situación. Lo mismo cabe decir respecto de los economistas en lo que toca al análisis de la relación costo-eficacia. El establecimiento de un indicador único de la situación en materia de salud tiene únicamente aplicabilidad Se necesita investigación a fin de determinar cómo conciliar los dos elementos de la eficacia en función del costo y el alcance universal de los servicios de salud en los países en que existen comunidades dispersas y aisladas La eficacia media en función del costo es útil para diseñar un paquete normativo de servicios, pero puede inducir a error si éstos han de prestarse en distintos marcos, como ocurre con las comunidades rurales Para reducir la subestimación de las enfermedades crónicas al determinar las prioridades, hay que realizar investigaciones acerca de la proyección de la carga de la morbilidad, habida cuenta de la prevalencia actual de los factores de riesgo 271
  19. 19. OBSERVATORIO DE LA SALUD Es preciso hacer un esfuerzo concertado para dar formación a profesionales e investigadores en los sectores de la salud de manera que puedan producir y utilizar información sobre las prioridades limitada a corto plazo. Las metodologías empleadas en la determinación de prioridades son en cierto grado especializadas y su nivel de complejidad excede de las posibilidades del profesional de salud pública y, al mismo tiempo, no forman parte de la formación básica de los investigadores. El resultado de lo que antecede es que la investigación sobre la determinación de prioridades en materia de salud no ha de mejorar asignando más recursos para hacer lo mismo. Es preciso hacer un esfuerzo concertado para dar formación a profesionales e investigadores en los sectores de la salud de manera que puedan producir y utilizar información sobre las prioridades en la lucha contra las enfermedades, hacer evaluaciones de la información existente para determinar las prioridades y establecer métodos a fin de realizar estudios de viabilidad de un determinado conjunto de prioridades. Agradecimientos* Varios colegas contribuyeron en el análisis que se presenta en este documento. Peter Cowley colaboró en el primer inventario y valoración de los estudios sobre prioridades de salud, publicados en enero de 1995. Beatriz Zurita fue responsable de la valoración de los análisis sobre costo-efectividad y otros aspectos de la asignación de recursos. Adnan Hyder ayudó en la evaluación del componente del peso de la enfermedad de los estudios. Verónica Vargas resumió el inventario de estudios que se presenta en el capítulo II. Prabhat Jha y Kent Ranson elaboraron el recuadro 1. No obstante, los errores y las inexactitudes son exclusivamente de mi responsabilidad. También agradezco a aquellos que contribuyeron con ideas y revisiones a las versiones previas de este documento: Philip Musgrove, Cristian Baeza, Beatriz Zurita y Verónica Vargas. Fue invaluable el apoyo de Richard Feachem, Helen Saxenian y Xavier Coll, del Departamento de Desarrollo Humano. Un agradecimiento especial a David de Ferranti, Xavier Coll y el Centro de Desarrollo Profesional por el apoyo otorgado durante la preparación de la Semana de Desarrollo de Recursos Humanos. Estoy especialmento agradecido con Jillian Cohen por su rápida y cuidadosa edición del texto. Euna Osborn colaboró para mejorar el formato, los cuadros y la presentación. Este trabajo fue elaborado a partir de dos documento no publicados, preparados para la Organización Mundial de la Salud: "Research on Setting Health Priorities: the Case of Low- and Middle-income Countries" y "Setting Priorities in the Newly Independent States". 272
  20. 20. 11. DETERMINACIÓN DE PRIORIDADES EN MATERIA DE SALUD REFERENCIAS Ahumada, J et al. 1976. Health planning: problems of concept and method. 2a. edición. PAHO Scientific publication No. 111. Washington, D.C., OPS. Anand S, Hanson K. 1995. Disability adjusted life years: a critical review. Working Paper Series No. 95.06. Harvard Center for Population and Development Studies. Anónimo. 1989. Years of potential life lost before 65-United States: leads from the MMWR. Journal of the American Medical Association 261: 823-827. Banco Mundial. 1993. Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. Invertir en Salud. Washington, D.C., Oxford University Press para el Banco Mundial. Berman P, Ormond BA. 1988. Changes in health care demand and supply accompanying economic development. Research in Human Capital Development 5: 147172. Birdsall N. 1993. Pragmatism, Robin Hood, and other themes: good government and social well-being in developing countries. En: Chen L C, Kleinman A, Ware NC (eds). Health and Social Change in International Perspective. Boston, Mass. Harvard School of Public Health. Bobadilla JL. 1992. Main issues in child health. Presentado en: "Conference on costeffective interventions for child health: technical choices, strategic issues, and priorities". Baltimore, Johns Hopkins University. Bobadilla JL, Possas CA. 1993. Health policy issues in three Latin American countries: implications of the epidemiological transition. En: Gribble JN, Preston SH (eds). The Epidemiological Transition. Policy and Planning Implications for Developing Countries. Washington, D.C., National Research Council. Bobadilla JL, Cowley P, Musgrove P, Saxenian H. 1994a. Design, content and financing of an essential national package of health services. Boletín de la Organizacion Mundial de la Salud 72: 653-662. Bobadilla JL, Frenk J, Cowley P, Zurita B, Querol J, Villarreal E, Lozano R. 1994b. El Paquete Universal de Servicios Esenciales de Salud. Economia y Salud, Documentos para el Análisis y la Convergencia. México, D.F., Fundación Mexicana para la Salud. Bobadilla JL, Cowley,P. 1995. Designing and implementing packages of essential health services. Journal of International Development 7: 543-554. Bobadilla JL, Costello C. Mortality profiles and adult health interventions in the Newly independent States: Overview. En: Bobadilla JL, Costello C (eds) Mortality profiles and Adult Health Intenventions in the Newly Independent States. Washington, D.C., National Academy Press, (Se publicará próximamente). Bronzing DB, Shith VH, Wade M. 1990. Medical Technology and Society. An Interdisciplinary Approach. Cambridge, Mass., The MIT Press. Comité Consultivo en Investigaciones Sanitarias. /Organización Mundial de la Salud. 1995. Informe del Grupo encargado de revisar el AVISA. Ginebra, OMS. Documento no publicado. Feachem RGA. 1993. Comunicación personal. Frenk J, Lozano R, Gonzalez-Block MA. 1994. Economía y Salud: Propuestas para al avance del sistema de salud en México, Informe Final. México, D.F., Fundación Mexicana para la Salud. Ghana Health Assessment Project Team. 1981. A quantitative method of assessing the health impact of different diseases in less developed countries. International Journal of Epidemiology 10: 73-80. Ham C, Honigsbaum F. 1995. Priority setting and rationing health services. Documento de antecedentes para la Conferencia sobre reforma de la atención de salud en Europa, EURO, Organización Mundial de la Salud. Documento no publicado. 273
  21. 21. OBSERVATORIO DE LA SALUD Jamison D, Mosley H, Measham A, Bobadilla JL. 1993. Disease Control Priorities in Developing Countries. Oxford, Nueva York y Toronto, Oxford University Press. Jamison D. 1996. Comunicación personal. King M. 1974. Personal health care: the quest for a human right. En: Ciba Foundation Symposium Human Rights in Health. Amsterdam, Elsevier-Excerpta Medica. Klevin H, Bates A, Custanares T, Kirk P, Sipes-Metzler P, Wopat R. 1991. Prioritization of Health Care Services. Archives of Internal Medicine 151: 912-916. Lafond AK. 1995. Improving the quality of investment in health: lessons on sustainability. Health Policy and Planning 10 Supplement: 63-75. Mosley H, Bobadilla JL, Jamison D. 1993. The health transition: implications for health policy in developing countries. En: Jamison D, Mosley H, Meushum A, Bobadilla JL (eds). Disease Control Priorities in Developing Countries. Oxford, Nueva York y Toronto, Oxford University Press. Morrow RH,Bryant J. 1995. Health policy approaches to measuring and valuing human life: conceptual and ethical issues. American Journal of Public Health 85: 1356-1360. Murray C, López A. 1994a. Quantifying the burden of disease: technical basis for disability adjusted life years. Boletín de la Organización Mundial de la Salud 72: 429-445. Murray C. 1994b. Cost-effectiveness analysis and policy choices: investing in health systems. Boletín de la Organización Mundial de la Salud 72(3): 663-674. Musgrove P. 1995. Cost-effectiveness and the socialization of health care. En: Berman P (ed). Health Sector Reform in Developing Countries. Making Health Development Sustainable. Boston, Mass., Harvard Series on Population and International Health. Musgrove P. 1995. Cost-effectiveness and health sector reform HRO Working Papers No. 48. Washington, D.C., The World Bank. Resource Allocation Working Pany. 1976. Sharing Resources for Health in England. Department of Health and Social Security. Londres, HMSO. Shepard D. 1996. Comunicación personal. Sloan FA (ed). 1995. Valuing Health Care. Costs, benefits and effectiveness of pharmaceuticals and other medical technologies. Nueva York, Cambridge University Press. Ugalde A, Jackson TJ. 1995. The World Bank and international health policy: a critical review. Journal of International Development 7: 525-541. United States Congress/ Office of Technology Assessment. 1994. Identifying health technologies that work, searching for the evidence. OTA-H-608, Washington, D.C., U.S. Government Printing Office. Walsh J, Warren K. 1979. Selective Primary health care - an interim strategy for disease control in developing countries. New England Journal of Medicine 301: 967-974. Weinstein M, Stunson W. 1977. Foundations of cost-effectiveness analysis for health and medical practices. New England Journal of Medicine 296: 716-721. Weinstein MC. 1995. From cost-effectiveness ratios to resource allocation: where to draw the line? En: Sloan FA (ed). Valuing Health Care. Costs, benefits and effectiveness of pharmaceuticals and other medical technologies. Nueva York, Cambridge University Press. Zeckhauser R, Sheppard D. 1976. Where now for saving lives. Law and Contemporary Problems 40: 5-45. 274
  22. 22. 12. GLOBALIZACIÓN Y SALUD CAPÍTULO 12 Globalización y salud* Julio Frenk y Octavio Gómez Dantés E stá surgiendo un mundo nuevo. El final del milenio anuncia que vivimos los tiempos del cambio y el cambio de los tiempos. La extensión, la profundidad y la rapidez de las transformaciones revelan que nos encontramos ante un proceso crítico de transición, único tal vez en la historia de la humanidad. El destino último de estos cambios, sin embargo, no parece del todo claro. La existencia de una aldea global constituye uno de los pocos sellos obvios del tiempo por venir y tal vez sea el más distintivo; su rostro, sin embargo, también se nos escapa. Hay quien la pinta como una aldea poblada por seres con gustos y costumbres uniformes, y dominada por valores comunes: individualismo, perfectibilidad, progreso material. Pero hay quienes anticipan más bien un mundo no sólo con una enorme abundancia de grupos diferentes, sino también de comportamientos y de maneras de acercarse a la vida. En sus formas extremas, las respuestas críticas a estas dos visiones nos auguran o una globalización inmisericorde que podría sumergirnos en ambientes ajenos a las historias y culturas locales, o un mundo fundamentalista, antidemocrático y excluyente. Lejos de estos presagios, quisiéramos ofrecer algunas reflexiones sobre el papel cohesionador que la empatía, la tolerancia y ciertos valores universales –dentro de los que destacan la dignidad de la vida humana, la preservación del medio ambiente y el derecho a la protección a la salud– podrían jugar en el mundo diverso y global que se avecina. Ante los riesgos y las oportunidades que presenta el nuevo entorno mundial, el campo de la salud debe desarrollar una mejor capacidad de respuesta. Pero no se trata de una mera respuesta pasiva ante cambios ya consumados. Por su propia naturaleza, la salud puede constituirse en una de las fuerzas que jueguen un papel constructivo en el proceso de integración global. Ello exige nuevas formas de pensar a la salud internacional. Quisiéramos ofrecer algunas reflexiones sobre el papel cohesionador que la empatía, la tolerancia y ciertos valores universales –dentro de los que destacan la dignidad de la vida humana, la preservación del medio ambiente y el derecho a la protección a la salud– podrían jugar en el mundo diverso y global que se avecina * Este trabajo es una versión modificada y ampliada de la ponencia que se presentó en la reunión "Los Sistemas de Salud ante la Globalización: Retos y Oportunidades para América del Norte", organizada por la Academia Nacional de Medicina de México y el Instituto de Medicina de Estados Unidos, que se llevó a cabo en la ciudad de México del 9 al 11 de marzo de 1995. Esta misma ponencia se publicó en el número de noviembre de 1995 de la revista Nexos. 275
  23. 23. OBSERVATORIO DE LA SALUD En este breve ensayo abordaremos primero las contradicciones que caracterizan el surgimiento de un nuevo orden mundial. Ello permitirá ubicar el significado más amplio del papel que la salud puede jugar en la construcción de dicho orden. Sobre esta base, la segunda parte abordará la necesidad de analizar y actuar sobre tres grandes fenómenos que subrayan la dimensión global de la salud: la transferencia internacional de riesgos, la convergencia mundial en torno a un grupo básico de propuestas que hoy dan forma a la reforma de los sistemas de salud, y las discusiones sobre la situación actual y el futuro de las agencias internacionales de salud. El mensaje central que emerge de este ejercicio es claro: como pocas veces en la historia, estamos ante una ventana de oportunidad para hacer avanzar la causa de la salud en el desarrollo mundial y, de manera recíproca, para lograr que la salud sirva como valor cohesionador en una integración respetuosa de la diversidad cultural basada en la universalidad de los derechos humanos. EL NUEVO ORDEN GLOBAL Nos hemos acostumbrado a la idea de un sistema político mundial cuya unidad básica es la nación-estado, que ejerce la soberanía sobre un territorio definido donde habita una población cuyos miembros pueden ser divididos sin ambigüedad en ciudadanos y extranjeros Hoy en día, este sistema político se ve amenazado por dos conjuntos de fuerzas que jalan en sentidos opuestos. De un lado se encuentran las fuerzas subnacionales que buscan trasladar los centros de autoridad hacia las regiones Del otro lado se encuentran las fuerzas supranacionales que trascienden los límites de la nación-estado y que con frecuencia ponen a prueba su capacidad de decisión soberana 276 Nos hemos acostumbrado a la idea de un sistema político mundial cuya unidad básica es la nación-estado, que ejerce la soberanía sobre un territorio definido donde habita una población cuyos miembros pueden ser divididos sin ambigüedad en ciudadanos y extranjeros. Sin embargo, la nación-estado es una construcción histórica muy reciente, que no se consolidó definitivamente en Europa y América sino hasta el siglo XIX y que apenas irrumpió en buena parte de Asia y África después de la Segunda Guerra Mundial. Es también hasta el siglo XX que se consolida el concepto de soberanía, al incorporarse a los nuevos textos de derecho internacional y a las Cartas constituyentes de la Sociedad de Naciones y de la Organización de las Naciones Unidas (De la Madrid, 1996). Hoy en día, este sistema político se ve amenazado por dos conjuntos de fuerzas que jalan en sentidos opuestos. De un lado se encuentran las fuerzas subnacionales que buscan trasladar los centros de autoridad hacia las regiones y que reclaman el reconocimiento –y la eventual autonomía– de los diferentes grupos étnicos, lingüísticos o religiosos que a menudo coexisten en un mismo territorio. Del otro lado se encuentran las fuerzas supranacionales que trascienden los límites de la nación-estado y que con frecuencia ponen a prueba su capacidad de decisión soberana: el comercio, las migraciones, los flujos financieros, la producción trasnacional de bienes, las comunicaciones, el conocimiento científico, la tecnología. Se trata de lo que Abba Eban llama la anomalía central de nuestro tiempo: la existencia de una multiplicidad de naciones en un mundo en el que la soberanía ha perdido en gran medida su significado (Eban, 1995). La operación conjunta de estas fuerzas encierra muchas contradicciones. Del modo en que se les resuelva dependerá el orden mundial que habrá de emerger durante las décadas por venir. En forma esquemática, la figura 12.1 propone dos escenarios principales: uno integrador y otro desintegrador.
  24. 24. 12. GLOBALIZACIÓN Y SALUD FIGURA 12.1 ESCENARIOS PARA UN NUEVO ORDEN MUNDIAL Escenario desintegrador Escenario integrador Asimilación uniforme e insensible a historias y culturas locales Globalización multicultural basada en valores universales y derechos humanos NaciónEstado Fundamentalismos excluyentes basados en el rechazo a las diferencias Pluralismo incluyente basado en el respeto a la diversidad Por lo que respecta a las fuerzas que tiran de la nación-estado hacia abajo, el contraste es profundo. La desintegración es promovida por el resurgimiento de ciertos fundamentalismos étnicos y religiosos, cuya base es la intolerancia y el rechazo a lo diferente. La obsesión por establecer diferencias entre seres humanos para excluirlos o incluso eliminarlos ha tenido consecuencias dramáticas a lo largo de la historia; dos casos recientes son la antigua Yugoslavia y Ruanda. Pero existe una alternativa integradora que no se basa en la antipatía hacia lo diferente, sino en la empatía hacia lo diverso. El pluralismo incluyente reconoce, respeta e incluso celebra la diversidad. A las fuerzas subnacionales corresponden otras que presionan a la naciónestado desde arriba. En el escenario desintegrador, las fuerzas supranacionales tienden a una asimilación que uniforma valores y estilos de vida con poca sensibilidad a las especificidades históricas y culturales de cada nación. El antídoto de esta tendencia es una globalización que reconozca y atienda la riqueza multicultural de la humanidad. La capacidad integradora de esta globalización estriba en el rescate de aquellos valores que comparten casi todas las culturas contemporáneas y cuya naturaleza universal se ha puesto de manifiesto gracias a la propia globalización. Los más importantes de esos valores giran alrededor de los derechos humanos, los cuales han permitido articular un concepto más universal de ciudadanía, cuyo principio de legitimidad ya no se basa en la pertenencia nacional sino en el concepto universal de persona. Como escribe Soysal: «El principio de los derechos humanos asigna un estatus universal a los individuos y sus derechos, minando así los límites de la nación-estado» (Soysal, 1994). Existe una alternativa integradora que no se basa en la antipatía hacia lo diferente, sino en la empatía hacia lo diverso. El pluralismo incluyente reconoce, respeta e incluso celebra la diversidad La capacidad integradora de esta globalización estriba en el rescate de aquellos valores que comparten casi todas las culturas contemporáneas y cuya naturaleza universal se ha puesto de manifiesto gracias a la propia globalización 277
  25. 25. OBSERVATORIO DE LA SALUD hay ciertos valores que todas las sociedades contemporáneas y la mayor parte de sus sociedades predecesoras han compartido, en la teoría y en la práctica. Entre ellos destacan el respeto a la vida, la promoción y protección de la salud, y la preservación del medio ambiente En efecto, el término «derechos humanos» tiene una vocación universal. Su definición misma hace referencia a lo propio de todo ser humano. Sin embargo, la realidad es que muchos de estos derechos no han logrado en la práctica el consenso esperado. La libertad de expresión, por ejemplo, uno de los valores fundamentales de Occidente, está todavía muy lejos de constituirse en un valor aceptado y promovido por todos. No obstante, hay ciertos valores que todas las sociedades contemporáneas y la mayor parte de sus sociedades predecesoras han compartido, en la teoría y en la práctica. Entre ellos destacan el respeto a la vida, la promoción y protección de la salud, y la preservación del medio ambiente. Lejos de generar conflicto, el respeto a estos valores ha unido a sociedades enteras en distintos momentos de la historia. Sirvan como ejemplos, la convocatoria a la Primera Conferencia Sanitaria Internacional en Europa a principios del siglo XIX en respuesta a una devastadora epidemia de cólera, el amplio consenso generado alrededor de la estrategia de atención primaria a la salud en los años setenta o la reciente Cumbre Ambiental de Río de Janeiro, a la que acudieron representantes de la mayoría de los países del orbe. Las reflexiones anteriores permiten apreciar la importancia de desarrollar un nuevo concepto de salud global. Ante los riesgos reales de que el escenario desintegrador termine por imponerse, la salud puede jugar un papel crucial en la promoción de una globalización integradora, que logre una síntesis entre el carácter universal de los derechos humanos y el respeto pluralista a la diversidad cultural. De esta manera, la protección de la salud como derecho humano y como valor compartido puede dar contenido concreto a lo que Václav Havel llama la renovación radical de nuestro sentido de responsabilidad, que supone la aceptación de “un código básico de coexistencia, una especie de mínimo común que todos podamos compartir y que nos permita seguir viviendo lado a lado” (Havel, 1995). DIMENSIONES DE LA SALUD GLOBAL El carácter global de la salud, de hecho, se expresa en dos dimensiones fundamentales: por un lado, las condiciones de salud de las poblaciones; por el otro, la respuesta social a dichas condiciones, tal como se le organiza mediante los sistemas nacionales de salud y el sistema mundial de salud La conformación de un nuevo orden mundial se manifiesta también en el campo de la salud. El carácter global de la salud, de hecho, se expresa en dos dimensiones fundamentales: por un lado, las condiciones de salud de las poblaciones; por el otro, la respuesta social a dichas condiciones, tal como se le organiza mediante los sistemas nacionales de salud y el sistema mundial de salud (figura 12.2) (Frenk J, Chacón F, 1991). En cuanto a las condiciones de salud, el concepto clave de la salud global es la transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud, que se ha acelerado recientemente con los procesos regionales de apertura comercial, con la intensificación de las migraciones internacionales y con la globalización de la vida en general (cuadro 12.1).* * 278 Agradecemos a la Dra. Phyllis Freeman su colaboración para elaborar la clasificación de la transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud.
  26. 26. 12. GLOBALIZACIÓN Y SALUD FIGURA 12.2 DIMENSIONES Y CONCEPTOS CLAVE DE LA SALUD GLOBAL Dimensiones Conceptos clave Condiciones de salud de las poblaciones • Transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud Respuesta social organizada • Reforma de los sistemas nacionales de salud Salud Global • Reforma del sistema mundial de salud Los bienes, sustancias y tecnologías que se asocian con la transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud se pueden clasificar en legales y benéficas (alimentos nutritivos, tecnologías costo-efectivas); legales y de beneficio dudoso (tecnologías de bajo costo-efectividad); legales y dañinas (tabaco, alcohol), e ilegales y dañinas (drogas). También sobresalen dentro de este rubro la transferencia de riesgos ambientales y ocupacionales, que se asocian de manera íntima al proceso de internacionalización del capital. Alrededor de la transferencia de estos riesgos, de hecho, se generó recientemente un intenso debate público en Estados Unidos que culminó con la adición de los llamados acuerdos paralelos al Tratado de Libre Comercio de América del Norte. Finalmente, otro concepto clave relacionado con las condiciones de salud en la arena internacional es el de la transmisión internacional de infecciones, CUADRO 12.1 CONCEPTOS CLAVE DE LA SALUD GLOBAL Transferencia internacional de riesgos y beneficios para la salud • Transferencia de bienes, sustancias y tecnologías médicas Legales y benéficas (p. ej., alimentos nutritivos, tecnologías costo-efectivas) Legales y de beneficio dudoso (p. ej., tecnologías de bajo costo-efectividad) Legales y dañinas (p. ej., tabaco) Ilegales y dañinas (p. ej., drogas) • Transferencia de riesgos y tecnologías ambientales • Transferencia de tecnologías industriales y consecuencias para la salud ocupacional • Transferencia internacional de infecciones Migrantes y viajeros -- Sistemas de vigilancia epidemiológica 279
  27. 27. OBSERVATORIO DE LA SALUD que se ha intensificado con el incremento de las migraciones y el desarrollo explosivo del turismo internacional. Por lo que se refiere a la respuesta social organizada, los conceptos clave de la salud global son el intercambio de experiencias alrededor de la reorganización de los sistemas nacionales de salud, que parecen confluir en un grupo básico de propuestas; la reforma de lo que se ha dado en llamar el sistema mundial de salud; el intercambio internacional de servicios de salud; el desarrollo conjunto de recursos humanos, y la investigación global. Dada la importancia y actualidad de los dos primeros rubros, a continuación nos detendremos a presentar algunas consideraciones adicionales. La Reforma de los Sistemas Nacionales de Salud En un número creciente de países, la atención a la salud se ha ubicado en el centro de las discusiones sobre las políticas públicas. De hecho, la reforma de los sistemas de salud se ha convertido en un tema tan prominente como los programas de ajuste económico y los procesos de integración comercial Aunque las razones que motivan el cambio en los diferentes países difieren entre sí, parece haber cierta convergencia en las propuestas de solución 280 En un número creciente de países, la atención a la salud se ha ubicado en el centro de las discusiones sobre las políticas públicas. De hecho, la reforma de los sistemas de salud se ha convertido en un tema tan prominente como los programas de ajuste económico y los procesos de integración comercial. Los problemas que se busca resolver con este énfasis son múltiples (Hsiao, 1992). En la gran mayoría de las naciones en vías de desarrollo todavía persisten graves problemas de equidad y calidad de la atención. Además, la compleja transición epidemiológica por la que atraviesan muchos de ellos los obliga a considerar la posibilidad de cambios profundos en sus sistemas de salud. En los países industrializados, los costos crecientes de la atención ya no se asocian con mejoras en las condiciones de salud y amenazan con influir de manera negativa en la competitividad de los productos de sus respectivas economías. Por su parte, los habitantes de los antiguos países socialistas de Europa Oriental son hoy mucho más exigentes con sus sistemas de salud, en buena medida debido a las expectativas creadas por la apertura democrática, los cambios tecnológicos y los medios de comunicación. Otros países europeos empiezan a mostrar una gran preocupación por un desempeño más eficiente de sus sistemas y una mayor satisfacción de sus poblaciones con los servicios recibidos, tanto en lo que se refiere a la calidad como a la oportunidad de la atención. Finalmente, en los países asiáticos de reciente industrialización, el rápido crecimiento económico ha creado la necesidad y posibilidad de extender el acceso a la atención a la salud, y aquí los procesos de reforma son vistos como un intento por reconciliar los objetivos de equidad y contención de costos. Aunque las razones que motivan el cambio en los diferentes países difieren entre sí, parece haber cierta convergencia en las propuestas de solución. De hecho, las medidas adoptadas podrían dividirse en cinco grandes grupos, a saber: 1. Separar las funciones básicas de todo sistema de salud (regulación, financiamiento y prestación) con el fin de crear un sistema de pesos y contrapesos que promueva la competencia y, con ello, la eficiencia y la calidad de la atención.
  28. 28. 12. GLOBALIZACIÓN Y SALUD 2. Instituir mecanismos permanentes para evaluar el costo y la efectividad de las intervenciones en salud con el fin de diseñar paquetes universales de servicios e incrementar la equidad. 3. Hacer un uso más racional de la tecnología. 4. Desarrollar programas para mejorar en forma continua la calidad de la atención. 5. Fomentar la participación de los ciudadanos en su propia atención y en la implantación de las nuevas políticas de salud. La Reforma del Sistema Mundial de Salud Si bien es cierto que la reforma de los sistemas nacionales de salud promete grandes avances, también es verdad que la creciente complejidad de muchos problemas de salud rebasa la capacidad de respuesta de estos sistemas nacionales y está obligando al desarrollo de formas novedosas de cooperación internacional. Es obvio que los gobiernos nacionales todavía conservan responsabilidad sobre la salud de sus poblaciones. Sin embargo, esos mismos gobiernos tienen un control limitado sobre muchos de los determinantes de las condiciones de salud que han surgido como resultado de las interacciones a nivel global. Como ejemplos podemos mencionar los cambios ambientales globales, la diseminación de los microbios emergentes a través de las fronteras y la aparición de resistencia a antibióticos como producto de prácticas prescriptivas en otros países. De manera más general, podemos afirmar que todas las naciones se han visto afectadas por la creciente transferencia internacional de riesgos para la salud resultado de la exportación de sustancias legales e ilegales peligrosas, la imitación de estilos de vida poco saludables, el consumo de productos dañinos y el creciente movimiento de personas a través de las fronteras. Pero los gobiernos no sólo han perdido control sobre muchos de estos determinantes. Las tecnologías para satisfacer las necesidades de salud también se están produciendo e intercambiando a través de procesos globales que frecuentemente trascienden la capacidad regulatoria de los gobiernos individuales. En la actualidad hay una industria médica global que se ha convertido en un componente clave de la economía del mundo. A su vez, muchas de las corporaciones trasnacionales que conforman esta industria global enfrentan una enorme variedad de prácticas regulatorias en diferentes países, lo cual conduce a una multiplicación dispendiosa de esfuerzos. Así, tanto los gobiernos nacionales como las corporaciones trasnacionales se beneficiarían de nuevas formas de interacción que tomaran en cuenta las realidades de la globalización. Más que el peligro de una soberanía acotada, estas realidades ofrecen oportunidades para una soberanía compartida, que haría más efectiva la acción de las naciones en la arena global. Al margen de los rápidos cambios tecnológicos, nuestros tiempos también se caracterizan por la presencia de transformaciones políticas y culturales con efectos importantes sobre la salud. Entre otras tendencias, las aspiraciones de los pueblos de todo el mundo se están enriqueciendo con una visión universalista Si bien es cierto que la reforma de los sistemas nacionales de salud promete grandes avances, también es verdad que la creciente complejidad de muchos problemas de salud rebasa la capacidad de respuesta de estos sistemas nacionales y está obligando al desarrollo de formas novedosas de cooperación internacional Más que el peligro de una soberanía acotada, estas realidades ofrecen oportunidades para una soberanía compartida, que haría más efectiva la acción de las naciones en la arena global 281
  29. 29. OBSERVATORIO DE LA SALUD Las organizaciones internacionales de salud parecen ser el vehículo idóneo para contender con los problemas que rebasan la capacidad de respuesta de los sistemas nacionales de salud y los que afectan al género humano en su conjunto Todo parece indicar que los arreglos institucionales de las agencias internacionales de salud no han cambiado al mismo ritmo que los retos 282 de los derechos humanos, dentro de los que se incluye el acceso equitativo a servicios de salud de una calidad aceptable. En la medida en que la atención a la salud se asimile al movimiento global en favor de los derechos humanos, en esa misma medida los gobiernos recibirán demandas más activas de más y mejor atención de parte de sus poblaciones. Las organizaciones internacionales de salud parecen ser el vehículo idóneo para contender con los problemas que rebasan la capacidad de respuesta de los sistemas nacionales de salud y los que afectan al género humano en su conjunto. Sin embargo, las actuales agencias internacionales de salud se diseñaron para un mundo muy distinto, en donde la nación-estado era el actor dominante, la soberanía no se prestaba a ambigüedades y eran pocos los problemas que exigían una acción global. Una sola organización podía hacerse cargo de la mayor parte de los asuntos relacionados con la salud, sobre todo considerando que las prioridades eran muy claras. Hoy el mundo es un lugar diferente y la salud un campo muy distinto. Todo parece indicar que los arreglos institucionales de las agencias internacionales de salud no han cambiado al mismo ritmo que los retos. Muchas de las organizaciones existentes enfrentan problemas para los cuales no fueron diseñadas. Otras han adoptado funciones que rebasan su mandato original. Además, su efectividad se ha visto disminuida por la falta de coordinación, el traslape de mandatos y la duplicación de esfuerzos. Al mismo tiempo, algunas funciones consideradas como esenciales no se están cumpliendo de manera adecuada. Como ejemplos podemos mencionar la vigilancia internacional de las enfermedades infecciosas emergentes; el diseño de normas para la protección de la salud de los consumidores frente a un comercio internacional en ascenso; la coordinación internacional para el control de la transferencia de riesgos para la salud; la construcción de consensos alrededor de prioridades programáticas; la coordinación de esfuerzos de investigación y desarrollo tecnológico; el diseño de sistemas de información para facilitar la elaboración de políticas de salud tanto a nivel nacional como global; la acumulación de conocimiento sobre el costo y la efectividad de las tecnologías e intervenciones médicas; la creación de un ambiente de aprendizaje compartido alrededor de las experiencias de reforma de los sistemas nacionales de salud. La falta de un desempeño efectivo de estas y otras funciones representa un obstáculo mayor tanto para el bienestar social como para el desarrollo económico del mundo. Pero los problemas del sistema mundial de salud no se limitan a las interacciones entre las agencias internacionales de salud. También existen importantes problemas dentro de ellas. Por lo menos en algunas de estas instituciones, la debilidad en el diseño de programas y en el manejo administrativo son evidentes. Para completar el cuadro, el apoyo financiero para la cooperación bilateral y multilateral está declinando. De manera más general podemos decir que existe un sentido de pérdida de liderazgo en el campo de la salud internacional. El creciente número de actores ha sido incapaz hasta ahora de conformar un verdadero sistema mundial de salud que cuente con un sentido compartido de dirección y un mecanismo eficiente para la acción coordinada. Así como los sistemas nacionales de salud enfrentan el imperativo de la
  30. 30. 12. GLOBALIZACIÓN Y SALUD reforma, así también el desarticulado sistema mundial de salud debe inventarse un nuevo futuro propio. Tres parecen ser los objetivos inmediatos de un posible proceso de reforma de las agencias internacionales de salud: a) la redefinición de sus mandatos; b) el diseño de un eficiente sistema de coordinación interinstitucional, y c) la puesta en marcha en cada una de ellas de un mecanismo confiable de entrega periódica de cuentas. Sin embargo, en donde no parece haber consenso es en la amplitud de los nuevos mandatos. De hecho, existe un gran espectro de puntos de vista respecto a la magnitud de la responsabilidad de las agencias internacionales de salud. En un extremo del espectro se ubica lo que podría llamarse el punto de vista «esencialista», que busca identificar aquellas funciones esenciales mínimas que las organizaciones internacionales pueden desempeñar mejor que las entidades nacionales. En un mundo de estados soberanos, cada uno con su propio sistema de salud, la pregunta clave es la siguiente: ¿cuáles son las funciones distintivas que el sistema internacional de salud puede desempeñar mejor que cualquier país individual, ya sea porque resulta más costo-efectivo que estas organizaciones internacionales lleven a cabo estas funciones o porque caen fuera de la soberanía de cualquier país? Los «esencialistas» responden a esta pregunta identificando aquellas funciones que suponen la producción de bienes públicos internacionales o el manejo de externalidades que rebasan las fronteras de un país. Según este punto de vista, son cinco las funciones básicas que cumplen con estos requisitos (Jamison D. Comunicación personal): a) la vigilancia y el control de ciertas enfermedades transmisibles que representan un peligro regional o global; b) la promoción de la investigación y el desarrollo tecnológico sobre problemas de importancia global, incluyendo el establecimiento de mecanismos para el intercambio de información; c) el desarrollo de estándares y normas de certificación internacionales; d) la protección de refugiados internacionales cuando se presentan externalidades en el país receptor, y e) la atención de imperativos morales a actuar como agente de apoyo de poblaciones extremadamente vulnerables que no cuentan con alternativas de asistencia, como sucede en aquellos países en los que se produce un colapso de la actividad gubernamental. Otros pensadores (Evans J. Comunicación personal) agregan a esta lista de funciones esenciales mínimas la capacidad para responder a emergencias de salud y regular el uso de ciertos medicamentos que pueden inducir resistencias microbianas que afectan a varios países. En el otro extremo del espectro se ubican quienes asignan un papel mucho más amplio a las organizaciones internacionales de salud. Sobre la base de argumentos de justicia social y transferibilidad de experiencias, los defensores de este punto de vista incluyen dentro de la lista de funciones de los organismos internacionales a la redistribución de recursos de los países ricos a los países pobres, el apoyo a ciertas políticas nacionales de salud, la regulación directa de las corporaciones trasnacionales y la intervención en la planeación e implantación de proyectos de salud a nivel nacional. Tres parecen ser los objetivos inmediatos de un posible proceso de reforma de las agencias internacionales de salud: a) la redefinición de sus mandatos; b) el diseño de un eficiente sistema de coordinación interinstitucional, y c) la puesta en marcha en cada una de ellas de un mecanismo confiable de entrega periódica de cuentas 283

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