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  1. 1. revisãoA contribuição visual para o controle posturalThe visual contribution for the postural controlAntonio Vinicius Soares1RESUMO ABSTRACTObjetivo. O objetivo desta revisão de literatura foi levantar e dis- Objective. The objective of this review of literature was to raisecutir estudos sobre a contribuição visual para o controle postural, and discuss studies on the visual contribution for the postural con-aspecto este, notoriamente necessário para o controle motor como trol, this aspect, notoriously necessary to motor control as a whole.um todo. Método. Foram revisados livros e artigos indexados nas Method. We reviewed books and articles indexed in databases Sci-bases de dados Scielo, Lilacs, PubMed Central, Medscape Neurology, elo, Lilacs, PubMed Central, Medscape Neurology, published frompublicados de 1987 a 2009, em inglês e português. Resultados. 1987 to 2009, in English and Portuguese. Results. It was also re-Revisaram-se os aspectos mais relevantes sobre a visão como um viewed is the most relevant aspects of the vision as a special sensorysistema sensorial especial; a sua relação com os sistemas somatos- system; its relationship with the vestibular and somato-sensory sys-sensorial e vestibular; os centros neurais integradores e as vias des- tems, and neural centers integrators and pathways descendants tocendentes para o controle postural. Em seguida, foram abordados postural control. Following, then aspects were discussed about theaspectos quanto à contribuição visual para o sistema de controle contribution to the visual system of postural control through thepostural ao longo do desenvolvimento, pesquisas sobre o contro- development, research on postural control in blind and neurologi-le postural em cegos e em pacientes com distúrbios neurológicos. cal patients. Conclusion. Although the James Gibson´s EcologicConclusão. Embora a Teoria Ecológica proposta por James Gib- Theory is considered new to the Physical Therapist, the theoric andson ainda considerada nova no campo da fisioterapia, os achados research findings can explain how the musculoskeletal system isteóricos e de pesquisa poderão, com o tempo, avançar o suficiente used to restrict and organize the functional habilities.para explicar como o sistema musculoesquelético é utilizado pararestringir e organizar habilidades funcionais.Unitermos. Visão, Equilíbrio Músculo-esquelético, Postura. Keywords. Vision, Musculoskeletal Equilibrium, Posture.Citação. Soares AV. A contribuição visual para o controle postural. Citation. Soares AV. The visual contribution for the postural control. Endereço para correspondência: Núcleo de Pesquisas em Neuroreabilitação – NUPEN Associação Catarinense de Ensino – ACE R São José, 490, CentroTrabalho realizado no Núcleo de Pesquisas em Neuroreabilitação – CEP 89202-010, Joinville-SC, Brasil.NUPEN da Associação Catarinense de Ensino – ACE, Joinville-SC, E-mail: vinicius.soares@ace.brBrasil.1. Fisioterapeuta, Mestre em Ciências do Movimento Humano, Coordena- Revisãodor do Núcleo de Pesquisas em Neuroreabilitação – NUPEN da Associação Recebido em: 19/05/09Catarinense de Ensino – ACE, Professor do Bom Jesus/IELUSC, Joinville- Aceito em: 27/08/09SC, Brasil. Conflito de interesses: nãoRev Neurocienc 2010; in press 1
  2. 2. revisãoINTRODUÇÃO MÉTODO O controle postural normal exige uma intrinca- Foram revisados livros e artigos indexados nasda interação entre os diversos sistemas sensoriais, cen- bases de dados Scielo, Lilacs, PubMed Central, Medsca-tros neurais integradores, vias descendentes de controle pe Neurology, publicados de 1987 a 2009, em inglês ee sistema músculo-esquelético. Cabe lembrar, que estes português. Foram pesquisados os seguintes unitermos:aspectos intrínsecos do indivíduo, interagem com ou- visão e controle postural, visão e equilíbrio, equilíbrio,tros, relacionados com o ambiente e com as demandas controle postural, orientação postural, estabilidadenaturais exigidas no contexto que resultará a ação ou postural, informações sensoriais e controle postural.tarefa. Nesta revisão o controle postural foi abordado RESULTADOSem sentido amplo, considerando-se a orientação pos- Inicialmente, esta revisão aborda os aspectostural como a capacidade de manter adequadamente a mais relevantes sobre a visão como um sistema senso-relação entre os segmentos do corpo e entre o corpo e rial especial; a sua relação com os sistemas somatossen-o ambiente, para execução de uma determinada tarefa; sorial e vestibular; os centros neurais integradores e ase ainda, a estabilidade postural, ou equilíbrio, definida vias descendentes para o controle postural. Em seguidacomo a capacidade de manter o centro de massa dentro são abordados aspectos quanto à contribuição visualdos limites da base de apoio, denominados limites da para o sistema de controle postural ao longo do de-estabilidade. Estes limites não são fixos e modificam-se senvolvimento, e finalmente, discute algumas pesqui-de acordo com a tarefa a ser executada, a biomecânica sas sobre o controle postural em cegos e em pacientesindividual e a demanda ambiental1. neurológicos. Dos vários componentes inerentes ao indivíduoenvolvidos no controle postural estão os sistemas sen- O papel da visão no sistema de controle posturalsoriais. Dentre àqueles implicados diretamente com A visão é um sistema sensorial especial que utili-esta função estão os sistemas visual, vestibular e soma- za os estímulos luminosos para a conversão em impul-tossensorial, em especial as informações propriocepti- sos nervosos visuais. Os olhos, os órgãos responsáveisvas e cutâneas plantares2. pela recepção destes estímulos luminosos refletidos A visão predomina sobre todos os sistemas sen- pelo ambiente, possuem alguns componentes impor-soriais, e os seres humanos realmente tendem sempre tantes que merecem citação inicial. O trajeto da luzque possível, utilizar e confiar principalmente na visão pelo olho se inicia com a passagem pela córnea, depoispara muitas funções simples e complexas que exigem pupila, cristalino, corpo vítreo e finalmente é conclu-controle coordenado3,4. ído na retina, onde se localizam os receptores visuais: É por meio da visão que obtemos as mais re- os bastonetes e cones3,6. Um aspecto muito importantelevantes informações sobre o ambiente que estamos. dessas estruturas neurais é quanto a fotorrecepção dife-Também através da visão temos diversas referências da renciada entre os bastonetes e cones. Os bastonetes sãoforma, tamanho, cor, posição e movimento de tudo muito sensíveis à luz e a variação da imagem projetada,que está à nossa volta, permitindo o controle dos mais por isso são mais importantes em condições de baixavariados movimentos necessários para a execução da luminosidade. Porém, os bastonetes são insensíveis àsação ou tarefa específica em qualquer ambiente1,3,5. cores e não possuem capacidade de detecção de deta-Contudo, existem diversas questões importantes so- lhes e contornos dos objetos. Os cones, sensíveis quan-bre o tema ainda passíveis de investigação, como por do existe mais luminosidade possuem maior acuidadeexemplo: como cada modalidade sensorial contribui na detecção da forma e variações cromáticas2,3.para o controle postural? Existe predominância de uma Também relevante nesta revisão inicial é amodalidade sensorial sobre as demais? Qual a contri- compreensão quanto ao campo visual, compreendidobuição da visão para o sistema de controle postural ao numa região angular de 200 graus na horizontal e 160longo do desenvolvimento? Como funciona o sistema graus na vertical4. A visão central chamada também dede controle postural em cegos e em pacientes com dis- focal ou foveal, permite detectar a imagem com altíssi-túrbios neurológicos? ma resolução, é capaz apenas de processar informação O objetivo desta revisão é tentar elucidar estas somente em áreas muito pequenas, de cerca de 2 a 5intrigantes questões levantadas sobre a contribuição graus. A detecção da informação no campo visual foravisual para o controle postural. desses limites é chamada de visão periférica ou ambien- tal4. As informações do campo visual periférico pare-2 Rev Neurocienc 2010; in press
  3. 3. revisãocem ser mais importantes para o controle postural do ção desta função.que as informações focais1,3. O feedback visual permite São três sistemas sensoriais cruciais para o con-menor variabilidade dos deslocamentos do centro de trole postural, vestibular, somatossensorial e visual.pressão na postura ortostática de longa duração7. O sis- Estes sistemas sensoriais provêem informações relativastema visual também contribui para manter o balanço ao “endireitamento” ou falta de “endireitamento”, ounatural dentro dos limites da base de apoio, informan- seja, a posição em relação à gravidade e ao meio aodo como manter o alinhamento da cabeça e do tronco redor2.quando o centro de massa é perturbado pela translação O sistema vestibular provê informações relati-da base de apoio7. vas à posição da cabeça em relação à gravidade e aos Na Teoria Ecológica proposta por James Gi- movimentos lineares e rotatórios da cabeça. O sistemabson , o papel da visão no controle postural é consi- 8 somatossensorial conta com informações propriocep-derado além da teoria dos dois modos da visão (visão tivas, especialmente aquelas associadas às articulaçõesfocal e visão ambiental). Assim, a informação óptica e músculos axiais, que fornecem informações sobre ospara o controle postural depende também da estrutura movimentos e posições do corpo. Também são impor-geométrica que os raios de luz formam no campo de tantes as informações oriundas das regiões plantares. Jáfluxo óptico. Esta interpretação ecológica da percepção o sistema visual provê informações sobre a posição dovisual desafia a tradicional teoria de duplo modo da corpo em relação ao meio externo, dando informaçãovisão quando considera a percepção de automovimen- global do corpo, suas partes e o meio no qual se en-to não somente resultando da sensibilidade nas regiões contra6.central e periférica da retina, mas também da estrutura Estes três sistemas sensoriais possibilitam que odo campo do fluxo óptico, o qual pode ser radial ou sistema nervoso central (SNC) intacto produza pos-lamelar. Em um estudo utilizando o experimento da turas apropriadas, que são bastante dinâmicas, pois sesala móvel, com crianças de cinco meses até a idade da alteram constantemente, mesmo com discretas pertur-marcha independente, quando a sala movia-se na dire- bações. São utilizadas nos mecanismos de ajustes an-ção da criança, elas jogavam o corpo para trás, como tecipatórios, na previsão e antecipação para responderum ajuste compensatório criado pelo movimento da a perturbações futuras, e nos ajustes compensatórios,sala1. Este é apenas um dos experimentos que permite envolvendo respostas diante de perturbações atuais doverificar os efeitos da manipulação ambiental com re- equilíbrio. Postura “estável”, não significa “imóvel” oupercussão na maleabilidade de resposta do sistema de fixa e, portanto, a orientação postural e equilíbrio, de-controle postural. Existe sugestão que o controle pos- vem ser interpretados a luz da dinâmica, não da está-tural é mantido e influenciado pelos campos de fluxo tica9.de força, como investigado nos estudos com platafor- Como os três sistemas sensoriais são integra-ma de força ou plataformas móveis, que basicamente dos ao longo de toda vida, isso ainda não é bem com-analisam os deslocamentos do centro de pressão (Cen- preendido. Os sistemas visual e somatossensorial sãoter of Pressure – COP) ou de parâmetros cinemáticos, primariamente mais sensíveis a estimulação de baixasmas também do campo de fluxo óptico, ainda menos frequências, como no balanço postural que é inferiorinvestigado, tal como quando o ambiente move-se em a 0.5 Hz, e na marcha, inferior a 1.0 Hz. Assim, espe-torno do sujeito8. A informação captada na forma de cialmente o sistema visual apresenta mais recursos doum campo de fluxo óptico, não somente informa sobre que o sistema vestibular, o qual parece ser mais sensí-o ambiente, mas também informa quanto à orientação vel aos movimentos de alta frequência8. Outro aspectodo corpo dentro deste. Esta informação foi chamada importante da contribuição visual é quanto ao limiarde “expropriocepção visual”, e tem sugerido que esta de percepção do balanço postural, onde se verifica quepode ser usada para a manutenção do controle postu- o limite de percepção de movimentos do sistema visu-ral8. al é maior que o do sistema proprioceptivo em baixas velocidades de movimento (1 mrad/s), mas em veloci-Integração sensorial implicada no sistema de con- dades mais altas (3 mrad/s) esses limites de percepçãotrole postural são semelhantes7. O controle postural exige uma intrincada con- Parece haver frequentemente uma redundânciatribuição multissensorial, com integração de várias sensorial para manutenção do controle postural. Por-partes do sistema nervoso e a elaboração de respostas tanto, não se pode subestimar um sistema sensorial emmotoras complexas, que são necessárias para manuten- relação aos demais. Contudo, algumas pesquisas têmRev Neurocienc 2010; in press 3
  4. 4. revisãoverificado a interação entre as modalidades sensoriais recebe ainda, informações visuais e auditivas18. Aindaenvolvidas no controle postural. Parece haver uma in- no tronco encefálico, também merece menção à for-terdependência entre visão e somatossensação quando mação reticular que origina os tratos retículoespinhaisse apresenta ambos estímulos simultaneamente e em (mais detalhes adiante).condições alteradas (oscilatórias) e se observa que o sis- No cérebro humano, várias áreas parecem estartema nervoso é capaz de selecionar simultaneamente relacionadas com o controle postural, uma delas estáduas modalidades sensoriais para manter a estabilidade localizada na região posterior da Ínsula. Pacientes compostural nos sujeitos testados10. Em um estudo com lesões nestas áreas mostram disfunção vestíbulovisualpacientes com lesão por “chicote” cervical crônica pa- em termos da percepção visual da inclinação vertical,reados com sujeitos normais, avaliou-se a mobilidade porém sem inclinação da postura corporal, consequen-cervical e o controle postural, e observou-se uma re- temente, apresentam uma perda do equilíbrio lateral19.dução da mobilidade cervical por mecanismo protetor Existe também a descrição de uma pequena área deno-da região examinada e dos ajustes posturais, os quais minada córtex vestibular, localizada no lobo parietal naexibiam maior dependência da visão para manter o parte anterior da área 40 de Brodmann, próxima a áreacontrole postural11. somestésica da cabeça2. Outros trabalhos mostram o Quanto à interação visual/vestibular, num estu- importante papel do tálamo pósterolateral, como sen-do com gatos recém-nascidos submetidos à desaferen- do uma área fundamentalmente envolvida no controletação vestibular através de labirinterectomia bilateral, postural quanto à orientação do corpo em relação àos animais quando avaliados na fase adulta apresenta- gravidade19,20.vam alterações no equilíbrio dinâmico e na locomoção Poucas pesquisas têm investigado o papel dona ausência de pistas visuais ou sob confusão luminosa controle cognitivo da postura corporal21. Como obser-(iluminação estroboscópica), porém, embora não fos- vado nos pacientes com síndrome da heminegligênciasem normais estas funções eram compensadas suficien- secundária a Acidentes Vasculares Cerebrais (AVCs),temente pela visão12. O papel da visão na compensação observa-se negligência espacial na estabilização corpo-vestibular na função posturocinética foi estudado em ral, indicando uma possível assimetria hemisférica paraquinze gatos adultos após neurectomia vestibular uni o controle postural como um conceito emergente, ee bilateral, boa compensação foi observado em todos congruente com a dominância do hemisfério direitoos animais estudados13. Em humanos esta compensa- (junção têmporoparietal) para a atenção e/ou represen-ção vestibular após alterações como Doença do “Mo- tação espacial corporal, podendo representar um mo-vimento” que causa náuseas, vertigem e desequilíbrio, delo de esquema postural corporal22.melhoram com exercícios de habituação visual-vesti- Embora muito se tenha evoluído no conheci-bular e treinamento do equilíbrio14, bem como em pa- mento do controle postural com base nas pesquisas docientes com Vertigem Posicional Paroxística Benigna, campo das neurociências, várias questões relevantes ca-submetidos à reabilitação vestibular15,16. recem ainda de investigação. Com isso, outros mode- los de controle postural com bases físico-matemáticasCentros neurais integradores utilizando ambiente computacional são propostos23, Várias partes do sistema nervoso central estão exemplo disso é o modelo de ativação neural do con-envolvidas em processos integrativos do controle pos- trole postural humano durante a postura ereta comotural. Dentre as mais importantes está o tronco ence- um modelo biomecânico simples chamado de “Pên-fálico por integrar informações oriundas do aparelho dulo Invertido”. Este modelo considera o corpo na po-vestibular nos núcleos vestibulares da ponte e bulbo, sição ereta similar a um pêndulo invertido na direçãomantendo conexões recíprocas com o cerebelo, este de ântero-posterior, o corpo no plano sagital, representadocrucial relevância no processamento de informações por dois segmentos rígidos, os pés e o resto do corpo.provenientes da medula espinhal através dos tratos es- Para perturbações que deslocam o corpo para frente,pinocerebelares anterior, que transmite informações da a ordem de resposta dos músculos associados ao tor-medula espinhal tóracolombar, e rostroespinocerebe- nozelo, joelho e quadril, se assemelham as estratégiaslar, que transmite informações da medula espinhal cer- do quadril. A vantagem em considerar a postura eretavical2,17.18. Estas informações não se tornam conscien- quieta como um pêndulo invertido é associar ao centrotes, elas são utilizadas para ajustes inconscientes nos de pressão o movimento do centro de massa23. A si-movimentos e no controle postural2. Além das diversas mulação computacional deste modelo tenta reproduzirinformações proprioceptivas de todo corpo, o cerebelo como o controle neural produz a dinâmica muscular4 Rev Neurocienc 2010; in press
  5. 5. revisãode ativação verificada empiricamente, podendo definir níveis do modelo do GPC postural: 1) o treinamentoos parâmetros de ativação e relaxamento muscular23. facilitou a seleção de respostas mais adequadas, com padrões de respostas especificas, e 2) a aceleração doVias descendentes para o controle postural desenvolvimento da modulação de respostas25. Dentre as vias neurais descendentes com impor- Num estudo com oitenta e duas crianças de 3tância especial no controle postural, estão os tratos ves- a 6 anos de idade utilizando-se da posturografia (Equitíbuloespinhais, que se originam nos núcleos vestibula- Test®), os pesquisadores investigaram a estabilidaderes no tronco encefálico, em especial o vestíbuloespinhal postural nos estágios precoces para obter valores nor-lateral originado no núcleo vestibular lateral. Os nú- mativos do desenvolvimento desta função. As criançascleos vestibulares recebem aferências do sistema vesti- foram testadas em três condições visuais: olhos aber-bular (canais semicirculares, utrículo e sáculo). Outros tos, olhos vendados e com o ambiente visual movendotratos descendentes importantes são os tratos retículoes- de acordo com o balanço do corpo26. Os resultados dapinhais, com origem na formação reticular pontina do pesquisa mostraram que as crianças com três anos igno-tronco encefálico. A Formação Reticular recebe aferên- ram pistas visuais enganosas para manter o equilíbrio.cias de diversas áreas do sistema nervoso central. Estes Os dados sugerem ainda que, a predominância visual-dois tratos descendentes influenciam principalmente vestibular para somatossensorial-vestibular do controleos motoneurônios do grupo ventromedial da coluna do equilíbrio se dá após os três anos de idade, quandoanterior da substância cinzenta da medula espinhal2. o papel da visão aumenta gradativamente. Isto ocorreEstes motoneurônios agem sobre os músculos axiais e provavelmente entre seis e sete anos de idade1,9,26.de cinturas, estando, portanto, envolvidos em amplo Num estudo com cento e quarenta e oito crian-sentido com o controle da postura e equilíbrio17,18. Me- ças os pesquisadores investigaram os mecanismos derece ainda menção a contribuição do trato córticoespi- controle postural, suas variações com a ausência dasnhal para os músculos eretores da coluna vertebral em aferências visuais e seu desenvolvimento, em criançashumanos24. de 7 a 11 anos de idade. Grupos de 7, 9 e 11 anos foram estudados utilizando-se da posturografia quan-Desenvolvimento do sistema de controle postural titativa numa plataforma de força em duas condições: Para alguns pesquisadores do desenvolvimento olhos abertos e fechados, por 60 segundos de coleta emhumano, o comportamento motor surge principal- cada experimento. Os resultados desta pesquisa con-mente através da prática. Para outros, este desenvolvi- firmam a hipótese de um desenvolvimento não linearmento é guiado por maturação endógena e seleção de do controle postural ao longo do desenvolvimento econexões neurais predeterminadas, como num modelo que, certamente uma clara transição ocorre entre 9 ede gerador de padrão central (GPC)25. Em um estu- 11 anos de idade, onde as crianças apresentam padrõesdo conduzido para verificar os efeitos do treinamento eficazes de controle, mesmo com os olhos fechados. Ono desenvolvimento dos ajustes posturais na posição que não foi observado nos grupos de 7 e 9 anos pelasentada, os pesquisadores selecionaram vinte bebês análise dos deslocamentos do COP. Embora tenha sesaudáveis em três faixas etárias: 5-6, 7-8 e 9-10 meses, observado que no grupo das crianças com 9 anos tenhaque foram treinados diariamente sentados na borda da ocorrido uma seleção mais madura das aferências pro-cama, com a apresentação de brinquedos feita pelos prioceptivas para o controle postural, o que resultariapais. Foram feitas análises cinemáticas numa platafor- em um aumento das contribuições de alta frequênciama móvel com registros simultâneos de eletromiografia para manutenção da estabilidade postural27.– EMG (músculos esternocleidomastoídeo, reto abdo- Os dados desta pesquisa sugerem que criançasminal, reto femoral, isquiotibiais e eretores da coluna). menores de 9 anos necessitam mais das aferências vi-O treinamento consistiu de perturbações do equilíbrio suais para o controle postural do que crianças mais ve-autogeradas pelo alcance dos objetos oferecidos pelos lhas, o que se traduziu por maiores oscilações do COPpais à beira da cama, sem que houvesse quedas. Os quando com os olhos fechados27. Existem evidênciasresultados após três meses de treinamento dos bebês de que o ponto crítico no desenvolvimento do controlemostraram padrões cinemáticos mais estáveis quando visual da estabilidade é em torno dos 10 anos de ida-comparados aos bebês não treinados sob vários aspec- de27. Embora alguns autores sugiram que mudanças notos. Este estudo demonstra evidências neurofisiológi- desenvolvimento no controle postural sejam decorren-cas que o treinamento pode facilitar o desenvolvimen- tes de mudanças no processo de integração sensorial28.to do controle postural. Os efeitos ocorreram nos dois Com isso, nos primeiros anos de vida, as crianças sãoRev Neurocienc 2010; in press 5
  6. 6. revisãomais dependentes da informação visual em detrimen- como instrumento o “Timed Get Up & Go Test” eto das informações somatossensoriais e vestibulares, e a Escala de Equilíbrio de Berg. Estes estudos têm de-apenas ao redor dos sete anos de idade é que elas passa- monstrado que este instrumento é prático, rápido eriam a integrar as informações provenientes destes três válido para esta população de interesse32-34. Quanto àscanais sensoriais da mesma forma que adultos28. intervenções terapêuticas para melhorar o equilíbrio e O papel da visão gradativamente aumenta em reduzir o risco de quedas em idosos, algumas pesquisasimportância nos adultos das idades de 20 a 60 anos, têm demonstrado os benefícios da hidroterapia comoquando a estabilidade diminui 30% quando os olhos sendo uma boa escolha35,36.são fechados. Naqueles acima de 60 anos de idade,50% da estabilidade é perdida com o fechamento dos Cegueira e Controle Posturalolhos, assim tornando a visão um fator importante no O controle postural em crianças portadoras deequilíbrio do idoso9. deficiências visual (PDV) nas faixas etárias entre três O equilíbrio de idosos com e sem comprome- e onze anos foi investigado em vinte e uma criançastimento visual foi estudado em sessenta e seis idosos divididas em três grupos (3-5, 6-8 e 9-11 anos) quede ambos os sexos, com idade entre 69 e 94 anos, foram pareadas com vinte e uma crianças sem com-através da Escala de Equilíbrio de Berg. Foram classi- prometimento visual (SCV). O controle postural foificados em quatro grupos quanto à visão: normal, leve avaliado durante a posição ereta quieta utilizando-secomprometimento, moderado comprometimento e de dois emissores infravermelhos de um sistema opto-cegueira funcional. Os escores dos testes de todos os eletrônico de análise de movimento (Optotrack 3020®,grupos com comprometimento visual foram significa- 3 D Motion Measurement System, NDI) que foramtivamente correlacionados com piores desempenhos afixados na criança com fita adesiva. Um emissor foinos teste de equilíbrio. Quanto maior o déficit visual, posicionado na parte posterior da cabeça e o outro napior foi o desempenho do idoso no teste29. Os achados parte posterior do tronco, na altura estimada do centrodeste estudo sugerem que intervenções precoces sejam de massa corporal (2ª vértebra lombar). Cada criançafeitas na detecção e tratamento do déficit visual do realizou seis tentativas de 25 segundos cada, perma-idoso, bem como, do envolvimento deste, em progra- necendo na posição ereta dentro de uma pequena salamas de atividade física com ênfase para o treinamento (L: 1,2; P: 1,2; A: 2,6 m) olhando para um brinque-do equilíbrio, de forma a reduzir o risco de quedas e do (10x6 cm) na altura da cabeça, em duas condições,consequentes morbidades29. Em outro estudo com um olhos abertos e olhos fechados. De uma forma geralgrupo de vinte idosos com idade entre 63 e 84 anos os resultados desta pesquisa indicaram que com o au-(dez homens e dez mulheres), utilizou-se um protocolo mento da idade ocorreu uma redução na oscilação cor-de 5 posições ortostáticas diferentes, com olhos fecha- poral. Entretanto, esta redução foi diferente entre osdos e abertos. Analisou as oscilações do COP numa grupos estudados. Nas crianças SCV verificou-se queplataforma de força e verificou que na posição livre dos tanto para direção médio-lateral como anteroposterior,pés com olhos abertos, houve menor variabilidade das houve aumento da oscilação corporal com a privaçãooscilações do COP, porém, em algumas outras posições da visão. Nas crianças PDV não houve aumento da os-dos pés houve maior variabilidade com os olhos aber- cilação corporal nesta condição. O estudo indica aindatos30. Isto não está em congruência com outros traba- que o desenvolvimento do controle postural em crian-lhos utilizando metodologia semelhante28. ças PDV passa por uma reorganização entre as idades Numa amostra de oitocentos e vinte e cinco seis e oito anos e o desempenho nos níveis das crian-pacientes idosos com idade média de 81,9 anos admi- ças SDV somente é alcançada mais tarde, ao redor dostidos para o serviço de reabilitação por doença aguda nove e onze anos. Também como era esperado, tendoou procedimento cirúrgico, a mobilidade funcional em vista que a informação visual era diminuída, ne-foi avaliada através do “Timed Get Up & Go Test”. nhum efeito da visão foi encontrado para as criançasOs autores verificaram que 72,6% dos pacientes apre- PDV, diferentemente das crianças SDV, assim carac-sentaram marcha insegura com risco de quedas. Estes terizando uma maior utilização da informação visualpacientes apresentaram problemas comuns, como fra- para melhorar o desempenho do sistema de controlequeza nos membros, confusão mental, déficit auditivo postural durante a manutenção da postura ereta28. Eme déficit visual, além da história pregressa de quedas e outro estudo, foram avaliadas vinte crianças com ce-uso contínuo de medicamentos31. Vários estudos têm gueira congênita e vinte crianças com visão normal,investigado o risco de quedas em idosos utilizando pareadas por idade e sexo. Foi avaliado o desenvolvi-6 Rev Neurocienc 2010; in press
  7. 7. revisãomento neuropsicomotor dos dois grupos de crianças tas tenha sido melhor que dos cegos sedentários, houveatravés do exame neurológico evolutivo. As crianças diferença significativa entre os videntes e os sujeitosportadoras de deficiência visual tiveram pior desem- cegos atletas40.penho nas provas que avaliaram o equilíbrio e a coor-denação motora apendicular, quando comparadas com O Sistema de controle postural em pacientes neu-as crianças de visão normal37. Esta pesquisa indica que rológicoso déficit visual compromete o desenvolvimento neu- Um dos comprometimentos mais comuns apósropsicomotor da criança37. Num estudo biomecânico lesões no sistema nervoso é sem dúvida o déficit nodo controle postural em cegos, nove sujeitos com ida- controle postural, seja quanto ao aspecto da orien-de entre 19 e 24 anos com cegueira total congênita tação postural, como também da estabilidade pos-foram pareados com sujeitos sem alteração visual. Os tural, ou equilíbrio. Dentre as condições patológicaspesquisadores avaliaram o controle postural através dos mais comuns que podem resultar em alterações nodeslocamentos do COP numa plataforma de força, o controle postural estão o Acidente Vascular Cerebraltempo de reação com botão para aperto da mão com (AVC), Cerebelopatias, Traumatismo Crânio-ence-os deslocamentos da plataforma, e registros EMG de fálico (TCE), Doença de Parkinson e Síndromes Pa-músculos do membro inferior direito. Não houve al- rkinsonianas, Lesões Medulares e Esclerose Múltiplaterações quanto aos registros EMG entre os grupos; os (EM)2,6,41,42. Outras patologias também podem alterarsujeitos cegos tiveram significativamente mais rápidos o controle postural, como Lombalgia Idiopática Crô-os tempos de reação gerados pelos deslocamentos da nica, Polineuropatias e Vertigem Posicional Paroxísticaplataforma em translação para frente e para trás, mas Benigna (VPPB)2,6.não para a rotação da plataforma para baixo (platiflexão Nos pacientes hemiparéticos por AVC, váriosdos tornozelos). A amplitude EMG do músculo gas- déficits e complicações podem ser esperados. Além dotrocnêmio de um dos sujeitos cegos foi menor quando déficit motor muitas vezes marcante, alterações sen-comparado ao sujeito vidente com os olhos fechados. soriais, perceptivas, de linguagem, cognitivas, espas-A diferença no tempo de reação entre os grupos sugere ticidade, síndrome do ombro doloroso, são bastanteque embora a cegueira não afete o reflexo de estira- comuns41,42. Também muito frequentemente, estesmento espinhal, pode afetar o ato voluntário media- pacientes apresentam alterações no controle postural.do pelo córtex motor. Estes resultados sugerem que o Isto se deve em parte ao próprio déficit sensório-motor,controle postural durante perturbações não foi afetada porém, outros distúrbios podem contribuir tais como,pela perda da visão ao nascimento38. Outro estudo com a descarga assimétrica de peso nos membros inferiores,dois experimentos diferentes, foi apresentado no expe- podendo sustentar de 61% a 80% do peso corporalrimento 1, um delineamento longitudinal de um ano no membro não parético43. A relação desta assimetriade estudo, duzentos e vinte e cinco sujeitos com idade com a instabilidade postural e a dependência da afe-entre 50 e 82 anos foram avaliados em duas condições, rência visual nestes pacientes foi estudada em vinte ecom olhos abertos e olhos fechados. Houve uma alta oito pacientes hemiparéticos por AVC pareados comcorrelação do equilíbrio com os índices funcionais da vinte e oito sujeitos saudáveis. Todos foram submeti-idade (capacidade vital e volume expiratório forçado). dos à posturografia em plataforma de força, em duasNo experimento 2, foram incluídos vinte e dois su- condições, olhos abertos e olhos fechados, para avaliarjeitos com comprometimento visual com idade entre qual a influência da visão na estabilidade postural. Os19 e 84 anos. Os sujeitos videntes equilibraram-se por resultados indicaram uma grande dependência visualmais tempo quando comparados com os sujeitos com durante os testes. Houve uma moderada correlaçãodeficiência visual. Não houve diferença entre os cegos entre uma grande assimetria na descarga de peso e acongênitos daqueles com perda visual adquirida39. velocidade de deslocamento do COP na direção mé- Os efeitos da prática de esporte sobre o contro- diolateral. Contrário as predições, àqueles pacientesle postural também foi investigada em sujeitos cegos com leve assimetria apresentaram maior dependênciaem três grupos selecionados, vinte sujeitos cegos atletas visual que os pacientes mais severos44. Outros autores(“goal-ball players”), vinte sujeitos videntes, testados têm direcionado suas pesquisas às outras complicaçõescom olhos abertos e fechados, e vinte sujeitos cegos secundárias do AVC que resultam em grave compro-sedentários como controle. Utilizaram o Sistema Bio- metimento do sistema de controle postural, como adex® para avaliar a estabilidade postural dinâmica nos Síndrome do “Empurrador”20,45, e a Síndrome da He-grupos. Embora o desempenho dos sujeitos cegos atle- minegligência22.Rev Neurocienc 2010; in press 7
  8. 8. revisão Dada a importância e frequente apresentação ser implementada nas escolas e clínicas especializadas.destes distúrbios, várias pesquisas são destinadas ao de- Numa revisão não sistemática da literatura52, di-senvolvimento, validação e determinação de proprie- versos trabalhos foram apresentados sobre o controledades preditivas dos diversos instrumentos de medida de tronco e suas implicações na lombalgia. Os autoresutilizados em pesquisas e no ambiente clínico46,47. constataram que esta população de pacientes apresenta Ainda sobre pacientes acometidos por AVC, fo- vários distúrbios neurofisiológicos e músculoesquléti-ram investigados os efeitos do treinamento do equilí- cos que resultam numa importante alteração do siste-brio através do biofeedback visual em plataforma de ma de controle postural52.força (Balance Master – Neurocom®)43. Treze pacientes Por fim, cabe lembrar dos pacientes com Ver-hemiparéticos (9 homens e 4 mulheres / idade média tigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), por ser60,4 anos / tempo médio de lesão 115 dias). Os pro- a patologia mais comum dentre as várias desordenstocolos de tratamento foram, para o grupo controle vestibulares periféricas que causam vertigem e con-50 minutos de fisioterapia convencional, e o grupo ex- sequente perda da estabilidade postural. A influênciaperimental 15 minutos de fisioterapia convencional e da reabilitação vestibular foi apresentada em pacientesadicionalmente 35 minutos de treinamento do equilí- com VPPB em sete mulheres e um homem15. Emborabrio com biofeedback visual. Todos os pacientes foram o estudo tenha envolvido uma pequena amostra de pa-atendidos 2 a 3 vezes por semana, durante 4 semanas. cientes com VPPB, o resultado do estudo apresentouOs resultados mostraram que embora os pacientes do significativa diferença do grupo experimental quandogrupo experimental melhorassem seu equilíbrio, não comparado ao grupo controle (somente tratamentohouve diferença significativa em relação ao grupo con- medicamentoso) com remissão total dos sintomas15.trole43. Devido à importância do cerebelo no controle CONSIDERAÇÕES FINAISpostural, verifica-se que cerca de 10% das causas de Esta revisão levantou e discutiu diferentes aspec-falta de equilíbrio relatadas pelo paciente são advindas tos da contribuição visual para o sistema de controlede doença cerebelar48. Estes pacientes podem apresen- postural. Foram estudados os aspectos neurais envolvi-tar maior dificuldade na manutenção da estabilidade dos, demonstrando a integração sensorial existente e aspostural quando são retiradas as aferências visuais1. diferentes formas de análise desta função, do ponto deOs pacientes com Lesões Medulares, especialmente vista neurofisiológico e dos Sistemas Dinâmicos. Em-nos Traumatismos Raquimedulares, onde é possível bora a visão desempenhe um papel muito importanteestabelecer o nível neurológico e suas potencialidades sob vários aspectos do desenvolvimento e comporta-funcionais, o nível neurológico da lesão é determinante mento humano, não se pode atribuir em todas as con-na capacidade de controlar a postura e o equilíbrio. Vá- dições uma predominância sobre os demais sistemas,rias instrumentações biomecânicas são utilizadas para mesmo porque, o comportamento motor resulta daavaliar esta função nestes pacientes49. Para verificar es- interação deste com vários outros, produzindo o maistas alterações, foi estudado um grupo de dez pacientes adequado ou possível comportamento para realizaçãocom Esclerose Múltipla na posição sentada numa su- da ação ou tarefa dentro do ambiente que se encontra.perfície instável sobre uma plataforma de força durante Como relatado anteriormente, o sistema dea execução de tarefas funcionais do tronco50. Os au- controle postural emerge como um aspecto fundamen-tores verificaram que estes pacientes possuem maiores tal do desenvolvimento humano. Resulta da interaçãoíndices de variabilidade do COP quando comparados entre as características inerentes ao individuo, como oscom sujeitos saudáveis50. sistemas sensoriais, força muscular, altura, peso corpo- O controle postural em crianças em idade es- ral, cognição, estado emocional e ainda, do desenvolvi-colar com Transtorno de Déficit de Atenção/Hipera- mento e maturação neurológica, bem como da tarefa atividade (TDAH) também foi investigado em quinze ser executada e das condições ambientais atuais. Nestacrianças com idade entre 7 e 11 anos que foram pa- visão da abordagem dos Sistemas Dinâmicos não sereadas com crianças sem TDAH. Como instrumento atribui nível hierárquico, não existem níveis superioresde medida, utilizou-se o escore de equilíbrio da Escala e inferiores, mas uma interação entre percepção, cog-de Desenvolvimento Motor de Rosa Neto. Os resul- nição e ação. Desta forma, o sistema nervoso é vistotados revelaram escores mais baixos em crianças com como um dos sistemas que interage para produzir oTDAH quando comparadas às crianças sem TDAH51. movimento coordenado. Neste contexto, o controleUma abordagem mais específica deste problema deve postural deve ser considerado uma habilidade funda-8 Rev Neurocienc 2010; in press
  9. 9. revisãomental, pois constitui um pré-requisito para se iniciar 9.Smith LK et al. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. 5ª. ed. São Paulo: Manole, 1997, p.538.qualquer movimento ou manter o equilíbrio durante 10.Oie KS, Kiemel T, Jeka JJ. Multisensory fusion: simultaneous re-wei-as atividades funcionais. ghting of vision and touch for the control of human posture. Cogn Brain O mais importante papel do sistema de controle Res 2002;14:164-76. 11.Madeleine P, Prietzel H, Svarrer H, Arendt-Nielsen L. Quantitativepostural é prover estabilidade para os sistemas senso- posturography in altered sensory conditions: a way to asses balance ins-riais e motor, o qual aperfeiçoa o influxo de informa- tability in patients with chronic whiplash injury. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:432-8.ção sensorial enquanto nos movemos. Por exemplo, a 12.Marchand AR, Amblard B. Early sensory determinants of locomotorhabilidade de mantermos a cabeça e o tronco alinhados speed in adults cats: i. visual compensation after bilabyrinthectomy in catsem relação à gravidade, permite menores restrições aos and kittens. Behav Brain Res 1990;37:215-25. 13.Zennou-Azogui Y, Xerri C, Leonard J, Tighilet B. Vestibular compensa-graus de liberdade do sistema músculoesquelético na tion: role of visual motion cues in the recovery of posturo-kinetic functionsexecução de tarefas de diferentes complexidades. in the cat. Behav Brain Res 1996;74:65-77. Sem dúvida, uma grande contribuição para a 14.Rine RM, Schubert MC, Balkany TJ. Visual-vestibular habituation and balance training for motion sickness. Phys Ther 1999;79:949-57.compreensão da visão no sistema de controle postural 15.Kohler MC, Azevedo VFO, Soares AV. A influência da reabilitação ves-deriva da Teoria Ecológica proposta por James Gib- tibular em pacientes com vertigem posicional paroxística benigna. Fisiot Movim 2006;19:37-47.son8. Esta teoria apresenta um novo paradigma, que 16.Redfern MS, Yardley L, Bronstein AM. Visual influences on balance. Jdesperta a investigação dos pesquisadores para consi- Anx Dis 2001;15:81-94.derar este sistema senso-perceptivo não apenas como 17.Bear MF, Connors BW, Paradiso MA. Neuroscience – exploring the brain. 2ª. ed. Baltimore: Wiliams & Wilkins, 2001, p.855.os olhos e suas conexões neurais, mas também, como 18.Cosenza, R.M. Fundamentos de neuroanatomia. 3ª. ed. Rio de Janeiro:algo inserido num ciclo percepção-ação. A assim cha- Guanabara-Koogan, 2005, p.147.mada percepção visual dinâmica, desta forma conecta 19.Johannsen L, Broetz D, Karnath HO. Leg orientation as a clinical sign for pusher syndrome. BMC Neurol 2006;6:1-15.percepção e ação, desempenhando dupla função perce- 20.Karnath HO, Ferber S, Dichgans J. The neural representation of postu-bendo e calibrando os movimentos e simultaneamente ral control humans. PNAS 2000;97:13931-6. 21.Carvalho RL, Almeida GL, Aspectos sensoriais e cognitivos do controleinformando sobre o próprio comportamento em res- postural. Rev Neurocienc 2009;17:156-60.posta às demandas do ambiente o qual o sujeito está 22.Pérennou DA, Leblond C, Amblard B, Micaleff JP, Hérisson C, Pélis-inserido. Isto permite ao sujeito se auto-organizar em sier JY. Transcutaneous electric nerve stimulation reduces neglect-related postural instability after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82:440-8.função da tarefa no ambiente, não apenas dependendo 23.Coelho DB. Modelo de ativação neural do controle postural humanode mecanismos internos de controle tal como um pro- durante postura ereta. Engevista 2005;7:83-90.grama motor. 24.Nowicky AV, McGregor AH, Davey NJ. Corticospinal control of hu- man erector spinae muscles. Motor Control 2001;5:270-80. Embora esta idéia seja ainda considerada nova 25.Hadders-Algra M, Brogren E, Forssberg H. Training Affects the develo-no campo da fisioterapia, os achados teóricos e de pes- pment of postural adjustments in sitting infants. J Physiol 1996;493:289- 98.quisa, poderão com o tempo avançar o suficiente para 26.Foudriat BA, Di’fabio RP, Anderson JH. Sensory organization of balan-explicar como os sistemas utilizam muitos graus de li- ce responses in children 3-6 years of age: a normative study with diagnosticberdade disponíveis pelo sistema músculoesquelético implications. Int J Ped Otorhinolar 1993;27:255-71. 27.Schmid M, Conforto S, Lopez L, Renzi P, Dalessio T. The developmentpara restringir e organizar estes graus de liberdade para of postural strategies in children: a factorial design study. J Neuroeng Reha-produzir habilidades funcionais. bil 2005;2:1-11. 28.Bortolaia AP, Barela AMF, Barela JA. Controle postural em crianças portadoras de deficiência visual nas faixas etárias entre 3 e 11 anos. Motriz 2003;9:79-86. 29.Lee HKM, Scudds RJ. 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  10. 10. revisão36.Bruni BM, Granado FB, Prado RA. Avalição do equilíbrio postural em 45.Chagas EF, Tavares MCGCF. A simetria e transferência de peso do he-idosos praticantes de hidroterapia em grupo. Mundo Saúde SP 2008;32:56- miplégico: relação dessa condição com o desempenho de suas atividades63. funcionais. Rev Fisioter USP 2001;8:40-50.37.Navarro AS, Fukujima MM, Fontes SV, Matas SLA, Prado GF. Coor- 46.Verheyden G, Truijen LVS, Troch M, Nieuwboer A, Lafosse C, De We-denação motora e equilíbrio não são totalmente desenvolvidos em crianças erdt W. Trunk performance after stroke and the relationship with balance,cegas com 7 anos de idade. Arq Neuropsiquiatr 2004;62:654-7. gait and functional ability. Clin Rehabil 2006;20:451-8.38.Nakata H, Yabe K. Automatic postural response systems in individuals 47.Tyson S, Desouza LH. Reliability and validity of functional balance testswith congenital total blindness. Gait & Posture 2001;14:36-43. post stroke. Clin Rehabil 2004;18:916-23.39.Stones MJ, Kozma A. Balance and age in the sighted and blind. Arch 48.Torriani C, Queiroz SS, Sakakura MT, Zicati M, Volpini AF, TrindadePhys Med Rehabil 1987;68:85-9. AA, et al. Estudo comparativo do equilíbrio de pacientes com disfunção ce-40.Aydog E, Aydog ST, Çakci A, Dora MN. Dynamic postural stabili- rebelar e com sequelas de acidente vascular encefálico. RBPS 2005;18:157-ty in blind athletes using the biodex stability system. Int J Sports Méd 61.2005;27:415-8. 49.Peres MS, Gonçalves CA. Equilíbrio de tronco em pessoas com lesão41.Mumenthlaler M, Mattle H. Neurologia. 4ª. ed. Rio de Janeiro: Guana- medular: como mensurar? Fisiot Brasil 2001;2:124-30.bara-Koogan, 2007, p.1103. 50.Lanzetta D, Cattaneo D, Pellegatta D, Cardini R. Trunk control in42.Sanvito WL. Propedêutica neurológica básica. São Paulo: Atheneu, unstable sitting posture during functional activities in healthy subjects and2000, p.162. patients with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:279-83.43.Geiger RA, Allen JB, O’keffe J, Hicks RR. Balance and mobility follo- 51.Suzuki S, Gugelmim MRG, Soares AV. O equilíbrio estático em criançaswing stroke: effects of physical therapy interventions with and without bio- em idade escolar com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Fisiotfeedback/forceplate training. Phys Ther 2001;81:995-1005. Movim 2005;18:49-54.44.Marigold DS, Eng JJ. The relationship of asymmetric weigth-bearing with 52.Soares AV, Lima WC, Borges Júnior NG. Controle de tronco: implica-postural sway and visual reliance in stroke. Gait & Posture 2006;23:249-55. ções na lombalgia. Arq Ciênc Saúde Unipar 2003;7:283-9.Rev Neurocienc 2010; in press 10

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