Sesion uso de IBPs Dra. R Luna y N Torrejon
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Este documento discute el uso adecuado de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en la práctica clínica diaria. Presenta las indicaciones aprobadas para los IBP, como el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la dispepsia y la protección gástrica. Luego, ofrece detalles sobre los esquemas recomendados de tratamiento para estas condiciones, incluidas las dosis y duraciones de los IBP. Finalmente, proporciona guías sobre la prescripción de f
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- 1. Indicaciones de IBP en la práctica clínica diaria Raquel Luna Álvarez Noelia Torrejón Bote R 3 MFyC C.S. Los Pintores – Parla
- 2. ¿se utilizan bien los IBP?
- 3. Introducción • El omeprazol el principio activo más consumido en España. • Un estudio de indicación-prescripción realizado en España en 2003 en Atención Primaria mostró que la prescripción de IBP se ajustó únicamente en un 36,4% a las indicaciones aprobadas. • Con un uso tan extendido, las cuestiones sobre la seguridad de los IBP adquieren una mayor relevancia y se refuerza la necesidad de evitar un uso innecesario e inapropiado de los tratamientos con los IBP.
- 4. • Enfermedad por Reflujo GE • Dispepsia • Ulcera Péptica • Protección gastrointestinal
- 5. Tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) Pirosis Regurgitación IBP
- 6. En un paciente con ERGE típica, ¿cuál sería tu actitud inicial? a) Pedir una endoscopia b) Tratar de entrada con un IBP c) Tratar con antihistamínicos H2 d) Empezar con antiácidos y luego escalar a antisecretores Tratamiento de la ERGE
- 7. ¿cuál es el esquema de tratamiento y plan terapéutico¿cuál es el esquema de tratamiento y plan terapéutico recomendado ante un paciente con síntomas?recomendado ante un paciente con síntomas? Tratamiento de la ERGE
- 8. ¿cómo empezamos a tratar la ERGE?: fase aguda • Disfagia persistente y/o progresiva • Vómito persistente • Hemorragia GI • Anemia ferropénica • Pérdida de peso no intencionada • Tumoración epigástrica palpable Pérdida de peso Elevación cabecero cama
- 9. ERGE leve ERGE típica Dolor torácico Sd Extraesofágico ¿cómo empezamos a tratar la ERGE?: fase aguda
- 10. ANTIÁCIDOS EN LA ERGE TIPICA
- 11. ¿cómo empezamos a tratar la ERGE?: fase aguda ERGE leve ERGE típica Dolor torácico Sd Extraesofágico
- 12. Si remite o no…
- 13. ERGE leve ERGE típica Dolor torácico Sd Extraesofágico ¿cómo empezamos a tratar la ERGE?: fase aguda ERGE CON ESOFAGITIS
- 14. sospecha de ERGE ¿clínica de alarma? endoscopia esofagitis Esofagitis leve-moderada (A/B) Esofagitis grave (C/D) IBP dosis estándar 4 semanas ¿remisión? IBP dosis estándar 8 semanas ¿remisión? IBP dosis doble 4-8 semanas IBP dosis doble Prolongar tratamiento ¿remisión?¿remisión? Investigar fracaso Investigar fracaso Estrategia de mantenimiento a largo plazo si no no no no si si si
- 15. ERGE no erosiva y esofagitis no grave Sd. Típico (pirosis, regurgitación) Sd. Dolor Torácico Esofágico ERGE no erosiva (endoscopia -) ERGE con esofagitis leve-moderada IBP dosis estándar (4 semanas) Respuesta + Retirar IBP IBP dosis doble (4-8 semanas) Respuesta + IBP a demanda dosis baja-estándar Valorar correcta adm, adherencia Derivar a MD SI SI NO NO
- 16. ERGE erosiva grave ERGE con esofagitis grave (grados C-D o 3-4) IBP a dosis estándar (8 semanas) Respuesta + IBP dosis mínima eficaz INDEFINIDO Valorar correcta adm, adherencia Derivar a MD SI NO IBP a dosis doble (prolongar tto) Respuesta + SI NO
- 17. IBP en el Síndrome Extraesofágico de la ERGE Síndromes extraesofágicos (tos crónica, laringitis, asma) IBP a dosis doble (8- 24 semanas) Respuesta + Retirar IBP Valorar correcta adm, adherencia Derivar a AE SI NO Sólo si existen también síntomas GE
- 18. TRATAMIENTO ANTISECRETOR EN ERGE TIPICA ERGE EROSIVA Y ERGE NO EROSIVA CON SÍNTOMAS • Más potentes antisecretores • Potencia dosis-dependiente • Efecto prolongado • No fenómenos de tolerancia • Bien tolerados • Seguros a largo plazo • Interferencia con las comidas • Tardan en hacer efecto • Secreción ácida rebote • Menos potentes • Techo de dosis • Efecto más corto • Tolerancia • Bien tolerados • Seguros a largo plazo • No interfiere la comida • Mayor rapidez de acción IBP antiH2
- 19. TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA Dolor epigástrico Ardor Saciedad precoz Plenitud postprandial
- 20. Ante un paciente con Dispepsia No Investigada, ¿qué debemos hacer? Estrategias terapéuticas en la Dispepsia No Investigada (DNI) a)Endoscopia inicial b)Tratamiento empírico con IBP c)“Test and treat”
- 21. 2012
- 23. Investigar antes de tratar en … •Pérdida de peso significativa, involuntaria y no explicada •Disfagia •Vómitos recurrentes •Anemia, sangrado (hematemesis) •Masa abdominal palpable
- 24. ¿qué valor tienen las medidas dietéticas y los cambios de estilo de vida? Estrategias terapéuticas en la Dispepsia No Investigada (DNI)
- 25. Prevalencia de infección por Hp en población sana de la CAM 60% Sánchez Ceballos F, Taxonera SamsC, García Alonso M, Alba López C, Sainz de los Terreros L. Prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en población sana en la Comunidad de Madrid. Rev Esp Enferm Dig (Madrid) 2007; 99(9):497-501
- 26. ESTRATEGIA INICIAL EN LA DNI - 2012 Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica. Barcelona: Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; Actualización 2012. En pacientes con dispepsia no investigada <55 años y sin síntomas ni signos de alarma se recomienda la estrategia “test and treat” como primera opción, por delante del tratamiento antisecretor empírico o la endoscopia” Evidencia moderada, recomendación fuerte a favor 2003 2012
- 27. ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN LA DNI ESTRATEGIA CONSISTE EN INDICACIONES, VENTAJAS LIMITACIONES Endoscopia Hacer unas gastroscopia de entrada a todo paciente con signos de dispepsia Síntomas de alarma Síntomas en >55 Fracaso tratamiento con IBP ¿ansiedad, incertidumbre diagnóst? No es más eficaz ni coste- efectivo que IBP y test & treat como estrategia inicial Tratamiento farmacológico IBP Administrar IBP de manera empírica Alivio en un 60% de pacientes, bajo coste, cómodo y seguro En Hp (-). Mejor que test & treat si prevalencia de infección baja (<10%) Más coste-efectivo que endoscopia Retraso diagnóstico de posible patología orgánica Riesgo de recidivas (especialmente en Hp+) Test & treat Prueba sencilla de detección Hp (aliento, otras..) y tratamiento en función del resultado En <55 a sin síntomas de alarma Más coste-efectivo que endoscopia, previene necesidad de endoscopia Mas coste-efectivo que IBP si prevalencia de infección no inferior a 15-20% Cura úlcera péptica, si la hay, con alta probabilidad (>80%) Previene posibles complicaciones (Ca Gástrico, L-MALT..) Menor beneficio en DF Menos coste-efectivo que IBP si prevalencia de infección baja (<10%) Datos extraidos de: Gisbert JP, Calvet X, Gomollón F, Monés Jy Grupo Conferencia Española de Consenso sobre Helicobacter pylori. Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori:Recomendaciones de la II Conferencia Española de Consenso. Med Clin (Barc) 2005;125:301-16.
- 28. ¿cuál es el esquema terapéutico recomendado en nuestro medio? Estrategias terapéuticas en la Dispepsia No Investigada (DNI)
- 29. Algoritmo de aproximación terapéutica en la DNI (2012) Síntomas localizados en el abdomen superior HªC detallada ¿AINE u otros fármacos? ¿Suspender fármacos? Dispepsia no investigada SI NO 2012 AINE, AAS Antag Ca, ISRS Metilxantinas Otros…
- 30. Algoritmo de aproximación terapéutica en la DNI (2012) ¿> 55 a y/o signos o síntomas alarma? Endoscopia y estudio infección Hpylori Dispepsia no investigada SI NO Medidas HD y CEV Test and treat –Test Heces ¿H. pylori positivo? SI IBP dosis estándar 4 semanas Tratamiento erradicador Rescate si fracaso ¿Hp -? SI NO 2012
- 31. Algoritmo de aproximación terapéutica en la DNI (2012) NO Test heces ¿H. pylori positivo? SI IBP dosis estándar 4 semanas Tratamiento erradicador Rescate si fracaso. ¿Hp -? SI Respuesta insuficiente Recidivas ¿Síntomas de reflujo? NO Tratamiento sintomático Consulta AE Retirar tratamiento Control clínico ERGE SINO SI NO IBP mantenimiento Valorar endoscopia ¿patología? DISPEPSIA FUNCIONAL DISPEPSIA ORGÁNICA SI NO 2012
- 32. Veldhuyzen van Zanten SOJ, Chiba N, Armstrong D, Barkun A, Thomson A, Smyth S et al. A Randomized Trial Comparing Omeprazole, Ranitidine, Cisapride, or Placebo in Helicobacter pylori Negative, Primary Care Patients with Dyspepsia: The CADET-HN Study. Am J Gastroenterol 2005;100:1477-1488. alivio suficiente de síntomas (4 semanas) alivio completo de síntomas (4 semanas) RESPUESTA A DIFERENTES FÁRMACOS EN LA DF Estrategias terapéuticas en la Dispepsia Funcional (DF)
- 33. ALGORITMO TERAPÉUTICO EN EL PACIENTE CON DISP FUNCIONAL PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE DISPEPSIA FUNCIONAL (endoscopia - y Hp -) IBP a dosis estándar, durante 4 semanas Iniciar retirada, control clínico y tto. a demanda ¿Síntomas predominantes? “Distrés postprandial” “Dolor epigástrico” PROCINÉTICOS durante 4 semanas Escalar tratamiento hasta PROCINÉTICO + IBP dosis altas 4 semanas ¿Persisten síntomas? Medidas H-D y CEV NO NO Valorar ANTIDEPRESIVOS y/o remitir a AE para reevaluación SI 2012 SI ¿Persisten los síntomas?
- 34. FÁRMACO PRESENTACIÓN DOSIS HABITUAL mg/d (nºtomas) DDD (mg) OBSERVACIONES • INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES MA: tomar 30 minutos antes de las comidas EA: diarrea o estreñimiento, náuseas, vómitos, flatulencia, dolor abdominal, cefalea y mareos. P: En embarazo. No lactancia. Reducir la dosis en IH. I: diazepam Omeprazol Cápsulas 10 mg/14 y 28 u Cápsulas 20 mg/14 y 28 u Cápsulas 40 mg/14 y 28 u 10 mg/día (1 toma)* 20 mg/día (1 toma) 40 mg/día (1-2 tomas) 20 • ANTIHISTAMÍNICOS H2 EA: alteración del ritmo intestinal (diarrea, constipación), mareo, somnolencia, vértigo. P: reducir la dosis en IR e IH.Ranitidina Comprimidos 150 mg e/28 u Comp efervescentes 150 mg e/20 u Comprimidos 300 mg e/14 y 28 u 300 mg/día (1-2) 300 Famotidina Comprimidos 20 mg e/20 y 28 u Comprimidos 40 mg e/10,14 y 28 u 40 mg/día (1-2) 40 • PROCINÉTICOS MA: tomar 15-20 min antes de las comidas EA: Somnolencia, sedación, agitación (D), trastornos GI. Los antidopaminérgicos producen galactorrea, ginecomastia o trastornos menstruales (por aumento de prolactina. Con D, prolongación del QT. P: En embarazo (L contraindicada) y lactancia (no recomendado o contraindicado); IH (D) ** precaución si >30 mg/día por riesgo de toxicidad cardiaca (Domperidona) I:D y C con inhibidores potentes CYP3A4 (ketoconazol, eritromicina y otros) Domperidona Comprimidos 10 mg e/30 u Suspensión (5 mg/5 ml) e/200 ml 10-20 mg/8 h** (3) 30 Levosulpirida Comprimidos 25 mg e/30 y 60 u 25 mg/8 h (3) GUÍA DE PRESCRIPCIÓN DE FÁRMACOS RECOMENDADOS EN LA DISPEPSIA DDD: dosis diaria definida (dosis para la indicación principal en adultos). MA: momento de administración; EA: efectos adversos más frecuentes; P: precauciones; I: interacciones
- 35. Tratamiento de la úlcera péptica (UP)
- 36. 7 de cada 10 úlceras gástricas y 9 de cada 10 úlceras duodenales están causadas por Helicobacter pylori El resto suelen estar causadas por la toma crónica de AINE ¿Causas de la UP?
- 37. Tratamiento erradicador de elección de Helicobacter pylori Alta tasa de resistencia local a claritromicina (>15- 20%)? TRIPLE TERAPIA CLÁSICA IBP dosis doble*/12 h Amoxicilina 1 g/12 h Claritromicina 500 mg/12 h 10-14 días TERAPIA CUADRUPLE “CONCOMITANTE” IBP dosis estándar /12 h Amoxicilina 1 g/12 h Claritromicina 500 mg/12 h Metronidazol 500 mg/12 h 10-14 días NO SÍ * Omep 40 mg, lansop 60 mg, pantop 80 mg…
- 38. Tratamiento de rescate tras fracaso TRIPLE TERAPIA CLÁSICA TERAPIA CUADRUPLE “CONCOMITANTE” TERAPIA TRIPLE CON LEVOFLOXACINO IBP dosis estándar /12 h Amoxicilina 1 g/12 h Levofloxacino 500 mg/12-24 h 10 días TERAPIA CUADRUPLE CLÁSICA CON Bi IBP dosis estándar /12 h Bismuto 120 mg/6 h Tetraciclina 500 mg/6 h (doxicilina 100 mg/12 h) Metronidazol 500 mg/8 h 10-14 días Remitir a MD
- 39. ¿Y en alérgicos a la penicilina?
- 40. Tratamiento erradicador en alérgicos a penicilina Alta tasa de resistencia local a claritromicina (>15- 20%)? TRIPLE TERAPIA IBP dosis doble/12 h Metronidazol 500 mg/12 h Claritromicina 500 mg/12 h 10-14 días TERAPIA CUADRUPLE CON Bi IBP dosis estándar /12 h Bismuto 120 mg/6 h Tetraciclina 500 mg/6 h Metronidazol 500 mg/8 h 10-14 días NO SÍ TERAPIA TRIPLE CON LEVOFLOXACINO IBP dosis estándar /12 h Claritromicina 500 mg/12 h Levofloxacino 500 mg/12-24 h 10 días Remitir a AE
- 41. Muy a tener en cuenta tras la erradicación… • No necesario prolongar el tratamiento antisecretor (sólo si úlcera gástrica grande >1 cm prolongar IBP 4-8 sem) • Necesario confirmar la erradicación: al menos 4 semanas después de finalizado el tratamiento erradicador • Los IBP producen falsos (-): suspenderlos 2 semanas antes de la confirmación
- 42. IBP en la gastropatía por AINE
- 43. RIESGO HEMORRÁGICO ASOCIADO AL USO DE AINE (tramo alto) Hernández-Díaz S, García Rodríguez LA. Association Between Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Upper Gastrointestinal Tract Bleeding/Perforation. Arch Intern Med 2000; 160:2093-2099. x4
- 44. Massó González EL et al. Arthritis Rheum. 2010 Jun;62(6):1592-601 Riesgo relativo e IC95% de sangrado o perforación tracto GI superior asociado con el uso de AINE individuales. RIESGO HEMORRÁGICO ASOCIADO AL TIPO DE AINE
- 45. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO GI Factores de riesgo aceptados: edad > 60 años historia de úlcera péptica complicada o no uso concomitante de AAS, clopidogrel, anticoagulantes, corticoides o ISRS dosis altas de AINE o 2 AINE comorbilidad grave
- 46. 74 años artrosis columna Dolor crónico responde a paracetamol y asocia ibuprofeno 400 mg/8h. No toma aspirina HTA controlada, dislipemia Distimia en tratamiento con sertralina Anemia crónica. Pruebas endoscópicas (-): no úlcera, no hemorragia. SOH (-). Test ureasa (+): erradicación Hp. Test aliento (confirmación): (-) ¿Debe recibir gastroprotección? ALTO RIESGO MEDIO RIESGO BAJO RIESGO 2 FRGI X
- 47. ¿ hay que adoptar alguna medida preventiva ? 1. Al ser muy mayor, habría que retirar los AINE y dar opiáceos tipo tramadol 2. Tratamos con un gastroprotector mientras toma AINE 3. No. Aunque es mayor, la toma esporádica de AINE no obliga dar gastroprotección 4. Al ser mayor de 60 años, debe tomar un gastroprotector por tiempo indefinido ALTO RIESGO X MEDIO RIESGO BAJO RIESGO X
- 48. ¿Cuál es el gastroprotector más eficaz?
- 49. Eficacia de los fármacos en la prevención GI según la evidencia Fármaco Ulcera gástrica (UG) duodenal (UD) Complicaciones Prev. 1ª Prev 2ª Prev. 1ª Prev 2ª Omeprazol 20 mg/d(1) X X X(2) X Misoprostol 200 mcg/6-8 h X X X Ranitidina X (UD: 150 mg/12) X Famotidina X (UD:20 mg/12) X (UG:40 mg/12) X X(3) (20 mg/12 h) Acexamato Zn 300 mg/d X (1) Otros IBP a dosis equipotente (lansoprazol 30 mg; pantoprazol 40 mg; esomeprazol 20 mg) (2) EC COGENT (en terapia dual AAS + clopidogrel) (3) EC FAMOUS (en tratados con AAS)
- 50. 74 años artrosis columna Dolor crónico responde a paracetamol y asocia ibuprofeno 400 mg/8h. No toma aspirina HTA controlada, dislipemia Distimia en tratamiento con sertralina Anemia crónica. Pruebas endoscópicas (-): no úlcera, no hemorragia. SOH (-). Test ureasa (+): erradicación Hp. Test aliento (confirmación): (-) ¿Debe recibir gastroprotección? Si, con IBP a dosis estándar mientras tome AINE
- 51. GASTROPROTECCIÓN EN PACIENTES DE MUY ALTO RIESGO Chan FKL, Wong VWS, Suen BY, Wu JCY, Ching JYL, Hung LCT et al. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a protom-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind randomised trial. Lancet 2007;369:1621-6. COXIB + IBP Sustituir AINE por COXIB AINE tradicional + IBP No es suficiente No es suficiente
- 52. En base a la evidencia actual ¿cuál es la estrategia recomendada en la prevención gastrointestinal?
- 53. Doble antiagregación: ¿necesita gastroprotección? Bhatt DL et al.. Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Desease. NEJM 2010 (10.1056 NEJMoa 1007964 NEJM.org los IBP reducen el riesgo hemorrágico en pacientes con doble antiagregación (AAS + clopidogrel)
- 54. Pacientes en tratamiento crónico con anticoagulantes • B. En pacientes mayores de 60 años en tratamiento con anticoagulantes se propone asociar IBP. • C. En pacientes en tratamiento crónico con anticoagulantes y AAS se sugiere asociar IBP. • B. En pacientes en tratamiento concomitante con anticoagulantes y AINE se propone asociar IBP. • B. En pacientes con antecedentes de HDA o úlcera péptica en tratamiento con anticoagulantes se propone asociar IBP e intentar AINE por COXIB
- 55. Pacientes en tratamiento crónico con corticoides • A. En pacientes de cualquier edad, en tratamiento con corticoides, si presentan factores de riesgo de HDA se recomienda asociar IBP. • A. En pacientes mayores de 60 años en tratamiento con corticoides, si se pauta un AINE concomitantemente aún de forma aguda, se recomienda asociar IBP.
- 56. Pacientes en tratamiento con ISRS • C. En pacientes menores de 60 años, que precisen ISRS, no asociados a otros fármacos gastrolesivos y sin factores de riesgo, no hay evidencias suficientes para sugerir la indicación de gastroprotección. • C. En pacientes en tratamiento concomitante con ISRS y fármacos gastrolesivos como AINE o antiagregantes se sugiere indicar gastroprotección. • C: No hay evidencias suficientes para sugerir la indicación de gastroprotección en pacientes polimedicados sin factores de riesgo. Pacientes polimedicados
- 57. Recomendaciones gastroprotección en pacientes tratados con AINE Riesgo bajo • Sin FRGI NO GASTRO- PROTECTOR Riesgo medio 1-2 FRGI (edad, historia úlcera NC, dosis alta AINE, antiagreg, anticoag, cortic, ISRS.) Asociar IBP Riesgo alto • 3 ó más FRGI • Hemorragia GI Reconsiderar necesidad AINE COXIB + IBP
- 59. Riesgo asociado a uso crónico de IBP RIESGO PROBLEMA ¿ACTUACIÓN? Déficit de Ca Posible asociación (leve) con Fx cadera en pacientes de riesgo, especialmente en dosis altas y ttos prolongados No interrumpir tratamiento IBP. Advertencia en FT No justificada densitometría Replantearse pauta de tto en pacientes riesgo Déficit de Fe Teórico. No asociación con modificaciones de parámetros hematológicos de Fe Ninguna Déficit de Mg Casos aislados de hospitalizaciones (parestesias, espasmos musculares,tetania, convulsiones…) Valorar petición de niveles de Mg en sangre en tratamientos prolongados y /o con fármacos como digoxina, diuréticos.. Déficit de vit B12 Niveles mas bajos de vitamina en SZE. ¿Deterioro neurológico? No interrumpir tratamiento IBP Posible monitoriz en SZE (¿admón exógena? diarrea por C. difficile, otras enterobacterias Aumento de la carga bacteriana (alteración de la flora microbiota por aumento de pH) Diarrea no complicada, en la mayoría de casos fácil manejo y resolución. Valorar retirada IBP en caso de fiebre y diarrea persistente neumonía, inf. respiratorias Aumento de la NAC con IBP a corto plazo, no a largo plazo. No aumento de NN. No claro aumento de N por microaspiración No interrumpir el tratamiento con IBP pólipos gástricos Hiperplasia de células parietales y pólipos, independientemente de la presencia o no de Hpylori En la mayoría de pacientes es reversible: la retirada de IBP y a veces la erradicación de Hpylori producen regresión de los pólipos Tumores carcinoides Hiperplasia de células enterocromafines No riesgo de displasia ni proliferación tumoral en humanos Ninguna Cancer gástrico Un 25-44% de pacientes con poliposis adenomatosa familiar pueden desarrollar Ca gástrico Probablemente erradicar Hpylori en pacientes infectados que van a ser sometidos a tratamientos prolongados con IBP
- 60. Rebote ácido producido por los IBP • Hasta un 50% de los pacientes pueden desarrollar rebote ácido tras la suspensión del tto con IBP • Puede durar 2-3 meses • ¿Qué hacer? Dar antisecretores de efecto rápido: anti-H2, antiácidos ¡NO DAR IBP! Hipoclorhidria → hipergastrinemia → hiperplasia céls parietales → REBOTE ÁCIDO
- 61. Interacciones de los IBP: conclusiones 1. Seguros en pacientes polimedicados. Las interacciones clínicamente relevantes son escasas. 2. Diazepam (alprazolam, clordiazepóxido, clorazepato, clonazepam, midazolam, triazolam o flurazepam). Omeprazol/esomeprazol reduce su aclaramiento. Solución: • Utilizar IBP distinto de omeprazol/esomeprazol. • Sustituir diazepam por con otras benzodiacepinas (lorazepam, oxazepam o temazepam). 3. Anticoagulantes orales. Las interacciones importantes son escasas e iguales para todos los IBP. 4. Clopidogrel. Omeprazol/esomeprazol puede reducir su efecto antiagregante. No se ha demostrado que esto se traduzca en más eventos CV. 5. Las interacciones dependen también de la existencia de fenotipos (metabolizadores lentos o rápidos).
- 62. ¿se utilizan bien los IBP?
- 63. ¡MUCHAS GRACIAS!
- 64. Blibiografía • Guía de práctica clínica. Empleo de los inhibidores de la bomba de protones en la prevención de gastropatías secundarias a fármacos. Grupo de Trabajo Sector Zaragoza I Salud. • http://www.madrid.org/cs/BlobServer? blobcol=urldata&blobtable=MungoBlobs&blobheadervalue2=language%3Des%26site %3DPortalSalud&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename %3DCriterios_de_selección_de_IBP.pdf&blobkey=id&blobheadername1=Content- disposition&blobwhere=1310707318019&blobheader=application/pdf • De Burgos Lunar C, Novo del Castillo S, Llorente Díaz E, Salinero Fort MA. Estudio de prescripción- indicación de inhibidores de la bomba de protones. Revista Clínica Española. 2006 Jun; 206(6): 266–70. • Manejo del paciente con ERGE. Guía de práctica clínica. Actualización 2008 • Guía de práctica clínica sobre el manejo de la dispepsia. Actualización de 2012
Notas del editor
- Se estima que el 10% de la población española recibió 20 mg de omeprazol cada día durante 2008.
- Prevención injustificada de úlcera gastrointestinal asociada o no a consumo de AINES, polimedicación en ancianos, profilaxis indiscriminada de úlcera de estrés. Se ha descrito existencia de posible “efecto rebote” con síntomas de hipersecreción ácida después de la retirada del tratamiento en pacientes jóvenes a los que se les había prescrito iBP de forma innecesaria. No se ha demostrado diferencia clínica entre los diferentes IBP cuando se utilizan a dosis equivalentes en el alivio de los síntomas de la ERGE. El principio activo de elección es el omeprazol.
- Estas son las cuatro grandes enfermedades relacionadas con hipersecreción ácida: la enfermedad por reflujo GE en sus diferentes manifestaciones clínicas (con/sin esofagitis o de causa no investigada); Dispepsia en sus diferentes formas (no investigada y la funcional, con sus diferentes subtipos sintomáticos; la Ulcera Gastroduodenal (normalmente causada por una infección de H.pylori y la prevención gastrointestinal en pacientes que toman AINE u otros fármacos);
- Enfermedad definida por síntomas por el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago. Vamos a empezar con la ERGE, una enfermedad crónica, recidivante, capaz de mermar en gran medida la calidad de vida de muchos pacientes.
- Depende de la gravedad de los síntomas y de la presencia o no de síntomas de alarma.
- La ERGE es una enfermedad crónica con crisis o episodios agudos y periodos asintomáticos más o menos largos. Vamos a revisar primero cómo es el manejo de la fase aguda y al final veremos las estrategias de mantenimiento a largo plazo. ERGE no investigada: sospecha diagnóstica de ERGE, no se considera necesaria la realización de endoscopia. ERGE no erosiva: paciente sin lesiones esofágicas en la endoscopia. ERGE erosiva o esofagitis: paciente con algún grado de esofagitis en la mucosa. La mayoría de paciente con síntomas no tienen esofagitis.
- Dentro de las recomendaciones HD y estilos de vida, se recomiendan entre otras el evitar comidas copiosas, especiadas, determinadas bebidas carbonatadas, ácidas, las grasas, el tabaco, alcohol, café, chocolate… aunque no hay datos experimentales sobre su eficacia en población con ERGE. Sin embargo y a diferencia de la dispepsia en la ERGE hay algunas que si se han experimentado con éxito demostrado en EC: la pérdida de peso en obesos o personas con sobrepeso; y la elevación del cabecero de la cama (45º) en pacientes seleccionados (aquellos con sintomatología al tumbarse), ambas con un grado B de evidencia
- Se ha demostrado que los IBP son mas eficaces que los antihistamínicos H2 para el tratamiento del ERGE. El IBP de elección es el omeprazol, tanto en la ERGE erosiva como en la no erosiva o no investigada, similares mejorías, recaídas y cicatrizaciones. Los antiácidos son menos eficaces que los antisecretores, además no han demostrado eficacia sobre las lesiones en la ERGE con esofagitis), pero pueden ser útiles en pacientes poco sintomáticos y con síntomas esporádicos. También se emplean como medicación de rescate. Alginatos: sólo disponible Gaviscon, combinación de alginato de sodio, bicarbonato Na y carbonato Ca (sin receta).
- Existe consenso en que en los pacientes con sospecha diagnóstica de reflujo típico de ERGE y dolor torácico por reflujo se puede iniciar un tratamiento empírico con IBP a dosis estándar durante 8 semanas. Cuando el resultado de una prueba endoscópica es negativo se debe iniciar igualmente un tratamiento con dosis estándar de IBP durante 4 semanas, aunque en este caso no sería ya un tratamiento empírico al descartarse la lesión orgánica. El manejo posterior en estos pacientes etiquetados como ERNE sería el mismo que para el manejo empírico del Sd típico o el dolor torácico esofágico. En caso de haber esofagitis, la pauta a seguir es algo diferente y según el grado de esofagitis. Lo veremos más adelante.
- Si los pacientes son sometidos a endoscopia y presentan esofagitis, la leve y moderada (grados A-B) se debe tratar de forma diferente a la grave (grados C-D). En la esofagitis grave es aconsejable derivar al paciente al especialista si el médico de AP tiene poca experiencia en este tipo de pacientes y siempre que exista esófago de Barrett y estenosis.
- En la esofagitis leve y moderada (grados A-B) se debe iniciar un tratamiento parecido a la ERNE, con dosis estándar de IBP durante 4 semanas; mientras que en la esofagitis grave (grados C-D) es preferible un tratamiento inicial más potente y prolongado con IBP: en dosis doble y durante 8 semanas. En todos estos pacientes es necesaria la instauración de una estrategia de mantenimiento a largo plazo para prevenir la reaparición de síntomas aunque la respuesta haya sido positiva, dado que la gran mayoría (70-90%) tendrán recidivas en ausencia de un tratamiento a largo plazo. Los IBP no son medicamentos de acción rápida y por su cinética y mecanismo de acción tardan varios días en conseguir un efecto terapéutico pleno. Como vemos en esta representación gráfica del perfil farmacodinámico, la evolución temporal del efecto antisecretor con el nº dosis o tomas muestra que la máxima inhibición ácida se consigue tras la administración de 4-5 dosis en condiciones óptimas.
- En la fase aguda de control sintomático, tanto en el síndrome esofágico típico (pirosis y/o regurgitación ácida) sin esofagitis o con esofagitis leve-moderada, así como en el dolor torácico de origen esofágico (no cardiaco), utilizaremos un ciclo inicial de IBP a dosis estándar durante 4 semanas. Si no hay alivio suficiente de los síntomas, doblar la dosis durante otras 4-8 semanas mas. Si no hay respuesta adecuada al cabo de 12 semanas como máximo, antes de derivar al paciente a AE tendremos que valorar si la toma del medicamento se ha hecho en condiciones óptimas y/o la posible falta de adherencia al tratamiento. En caso de fracaso terapéutico o de recidivas frecuentes, tendremos que derivar a MD para continuar investigando las causas (posiblemente solicitar una pHmetría esofágica ambulatoria). Terapia de mantenimiento: sólo si reaparecen los síntomas se administrarán IBP a demanda a dosis baja o estándar (omeprazol 10-20 mg/d). Si no se controlan los síntomas se valorará la adherencia y, en su caso, se derivará a MD.
- Terapia de mantenimiento: se administrarán IBP de forma indefinida a dosis mínima eficaz, incluso en ausencia de síntomas. Si no se controlan los síntomas se valorará la adherencia y, en su caso, se derivará a AE.
- Y por último, como véis en pacientes con síntomas extraesofágicos asociados a la ERGE (tos, asma, laringitis), el tratamiento recomendado con IBP debería ser potente y prolongado: siempre comenzar a dosis doble y durante un periodo hasta 24 semanas. Sólo se tratará con IBP si existen también síntomas gastroesofágicos asociados. En estos casos también mejoran los síntomas extraesofágicos.
- Además de ser más potentes, los IBP no presentan techo de dosis ni el efecto está condicionado por fenómenos de taquifilaxia o tolerancia, propiedad esta que merma el potencial terapéutico de los antiH2. Pierden el efecto en unas semanas.
- Vamos a ver como actuamos desde el punto de vista diagnóstico terapéutico ante un paciente que acude a consulta con síntomas sugestivos de dispepsia. Se define como uno o más de los siguientes síntomas: dolor epigástrico, ardor, saciedad precoz y plenitud postprandial.
- Es la cuestión clave. Ante un paciente con síntomas de dispepsia en su amplia acepción, ¿debemos instaurar un tratamiento médico empíricamente o bien explorar las posibles causas subyacentes, como son la UP o una neoplasia gástrica? Hoy en día se recomienda la estrategia test and treat por encima del tratamiento empírico antisecretor.
- Publicada inicialmente en 2003 y actualizada en 2012.
- Estas son las causas de dispepsia, lo que quiere decir que ante un paciente con DNI lo más probable es que no sea debido a una causa orgánica. No obstante, hasta en un 25% de los casos los síntomas pueden ser debidos a la existencia de UP (una vez excluida la toma de AINE u otros fármacos que pueden producir síntomas).
- La novedad que introduce la nueva guía 2011 es que los &gt; 55 años que acuden por dispepsia serían candidatos a endoscopia de manera sistemática aún en ausencia de SA (se observa una tendencia más intervencionista con respecto a la GPC 2003, que no dejaba suficientemente claro este aspecto). La mayoría de las GPC recomiendan que aquellos pacientes con clínica de alarma estaría justificado investigar antes de instaurar un tratamiento: el 99,8% de los canceres gástricos cursan con signos de alarma. La incidencia de ulcus y cáncer gástrico es variable de unas áreas geográficas a otras y es posible que el corte de edad deba ser menor en algunas con elevada incidencia (ej: paises asiáticos, Alaska, p.ej)
- Aunque son recomendadas en TODAS las GPC, las evidencias sobre la eficacia de las medidas higiénico-dietéticas en la dispepsia no son concluyentes ni son suficientes por sí solas para el control de la enfermedad. La razón estriba en que en la práctica se ve que algunas de estas medidas son útiles en determinados pacientes para evitar que los síntomas dispépticos reaparezcan, para disminuir su intensidad.. y además son recomendables para mejorar el estado de salud general del paciente y mejorar su calidad de vida. Algunas medidas son eficaces en pacientes con síntomas de reflujo asociado de acuerdo a estudios experimentales, como veremos en el capítulo de la ERGE. Evitar las comidas abundantes, especialmente ricas en grasas (las grasas retrasan el vaciamiento gástrico), los alimentos especiados…, dejar de fumar o de beber alcohol.. pueden ser útiles a nivel individual y ayudar a pacientes concretos a evitar o atenuar los síntomas dispépticos..
- En España no disponemos de estudios de costeefectividad realizados en AP que demuestren la validez del test and treat desde el punto de vista del costeefectividad. No podemos extrapolar los resultados de estudios realizados en otros países en donde la prueba ha sido validada porque cometeríamos un sesgo importante (diferente prevalencia de infección de unos países a otros, diferentes patrones de sensibilidad de Hp a los antibióticos, los costes de la prueba, endoscopias necesarias, medicación… son variables). Pero podemos asumir que si la prevalencia de infección por Hp es muy elevada (60% de media), podría justificar la aplicación de la prueba y por ello se ha decidido recomendar esta medida en la nueva edición de la Guía Española.
- Como vamos a ver, una de las principales novedades que introducirá la nueva edición 2012 de la Guía Española de Dispepsia es el reconocimiento de la opción test and treat como más recomendable en pacientes seleccionados con DNI. El test and treat no es nuevo, pero en España es una prueba que no se ha validado en términos de costeefectividad y por ello aún no se ha generalizado su uso. En AP donde hasta hace muy poco era relativamente desconocida como opción terapéutica en la dispepsia.
- En resumen, podemos decir que hay 3 estrategias de manejo inicial de la DNI: endoscopia, tratamiento farmacológico empírico (IBP) y la prueba y tratamiento de Hp en pacientes infectados (test and treat). Cada una de ellas presenta ventajas e inconvenientes que sirven para determinar en qué casos concretos estarían más recomendadas. Parece claro que: Endoscopia: ante pacientes con síntomas de alarma o mayores de 55 años. IBP: en pacientes no infectados por Hp. También estaría justificado en poblaciones con baja prevalencia de infección (no es el caso de la población española adulta). Test & treat: en pacientes infectados o en aquellas poblaciones con prevalencia alta (&gt;15-20%).
- Es la cuestión clave.
- De acuerdo con la nueva versión, en la aproximación inicial al paciente que acude a consulta con síntomas de dispepsia, estos se deben considerar en un sentido amplio puesto que tanto la UP como la ERGE o la dispepsia funcional a veces son indistinguibles por la sintomatología y no es infrecuente que coexistan en un mismo paciente. Por tanto, el abordaje inicial debería ser común. Tras una HªC detallada (recogida de hábitos como tabaco, ingesta de alcohol, antecedentes personales de UP, cirugía gástrica, infección por Hp, ….la exploración física raramente aporta información de utilidad como la palpación abdominal, aunque sí puede ser útil ante la presencia de signos de alarma como la palidez cutánea, presencia de masa abdominal, visceromegalias..) habremos de descartar la toma de fármacos gastrolesivos. La ausencia de toma de ellos o la persistencia de los síntomas tras la retirada puede orientarnos hacia un diagnóstico de DNI.
- Los pacientes no infectados con síntomas de dispepsia o aquellos erradicados en los que aún persisten los síntomas procedemos a un tratamiento con un IBP a dosis estándar durante un ciclo inicial de 4 semanas Si el paciente no se erradicó habrá que aplicar un tratamiento de rescate (segundo intento erradicador) hasta curar la infección.
- En ambos casos, si el paciente responde adecuadamente (de manera completa o al menos suficiente) podemos retirar el tratamiento y observación clínica posterior. Si es insuficiente y los síntomas predominantes son de reflujo, el manejo será como ERGE (se verá posteriormente en el transcurso de este curso). Si son propios de dispepsia, podremos plantearnos una prolongación del tratamiento con IBP o hacer una estrategia más a largo plazo de mantenimiento (ej: un ciclo de otras 4 semanas a dosis estándar o doble si no respondió; o a demanda si hay recidivas) y valorar la petición de una endoscopia en función de la respuesta. Si se lleva a cabo la endoscopia, en función de los hallazgos podremos ya etiquetar al paciente como DF o DO.
- Prácticamente el CADET-HN es el único estudio con calidad metodológica que compara las diferentes alternativas, mostrando que: Los IBP son los fármacos más eficaces en la DF. La respuesta completa es muy discreta, SOLO se alcanza en 1 de cada 4 pacientes tratados. Se objetiva al menos una respuesta suficiente en el alivio de síntomas en aproximadamente la mitad de pacientes. Los resultados obtenidos con otros fármacos son muy pobres: 36% y 10% con ranitidina y 30/8% con cisaprida. Una respuesta a placebo nada despreciable (23% sintieron alivio).
- De acuerdo con los criterios de Roma III vigentes, la DF se diagnostica con una prueba endoscópica normal y tras la exclusión o eliminación de la infección por H. Pylori. Se ha de valorar el patrón de síntomas, de tal manera que en aquellos en los que predominen los de tipo postprandial (anteriormente llamados “dismotilidad”) la nueva edición de la GPC establece como recomendación la administración de procineticos a las dosis recomendadas durante un ciclo inicial de 4 semanas. Si el predominio es el dolor ulceroso (subtipo “dolor epigástrico” o presencia de dolor y/o ardor) comenzamos con un IBP a dosis estándar durante 4 semanas. En caso de éxito podemos retirar y manejar posibles recidivas con un tratamiento a demanda del paciente; si no hay respuesta apropiada podemos asociar procinéticos e IBP por sus efectos sinérgicos (estos últimos incluso a dosis doble) durante otras 4 semanas de tratamiento y valorar la respuesta. En este último caso si la respuesta fuera insatisfactoria, la recomendación es la remisión a MD o incluso probar con la administración de antidepresivos a dosis bajas, ya que como veremos más adelante, la DF a veces se relaciona con causas psicológicas (ansiedad, estrés, pánico...). Se puede realizar un ensayo terapéutico comenzando con amitriptilina o desipramina 10-25 mg en dosis nocturna. Si hay respuesta en unas semanas (se precisan al menos 4 semanas para evaluar los resultados), se puede continuar el tratamiento durante varios meses y una vez obtenida la remisión sintomática plantear su suspensión, ya que en muchos casos el beneficio persiste tras su retirada
- Nuestra GUIA de FARMACOS para la dispepsia con los fármacos más recomendados, las presentaciones, pautas y algunas observaciones importantes a modo de recordatorio. No hemos incluido otros procinéticos por falta de evidencias, pero entendemos que sería necesario ampliar el abanico de posibilidades en este grupo de fármacos.
- Terapia OCA: omeprazol + claritromicina + amoxicilina. En caso de alergia a penicilina, se sustituye la amoxicilina por metronidazol. Debido a la alta tasa de resistencia a claritromicina a la pauta clásica IBP+Amoxi+Claritro se le añade un tercer antibiótico, en este caso el metronidazol c/12h, es la pauta “concomitante”, que alcanza unas tasas de erradicación superiores al 90%.
- En caso de no disponer de tetraciclina hidrocloruro (problemas de abastecimiento) se puede utilizar doxiciclina, aunque la experiencia es mucho más limitada. Tras dos (guía dispepsia) o tres (III consenso español) fracasos erradicadores se sugiere remitir al paciente a un centro especializado para evaluar tratamientos adicionales de la infección por H. pylori o plantear tratamiento sintomático. Test de confirmación: debe hacerse al menos transcurridas 4 semanas tras el final del primer tto erradicador. Debe suspenderse el tto con IBP al menos 15 días antes de la prueba, pues produce falsos negativos. En caso de fallo terapéutico a la triple terapia estándar, se utilizan pautas de tratamiento de rescate. Una de las más utilizadas hasta el momento ha sido la cuádruple terapia, que asocia IBP con bismuto (Gastrodenol) y dos antibióticos tradicionales como tetraciclina y metronidazol (explicar la pauta). La gran cantidad de pastillas a tomar y los desabastecimientos de la tetraciclina (se puede sustituir por doxiciclina) hace que se hayan evaluado, afortunadamente con éxito, otras pautas más sencillas que incluyen nuevos antibióticos. Las tetraciclinas deben administrarse separadas de las comidas y antiácidos por la disminución de su absorción (salvo doxiciclina). La oxitetraciclina (Terramicina) se ha retirado del mercado en 2012. Una de las pautas de rescate más sencillas y de probada eficacia es la triple terapia con amoxicilina y levofloxacino (explicar pauta), que ha demostrado incluso ser mejor que la cuádruple en cuanto a eficacia y tolerancia. Sin embargo, la rápida adquisición de resistencia a este antibiótico especialmente en países en donde se prescriben con mayor asiduidad, constituye la principal limitación a esta sencilla terapia de rescate alternativa. Es una posibilidad en caso de resistencia a antibióticos clásicos como claritromicina y metronidazol. Tras dos intentos fallidos se realizará una endoscopia para cultivo y antibiograma, realizando tratamiento en función de las resistencias encontradas.
- En la terapia triple se sustituye la amoxicilina por metronidazol y en el rescate se sustituye por claritromicina.
- Por otro lado, se sabe que los IBP tienen un pequeño efecto microbicida sobre la bacteria y si prologamos su administración podría falsear los resultados. Es por ello que se recomienda suspenderlos al menos 2 semanas antes de la prueba de confirmación (test del aliento, p.ej.). Si el paciente continuara sintomático, podríamos emplear durante este periodo antiácidos o incluso antiH2 (aunque también podrían falsear los resultados de la prueba, el efecto de los antiH2 es mínimo y se asume y aceptan como una alternativa válida).
- Las revisiones de estudios observacionales nos muestran que los pacientes que toman AINE presentan un riesgo de complicaciones GI aproximadamente 4 veces superior con respecto a los que no están expuestos.
- Después de celecoxib, ibuprofeno y diclofenaco son los AINE clásicos menos gastrolesivos, mientras que ketorolac (H), piroxicam (DH) y ketoprofeno son los más gastrolesivos. El naproxeno y la indometacina presentan una toxicidad intermedia, según este metaanálisis.
- El peso de los FR no es igual de acuerdo con los datos reincidentes obtenidos de los estudios epidemiológicos. Se puede establecer un peso mayor para los antecedentes de UP complicada, el uso concomitante de ACO o la combinación de 2 o más factores. La edad como único factor sería considerada como asumir un riesgo moderado, p.ej. Este ejemplo pone de manifiesto una clara controversia entre 2 posiciones: la tradicional que considera la edad &gt;60 como FR más importante (junto con la UP o antecedentes) y la nueva basada en la estratificación del riesgo donde la edad es considerado un FR menos importante, siendo necesario unirlo a otro FR para considerarse el riesgo como alto. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no es lo mismo tener 60 que 75 o 85 años, tramos de edad en los que el riesgo de HDA por AINE ya de pos sí se multiplica de manera importante. Pero la pregunta clave sería: ¿tiene relevancia clínica la estratificación del riesgo GI a efectos de las recomendaciones sobre gastrprotección?. Pues como vamos a ver mas adelante, la tiene.
- ¿Cuántos FR GI tiene? 2, edad &gt;60 años y toma de ISRS. ¿Qué riesgo GI tiene?
- En definitiva, los fármacos a utilizar en terapia gastroprotectora de la toxicidad GI inducida por AINE son estos. De todos, los IBP son los que presentan evidencias más sólidas, tanto en la prevención primaria de la UP-complicaciones, como en la prevención secundaria en aquellos que ya han sufrido una complicación.
- En pacientes de muy elevado riesgo (aquellos que ya han sufrido una complicación previa, p.ej. una hemorragia digestiva alta), se ha demostrado que ni la sustitución de un AINE clásico por coxib, ni el añadir un IBP a un AINE tradicional es suficiente como para reducir el riesgo de recidiva hemorrágica. Sin embargo, en un EC se ha demostrado que la asociación ideal sería la asociación de COXIB + IBP ya que reduce el número de recurrencias de manera ostensible. Por este motivo, la mayoría de GPC recomiendan esta asociación en este tipo de pacientes de riesgo crítico.
- En base a todo lo anterior, podemos recomendar a los IBP como fármacos de elección en la gastroprotección en pacientes de riesgo que vayan a ser tratados con AINE. Los antiH2 son una alternativa menos eficaz y por ello no pueden recomendarse de entrada, puesto que su eficacia gastroprotectora es menor.
- Por último, indicar que el omeprazol es capaz de reducir las complicaciones GI en pacientes de riesgo debido a que toman doble terapia antiagregante con AAS + clopidogrel. En el EC COGENT recientemente publicado, se ha observado que la adición de omeprazol a estos pacientes coronarios reduce en casi un 70% los eventos GI a los 6 meses de tratamiento sin aumentar el riesgo CV. Así, las últimas recomendaciones USA establecen que la terapia dual antiplaquetaria es un factor de riesgo de gastroprotección y por tanto, en estos pacientes recomiendan la utilización de un IBP.
- En pacientes de alto riesgo GI habría que considerar primero la necesidad de prescribir un AINE o si es posible sustituirlo por otra alternativa terapéutica.
- En la esta tabla se resumen los principales problemas de seguridad a largo plazo que se han asociado al uso crónico de los IBP y las medidas a adoptar. La mayor parte de la información se basa en argumentos teóricos, carece aún de base experimental y procede de observaciones que no permiten establecer una relación causal clara, al ser esta débil o poco consistente. Con las evidencias actuales se puede afirmar que los IBP continúan considerándose fármacos seguros en la población y salvo en casos puntuales no es necesario adoptar ninguna medida cautelar
- Los IBP pueden agravar la propia enfermedad que pretenden curar o aliviar, debido a un mecanismo de hipersecreción ácida de rebote. La hipersecreción ácida de rebote consiste en el incremento de la secreción de ácido gástrico por encima de los niveles previos al tratamiento, que se produce tras la interrupción de la terapia antisecretora. Se debe a una hiperplasia de células parietales producida por la hipergastrinemia, y pueden tardar hasta 3 meses de volver a la normalidad. Puede obligar a mantener el tto con IBP a largo plazo. Solución: dar antisecretores de efecto rápido: anti-H2, antiácidos. Los anti-H2 se deben tomar a corto plazo, pues desarrollan tolerancia. No dar IBP, pues se prolongaría el problema. En un ensayo clínico doble ciego controlado con placebo, realizado en 120 voluntarios sanos que nunca habían tenido molestias de acidez, regurgitación o dispepsia, se observó que el tratamiento con IBP (esomeprazol 40 mg al día) durante 8 semanas, indujo síntomas de acidez como pirosis, regurgitación ácida o dispepsia (en el 44% de los pacientes con IBP frente a un 15% de los tratados con placebo) durante el mes siguiente a la finalización del tratamiento, la diferencia fue estadisticamente significativa a partir de la semana 10.
- En conclusión los IBP son fármacos con escasas interacciones relevantes desde el punto de vista clínico, similares para todos ellos con mínimos matices diferenciadores. El tema de IBP-clopidogrel es controvertido y continúa abierto a nuevas evidencias (hasta entonces, pensamos que es mejor asociarlos que no hacerlo, especialmente en pacientes de elevado riesgo GI como son los tratados con terapia dual antiplaquetaria).
- Se pretende analizar si se utilizan eficientemente. Esto implica conocer, por un lado, si se están prescribiendo según la evidencia ajustándose a la FT. Y por otro lado, una vez indicados si disponemos de margen para ahorrar costes farmacológicos sin mermar la calidad del tratamiento.