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Amaya López Laguna
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O El tratamiento antibiótico empírico a partir
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Pruebas complementarias
O Cultivo de exudado:
• Técnica de referencia: S 90-95% y E 99%
• Supone un retraso en el diagnóst...
Pruebas complementarias
O Detección rápida de antígenos de
estreptococo (DRAE):
• rápida: 10-20 min
• S 70-90% y E 90-100%...
Probabilidad posprueba en función del
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Pruebas complementarias
O Estas pruebas se recomiendan en
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Actuación práctica
O Se recomienda utilizar los CRITERIOS DE
CENTOR:
 Los pacientes que solo cumplen 2
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Tratamiento
O De elección: PENICILINA 10 días
O Fenoximetilpenicilina 500mg/6-8h, 10 días
O Amoxicilina 500mg/8h, 10 días
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Volviendo al caso
Mario es un paciente de 20 años sin
antecedentes de interés ni ningún tratamiento
habitual, que acude a ...
Volviendo al caso
O No es valorable porque no se exploraron
las adenopatías cervicales:
• Si no tenía: 2 criterios de Cent...
Mi reflexión
¿¿¿Podemos conseguir test
para la detección rápida del
antígeno de estreptococo???
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Sesión de nuestra compañera la Dra Amaya López. Diagnóstico diferencial de las amigdalitis en AP.

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Manejo de las amigdalitis en Atención Primaria

  1. 1. Tiene placas….¿pongo antibiótico? Amaya López Laguna
  2. 2. A propósito de un caso Mario es un paciente de 20 años sin antecedentes de interés ni ningún tratamiento habitual, que acude a la consulta porque desde ayer presenta fiebre de 39ºC, intensa odinofagia, rinorrea y algo de tos seca. Exploración: BEG O Tª 38,7ºC O Faringe hiperémica con exudado en ambas amígdalas O AP normal
  3. 3. Entrando en el tema O El dolor de garganta supone 4 millones de consultas al año en España. O La mayoría se debe a causas infecciosas: • El 70 % son de etiología vírica • El Strectococcus pyogenes o betahemolítico del grupo A (EBHGA) es responsable del 5-10 % de las infecciones en adultos y del 15-20 % en niños.
  4. 4. O La faringoamigdalitis aguda es habitualmente un proceso autolimitado que se resuelve sin tratamiento específio en 8- 10 días y la fiebre desaparece en 3-5 días. O El reto clínico es poder identificar aquellas faringoamigdalitis por EBHGA susceptibles de tratamiento antibiótico. O Resolución más rápida de los síntomas O Reducción del tiempo de contagio O Prevención de las complicaciones supurativas y no supurativas (aunque no clara evidencia en la prevención de la glomerulonefritis aguda)
  5. 5. La anamnesis es esencial La amigdalitis por EBHGA: O Es más frecuente en otoño e invierno y en niños que en adultos y bebés. O La probabilidad pretest de presentar una faringitis aguda estreptocócica en adultos es del 5-15 % y en niños, del 20-30 %. O Suele manifestarse con: • dolor faríngeo intenso de aparición brusca, asociado a dificultad para tragar, • fiebre de entre 39-40,5° C, • malestar general y cefalea, • dolor en la parte anterior del cuello en relación con adenopatías.
  6. 6. 1) Las de origen vírico se acompañan de otros síntomas del tracto respiratorio superior como coriza, congestión nasal, ronquera, otalgia, tos, molestias sinusales 2) La mononucleosis infecciosa se asocia a fatiga, esplenomegalia, adenopatías cervicales posteriores, pérdida de peso y hepatitis 3) Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae aparecen asociadas a bronquitis aguda o neumonía. 4) El Fusobacterium necrophorum origina brotes de amigdalitis caracterizadas por empeoramiento del estado general e hinchazón cervical unilateral, en jóvenes de 15 a 24 años con prueba de detección rápida de antígeno para EBHGA negativa
  7. 7. La anamnesis es esencial Pero…...el redimiento diagnóstico de la anamnesis es desafortunadamente escaso  Los sintomas con mayor cociente de probablilidad + (CP+) de amigdalitis por EBHGA son la exposición en las 2 semanas anteriores (CP+ 1,9) y la ausencia de tos (CP+ 1,4)* * La ausencia de tos es 1,4 veces más probable en un paciente con amigdalitis por EBHGA que vírica
  8. 8. ¿La exploración ayuda? O Debe seguir una rutina adecuada centrada en boca, faringe, cuello y piel. O Exploración abdominal si sospecha de mononucleosis infecciosa
  9. 9. ¿La exploración ayuda? O Ningún signo o síntoma posee la capacidad, por sí solo, de confirmar o descartar una faringitis estreptocócica O La sensibilidad y la especificidad varían entre el 55-74 % y el 58-76 %, respectivamente. O Los hallazgos con mayor cociente de probabilidad positivo (CPP) son: • Cualquier tipo de exudado amigdalino (CP+ 3,4) • Exudado faríngeo (CP+ 2,1) • Antecedentes de exposición a estreptococo en las dos semanas previas (CP+ 1,9) • Adenopatías anterocervicales (CP+ 1,2)
  10. 10. Y ahora…¿qué hacemos? O Se han desarrollado reglas de predicción clínica basadas en la combinación de un conjunto de signos y síntomas. O Los CRITERIOS DE CENTOR son los más conocidos y validados
  11. 11. Criterios de Centor Criterio Puntuación Fiebre > 38º 1 Ausencia de tos 1 Adenopatías cervicales anteriores 1 Exudado amigdalar 1
  12. 12. Modificación de McIsaac Criterios Puntuación Fiebre > 38º 1 Ausencia de tos 1 Adenopatías cervicales anteriores 1 Exudado amigdalar 1 3-14 años 1 15-45 años 0 > 45 años -1
  13. 13. Probabilidad posprueba en función del número de criterios de Centor para una probabilidad preprueba del 15 %
  14. 14. Criterios de Centor O El tratamiento antibiótico empírico a partir de 3 ó 4 criterios de Centor determina el uso apropiado de antibióticos en el 59% de los pacientes, con sobretratamiento en el 32% de los paciente e infrautilización en el 9% de los casos. O La mayoría de las sociedades consideran esta tasa inaceptable
  15. 15. Pruebas complementarias O Cultivo de exudado: • Técnica de referencia: S 90-95% y E 99% • Supone un retraso en el diagnóstico (mín 24-48h) • No permite distinguir entre enfermo y portador (6-40%)
  16. 16. Pruebas complementarias O Detección rápida de antígenos de estreptococo (DRAE): • rápida: 10-20 min • S 70-90% y E 90-100%: si es + lo confirma, pero si es – no lo descarta • cara
  17. 17. Probabilidad posprueba en función del número de criterios de Centor para una probabilidad preprueba del 15 % y DRAE + Número de criterios de Centor Probablilidad si DRAE + 1 34% 2 45% 3 74% 4 83%
  18. 18. Pruebas complementarias O Estas pruebas se recomiendan en pacientes bien seleccionados, que reúnan criterios de infección estreptocócica probable y que no hayan recibido tratamiento antibiótico previo, evitándolas cuando se sospeche un origen vírico (Grado de Recomendación A, Nivel de Evidencia I)
  19. 19. Actuación práctica O Se recomienda utilizar los CRITERIOS DE CENTOR:  Los pacientes que solo cumplen 2 criterios o menos no deben recibir tratamiento antibiótico, ni someterse a pruebas diagnósticas  Los que cumplen 3-4 criterios deberían someterse a una prueba antigénica (si fuera positiva, se indicaría tratamiento antibiótico) y si no se dispone de ella, los pacientes deberían ser tratados con antibióticos.(??)
  20. 20. Tratamiento O De elección: PENICILINA 10 días O Fenoximetilpenicilina 500mg/6-8h, 10 días O Amoxicilina 500mg/8h, 10 días O De segunda línea: O Penicilina G Benzatina 1,2mill UI, im, 1 ds O (Amoxicilina/clavulánico 500/125mg/8h/10d) O Si alergia a penicilina: Cefalosporina por via oral o macrólidos
  21. 21. Volviendo al caso Mario es un paciente de 20 años sin antecedentes de interés ni ningún tratamiento habitual, que acude a la consulta porque desde ayer presenta fiebre de 39ºC, intensa odinofagia, rinorrea y algo de tos seca. Exploración: BEG O Tª 38,7ºC O Faringe hiperémica con exudado en ambas amígdalas O AP normal
  22. 22. Volviendo al caso O No es valorable porque no se exploraron las adenopatías cervicales: • Si no tenía: 2 criterios de Centor  tratamiento sintomático • Si tenía adenopatías anteriores: 3 criterios de centor  valorar tratamiento antibiótico o recoger cultivo
  23. 23. Mi reflexión ¿¿¿Podemos conseguir test para la detección rápida del antígeno de estreptococo???

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