Evaluacíón del Riesgo cardiovascular en AP (II): Dislipemia. Dr. Alonso

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Segunda sesión del Manejo del riesgo cardiovascular en Atención Primaria. Curso acreditado de autoformación del Centro de Salud Pintores (Parla).
Tema: Dislipemias
Ponente: Dr. Manuel Alonso

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  • Las ECV constituyen la primera causa de muerte en los países desarrollados, y que en el 2004 causaron unas 124000 muertes, lo que supone el 33% del total de todas las defunciones (29% en varones y 38% en mujeres) con una tasa bruta de mortalidad de 291 por cada 100.000 habitantes (Instituto Nacional de Estadística, 2006). En el año 2004 se produjeron en España cerca de 124.000 muertes y más de
    5 millones de estancias hospitalarias por enfermedades del sistema circulatorio.
    Por ello, estas enfermedades son la primera causa de muerte y hospitalización
    en la población española.
  • El estudio HISPALIPID analizó a 33.913 pacientes asistidos en consultas de Atención Primaria y Atención Especializada con el objetivo de investigar la prevalencia de dislipemia en España. La prevalencia global encontrada fue del 24,3%, algo mayor en varones (26,2%) que en mujeres (22.9%).
  • A través de múltiples estudios está demostrado que modificar el c-LDL reduce la incidencia de episodios CV
  • Es imposible hacer un resumen, es recomendable su lectura, pero brevemente llama la atención que hace más hincapié en los factores psicosociales como factor de riesgo, la influencia de otros factores como la gripe, la periodontitis, la ERC, disfunción eréctil, enfs.autoinmunes.
  • Finalmente, constatar que en nuestro país sucede lo mismo, como lo denuncia el estudio HISPALIPID donde el control es pobre y llamativamente más pobre en los pacientes de mayor riesgo.
  • Evaluacíón del Riesgo cardiovascular en AP (II): Dislipemia. Dr. Alonso

    1. 1. Estratificación del RCV Hiperlipemia como factor de RCV 28/01/2014 Manuel Alonso
    2. 2. VALORAR RCV Y AGREGACION DE FACTORES DE RIESGO La hipercolesterolemia es uno de los principales factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular I Tratar el riesgo, no el colesterol!!! SC GO V A ES I O RI RD CA AR UL
    3. 3. Introducción Las enfermedades cardiovasculares: • Constituyen la primera causa de muerte de la población en los países desarrollados y en España • En 2008 causaron 122.552 muertes, lo que supone el 31,72% de todas las defunciones (29% en varones y 38% en mujeres) (INE, 2008) Nota de prensa del INE 3/03 del 2010
    4. 4. Mortalidad por las distintas enfermedades cardiovasculares
    5. 5. Prevalencia de dislipemia en Espa ña Prevalencia (%) 40 35 30 25 (*) 26,2 24,3 22,9 20 15 10 5 0 Global Varones Mujeres Valor de corte de colesterol total >250 mg/dl Vegazo O, et al. Estudio HISPALIPID. Med Clin (Barc). 2006;127:331-4 (*) p < 0,001)
    6. 6. Las guías recomiendan cada vez objetivos más bajos de c-LDL 1988 ATP I 2001 1993 2004 ATP III ATP II ATP III Revised Guías de tratamiento a lo largo del tiempo Second Joint Task Force 1998 First Joint Task Force Fourth Joint Task Force Third Joint Task Force 2007 2003 1994 Objetivo c-LDL <130mg/dL <130mg/dL <100mg/dL opcional <100mg/dL <70mg-80mg/dL opcional Adapted from Expert Panel. Arch Intern Med. 1988;148(1):36–69; Pyörälä K, et al. Atherosclerosis. 1994;110(2):121–161; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 1993;269(23):3015–3023; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285(19):2486–2497; Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140(2): 199–270; De Backer G, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(4)(suppl 1):S1–S78; Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227–239; Graham I, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14(suppl 2):S1–S113. ?
    7. 7. Relación entre c-LDL e incidencia de episodios CV Tasa de Eventos % 30 Estatina Placebo 25 4S Prevención secundaria 4S 20 15 PROVE-IT (Atv) 10 IDEAL (Atv) IDEAL (Sim) HPS TNT (Atv 80 mg) 5 0 40 (1,0) 60 (1,6) 80 (2,1) CARE HPS TNT (Atv 10 mg) PROVE-IT (Pra) AFCAPS WOSCOPS AFCAPS WOSCOPS ASCOT 0 LIPID CARE LIPID 100 (2,6) Prevención primaria ASCOT 120 (3,1) 140 (3,6) 160 (4,1) 180 (4,7) 200 (5,2) Niveles medios de c-LDL durante el seguimiento mg/dL (mmol/l) CV: Cardiovascular Atv = atorvastatina; Pra = pravastatina; Sim = simvastatina; PROVE-IT = Pravastatin or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL = Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering; ASCOT = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; AFCAPS = Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study Rosenson RS. Ex p e rt O p in Em e rg Drug s . 2004;9:269–279; LaRosa JC, et al. N Eng l J M d . 2005;352:1425–1435; Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294:2437–2445. e
    8. 8. Porcentaje cambio en volumen de placa de ateroma % Cambio en volumen de placa de ateroma 1.8 Reversal Pravavastatina Camelot 1.2 Placebo 0.6 CUANTO Atorvastatina BAJO MEJOR MÁS 0 Placebo Reversal A Plus -0.6 -1.2 P<001 Orion LDL-C medio de 60.8 mg/dL aumento HDL-C 14.7% Asteroid 40 50 Rosuvastatina70 mg. 80 60 90 LDL – C mg/dl 100 110 120 Relationship Between Mean Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Median Change in Percent Atheroma Volume for Several Intravascular Ultrasound Trials JAMA. 2006;295). Hatsukami. ORION Study Rosuvastatin - progresión aterosclerosis carótida proyección de imagen RM. 75.o Congreso Europeo De la Sociedad Del Atherosclerosis, Praga, 2005.
    9. 9. CONCEPTO DE RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV) ¿Que es el Riesgo Cardiovascular? Probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular (coronaria y cerebrovascular) en un determinado periodo de tiempo (10 años) Distinguir entre:  Riesgo coronario (RCR): incluye angor estable, infarto de miocardio (silente y sintomático) y muerte por enfermedad coronaria  Riesgo cardiovascular o riesgo cardiovascular global (RCVG): RCT + ictus + enfermedad vascular
    10. 10. TABLAS PARA EL CÁLCULO DEL RCV Framingham ESTIMA RANGO DE EDAD POBLACIÓN REGICOR ATPIII NCEP SCORE Riesgo coronario total a los 10 años Riesgo coronario total a los 10 años Riesgo coronario total a los 10 años Riesgo de mortalidad por patología CV a los 10 años 35-74 35-74 20-79 40-65 Norteamericana Española Norteamericana Países europeos de bajo riesgo
    11. 11. ¿Cuáles son los niveles de riesgo según las Guías de prevención de la enfermedad cardiovascular? European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)
    12. 12. RECOMENDACIONES TECNICAS PARA LA DETERMINACION DE LIPIDOS  Retrasar cualquier extracción por lo menos 3 semanas tras una enfermedad leve intercurrente o modificación dietética (vacaciones, Navidad,…) o 3 meses tras cirugía, una enfermedad o traumatismo graves, fin de un embarazo o lactancia  Suspender cualquier medicación no imprescindible (a menos que se desee conocer su acción sobre los lípidos plasmáticos del paciente), por lo menos 1 mes antes de la extracción  Realizar la extracción tras 12-14 horas de ayuno (sólo si, además de colesterol total, van a determinarse triglicéridos y c-HDL)  Mantener al paciente con su dieta y estilo de vida habitual (y peso estable) durante las 2-3 semanas previas a la extracción  Evitar el ejercicio físico intenso durante las 24 horas previas a la extracción.
    13. 13. • Septiembre 2013 • Servicio Madrileño de Salud Criterios de utilización de fármacos hipolipemiantes para el tratamiento y control de la dislipemia como factor de riesgo cardiovascular
    14. 14. • Estudiar la causa de la hipercolesterolemia para clasificar al paciente en dislipemia primaria o secundaria. • Identificar a los pacientes con eventos cardiovasculares con el objetivo de reconocer a los pacientes en prevención secundaria.
    15. 15. • El inicio de tratamiento depende de la estimación individual del riesgo de sufrir un evento en los próximos años. • Se consideran pacientes con elevado riesgo aquellos que presentan enfermedad coronaria establecida, y sujetos con dislipemia y diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 con algún FRCV mayor o lesión de órgano diana, con hiperlipemia grave (> 320 mg/dl) y los pacientes mayores de 50 años con enfermedad renal crónica estadios 3b a 5.
    16. 16. • Al resto de las personas se les debe estratificar el RCV para determinar el objetivo y la intensidad del tratamiento en función del riesgo individual encontrado. Para ello se utilizarán diferentes tablas en función de la edad y el sexo.
    17. 17. • En menores de 65 años no diabéticos se recomienda SCORE > 5% adaptada a nuestra población. En mujeres, siempre que sea posible, la tabla SCORE para la relación colesterol total/HDL colesterol.
    18. 18. El sistema SCORE presenta una serie de limitaciones a tener en cuenta: • Solo se puede aplicar a personas de 40-65 años. • Mide riesgo de muerte cardiovascular sin tener en cuenta la morbilidad que es el objetivo primario de los grandes ECA con medicamentos. • No es adecuada para calcular el RCV en diabéticos. • Considera el riesgo ≥ 5% de mortalidad cardiovascular, equivalente a ≥ 20% de RCV. • Existen modificadores del RCV que pueden matizar la valoración como por ejemplo las cifras especialmente elevadas de colesterol
    19. 19. • En personas entre 65 y 74 años y en diabéticos tipo 2 sin factores de riesgo cardiovascular o lesión de órgano diana se recomienda utilizar REGICOR >15%.
    20. 20. • En mayores de 80 años no pueden usarse tablas de riesgo. La decisión de tratar se individualizará en función de la comorbilidad, la situación funcional, la polimedicación, la esperanza de vida y los objetivos terapéuticos.
    21. 21. Prevención primaria
    22. 22. • Antes de iniciar tratamiento farmacológico debe considerarse modificaciones del estilo de vida. Estos beneficios son más marcados en población de RCV alto. En personas con dislipemia sin eventos previos y con riesgo bajo o moderado las medidas higiénico-dietéticas pueden ser suficientes para reducir la probabilidad de un evento CV.
    23. 23. • El tratamiento farmacológico de elección son las estatinas y estarían indicadas en personas con dislipemia y: • Alto RCV cuando las medidas higiénico dietéticas o el control de otros factores no reduzcan el riesgo. • Diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 con algún otro FRCV mayor o lesión de órgano diana o en sujetos con hiperlipemia grave, cuando las medidas higiénico dietéticas no reduzcan el riesgo.
    24. 24. • En personas de bajo riesgo cardiovascular no se recomienda el uso de fármacos hipolipemiantes siendo los cambios de estilo de vida el tratamiento más adecuado. • Cambio de hábitos dietéticos, práctica de ejercicio y abandono de hábitos tóxicos.
    25. 25. • En personas de riesgo moderado debe evitarse el empleo sistemático, individualizando su utilización. • En personas mayores con el colesterol elevado y sin otro FRCV, no está recomendado el uso de estatinas salvo indicaciones específicas. No hay límite de edad para el tratamiento ya establecido si la indicación fue correcta.
    26. 26. • La alternativa, si existe intolerancia o contraindicación a las estatinas, son los fibratos. No se aconseja la asociación estatina y fibrato en la mayoría de los diabéticos. • No se recomienda el uso de ezetimiba en monoterapia o asociada a estatina en prevención primaria.
    27. 27. • El tratamiento farmacológico se iniciará a la dosis necesaria para conseguir una reducción porcentual del 30% de LDL-c sin la necesidad de alcanzar valores concretos u objetivos determinados. • No requiere controles analíticos, basta utilizar sólo dosis estándar.
    28. 28. • En mujeres no hay datos procedentes de ensayos clínicos que apoyen la utilización de estatinas en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular • La indicación de estatina en prevención primaria se recomienda solo en mujeres de alto riesgo cardiovascular siguiendo las recomendaciones de la población general
    29. 29. Pacientes sin eventos CV previos con patología vascular asociada
    30. 30. • Arteriopatía periférica: En espera de ECA dirigidos específicamente a estos pacientes, la decisión de tratamiento incluirá el control exhaustivo del tabaquismo. La indicación de estatinas se hará de forma individualizada.
    31. 31. • Insuficiencia cardíaca: Las estatinas no han mostrado reducir morbimortalidad cardiovascular por lo que su utilización no está recomendada en ausencia de otra indicación.
    32. 32. • Enfermedad renal crónica • Alto RCV y ERC estadio 3, está indicado el tratamiento con estatina. • ERC estadio 3b a 5 sin antecedentes de IM o revascularización coronaria, la utilización simvastatina y ezetimiba a dosis fijas (20/10) redujo el riesgo de eventos CV.
    33. 33. • Estadios menores de ERC se recomienda estatina en pacientes de alto riesgo tras la valoración individualizada del RCV del sujeto y la presencia o no de proteinuria. • Diálisis o con trasplante renal no se recomienda el tratamiento hipolipemiante. Si el paciente ya recibía tratamiento antes de entrar en diálisis no se aconseja su suspensión. • En pacientes con albuminuria la indicación de estatina se hará en función del riesgo cardiovascular.
    34. 34. Prevención Secundaria
    35. 35. • Se recomienda el control global de todos los FRCV y la reducción de colesterol total por debajo de 175 mg/dl o LDL colesterol de 100 mg/dl, para lo cual será necesaria la utilización de fármacos en la mayor parte de los casos.
    36. 36. • Enfermedad coronaria estable • Las estatinas a dosis estándar son el tratamiento de elección y, salvo contraindicación, deben ser utilizadas en todos los pacientes con este diagnóstico. • La utilización de estatinas a dosis altas, se reserva a enfermedad coronaria estable de alto RCV.
    37. 37. • La asociación de estatinas con ezetimiba se podría considerar en pacientes seleccionados (enfermedad coronaria de alto RCV), que no toleren dosis altas de estatinas. • No se recomienda la suplementación con omega 3 en pacientes con enfermedad coronaria previa.
    38. 38. • Síndrome coronario agudo: Se recomienda tratamiento con dosis altas de estatinas durante el 1er año tras el evento. Posteriormente se considerará un paciente con enfermedad coronaria estable y se le tratará como tal.
    39. 39. • Ictus isquémico no cardioembólico: se recomienda atorvastatina de 80 mg en pacientes con LDL>100mg. • No se recomienda el uso de fibratos en el tratamiento de la prevención secundaria del ictus. • No se recomienda de la utilización de estatinas en mayores de 80 años, ni con cifras menores de LDL.
    40. 40. Tratamientos disponibles
    41. 41. • Estatinas: Son de elección en la mayoría de las personas con indicación de tratamiento farmacológico. No hay datos clínicos que sugieran la superioridad de una estatina sobre el resto en la reducción de eventos CV.
    42. 42. • Son seguras y bien toleradas. La aparición de reacciones adversas son más probables cuando se utilizan a dosis altas o conjuntamente con otros medicamentos.
    43. 43. • En población sin eventos previos se recomienda utilizar la estatina más eficiente para conseguir reducciones porcentuales próximas al 30%. En prevención secundaria, si está indicado reducciones superiores al 30% se seleccionará el principio activo y dosis más eficiente.
    44. 44. • Reducciones inferiores al 40% de LDL-c: simvastatina de 10-20 mg. • Reducciones entre 40-45%: simvastatina de 40 mg. • Reducciones 45-50%: atorvastatina 40mg. • Reducciones > 50%: atorvastatina de 80 mg.
    45. 45. • Fibratos: No son fármacos de primera línea de tratamiento, excepto en pacientes con hipertrigliceridemia grave o en pacientes que no puedan utilizar estatinas.
    46. 46. • Ezetimiba: No han demostrado reducir el riesgo de eventos CV sola o asociada a estatinas, excepto en pacientes con ERC crónica estadío 3b a 5 asociada a simvastatina. • Resinas: Tienen efectos adversos gastrointestinales, leves pero frecuentes, que las hacen difíciles de tolerar. • Omega 3: No han demostrado reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
    47. 47. • Las guías del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón (ACC/AHA) sobre la evaluación del riesgo cardiovascular y el tratamiento del colesterol sanguíneo, que incluyen recomendaciones sobre la prevención primaria con estatinas, están teniendo intensas críticas, que aparecieron justo tras su publicación. Las principales inquietudes se centraron en los métodos defectuosos (problemas con el cálculo del riesgo), problemas éticos (conflictos de interés) y las inferencias realizadas (demasiada gente debería ser tratada). •
    48. 48. • Los perfiles de riesgo y la importancia de los factores de riesgo puede diferir entre poblaciones y las guías de la ACC/AHA son muy cuidadosas a la hora de evitar tales extrapolaciones. Sin embargo, inevitablemente, las extrapolaciones se llevarán a cabo. Experiencias anteriores muestran que herramientas previas como las guías de cálculo de riesgo de Framingham y de la ATPIII (Third Adult Treatment Panel) se adaptaron y adoptaron de forma extensa en todo el mundo.Las directrices de este tipo tienen tanto prestigio que influyen en el marketing y el tratamiento a nivel global. Más allá, muchas estatinas están presentes en preparaciones genéricas y presentan precios bastante baratos, contribuyendo a una mayor presión en favor de la “estatinización” del planeta, incluso en países con modestos presupuestos sanitarios
    49. 49. Grado de control por categoría de riesgo cardiovascular HISPALIPID N=7165
    50. 50. Estatinas. Extructura química y farmacocinética Naturales Sintéticas Lovastatina Atorvastatina Simvastatina Fluvastatina Lipofílicas Metabolización enzimas citocromo P(450) 3A4/ 2C9 Pravastatina Rosuvastatina Hidrofílicas No metabolización citocromo P (450) Schachter M- Fundam Clin Pharmacol 2005; 19: 117-125
    51. 51. GFIB: fármacos hipolipemiantes Capacidad para reducir el colesterol: “potencia” Las estatinas presentan igual capacidad de reducir el LDL plasmático cuando se emplean a dosis equipotentes Dosis diaria 5 mg 20 mg 40 mg 80 mg 21 LOVASTATINA 10 mg 29 37 45 SIMVASTATINA 23 27 32 37 42 PRAVASTATINA 15 20 24 29 33 FLUVASTATINA 10 15 21 27 33 ATORVASTATINA 31 37 43 49 55 Porcentajes de reducción del LDL plasmático La mayor potencia como “reductores del colesterol” no implica mayor evidencia de eficacia sobre variables de morbimortalidad cardiovascular
    52. 52. • http://www.youtube.com/watch?feature=player_em
    53. 53. ¿QUE ES LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR? HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR Enfermedad genética asociada a un déficit del aclaramiento de colesterol-LDL.
    54. 54. PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR Objetivo General  Detectar precozmente al mayor número de personas con hipercolesterolemia familiar para instaurar el tratamiento adecuado, con el fin de conseguir controlar sus cifras de colesterol según objetivos terapéuticos y disminuir su elevado riesgo cardiovascular. Objetivos específicos  Identificar familias con Hipercolesterolemia Familiar.  Disminuir el riesgo cardiovascular añadido de los pacientes con HF.  Crear un registro autonómico de afectados por la Hipercolesterolemia Familiar.
    55. 55. ¿QUE ES LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR?  Enfermedad hereditaria causada por mutaciones en los genes que regulan el aclaramiento del cLDL (receptor de LDL).  Herencia autosómica dominante (50% posibilidades heredarlo)  Prevalencia estimada: 1/500 habitantes (forma heterocigota) Se estima 12.000-13.000 personas afectadas en la Comunidad de Madrid  Elevado riesgo cardiovascular global y con frecuencia muerte prematura de causa cardiovascular
    56. 56. EXPRESIVIDAD HETEROCIGOTA: 50% receptores LDL normofuncionantes.
    57. 57. EXPRESIVIDAD HOMOCIGOTA Niñez : xantomas y cardiopatía coronaria Ausencia total de receptores LDL.
    58. 58. ¿Por qué es importante? PREVALENCIA-No es una enfermedad rara España: 80.000-100.000 Forma heterocigota: 1/500 individuos Colesterol: 300-500 mg/dl Forma homocigota: excepcionales 1/1.000.000 Colesterol: 600-1.200 mg/dl
    59. 59. ¿Por qué es importante? Es un GRAVE problema de salud  Es la Hiperlipemia con mayor riesgo cardiovascular Consecuencias graves en los jóvenes (50% de varones y 20% de mujeres desarrollan ECV antes 50 años) sin tratamiento 85% varones y 50% de mujeres presentarán ECV < 65 años Disminución de la EV de 20 a 30 años (2 millones de APVP en España) Los niños con formas homocigotas pueden desarrollar ECV antes de la pubertad y muerte súbita 80% ESTAN SIN DIAGNOSTICAR
    60. 60. ¿Por qué es importante? Tiene Diagnostico y Tratamiento correcto Porque no existen síntomas y signos físicos en muchos casos y sin embargo:  Hay criterios de sospecha  Facilidades de identificación y tiene diagnóstico de certeza con test genético que es sensible y especifico  Existe tratamiento eficaz para prevenir la ECV, previene complicaciones y costes sanitarios Es coste-eficaz
    61. 61. SOSPECHAR Colesterol elevado: 300-500 mg/dl. Historia familiar de enfermedad coronaria prematura .
    62. 62. SOSPECHAR Xantomas (muy específicos y poco sensibles <20%)) Xantelasmas(no patognomónicos) Arco corneal (antes 45años)
    63. 63. Criterios de sospecha clínica de HF SOSPECHA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR Adultos mayores de 18 años que presenten hipercolesterolemia mayor 300 mg/dl sin tratamiento Niños y adolescentes con hipercolesterolemia superior al percentil 95 correspondiente a su edad y sexo o historia familiar de muerte o enfermedad cardiovascular prematura. Miembros del agregado familiar, en primer grado, de los anteriores.
    64. 64. DIAGNOSTICO DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR Diagnóstico  Aumento concentración plasmática colesterol y cLDL: Concentración media de colesterol alrededor de 350 mg/dl. Importante variabilidad en la concentración de cLDL (tipo de mutación sexo, edad, IMC, consumo de grasa saturada en la dieta)  Depósitos lipídicos extracoronarios: o Xantomas tendinosos: depósitos de colesterol. Patognomónicos de HF. Característicos en tendones extensores de la mano, aquileo, de los codos y rotulianos o Arco corneal: signo de HF si aparece < 45 años de edad. o Xantelasmas: depósitos de colesterol en párpados. También en otros trastornos lipídicos.
    65. 65. Criterios para diagnóstico de HF heterocigota (Programa de la OMS Med-Ped modificado por la red temática en investigación ISCII de hiperlipemias genéticas en España del Deutch lipid clinic network diagnosis of FH) Diagnóstico cierto ≥ 8 puntos Diagnóstico probable: 6-7 puntos Diagnóstico posible: 3-5 puntos La confirmación diagnóstica sólo se puede obtener mediante el estudio genético del paciente.
    66. 66. ¿Quién se beneficiaria? APROXIMACIONES DIAGNOSTICAS  Cribado de la población general  Detección genética de casos tras la sospecha clínica y posteriormente detección en cascada de familiares del caso confirmado
    67. 67. LA IDENTIFICACIÓN DE AFECTADOS SE CONCRETARÁ EN LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES  Valoración en consulta de Atención Primaria dirigida a la búsqueda de casos índice mediante cribado de la población diana, siguiendo los criterios diagnósticos MedPed .  Derivación de los pacientes con diagnostico cierto (MedPed > 8 puntos) o probable (MedPed 6-7 puntos) a las Unidades de Lípidos o servicio de referencia correspondiente para estudio genético: Confirmación del caso índice y valoración del daño vascular.  Seguimiento en consulta programada de Atención Primaria: CONTROL Y SEGUIMIENTO RCV
    68. 68. VENTAJAS DEL DIAGNOSTICO GENETICO Permite detectar casos de expresión fenotípica y clínica leve – moderada ▫ Xantomas no están presentes en todos los pacientes con HF (< 30%) ▫ Identifica a pacientes jóvenes en riesgo Tiene capacidad predictiva ▫ Identifica mutaciones de alto riesgo Mayor implicación del colectivo en intervenciones en salud ▫ Adherencia al tratamiento ▫ Adopción de estilos de vida saludables
    69. 69. Estrategia para la realización de estudio citogenético: Valoración inicial EN LA ESTATEGIAS DE ESTUDIO GENETICO en AP HF Búsqueda de casos índice siguiendo criterios diagnósticos Med Ped (Incluidos en AP-MADRID): remitir pacientes con diagnóstico cierto (Med Ped ≥8 puntos) o probable (6-7 puntos) . y/o Adultos mayores de 18 años, residentes en la Comunidad de Madrid, que presenten una hipercolesterolemia mayor de 300 mg/dl sin tratamiento farmacológico .
    70. 70. CRITERIOS MED-PED EN A-P MADRID
    71. 71. CRITERIOS MED-PED EN A-P MADRID
    72. 72. Estrategia para la realización de estudio citogenético en familiares Detección en cascada en la HF TRAS IDENTIFICAR EL CASO INDICE BUSQUEDA DE FAMILIARES < 18 años PERFIL LIPÍDICO ≥ 18 años CT >220 mg/dl CT> 250 mg/dl c-LDL>150 mg/dl c-LDL >190 mg/dl ANÁLISIS GENÉTICO
    73. 73. REGISTRO AUTONOMICO DE HF La creación de un Registro Autonómico de Hipercolesterolemia Familiar permita conocer la situación y distribución de las personas incluidas en el programa y progresivamente la situación epidemiológica de esta enfermedad en la Comunidad de Madrid. Gestión de pacientes Gestión de las peticiones y resultados de laboratorio Incorporará datos históricos procedentes de las Unidades de Lípidos
    74. 74. REGISTRO AUTONOMICO DE HF Confirmado el caso índice desde la aplicación genera el documento de aportación reducida para la prescripción de medicamentos y carta informativa para los familiares del pacientes que entregarán a su médico/enfermera del Centro de Salud
    75. 75. MANEJO DEL PACIENTE CON HF INICIACION DOBLE TERAPIA No alcanza objetivo o intolerancia No alcanza objetivo o intolerancia ESTATINA PACIENTE CON HF en monoterapia con dosis moderada/ alta TRIPLE TERAPIA INHIBIDORES DE LA ABSORCION ULTIMO RECURSO EN LAS HETEROCIGOTAS Y DE PRIMERA ELECCION EN LAS HOMOCIGOTAS RESINAS AFERESIS FIBRATOS de estatinas de potencia alta. Con objetivo de reducción del 50% Goldberg AC et al.J Clin Lipidol 2011;5 (3 suppl):S1-S8

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