Aspergilloses
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  • 1. Les aspergilloses
  • 2. DEFINITION Mycose opportuniste souvent pulmonaire Champignons filamenteux : Aspergillus Gravité et évolution des lésions dépendent du terrain
  • 3. AGENT PATHOGÈNEPlusieurs espèces : - A.fumigatus +++ - A.niger - A. nidulans - A.flavus : pays tropicaux
  • 4. ConidiesTêteaspergillaire Phialides Vésicules conidiophore Pied
  • 5. EPIDÉMIOLOGIECosmopoliteAspergillusexiste :air,sol, Aspergillus nigercéréales,légumes, fruitsmoisis, matièresorganiques endécomposition…..Régions humides+++ AspergillusProfessions exposés: flavus cultivateurs,mineurs…
  • 6. Modes de contamination Principale: aérienne: inhalation de spores Rarement: contamination directe: déposition de spores cornée (kératite) brûlures cutanées Site opératoire…..
  • 7. Sujet sain Tapis muco-ciliaireMacrophages alvéolairesPolynucléaires Neutrophiles
  • 8. Facteurs favorisantsN’ entraînent des lésions chez l’homme qu’enprésence de conditions locales et / ougénérales favorables: Mécanismes de sensibilisation Infection graves : neutropénie Infections locales : aspergillome (cavité préformée), otomycose (se greffe sur une lésion pré- existente).
  • 9. Épithélium Bronchique Macrophage alvéolaire Polynucléaire Neutrophile TropismeMicrolésions vasculairede la Toxinesmembranebasale
  • 10. POUVOIR PATHOGÈNE Spores légères de petite taille: Ø 2,4 à 3 µm  alvéoles pulmonaires Thermotolérance  développement chez leur hôte à 37°C Capacité d’adhérence à la membrane basale (via le fibrinogène, la laminine, ….)
  • 11.  Capacité d’induire des microlésions et des ulcérations vasculaires (production de toxines nécrosantes) Production de mycotoxines  processus de sensibilisation (manifestations allergiques)
  • 12. CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire : Aspergillose pulmonaire invasive Aspergillome Aspergilloses allergiques Aspergilloses sinusiennesAspergilloses superficielles: Otomycose Onyxis aspergillaire Aspergilloses cutanées Aspergillose oculaireAspergilloses profondes non disséminées:
  • 13. Aspergillose pulmonaire invasiveImmunodépression sévère : phase neutropéniqueRisque d’API est directement corrélé avec la durée et la profondeur de la neutropénie.
  • 14. Autres facteurs iatrogènes favorisants: corticothérapie immunosuppresseurs Travaux de réparation…. Travaux de rénovation hospitaliers
  • 15. Clinique: Fièvre Toux Douleur thoracique Parfois des crachats hémoptoïquesRésistant aux antibiotiques
  • 16.  Diagnostic d’urgence: pronostic vital en jeu: - Scanner thoracique; IRM - Recherche d’Aspergillus: LBA prélèvements plus invasifs - Antigènémie aspergillaire - Biologie moléculaire
  • 17. Rx standard: peu sensible Scanner thoracique: examen essentiel; réalisé dès la suspicion du diagnosticTDM thoracique : signe du halo
  • 18. TDM thoracique: signe du croissant gazeux signe tardif
  • 19. Recherche de filaments mycéliens dans: - Liquide de lavage broncho-alvéolaire - biopsies
  • 20. Recherche d’antigènes circulants +++ ELISA (galactomannane)Détection d’Aspergillus par biologie moléculaire Diagnostic reste difficile: classé comme certain; probable ou possible en fonction des arguments disponibles
  • 21. Evolution:Dissémination septicémique : voie hématogène (aptitude à l’angio- invasiondes filaments mycéliens) ⇒ thromboses fongiques ⇒ nécrose tissulairePronostic défavorable Mortelle A.fumigatus ++++;A.flavus
  • 22. CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire : Aspergillose pulmonaire invasive Aspergillome Aspergilloses allergiques Aspergilloses sinusiennesAspergilloses superficielles: Otomycose Onyxis aspergillaire Aspergilloses cutanées Aspergillose oculaireAspergilloses profondes non disséminées:
  • 23. AspergillomePrésence d’une masse mycélienne ou boule fongique (truffe aspergillaire) dans une cavité préformé en communication avec l’arbre aérien.
  • 24. Cavité préformée : ancienne caverne tuberculeuse Abcès à pyogènes dilatation des bronches……..L’aération et l’absence locale de défensemacrophagique croissance fongique
  • 25. CliniqueProduction locale d’une toxine nécrosante  Hémoptysies: Facteur de gravité Autres : Toux - AEG ..
  • 26. Rx thorax : opacité arrondie surmontée d’un croissant clair: image en grelot Image en grelot
  • 27. Sérologie : Anticorps spécifiques anti- Aspergillus
  • 28. Examen mycologique des expectorations: présence de filaments mycéliens Filaments mycéliens (contraste de phase 400×)
  • 29. Evolution:Guérison spontanée : 10 %Stabilisation clinique et Rx : 25 %Complication : 60 % :  Hémoptysie récidivante insuffisance respiratoire ⇒ chirurgieDissémination : 5% : terrain débilité
  • 30. CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire : Aspergillose pulmonaire invasive Aspergillome Aspergilloses allergiques Aspergilloses sinusiennesAspergilloses superficielles: Otomycose Onyxis aspergillaire Aspergilloses cutanées Aspergillose oculaireAspergilloses profondes non disséminées:
  • 31. Aspergilloses allergiquesLe champignon agit comme un allergène1- Alvéolite allergique extrinsèque: - Sujets non atopiques - Inhalation massive des spores sujets manipulant le grain ou le foin moisi - Affection type « poumon de fermier ».
  • 32. Clinique: Quelques heures après l’exposition Toux + dyspnée + fièvre Râles crépitants Expectoration: muco-purulente ou hémoptoïque Durée: 24 – 48h Répétition des crises: 6-8h après l’exposition: Très caractéristique Rx : images réticulo-nodulaire
  • 33. 2- Asthme aspergillaire Terrain atopique +++ Inhalation des spores d’Aspergillus Réponse de type immédiat avec production d’IgE spécifique d’aspergillose Dg : dosage d’IgE spécifique vis à vis de l’allergène en cause
  • 34. Origine: domestique: appartement humide vieux meubles Professionnelle: milieu agricole milieu industriel
  • 35. 3- Aspergillose broncho pulmonaire allergique (ABPA) : maladie de HinsonRéaction d’HS immédiate (élévation des IgE) et semi-retardé (présence d’anticorps)Liée à une colonisation mycélienne trachéo- bronchique par Aspergillus.
  • 36. Terrain: sexe féminin atopie ; mucoviscidoseEvolution : chronique destruction progressive du tissu bronchique ⇒ Pronostic réservé.
  • 37. CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire : Aspergillose pulmonaire invasive Aspergillome Aspergilloses allergiques Aspergilloses sinusiennesAspergilloses superficielles: Otomycose Onyxis aspergillaire Aspergilloses cutanées Aspergillose oculaireAspergilloses profondes non disséminées:
  • 38. Aspergillose sinusiennes Atteinte souvent unilatérale du sinus maxillaire ++ + Etiologies: dentaire; terrain de sinusite bactérienne chronique Non invasifs sinusite chronique unilatérale Rx : opacité unilatérale d’un sinus Produit de curetage du sinus : ex. direct, histologie : filaments mycéliens.
  • 39. Formes invasives : neutropéniques extension à proximité : localisation cérébro-méningé
  • 40. CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire : Aspergillose pulmonaire invasive Aspergillome Aspergilloses allergiques Aspergilloses sinusiennesAspergilloses superficielles: Otomycose Onyxis aspergillaire Aspergilloses cutanées Aspergillose oculaireAspergilloses profondes non disséminées:
  • 41. Aspergilloses superficiellesDéveloppement du mycéliumaspergillaire sur une zone limitée:contact avec des spores d’Aspergillus( traumatisme ou …)
  • 42. Otomycose: Souvent bénigne Lésions préexistante conduit auditif externe : malformation anatomique eczéma ; Otite externe traitée par des ATB ou des corticoides ⇒ surinfection fongique Aspergillus niger Examen direct: têtes aspergillaires
  • 43. Onyxis aspergillaire: atteinte sous unguéale distale : plus souvent examen direct : filaments mycéliens culture pure – à plusieurs reprises
  • 44. Aspergilloses cutanées : rare grands brûlés : +++ risque de dissémination : voie hématogène lors des brûlures profondes Devant toute lésion cutanée chez un neutropénique: Prélèvement
  • 45. Aspergilloses oculaires : Kératites – choriorétinites Origine : traumatique ( débris métallique, végétal ou minéral)
  • 46. CLINIQUEAspergilloses du système respiratoire : Aspergillose pulmonaire invasive Aspergillome Aspergilloses allergiques Aspergilloses sinusiennesAspergilloses superficielles: Otomycose Onyxis aspergillaire Aspergilloses cutanées Aspergillose oculaireAspergilloses profondes non disséminées:
  • 47. Aspergilloses profondes non disséminéesDéveloppement de spores aspergillaires suite à un geste médico-technique: (un seul organe) - cérébrales - cardiaque: endocardite Endocardite aspergillaire
  • 48. DIAGNOSTICI- Diagnostic mycologique:Prélèvement: conditions d’asepsie, dans un récipient stérileIsolement d’Aspergillus à partir d’une cavité naturelle ne suffit pas (interprétation en fonction du contexte clinique)
  • 49. Examen direct: Filaments mycéliens:Filaments hyalins, cloisonnés, à angle aiguTêtes aspergillaires(rare) + spores(otite; sinusite)
  • 50. CultureApparition rapide des colonies: 3 - 5 jIdentification espèce: aspect macroscopique etmicroscopique Ex. macroscopique: A.fumigatus
  • 51. Aspect microscopique: A. fumigatusAspect du conidiophore et de la tête aspergillaire
  • 52. ConidiesTêteaspergillaire Phialides Vésicules conidiophore Pied
  • 53. II- Examen anatomo-pathologique Biopsies: - Exérèse chirurgicale - nécropsieFilaments mycéliens
  • 54. III- Diagnostic sérologiqueImmunocompétent : Aspergillome: Recherche d’Ac anti-AspergillusLa technique de référence: la mise en évidence d’anticorps précipitants par immunoélectrophorèse (IEP) La positivité du test prend en compte le nombre et l’activité enzymatique (catalasique ou chymotrypsique) des arcs précipitantsTechnique ELISA: Kits commercialisés ( Platelia Aspergillus)
  • 55. Immunodéprimé:Aspergillose pulmonaire invasive: Recherche d’antigènes circulants(ELISA): détecte galactomannane de la paroi d’Aspergillus
  • 56. IV- Diagnostic radiologiqueAspergillose pulmonaire invasive TDM thoracique: signe du halo
  • 57. TRAITEMENTTraitement médical :1- Aspergillose pulmonaire invasive : urgence - Amphotéricine B : 1mg/kg/j (un mois ou tant que dure l’aplasie) ± 5 flurocytosine (100 – 200 mg/kg/jour) - Amphotéricine B liposomal
  • 58. Voriconazole: Vfend: ++: 6mg/kg/j × 2 IV: premier jour puis 4mg/kg/j ×2 IV ( relais per os possible) Durée: fonction: terrain, évolution…Itraconazole : 400- 600mg/jEchinocandines
  • 59. 2- A. immunoallergique : Soustraire le malade de da la source de contamination Corticothérapie – bronchodilatateurTraitement chirurgical : Ablation ou curetage d’une masse fongique La prévention de complications notamment hémorragiques - aspergillome - Endocardite aspergillaire – - curetage (sinusite)…
  • 60. ProphylaxieAspergillose pulmonaire invasive:- Prophylaxie secondaire- Isolement protecteur du patient: En cas de neutropénie profonde, de longue durée: Objectif: environnement exempt de spores fongiques Système de filtration d’air de haute efficacité  Organisation architecturale des locaux spécifiques (système de sas à l’entrée du service et des chambres, et une cascade de pression positive.
  • 61. Mesures d’accompagnement: Eau + alimentation: exempt de spores fongiques Règles rigoureuses de circulation des personnes (habillages + masques) Nourriture surveillé (épices, tisanes….) Fleurs, plantes en pot : sont prohibés Nettoyage des locaux: désinfectants de surface fongicide Recherche d’une colonisation fongique: prélèvements bihebdomadaires (expectoration + nasal)