8  fisiopatologia de la insuficiencia cardiaca.-
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8  fisiopatologia de la insuficiencia cardiaca.- 8 fisiopatologia de la insuficiencia cardiaca.- Presentation Transcript

  • Universidad Católica Boliviana San Pablo. FISIOPATOLOGIA – MED 303 FACULTAD DE MEDICINA Gestión - 2011. INSUFICIENCIA CARDIACA. Dr. Juan Carlos Gianella P.
  • FISIOPATOLOGIA CLINICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.OBJETIVOS DEL TEMA:1.- El estudiante deberá explicar los aspectos fundamentales de la fisiopatologia de los síntomas y signos de la insuficiencia cardiaca.2.- Integrar el proceso de diagnostico de insuficiencia cardiaca, con el proceso de recolección de información que es la Historia clínica.3.- Priorizar los criterios de Framingham al momento de sospechar el diagnostico de I.C.4.- Seleccionar los principales exámenes complementarios, para confirmar el diagnostico de I.C. evaluar su gravedad (Fracción de eyección)y buscar las etiologías mas frecuentes. 2
  • Historia Clínica• Servicio de Urgencias Fecha: 18 de febrero del 2011 Hora: 2:30 PM Paciente de sexo femenino, de 69 años de edad, con antecedentes de:• tabaquismo pasivo de aproximadamente 20 años.• :Hipertensión Arterial de 10 años de evolución, controlada con Captopril (INHIBIDOR DE LA ENZIMA CONVERTASA DE LA ANGIOTENSINA desde hace 10m años.• Diabetes Mellitus de 15 años de evolución, controlada con Glibenclamida 5 mg, 3 tabletas por día desde hace 15 años y Metformina 850 mg, 2 tabletas por día desde hace 5 años.• Antecedentes de la enfermedad actual: Desde hace 3 años presenta disnea de grandes esfuerzos, palpitaciones ocasionales y edema de miembros inferiores.• Hospitalizaciones previas: una hospitalización hace 3 años por disnea aguda, por EAP se ignora tratamiento instalado en aquella ocasión. ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro clínico de dos horas de duración, caracterizado por: Disnea de reposo de aparición brusca, así como palpitaciones, de dos horas de evolución. SIGNOS VITALES: TA 189/70, FC 120x’, FR 30x’, Sat O2 80%. En posición ortopneica y sudorosa.• Ingurgitación yugular, crepitantes bibasales, R4, hepatomegalia dolorosa de 14 cm. En LMCI. Con reflujo H-Y. (+.) y edema de miembros inferiores ++. Se procede a la toma de EKG, Rx. de tórax, Eco cardiograma y analítica de laboratorio de rutina. 3
  • H.C.• Análisis de la Historia Clínica.• a) Antecedentes patológicos y de riesgo cardiovascular.• b) Rx de Tórax: Tráquea centrada, Hilios pulmonares congestivos, índice cardiotorácico de >0.5 No se aprecia derrame pleural.• c) EKG: Ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares aisladas. Eje desviado a izquierda, Hipertrofia del V.I.• d) Eco cardiografía: F.E.= 35%• e) Enzimas cardíacas ( CkMB y Troponina I = negativa)• f) PNC= (+)400 u.i.• g) Glicemia 160 mgrs%.• h) Ionograma: K= 4.0mEq/L Na= 140 mEq/L CL= 105 mEq/L• i) Hemograma: Hto: 45% Leucocitos 7000 x mm3. GR= 4.5 Millo/mm3 4
  • Insuficiencia cardiaca: Definición clínica.•Síndrome clínico, que por una anomalía hereditaria oadquirida del corazón, presenta síntomas (disnea yfatiga) y signos ( edemas y crepitantes), que conducen auna mala calidad de vida, hospitalizaciones frecuentes ymenor esperanza de vida.•Incidencia de 1 a 5 casos nuevos por mil hab. c/año.•Este % se duplica cada 10 años, después de los 45. 5
  • DEFINICION CONCEPTUAL DE INSUFICIENCIA CARDIACA.. 1 2 1) INCAPACIDAD DEL CORAZÓN, 2) Esta de bombear sangre suficiente para incapacidad debe satisfacer las necesidades estar provocada metabólicas del organismo y si lo por insuficiencia consigue, es a expensas de un aumento anormal de las presiones cardiaca. (Descartar shock de llenado. (por presión diastólica hipovolémiaco que puede ventricular aumentada, debido a la provocar una incapacidad disminución de la F.E.) cardiaca de bombear el DEBE BUSCARSE SIEMPRE EL volumen necesario de FACTOR CAUSAL: (HTA, sangre, para satisfacer los requerimientos metabólicos VALVULOPATIAS, CARDIOPATIA de los tejidos, PERO POR ISQUÉMICA, CHAGASICA, FALTA DE VOLEMIA , no por MIOCARDIOPATÍAS, ETC.) Insuficiencia Cardíaca. 6
  • Insuficiencia cardiaca y su disnea. A) El corazón B) Esto, provoca uninsuficiente, aumenta encharcamiento las presiones de diastólico de la sangre llenado o Llenado en el V.I y en forma tele-diastólico. (por retrograda en la A.I, las la Rémora o venas pulmonares y en estancamiento el lecho alveolo- diastólico.) capilar.(provocando disnea y crepitantes.) 7
  • TIPOS DE I.C. (por el modo de presentación clínica). INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA CARDIACA CARDIACA AGUDA. CRONICA. •Disnea de esfuerzo A) Edema agudo de progresiva, pulmón. • Episodios de D.P.N.(disnea B) Shock paroxística cardiogénico. nocturna) •Astenia, edemas de mm.ii. 8
  • Cuándo sospechamos el diagnóstico de insuficiencia cardiaca? A B C Rx de tórax PA y LATERAL. a)Vegetaciones endocárdicas•H.U.G.O. + creatinina. b ) Acinesia o hipocinesia ventricular•LIPIDOGRAMA. c) Fracción de eyección y signos de•ELECTROLITOS. D miocardiopatía. f) Liquido pericardico.•GASOMETRIA d)Valvulopatias,ARTERIAL. 9
  • PNC O BNP. • BNP levels below 100 pg/mL indicate no heart failure • BNP levels of 100-300 suggest heart failure is present • BNP levels above 300 pg/mL indicate mild heart failure • BNP levels above 600 pg/mL indicate moderate heart failure. • BNP levels above 900 pg/mL indicate severe heart failure. 10
  • A) SINTOMAS de insuficiencia cardiaca. CARDIO-VASCULARES: Fatiga muscular (por disminución del riego sanguíneo muscular), palpitaciones (por arritmia) y a veces ángor.(Por isquemia) PULMONARES: Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna (DPN), respiración periódica de Cheynne Stokes, Tos de decúbito, hemoptisis.DIGESTIVOS: Hepatalgia, anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento odiarrea, distensión abdominal.NEUROPSIQUIÁTRICOS: Ansiedad. Pánico, depresión,(afectación emocional)confusión y disminución de la agudeza mental y de la memoria.(disminución dela irrigación cerebral)RENAL: NOCTURIA (El paciente orina mas de noche que de día, por lareabsorción nocturna de los edemas.) y OLIGURIA durante el día, por ladisminución del Filtrado glomerular. 11
  • Disnea cardiaca.La DISNEA es elsíntoma principal. 12
  • B) SIGNOS DE I.C.•Ingurgitación yugular. (Signo mayor de ICC)•Aumento de la presión venosa central.(Signo mayor deICC)•Crepitantes pulmonares bi-basales.(Signo mayor de ICC)•R3. con o sin galope.(Signo Mayor de ICC)•Hepatomegalia lisa y dolorosa CON reflujo H-Y. Es unSIGNO MAYOR de I.C.C.(Hepatomegalia SIN reflujo hepato-yugular, es sólo unSIGNO menor de I.C.C.•Edemas maleolares vespertinos.•Ascitis.•Signos de bajo débito (piel fría, sudorosa, pálida yoliguria) 13
  • SIGNOS DE I.C. INGURGITACION YUGULAR 14
  • Ingurgitación yugular Después del tratamiento: (Colapsada)Antes del tratamiento: Ingurgitada. 15
  • Hepatomegalia congestiva.Hepatomegalia congestiva. L.M.C. L.M.E. 6-12 cm > 12 cm. > 8 cm. 4 – 8 cm 16
  • Crepitantes pulmonares. Plasma intersticial. Plasma intra alveolar. Vénulas dilatadas. La insuficiencia ventricular izquierda, provoca un aumento de la presión de llenado del V.I. y un aumento retrógrado de la presión hidrostática de las aurículas y vénulas pulmonares. Este aumento de la presión veno-capilar pulmonar, desencadena el pasaje de plasma hacia el intersticio y la luz alveolar, lo que explica la disnea y los crepitantes inicialmente en las bases pulmonares(puntos declive) y en el caso de una insuficiencia aguda del V.I., se escucharán crepitantes en cuadrantes pulmonares Progresivamente mas altos “en marea ascendente.” 17
  • EDEMA POR INSIFICIENCIA CARDIACA. 18
  • Rx. de tórax en la I.C. 19
  • CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA EL DIAGNÓSTICO DE I.C.• MAYORES: 1) Disnea paroxística nocturna. 2) Ingurgitación yugular. 3)Crepitantes pulmonares bilaterales. 4) R3 5)Edema agudo de pulmón 6) Cardiomegalia. 7) Reflujo hepato-yugular. 8) P.V.C. Aumentada.• MENORES: 1) Edema de mm. ii. 2)Tos nocturna. 3)Disnea de esfuerzo. 4) Hepatomegalia. 5) F.C. mayor de 120 latidos por minuto. 6) Derrame pleural.DIAGNOSTICO DE I. C. CON:• 2 CRITERIOS MAYORES.• O UN CRITERIO MAYOR MAS DOS CRITERIOS MENORES. 20
  • . CLASIFICACIÓN DE FORRESTER DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL I.A.M..Forrester JS, Diamond GA, Swan HJC. Correlative clasification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977; 39: 137.Clase funcional Presión capilar pulmonar Índice cardíaco (l/min/m2) ( De la I a la IV) (mm Hg) < 2.2 >I. Normal < 15-18 > 2,2II. Congestión > 18 > 2,2III. Hipoperfusión < 15-18 < 2,2 Congestión > 18 < 2,2+ Hipoperfusión 21
  • CLASIFICACION FUNCIONAL• Clínicamente la clasificación más usada es la definida por la New York Heart Association ( NYHA ) donde:• CF I = Sin limitaciones en la actividad habitual.• CF II = Disnea leve a la actividad habitual.• CF III = Disnea marcada con la actividad habitual y presente con mínimos esfuerzos.(vestirse, bañarse).• CF IV = Disnea en reposo( ortopnea). 22
  • Consolidando conceptos.• 1.-Cuáles son los dos componentes conceptuales de la definición de la I.C.?• 2.-Cual es el síntoma clave que nos debe hacer sospechar I.C?• 3.-Cuáles son los signos de I.C. que debemos buscar en el examen físico?• 4.- Cual es la incidencia de la IC?• 5.-Cuáles son las dos formas clínicas clásicas con las que puede presentarse la I.C.?.-• 6.- Cómo explica la clasificación de la I.C. según la capacidad funcional del paciente? 23
  • F.E=58.3 % FE=60 % VOL. DE EYECCIÓN NORMAL: 58-60%FE=62.5 % 24
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  • I.C.: F. de Eyección 58% menor del 50% F.E: Menor de 41% 40%Dickstein K et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) parael diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica (2008) 27
  • REMORA DIASTOLICA120 70 200 70 28
  • LA INSUFICIENCIA CARDIACAES: ES CONGESTIVA POR LA REMORA TELE- DIASTOLICA Y RETROGRADA. 29
  • En la Insuficiencia cardiaca izquierda: 30
  • LA INSUFICIENCIA CARDIACA• SE CARACTERIZA POR TENER: GASTO CARDIACO DISMINUIDO.(Hipoper- fusión de las vísceras: cerebro, músculos, tubo digestivo etc.) 31
  • SE MIDE POR GC ELY EL G.C. ES IGUAL A: 32
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  • ANORMALIDADES EN EL LLENADOVENTRICULAR (MIXOMA AURICULAR). 36
  • DISFUNCIÓN SISTÓLICA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA Cuadro nŗ 1. Diferencias entre disfunción sistólica y diastólica PREVALENCIA 60-70 % 30-50 % CAUSAS PRINCIPALES CARDIOPATIA ISQUÉMICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL OTRAS CAUSAS MIOCARDIOPATIA DILATADA MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA AUSCULTACIÓN R3 R4 RX TÓRAX CARDIOMEGALIA INDICE CT NORMAL ECOCARDIOGRAMA FE DISMINUIDA FE NORMALElconcepto de Insuficiencia cardiaca diastólica se basa en:1.Signos y síntomas de insuficiencia cardiaca2. Documentación de FE normal3. Evidencia directa de disfunción ventricular diastólica (cateterismo)Es definida por una alteración de los parámetros de distensibilidad ventricular, ante la presencia de una FE Normal( >= 40%): 37
  • MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA.• ARGENTIN• Marcelo Bravo no puede volver al fútbol.• 18/02/2006 07:29 pm GMT• Marcelo Bravo, mediocampista de Vélez Sársfield, había dejado el fútbol, el campeonato pasado, porque se le habían detectado problemas cardíacos en un examen de rutina. Viajó a Estados Unidos, y en la Universidad de Harvard analizaron los exámenes, llegando al resultado de que padece miocardiopatía hipertrófica. 38
  • MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA: HIPERTROFIA SEPTAL ASIMÉTRICA. 39
  • CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA• There is marked left ventricular hypertrophy, with asymmetric bulging of a very large interventricular septum into the left ventricular chamber. This is hypertrophic cardiomyopathy. About half of these cases are familial, though a variety of different genes may be responsible for this disease. Both children and adults can be affected, and sudden death can occur. Seen here is the explanted heart. Pacemaker wires enter the right ventricle. The atria with venous connections, along with great vessels, remained behind to connect to the transplanted heart (provided by someone who cared enough to make transplantation possible). 40
  • Causas de I.C. sistólica.•La miocardiopatía dilatada. o• La cardiopatía isquémica. 41
  • MIOCARDIOPATÍA DILATADA.• Foto # 5.- Caso 16, niña de 12 aoos, muestra pelo lanoso, queratodermia palmar estriada• y piel extensible del cuello (S. de Ehlers Danlos). La paciente• murió súbitamente 1 mes más tarde 42
  • MIOCARDOPATÍA DILATADA. CORAZON MIOCARDIOPATIA DILATADA. NORMAL. Fig: Imagen externa del corazón en una miocardiopatía dilatada,llama la atención el aspecto globular y la punta redondeada, comparada con la imagen normal. 43
  • MIXTA• En algunos casos pueden darse ambos fenómenos:• Como en la miocardiopatía restrictiva Restricción de llenado + depresión de contractilidad.(6-8) 44
  • Miocardiopatía restrictiva (fibroelastosis endomiocárdica)ENDOCARDIO DIFUSAMENTE ENGRO- SADO Y CORAZÓN DLATADO 45
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  • 47
  • FACTORES DESCOMPENSANTES. 48
  • Preguntas de análisis conceptual.• 1.-Como se evalúa o mide la función sistólica?• 2.- Cual es el promedio de la FE entre reposo y actividad fisica?• 3.- Como se mide la FE en el eco-cardiograma?• 4.-Con que FE aparece habitualmente una IC. sistólica?• 5.-De que depende el volumen sistólico?• 6.- Donde se produce la disfunción sistólica y donde la diastólica?• 7.-Que patologías producen disfunción sistólica y cuales producen disfunción diastólica?• 8.- Cual es la principal característica de la miocardiopatía hipertrófica?• 9.- Nombre tres causas de insuficiencia cardiaca diastólica.• 10.- Nombre dos cardiopatías causantes de IC sistólica. 49
  • . . 50