12 valvulopatias mitrales.

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Dr. Juan Carlos Gianella, Universidad Catolica Boliviana

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12 valvulopatias mitrales.

  1. 1. UNIVERSIDAD CATOLICA BOLVIANA SAN PABLO FISIOPATOLOGIA MED 303 CARDIOPATIAS VALVULARES.Prof. Dr. Juan Carlos Gianella P.
  2. 2. Cardiopatías valvulares• Estenosis Mitral.• Insuficiencia mitral.• Estenosis Aortica.• Insuficiencia Aortica.• Insuficiencia tricuspidea.• Estenosis tricuspidea.• Estenosis pulmonar.• Insuficiencia pulmonar. 2
  3. 3. 1rA. PARTE.ESTENOSIS MITRAL. 3
  4. 4. ESTENOSIS MITRAL. 4
  5. 5. CONTEXTO EPIDEMIOLOGICO DE LA ESTENOSIS MITRAL.. •La estenosis mitral tiene como principal causa: •Su incidencia esta la FIEBRE REUMATICA. disminuyendo en países templados y • La estenosis mitral PURA o desarrollados , por la predominante, ocurre en casi el 40% disminución de la de los pacientes con cardiopatía Fiebre Reumática; reumática. Es la Valvulopatia reumática mas frecuente. Pero, continua siendo un problema de salud • Grados menores de estenosis mitral en países pobres y pueden acompañarse de insuficiencia climas tropicales. mitral y Valvulopatia aortica. Ref. 1 5
  6. 6. Otras causas menos frecuentes de estenosis mitral. Otras causas menos comunes de. obstrucción a la salida de la aurícula izquierda, son: • Causa congénita de estenosis mitral. • Corazón triauricular. • Calcificación del anillo mitral, con extensión a las valvas. • Lupus eritematoso sistémico. • Artritis reumatoide. • Mixoma auricular de la aurícula izquierda. • Y endocarditis infecciosa con vegetaciones grandes. 6
  7. 7. Caracteristicas patológicas de la estenosis mitral.. B) A) LA CALCIFICACIÓN DE LA •La valvas estan engrosadas VÁLVULA estenotica, inmoviliza difusamente, por tejido las valvas calcificado o fibrotico. Y estrecha el orificio aun mas. •Las comisuras se fusionan. C) •Las cuerdas tendinosas se La formación de trombos y la acortan y las valvas se vuelve embolia arterial, pueden originarse rígidas. en la calcificación mitral en si •El vértice del embudo valvular misma, Pero, si surge la Fibrilación se mueve en “boca de pez”. auricular, se dará con mayor frecuencia en la A.I. dilatada, SOBRE TODO EN SU OREJUELA . 7
  8. 8. ESTENOSIS MITRAL 8
  9. 9. Severidad de la estenosis mitral.. • El orificio normal de la válvula mitral mide 4 a 6 VALORACION DE LA SEVERIDAD DE LA cm. ESTENOSIS MITRAL POR ECOCARDIOGRAFIA: • La severidad de la LEVE MODERADA SEVERA estenosis mitral se determina por eco 2 2 2 I.-AREA VALVULAR: 1.5cm a 1 <1 cm >1.5 cm cardiografía bidimensional II.-Gradiente medio < 5 mmHg 6 a 12 mmHg y Doppler usando tanto el gradiente transvalvular III.-Tiempo de 90 a 150 mseg. 150 a 219 mseg. >220 mseg. como la estimación del Hemipresion: área valvular por la determinación del tiempo de hemipresion. 9
  10. 10. Fisiopatologia de la estenosis mitral. I.- Como ya se dijo, el área valvular mitral normal, es de 4 a 6 cm . 2 Cuando esta área disminuye, provoca una resistencia al vaciamiento de la aurícula izquierda, lo que produce un aumento de la presión diastólica auricular, que provoca una diferencia de presión diastólica entre la aurícula izquierda y el V.I., que se acentúa con la sístole auricular.(refuerzo pre sistólico del retumbo o rolido mitral.). 11
  11. 11. Fisiopatologia de la estenosis mitral II.- El aumento de la presión CIRC. intra-auricular izquierda, se A.I PULMO transmite a las 4 venas NAR.. pulmonares y estas lo transmiten a los capilares venosos alveolares, provocando una hipertensión venocapilar pulmonar, causante del edema ART. PULMONAR AURIC. DCHA. intersticial pulmonar Y V.D. (disnea) y luego intra- alveolar.(crepitantes). 12
  12. 12. 13
  13. 13. Diagnostico de La estenosis mitral.. Los pacientes suelen La progresión de la permanecer asintomáticos enfermedad es lenta, durante muchos anos, salvo LOS SIGNOS CARACTERÍSTICOS que se agreguen factores que DE LA ESTENOSIS MITRAL son: aumentan la hipertensión venocapilar pulmonar como: •A) DISNEA DE ESFUERZO. •B) ORTOPNEA O DISNEA DE a) Embarazo. REPOSO. b) Fibrilación •C) Y DISNEA PAROXISTICA auricular. NOCTURNA. Y menos frecuentemente: hemoptisis, tos, ronquera y signos de insuficiencia cardiaca derecha. 14
  14. 14. PROCESO DE DIAGNOSTICO DE LA ESTENOSIS MITRAL..EL DIAGNOSTICO se construye en base al: SINTOMAS: • INTERROGATORIO. •ANTECEDENTES DE FIEBRE • EXAMEN FISICO. REUMATICA EN LA INFANCIA. •RX DE TORAX. •DIFERENTES TIPOS DE DISNEA. • ECOCARDIOGRAMA. • PALPITACIONES. (F.A.) • TOS CON HEMOPTISIS O RONQUERA. • EXAMEN FISICO ( SIGNOS): •ERITEMA MALAR ( facies Mitral) • CIANOSIS PERIFERICA. (formas severas) • INGURGITACION YUGULAR.(I.C.D.) •RETUMBO O ROLIDO DIASTOLICO EN APEX ( Decúbito lateral izquierdo).) 15
  15. 15. FACIES MITRAL. 16
  16. 16. SIGNOS EN ESTENOSIS MITRAL.. •3.- El CHASQUIDO DE •1) R1 ACENTUADO, por el APERTURA : engrosamiento de la válvula aun • Es característico, pero flexible. (disminuye cuando se calcifica y vuelve rígida.) no patognomónico de • 2)EL ROLIDO O RETUMBO estenosis mitral. diastólico, •La duración del rolido se • Ocurre cuando la relaciona con la severidad de la válvula estenosis (En la E.M. grave, es estenotica, alcanza su holo - diastólico y con refuerzo máxima apertura en la tele diastólico, por la sístole auricular, si el ritmo es sinusal.). diástole ventricular. 17
  17. 17. RITMO DE DUROZIEZ a la auscultación.. S1 S2 S1 Ch. Ap. PUN – TAC – CH – RUUT. 18
  18. 18. RX: Estenosis Mitral, Crecimiento A.I. 19
  19. 19. Las líneas septales se deben al edema intersticial, por la congestión pulmonar. 20
  20. 20. Rayos X en Estenosis Mitral:. • Crecimiento auricular izquierdo • Calcificación de válvula mitral • Hipertensión venocapilar pulmonar • Crecimiento de cavidades derechas • Dilatación de arteria pulmonar • Hipertensión arterial pulmonar 21
  21. 21. COMPLICACIONES TROMBOEMBO- LICAS. 22
  22. 22. Tratamiento Médico:• Digoxina, B-Bloqueadores, Verapamil (bloq. Del Ca+).• Diuréticos: Reducen precarga y congestión pulmonar• Anticoagulantes: Embolismo previo, prótesis mitral, bajo gasto cardiaco, FA con estenosis mitral moderada. 23
  23. 23. Intervencionismo:. • Cirugía o Plastia con balón • Valvulotomía mitral cerrada • Valvulotomía mitral abierta • Reemplazo valvular mitral: Biológico, mecánico 24
  24. 24. 25
  25. 25. VALVULOPATIAS MITRALES.INSUFICIENCIA MITRAL. 26
  26. 26. INSUFICIENCIA MITRAL. La I.M.es consecuencia •Anillos. de enfermedades, que •Valvas. afectan uno o mas •Cuerdas tendinosas. componentes •Músculos papilares. funcionales de la válvula •Y Miocardio mitral, que son: subyacente. 27
  27. 27. PRESENTACIONES CLINICAS DE LA I.M.. INSUFICIENCIA MITRAL INSUFICIENCIA AGUDA. MITRAL CRONICA: A) ENDOCARDITIS. B) ROTURA DE MUSCULOS A)VALVULA PAPILARES POST-IAM. MIXOMATOSA.(PVM). C) TRAUMA. B) FIEBRE REUMATICA. D) ROTURA DE CUERDAS C) ENDOCARDITIS. POR PROLAPSO MITRAL D) CALCIFICACION (PVM) O ENDOC. ANULAR. INFECCIOSA) E) CONGENITA. F) HOCM CON SAM HOCM= MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA OBSTRUCTIVA. SAM= MOVIMIENTO ANTERIOR SISTOLICO DE LA VALVA ANTERIOR MITRAL. 28
  28. 28. INSUFICIENCIA MITRAL 29
  29. 29. INSUF. MITRAL POST- INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. En el I.A.M. se afecta con Puede ocurrir I.M . mas frecuencia el musculo AGUDA TRANSITORIA Papilar postero interno, por durante la isquemia de tener menor circulación que miocardio por el anterior. episodios de angina. Puede ocurrir I.M. crónica reagudizada, por rotura de cuerdas tendinosas, en pacientes con degeneración mixomatosa del aparato valvular. 30
  30. 30. I.MITRAL AGUDA POST – I.A.M. 31
  31. 31. INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA.. L a I.M. cronica puede ocurrir por:•FIEBRE REUMÁTICA.(Solo en el 33% y predomina en varones.) • PROLAPSO DE LA V.M. •CALCIFICACIÓN EXTENSA DEL ANILLO MITRAL. •DEFECTOS VALVULARES CONGÉNITOS. •MIOCARDIOPATÍA OBSTRUCTIVA HIPERTROFICA. •MIOCARDIOPATÍA DILATADA 32
  32. 32. COMPARACION ENTRE VALVULA MITRAL NORMAL Y CON E.M. O I.M. 33
  33. 33. CARACTERISTICAS DE I.M. EN DIFERENTES PATOLOGIAS.. LA CARDIOPATIA LA I.M. POR PROLAPSO DE LA VALVULA REUMATICA MITRAL(1) PRODUCE RIGIDEZ, DEFORMIDAD Y RETRACCION DE LAS Y POR HOCM(2): ES CONSECUENCIA DEL VALVAS, FUSION DELAS DESPLAZAMIENTO DEL MUSCULO COMISURAS Y DE LAS CUERDAS PAPILAR ANTERIOR (1)Y MOVIMIENTO TENDINOSAS ANTERIOR SISTOLICO DE LA VALVA ANTERIOR,(2) HACIA EL INFUNDIBULO VENTRICULAR ESTRECHO. EN CASI TODOS LOS PACIENTES CON MIOCARDIOPATIA DILATADA NO ISQUEMICA, UNA VEZ QUE LAS DIMENSIONES TELEDIASTOLICAS DEL V.I. ALCANZAN 6 cm., PRESENTAN DILATACION DEL ANILLO VALVULAR SUFICIENTE PARA INICIAR UNA I.M. 34
  34. 34. CAUSAS DE I.M.PVM I.M. REUMATICA 35
  35. 35. PROLAPSO DE LA VALVULA MITRAL 36
  36. 36. “LA INSUFICIENCIA MITRAL ENGENDRA INSUFICIENCIA MITRAL”.. La insuficiencia mitral grave Por otra parte, • La dilatación del V.I. de cualquier causa, TIENDE aumenta la I.M. que a su A SER PROGRESIVA, debido vez aumenta mas la a que: dilatación auricular y • El agrandamiento de la ventricular aurícula izquierda, aumenta izquierdos, causando la tensión de la valva roturas de las cuerdas posterior, retrayéndola y tendinosas, y separándola del orificio perpetuando un circulo valvular, con lo que agrava vicioso, que justifica el aun mas la I.M. aforismo del titulo. 37
  37. 37. Fisiopatologia de la I.M.. • Durante la expulsión del volumen El aumento del de eyección ventricular izquierdo, se volumen del V.I. se produce un reflujo a la aurícula acompaña de una izquierda y al reducirse el tamaño del reducción del gasto ventrículo durante la sístole, se cardiaco antero reduce rápidamente su tensión. grado, sin embargo, suele •La compensación inicial de la I.M. haber un aumento consiste en lograr un vaciamiento de la distensibilidad mas completo del V.I; sin embargo, el del V.I. por lo que la volumen ventricular aumenta presión tele diastólica progresivamente a medida que se del V.I. no se eleva agrava la insuficiencia valvular y se hasta fases avanzadas. deteriora la función ventricular. 38
  38. 38. El Volumen de reflujo.. • EL VOLUMEN DE REFLUJO VARIA El gradiente de presión DIRECTAMENTE CON LA PRESION SISTOLICA DEL V.I. Y CON EL TAMANO breve, entre la A.I. y el V.I. DEL ORIFICIO INSUFICIENTE. al inicio de la diástole, a menudo provoca un R3 Este orificio esta además muy influido por el grado de dilatación (por llenado ventricular del V.I. rápido.) 39
  39. 39. REFLUJO EN LA I.M. 40
  40. 40. Medidas hemodinámicas en la I.M.. LA VALORACIÓN CUANTITATIVA de: Estas mediciones también •Fracción de eyección del V.I. pueden realizarse con una •Gasto cardíaco. resonancia magnética • Presión en la arteria cardiaca. pulmonar. •Volumen de reflujo. •Fracción de reflujo. La I.M. grave, se define • Y el área efectiva del orificio como un volumen de reflujo de reflujo. > 60 ml./latido, una PUEDEN OBTENERSE CON Fracción de reflujo de > UNA VALORACION ECOCARDIOGRAFICA 50% DOPPLER. 41
  41. 41. PASOS DIAGNOSTICOS EN LA I.M. SINTOMAS Y SIGNOS DE I.M.. I.-Pacientes con I.M. POR OTRA PARTE: aislada, leve a moderada, por lo Los síntomas de I.C.D. como: general son asintomáticos. • DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO por congestión II.-La fatiga, la disnea de hepática. • LA INGURGITACION YUGULAR. esfuerzo y la ortopnea, son •EDEMAS DE MM.II. los síntomas mas prominentes •ASCITIS . en pacientes con i.m. cronica •REGURGITACION TRICUSPIDEA grave. SECUNDARIA. Ocurren en pacientes con I.M. complicada con hipertensión pulmonar III.-Las palpitaciones son secundaria notable, que hace comunes y pueden anunciar el claudicar el V.D. inicio de F.A. 42
  42. 42. EXAMEN FISICOLA PRESION ARTERIAL suele ser normal.EL PULSO ARTERIAL suele mostrar una elevación súbita.En pacientes con I.M. grave, La presión del pulso puede estar estrecha.Los signos de congestión pulmonar son prominentesA menudo se palpa un FREMITO sistólico EN EL APEX DEL CORAZON. La AUSCULTACION DELUn CHOQUE DE PUNTA intenso y CORAZON:desplazado hacia la línea axilar anterior. •El R1 suave o borrado por elUn R3 PALPABLE por llenado rápido y soplo holosistolico de la I.M.tensión brusca de músculos papilares y cronica.cuerdas tendinosas. Desdoblamiento amplio y fisiologico del R2 43
  43. 43. AUSCULTACION DEL CORAZON.. Por lo general NO se ausculta un soplo pre sistólico en casos de I.M. aislada. El dato mas característico es la auscultación de un SOPLO HOLOSISTOLICO, de una intensidad III-IV /VI en casos de I.M. cronica grave. Ms prominente en el ápex y se irradia la axila. 44
  44. 44. ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO EN LA I.M.. ELECTROCARDIOGRAFIA.: • Agrandamiento de la A.I. en pacientes con ritmo sinusal. • Puede acompañarse de agrandamiento de la AD , cuando la hipertensión pulmonar es extrema. • Puede mostrar una Fibrilación auricular en casos de I.M cronica grave. • Son frecuentes los casos de hipertrofia ventricular izquierda. 45
  45. 45. RADIOGRAFIA DE TORAX. Puede observarse:Agrandamiento de la a) Congestión venosaA.I. y V. I. pulmonar, Edema pulmonar y Líneas B de Kerley. En los casos crónicos (Horizontales en las basesla A.I esta tan desde la pleura parietal 1 a 2dilatada que forma el cm.) Líneas A de Kerley parten delborde derecho de la Hilios hacia la pleura sin hacersilueta cardiaca. contacto, de 4 a 6 cm. b) En casos de IM y E.M. combinadas, puede verse el anillo mitral calcificado. 46
  46. 46. Rx. De Tórax en la I.M. 47
  47. 47. ECO CARDIOGRAMA. Con ECO-DOPPLER puede valorarse el mecanismo de la I.M. y su gravedad hemodinámica.Puede valorarse la función del V.I. midiendo el volumen tele diastólico y tele sistólico y la fracción de eyección.Puede evaluarse la estructura y función de las válvulas y su estructura completa.Las calcificaciones mitrales y las caracteristicas de la A.I. así como las presiones de la arteria pulmonar y su repercusion en el V.D. y A.D. 48
  48. 48. .. 49

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