Apendicitis y colecistitis aguda

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Un descripción breve de estas dos patologías agudas.

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Apendicitis y colecistitis aguda

  1. 1. Abdomen agudo: casos
  2. 2. Caso 1
  3. 3. Apéndice <ul><li>Origina en la superficie postero-medial ( posterointerna) del ciego, aproximadamente a 2,5 cm. por debajo de la válvula ileocecal. </li></ul><ul><li>Su base se encuentra donde se unen las tres tenias. </li></ul><ul><li>Su longitud varía de 1 a 25 cm.( promedio de 10 cm.). </li></ul><ul><li>Es un órgano cilíndrico y cerrado en su extremo distal </li></ul>
  4. 4. Apéndice <ul><li>Histología </li></ul><ul><li>Serosa </li></ul><ul><li>Muscular </li></ul><ul><li>Submucosa </li></ul><ul><li>Mucosa </li></ul>
  5. 10. Apendicitis <ul><li>Inflamación del apéndice causado por: </li></ul><ul><li>Hiperplasia del tejido linfoide </li></ul><ul><li>Fecalito </li></ul><ul><li>Cuerpos extraños y semillas </li></ul><ul><li>Parásitos </li></ul><ul><li>Tumoraciones </li></ul>
  6. 11. Prototipo de persona <ul><li>Persona de sexo masculino cuya edad bordea de los 7 a los 30 años. Existe una tendencia hereditaria. </li></ul><ul><li>Factores que predispones: </li></ul><ul><li>Exceso de alimentos, dietas carnicas y estreñimiento </li></ul>
  7. 12. Etiopatogenia <ul><li>Apendicitis catarral </li></ul><ul><li>Secreción mucosa </li></ul>Presión intraluminal Obstrucción venosa Acúmulo de bacterias Reacción linfoide Exudado plamoleucocitario denso
  8. 13. <ul><li>Apendicitis flemosa o supurativa </li></ul><ul><li>Mucosa ulcerada o destruida </li></ul>
  9. 14. <ul><li>Apendicitis gangrenosa </li></ul><ul><li>Obstrucción arterial: anoxia </li></ul><ul><li>Necrobiosis </li></ul><ul><li>Perforaciones pequeñas </li></ul>
  10. 15. <ul><li>Apendicitis perforada </li></ul><ul><li>Perforaciones se hacen más grandes </li></ul><ul><li>Líquido peritoneal se hace francamente purulento y olor fétido. </li></ul><ul><li>Absceso </li></ul>
  11. 16. Baterias que habitan
  12. 17. Manifestaciones clínicas <ul><li>Paciente, masculino 24, refiere que presenta dolor abdominal tipo cólico de moderada a intensa que inicia en la zona del epigastrio y luego migra a la zona del hipocondrio y flanco derecho. Además refiere sensación de alza térmica y vómito en 2 oportunidades de contenido líquido y alimentario,. Niega Diarrea, niega otras molestias. </li></ul>
  13. 18. <ul><li>Tº : 40,5 </li></ul><ul><li>PA: 120/70 </li></ul><ul><li>FR: 17 </li></ul><ul><li>FC: 100 </li></ul>
  14. 19. Síntomas Obstrucción Distensión brusca Estimulación dolor visceral (T10) Epigastrio o mesogastrio Peristaltismo Cólicos Distensión + bacterias + colapso venoso Náuseas y vómitos Compromiso peritoneal Dolor CID * Invasión de capas + colapso arterial Infarto +perforación
  15. 20. AA NO PERFORADA DOLOR ABDOMINAL Típico : Dolor inicio difuso, central, mínima severidad (dolor visceral) seguido de dolor más intenso y localizado en CID (dolor somático), después de 6 horas. ( 55% ): “Cronología de Murphy. Atípico: Dolor que no sigue la sucesión clásica, sino que es solo somático y visceral ( 45% ) Condon R. Apendicitis Acute. Shakelford’s Surgery of the Alimentary Tract By Zuidema. III Ed. Vol. 4: 166-7, 1,993
  16. 21. RELACIÓN ENTRE LA PRESENTACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL Y EDAD Baracco V., Chiang V. Apendicitis aguda en el anciano: Aspectos clínicos y de laboratorio. Rev. Med. Herediana 7(1), 1,996 n = 100 Chi cuadrado: 4.93, p<0.05 EDAD DOLOR ABDOMINAL TÍPICO ATÍPICO 60 – 69 32 30  70 11 27 Total 43 57
  17. 22. Otros síntomas <ul><li>Anorexia </li></ul><ul><li>Patrón de defecación </li></ul>
  18. 23. <ul><li>Examen físico </li></ul><ul><li>AMEG,AREH </li></ul><ul><li>Piel: Caliente, elástica y llenado capilar menor de 2 “ </li></ul><ul><li>T y P: MV pasa bien </li></ul><ul><li>Cv: RCR, no soplos </li></ul><ul><li>Abd: RHA (+), dolor a la palpación del FID, rebote (+), Mc Burney (+) </li></ul><ul><li>GU: PRU (-) </li></ul><ul><li>Nervioso: LOTEP </li></ul>
  19. 24. Signos clínicos <ul><li>Facie: Disfonfort y aprehensión. Cuando hay un cuadro compatible con perforación y pertionitis, facie tóxica y tinte terroso </li></ul><ul><li>Posición: Acostados dorsal y una posición antálgica de semiflexión muslo sobre abdomen </li></ul><ul><li>Pulso: Aumenta a medida que temperatura asciende </li></ul><ul><li>Temperatura: Elevada y escalofríos, complicación </li></ul>
  20. 25. <ul><li>Resistencia de pared muscular paralela a intensidad inflamación </li></ul><ul><li>Hiperestesia cutánea derecha T10, T11 Y T12 (rara) </li></ul><ul><li>Rovsing, Blumberg: irritación peritoneal. </li></ul>
  21. 26. <ul><li>Según posiciones </li></ul><ul><li>Posición anterior: Signo de Mc Burney </li></ul><ul><li>Hacia la pelvis: Dolor Tacto rectal, punto de Lanz </li></ul><ul><li>Irritación del Psoas: Signo del psoas </li></ul><ul><li>Retrocecal: Hipersensibilidad en flanco, punto de Lecene </li></ul>
  22. 27. Exámenes auxiliares <ul><li>Hemograma: Leucocitosis con neutrofilia y desviación izquierda. > 15 000 complicación. </li></ul><ul><li>VSG: Elevada complicación </li></ul><ul><li>Examen de orina: Dx diferencial de afecciones vías urinarias </li></ul><ul><li>Radiografía de abdomen: no útil </li></ul><ul><li>Radiografía de tórax: D/C Neumonía </li></ul>
  23. 28. <ul><li>Ecografía </li></ul><ul><li>Laparotomía </li></ul><ul><li>TAC: Distinguir Absceso y flemón </li></ul><ul><li>Enema opaco </li></ul>
  24. 29. APENDICITIS AGUDA
  25. 30. Diagnóstico diferencial <ul><li>Enfermedades gastrointestinales </li></ul><ul><li>Enfermedades urológicas </li></ul><ul><li>Patología ginecológica </li></ul>
  26. 31. Tratamiento no perforada <ul><li>Incisión de elección: Transversa (Rochey – Davis) </li></ul><ul><li>Ligadura simple o escalonada del meso </li></ul><ul><li>Apendicectomía directa o retrograda a muñón libre </li></ul><ul><li>Coprostasia, forcipresion apendicular </li></ul><ul><li>Ligadura del muñón con hilo “0” y ectomía </li></ul><ul><li>Curetaje del muñón con yodo </li></ul><ul><li>No lavar ni dejar drenaje (salvo excepciones) </li></ul><ul><li>Cierre de pared por planos: </li></ul><ul><li>Peritoneo y aponeurosis: sutura reabsorbible </li></ul><ul><li>Piel: Nylon 4/0 o hilo # 40. </li></ul>
  27. 32. Tratamiento aa + Peritonitis localizada <ul><li>Incisión Rockey- Davis o transversa </li></ul><ul><li>Aspiración del absceso periapendicular </li></ul><ul><li>No lavar </li></ul><ul><li>Apendicectomía igual que en AA no perforada </li></ul><ul><li>Drenaje laminar por contrabertura </li></ul><ul><li>Cierre de pared por planos: </li></ul><ul><li>Peritoneo y aponeurosis: sutura absorbible TCSC y piel abiertas para un cierre primario diferido después de 4 a 5 días o cierre espontáneo. </li></ul>
  28. 33. Tratamiento AA + peritonitis difusa <ul><li>Incisión Rockey- Davis ampliada </li></ul><ul><li>en caso de duda diagnostica: laparotomía exploratoria </li></ul><ul><li>Trat. del meso y apendicectomia igual que AA no perforada </li></ul><ul><li>Lavado de cavidad con SSN tibia (100 – 200 cc/ kg) </li></ul><ul><li>No usar drenaje laminar (excepto excepciones) </li></ul><ul><li>Cierre de pared por planos: </li></ul><ul><li>-Peritoneo y aponeurosis igual que anteriores </li></ul><ul><li>-TCSC y piel abiertas para un cierre primario diferido después de 4 a 5 días o cierre espontáneo. </li></ul>
  29. 34. Apendicectomía
  30. 35. Apendicectomía
  31. 36. Apendicectomía retrógrada <ul><li>Inflamación aguda </li></ul><ul><li>Adherencias </li></ul><ul><li>Apéndice retrocecal inaccesible </li></ul>
  32. 37. Informe operatorio <ul><li>Apéndice 8 a2 cm necrosado en sus 2/3 distal en posición paracecal descendente </li></ul><ul><li>Ciego normal </li></ul><ul><li>Secreción serofibrosa de 20cc </li></ul><ul><li>Dx. Post operatorio: APENDICITIS AGUDA NECROSADA </li></ul>
  33. 38. TRATAMIENTO-ATB <ul><li>NECROSADA: 7 DÍAS </li></ul><ul><li>AA FOCAL O DIFUSA: 7 A 10 DÍAS </li></ul><ul><li>ABSCESO APENDICULAR: 14 DÍAS </li></ul>
  34. 41. Ordenes <ul><li>Tolerancia oral, almuerzo, cena, dieta blanda. </li></ul><ul><li>Ceftriaxona 1g EV c/12 h </li></ul><ul><li>Metronidazol 500 mg EV c/8h </li></ul><ul><li>Keterolaco 600mg AMP EV c/8h </li></ul><ul><li>Ranitidina 500mg EV c/8h </li></ul>
  35. 42. Formas clínicas <ul><li>Niños: Cuadro atípico, con fiebre más alta y vómitos. Tasa de perforación más alta. </li></ul><ul><li>Ancianos: Progresión más rápida de la enfermedad. </li></ul><ul><li>Emabarazo: Puede producir parto prematuro y muerte fetal x peritonitis </li></ul>
  36. 43. Caso Nº 2
  37. 44. Vesícula biliar <ul><li>Fosa cara visceral del hígado. </li></ul><ul><li>Capacidad aproximada 30ml </li></ul><ul><li>Relaciones (de cúbito): </li></ul><ul><li>Encima: Hígado </li></ul><ul><li>Por detrás: 1era y 2da duodeno </li></ul><ul><li>Detrás: colón transverso </li></ul><ul><li>Adelante: Pared abdominal </li></ul>
  38. 45. Partes de la vesícula
  39. 46. Vesícula biliar <ul><li>Función: Concentración y almacenamiento de la bilis </li></ul>
  40. 47. Colecistitis aguda <ul><li>Obstrucción del cuello o cístico por cálculo </li></ul>P calculo mucosa Isquemia Necrosis Perforación Distención edema Irrigación Bacterias
  41. 49. Bacterias implicadas <ul><li>E coli </li></ul><ul><li>Klebsiella </li></ul><ul><li>Estreptococos </li></ul><ul><li>Enterobacter aerogenos </li></ul><ul><li>Salmonella </li></ul><ul><li>Clostridias </li></ul>
  42. 50. Causas <ul><li>Cálculo (95 %) </li></ul><ul><li>Enfermedad del colágeno </li></ul><ul><li>Enfermedad vascular hipertensiva </li></ul><ul><li>Esclerosis de arteria cística (ancianos) </li></ul><ul><li>Tumor maligno (1%) </li></ul>
  43. 51. Tipos de cálculos <ul><li>Cálculos de colesterol </li></ul><ul><li>Cálculos pigmentarios </li></ul><ul><li>Cálculos mixtos </li></ul>
  44. 52. Manifestaciones clínicas <ul><li>Paciente, de sexo mujer, 50 años, refiere que hace 3 horas luego de la ingesta de pollo a la brasa inicia dolor tipo cólico difuso en mesogastrio y epigastrio por lo que toma buscapina y no le calma. Ictericia niega. </li></ul><ul><li>Tº 37 PA: 110/60 FR: 25 FC: 95 </li></ul>
  45. 53. <ul><li>Examen físico </li></ul><ul><li>Paciente: REG, BEH, BEN </li></ul><ul><li>Piel. T/H/E llegado capilar <2” </li></ul><ul><li>Pulmonar: MV pasa bien AHT </li></ul><ul><li>Abd: Globulos, RHa (+), B/D doloroso a la palpación en mesogastrio y epigastrio. Murphy y mc burney (-) </li></ul><ul><li>SNC: Lotep </li></ul>
  46. 54. Prototipo de persona <ul><li>Paciente mujer, entre el cuarto y el octavo decenio de la vida, caucásico. </li></ul>
  47. 55. Dolor <ul><li>Frituras, comidas abundantes </li></ul><ul><li>De moderado a intenso cuadrante superior derecho y epigastrio </li></ul><ul><li>Irradiarse a la espalda: escápula o interescapular </li></ul><ul><li>Acompañado de dolor de rebote o espasmo, náuseas y vómitos </li></ul>
  48. 56. Signos y síntomas <ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Vómitos intensos </li></ul><ul><li>Murphy positivo </li></ul><ul><li>Palpar masa en la región </li></ul><ul><li>Ictericia leve o intensa (Sd. De Mirizzi) </li></ul>
  49. 57. Dx. diferencial <ul><li>Perforación ulcera péptica </li></ul><ul><li>Apendicitis </li></ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul><ul><li>Hepatitis </li></ul><ul><li>Isquemia corazón </li></ul><ul><li>Neumonía </li></ul><ul><li>Herpes zoster </li></ul>
  50. 58. Laboratorio <ul><li>Hemograma: Leucocitosis con DI </li></ul><ul><li>Radiografía de tórax y abdomen </li></ul><ul><li>Electrocardiogrma </li></ul><ul><li>Ultrasonografía </li></ul><ul><li>TAC </li></ul><ul><li>Rastreo con DISIDA o PIPIDA </li></ul><ul><li>Bilirrubima </li></ul>
  51. 59. Criterios ecográficos
  52. 61. TAC
  53. 62. Diagnostico diferencial
  54. 63. Tratamiento <ul><li>Inicial </li></ul><ul><li>Ingreso hospitalario </li></ul><ul><li>Dieta absoluta </li></ul><ul><li>Hidratación intravenosa </li></ul><ul><li>Antibiótico sistémicos </li></ul>Cefalosporina 3era Contra anaerobios Aminoglucósidos
  55. 64. Tratamiento definitivo <ul><li>Colecistectomía abierta o laparoscópica </li></ul><ul><li>Cirugía precoz (48 horas de síntomas) </li></ul><ul><li>Cirugía electiva (después de tres meses) </li></ul><ul><li>Colecistostomía </li></ul>
  56. 67. Ventajas de Laparoscópica vs Abierta <ul><li>Recuperación más rápida </li></ul><ul><li>Menor tasa de complicaciones </li></ul><ul><li>Exploración: menor gérmenes </li></ul><ul><li>Fácil lavado zona operatoria </li></ul><ul><li>Pacientes obesos y alto riesgo </li></ul><ul><li>Menos cuerpo extraño </li></ul><ul><li>Costo menor </li></ul>
  57. 68. Desventajas: Laparoscópica vs abierta <ul><li>Perdida de visión panorámica y tridimensional </li></ul><ul><li>Imposibilidad de tacto fino </li></ul><ul><li>Edema </li></ul><ul><li>Monitoreo de CO2 arterial </li></ul>
  58. 70. Complicaciones <ul><li>Intra operatorias </li></ul><ul><li>Perforación </li></ul><ul><li>Lesión coledoco </li></ul><ul><li>Calculos intraperitoneales </li></ul><ul><li>Adherencias (CC) </li></ul><ul><li>Post operatorias </li></ul><ul><li>Omalgia </li></ul><ul><li>Ictericia </li></ul><ul><li>Hemorragia y hematomas </li></ul><ul><li>Coleperitoneo </li></ul><ul><li>Seroma (CC) </li></ul><ul><li>Complicaciones respiratorias </li></ul><ul><li>Ileo paralítico </li></ul>
  59. 71. Informe operatorio <ul><li>Vesícula Biliar con paredes engrosadas, contenido cálculo de 3 cm diámetro </li></ul><ul><li>Conducto cístico de 4mm </li></ul><ul><li>Adherencias pared abdominal a manera de tabiques firmes y laxos </li></ul><ul><li>Dx. post operatorio: Hidrocolecisto </li></ul>
  60. 72. Complicaciones de la colecistitis <ul><li>Empiema Vesicular. </li></ul><ul><li>Gangrena Vesicular. </li></ul><ul><li>Perforación Vesicular. </li></ul><ul><li>Plastrón Vesicular. </li></ul><ul><li>Absceso Subfrénico. </li></ul><ul><li>Pancreatitis Aguda . </li></ul><ul><li>Ileo Biliar. </li></ul><ul><li>Fístula biliar externa. </li></ul><ul><li>Fístula biliar Interna. </li></ul><ul><li>Colangitis Obstructiva Aguda Supurada. </li></ul>
  61. 73. Tratamiento post- operación 1er <ul><li>Balance hidroelectrolítico </li></ul><ul><li>Ceftriaxona 1g EV c/ 12 h </li></ul><ul><li>Metomizol 1g IM c/8h (susp) </li></ul><ul><li>Ranitidina 300mg VO c/12 h </li></ul><ul><li>Keterolaco 60 mg c/8 h </li></ul>

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