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Anestesia Oftalmica Bloqueos OftalmoanestesiaUIS
 

Anestesia Oftalmica Bloqueos OftalmoanestesiaUIS

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Dr Nixon Duran

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    Anestesia Oftalmica Bloqueos OftalmoanestesiaUIS Anestesia Oftalmica Bloqueos OftalmoanestesiaUIS Presentation Transcript

    • SERIE EL OJO Y SU ANESTESIA
    •  
    • ANESTESIA OFTALMICA BLOQUEOS PERIBULBAR- RETROBULBAR –CANTAL NIXON EDUARDO DURAN RUIZ RESIDENTE DE ANESTESIA - UIS
    • HISTORIA
      • Ligada a la de los anestesicos locales
      • 1.884 Koller Anestesia tópica para cirugía ocular
      • 1.884 Knapp Cocaina retrobulbar.
      • 1.914 Van Lint bloqueo del nervio facial con procaina
      • 1.936 Atkinson Técnica retrobulbar con procaína
      • 1.986 Davis y Mandel describen la vía peribulbar desarrollada`por Mandel y otrosç
      • 1.996 Ripart et al bloqueo cantal
    • REQUERIMIENTOS DE LA CIRUGIA OFTALMICA
      • SEGURIDAD
      • ACINESIA
      • ANALGESIA PROFUNDA
      • HEMORRAGIA MINIMA
      • EVITAR O AMORTIGUAR EL REFLEJO OCULOCARDIACO
      • CONTROLAR LA PRESION INTRAOCULAR
      • RECORDAR INTERACCIONES FARMACOLOGICAS
      • EMERGENCIA ANESTESICA TRANQUILA
    • COMO EN TODO ACTO ANESTESICO
      • ESTUDIO PREOPERATORIO
      • ANATOMIA Y FISIOLOGIA OCULAR
      • ELECCION DE LA TECNICA ANESTESICA
      • COMPLICAIONES ANESTESIA LOCORREGIONAL
      • ELECCION ANESTESICOS LOCALES
      • VIGILANCIA PERIODO POP
    • ESTUDIO PREOPERATORIO
      • Historia clinica
      • Carga emocional que lleva la intervencion
      • Calmar ansiedad – resolver preguntas - premedicacion
      • EXCLUIR PACIENTES (EPOC, Tos espontánea, ortopnea, temblor, enf. psiquiatricas etc)
      • Especial precaución en mayores de 75 años
      • Mantener tratamientos de base incluso el día de la intervención
      • Ante tratamientos que alteran la hemostasia
    • ANATOMIA OCULAR
      • ESTRUCTURAS
      • ORBITA
      • EL OJO EN SI MISMO
      • MUSCULOS EXTRAOCULARES
      • APONEUROSIS DE TENON
      • PARPADOS
      • APARATO LACRIMAL
    • ORBITA
      • Piramide cuadrangular – forma un angulo de 45 grados.
      • Volumen: mujer 26 mL
      • Hombre 28-30 mL.
      • Volumen: 6.5 mL.
      • Desde reborde orbitario inferior 42-54 mm.
    • ORBITA
      • 3 AGUJEROS:
      • AGUJERO OPTICO: entre 2 raices del ala menor del esfenoides – II par, arteria oftalmica.
      • HENDIDURA SUPERIOR: entre las alas mayor y menor del esfenoides. III, IV, V y VI par y las venas oftalmicas.
      • HENDIDURA INFERIOR: ala mayor del esfenoides y el maxilar. Nervio y arteria infraorbitaria y el nervio zigomático.
    • LA ORBITA
    • ORBITA
    • GLOBO OCULAR
      • Esferico, irregular.
      • Longitud axial 23 mm. Cornea – retina.
      • Ecuador del ojo.
      • 3 membrnas concentricas:
      • Esclerotica cornea.
      • Uvea (coroides – iris – cuerpo ciliar).
      • Retina.
      • Esfinter del iris – dilatador de la pupila – musculo ciliar
    • EL OJO EN SI MISMO
    • MUSCULOS EXTRAOCULARES
    • CAPSULA DE TENON
    • PARPADOS
    • APARATO LAGRIMAL
    • INERVACION OCULAR
      • III PAR – MOC: Rectos superior, inferior,
      • interno, oblicuo menor. Elevador parpado superior.
      • IV PAR - PATETICO: oblicuo mayor
      • VI PAR - MOE: recto externo
      • FACIAL: - Cigomática superior: OPS
      • - Cigomática inferior: OPI
      • V PAR – TRIGEMINO: A través del N. oftalmico.
      • Da tres ramas: nasal(nasociliar) – lacrimal – frontal.
    • INERVACION AUTONOMICA
      • SALE PARTE ANTERIOR: NERVIOS NASOCILIARES CORTOS (Esfínter y músculo ciliar)
      • ENTRAN POSTERIORMENTE:
      • Rama parasimpático: III par.
      • Ramas simpáticas
      • Rama sensitiva: nervio nasociliar
    • TECNICAS ANESTESICAS
      • ANESTESIA REGIONAL
      • - Bloqueo peribulbar
      • - Bloqueo retrobulbar
      • - Anestesia subtenoniana
      • - Bloqueo cantal
      • ANESTESIA TOPICA
      • ANESTESIA GENERAL
    • INDICACIONES ANESTESIA REGIONAL
      • Tiempo quirúrgico menor de 2 horas
      • Cirugía de catarata
      • Otras cirugías del segmento anterior.
      • Queratotomía radial
      • Fotocoagulación panretinal
      • Ciclocrioterapia y ciclofotocoagulación
    • CONTRAINDICACIONES
      • Tos espontanea
      • Ortopnea
      • Temblor parkinsoniano
      • Temblores seniles
      • Nistagmus
      • Enfermedad de Alzheimer
      • Claustrofobia
      • Enfermedades psiquiátricas
      • NO aceptacion de la tecnica por parte del paciente
    • TECNICA
      • Ayuno - Laboratorio prequirúrgico.
      • Premedicación
      • Acceso IV
      • Monitoreo EKG, PANI, O2sat, Capnografía?
      • Sedación
      • Anestesia tópica
      • Punción
      • Compresión
    • SEDACION
      • Objetivo
        • Hacer sedacion conciente para que haya colaboracion e inmovilidad en la puncion
      • Efectos colaterales:
        • Titular e individulaizar la dosis a cada caso permite evitar efectos no deseables como somonolencia – vomito – mareo.
      • Apoyo psicológico
      • No hay medicamenteos mas recomendados que otros en este caso
      • Midazolam 1mg + Fentanyl 50 mvg Ivç
      • Propofol 0.3 – 0.5 mg / kg iv 1-2 min antes
      • Fentanyl 0.8 – 1 mcg / Kg 5 min antes
      • Remifentanyl 0.3 mcg / Kg
      • Alfentanyl 20 mcg / Kg
      • Metohexital 10 a 30 mg.
      • Midazolam 0.o25 mg/kg sin pasar de 2 mg.
      • Ketamina 0.2 mg/kg sin pasar de 15 mg.
    • ANESTESIA TOPICA
      • Oxybuprocaina 0.4% 2 – 3 gotas
      • Tetracaina 0.1%
    • BLOQUEO RETROBULBAR
      • Técnica difícil, en desuso, gran cantidad de posibles complicaciones.
      • Consiste en inyectar 3-4 mL dentro del cono muscular de los rectos.
      • No agujas mayores de 35 mm para no puncionar el nervio optico.
      • Se administra una sola inyeccion en la zona temporal inferior.
      • Bloquea ganglio ciliar, II, III, IV y V par. Bloquea conjuntiva, cornea, uvea.
      • Tras el bloqueo hacer compresion mecanica durante 10 minutos.
      • Tecnica dolorosa
      • Bloqueo se logra en menos de 5 minutos
    • BLOQUEO RETROBULBAR
      • “ La aguja se introduce a través del parpado inferior con el ojo en posicion primaria de mirada, en la union de los 2/3 internos con el 1/3 externo, ha de hacerse perpendicular a la piel y una vez rebasado el globo ocular se dirige hacia arriba y adentro formado un angulo de 45 grados aproximando el eje optico por detrás del polo posterior del ojo”
    • PUNCION RETROBULBAR
    • PUNCION RETROBULBAR
    • PUNCION RETROBULBAR
    • PROBLEMAS CON LA TECNICA
      • En ocasiones la técnica no es suficiente por:
      • No bloqueo del músculo oblicuo superior: Refuerzo en la union de los 2/3 externos con el 1/3 interno del reborde orbitario superior inyectando 1.5 mL de AL a 1 cm de profundidad.
      • No bloqueo de los músculos orbiculares:
      • Para solucionarlo se puede infiltrar directamente el musculo o por bloqueo de las ramas del nervio facial.
      • Tecnica de Van Lint: Acinesia orbicular.
      • O¨Brien: condilo mandibular.
      • Atkinson: Arco cigomatico.
      • Nadbath Rehman: Entre mastoides y borde posterior de la rama mandibular.
    • BLOQUEO PERIBULBAR
      • Cada día logra mas aceptación.
      • Se realizan dos inyecciones infero temporal y nasal superior.
      • Volumen anestesico 8 a 10 mL. El volumen debe ser suficiente para bloquear las estructuras a través de la difusión del anestésico.
      • El bloqueo se obtiene en 10 a 15 min.
    • BLOQUEO PERIBULBAR
      • VENTAJAS:
      • Inyecciones menos dolorosas
      • Menor riesgo de lesión de estructuras
      • Parálisis del orbicular.
      • DESVENTAJAS
      • Mayor lentitud para alcanzar bloqueo.
      • Mayor volumen, predispone con frecuencia a la equimosis peri orbitaria.
      • Ocasionalmente bloqueo no es totalmente eficaz
      • Mayor presión anterograda del globo ocular
    • PUNCION PERIBULBAR
    • PUNCION PERIBULBAR INFEROTEMPORAL
      • Se fectua en la region temporal, en el 1/3 externo, en posicion neutra manteniendo la direccion hasta el ecuador del ojo, y aqui se devia 20-30 grados, ligermente hacia adentro y arriba, en este momento el paciente mira hacia la izquierda y a la derecha asegurandose de no estar dentro del musculo, ni la esclerotica. Se inyecta lentamente 4-5 mL de AL.
    • PUNCION PERIBULBAR INFERO TEMPORAL
    • PUNCION PERIBULBAR INFERO TEMPORAL
    • PUNCION PERIBULBAR
      • SUPERONASAL: a nivel de escotadura orbitaria en la union de los 2/3 externos con el 1/3 interno – En el pliegue palpebral formando un angulo de 30 grados con el plano horizontal y avanzar hacia el hueso frontal para no contactar la esclerotica. Al pasar el ecuadro del ojo se avanza pèrpendicular al plano frontal a 25-30 mm de profundidad se inyectan 4-5 mL de anestesico local
    • PUNCION PERIBULBAR SUPERONASAL
    • COMPLICACIONES DEL BLOQUEO RETROBULBAR - PERIBULBAR
        • Estimulación del reflejo oculo cardiaco
        • Hemorragia retrobulbar
        • Punción del globo ocular que causa desprendimiento de la retina y hemorragia vítrea.
        • Inyección intraarterial
        • Oclusión de la arteria central de la retina
        • Penetración del nervio óptico.
        • Anestesia inadvertida del tallo encefálico.
        • Inyección intraoculaer inadvertida
        • Retinopatia de purtscher
    • FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE PERFORACION
      • Aumento de la longitud axial del globo ocular (miopia).
      • Estafiloma.
      • Cirugia previa.
      • Puncion transconjuntival.
      • Punciones multiples.
      • Puncion supero nasal.
      • Aguja de mas de 30 milimetros de longitud.
    • ANESTESIA SUBTENONIANA
      • Adecuada para cirugías sobre todo del polo anterior del ojo.
      • Evita muchas complicaciones
      • Con frecuencia no muy buena aquinesia.
      • Menor volumen se inyectan 2 mL de solucion anestesica.
    • TECNICA
      • Se aplica anestesia topica y se realiza un ojal a traves de la conjuntiva y la capsula de tenon en los cuadrantes temporal o nasal inferiores. Se pasa a travès del ojal una canula flexible o aguja curva no cortante y se desliza 3 a 5 mm por dentro del globo. Anestesia inmediata – para aquinesia se requieren 5 minutos.
    • ANESTESIA SUBTENONIANA
    • BLOQUEO CANTAL
      • Tecnica nueva
      • Se utiliza como tecnica unica
      • Requiere refuerzo en el 1 al 50% de los casos.
      • Volumen promedio de 7 -10 mL.
      • Menor posibilidad de lesiones de las estructuras del ojo
      • Se aplica presion 10-20 min.
    • BLOQUEO CANTAL
      • Se introduce aguja numero 24 mm, en el angulo interno, con el ojo mirando hacia fuera y se avanza la aguja en sentido antero posterior hasta percibir un click, momento el cual el ojo regresa a la posicion primaria de mirada, avanzando la aguja unos 15-20 mm.
    • PUNCION CANTAL
    •  
    •  
    •  
    • DISEMINACION DEL ANESTESICO
    • EVALUACION DE LA CALIDAD DEL BLOQUEO
    • ELECCION DEL ANESTESICO LOCAL
      • Bupivacaina 0.5 - 0.75 %
      • L Bupivacaina 0.75%
      • Lidocaina 2 - 4%
      • Ropivacaina 1%
      • Mepivacaina 2%
      • Hialuronidasa 15 UI / ml – 300 UI / ml
      • Epinefrina 1: 200.000
      • Clonidina 1 mcg / kg
    • COMBINACIONES DE DROGAS
      • Bupivacaina 0.5% + Etidocaina 1% + Hyaluronidasa 25 UI/ml
      • Bupivacaina 0.5% + Lidocaina 2% + Hyaluronidasa 25 UI/ml
      • Bupivacaina 0.5% + Hyaluronidasa 25 UI/ml
      • Bupivacaina 0.75% + Hyaluronidasa 50 UI / ml
      • Bupivacaina 0.5% + Mepivacaina 2% + Hyaluronidasa 300 UI / ml
      • L-Bupivacaina 0.75% + Lidocaina 2% + Hyaluronidasa 15 UI / ml
      • Ropivacaina 1% + Lidocaina 2% + Hyaluronidasa 25 UI / ml
      • Ropivacaina 1% + Hyaluronidasa 50 UI / ml
      • Articaina 2% + Epinefrina + Hialuronidasa
    • REFLEJO OCULO CARDIACO
      • Se presenta en 32-90 % .
      • Profilaxis con atropina esta indicada solo en niños.
      • Con frecuancia bradicardia pero puede presentarse virtualmente cualquier arritmia.
      • Se desencadena por traccion de musculos extraoculares – compresion orbitaria – dolor, manipulacion de la conjuntiva o otras estructuras.
      • Manejo: detener procedimiento, hay recuperacion en 20 segundos, si no mejora atropina – no colocar atropina durante maniobra que lo desencadena
    • REFLEJO OCULO CARDIACO VIASNERVIOSAS