Liquidos en pediatría

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  • 1. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN PEDIATRIA Consideraciones generales Evaluación del paciente Principios fisiológicos Deshidratación Trastornos hidro-electrolíticos
  • 2. DIFERENCIAS EN LIQUIDOS 70-80 % LIQUIDOS 60% LIQUIDOS
  • 3. BALANCE HIDRO-ELECTROLITICO Na + K + ATPasa HCO 3 Cl
  • 4. PERFILES IONICOS Na+ 144 HCO3 Cl L E C K L I C Mg HPO4 PROT
  • 5. REGULACIÓN DEL Na
    • M. AFERENTES
    • SENSORES CARDIACOS
    • BARORRECEPTORES
    • R. RENALES
    • HIPOTALAMICOS
    • M. EFERENTES
    • N. SIMPATICO
    • FACTORES RENALES
    • FILTRACIÓN GLOMERULAR
    • FISICAS EN TUBULO DISTAL
    • RENINA ANG. ALDOSTERONA
    • VASOPRESINA (AVP)
  • 6. REGULACIÓN DEL AGUA
    • M. AFERENTES
    • OSMORRECEPTORES HIPOTALAMICOS
    • ARGININA VASOPRESINA
    • MECANISMO DE SED
    • M. EFERENTES
    • SENSORES DE ARGININA VASOPRESINA
    • SED CON 295 mOsm
  • 7. OSMOLARIDAD SERICA
          • S osm = 2[Na]+Glucosa/18 + [BUN]/3
  • 8. LIQUIDOS CORPORALES I NTRACELULA R PLASMA INTERSTICIAL TRANSCELULAR TEJIDOS DISTRIBUCION ANTES DE LOS 3 AÑOS
  • 9. BALANCE DEL L. EXTRACELULAR PRESION HIDROSTATICA 35 MM Hg p.oncotica 25 mmHg + 10 p. hidrostatica 15 mm Hg P. osmotica - 10 arteria vena
  • 10. liquido extracelular - control Perdida o ganancia de Na Cambios en el L. E. C . Activa Aferentes intersticiales Activa Aferentes vasculares Integración de las aferentes en S.N.C. Activación de los mecanismos eferentes Aumento o disminución de la excreción renal de Na
  • 11. PRESIONES EN LOS CAPILARES
    • RELACION ENTRE VASO Y TEJIDO INTERSTICIAL
    • RELACION ENTRE CELULAS Y EL INTERSTICIO
    • PRESION ONCOTICA
    • PRESION HIDROSTATICA
  • 12. REGULACION RENAL
    • GLOMÉRULO= ULTRAFILTRADO
    • TUBULO PROXIMAL REABSORCIÓN
    • T. PROXIMAL RECTO RECIBE H+
    • ASA DE HENLE = REABSORCIÓN DE
    • SOLUTOS + AGUA
    • P. ASCENDENTE = REABSORCIÓN DE
    • Na Y Cl
    • TUBULOS COLECTORES +
    • HAD+ALDOSTERONA
    • TUBULO COLECTOR
  • 13. Regulación Renal
    • Reabsorción de Na,K,Cl produciendo aumento en el tono intersticial
    • El liquido hipotónico del tubulo se reabsorbe por la HAD
    • Permeabilidad determinada por la Arginina Vasopresina .
  • 14. BALANCE HIDRICO
    • INGRESOS
    • HAMBRE Y SED
    • DIFERENCIAS POR EDAD
    • ( 5 VECES MAS EN EL NIÑO)
    • 70 CAL/KG LACTANTES
    • 50 CAL/KG PRE-ESCOLARES
    • REQUERIMIENTOS 1.5cc = 1 cal.
    • EGRESOS
    • PERDIDAS INSENSIBLES
    • (PIEL, PULMÓN)
    • 45 ml POR 100 CAL.
    • PERDIDAS URINARIAS
    • PERDIDAS INTESTINALES
  • 15. TRASTORNOS DE VOLUMEN
    • DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN VASCULAR
    • Contracción intra-vascular del plasma
    • DESHIDRATACIÓN
    • Perdida del agua y sodio plasmáticos
    • TIPOS DE DESHIDRATACIÓN
    • ISOTONICA, HIPERTONICA, HIPOTONICA
  • 16. CONCENTRACION DE SOLUTOS OSMORECEPTORES SNC HAD FLUJO RENAL MEDULAR Na medular Na LEC AGUA DEL LIC AL LEC AUMENTA VOLUMEN L.E.C. SOLUTOS L.E.C. AUMENTA LA PERMEABILIDAD RENAL AL AGUA REABSORCION DEL AGUA SED RECEPTORES PRESION SNC HAD ALDOSTERONA ANGIOT. ALT. RENAL REABSORCION TUBULAR Na AUMENTO ISOTONICO del L.E.C. CONCENTRACIÓN VOLUMEN CONTROL
  • 17. DESHIDRATACIÓN
    • Perdida en el volumen de los líquidos corporales . Se distribuye a todos los espacios.
  • 18. TIPOS DE DESHIDRATACIÓN Isotónica Hipotónica Hipertónica perdidas L.E.C.
  • 19. DESHIDRATACIÓN ISOTONICA K Na Na
  • 20. DESHIDRATACIÓN ISOTONICA
    • SE MANTIENE EL EQUILIBRIO ENTRE LOS ESPACIOS
    • ES LA MAS FRECUENTE
    • SE PRODUCE POR:
    • DISMINUCION EN EL INGRESO
    • INCREMENTO EN LAS PERDIDAS
    • MIXTO
  • 21. DESHIDRATACIÓN ISOTONICA
    • DEFINICIÓN
    • Equilibrio entre soluto y solvente
    • Es la mas frecuente
    • Los mecanismos de defensa renales, SNC, actuan
    • CAUSAS
    • Por disminución en el ingreso
    • Por incremento en el egreso
    • Por causas mixtas ingreso-egreso
  • 22. DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA 160mEq K+ Na+ H2O Na+ H2O
  • 23. DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA 160mEq K+ Na+ H2O Na+ H2O
  • 24. DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA 160mEq K+ Na+ H2O Na+ H2O
  • 25. DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA
    • ETIOLOGIA
    • INCAPACIDAD RENAL PARA PRODUCIR ORINA HIPERTONICA
    • INGESTION INSUFICIENTE DE LIQUIDOS HIPOTONICOS
    • INGESTION ALTA DE SOLUTOS
    • CORRECCION DE LA DESHIDRATACIÓN CON BAJOS VOLUMENES DE LIQUIDOS
    • MALFUNCIÓN EN EL C. DE SED POR TRAUMA O..-
    • ALTAS CONCENTRAC. DE S. NO IONICAS (GLUCOSA )
    • EPIDEMIOLOGIA
    • MAS FRECUENTE EN LACTANTES
    • MODERADA DESNUTRICIÓN
    • ALIMENTACIÓN ARTIFICIAL
  • 26. DESHIDRATACIÓN HIPERTONICA
    • COMPLICACIONES:
    • HEMORRAGIAS SUB-ARACNOIDEAS
    • Y EN lA CORTEZA CEREBRAL
  • 27. COMPOSICIÓN DE LIQUIDOS ORALES LIQUIDOS Na K Cl mOsm CAL/lt AGUA 0 0 0 0 0 Pedialyte 30 20 30 115 280 Coca Cola 0.5 13 0 27 435 Pepsi Cola 7 1 0 15 480 7-up 7.5 0.5 0 15 420 Jugo Naranja 2 48 2 100 410 Gatorade .23 2,5 50 167
  • 28. ESTADOS HIPOTONICOS
    • HIPOTONIA AGUDA:
    • HIDRATADOS, DESHIDRATADOS, SOBREHIDRATADOS
    • HIPONATREMIA SIN HIPOTONICIDAD
    • HIPOTONIA ASINTOMATICA
  • 29. DESHIDRATACIÓN HIPOTONICA
    • LA DISMINUCIÓN EN EL LIQUIDO EXTRACELULAR ES LA MAS IMPORTANTE
    • SIGNOS DE SHOCK
    • COMPLICACIONES NEUROLOGICAS (EDEMA)
    • Si se corrigen rápidamente una hiponatremia crónica (mas de 2 mEq/L/día se produce (mielinolisis pontica)
  • 30. DESHIDRATACIÓN HIPOTONICA
    • H2O
    • Na 130 mEq
  • 31. FILTRACIÓN GLOM. DISMINUCION VOL. VASCULAR SED HAD DISMINUYEN ALDOSTERONA Y REABSORC. AGUA AGUA VOL .LEC EXPANSION HIPOTONICA Na
  • 32. ESTADOS HIPOTONICOS
    • HIPOTONIA ASINTOMATICA:
    • DESNUTRIDOS
    • HIPONATREMIA SIN HIPOTONICIDAD:
    • Na BAJO PERO OTRAS SUBSTANCIA NO IONICAS MANTIENEN LA OSMOLARIDAD
  • 33. GRADOS DE DESHIDRATACIÓN
    • LEVE ( GRADO I )
    • 3-5%
    • MODERADA ( GRADO II )
    • 6-9%
    • GRAVE ( GRADO III )
    • MAS DEL 10%
  • 34. EVALUACIÓN GENERAL VARIABLE LEVE MODERADA GRAVE PULSO NORMAL N-DISM DISM. FC NORMAL AUM. AUM.+ PIEL TURG. NORMAL DISM. DISM.+ MUCOSAS MOD. SECAS SECAS SECAS+ OJOS NORMAL ENOF. ENOF.+ EXTREM. LLEN. CAPILAR DISM .LLENAD. FRIO NO LL.C. MENTAL NORMAL ADORM. LETARG. ORINA DISM. < 1ml/Kg/h <<1 ml /kg/h SED AUM AUM MUY AUM T. ARTERIAL NORMAL NORMAL DISMINUIDA FONTANELA NORMAL DEPRIMIDA DEPRIMIDA +
  • 35. TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACION
    • AMBULATORIA:
    • DIETA, NUTRICIÓN
    • ADECUADA, LIQUIDOS ABUNDANTES,
    • SUERO DE H. ORAL.
    • B. BAJO VIGILANCIA MEDICA.
    • SUERO ORAL 100 ml /Kg. en 4 horas + dieta.
    • C. HIDRATACIÓN PARENTERAL + ORAL
  • 36. SUERO DE HIDRATACIÓN ORAL
    • 25 AÑOS DE USO
    • MORTALIDAD POR E.D.A. EN 1980 < DE 5 AÑOS = 4.6 MILL.
    • MORTALIDAD EN 1993 = 3.3 MILL.
    • DISMINUCIÓN DE 1 MILLON X AÑO
    • Efectividad por: Cl Na Citrato trisodico dihidratado+Cl K
    • + Glucosa = 311mmol/Lt
    • Se prueban nuevas soluciones sin evidencia de ser mejores
  • 37. HIDRATACIÓN CON S.H.O.
    • LEVE
    • S.H.O. A 50 ML/KG 4 HORAS
    • REEMPLAZAR C/ DEPOSICIÓN CON 10 ML/KG + OTRAS PERDIDAS
    • VALORAR C/ 2 HORAS
    • MODERADA
    • S..H.O. 100 ML/KG 4 HORAS
    • REEMPLAZAR C/DEPOSICIÓN CON: 10 ML/KG. + OTRAS PERDIDAS
    • VALORA C/ HORA
  • 38. HIDRATACIÓN PARENTERAL
    • DESHIDRATACION SEVERA
    • HIDRATACION PARENTERAL
    • SE PUEDE AGREGAR HIDRATACIÓN ORAL AL ESTABILIZAR
    • OBJETIVOS
    • RAPIDA RESTAURACIÓN DEL VOLUMEN VASCULAR
    • CORRECCIÓN ELECTROLITICA
  • 39. EVALUACION CLINICA SIGNOS BIEN HIDRATADO 1 DESHIDRATADO 2 HIPOVOLEMIA 3 SED NORMAL AUMENTADA NO PUEDE ESTADO GENERAL ALERTA INQUIETO INCONSCIENTE OJOS NORMALES HUNDIDOS BOCA HUMEDA SECA RESPIRACION NORMAL RAPIDA PIEL NORMAL PLIEGUE DESHACE > 2SEG LLENADO CAPILAR 3-5 SEG 5SEG FONTANELA NORMAL HUNDIDA DECIDA A B C
  • 40. HIDRATACIÓN PARENTERAL DESHIDRATACION REQUERIMIENTOS BASALES PERDIDAS PREVIAS PERDIDAS ACTUALES GRADO I 70 ML /KG 50 ML/KG 30 ML/KG GRADO II 70 ML/KG 100 ML/KG 30 ML/KG GRADO III 70 ML/KG 150 ML/KG 30 ML/KG TOTAL 150 CC /KG 200 CC/KG 250 CC / KG
  • 41. ELECTROLITOS GRADO DESHIDRAT. Na mEq x kg K mEq x kg Ca cc x kg I 4-6 1-3 0.5-1 cc II 6-8 3-5 III 8-10 + 5-7 +
  • 42. Fases de hidratación parenteral FASE OBJETIVO ISOTONICA HIPERTONICA HIPOTONICA I LEC Sol.Salina 0.9% Dextrosa 5% AD+Na Dx 5%AD Na Solucion Salina 0.9%N II LEC L I C SSN DX 5%+Na+K Dx 5% AD+Na+K SSN al 0.9%N III LEC L I C Dx 5% AD+ Na +K Dx+ Na+ K Dx 5%AD+ Na+ K
  • 43. Administración de líquidos parenterales FASE ISO HIPER HIPO I 10-20% DEL TOTAL EN 1-2 H. 20 CC x Kg. x 1 h 5-10% DEL TOTAL EN 2-4-H 5-10 CC x kg x 2 h 20% DEL TOTAL 1 H. 20-40 CC xkgx1 h II 5% HORA 5% HORA 5% HORA III sho sho sho
  • 44. ACIDOSIS METABOLICA EN DESHIDRATACIÓN
    • AUMENTO EN EL CATABOLISMO PROTEICO CON H+
    • PERDIDA DE BICARBONATO POR EL T. GASTROINTESTINAL EN E.D.A.
    • DISMINUCIÓN DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR POR HIPOVOLEMIA
    • SE TRATA CUANDO EL Ph esta por debajo de 7.20
  • 45. Historia y examen Peso Estimado del % de DESHIDRATACION Si uno de los siguientes esta presente: 10% deshidratado Shock Inconciente Ileo presente 3-5% de deshidratación Por peso o clinica Si tiene de 6-9% de Deshidratación por . Peso o por signos clinicos Paciente con < de 3% De deshidratación Dieta regular Agregar sol. hidratación Hospitalizar Líquidos endovenosos Bolo sol.salina 20-40 ml/kg h Reevaluar y repetir Iniciar hidrat. Oral Estable #6 Hidratación oral 100 ml/kg por 4 horas+ Perdidas continuas Hidratacion oral 50 ml/kg por 4 horas+ perdidas Tolera SHO Continua SHO 4-6 H Terapia IV Tubo NG Dieta Leche mat Reemplazo Perd.SHO Academia Americana De Pediatría 1 2 3 4 5 6 7 8 9
    • 10
    10 11 13 12 14
  • 46. Deshidratación Hiponatremica
    • Fase 1: Idéntica a la Isonatremica. Expansión rápida con Solución Salina Isotónica o Lactato Ringer a 20 mL/kg. Repetir hasta que la perfusión este reestablecida.
    • Hiponatremia Severa (<130 mEq/L). En la Fase 2 se maneja igual que en la Isonatremica. El déficit se calcula y se agrega a los liquidos de hidrataqción. El déficit se calcula para que llegue a 130 mEq/L y se administra en 24 horas.
    • Na deficit = (Na deseado - Na actual) X volumen de distribucion X peso (kg) corrección a menos de 0.5 mEq/lt/hora.
    • Corrección rápida esta asociada a Mielolisis Pontica
  • 47. Deshidratación Hipernatremica
    • Fase 1 Igual a la Isotonica.. Expansión rápida con 20 mL/kg de Solución Salina o Lactato.
    • Na (>150 mEq/L). Fase 2 No mas de 10 mEq/L/24 h. La restauración rápida causa desastrosas consecuencias neurologicas, como edema cerebral y muerte.
    • Corrección lenta en 48 horas. Despues de la expansión continuar con 5% dextrosa en 0.9% NaCl. Niveles de Na cada 4 horas.
  • 48. Las tasas de mortalidad por EDA en Colombia, en la población menor de cinco años, ha disminuido considerablemente, de 45,4 a 30,3 por 100.000 habitantes entre 1990 y 1998. Con la morbilidad no ha ocurrido lo mismo, la tendencia es al aumento, tasa de 110 a 113 por 1.000 habitantes entre 1990 y 1996. Según la encuesta nacional de demografía y salud, la prevalencia de EDA fue de 14% en menores de 5 años.
  • 49. Gastroenteritis
    • Viral muy frecuente en niños. Rotavirus y adenovirus son prevalentes en niños (2 años). Astrovirus y calicivirus en mayores de 5 años
    • Yersinia enterocolitis infecta niños menores de 1 año. Y las Aeromonas en jovenes.
    • Los niños muy pequeños son susceptibles a deshidratación y malabsorción.
  • 50. Gastroenteritis Caracteristicas Int. Delgado Int. Grueso Apariencia Acuosa Mucoide y/o sanguinolenta Volumen Grande Pequeño Frecuencia Aumentada Aumentada Blood Posible positiva no macro Posible visible pH <5.5 >5.5 Substancias Reductoras Positivas Negativas GBCs <5/por campo >10/por campo Leucocitos en CH Normal leucocitosis,
  • 51. Gastroenteritis Organismos Viral Rotavirus Adenovirus Calicivirus Astrovirus Norwalk virus Invasive bacteria E Coli Shigella species Salmonella species Campylobacter species Yersinia species Aeromonas species Plesiomonas species Bacterias Toxicas E coli Clostridium perfringens Cholera species Vibrio species Bacterias Toxicas Clostridium difficile Parasitos Giardia Cryptosporidium Parasitos Entamoeba
  • 52. Laboratorio
    • pH de 5.5 o menos o presencia de substancias reductoras indica intolerancia a los carbohidratos, lo cual es usual en infecciones virales.
    • Infecciones Enteroinvasivas del intestino grueso producen leucocitosis, predominan los neutrofilos. La ausencia de leucocitos no elimina la posibilidad de enteroinvasión de hecho esto se ve en el E. Coli enteroinvasivoy Vibrio y algunos virus.
    • El examen de un exudado en la materia fecal en el que se encuentren leucocitos sugiere colitis (80 % valor predictivo)
  • 53. laboratorio
    • C difficile produce diarrea con colitis y sangre en materia fecal.Algunas veces asociado al uso de antibioticos.
    • Diarrea sanguinolenta asociada a ingestion de carnes molidas es sospechosa de ser debida a E. Coli enteroinvasivo. ( E coli is O157:H7.) Asociado a S.U. Hemolitico.
  • 54. Laboratorio
    • Rotavirus immunologicas y aglutinación latex en materia fecal . Falso negativo 50%, y false-positivo con sangre en materia fecal
    • Adenovirus (serotipo 40 y 41) antígeno.
    • Examen de materia fecal para parásitos.
    • Leucocitos usualmente no están elevados en diarrea VIRAL y en la mediada por toxinas. Leucocitosis frecuente pero no constante elevada en bacteriana enteroinvasiva. Shigella causa marcada bandemia con variable leucocitosis.
    • Enteropatia perdedora de proteínas se encuentra en zonas extensas de colitis o con albúmina serica baja y y alfa antitripsina elevada en materia fecal (Salmonella,E Coli)
  • 55. Intoxicación alimentaria Alimentos Organismo Lacteos Campylobacter y Salmonella species Huevos Salmonella species Carnes C perfringens, Aeromonas, Campylobacter, y Salmonella species Carne molida Enterohemorrhagic E coli Aves Campylobacter species Cerdo C perfringens, Y enterocolitica Peces Astrovirus, Aeromonas Plesiomonas, and Vibrio species, C perfringens Ostras Vibrio,Calicivirus,Plesiomonas Vegetales Aeromonas
  • 56. CONDICIONES SOCIOECONOMICAS Según el documento CONPES de 1995 de política sobre infancia (2), el 41 % de población infantil, es decir 5,9 millones, se encuentran en situación de pobreza y el 15,6 %, esto es 2,2 millones, se encuentran en miseria. La situación es más grave en la zona rural, donde la indigencia para 1993 era del 35 % y la pobreza del 64,6 %. El documento marco del Programa Nacional de Acción en Favor de la Infancia-PAFI de 1992 (3), cita las siguientes cifras sobre pobreza y miseria en los menores de 18 años.
  • 57. Grupos de edad Situación de pobreza Situación de miseria 0 – 4 1 636 673 904 578 5 - 9 1 666 933 921 302 10 – 14 1 563 803 864 303 15 – 18 825 953 456 499 Total 5 693 362 3 146 682
  • 58. Enfermedad diarreica aguda - EDA En 1989 la tasa de incidencia de diarrea fue de 104 por 1 000 niños menores de 5 años (20). La encuesta CAPS encontró que el 28,9 %de los niños habían tenido un episodio de diarrea en el mes anterior a la entrevista; la ENDS-95 encontró que el 16,7 % de los niños menores de 5 años habían tenido diarrea en las últimas 2 semanas, lo que evidencia una incidencia mucho mayor de la enfermedad. En 1995 la tasa de mortalidad por EDA fue de 31,7 por 100 000 (19).
  • 59. El descubrimiento de que el transporte de sodio y el de glucosa van unidos en el intestino delgado de manera que la glucosa acelera la absorción de agua y solutos fue posiblemente el avance médico más importante de este siglo. -The Lancet, 1978 d.C.